内科学 · 消化系统疾病

胃食管反流病(GERD)

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免责声明： 本内容仅供医学学习参考，不作为临床诊断依据。实际临床决策请结合患者具体情况和多学科意见。

📋 疾病概述

❓ 什么是胃食管反流病(GERD)？

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是指胃肠中的内容物(胃酸、胃蛋白酶、非结合胆盐、胰酶)反流入食管及食管外组织。

性感认识口诀：反复反流烧心

❓ GERD如何分型？
根据是否引起食管黏膜糜烂、溃疡，GERD分为两种类型：
  • 反流性食管炎(reflux esophagitis, RE) - 有食管黏膜糜烂
  • 非糜烂性反流病(nonerosive reflux disease, NERD) - 无食管黏膜糜烂
📊 考频提示：消化系统疾病考频7-12题(★★★)，A1型3-4题，A2型3-6题，B型0-2题，X型1题

🔍 病因与发病机制

❓ 抗反流屏障功能障碍的常见原因有哪些？

抗反流屏障——以LES(下食管括约肌)结构和/或功能障碍最重要，尤其功能障碍：

  • 解剖异常：食管裂孔疝、贲门失弛缓症术后
  • 压力增高：
    • 胃内压增高：胃排空延迟、胃扩张等
    • 腹内压增高：便秘、肥胖、妊娠、腹水等
  • 食物因素：高脂食物、巧克力
  • 药物因素：
    • 激素类：胰高血糖素、促胰液素、缩胆囊素(CCK)、前列腺素、血管活性肠肽(VIP)
    • 心血管药：钙拮抗剂(CCB)、地西泮、硝酸甘油
    • 其他：抗胆碱药等
💡 记忆口诀(记少不记多)： 胃泌素、胃动素、ACh +治疗药物不会导致LES压力降低
❓ 贲门失弛缓症术后为什么会发生GERD？

外科学关联：食管贲门失弛缓症是食管下2/3部的肌间神经丛受损 → 食管下括约肌不能松弛 → 吞咽困难、钡餐呈鸟嘴样狭窄 → 行食管下段贲门肌层切开(Heller术)治疗 → 在贲门失弛缓症术后可因LES破坏发生胃食管反流病

❓ 其他发病机制有哪些？

2. 食管清除作用降低：食管蠕动能力下降(如食管裂孔疝)、干燥综合征

3. 食管黏膜屏障功能降低：长期饮酒、吸烟、刺激性食物或药物(NSAIDs)等

🩺 临床表现

❓ GERD的食管症状有哪些？

(1) 最常见典型症状：反流、烧心(胸骨后剑突下烧灼感)

(2) 因反流物刺激食管痉挛引起：

  • 胸痛(多为刺痛)
  • 吞咽困难(多为间歇性)
  • 胸骨后异物感
❓ GERD的食管外症状有哪些？
  • 牙蚀症
  • 咽喉炎、癔球症(患者感到咽部不适，有异物感、堵塞感，但又没有真正的吞咽困难)
  • 声嘶
  • 慢性咳嗽、季节性哮喘、吸入性肺炎、肺间质纤维化
❓ GERD酷似心绞痛，如何鉴别？
鉴别点 胃食管反流病 心绞痛
共性 胸痛，均可向颈部、上肢、上腹部等放射
疼痛特点 疼痛与体位改变有明显关系 多为绞痛，休息或硝酸甘油有可能缓解
心电图 多正常 多有异常
💡 特点提示：GERD多在餐后1小时、卧位、弯腰加重，站立、坐位减轻

⚠️ 并发症

❓ GERD的三大并发症是什么？(上下班)

记忆口诀：上下班

  1. 上消化道出血：呕血、黑便、肠鸣音活跃
  2. 食管狭窄：除极少数严重瘢痕狭窄需手术治疗外，绝大部分狭窄可行内镜下食管扩张术
  3. Barrett食管：
    • 食管下部的鳞状上皮被柱状上皮取代(腺上皮化生)
    • 食管腺癌的癌前病变：需定期接受胃镜随访
💡 病理学关联： 化生是一种分化成熟的细胞组织转变为另一种形态功能不同的细胞组织，通常只出现在分裂增殖能力较活跃的细胞类型中，通过正常组织的干细胞等转分化实现

🔬 诊断与鉴别诊断

❓ 诊断GERD的金标准是什么？

食管反流监测(如阻抗-pH监测)是诊断胃食管反流病的金标准，可明确过度酸碱反流

❓ 如何诊断NERD和RE？

可能可能最可能：反复反流、烧心，多在餐后1小时、卧位、弯腰加重，站立、坐位减轻，考虑胃食管反流病：

(1) 非糜烂性反流病(NERD)

  • 胃镜食管表现为阴性
  • 食管反流监测提示存在反流的客观证据
  • 质子泵抑制剂(PPI)试验性治疗有效

(2) 反流性食管炎(RE)

胃镜是诊断RE最准确的方法

洛杉矶LA分级(我气我)：

  • A级：食管黏膜有破损，其长径＜5mm
  • B级：食管黏膜有破损，至少有一处长径＞5mm
  • C级：食管黏膜有破损，且破损有融合、＜75%的食管周径
  • D级：食管黏膜有破损，且破损有融合、＞75%的食管周径
💡 记忆口诀：我气我 → A级＜5mm，B级＞5mm，C级＜75%，D级＞75%

💊 治疗

❓ 抑酸药有哪些？如何选择？

(1) 首选、ttsx最佳：质子泵抑制剂(PPI)
奥美拉唑/兰索拉唑/泮托拉唑：与H+-K+-ATP酶不可逆结合，疗程4-8周

(2) 钾离子竞争性酸阻滞剂(P-CAB)
伏诺拉生：与K+竞争结合H+-K+-ATP酶，酸环境稳定、不需酸激活、起效快、持续时间长、夜间作用确切、用药个体差异小和不良反应少，疗程4-8周

(3) H2-R拮抗剂
法莫替丁/西咪替丁：适合轻、中度患者，疗程8-12周

❓ 哪些患者需要长期维持治疗？

记忆口诀：下班负重

  • 停药后症状很快复发且持续
  • 重度食管炎(LA-C和D级)
  • 食管狭窄
  • Barrett食管

抑酸药中首选PPI

❓ 其他治疗药物有哪些？

(2) 弱碱性抗酸药：铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝，适合轻度患者临时缓解症状

(3) 促胃肠动力药：莫沙必利(莫刹车)，适合抑酸治疗后疼痛缓解而仍有腹胀的轻度患者

❓ 手术治疗指征是什么？

腹腔镜胃底折叠术

📝 真题解析

2016N66 A 诊断胃食管反流病，最准确的检查方法是？

A. 食管吞钡X线检查

B. 食管测压

C. 24小时食管pH监测 ✓

D. 胃镜检查

💡 答案：C
食管反流监测(如阻抗-pH监测)是诊断胃食管反流病的金标准
2017N79-81 A 男性，54岁，反酸烧心2个月...

患者近2个月来反酸、烧心，多于餐后出现，平卧位时明显，5天来情况严重，有时伴有胸骨后疼痛，ECG检查未见明显异常，胃镜检查可见食管黏膜破损融合。

79. 该患者最可能的诊断是？

A. 胃食管反流病 ✓

B. 食管憩室炎

C. 心绞痛

D. 食管癌

80. 该患者最佳的治疗方法是？

A. 氢氧化铝

B. 硝酸甘油

C. 奥美拉唑 ✓

D. 尽早手术

81. 若维持治疗，选用的最佳药物为？

A. 雷尼替丁

B. 奥美拉唑 ✓

C. 硝酸异山梨酯

D. 顺铂和5-氟尿嘧啶

💡 解析：
79. 典型反流烧心症状+胃镜食管黏膜破损→GERD
80. 首选PPI(奥美拉唑)
81. 长期维持治疗首选PPI
2019N50 A 胃食管反流病的食管外症状是？

A. 烧心

B. 咳嗽 ✓

C. 胸痛

D. 吞咽困难

💡 答案：B
咳嗽属于食管外症状。烧心、胸痛、吞咽困难均为食管症状
2021N49 A 不属于胃食管反流病并发症的是？

A. 上消化道出血

B. 食管狭窄

C. 食管憩室 ✓

D. Barrett食管

💡 答案：C
GERD的三大并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管
2023N49 A 女性，38岁，反复反酸、烧心5年...

患者反复反酸、烧心5年，平卧位时更明显，1个月来加重，影响睡眠。

首选的治疗药物是？

A. 硫糖铝

B. 奥美拉唑 ✓

C. 法莫替丁

D. 多潘立酮

💡 答案：B
首选质子泵抑制剂(PPI)奥美拉唑

🎯 重点总结

📌 本节核心考点
  • 诊断金标准：食管反流监测(阻抗-pH监测)
  • RE最准确诊断：胃镜+洛杉矶LA分级
  • 首选治疗：质子泵抑制剂(PPI)，疗程4-8周
  • 长期维持治疗指征：下班负重(停药复发、重度食管炎、食管狭窄、Barrett食管)
  • 三大并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管