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2015 WGO全球指南：炎症性肠病
World Gastroenterology Organisation (Update August 2015)
概述：炎症性肠病(IBD)是一组原因不明的慢性炎症性肠道疾病，主要包括克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)，两者具有重叠和独特的临床和病理特征。
一、流行病学与东西方差异
1.1 全球发病率与患病率
| 地区 | UC最高年发病率 | CD最高年发病率 | UC最高患病率 | CD最高患病率 |
|---|---|---|---|---|
| 欧洲 | 24.3 | 12.7 | 505 | 322 |
| 亚洲/中东 | 6.3 | 5.0 | 114 | 29 |
| 北美洲 | 19.2 | 20.2 | 249 | 319 |
| 澳大拉西亚 | 11.2 | 17.4 | 145 | 155 |
* 单位：/10万人·年
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发病趋势：75%的CD研究和60%的UC研究显示发病率呈上升趋势。亚洲IBD的发病率和患病率持续上升(尤其是东亚)。
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发病高峰：CD发病高峰在第三十岁，随后随年龄下降；UC发病率在第三至第七十岁之间相当稳定。
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性别差异：女性CD患者多于男性，但近十年儿童发病中男性高于女性；东亚CD研究显示男性占优势；UC性别比已相等。
1.2 东西方临床表现差异
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巴基斯坦：UC和CD的肠外表现均少于西方国家(西方国家高达25%有肠外表现)
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印度：CD发病年龄比西方晚十年，结肠受累更常见，瘘管形成较少
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结核病：发展中国家重要的鉴别诊断问题
二、临床表现
2.1 症状
肠道炎症相关症状
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腹泻：可含黏液或血、夜间腹泻、失禁
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便秘：可能为UC局限于直肠(proctitis)的主要症状
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排便急迫感、里急后重
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腹痛：CD常见于右下腹或脐周；中重度UC常见于左下腹
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恶心呕吐：CD比UC更常见
全身症状
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发热、食欲减退、体重减轻、疲劳、盗汗
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生长发育迟缓、原发性闭经(儿童)
肠外表现
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肌肉骨骼：外周或轴向关节病
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皮肤：结节性红斑、坏疽性脓皮病
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眼部：巩膜炎、表层巩膜炎、葡萄膜炎
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肝胆：原发性硬化性胆管炎(PSC)
2.2 并发症
肠道并发症
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消化道出血：UC大出血常见；CD大出血较少见，常因回肠溃疡
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肠穿孔：CD及UC(中毒性巨结肠时)需警惕
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腹腔脓肿：CD常见
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狭窄和梗阻：CD狭窄可为炎症性(可内科治疗)或纤维性(需内镜/手术治疗)
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瘘管和肛周疾病：CD的标志，需手术处理，复发风险高
中毒性巨结肠：相对少见但危及生命的结肠炎并发症，需积极内科治疗，24小时无响应需紧急手术(UC较CD更常见)
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恶性肿瘤：UC病程超过8年后结肠癌风险显著增加；CD累及结肠范围大者风险类似；PSC增加胆管癌和结肠癌风险
肠外并发症
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药物诱导的关节病、眼部并发症(糖皮质激素)、肝胆并发症(胆结石、脂肪肝)
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肾脏并发症(药物性肾小管间质肾炎)、贫血、骨质疏松和骨折、静脉血栓栓塞性疾病
三、诊断
3.1 病史采集
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询问症状：腹泻(含血、黏液)、腹痛、呕吐、体重减轻、肠外表现、瘘管、肛周疾病(CD)、发热
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询问诱发因素：饮食、压力、吸烟、非甾体抗炎药、抗生素
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询问肠外表现：关节炎、眼炎、皮肤病、骨质疏松和骨折、静脉血栓栓塞
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询问病史：结核病及接触史、旅行史、用药史、家族史(IBD、乳糜泻、结直肠癌、结核)
3.2 体格检查
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一般检查：全身状况、苍白、恶病质、杵状指、营养状态、生命体征、体重身高
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腹部：包块、膨胀、压痛及反跳痛、肠音改变、肝肿大、手术瘢痕
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肛周：皮赘、肛裂、瘘管、脓肿、直肠指检
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肠外检查：口腔、眼、皮肤、关节(口腔溃疡、关节病、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病)
3.3 实验室检查
粪便检查
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常规粪便检查和培养排除细菌、病毒或寄生虫感染
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艰难梭菌检测(即使无抗生素使用史也应考虑)
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粪便钙卫蛋白：简单、可靠、易得的IBD活动性检测方法，对UC可能比CD更好
血液检查
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全血细胞计数、红细胞沉降率、C反应蛋白、电解质和白蛋白
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铁蛋白(可评估吸收或丢失问题)、维生素B12、叶酸
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肝功能和凝血功能：INR、胆红素、白蛋白
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病毒学：HIV、HBV、HCV、水痘-带状疱疹病毒
血清学标志物：
• p-ANCA(+)/ASCA(-) → 提示UC
• p-ANCA(-)/ASCA(+) → 提示CD
• 在结核病流行区，ASCA对鉴别小肠CD和小肠结核无帮助
• p-ANCA(+)/ASCA(-) → 提示UC
• p-ANCA(-)/ASCA(+) → 提示CD
• 在结核病流行区，ASCA对鉴别小肠CD和小肠结核无帮助
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硫嘌呤甲基转移酶(TPMT)水平：建议在开始硫嘌呤治疗前检测
3.4 影像学和内镜检查
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腹部X线：判断是否存在结肠炎及范围，排除肠梗阻、穿孔、中毒性巨结肠
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钡剂灌肠/小肠造影：识别瘘管，术前提供解剖"地图"
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乙状结肠镜/结肠镜：检查溃疡、炎症、出血、狭窄，多点活检
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上消化道内镜：有上消化道症状时；儿童CD更常规
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胶囊内镜：疑似CD但初始检查阴性者，可评估整个小肠
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超声、MRI：评估CD范围和严重程度、穿透性并发症；MRI是评估肛周CD的金标准
3.5 病理特点
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慢性结肠炎特征：隐窝结构扭曲、"隐窝缩短"、黏膜基底部浆细胞增多
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CD特征：非干酪性肉芽肿(结核流行区需与大/坏死性肉芽肿鉴别)
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巨细胞病毒(CMV)：免疫抑制患者可行组织活检检测
四、治疗
4.1 药物治疗
| 药物类型 | 代表药物 | 主要适应症 |
|---|---|---|
| 氨基水杨酸类 | 美沙拉嗪、柳氮磺吡啶 | UC轻中度、CD维持治疗 |
| 糖皮质激素 | 泼尼松、布地奈德 | IBD急性发作 |
| 免疫抑制剂 | 硫唑嘌呤、甲氨蝶呤 | 激素依赖/抵抗病例 |
| 生物制剂 | 英夫利昔单抗、阿达木单抗 | 中重度IBD |
| 小分子药物 | 托法替布(Janus激酶抑制剂) | UC中重度 |
4.2 手术治疗
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UC：急诊(中毒性巨结肠、出血、穿孔)、择期(难治性UC、癌变或高度不典型增生)
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CD：并发症处理(狭窄、瘘管、脓肿)、内科治疗失败、癌变
重要提示：IBD治疗需根据患者具体情况制定个体化方案，建议在专业炎症性肠病中心进行管理。
要点总结
| 项目 | 克罗恩病(CD) | 溃疡性结肠炎(UC) |
|---|---|---|
| 病变分布 | 全消化道(节段性) | 结肠(连续性) |
| 主要症状 | 腹痛、腹泻、发热、体重下降 | 黏液脓血便、腹痛、里急后重 |
| 并发症 | 瘘管、脓肿、狭窄、肠梗阻 | 中毒性巨结肠、出血、癌变 |
| 肠外表现 | 常见(25%) | 常见(25%) |
| 病理特征 | 非干酪性肉芽肿、透壁性炎症 | 隐窝脓肿、黏膜层炎症 |
| 治疗选择 | 免疫抑制剂、生物制剂、手术 | 氨基水杨酸、激素、生物制剂、手术 |
来源：WGO Global Guidelines - Inflammatory Bowel Disease (Update August 2015)
Review Team Chair: Charles Bernstein (Canada)