📝 概述
临床思维程序是指在诊断疾病时，按照一定的逻辑顺序进行分析和判断的过程。通过系统地收集病史、体格检查和辅助检查资料，按照特定的思维步骤，逐步缩小诊断范围，最终确定诊断。
- 先考虑常见病、多发病，后考虑少见病、罕见病
- 诊断原发病以前必先排除继发的可能
- 诊断恶性病以前必先排除良性病
- 诊断功能性病以前必先排除器质性病
🌡️ 高热
发热的分度
- 低热：37.3～38℃
- 中等度热：38.1～39℃
- 高热 ：39.1～41℃
- 超高热：41℃以上
病史询问要点
1. 诱因
- 发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖肿史（葡萄球菌败血症线索）
- 近1～3周内有无传染病疫区逗留史
- 1个月内有血吸虫病疫水接触史
2. 热度及热型
每天最高和最低体温是多少，有助于判断病人是否为高热及对热型的判断。
3. 体温升降方式
- 骤升型 ：见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等
- 缓升型 ：见于伤寒初期、结核病、布氏菌病等
- 骤降型 ：见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服退热药者
- 渐降型 ：见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时
- 双峰热 ：多见于革兰阴性杆菌败血症
4. 是否伴有寒战
高热前先有怕冷、恶寒及寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应等。
5. 发热的伴随症状
- 发热伴明显中毒表现 → 严重感染，尤其是败血症
- 发热伴进行性消瘦 → 消耗性疾病（重症结核、恶性肿瘤）
- 长期发热而一般情况尚好 → 早期淋巴瘤、变应性亚败血症
思维程序（八步法）
第一步：是否为感染性发热
感染性发热占50%～60%，细菌感染最多见。白细胞总数升高，分类中以成熟中性粒细胞为主，伴核象左移、中毒颗粒、NAP活性及积分值升高，通常提示细菌性感染。
第二步：如为感染性发热，分析病原体
- 病毒性感染：病程通常不超过3周，NAP活性及积分值降低或阴性
- 疟疾：血或骨髓中找到疟原虫
- 结核、伤寒、副伤寒、感染性心内膜炎、败血症：可通过血培养、Widal反应、PPD试验、超声心动图等鉴别
第三步：确定感染部位
- 发热+咽痛、扁桃体肿大 → 急性化脓性扁桃体炎
- 发热+咳嗽、胸痛 → 肺炎
- 发热+大量脓臭痰 → 肺脓肿
- 发热+右上腹痛、黄疸 → 胆囊炎胆石症
- 发热+寒战、尿频尿急尿痛 → 急性肾盂肾炎
第四步：是否为结缔组织病发热
约占15%～18%，常见疾病有SLE、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病及各种血管炎。
第五步：是否为肿瘤性发热
血液系统肿瘤：急性白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病
实体瘤：肾癌、肝癌、肺癌等
第六步：是否为药物热
停用各种抗菌药物及其他可能引起发热的药物，观察3～4天体温变化，若停药后高热逐渐退至正常，可确诊为药物热。
第七步：关于诊断性治疗
临床上高度怀疑为某一疾病，但无病原学或组织学证据，可行诊断性治疗。应为特异性治疗，如抗结核、抗疟、抗阿米巴治疗。
第八步：如何处理
🌡️ 低热
体温在37.3～38℃之间为低热，持续4周以上者称长期低热。
- 40%由感染性疾病引起
- 57%由非感染性疾病引起
- 3%原因不明
💔 胸痛
临床思维的必要前提
病史询问要点
- 年龄 ：青壮年胸痛应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病；40岁以上应注意心绞痛、心肌梗死、肺癌
-
疼痛部位
：
- 心绞痛、心肌梗死 → 胸骨后或心前区
- 食管疾病 → 胸骨后
- 胸膜炎 → 患侧腋前线或腋中线附近
- 带状疱疹 → 沿一侧肋间神经分布
-
疼痛性质
：
- 心绞痛 → 压榨样、紧缩感
- 心肌梗死 → 更剧烈，伴恐惧、濒死感
- 胸膜炎 → 尖锐刺痛或撕裂样痛
- 气胸 → 突发撕裂样痛
🫃 腹痛
临床思维的必要前提
病史询问要点
-
年龄与性别
：
- 儿童 → 肠套叠、蛔虫病
- 青壮年 → 消化性溃疡、阑尾炎
- 中老年 → 消化道肿瘤、结石
- 女性 → 注意妇科疾病
-
疼痛部位
：
- 上腹部 → 胃、十二指肠、胆囊、胰腺
- 右上腹 → 肝胆疾病
- 左上腹 → 胰腺、脾脏
- 脐周 → 小肠、早期阑尾炎
- 下腹部 → 结肠、膀胱、妇科疾病
-
疼痛性质
：
- 绞痛 → 空腔脏器痉挛或梗阻（肠梗阻、胆绞痛、肾绞痛）
- 持续性痛 → 炎症（阑尾炎、胆囊炎）
- 钻顶样痛 → 胆道蛔虫
- 系统收集资料 ：病史、体检、辅助检查
- 定位诊断 ：根据症状特点确定病变部位
- 定性诊断 ：确定病变性质（感染、肿瘤、功能性疾病等）
- 一元化解释 ：尽量用一种疾病解释全部表现
- 动态观察 ：诊断不明时密切观察病情变化
- 诊断性治疗 ：必要时进行试验性治疗以明确诊断