原发性肝癌 - 西综内科学知识卡片

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病因学

❓ 原发性肝癌最常见的病因是什么？

最常见：病毒性肝炎（HBV和HCV）→肝硬化→肝癌
这是最经典的"三步曲"：肝炎→肝硬化→肝癌

① 病毒性肝炎

• HBV和HCV最常见
→ 肝硬化 → 肝癌
• 我国主要病因

② 黄曲霉素

• 毒性极强的致癌物
• 污染食物（如发霉花生、玉米）
• 与HBV有协同作用

③ 肝纤维化

• 病毒性肝炎
• 酒精性肝病
• 非酒精性脂肪肝

④ 其他因素

• 亚硝胺、有机氯农药
• 吸烟
• 血吸虫

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HCC大体病理分型

① 单结节型

• 单个界限较清的癌结节
• 米兰标准定义小肝癌：
- 单发≤5cm
- 或多发≤3个且最大≤3cm

② 多结节型（最常见）

• 最常见的类型
• 多个癌结节散在分布
• 常合并肝硬化

③ 弥漫型

• 癌结节小而弥漫
• 与肝硬化易混淆
• 预后最差

④ 巨块型

• 直径＞10cm
• 右叶多见
• 常不合并肝硬化

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《外科学》大小标准：≤1cm微小肝癌，≤5cm小肝癌，≤10cm大肝癌，＞10cm巨大肝癌

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扩散转移途径

① 直接蔓延

癌组织直接侵犯周围肝组织和血管

② 最早、最常见转移：肝内门静脉血道转移

重点：沿门静脉分支转移至肝脏本身，形成肝内多发灶

③ 最早、最常见的淋巴转移：肝门淋巴结

肝癌细胞首先转移到肝门淋巴结

④ 肝外血道转移（经肝静脉）

常见部位：肺（最常见）→ 脑、骨、肾上腺、肾

⑤ 种植性转移

癌细胞脱落种植在腹膜等处

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记忆口诀：肝内门静脉最早，肝门淋巴最常见，肺外转移血道行

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中晚期肝癌的临床表现

典型患者特征

中老年、男性多见

（1）肝区疼痛（最常见的首发表现）

• 右上腹持续性胀痛、钝痛
• 最常见的首发症状

（2）肝脏进行性肿大（特征表现）

• 上腹局部饱满
• 膈肌抬高

（3）触及不规则质硬结节

• 位于肋弓下的癌结节易被触及
• 表面不平、质硬

（4）进行性体重下降

• 恶病质表现
• 短期内明显消瘦

（5）肝硬化合并肝癌的表现

① 持续性不规则低热
② 上消化道出血
③ 腹水（多为顽固性、血性）
④ 黄疸（肝硬化多为肝细胞性，肝癌晚期多为阻塞性）
⑤ 肝性脑病

（6）腹壁闻及血管杂音

机制：肝细胞供氧主要来自肝动脉，肝细胞主要由门静脉供血，而HCC＞90%由肝动脉供血

（7）下肢水肿

肝静脉中癌栓延至下腔静脉、右心房，导致下肢静脉回流障碍

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伴癌综合征

什么是伴癌综合征？

伴癌综合征是指由肝癌本身产生，而不是由肝功能衰竭、转移灶或治疗引起的临床表现

主要表现

✅ 自发性低血糖（最常见）
• 心慌、出汗、饥饿感
✅ 红细胞增多

罕见表现

⭐ 高血钙
⭐ 高血脂
⭐ 类癌综合征

🚨 急腹症表现：肝表面癌肿破裂 → 突发右上腹痛、轻度腹膜刺激征、血容量降低（头晕、出汗、休克等）

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辅助检查：甲胎蛋白AFP

AFP的临床应用

① 筛查
② 诊断（阳性率70%）：在排除妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝炎的基础上，AFP＞400ng/ml或＞200+持续8周
③ 疗效判断、预测复发

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重点注意：
• AFP来自幼稚肝细胞
• 见于肝细胞癌，不见于肝内胆管细胞癌、转移性肝癌
• 也可见于妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝炎、肝硬化
• AFP持续升高而ALT不升高（曲线分离）常提示肝癌而非肝炎

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AFP阴性肝癌的诊断指标：异常凝血酶原、γ-谷氨酰转移酶γ-GT、游离微RNA（miRNA）

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影像学检查

① B超

✅ 筛查肝癌的首选
• 经济、无创
• 适合大规模筛查

② 增强CT和MRI

✅ 诊断肝癌非常重要
• 典型表现：快进快出
• 动脉期明显强化
• 静脉期强化退去

③ DSA/诊断性TACE

✅ 诊断肝癌的最佳
• 用于增强CT/MRI难以确诊的微小肝癌

④ PET-CT/MRI

• 用于分期
• 疗效评价

💭 肝脏疾病影像学特征

HCC：快进快出
转移癌：牛眼征（边缘明显强化）
血管瘤：灯泡征、早出晚归
肝囊肿：不强化
肝脓肿：液气平，动脉期楔形强化+边缘明显强化

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治疗策略

首选根治性手术：切除肝段或肝叶

手术指征（必须满足条件之一）：
① 肝功能Child-Pugh A级、吲哚菁绿15分钟滞留率＜30%
② 剩余肝脏体积须占标准肝脏体积30%以上（无肝纤维化）或40%以上（有肝纤维化）

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9版《外科学》手术指征记忆：小五外面找小三
① 无肝外转移
② 最适合单发≤5cm的微小肝癌和小肝癌
③ 大肝癌应要求向肝外生长（破坏肝组织＜30%）、肿瘤包膜完整
④ 多发肿瘤应要求结节数目＜3个且局限在肝的一段或一叶内
⑤ Child-Pugh C级先不手术，可TACE、保守治疗，待肝功能好转后再手术

不符合手术指征

→ TACE（经肝动脉化疗栓塞）
→ 部分可获得二期手术机会

消融治疗

• 射频RF、微波、无水酒精PEI
• 单个肿瘤≤5cm
• 或2-3个肿瘤最大≤3cm

肝移植

• 合并肝硬化者首选
• 可消除肝硬化
• 已侵犯大血管和肝外转移者不宜

分子靶向药

• 索拉菲尼（肝索）
• 多激酶抑制剂

🚨 肝癌破裂大出血治疗：急诊TAE/TACE、急诊肝切除术；病情危急者先纱布填塞止血

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学习自测

1. 原发性肝癌最常见的转移途径是什么？

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✅ 答案：肝内沿门静脉分支血道转移
解析：这是最早、最常见的转移途径，癌细胞沿门静脉分支在肝内形成多发灶。

2. 原发性肝癌最典型的影像学表现是什么？

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✅ 答案：快进快出
解析：动脉期明显强化（快进），静脉期强化迅速退去（快出），这是HCC的典型表现。

3. 诊断原发性肝癌最有价值的实验室检查是什么？

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✅ 答案：AFP＞400ng/ml或＞200+持续8周
解析：在排除妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝炎的基础上，AFP达到上述标准可诊断肝癌。

原发性肝细胞癌

病因学

HCC大体病理分型

扩散转移途径

中晚期肝癌的临床表现

伴癌综合征

辅助检查：甲胎蛋白AFP

影像学检查

治疗策略

学习自测