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血液系统疾病

白血病

Leukemia · 造血系统恶性肿瘤

📚 本章概述

白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻， 而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生累积， 使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织。根据白血病细胞的分化成熟程度和自然病程， 可分为急性和慢性两大类。

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免责声明： 本内容仅供医学学习参考，不作为临床诊断依据。 实际临床决策请结合患者具体情况和多学科意见。
🩸 一、急性淋巴细胞白血病（ALL）

1. 流行病学特点

  • 好发人群：多见于儿童，是儿童最常见的恶性肿瘤
  • 预后：儿童ALL疗效较好，成人ALL预后相对较差

2. FAB分型（L1、L2、L3）

分型 细胞特点 临床意义
L1型 小细胞为主，核仁不明显，胞浆少 儿童多见，预后较好
L2型 大细胞为主，核仁明显，胞浆较多 成人多见
L3型 大细胞，胞浆强嗜碱性，有空泡 Burkitt型，预后差

3. 病理特征

  • 骨髓：原始和幼稚淋巴细胞大量增生，比例≥20%
  • 外周血：白细胞计数增高，可见原始淋巴细胞
  • 淋巴结：淋巴结肿大，正常结构被破坏
  • 肝脾：肝脾肿大，肝窦和脾红髓可见白血病细胞浸润
💡 免疫分型：
  • B-ALL：CD19、CD20、CD22阳性，最常见
  • T-ALL：CD3、CD7阳性，多见于男性青少年
🩸 二、急性髓系白血病（AML）

1. 流行病学特点

  • 好发人群：多见于成人，发病率随年龄增长而增加
  • 病因：可由骨髓增生异常综合征（MDS）转化而来

2. FAB分型（M0-M7）

分型 名称 特点
M0 急性髓细胞白血病微分化型 原始细胞≥30%，无髓系分化标志
M1 急性粒细胞白血病未分化型 原始粒细胞≥90%
M2 急性粒细胞白血病部分分化型 原始粒细胞30-89%，可见Auer小体
M3 急性早幼粒细胞白血病（APL） t(15;17)，大量异常早幼粒细胞
M4 急性粒-单核细胞白血病 粒系和单核系同时增生
M5 急性单核细胞白血病 原始和幼稚单核细胞≥80%
M6 急性红白血病 红系细胞≥50%，原始粒细胞≥30%
M7 急性巨核细胞白血病 原始巨核细胞≥30%
⚠️ 高频考点：M3型急性早幼粒细胞白血病（APL）

3. M3型（APL）的特殊性

  • 染色体异常：t(15;17)(q22;q21)
  • 融合基因：PML-RARα融合基因
  • 临床表现：易并发DIC（弥散性血管内凝血），出血倾向明显
  • 治疗：对全反式维甲酸（ATRA）和三氧化二砷（As2O3）敏感，预后较好
  • 病理特征：胞浆内充满粗大嗜天青颗粒，可见多条Auer小体（柴捆细胞）
📝 Auer小体：
  • 仅见于AML，不见于ALL
  • 是髓系分化的标志
  • M3型可见多条Auer小体呈束状排列（柴捆细胞/Faggot细胞）
🩸 三、慢性淋巴细胞白血病（CLL）

1. 流行病学特点

  • 好发人群：多见于老年人（>60岁），男性多于女性
  • 特点：进展缓慢，部分患者可长期无症状

2. 病理特征

  • 骨髓：成熟小淋巴细胞弥漫性浸润（≥30%）
  • 外周血：淋巴细胞计数持续增高（>5×10⁹/L）
  • 淋巴结：淋巴结肿大明显，正常结构被小淋巴细胞取代
  • 脾脏：脾大，白髓增生
  • 形态：细胞体积小，核染色质致密，核仁不明显

3. 免疫表型

  • B细胞标志：CD19、CD20阳性
  • 特征性标志：CD5、CD23阳性（与套细胞淋巴瘤鉴别）
  • 表面免疫球蛋白：弱阳性（sIgM、sIgD）
💡 临床分期（Binet分期）：
  • A期：血和骨髓中淋巴细胞增多，<3个淋巴结区域肿大
  • B期：血和骨髓中淋巴细胞增多，≥3个淋巴结区域肿大
  • C期：贫血（Hb<100g/L）或血小板减少（PLT<100×10⁹/L）
🩸 四、慢性髓性白血病（CML）

1. 分子遗传学特征

  • Ph染色体：t(9;22)(q34;q11)
  • 融合基因：BCR-ABL融合基因
  • 蛋白产物：p210蛋白，具有酪氨酸激酶活性
📌 必考点：Ph染色体是CML的特征性标志，也见于部分ALL和AML

2. 临床分期

分期 特点 临床表现
慢性期 原始细胞<10% 症状轻，脾大明显
加速期 原始细胞10-19% 症状加重，治疗反应差
急变期 原始细胞≥20% 类似急性白血病，预后极差

3. 病理特征

  • 骨髓：极度增生，粒系细胞为主，各阶段均可见，以中晚幼粒细胞为主
  • 外周血：白细胞显著增高（可达100×10⁹/L以上），可见各阶段粒细胞
  • 脾脏：脾大明显（巨脾），是CML最突出的体征
  • 嗜酸/嗜碱细胞：常伴有嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多
💡 靶向治疗：
  • 酪氨酸激酶抑制剂（TKI）：伊马替尼（格列卫）、达沙替尼、尼洛替尼
  • 针对BCR-ABL融合蛋白，疗效显著
  • 使CML从致死性疾病转变为可控的慢性病
🔍 五、类白血病反应 vs 白血病的鉴别
📊 核心考点：类白血病反应与白血病的鉴别诊断
鉴别点 类白血病反应 白血病
病因 感染、中毒、肿瘤等刺激因素 造血干细胞的恶性克隆
白细胞计数 增高，一般<100×10⁹/L 显著增高，可>100×10⁹/L
细胞形态 可见幼稚细胞，但成熟细胞为主 大量原始和幼稚细胞
中毒颗粒 中性粒细胞可见中毒颗粒 一般无
血小板 正常或增高 常减少
贫血 一般无 常有
骨髓象 增生活跃，原始细胞<20% 极度增生，原始细胞≥20%
Ph染色体 阴性 CML阳性
预后 去除病因后可恢复 需化疗或移植
📝 常见引起类白血病反应的疾病：
  • 严重感染（如败血症、肺炎）
  • 恶性肿瘤（特别是有骨转移时）
  • 急性溶血
  • 中毒（如一氧化碳中毒）
  • 大出血、休克
🧠 六、记忆口诀

📌 白血病分型口诀

ALL分型（L1-L3）

"一小二大三空泡，L1儿童预后好"

L1小细胞儿童好，L2大细胞成人多，L3 Burkitt有空泡

AML分型（M0-M7）

"零微一未二部分，三早四粒五单六红七巨"

M0微分化，M1未分化，M2部分分化，M3早幼粒，M4粒单，M5单核，M6红系，M7巨核

CML特征

"九二十二费城见，BCR-ABL是关键，慢性加速再急变，巨脾出血要警惕"

M3特殊点

"十五十七易位现，PML-RARα是根源，早幼粒多颗粒满，维甲酸砷剂疗效显"

类白 vs 白血病

"类白有因可寻见，去除病因能恢复，中毒颗粒是特点，骨髓原始不过半"

📚 七、执业医师高频考点总结

🔴 必考点（几乎每年必考）

  • Ph染色体：t(9;22)，BCR-ABL融合基因，见于CML和部分ALL
  • M3型APL：t(15;17)，PML-RARα，Auer小体，DIC，维甲酸治疗
  • 急性白血病诊断标准：骨髓原始细胞≥20%
  • Auer小体：仅见于AML，不见于ALL

🟡 高频考点

  • ALL：儿童多见，L1小细胞预后好，L3 Burkitt型
  • CML分期：慢性期（原始<10%）、加速期（10-19%）、急变期（≥20%）
  • CLL：老年人多见，CD5、CD23阳性
  • 类白血病反应：有明确病因，中毒颗粒，去除病因可恢复

🔵 易混淆点

  • 急性 vs 慢性：看细胞分化程度，不是病程长短
  • 淋巴细胞 vs 髓系：免疫分型是关键，髓过氧化物酶（MPO）阳性提示髓系
  • CML vs CLL：CML是粒系增生（Ph+），CLL是成熟小淋巴细胞（CD5+）

🎯 自测题

1 Ph染色体t(9;22)最常见于哪种白血病？ 必考
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💡
答案：CML（慢性髓性白血病）

Ph染色体是CML的特征性标志，由t(9;22)(q34;q11)易位形成BCR-ABL融合基因。也可见于部分ALL（约25%）和极少数AML。

2 急性早幼粒细胞白血病（M3型）的特征性染色体改变是什么？ 高频
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答案：t(15;17)(q22;q21)

形成PML-RARα融合基因。M3型对全反式维甲酸（ATRA）和三氧化二砷敏感，预后较好。病理可见柴捆细胞（多条Auer小体）。

3 Auer小体可见于哪种白血病？ 必考
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答案：AML（急性髓系白血病）

Auer小体是髓系分化的标志，仅见于AML，不见于ALL。M3型可见多条Auer小体呈束状排列（柴捆细胞）。

4 急性淋巴细胞白血病（ALL）FAB分型中，哪种类型预后较好且多见于儿童？ 高频
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答案：L1型

L1型以小细胞为主，核仁不明显，儿童多见，预后较好。L2型大细胞为主，成人多见。L3型（Burkitt型）胞浆有空泡，预后较差。

5 类白血病反应与白血病的主要鉴别点是什么？ 高频
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答案：类白血病反应有明确病因，去除病因后可恢复；骨髓原始细胞<20%

类白血病反应常由感染、中毒、肿瘤等引起，可见中毒颗粒，Ph染色体阴性。白血病是恶性克隆性疾病，骨髓原始细胞≥20%。

6 CML最突出的体征是什么？ 数值题
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答案：脾大（巨脾）

CML患者脾脏显著肿大是特征性表现，甚至可达盆腔。慢性期可无明显症状，但脾大明显。白细胞常显著增高（可达100×10⁹/L以上）。