2013 ACG胃食管反流病诊断和治疗指南
American College of Gastroenterology Clinical Guideline
一、疾病定义与流行病学
胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease, GERD）是指胃内容物反流入食管引起的不适症状和/或并发症的一种疾病。根据内镜表现，GERD可分为非糜烂性反流病（NERD）、糜烂性食管炎（EE）和Barrett食管三种类型。流行病学资料显示，西方国家GERD患病率约为10%-20%，亚洲地区患病率约为5%-10%，且呈逐年上升趋势。GERD的典型症状包括烧心和反流，非典型症状包括胸痛、吞咽困难、慢性咳嗽、哮喘和声嘶等。
二、诊断评估
1. 症状评估：烧心（heartburn）是指胸骨后方的烧灼感，常在餐后1-2小时加重，平卧或弯腰时加重。反流（regurgitation）是指胃内容物反入口腔或咽部。指南推荐使用胃食管反流病问卷（GERDQ）进行症状评估，GERDQ评分≥8分提示GERD可能性大。
2. 质子泵抑制剂试验性治疗：对于疑诊GERD但未行内镜检查的患者，推荐使用标准剂量PPI每日2次，疗程8周。PPI试验性治疗对GERD诊断的敏感性和特异性分别约为78%和54%。
3. 上消化道内镜检查：适用于有报警症状（吞咽困难、体重减轻、贫血、消化道出血、呕吐等）的患者，以及PPI治疗失败的患者。内镜下根据洛杉矶分级（LA分级）评估糜烂性食管炎严重程度：A级为1个或多个黏膜破损，长径＜5mm；B级为黏膜破损长径＞5mm但不超过食管壁；C级为黏膜破损超过食管壁但＜75%食管周径；D级为黏膜破损超过75%食管周径。
4. 食管动力学检查：包括食管测压和24小时食管pH监测。食管测压可评估食管下括约肌（LES）压力和食管蠕动功能。24小时食管pH监测是诊断GERD的"金标准"，DeMeester评分＞14.72提示病理性酸反流。
三、治疗策略
1. 生活方式干预
- 减轻体重：BMI每增加1个单位，GERD风险增加4%
- 抬高床头30度，避免睡前2-3小时进食
- 避免穿紧身衣物、弯腰搬重物
- 避免摄入咖啡因、巧克力、辛辣食物、柑橘类水果
- 戒烟限酒
2. 药物治疗
（1）质子泵抑制剂（PPI）：是GERD治疗的一线药物。标准剂量PPI每日1次，疗程8周。常用药物包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。PPI应于餐前30-60分钟服用。长期使用PPI需注意骨折风险、维生素B12缺乏、社区获得性肺炎等潜在风险。
（2）H2受体拮抗剂（H2RA）：适用于轻症患者或PPI的辅助治疗。常用药物包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。长期使用可产生耐药性。
（3）促胃肠动力药：如多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等，可作为PPI的辅助治疗，尤其适用于伴有胃排空障碍的患者。
3. 维持治疗
对于需要长期控制症状的患者，推荐使用最低有效剂量的PPI进行维持治疗。维持治疗方案包括：按需治疗（症状出现时服药）和每日一次低剂量维持。对于重度糜烂性食管炎（LA C/D级）患者，建议长期每日一次PPI维持。
4. 手术治疗
对于PPI治疗有效但不愿长期服药的患者，可考虑抗反流手术（腹腔镜胃底折叠术）。手术适应症包括：PPI治疗有效但患者希望摆脱长期用药、PPI治疗失败但食管动力正常的患者。术前需完善食管动力学检查和24小时pH监测评估。
四、特殊人群管理
1. 妊娠期GERD：妊娠期GERD患病率高达30%-50%，主要是由于孕激素水平升高导致LES压力下降。建议首先生活方式干预，如效果不佳，可使用H2RA（首选雷尼替丁）或PPI（首选泮托拉唑）。
2. 老年GERD：老年人GERD症状往往不典型，常表现为慢性咳嗽、贫血、体重下降。需注意排除心血管疾病和恶性肿瘤。老年人PPI治疗需注意骨折风险和维生素B12缺乏。
3. 儿童GERD：儿童GERD表现多样，包括溢奶、呕吐、拒食、体重不增、反复喘息等。诊断主要依据临床表现，必要时可进行24小时pH监测。治疗以生活方式干预和H2RA为主，PPI仅用于严重病例。
五、并发症
GERD可导致多种并发症，包括：（1）糜烂性食管炎：长期酸暴露导致食管黏膜糜烂溃疡；（2）食管狭窄：反复炎症修复导致食管管腔狭窄，需定期扩张治疗；（3）Barrett食管：食管远端鳞状上皮被柱状上皮取代，是食管腺癌的癌前病变，需定期内镜随访；（4）食管腺癌：Barrett食管进展为食管腺癌的风险约为0.5%/年。