IgG4相关疾病诊断及治疗的国际专家共识
International Consensus on the Diagnosis and Treatment of IgG4-Related Disease
一、疾病定义与发病机制
IgG4相关性疾病（IgG4-Related Disease, IgG4-RD）是一类免疫介导的炎症性及纤维化性疾病，其特征是受累器官出现弥漫性或局灶性肿大，血清IgG4水平升高，组织病理学表现为IgG4阳性浆细胞浸润和纤维化。该疾病可累及全身多个器官系统，包括胰腺、唾液腺、泪腺、胆管、肾脏、肺、腹膜后组织、脑膜、主动脉等。
IgG4-RD的发病机制尚不完全清楚，目前认为与遗传易感性、免疫调节异常、微生物感染等因素有关。IgG4是免疫球蛋白G的四个亚类之一，正常情况下IgG4水平较低。在IgG4-RD中，IgG4阳性浆细胞在组织中大量浸润，产生多种细胞因子和炎症介质，导致组织炎症和纤维化。
二、诊断标准
综合诊断标准（需满足1+2+3）：
- 临床特征：单一或多个器官出现弥漫性或局灶性肿大、结节或团块
- 血清学特征：血清IgG4浓度显著升高（≥135mg/dL）
- 病理学特征：
- 显著的淋巴细胞和浆细胞浸润
- 纤维化（通常呈席纹状）
- IgG4阳性浆细胞浸润：IgG4+/IgG+细胞比例＞40%，且每高倍视野IgG4阳性浆细胞＞10个
三、常见受累器官的诊断要点
1. 自身免疫性胰腺炎（AIP）：是IgG4-RD最常见的受累器官。表现为胰腺弥漫性或局灶性肿大，胰管不规则狭窄（"胰管跳跃性狭窄"），可伴有腹痛、黄疸、糖尿病。影像学呈"腊肠样"改变。需与胰腺癌鉴别。
2. Mikulicz病（泪腺和唾液腺受累）：表现为双侧泪腺、腮腺、下颌下腺对称性肿大，伴口干、眼干症状。需与干燥综合征鉴别，后者抗SSA/SSB抗体阳性，血清IgG4正常。
3. 腹膜后纤维化：表现为腹膜后纤维组织增生，包绕腹主动脉、髂动脉、输尿管，可导致肾积水、腰腹痛。影像学表现为腹膜后"软组织密度影"。
4. 胆管受累：胆管壁增厚、狭窄，常表现为梗阻性黄疸。需与胆管癌鉴别。激素治疗通常有效，可作为鉴别诊断性治疗。
5. 肾脏受累（IgG4相关性肾病）：表现为肾脏增大、皮质区多发结节或肿块，可导致肾功能不全。病理表现为IgG4阳性浆细胞浸润的肾小管间质性肾炎。
四、治疗原则
1. 糖皮质激素治疗
是IgG4-RD的一线治疗。起始剂量泼尼松0.6-1.0mg/kg/d，症状缓解后逐渐减量。对于重要器官受累（如胰腺、胆管、肾脏），建议足量激素治疗。
2. 免疫抑制剂
用于激素疗效不佳或需大剂量激素维持者。常用硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、环磷酰胺等。
3. 利妥昔单抗
对于难治性、复发性IgG4-RD有效。可作为激素和免疫抑制剂治疗失败后的选择。
五、鉴别诊断
1. 肿瘤性疾病：IgG4-RD常表现为器官肿大或结节，需与恶性肿瘤鉴别。鉴别要点包括：血清IgG4升高、病理学IgG4阳性浆细胞浸润、激素治疗有效。影像学上，IgG4-RD通常边界不清、弥漫性生长，而肿瘤多为边界清楚的肿块。
2. 干燥综合征：同样表现为口干、眼干和唾液腺/泪腺肿大，但干燥综合征抗SSA/SSB抗体阳性，血清IgG4正常，病理为CD4阳性T细胞浸润为主。
3. Castleman病：表现为淋巴结肿大，可伴有发热、体重下降、贫血等全身症状。血清IgG4可能升高，但病理为淋巴结滤泡增生和血管增生，无IgG4阳性浆细胞浸润。
六、预后与随访
IgG4-RD是一种慢性复发性疾病，多数患者激素治疗有效，但停药后复发率较高。预后主要取决于受累器官及治疗时机，早期治疗可防止器官功能障碍。需长期随访，建议每3-6个月复查血清IgG4、影像学及器官功能。