原发性轻链型淀粉样变的诊断和治疗中国专家共识（2016年版）
Chinese Expert Consensus on the Diagnosis and Treatment of Primary Light Chain Amyloidosis (2016)
一、疾病概述
原发性轻链型淀粉样变（Primary Light Chain Amyloidosis, AL型淀粉样变）是一种由异常浆细胞产生的单克隆轻链错误折叠形成淀粉样纤维沉积在组织器官，导致器官功能障碍的疾病。该病属于浆细胞病的一种，与多发性骨髓瘤密切相关，但临床表现和治疗策略与多发性骨髓瘤有所不同。淀粉样物质可沉积在心脏、肾脏、肝脏、神经系统、消化道等多个器官，其中心脏和肾脏是最常受累的器官，也是影响预后的主要因素。
AL型淀粉样变的年发病率约为8-10例/百万人，好发于中老年人，中位发病年龄约60岁，男女比例约为1.5:1。该病预后主要取决于受累器官数量和心脏受累程度，未经治疗的患者中位生存期约为12-18个月，心脏受累者预后更差。
二、诊断标准
诊断需要满足以下条件：
- 临床表现：存在淀粉样物质沉积的器官受累表现（如蛋白尿、心力衰竭、肝肿大、周围神经病变等）
- 组织活检：组织活检显示淀粉样物质沉积（刚果红染色阳性，在偏光显微镜下呈苹果绿双折光）
- 免疫学检查：免疫组化或免疫荧光证实沉积的淀粉样物质为轻链（λ或κ链）
- 单克隆浆细胞病证据：血清或尿中检测到单克隆免疫球蛋白或游离轻链，骨髓中可见异常浆细胞
三、分期系统
Mayo分期系统（2004年版）：根据血清肌钙蛋白I（cTnI）、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）和受累器官数量将患者分为四期：
- Ⅰ期：NT-proBNP ≤ 5000 pg/mL 且 cTnI < 0.1 ng/mL，中位生存期 > 26个月
- Ⅱ期：NT-proBNP > 5000 pg/mL 或 cTnI ≥ 0.1 ng/mL，中位生存期约 11个月
修订版Mayo分期（2012年版）：引入游离轻链差值（dFLC）作为分期因素：
- Ⅰ期：cTnI < 0.08 ng/mL 且 NT-proBNP < 1800 pg/mL
- Ⅱ期：不符合Ⅰ期和Ⅲ期标准
- Ⅲ期：cTnI ≥ 0.08 ng/mL 或 NT-proBNP ≥ 1800 pg/mL
四、治疗策略
1. 自体造血干细胞移植（ASCT）
是年龄<65岁、脏器功能良好的AL型淀粉样变患者的一线治疗选择。可获得较高的完全缓解率，但需严格掌握适应症。移植相关死亡率约为5%-10%。
2. 化疗方案
（1）硼替佐米为基础的方案：是目前最有效的治疗方案之一。常用方案包括BD（硼替佐米+地塞米松）、BCD（硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松）。硼替佐米可快速降低轻链产生，对心脏受累患者同样有效。
（2）免疫调节剂：包括来那度胺、沙利度胺、马法兰等。可用于难治复发患者或作为维持治疗。
（3）传统化疗：包括VAD（长春新碱+阿霉素+地塞米松）、马法兰+泼尼松等，疗效较硼替佐米方案差。
3. 抗淀粉样变治疗
包括二甲基亚砜（DMSO）、秋水仙碱等，可抑制淀粉样纤维形成，但疗效有限。
4. 支持治疗
心脏受累：利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等，但需注意体位性低血压。心脏移植是终末期患者的选择。
肾脏受累：控制血压、减少蛋白尿，进展至尿毒症者可行透析治疗。
周围神经病变：维生素B族、神经生长因子等。
五、疗效评估
血液学疗效：需监测血清游离轻链（sFLC）和免疫固定电泳。完全缓解（CR）为sFLC正常、免疫固定电泳阴性；部分缓解（PR）为sFLC下降>50%。
器官疗效：评估受累器官功能改善情况，包括心脏（BNP/NT-proBNP、射血分数）、肾脏（尿蛋白、血肌酐）、肝脏（肝功能）等。
六、预后因素
不良预后因素：
- 心脏受累（NT-proBNP升高、心肌肌钙蛋白升高）
- 多器官受累（≥2个器官）
- 高水平的游离轻链差值（dFLC > 180 mg/L）
- 骨髓中浆细胞比例>10%
- 年龄>65岁