内科学
血液系统
第18章
高频考点
白血病
Leukemia — 造血干细胞的恶性克隆性疾病，以异常增殖和分化障碍为特征，分为急性和慢性两大类
💡 核心概念
白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，其特点是白血病细胞在骨髓中异常增殖、分化障碍、凋亡受阻，并浸润其他器官和组织，同时抑制正常造血。
急性白血病（AL）
原始细胞 ≥20%，起病急，进展快
慢性白血病（CL）
成熟细胞为主，起病缓，进展慢
🔬 急性 vs 慢性白血病（核心对比）
| 项目 | 急性白血病（AL） | 慢性白血病（CL） |
|---|---|---|
| 增殖细胞 | 原始/幼稚细胞（≥20%） | 较成熟细胞 |
| 起病 | 急骤，进展快 | 缓慢，早期无症状 |
| 病程 | 不治疗数月内死亡 | 可生存数年 |
| 贫血 | 进行性加重 | 轻-中度 |
| 出血 | 常见，可致命 | 少见 |
| 脾大 | 轻-中度 | 巨脾（CML显著） |
| 白细胞计数 | 增高或正常 | 显著增高（常 >100×10⁹/L） |
| 治疗 | 强烈化疗，骨髓移植 | 靶向治疗（TKI），化疗 |
⚡ 急性白血病分类（FAB分型）
急性髓系白血病（AML）M0-M7
- • M0：急性髓系白血病微分化型
- • M1：急性粒细胞白血病未分化型
- • M2：急性粒细胞白血病部分分化型
- • M3：急性早幼粒细胞白血病（APL） ⭐
- • M4：急性粒-单核细胞白血病
- • M5：急性单核细胞白血病
- • M6：急性红白血病
- • M7：急性巨核细胞白血病
⚡ 重点：M3（APL）易发生DIC，治疗用维甲酸+砷剂
急性淋巴细胞白血病（ALL）L1-L3
- • L1：小细胞为主，儿童多见，预后较好
- • L2：大细胞为主，成人多见
- • L3：大细胞， Burkitt型，预后差
⚡ 重点：ALL易累及CNS和睾丸，需鞘内注射预防
🩸 临床表现（急性白血病）
1. 贫血（正常造血受抑）
进行性加重，乏力、苍白、心悸、气短
2. 出血（血小板减少）
- • 皮肤瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻出血
- • M3（APL）易并发DIC，出血严重
- • 颅内出血是常见死因
3. 发热/感染（中性粒细胞减少）
- • 最常见症状，可为首发表现
- • 口腔炎、肺炎、败血症
- • 粒缺状态易发生严重感染
4. 器官浸润（白血病细胞增殖）
肝脾淋巴结肿大
ALL更显著，可有纵隔肿块
骨关节疼痛
胸骨压痛（特征性）
CNS浸润
头痛、呕吐、脑膜刺激征（ALL常见）
牙龈增生
M4、M5特征性表现
📊 实验室检查
血常规
Hb
↓ 降低
WBC
↑ 或正常或↓
PLT
↓ 降低
原始/幼稚细胞
↑↑ 增多
骨髓象（确诊金标准）
- • 增生明显活跃或极度活跃
- • 原始细胞 ≥20%（WHO标准）
- • 白血病细胞：细胞大小不等，核浆比例增大，核染色质细致
- • Auer小体：AML特征性（M3最常见）
- • 正常造血细胞减少
⚡ 诊断金标准：骨髓穿刺示原始细胞 ≥20%
细胞化学染色（鉴别分型）
| 染色 | AML | ALL |
|---|---|---|
| POX（过氧化物酶） | 阳性（+～+++） | 阴性（-） |
| PAS（糖原） | 阴性或弱阳性 | 阳性（颗粒/块状） |
| NSE（非特异性酯酶） | 阳性（NaF抑制） | 阴性 |
免疫分型（流式细胞术）
- • AML：CD13、CD33、CD117、MPO阳性
- • B-ALL：CD19、CD20、CD79a阳性
- • T-ALL：CD3、CD5、CD7阳性
⭐ 急性早幼粒细胞白血病（APL/M3）重点
特点
- • 染色体易位：t(15;17)，形成PML-RARα融合基因
- • 易并发DIC：早幼粒细胞颗粒释放促凝物质
- • Auer小体：易见，呈柴束状
治疗（里程碑式突破）
- • 全反式维甲酸（ATRA）：诱导分化
- • 三氧化二砷（砷剂）：诱导凋亡
- • ATRA + 砷剂：双诱导治疗，治愈率可达90%+
- • 维甲酸综合征：发热、呼吸困难、体重增加（副作用）
⚡ 记忆：M3治疗不用传统化疗，用维甲酸+砷剂"靶向治疗"
📘 慢性粒细胞白血病（CML）重点
特征
- • Ph染色体：t(9;22)，BCR-ABL融合基因（特异性）
- • 巨脾：最突出体征
- • 白细胞显著增高：常 >100×10⁹/L
分期
| 分期 | 特征 | 预后 |
|---|---|---|
| 慢性期 | 原始细胞 <10% | 好 |
| 加速期 | 原始细胞 10-20% | 较差 |
| 急变期 | 原始细胞 ≥20% | 差 |
治疗
- • 酪氨酸激酶抑制剂（TKI）：伊马替尼（格列卫）首选
- • 二代TKI：达沙替尼、尼洛替尼
- • 造血干细胞移植：TKI失败后考虑
⚡ 记忆：CML = Ph染色体 + 巨脾 + TKI治疗
💊 治疗原则
支持治疗
- • 输血、输血小板
- • 抗感染
- • 别嘌醇预防尿酸性肾病
化疗（诱导缓解）
- • AML："3+7"方案（阿糖胞苷 + 柔红霉素）
- • APL：维甲酸 + 砷剂
- • ALL：VDLP方案（长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+泼尼松）
靶向治疗
- • CML：伊马替尼（BCR-ABL抑制剂）
- • APL：维甲酸（PML-RARα靶向）
- • Ph+ ALL：伊马替尼 + 化疗
造血干细胞移植
- • 高危AL缓解后首选
- • 复发难治性白血病
- • CML急变期
CNS白血病预防（ALL必需）
- • 鞘内注射：甲氨蝶呤（MTX）、阿糖胞苷
- • 头颅放疗：高危患者
🎯 自测题
1
急性白血病诊断的金标准是？
必考
💡
答案：骨髓穿刺示原始细胞 ≥20%（WHO标准）。同时可见骨髓增生明显活跃，正常造血细胞减少。
2
急性早幼粒细胞白血病（M3）首选治疗是？
高频考点
💡
答案：全反式维甲酸（ATRA）+ 三氧化二砷。M3有特异性t(15;17)染色体易位，ATRA诱导分化，砷剂诱导凋亡，治愈率可达90%以上。
3
慢性粒细胞白血病的特异性标志是？
💡
答案：Ph染色体 / BCR-ABL融合基因。t(9;22)染色体易位形成的费城染色体是CML的特征性标志。临床表现：巨脾、白细胞显著增高。
4
POX（过氧化物酶）染色阳性见于？
💡
答案：急性髓系白血病（AML）。POX阳性见于AML，阴性见于ALL。这是鉴别AML和ALL的重要细胞化学染色。
5
急性淋巴细胞白血病易累及哪些髓外部位？
💡
答案：中枢神经系统（CNS）和睾丸。这些是化疗药物难以到达的"庇护所"，需要鞘内注射或局部放疗预防。CNS白血病表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征。
6
CML首选治疗药物是？
必考
💡
答案：伊马替尼（格列卫）。伊马替尼是BCR-ABL酪氨酸激酶抑制剂，是CML慢性期的首选治疗，显著改善了CML的预后。