内科学
风湿免疫系统
第14章
高频考点
类风湿关节炎
Rheumatoid Arthritis, RA — 以对称性多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病
💡 核心概念
类风湿关节炎（RA）是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病。基本病理改变为关节滑膜炎和血管翳形成，逐渐导致关节软骨和骨质破坏，最终造成关节畸形和功能丧失。
流行病学特点：我国患病率约0.32%-0.36%，女性多于男性（约3:1），40-60岁为高发年龄段。RA是造成我国人群劳动力丧失和致残的主要疾病之一。
🔬 病因与发病机制
自身免疫因素
- • T细胞激活：CD4+ T细胞识别自身抗原，释放炎症因子（TNF-α、IL-1、IL-6）
- • B细胞激活：产生自身抗体（RF、抗CCP抗体），形成免疫复合物
- • 滑膜细胞增生：成纤维样滑膜细胞异常增殖，形成血管翳
遗传因素
- • HLA-DR4：最相关的遗传标志物，携带者患病风险增加3-4倍
- • 家族聚集性：一级亲属患病风险增加2-3倍
- • 基因多态性：PTPN22、STAT4等基因与发病相关
环境因素
- • 吸烟：最重要环境危险因素，且与抗CCP抗体产生相关
- • 感染：EB病毒、细小病毒B19、牙龈卟啉单胞菌等可能触发免疫反应
- • 其他：寒冷、潮湿、精神应激可能诱发或加重病情
🎯 临床表现（必考）
1 关节表现（典型特征）
受累关节特点
- • 最常见：腕关节、掌指关节（MCP）、近端指间关节（PIP）
- • 对称性：双侧关节同时受累（特征性表现）
- • 晨僵：持续时间≥1小时（活动后改善）
- • 疼痛与压痛：休息后加重，活动后减轻
关节畸形（晚期）
- • 天鹅颈样畸形：PIP过伸，DIP屈曲
- • 纽扣花样畸形：PIP屈曲，DIP过伸
- • 尺侧偏斜：手指向尺侧偏斜
- • 掌指关节半脱位：掌骨头突出
2 关节外表现
类风湿结节
最常见的关节外表现（20%-30%），位于关节隆突部（肘部、指背、跟腱），质硬、无压痛，提示病情活动
肺部病变
肺间质病变（最常见，10%-30%）、胸膜炎、Caplan综合征（RA+尘肺+类风湿结节）
心脏病变
心包炎（最常见）、心肌炎、心瓣膜病变（多为轻微、无症状）
血管炎
皮肤溃疡、指端坏死、周围神经病变、巩膜炎等
血液系统
贫血（正细胞正色素性）、Felty综合征（RA+脾大+中性粒细胞减少）
肾脏病变
较少见，多为药物（金制剂、NSAIDs）不良反应引起
🔍 实验室检查（必考）
类风湿因子（RF）
- • 定义：针对变性IgG Fc段的自身抗体（IgM型为主）
- • 敏感性：高（70%-80%），但特异性低（见于RA、其他自身免疫病、老年人、感染）
- • 临床意义：RF滴度与病情活动性相关，但非特异性诊断指标
抗CCP抗体（抗环瓜氨酸肽抗体）
- • 定义：针对环瓜氨酸肽的自身抗体
- • 特异性：极高（>95%），是RA的特异性诊断指标
- • 早期诊断：可在临床症状出现前数年检测到，有助于早期诊断
- • 预后评估：阳性患者更易出现骨侵蚀，预后较差
炎症指标
- • 血沉（ESR）：活动期升高
- • C反应蛋白（CRP）：活动期升高
- • 血小板：活动期可增高
影像学检查
- • X线：早期软组织肿胀，晚期关节间隙狭窄、骨质破坏
- • 超声：滑膜炎、滑膜增生、骨侵蚀
- • MRI：早期骨髓水肿、滑膜炎
📋 诊断标准（必考）
2010年ACR/EULAR分类标准（当前标准）
评分≥6分可诊断为类风湿关节炎
| 项目 | 评分 |
|---|---|
| 关节受累（0-5分） | 中大关节1个（0分）；2-10个（1分）；>10个（2分）；小关节1-3个（2分）；4-10个（3分）；>10个（5分） |
| 血清学（0-3分） | RF和抗CCP均阴性（0分）；RF或抗CCP低滴度阳性（2分）；RF或抗CCP高滴度阳性（3分） |
| 急性时相反应物（0-1分） | ESR和CRP均正常（0分）；ESR或CRP升高（1分） |
| 症状持续时间（0-1分） | <6周（0分）；≥6周（1分） |
1987年ACR修订标准（经典标准）
以下7项中满足≥4项即可诊断（需排除其他疾病）
- 1. 晨僵持续≥1小时（≥6周）
- 2. 3个或3个以上关节肿胀（≥6周）
- 3. 手关节（腕、MCP、PIP）肿胀（≥6周）
- 4. 对称性关节肿胀（≥6周）
- 5. 类风湿结节
- 6. RF阳性
- 7. X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）
⚖️ 鉴别诊断（必考）
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 骨关节炎（OA） | 非对称性关节受累，晨僵<30分钟，远端指间关节（DIP）受累（Heberden结节），RF阴性，X线示骨赘形成 |
| 强直性脊柱炎（AS） | 中轴关节为主（骶髂关节、脊柱），炎性腰背痛，HLA-B27阳性，RF阴性，X线示骶髂关节炎、竹节样脊柱 |
| 银屑病关节炎（PsA） | 伴银屑病皮疹或指甲病变，可累及DIP（"腊肠指"），RF阴性，X线示铅笔帽样改变 |
| 痛风性关节炎 | 急性单关节炎（尤其第一跖趾关节），夜间骤发，红肿热痛明显，血尿酸升高，可见痛风石 |
| 系统性红斑狼疮（SLE） | 关节病变非侵蚀性，无关节畸形，多伴面部蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、肾损害，抗dsDNA、抗Sm抗体阳性 |
💊 治疗原则（达标治疗）
治疗目标
缓解或低疾病活动度：尽可能达到临床缓解（无炎症活动征象），至少达到低疾病活动度，防止关节破坏，保护关节功能，提高生活质量。
1 非甾体抗炎药（NSAIDs）
- • 作用：缓解关节疼痛、肿胀，改善关节功能（对症治疗）
- • 代表药物：布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布、依托考昔
- • 注意事项：不能阻止病情进展，需与DMARDs联合使用；注意胃肠道、心血管、肾脏不良反应
2 改善病情抗风湿药（DMARDs，核心治疗）
- • 甲氨蝶呤（MTX）：首选药物，每周一次，口服或注射，注意肝毒性、骨髓抑制、肺毒性
- • 来氟米特（LEF）：可用于MTX不耐受或联合用药，注意肝功能、高血压
- • 羟氯喹（HCQ）：病情较轻者首选，较安全，注意视网膜病变（定期眼科检查）
- • 柳氮磺吡啶（SSZ）：可与其他DMARDs联合，注意过敏、粒细胞减少
- • 生物制剂：TNF-α抑制剂（英夫利昔单抗、阿达木单抗、依那西普）、IL-6受体拮抗剂（托珠单抗）、B细胞清除剂（利妥昔单抗）
3 糖皮质激素
- • 作用：快速抗炎，桥接治疗（DMARDs起效前使用）
- • 用法：小剂量（泼尼松≤10mg/d），尽快减停
- • 注意事项：长期使用导致骨质疏松、感染风险增加、糖尿病、高血压
🎯 自测题
1
类风湿关节炎最典型的关节表现特征是？
必考
💡
答案：对称性小关节多关节炎 + 晨僵≥1小时。RA的典型关节表现包括：对称性受累（特征性）、腕、掌指、近端指间关节最常见、晨僵持续≥1小时（活动后改善）、休息后疼痛加重。关节畸形晚期可见天鹅颈样、纽扣花样畸形。
2
下列关于类风湿因子（RF）和抗CCP抗体的叙述，正确的是？
高频考点
💡
答案：RF敏感性高但特异性低，抗CCP抗体特异性高。RF（类风湿因子）敏感性高（70%-80%）但特异性低，可见于RA、其他自身免疫病、老年人、慢性感染；抗CCP抗体（抗环瓜氨酸肽抗体）特异性极高（>95%），是RA的特异性诊断指标，可用于早期诊断和预后评估（阳性者更易骨侵蚀）。
3
类风湿关节炎治疗的首选DMARDs药物是？
基础题
💡
答案：甲氨蝶呤（MTX）。甲氨蝶呤是RA治疗的首选DMARDs药物，每周一次口服或注射，可有效控制病情进展，防止关节破坏。主要不良反应包括肝毒性、骨髓抑制、肺毒性等，需定期监测血常规和肝功能。
4
类风湿关节炎与骨关节炎的鉴别要点不包括？
易混淆
💡
答案：两者均可能出现关节畸形（非鉴别要点）。主要鉴别点包括：对称性（RA对称，OA非对称）、晨僵持续时间（RA≥1小时，OA<30分钟）、受累关节（RA：腕/掌指/近端指间，OA：远端指间/膝/髋，Heberden结节）、RF（RA阳性，OA阴性）、X线（RA：骨质破坏，OA：骨赘形成）。
5
Felty综合征的临床表现组合是？
高频考点
💡
答案：RA + 脾大 + 中性粒细胞减少。Felty综合征是RA的一种特殊类型，表现为类风湿关节炎、脾脏肿大、中性粒细胞减少三联征，易感染，预后较差。治疗除控制RA外，可使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。