外科学
普通外科
每年必考
乳腺疾病
Breast Diseases — 乳腺癌TNM分期、手术方式选择、内分泌治疗是执业医师考试高频考点
🔥 急性乳腺炎
病因（必考）
- • 乳汁淤积 + 细菌入侵（主要病因）
- • 致病菌：金黄色葡萄球菌（最常见）
- • 好发人群：产后哺乳期妇女，尤其初产妇
- • 好发时间：产后3~4周
临床表现
- • 局部：乳房疼痛、红肿、发热
- • 全身：寒战、高热、白细胞升高
- • 脓肿：可向外破溃或形成乳房后脓肿
- • 患侧腋窝淋巴结肿大、压痛
治疗原则
- • 原则：排空乳汁、消除感染
- • 抗生素：青霉素/红霉素（禁用四环素、喹诺酮类）
- • 脓肿切开：放射状切口（避免损伤乳管）
- • 乳晕下脓肿：沿乳晕边缘弧形切口
预防（考点）
- • 关键：避免乳汁淤积、防止乳头损伤
- • 炎症较轻：健侧可哺乳，患侧停止哺乳
- • 感染严重或乳瘘：停止哺乳，口服溴隐亭/己烯雌酚
🔄 乳腺囊性增生病
临床特点
- • 好发年龄：25~40岁（中年女性）
- • 周期性疼痛：月经前明显，月经后减轻
- • 肿块：多发性、质韧、边界不清
- • 可伴乳头溢液（清亮或淡黄色）
治疗
- • 主要治疗：对症治疗（逍遥散等）
- • 症状重者：他莫昔芬（三苯氧胺）
- • 随访：每3~6个月复查
- • 手术：中重度不典型增生、对侧乳腺癌史
⚠️ 乳腺癌（重点）
高危因素
• 雌激素：雌酮、雌二醇与发病直接相关
• 年龄：40~60岁高发
• 月经：初潮早、绝经晚
• 生育：不孕、初次足月产年龄晚
• 遗传：一级亲属病史（2~3倍风险）
• BRCA基因突变
好发部位
外上象限（45%~50%）> 内上象限 > 外下象限 > 内下象限 > 乳头乳晕区
病理类型与预后
| 类型 | 包括 | 预后 |
|---|---|---|
| 非浸润性癌 | 导管内癌、小叶原位癌、Paget病 | 早期，预后好 |
| 浸润性特殊癌 | 乳头状癌、髓样癌（伴淋巴细胞浸润）、黏液腺癌 | 分化高，预后尚好 |
| 浸润性非特殊癌 | 浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌 | 最常见(80%)，预后差 |
临床表现（必考）
早期表现
无痛性单发肿块、质硬、表面不光滑、活动度差
特殊体征
- • 酒窝征：累及Cooper韧带 → 皮肤凹陷
- • 橘皮样改变：堵塞皮下淋巴管 → 淋巴回流障碍
- • 乳头凹陷：侵入乳管使之缩短
- • 卫星结节：沿皮下淋巴网扩散
特殊类型
- • 炎性乳腺癌：发展迅速、预后差、禁忌手术、采用放化疗
- • Paget病（乳头湿疹样癌）：恶性程度低、乳头乳晕湿疹样改变
转移途径
- • 淋巴转移（主要途径）：最早表现为同侧腋窝淋巴结肿大
- • 血运转移：最常见依次为骨 → 肺 → 肝
- • 局部扩散：沿导管或筋膜间隙蔓延
TNM分期（必考）
T（原发瘤）
- T₁：≤2cm
- T₂：2~5cm
- T₃：>5cm
- T₄：侵及皮肤/胸壁
N（淋巴结）
- N₀：无肿大
- N₁：同侧腋窝，可推动
- N₂：融合或粘连
- N₃：锁骨上转移
M（远处转移）
- M₀：无远处转移
- M₁：有远处转移
手术方式（必考）
| 术式 | 切除范围 | 适应证 |
|---|---|---|
| 改良根治术 | 保留胸大、小肌 | Ⅰ、Ⅱ期首选 |
| 根治术(Halsted) | 乳房+胸大、小肌+腋窝淋巴结 | 肿瘤侵犯胸肌（已少用） |
| 扩大根治术(Urban) | 根治术+胸骨旁淋巴结 | 内象限+胸骨旁淋巴结转移 |
| 保留乳房手术 | 肿瘤+周围1~2cm组织 | Ⅰ、Ⅱ期+必须辅以放疗 |
| 全乳房切除术 | 整个乳房+腋尾部+胸大肌筋膜 | 原位癌、微小癌、年老体弱 |
综合治疗（必考）
化疗
浸润性癌+腋淋巴结转移；方案：EC-T、TC、EC
内分泌治疗
ER阳性首选他莫昔芬；绝经后首选芳香化酶抑制剂
放疗
保留乳房术后；肿瘤≥5cm或腋淋巴结转移≥4个
靶向治疗
HER2过度表达者用曲妥珠单抗
📊 乳腺疾病鉴别诊断
| 项目 | 纤维腺瘤 | 囊性增生病 | 乳腺癌 |
|---|---|---|---|
| 好发年龄 | 20~25岁 | 25~40岁 | 45~50岁 |
| 疼痛 | 无 | 周期性（经前痛） | 无 |
| 肿块特点 | 单个、光滑、活动好 | 多成串、质韧、边界不清 | 单个、质硬、活动差 |
| 乳头溢液 | 无 | 血性、棕色、黄色 | 血性、黄色 |
| 治疗 | 手术切除 | 对症治疗 | 手术为主 |
🎯 自测题
1
哺乳期急性乳腺炎的主要病因是？
💡
答案：乳汁淤积 + 细菌入侵。致病菌主要为金黄色葡萄球菌。
2
乳腺癌最常见的部位是？
高频考点
💡
答案：外上象限（占45%~50%）。
3
"酒窝征"和"橘皮样改变"的产生机制？
必考
💡
答案：
• 酒窝征：癌肿累及Cooper韧带，使其缩短 → 肿瘤表面皮肤凹陷
• 橘皮样改变：癌细胞堵塞皮下淋巴管 → 淋巴回流障碍 → 真皮水肿
• 酒窝征：癌肿累及Cooper韧带，使其缩短 → 肿瘤表面皮肤凹陷
• 橘皮样改变：癌细胞堵塞皮下淋巴管 → 淋巴回流障碍 → 真皮水肿
4
Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌首选的手术方式是？
💡
答案：乳腺癌改良根治术（Patey手术），保留胸大肌和胸小肌。
5
保留乳房的乳腺癌切除术后必须？
💡
答案：术后必须辅以放疗。
6
乳腺癌内分泌治疗的适应证和首选药物？
💡
答案：
• 适应证：ER（雌激素受体）阳性
• 首选药物：他莫昔芬（三苯氧胺）
• 绝经后首选：芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑）
• 适应证：ER（雌激素受体）阳性
• 首选药物：他莫昔芬（三苯氧胺）
• 绝经后首选：芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑）