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胃十二指肠疾病
Gastroduodenal Diseases — 溃疡病并发症、胃癌TNM分期、手术方式
📌 核心考点速览
- 溃疡病急性穿孔：突发上腹剧痛→板状腹→膈下游离气体（金标准）
- 溃疡病大出血：GU出血→呕血为主；DU出血→黑便为主；胃镜是首选检查
- 幽门梗阻：呕吐宿食+振水音+胃型→低钾低氯性碱中毒
- 胃癌好发部位：胃窦（50%）> 胃小弯 > 胃底
- 胃癌转移：淋巴转移最常见；肝转移最常见血行转移；Krukenberg瘤（种植转移至卵巢）
- 手术方式：毕I式（GU首选）、毕II式（DU/瘢痕严重）、Roux-en-Y（胆汁反流）
🚨 一、消化性溃疡并发症（必考）
1. 溃疡病急性穿孔
临床表现：
- 突发上腹剧痛，呈刀割样，迅速波及全腹
- 板状腹（腹肌紧张呈木板样）
- 肠鸣音消失
- 肝浊音界缩小或消失
诊断：
- 腹部X线立位透视：膈下游离气体（金标准）
- 诊断性腹腔穿刺：抽出黄色混浊液体（含胆汁）
2. 溃疡病大出血
| 特征 | 胃溃疡（GU） | 十二指肠溃疡（DU） |
|---|---|---|
| 出血部位 | 胃小弯 | 球部后壁 |
| 主要表现 | 呕血为主 | 黑便为主 |
| 出血原因 | 胃左/右动脉分支 | 胃十二指肠动脉 |
首选检查：急诊胃镜（24小时内）
治疗：补充血容量 → 药物（PPI）→ 内镜止血 → 手术（内科治疗无效）
3. 幽门梗阻
临床表现：
- 呕吐宿食（不含胆汁）
- 上腹部振水音
- 可见胃型及蠕动波
- 营养不良、脱水
实验室检查：
- 低钾、低氯性代谢性碱中毒
- 反复呕吐 → H⁺、Cl⁻丢失 → 代碱 → H⁺向细胞内转移 → K⁺向细胞外转移 → 低钾
治疗：纠正水电解质紊乱 → 胃肠减压 → 手术（胃大部切除术）
🔬 二、胃癌
1. 流行病学与好发部位
- 好发部位：胃窦（约50%）> 胃小弯 > 胃底
- 好发年龄：50岁以上
- 性别：男:女 = 2:1
- 癌前病变：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃、胃黏膜上皮内瘤变
2. 转移途径
| 转移方式 | 特点 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 淋巴转移 | 最常见转移方式 | 按淋巴结分组依次转移 |
| 血行转移 | 肝转移最常见 | 晚期表现，预后差 |
| 种植转移 | 种植于腹膜、卵巢 | Krukenberg瘤（卵巢） Blumer槽（直肠窝） |
| 直接蔓延 | 侵犯邻近器官 | 胰腺、横结肠、肝左叶 |
3. 胃癌TNM分期（AJCC第8版）
T（原发肿瘤）：
- Tis：原位癌
- T1：黏膜层或黏膜下层
- T2：固有肌层
- T3：浆膜下层
- T4a：穿透浆膜
- T4b：侵犯邻近结构
N（区域淋巴结）：
- N0：无淋巴结转移
- N1：1-2枚
- N2：3-6枚
- N3：≥7枚
M（远处转移）：
- M0：无远处转移
- M1：有远处转移
4. 诊断
- 首选检查：胃镜+活检（确诊金标准）
- 早期胃癌：局限于黏膜或黏膜下层，不论有无淋巴结转移
- 小胃癌：直径<1cm
- 微小胃癌：直径<0.5cm
- 一点癌：胃镜活检确诊为癌，但切除标本未见癌组织
🔪 三、胃大部切除术式
| 术式 | 特点 | 适应证 | 优缺点 |
|---|---|---|---|
| 毕I式 (Billroth I) |
胃残端直接与十二指肠吻合 | 胃溃疡首选 | ✅ 符合生理 ❌ 吻合口张力大 |
| 毕II式 (Billroth II) |
胃残端与空肠吻合 十二指肠残端闭合 |
十二指肠溃疡 瘢痕严重、吻合困难 |
✅ 吻合口无张力 ❌ 胆汁反流、倾倒综合征 |
| Roux-en-Y | 胃空肠Y形吻合 胆汁不反流入胃 |
胆汁反流性胃炎 全胃切除术 |
✅ 无胆汁反流 ❌ 操作复杂 |
胃切除范围
- 胃溃疡：切除胃50%（胃远端）
- 十二指肠溃疡：切除胃60-70%
- 胃癌：切除胃≥2/3，距肿瘤边缘≥5cm
⚠️ 四、术后并发症
早期并发症
- • 术后出血（24h内）
- • 十二指肠残端破裂（毕II式最严重）
- • 吻合口瘘
- • 术后梗阻（输入袢/输出袢/吻合口）
远期并发症
- • 倾倒综合征（进食后30min内）
- • 碱性反流性胃炎
- • 吻合口溃疡
- • 营养不良（贫血、骨病）
- • 残胃癌（术后15-20年）
🎯 自测题
1
胃溃疡最常见的好发部位是？
💡
答案：胃窦（约50%）。胃癌好发部位依次为：胃窦 > 胃小弯 > 胃底 > 贲门。胃溃疡多位于胃小弯，十二指肠溃疡多位于球部。
2
溃疡病急性穿孔最典型的X线表现是？
必考
💡
答案：膈下游离气体。溃疡穿孔后胃肠道内气体进入腹腔，立位X线可见膈下新月形透亮影。这是诊断消化道穿孔的金标准。
3
幽门梗阻患者出现的酸碱失衡类型是？
高频
💡
答案：低钾、低氯性代谢性碱中毒。幽门梗阻导致反复呕吐，丢失大量H⁺和Cl⁻导致代碱，同时K⁺向细胞内转移导致低钾。血气分析表现为pH↑、HCO₃⁻↑、K⁺↓、Cl⁻↓。
4
胃癌最常见的转移方式是？血行转移最常见部位是？
💡
答案：最常见的转移方式是淋巴转移。血行转移最常见部位是肝。种植转移至卵巢称为Krukenberg瘤，种植至直肠子宫陷凹称为Blumer槽。
5
胃溃疡首选的手术方式是？十二指肠溃疡瘢痕严重时首选？
💡
答案：
• 胃溃疡首选：毕I式（胃残端直接与十二指肠吻合，符合生理）
• 十二指肠溃疡瘢痕严重首选：毕II式（胃空肠吻合，吻合口无张力）
• 胆汁反流性胃炎首选：Roux-en-Y
• 胃溃疡首选：毕I式（胃残端直接与十二指肠吻合，符合生理）
• 十二指肠溃疡瘢痕严重首选：毕II式（胃空肠吻合，吻合口无张力）
• 胆汁反流性胃炎首选：Roux-en-Y
6
早期胃癌的定义是？
概念
💡
答案：局限于黏膜或黏膜下层的胃癌，不论有无淋巴结转移。注意：早期胃癌不等于无转移！
• 小胃癌：直径<1cm
• 微小胃癌：直径<0.5cm
• 一点癌：胃镜活检确诊，切除标本未见癌
• 小胃癌：直径<1cm
• 微小胃癌：直径<0.5cm
• 一点癌：胃镜活检确诊，切除标本未见癌
📝 考点速记
穿孔三联征：突发剧痛 + 板状腹 + 膈下游离气体
幽门梗阻三联征：呕吐宿食 + 振水音 + 胃型
出血部位：GU→呕血（胃小弯），DU→黑便（球部后壁）
胃癌转移：淋巴最常见，肝最常见血行，卵巢Krukenberg
术式选择：GU毕I，DU毕II，反流Y
毕II式最严重并发症：十二指肠残端破裂