甲状腺功能减退症 - 内科学知识卡片

核心记忆口诀

💭 可能可能最可能

便秘、怕冷、体重可增加、表情淡漠、跟腱反射减弱

便秘怕冷体重增 - 代谢减低表现

表情淡漠跟腱弱 - 神经系统表现

一、原发性甲减（最常见）

1. 病因

（1）桥本甲状腺炎（最常见）

标志性抗体：TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）
阳性率90%
TGAb（甲状腺球蛋白抗体）阳性率60%

（2）医源性甲减

甲状腺手术治疗后
放射碘治疗后

（3）药物性甲减

胺碘酮（碘过量）
抗甲状腺药物过量
锂剂

📝 免疫性甲状腺疾病抗体总结

不管是Graves病还是桥本甲状腺炎，都可出现TRAb、TPOAb、TGAb。
其中：
• Graves病最重要的是TRAb中的TSAb（刺激型抗体）
• 桥本最重要的是TPOAb（阳性率90%）和TGAb（阳性率60%）

2. 诊断标准

原发性甲减诊断：
TSH ↑
T₄ ↓
T₃ 正常或 ↓（T₃不作为诊断甲减的必备指标）

与病情严重程度相关

💡 诊断要点

TSH升高是最早期、最敏感的指标
T₃降低不如T₄明显，可能正常
确诊需结合临床症状

二、临床表现

典型表现

代谢减低

• 怕冷、少汗
• 便秘（肠蠕动减慢）
• 体重增加
• 食欲减退

精神神经

• 表情淡漠
• 反应迟钝
• 记忆力减退
• 嗜睡

肌肉骨骼

• 跟腱反射减弱（蛋白质合成减少）
• 肌肉无力、疼痛
• 关节痛

心血管

• 心动过缓
• 心包积液
• 心音低钝

黏液性水肿（特征性表现）

特征	甲减黏液性水肿	甲亢黏液性水肿
发生率	几乎都有	少数患者
分布	全身性	局限性（胫骨前最多见）
性质	非凹陷性水肿	非凹陷性水肿
机制	透明质酸酶活性↓→黏多糖聚集	成纤维细胞亢进→黏多糖分泌↑
程度相关因素	与甲状腺激素水平有关	与自身免疫反应程度有关

特殊表现：黏液性水肿昏迷

⚠️ 甲状腺危象 counterpart

诱因：寒冷、感染、手术、镇静剂
表现：低体温、低血压、昏迷、呼吸抑制
治疗：首选碘塞罗宁（L-T₃）（作用快、持续短）

📝 临床判断提示

心包积液出现后，非凹陷性水肿有时候可能不典型
当甲减患者出现心包积液时，体格检查发现的"水肿"可能实际上是心包积液的表现，而非典型的黏液性水肿。临床上需注意鉴别。

三、鉴别诊断

1. 原发性 vs 继发性甲减

类型	病因	TSH	T₄
原发性甲减（最常见）	甲状腺本身病变（桥本、手术、碘）	↑↑	↓
继发性甲减（中枢性甲减）	下丘脑或垂体病变（希恩综合征）	↓ 或正常	↓

💡 TSH的鉴别诊断价值

TSH是鉴别原发性和继发性甲减的关键指标：
• 原发性：TSH↑（甲状腺功能低下，垂体反馈性分泌增加）
• 继发性：TSH↓或正常（垂体或下丘脑病变导致TSH分泌不足）

2. 亚临床甲减

定义：仅TSH↑，T₃、T₄正常

治疗指征：

合并高脂血症
TSH > 10 mIU/L（预防动脉粥样硬化）
妊娠期妇女
有甲减症状

随访：

TSH 5-10 mIU/L且无症状者可随访观察

3. 低T₃综合征（正常甲状腺性病态综合征）

定义：重症疾病（如严重感染、创伤、大手术后）导致的甲状腺激素代谢异常

指标	变化
rT₃（反T₃）	↑（关键特征）
T₃	↓
T₄	正常或↓
TSH	正常

鉴别要点：低T₃综合征时TSH正常，而甲减时TSH升高。
低T₃综合征是机体在重症状态下的保护性反应，通常不需要甲状腺激素替代治疗。

4. 重要临床鉴别记忆

💭 不管...都...

不管甲减、甲亢都可有黏液性水肿
不管肾上腺皮质功能亢进、减退都可有色素沉着
不管低钾、高钾心肌兴奋性都先↑后↓
不管VA/Q增大、减小都不利于肺换气
不管寒冷、炎热能量代谢都升高

四、治疗

1. 左甲状腺素（L-T₄）终身替代治疗

（1）起始剂量

原则：小剂量逐渐递增
缺血性心脏病：起始剂量要小、调整剂量要慢
年轻患者：可完全替代剂量起始

（2）剂量调整

时间：每4-6周测定TSH
目标：TSH维持在正常范围
注意：中枢性甲减要依据FT₄而非TSH调整剂量

💡 TSH在甲减诊疗中的核心价值

反映甲状腺功能最敏感
诊断亚临床甲亢和亚临床甲减
鉴别原发与继发性甲减
调整左甲状腺素剂量的关键指标

（3）服药时间

早餐前30-60分钟空腹服用
或睡前服用（避免与食物、药物同服）

2. 黏液性水肿昏迷抢救

⚠️ 急诊处理

首选：碘塞罗宁（L-T₃）

原因：
• 作用快
• 持续短（便于调整剂量）
• 适用于昏迷患者急需起效的情况

辅助治疗：
• 保温（但避免过热）
• 补液
• 糖皮质激素（防止肾上腺危象）
• 治疗诱因

五、经典真题解析

2019N88-90 甲减病例分析

【病例】

男性，68岁。5个月来渐进性乏力，食欲下降，1个月来嗜睡，活动后感心悸、气短，下肢水肿，便秘。无体重下降。既往无冠心病、糖尿病病史。

查体：T 36℃，P 52次/分，BP 100/85mmHg，神情淡漠，高枕位，颜面水肿，皮肤干燥，颈静脉充盈，甲状腺不大，双肺(-)，心界向两侧扩大，心律整，心音低，肝肋下1.5cm，双下肢胫前非凹陷性水肿(+)，跟腱反射减弱。

88. 该患者最可能的诊断为？

A. 甲状腺功能减退症

B. 渗出性心包炎

C. 慢性心力衰竭

D. 慢性肾衰竭

答案：A
解析：患者有乏力、食欲下降、嗜睡、便秘、淡漠、皮肤干燥、心动过缓、非凹陷性水肿、跟腱反射减弱等典型甲减表现。心界扩大、心音低可由心包积液（甲减常见并发症）解释。

89. 对明确诊断最有价值的血液检查项目是？

A. NT-proBNP

B. T₃、T₄、TSH

C. Cr、BUN

D. K⁺、Na⁺、Cl⁻

答案：B
解析：T₃、T₄、TSH是诊断甲状腺功能减退症的核心指标。典型表现为TSH↑、T₄↓、T₃正常或↓。

90. 该患者应选择的治疗原则是？

A. 替代治疗

B. 手术治疗

C. 放射治疗

D. 免疫抑制剂治疗

答案：A
解析：甲状腺功能减退症的标准治疗是左甲状腺素终身替代治疗。

2020N88-90 胺碘酮致甲减

【病例】

女性，68岁。1个月来乏力、畏寒、胸闷、气短、记忆力明显减退，食欲差，夜间愿高枕卧位。既往因心律失常服用胺碘酮治疗，有高脂血症、关节痛史。

查体：T 35.9℃，P 84次/分，BP 100/85mmHg，高枕位，表情淡漠，皮肤干燥，睑结膜稍苍白，颈静脉充盈，甲状腺不大，双肺(-)，心浊音界扩大，心律整，S₁遥远，肝脾触诊不满意，双下肢凹陷性水肿(+)，跟腱反射迟钝。

88. 该患者应首先考虑的疾病诊断是？

A. 甲状腺功能减退症

B. 扩张型心肌病

C. 结核性心包炎

D. 干燥综合征

答案：A
解析：患者服用胺碘酮（碘过量可致甲减），出现畏寒、乏力、表情淡漠、皮肤干燥、跟腱反射迟钝等典型甲减表现。心浊音界扩大、S₁遥远提示心包积液（甲减常见并发症）。

89. 对确诊最有价值的检查项目是？

A. NT-proBNP

B. T-SPOT.TB

C. TPOAb

D. 抗ENA抗体谱

答案：C
解析：TPOAb是桥本甲状腺炎的标志性抗体，阳性率90%。虽然胺碘酮可直接导致甲减，但检查TPOAb有助于明确是否合并自身免疫性甲状腺疾病。

90. 应选择的治疗是？

A. 口服糖皮质激素

B. 口服左甲状腺素

C. 口服利尿剂

D. 抗结核治疗

答案：B
解析：甲减的标准治疗是左甲状腺素替代治疗。即使心包积液，也是由于甲减引起，治疗甲减后心包积液可逐渐吸收。

2021N70-72 年轻女性甲减

【病例】

女性，35岁。近两个月渐进性乏力、心悸、头晕来诊，平素食欲差，近5年来月经长期每20天左右一次，每次持续7-8天，量多。

查体：T 37.2℃，P 102次/分，BP 108/68mmHg，皮肤干燥，睑结膜苍白，双肺(-)，心律整，心尖部闻及3/6级收缩期吹风样杂音，肝脾肋下未触及，下肢不肿。

70. 根据上述病史及体征，最可能的诊断是？

A. 结核病

B. 缺铁性贫血

C. 急性风湿热

D. 甲状腺功能减退症

答案：D
解析：年轻女性，月经量多（慢性失血），但最可能的基础诊断是甲减。甲减可导致月经过多、皮肤干燥、乏力、心悸（贫血加重）等表现。虽然也有贫血，但贫血是继发于甲减的月经紊乱。

71. 该患者还可能出现的体征是？

A. 杵状指

B. 匙状甲

C. 爪形手

D. 手指末端指节肿大

答案：B
解析：匙状甲（反甲）是缺铁性贫血的典型体征。该患者因甲减导致月经过多，引起慢性失血性缺铁性贫血。

72. 下列不支持上述诊断的外周血检查结果是？

A. 血小板可增高

B. 白细胞可正常

C. 出现镰形红细胞

D. 血红细胞形态大小不等

答案：C
解析：镰形红细胞是镰状细胞贫血的特征性表现，与缺铁性贫血无关。缺铁性贫血的典型外周血表现为：红细胞形态大小不等、中心淡染区扩大；血小板可增高（反应性）；白细胞通常正常。

自测题

题1：原发性甲减最常见的病因是？

A. 甲状腺手术后

B. 桥本甲状腺炎

C. 胺碘酮治疗

D. 放射碘治疗后

答案：B
解析：桥本甲状腺炎是原发性甲减最常见的病因。其标志性抗体是TPOAb（阳性率90%）。

题2：鉴别原发性和继发性甲减最有价值的指标是？

A. T₃

B. T₄

C. TSH

D. TGAb

答案：C
解析：原发性甲减TSH↑（甲状腺功能低下，垂体反馈性分泌增加），继发性甲减TSH↓或正常（垂体或下丘脑病变导致TSH分泌不足）。

题3：亚临床甲减的治疗指征包括？

A. TSH > 10 mIU/L

B. 合并高脂血症

C. 妊娠期妇女

D. 以上都是

答案：D
解析：亚临床甲减（仅TSH↑）的治疗指征包括：TSH > 10 mIU/L、合并高脂血症、妊娠期妇女、有甲减症状等。主要目的是预防动脉粥样硬化和保证胎儿正常发育。

题4：黏液性水肿昏迷首选治疗药物是？

A. 左甲状腺素（L-T₄）

B. 碘塞罗宁（L-T₃）

C. 糖皮质激素

D. 甲状腺片

答案：B
解析：黏液性水肿昏迷是甲减急症，首选碘塞罗宁（L-T₃），因其作用快、持续短，适合急诊抢救。