心瓣膜病

心脏瓣膜复合体包括四个部分：

• ① 瓣环/纤维环：瓣膜的附着基础
• ② 瓣叶：开闭的主要结构
• ③ 腱索：牵拉瓣膜使其打开，防止瓣膜位置不对（如防止收缩期二尖瓣脱垂到心房）
• ④ 乳头肌：腱索连于乳头肌，提供固定

S₂强度变化：

• A₂增强：高血压
• P₂增强：肺动脉高压（慢性肺心病、急性肺心病）
• A₂减弱：低血压、肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全
• P₂减弱：肺动脉瓣狭窄

S₂分裂类型：

一看部位：

二看时期：

三看器质或功能：

1. 风湿性二尖瓣狭窄（最常见）
2. 左心房黏液瘤：随体位改变的舒张期杂音，杂音前可闻及肿瘤扑落音，开瓣音迟晚发生
3. 缩窄性严重主动脉瓣狭窄（一般没有）
4. 慢性严重主动脉瓣关闭不全：Austin-Flint杂音——心尖舒张期低调、柔和的隆隆样杂音
5. 流经二尖瓣口血流增加：如严重二尖瓣关闭不全、室间隔缺损、动脉导管未闭、甲亢、贫血

1. 器质性：风湿病、感染性心内膜炎、心梗等致二尖瓣关闭不全
2. 左心扩大：如左心衰、扩心病、心肌炎、严重贫血
3. 左心肥大：如高血压、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄（有些老年人可在心尖最清楚）
4. 限制型心肌病

• 风湿病最常见，约70%为女性
• 风湿病是乙型溶血性链球菌所致的变态反应，可累及全身结缔组织，常有关节炎等
• 急性风湿热形成二狭至少需要2年、通常需要5年

核心机制：左房血进入左室受阻

1. 左心室前/容量负荷↓ → 左室正常或缩小（废用性萎缩）
2. 左心房压力↑（最早） → 肺静脉、肺毛细血管压力↑ → 肺毛细血管淤血扩张 → 间质性肺水肿、肺泡性肺水肿 → 呼吸困难、咳嗽、发绀等 → 出现肺动脉高压、右心室增大、最终右心衰（右心衰后肺淤血在一定程度上有所缓解）

1. 心音和额外心音：

• S₁增强呈拍击样。但瓣叶明显钙化僵硬时S₁可减弱
• 开瓣音/二尖瓣开放拍击音（瓣膜弹性良好时可闻及）；开瓣音紧随S₂之后，两者相距越近提示左房压越高、狭窄越严重
• 出现肺动脉高压时可有P₂亢进及通常分裂

2. 杂音：

• 心尖、舒张中晚期、低调递增型杂音，常隆隆样、局限不传导，左侧卧位增强、运动或用力呼气时增强
• Graham-Steell杂音（功能性杂音）：严重肺动脉高压致肺动脉扩张致相对性肺动脉瓣关闭不全（胸骨左缘2肋间舒张早期递减型、高调叹气或吹风样杂音）
• 胸骨左缘4-5肋间收缩期杂音（功能性杂音）
• 并发房颤时：S₁强弱不等、听不到S₄、舒张晚期杂音可消失

1. 呼吸困难（最早最常见）

• 劳力性呼吸困难
• 夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸：
  • 仰卧时回心血量增加致肺血量增加
  • 仰卧时膈肌抬高致肺活量减少
  • 夜晚迷走神经张力高致支气管收缩
  • 熟睡时呼吸中枢敏感性下降
• 急性肺水肿：突发呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰、双肺满布湿啰音

2. 咯血：

3. 其它表现：

• Ortner综合征（心脏-声带综合征：左侧喉返神经受压致声音嘶哑）
• 压迫食管致吞咽困难
• 二尖瓣面容（双颧绯红）

① 超声心动图（首选和金标准）：城墙样、穹顶状、鱼钩样、鱼嘴样改变

② 心电图：二尖瓣型P波（P波增宽>0.12s 常呈双峰状）

③ X线：

• 肺淤血肺水肿的表现：肺门增大、肺纹理增多、Kerley B线（间质性肺水肿）、肺门蝶翼征
• 左心房扩大的表现：双心房影、梨形心、食管下段受压

1. 二尖瓣狭窄并发急性肺水肿：

• ✅ 用：硝酸酯类、呋塞米
• ❌ 禁用：硝普钠、强心苷（窦性心律）

2. 择期治疗：

• 有开瓣音：经皮球囊二尖瓣成形术（介入）
• 无开瓣音：直视分离术
• 经皮球囊二尖瓣成形术失败、或二狭合并中重度二闭等：人工瓣膜置换术（外科手术）

• 风湿病（急性风湿热形成慢性二闭至少需要20年）
• 黏液样变性致脱垂
• 急性心梗（乳头肌功能不全或断裂）
• 感染性心内膜炎（瓣叶穿孔、腱索断裂后可致急性二闭）等

1. 杂音特点：

• 心尖、全收缩期、一贯型杂音，常吹风样，前叶损害为主杂音向左腋下和左肩胛下传导、后叶损害为主向心底传导
• 杂音强度与左室收缩力强弱有关、而与反流程度不一定成正比
• 海鸥鸣或乐音提示腱索断裂
• 可致相对性二狭（心尖舒张中期隆隆样杂音）

2. 左室变化：

• 瓣膜置换术
• 修复术（用于二尖瓣脱垂）

• 先天性畸形
• 退行性老年性主动脉瓣钙化：危险因素类似冠心病，患者可伴隐性胃肠道出血（海德Heyde综合征）
• 风湿病

核心机制：左室血进入主动脉受阻

• 左室后/压力负荷↑ → 左室向心性肥厚（心室壁显著肥厚，心腔容积正常或缩小）
• 左室心肌耗氧↑
• 左室舒张末压↑ → 肺淤血↑
• 左室收缩期射血↓ → 冠脉灌注↓

• 胸骨右缘2肋间、收缩期、递增-递减型杂音，常喷射样/射流样、向颈部传导
• 有些老年人由于主动脉瓣严重钙化，杂音可能在心尖部最清楚
• 杂音越响、持续时间越长、高峰出现越晚，提示瓣膜狭窄程度越重
• 主狭伴主闭时主狭的杂音会增强

看年龄选择治疗方式：

• 儿童和青少年的非钙化先天性主狭：直视下主动脉瓣分离术
• 成人：瓣膜置换术
• 老龄重度主狭不耐受外科手术者：经导管主动脉瓣置换术（TAVR，介入）

共性：胸痛、呼吸困难、运动晕厥（与室性快速型心律失常有关）、A₂减弱、S₄奔马律、收缩期杂音呈喷射样、超声心动图为首选和金标准

鉴别要点：

① 主动脉瓣本身病变：

• 感染性心内膜炎
• 风湿病
• 先天性畸形
• 退行性钙化
• 黏液样变性致脱垂

② 主动脉根部扩张：

• 梅毒
• 高血压
• 主动脉夹层
• Marfan综合征
• 强直性脊柱炎
• 银屑病性关节炎

1. 杂音特点：

• 胸骨左缘3-4肋间、舒张期、高调递减型杂音，常叹气样、向心尖传导
• 慢性轻度反流者杂音仅出现于舒张早期、柔和（坐位前倾、呼气末才能闻及）
• 中重度反流者杂音全舒张期、粗糙
• 可致相对性二狭（心尖舒张期杂音/Austin-Flint杂音）
• 可致相对性主狭（胸骨右缘2肋间收缩中期杂音）

2. 周围血管征（脉压显著增大）：

• 股动脉Duroziez双重音（d-double）：将听诊器放在股动脉处可闻及收缩期和舒张期的双期吹风样杂音
• 股动脉枪击音Traube（Trump-枪）：将听诊器放在股动脉处可闻及和心跳一致的短促响亮如射枪般的嘭-嗒音
• 毛细血管搏动征：用手指轻压患者指甲末端或嘴唇使局部发白，当心脏收缩和舒张时发白的局部边缘发生有规律的红白交替改变
• 水冲脉water-hammer pulse：将患者手腕逐渐高举过头、可感觉脉搏骤起骤落
• 点头征De Musset（d-dian）：颈动脉搏动增强、出现与心跳一致的点头样运动

瓣膜置换术