外科学普通外科高频考点

胆道疾病

Biliary Diseases — Charcot三联征、Murphy征、AOSC是执业医师考试高频考点

💎 胆囊结石

流行病学

• 好发人群：40岁以上女性
• 结石类型：胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石
• 无症状者：20%~40%（静止性胆囊结石）

临床表现

• 胆绞痛（典型）：饱餐/油腻食物后，右上腹阵发性绞痛
• 向右肩胛部和背部放射
• 上腹隐痛（常误诊为"胃病"）
• Mirizzi综合征：胆囊管结石压迫肝总管 → 反复胆囊炎+胆管炎+黄疸

诊断（首选B超）

• B超：首选，准确率接近100%
• 表现：胆囊内强回声团+随体位移动+后方声影
• X线片：仅10%~15%结石含钙可显示

治疗原则（必考）

❌ 无须手术

儿童胆囊结石、无症状成人胆囊结石 → 观察

✅ 胆囊切除适应证

• 有症状和/或并发症
• 结石数量多或直径≥2~3cm
• 胆囊壁钙化/瓷性胆囊
• 胆囊息肉直径≥1cm
• 胆囊壁增厚＞3mm（伴慢性胆囊炎）

✅ 胆总管探查指征

• 梗阻性黄疸、胆总管结石
• 胆总管扩张直径＞1cm
• 术中扪及胆总管结石/蛔虫/肿块

🔗 肝外胆管结石

Charcot三联征（必考）

😣

腹痛

剑突下/右上腹绞痛

🤒

寒战高热

约2/3病人出现

🟡

黄疸

间歇性、波动性

→ 胆管梗阻 + 继发感染的典型表现

检查

• B超：首选检查
• 实验室：总胆红素↑、结合胆红素↑、ALP↑
• 尿：胆红素↑、尿胆原↓或消失

治疗

• 胆总管切开取石+T管引流：首选
• T管拔管时间：开腹4周，腹腔镜适当延长
• 术后残留结石：4~8周后胆道镜取石

🔥 急性胆囊炎

病因

• 结石性胆囊炎（95%）：胆囊管梗阻 + 细菌感染
• 非结石性胆囊炎（5%）：胆汁淤滞 + 缺血
• 致病菌：大肠埃希菌最常见

临床表现（必考）

症状

• 右上腹疼痛：阵发性绞痛，夜间多发
• 向右肩、肩胛、背部放射
• 恶心、呕吐、厌食
• 10%~20%轻度黄疸

体征

• Murphy征阳性（最典型）
• 右上腹压痛、肌紧张
• 可触及肿大有压痛的胆囊
• 最严重并发症：胆囊穿孔 → 弥漫性腹膜炎

Murphy征 vs Courvoisier征（必考）

Murphy征阳性

急性胆囊炎 → 胆囊肿大有压痛

Courvoisier征阳性

胰头癌 → 胆囊肿大无压痛、Murphy征阴性

治疗

• 最终需手术治疗，争取择期手术
• 急诊手术：发病48~72小时内、非手术治疗无效、穿孔/弥漫性腹膜炎
• 非手术：禁食、输液、抗感染、解痉止痛

🚨 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）

概述

又称急性重症胆管炎(ACST)，是急性胆管炎的严重阶段。发病基础：胆道梗阻 + 细菌感染。

Reynolds五联征（必考）

Charcot三联征 + 以下两项 = Reynolds五联征

😣 腹痛

🤒 寒战高热

🟡 黄疸

😵 休克

🧠 神经精神症状

诊断依据

• Reynolds五联征
• 体温＞39℃或＜36℃
• 脉搏＞120次/分
• 白细胞＞20×10⁹/L

治疗原则

• 紧急手术解除胆道梗阻
• PTCD（经皮肝穿刺胆道引流）
• ENBD（内镜鼻胆管引流）
• 胆总管切开取石+T管引流

📊 胆囊结石 vs 胆总管结石鉴别

项目	胆囊结石	胆总管结石
腹痛	右上腹绞痛	上腹/右上腹绞痛
黄疸	一般无	波动性、中度黄疸
发热	低热	寒战高热
体征	Murphy征阳性、胆囊触痛	剑突右下方触痛、腹肌紧张不明显
典型表现	胆绞痛	Charcot三联征

🎯 自测题

1 胆囊结石首选的检查方法？

▶

💡

答案：B超。诊断准确率接近100%，表现为胆囊内强回声团+随体位移动+后方声影。

2 Charcot三联征包括哪些？必考

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💡

答案：腹痛 + 寒战高热 + 黄疸。见于肝外胆管结石合并感染。

3 Reynolds五联征 = ? 必考

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💡

答案：Charcot三联征（腹痛+寒战高热+黄疸）+ 休克 + 神经精神症状。见于急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。

4 Murphy征与Courvoisier征的区别？

▶

💡

答案：
• Murphy征阳性：急性胆囊炎 → 胆囊肿大有压痛
• Courvoisier征阳性：胰头癌 → 胆囊肿大无压痛、Murphy征阴性

5 急性胆囊炎最常见的致病菌？

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💡

答案：大肠埃希菌（革兰氏阴性杆菌）。

6 胆囊切除需同时行胆总管探查的指征？

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💡

答案：
• 梗阻性黄疸、胆总管结石
• 胆总管扩张直径＞1cm
• 术中扪及胆总管结石/蛔虫/肿块

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