蛋白质-能量营养不良

Protein-Energy Malnutrition, PEM

儿科学 高频考点 分型分度
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免责声明： 本内容仅供医学学习参考，不作为临床诊断依据。 实际临床决策请结合患者具体情况和多学科意见。
❓ 一、什么是蛋白质-能量营养不良？

定义：蛋白质-能量营养不良（PEM）是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。

核心病理生理：

能量/蛋白质摄入不足 → 体重下降、生长发育迟缓 → 皮下脂肪减少、肌肉萎缩 → 免疫功能降低 → 易感染

病因：

  • 喂养不当：母乳不足、未及时添加辅食、偏食、长期素食
  • 疾病因素：消化系统疾病（腹泻、吸收不良）、慢性感染、先天畸形（唇腭裂）
  • 需要量增加：生长发育快速期、感染、消耗性疾病
  • 先天不足：早产、低出生体重

好发年龄：

  • 3岁以下婴幼儿最常见
  • 断奶期（6-18个月）为发病高峰
📝 二、临床分型（重点）

根据缺乏的营养素不同，分为三型：

分型 主要缺乏 临床特点 英文别名
消瘦型 能量缺乏为主 体重下降明显、皮下脂肪减少、肌肉萎缩、无水肿 Marasmus
浮肿型 蛋白质缺乏为主 水肿、肝大、头发改变、体重下降不明显 Kwashiorkor
消瘦-浮肿型 能量和蛋白质均缺乏 兼有两者特点 Marasmic Kwashiorkor
💡 记忆技巧：
  • 消瘦型 = 能量不足 = 瘦 = 无水肿
  • 浮肿型 = 蛋白质不足 = 低蛋白血症 = 有水肿
  • 口诀："能量少则瘦，蛋白少则肿"

浮肿型（Kwashiorkor）特点：

  • 水肿：低蛋白血症导致，从下肢开始，可波及全身
  • 头发改变：头发干枯、稀疏、易脱落，颜色变浅
  • 皮肤病变：皮肤干燥、色素沉着、脱屑
  • 肝大：脂肪肝所致
  • 精神状态：表情淡漠、易激惹
📝 三、分度标准（重点必考）

按体重低于正常均值的程度分度：

分度 体重低于正常均值 皮下脂肪 其他表现
轻度（Ⅰ度） 15%-25% 腹部皮下脂肪减少
0.8-0.4 cm		 精神状态正常
中度（Ⅱ度） 25%-40% 腹部皮下脂肪明显减少
0.4 cm以下		 精神不振、肌肉松弛
重度（Ⅲ度） > 40% 腹部皮下脂肪消失
面颊部也减少		 精神萎靡、肌肉萎缩、体温偏低

分度记忆要点：

  • 轻度：15-25%（腹部脂肪开始减少）
  • 中度：25-40%（腹部脂肪明显减少）
  • 重度：> 40%（腹部脂肪消失，面颊也减少）

皮下脂肪测量部位：

  • 首选：腹部（脐旁，锁骨中线处）
  • 其次：背部（肩胛下角）、臀部、四肢
  • 测量方法：捏起皮肤和皮下脂肪，测量厚度
📝 四、并发症（重点）

常见并发症：

1. 营养性贫血

  • 最常见的并发症
  • 以缺铁性贫血为主
  • 原因：铁摄入不足、吸收障碍、需要量增加

2. 感染

  • 免疫功能低下，易患各种感染
  • 常见：呼吸道感染、消化道感染、皮肤感染
  • 感染又可加重营养不良，形成恶性循环

3. 维生素缺乏

  • 常见维生素A、维生素D、维生素B族缺乏
  • 维生素A缺乏：夜盲症、角膜软化
  • 维生素D缺乏：佝偻病

4. 自发性低血糖（最严重）

  • 重度营养不良最严重的并发症
  • 可突然发生，表现为面色苍白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停
  • 若不及时抢救，可因呼吸麻痹而死亡
  • 急救：立即静脉注射25%-50%葡萄糖
⚠️ 自发性低血糖警示：

重度营养不良患儿若出现突然面色灰白、神志不清、体温不升，应首先考虑自发性低血糖，需立即测定血糖并静脉注射葡萄糖！

❓ 五、诊断

诊断依据：

  • 病史：喂养史、疾病史
  • 体格检查：体重、身高、皮下脂肪厚度
  • 体重低于正常均值：分度依据
  • 实验室检查：血红蛋白、血清蛋白、血糖

常用的评价指标：

  • 体重/年龄：反映近期营养状况
  • 身高/年龄：反映长期营养状况
  • 体重/身高：反映近期营养状况
📝 六、治疗原则（重点）

治疗原则：祛除病因、调整饮食、促进消化、治疗并发症

治疗四原则：

  • 第一步：祛除病因
  • 第二步：调整饮食（逐步增加）
  • 第三步：促进消化（药物、中医）
  • 第四步：治疗并发症

1. 祛除病因

  • 治疗原发疾病（腹泻、感染等）
  • 纠正不良饮食习惯
  • 治疗先天畸形（如唇腭裂修补术）

2. 调整饮食（核心治疗）

  • 原则：循序渐进，逐步增加
  • 轻度：从250-330 kJ/(kg·d)开始，逐渐增加至正常需要量
  • 中度：从165-230 kJ/(kg·d)开始，逐渐增加
  • 重度：从165-230 kJ/(kg·d)开始，缓慢增加
  • 食物选择：首选母乳，或选用高蛋白、高能量、易消化的食物
💡 注意：重度营养不良患儿消化功能差，饮食增加过快可导致消化功能紊乱，甚至诱发再喂养综合征。

3. 促进消化

  • 药物治疗：
    • B族维生素：促进食欲和消化
    • 胃蛋白酶、胰酶：帮助消化
    • 苯丙酸诺龙：蛋白质同化激素，促进蛋白质合成（0.5-1 mg/kg，每周1-2次）
    • 胰岛素：降低血糖，增加食欲（2-3 U/次，皮下注射，注射前口服葡萄糖）
  • 中医治疗：推拿、捏脊、中药调理脾胃

4. 治疗并发症

  • 贫血：补充铁剂、叶酸、维生素B12
  • 感染：选用敏感抗生素
  • 维生素缺乏：补充相应维生素
  • 自发性低血糖：立即静脉注射25%-50%葡萄糖
❓ 七、预防

预防措施：

  • 合理喂养：提倡母乳喂养，及时添加辅食
  • 纠正偏食：培养良好饮食习惯
  • 防治疾病：预防感染、治疗消化道疾病
  • 定期体检：监测生长发育，早期发现异常
  • 体格锻炼：增强体质

📊 关键数值记忆

  • • 好发年龄：3岁以下婴幼儿
  • • 轻度分度标准：体重低于正常均值 15%-25%
  • • 中度分度标准：体重低于正常均值 25%-40%
  • • 重度分度标准：体重低于正常均值 > 40%
  • • 最常见并发症：营养性贫血
  • • 最严重并发症：自发性低血糖
  • • 重度起始热量：165-230 kJ/(kg·d)
  • • 苯丙酸诺龙剂量：0.5-1 mg/kg，每周1-2次
💡 执业医师考试重点：
  • 分型：消瘦型（能量缺乏，无水肿）、浮肿型（蛋白质缺乏，有水肿）
  • 分度：15-25%（轻度）、25-40%（中度）、>40%（重度）
  • 最常见并发症：营养性贫血
  • 最严重并发症：自发性低血糖（需立即静注葡萄糖）
  • 治疗原则：祛除病因 → 调整饮食 → 促进消化 → 治疗并发症
  • 饮食调整：循序渐进，逐步增加，避免再喂养综合征
  • 皮下脂肪测量首选部位：腹部（脐旁）

🎯 自测题

1 蛋白质-能量营养不良的分度标准？ 必考
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答案：按体重低于正常均值的程度分度：
  • 轻度（Ⅰ度）：体重低于正常均值 15%-25%
  • 中度（Ⅱ度）：体重低于正常均值 25%-40%
  • 重度（Ⅲ度）：体重低于正常均值 > 40%
2 重度营养不良最严重的并发症是什么？ 高频考点
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答案：自发性低血糖。这是重度营养不良最严重的并发症，可突然发生，表现为面色灰白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停，若不及时抢救可死亡。急救：立即静脉注射25%-50%葡萄糖。
3 消瘦型和浮肿型营养不良的主要区别？
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答案：
消瘦型 能量缺乏为主，体重下降明显，无水肿
浮肿型 蛋白质缺乏为主，低蛋白血症，有水肿

口诀："能量少则瘦，蛋白少则肿"

4 营养不良患儿饮食调整的原则？ 易混淆
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答案：循序渐进，逐步增加。
  • 重度营养不良患儿消化功能差
  • 饮食增加过快可导致消化功能紊乱
  • 甚至诱发再喂养综合征
  • 重度患儿起始热量：165-230 kJ/(kg·d)
5 皮下脂肪测量的首选部位？ 常考
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答案：腹部（脐旁，锁骨中线处）。

其他测量部位：背部（肩胛下角）、臀部、四肢。轻度营养不良时腹部皮下脂肪0.8-0.4 cm，中度<0.4 cm，重度消失。