Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）- 内科学知识卡片

⚠️

免责声明： 本内容仅供医学学习参考，不作为临床诊断依据。实际临床决策请结合患者具体情况和多学科意见。所有品牌名称已被通用化处理。

核心记忆口诀

💭 可能可能最可能

多吃多拉多汗、激动的心、颤抖的手、突突的眼、瘦瘦的身体、有的时候不能走，甲状腺弥漫对称无痛肿大

多吃多拉多汗 - 食欲亢进、腹泻、多汗

激动的心、颤抖的手 - 焦虑、手颤

突突的眼 - 眼球突出

瘦瘦的身体 - 体重下降

一、甲亢的分类

1. 原发性甲亢（最常见）

代表疾病：弥漫性毒性甲状腺肿 / Graves病

病因：与遗传相关、与免疫相关、应激如精神紧张可诱发
甲状腺特征：多数甲状腺弥漫对称性肿大，常伴突眼

2. 继发性甲亢

代表疾病：结节性甲状腺肿

甲状腺特征：呈结节状肿大，多呈两侧不对称
眼征：无突眼
并发症：易并发心肌损害

3. 高功能腺瘤

腺瘤周围的甲状腺组织多有萎缩
无突眼

📝 分类对比记忆

类型	甲状腺特征	突眼	其他特征
原发性甲亢（Graves病）	弥漫对称性肿大	✓ 常伴突眼	与免疫相关
继发性甲亢（结节性甲状腺肿）	结节状、不对称	✗ 无突眼	易并发心肌损害
高功能腺瘤	腺瘤周围组织萎缩	✗ 无突眼	单发腺瘤

二、Graves病的临床表现

（一）甲状腺毒症

1. 高代谢综合征

甲亢表现

• 食欲亢进
• 腹泻（肠蠕动增加）
• 体重下降
• 手颤
• 怕热、多汗
• 紧张焦虑、烦躁易怒

甲减对比

• 食欲减退
• 便秘
• 体重增加
• 表情淡漠
• 怕冷
• 跟腱反射减弱

2. 对循环系统的影响

① 持续心动过速
休息时心率仍高于正常
机制：提高肌球蛋白横桥ATP酶活性（等长调节）

② 脉压显著增大
搏出量↑ → 收缩压↑↑
产热↑ → 阻力血管舒张 → 外周阻力↓ → 舒张压↓↓

③ 舒张冠脉
心肌代谢、耗氧量↑ → 腺苷等局部代谢产物↑

④ 心律失常
房早（最常见）、房颤等

⑤ 心力衰竭
青年人多为高排量心衰
老年人多为低排量心衰，常有收缩期杂音

3. 对物质代谢的影响

血糖↑：糖在肠道吸收明显增加
体脂↓、血胆固醇↓：甲状腺激素加速物质代谢，对脂类分解↑ > 合成↑
蛋白质代谢：
- 生理量：合成↑为主（正氮平衡）
- 大剂量：分解↑为主（负氮平衡）

4. 其他系统影响

血液系统：红细胞正常、淋巴细胞和单核细胞增多
骨骼系统：骨基质蛋白分解 → 骨质脱钙（骨质疏松）→ 血钙↑ → 尿钙↑
尿酸代谢：核蛋白分解↑ → 核酸释放 → 嘌呤↑ → 尿酸↑
电解质： 血钾↓（钠泵↑ → 钾转入细胞）、血镁↓

💡 重点：周期性瘫痪/麻痹

① 机制：血钾降低（主要是钾分布异常，不是总量减少）

② 好发人群：亚洲男性青壮年易发生

③ 临床表现：双下肢对称肌无力

④ 诱发因素：劳累运动、碳水化合物、胰岛素

⑤ 预防：乙酰唑胺

药理学链接：乙酰唑胺的双重作用

为什么乙酰唑胺可导致低钾血症却能预防甲亢周期性瘫痪？

导致低钾：抑制碳酸酐酶 → Na⁺-H⁺交换↓ → K⁺分泌↑
预防瘫痪：可能激活Ca²⁺敏感性K⁺通道（促进钾外流）

（二）甲状腺肿大

Graves病甲状腺特征

特征	表现
形态	呈弥漫对称性
质地	质地中等（病程较长者可坚韧）
压痛	无压痛
血管征	可伴震颤、血管杂音
病情相关性	甲状腺肿大程度与病情轻重不完全相关

（三）眼征

1. 单纯性突眼（主要表现）

机制：交感神经兴奋性增高

① 眼裂增宽

② 轻度突眼：突眼度超过参考值 < 3mm
参考值：女性16mm、男性18.6mm

③ 眼征（记忆口诀）：

Joffroy征	皱额无能（J-上）	眼球向上看时前额皮肤不出现皱纹
Graefe征	上睑挛缩（G-下）	眼球向下看时出现白色巩膜
Stellwag征	瞬目减少（shun）	眨眼减少
Mobius征	辐辏无能	双眼看近物时双眼会聚异常

2. 浸润性突眼（Graves眼病/GO）

同义词：甲状腺相关性眼病、GO
机制：眶后组织自身免疫性炎症反应
（眶后成纤维细胞表面存在TSH受体，淋巴细胞→TSAb刺激TSH受体→透明质酸等黏多糖分泌↑）

① 流行病学：GO女性多见，但男性临床表现更重

② 发病时序：

43%：甲亢与GO同时发生
44%：甲亢先于GO发生
5%：仅有GO而无甲亢症状（甲状腺功能正常型眼病）

③ 突眼度：突眼度超过参考值 ≥3mm（较单纯性突眼更重）

④ 临床表现：眼部红肿、眼球活动受限、眼内异物感等

⑤ GO活动期判断（1238标准）：

指标	标准
视力下降	≥1行
突眼度增加	≥2mm
眼球运动减少	任一方向≥8度
其他表现	眼睑充血、结膜充血、自发性球后疼痛、眼球运动时疼痛、眼睑肿胀、球结膜肿胀（复视）、泪阜肿胀

治疗：可给糖皮质激素（注意：糖皮质激素可致低钾）

（四）胫前黏液性水肿

少数患者可有胫前黏液性水肿

特征	甲亢黏液性水肿	甲减黏液性水肿
发生率	少数患者	几乎都有
分布	局限性（胫骨前最多见）	全身性
机制	淋巴细胞→成纤维细胞亢进→透明质酸等黏多糖聚集	透明质酸酶活性下降→透明质酸等黏多糖聚集
程度相关因素	与自身免疫反应程度有关	与甲状腺激素水平有关

三、甲亢的检查

1. 基础代谢率（BMR）↑

计算公式：
```
BMR = 脉率 + 脉压 - 111
```
判断甲亢严重程度：
- 轻度：20-30%
- 中度：30-60%
- 重度：60%以上
甲亢术前准备要求：BMR < 20%

2. TSH ↓（关键指标）

💡 TSH的临床意义

诊断甲亢的主要指标
反映甲状腺功能最敏感的指标
能用于筛查甲亢
能用于诊断亚临床甲亢

3. TT₃↑、TT₄↑、FT₃↑、FT₄↑

诊断甲亢的主要指标
T₃增高先于T₄（早期诊断价值更高）
注意：
- FT₃、FT₄不受TBG影响，更准确
- TT₃、TT₄受TBG影响（妊娠、避孕药等可使TBG↑）

4. 甲状腺自身抗体

抗体	意义
TRAb（TSH受体抗体）	TSAb（刺激型）：Graves病最重要的抗体 TSBAb（阻断型）：可见于桥本、萎缩性甲状腺炎
TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）	桥本阳性率90%
TGAb（甲状腺球蛋白抗体）	桥本阳性率60%

📝 免疫性甲状腺疾病抗体总结

不管是Graves病还是桥本甲状腺炎，都可出现TRAb、TPOAb、TGAb。
其中：
• Graves病最重要的是TRAb中的TSAb
• 桥本最重要的是TPOAb（阳性率90%）和TGAb（阳性率60%）

四、治疗原则

1. 抗甲状腺药物（ATD）

常用药物：

甲巯咪唑（MMI）
丙硫氧嘧啶（PTU）

作用机制：抑制甲状腺激素合成

疗程：1.5-2年

⚠️ 不良反应：

粒细胞缺乏（最严重，需立即停药）
皮疹
肝损害

2. 放射性碘治疗（¹³¹I）

机制：释放β射线破坏甲状腺组织
适应证：中度甲亢、25岁以上、ATD无效或过敏
禁忌证：妊娠、哺乳期妇女
并发症：永久性甲减（最常见）

3. 手术治疗

适应证：中重度甲亢、甲状腺肿大显著、有压迫症状
术前准备：
- ATD控制症状（BMR < 20%）
- 服用碘剂（抑制甲状腺激素释放、减少充血）
并发症：甲减、喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退

4. Graves眼病治疗

活动期：

糖皮质激素（首选）
眶部放疗

静止期：

眼眶减压手术
斜视矫正手术
眼睑手术

自测题

题1：Graves病最特异的体征是？

A. 弥漫性甲状腺肿大伴血管杂音

B. 心率增快

C. 浸润性突眼

D. 胫前黏液性水肿

答案：A
解析：弥漫性甲状腺肿大伴血管杂音是Graves病最特异的体征。浸润性突眼和胫前黏液性水肿虽然特异性高，但发生率较低。

题2：诊断甲亢最敏感的指标是？

A. TT₃、TT₄

B. FT₃、FT₄

C. TSH

D. TRAb

答案：C
解析：TSH是反映甲状腺功能最敏感的指标，能用于筛查甲亢、诊断亚临床甲亢。在甲亢早期，T₃、T₄尚未明显变化时，TSH即可降低。

题3：甲亢患者出现周期性瘫痪，最重要的检查是？

A. 血钾测定

B. 肌电图

C. 甲状腺功能

D. 血糖测定

答案：A
解析：甲亢周期性瘫痪是由于血钾分布异常（转入细胞内）导致的，血钾测定是最重要的检查。典型表现为血钾降低，需补钾治疗。

题4：Graves眼病活动性的判断标准（1238）包括？

A. 突眼度增加≥2mm

B. 眼球运动减少≥8度

C. 视力下降≥1行

D. 以上都是

答案：D
解析：GO活动期判断标准（1238）包括：①视力下降≥1行；②突眼度增加≥2mm；③眼球运动减少≥8度；④其他表现如眼睑充血、结膜充血、疼痛等。