概述
肺癌
鉴别诊断
1. 肺结核
肺结核球：与周围型肺癌鉴别，多见于青年人，病程长，可有低热、盗汗等全身中毒症状，查体无特殊，痰找结核杆
菌，T-SPOT可为阳性，多见于上叶尖、后段或下叶背段，一般增长不明显，密度不均，常有钙化点，边
缘光滑，分界清楚，肺内常有其他散在的结核病灶
粟粒样肺结核：与弥漫型细支气管肺泡癌鉴别，常见于青年人，全身中毒症状明显，抗结核药物治疗可改善症状，病
灶逐渐吸收
肺门淋巴结结核：与中心型肺癌鉴别，多见于青少年，常有结核感染症状，很少有咯血，结核菌素试验常为阳性，抗
结核药物治疗效果良好
2. 肺部炎症
支气管肺炎：与肺癌产生的阻塞性肺炎鉴别。发病较急，感染症状比较明显。X片表现为边界模糊的片状或斑点状阴
影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺叶。经抗菌药物治疗后，效果明显，肺部病变吸收也较快。
肺脓肿 ： 与癌性空洞鉴别。在急性期有明显感染症状，痰量多，呈脓性，X片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液气平，
周围肺组织或胸膜常有炎性变，并可伴有支气管扩张
3. 肺部其它肿瘤
肺部良性肿瘤：如错构瘤、软骨瘤、纤维瘤等与周围型肺癌鉴别。一般病程长，生长缓慢，临床上大多无症状，X
片上类圆形，密度均匀，可有钙化点，轮廓整齐，边界清楚，多无分叶和毛刺。病理可进一步鉴别。
肺部孤立性转移瘤：与周围型肺癌鉴别。可能会有原发肿瘤病史或临床表现，一般较少出现呼吸道症状和血痰，影
像学表现为类圆形，少数可呈毛刺、分叶状改变，病理有助于鉴别。
支气管腺瘤：发病年龄较轻，女性多见。临床表现与肺癌相似，常反复咯血。X片上与肺癌类似，经支气管镜检查，
诊断较为困难，未能明确者，需尽早剖胸探查。
4. 纵隔肿瘤：与中央型肺癌鉴别。较少出现咯血，若为淋巴瘤，可有全身其他部位淋巴结肿大。支气管镜有助于鉴别。
实验室检查
一般检查（血尿常规、肝肾功、电解质、感染免疫、凝血功能） ，用于了解患者一般情况
有助于鉴别诊断的检查（血沉、痰找肿瘤细胞、痰找结核杆菌、T-SPOT、结核菌素试验等）
肿瘤学标志物（CEA、NSE、细胞角蛋白片段19、胃泌素释放肽前体（ProGRP） 、鳞状上皮细胞癌抗原SCC）
SCLC：NSE和ProGRP
NSCLC：CEA、SCC和CYFRA21-1
影像学检查
术前常规检查： （X线胸片、心电图、超声心动图、肺功能、血气） ，了解患者一般情况及手术耐受情况
肺癌局部相关检查：胸部CT（部位、局部情况、肿瘤分期） ；MRI（纵隔、胸壁、大血管、肺上沟瘤）
肺癌转移相关检查：腹部超声（肝、肾、肾上腺） 、锁骨上淋巴结超声、头颅MRI、骨扫描、PET-CT
侵入性检查：支气管镜及活检，必要时行EBUS-TBNA；纵膈镜（纵隔淋巴结肿大时，进一步明确分期） ；
胸腔穿刺及胸水检查（存在胸腔积液者） ；CT引导下穿刺活检；胸腔镜或开胸活检（必要时）
治疗
最大程度切除肿瘤+最大程度保护肺功能
如术前无病理：选择肺楔形切除术，术中冰冻，如为恶性，则行肺叶切除+纵隔淋巴结清扫，术后依据病理分期行辅助治
疗。
如术前有病理：良性肿瘤行肺楔形切除术，恶性NSCLC行肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫，术后依据病理行放化疗，SCLC
行放化疗为主的综合治疗。
肺淋巴结共4区14组：
上纵隔淋巴结：1.最上纵隔淋巴结/2.上气管旁/3.气管后血管前/4.下气管旁。主动脉淋巴结：5.主动脉下/6.主动脉旁。
下纵隔淋巴结：7.隆突旁/8.食道旁/9.肺韧带。N1：10.肺门/11.叶间/12.叶/13.段/14.亚段
术中难以找到肿瘤，可能扩大切除；术中冰冻与术前不一致，改变术式；术后病理与冰冻不一致，二次手术。术后根据病
理行相应辅助治疗。
左肺常规清4L，5，6，7，8，9。
右肺常规清2R，4R，7，8，9。
ⅠA：T1N0M0ⅠⅠB：T2aN0M0
ⅡA：T2bN0M0ⅡⅡB：T1~2N 1M0、T3N0M0
ⅢA：T1~2N2M0、T3~4N1M0、T4N0M0
ⅢB：T1~2N3M0、T3~4N2M0Ⅲ
ⅢC：T3~4N3M0
ⅣA：TanyNanyM1a~1bⅣⅣB：TanyNanyM1c
NSCLC治疗
适宜手术 解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫 I
不适宜手术 立体定向放射治疗（SBRT/SABR）
适宜手术 解剖性肺叶切除（肺/全肺）+肺门纵隔淋巴结清扫；IIB期，辅助化疗（含铂双
药）II
不适宜手术 放射治疗；同步放化疗
T3~4N1、T4N0非肺上
沟瘤手术+辅助化疗
根治性放化疗
T3~4N1肺上沟瘤 新辅助放化疗+手术+辅助化疗
同一肺叶内T3或同侧
肺不同肺叶内T4手术+辅助化疗
N2单站纵隔淋巴结＜
2cm，预计可切除手术+辅助化疗±术后放疗
根治性同步放化疗
N2多站，预计可能 根治性同步放化疗IIIA
IIIB
T3N2
经
EBUS
EUS
纵 隔
进 行
分期 N2，预计无法切除 根治性同步放化疗
术后病理N2可考虑术后放疗
不可切除III期：PS=1，MDT，根治性同步放化疗（顺铂+依托泊苷/多西他赛；顺/卡铂+紫杉醇/培美曲塞（非鳞） ）
PS=2：单纯放疗；序贯放化疗（卡铂+紫杉醇；顺/卡铂+培美曲塞（非鳞） ）
筛查 高危人群低剂量CT
诊断 胸部增强CT、PET/CT
分期 胸部增强CT、头部增强MRI或CT
上腹部增强CT或B超、骨扫描、PET/CT
获取病理 纤维支气管镜、EBUS/EUS、经皮穿刺、淋巴结
或浅表肿物活检、积液检查、胸腔镜、纵膈镜
IV期驱动基因阳性NSCLC
EGFR突变：吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼
ALK融合基因阳性：阿来替尼（首选） ；克唑替尼
ROS1融合基因阳性：克唑替尼
IV期无驱动基因、非鳞癌NSCLC一线治疗
PS=0~1：培美曲塞联合铂类+培美曲塞单药维持；贝伐珠单抗联合含铂双药+贝伐珠单抗维持
含铂双药方案（顺/卡铂+吉西他滨/多西他赛/紫杉醇/长春瑞滨/培美曲塞）
不适合铂类者（吉西他滨+多西他赛/长春瑞滨）
PS=2：单药化疗
IV期无驱动基因鳞癌一线治疗
PS=0~1：含铂双药方案（顺/卡铂+吉西他滨/多西他赛/紫杉醇） ；不适合铂类者（吉西他滨+多西他赛/长春瑞滨）
PS=2：单药化疗
孤立脑或肾上腺转移NSCLC
PS=0~1，肺部为非N2可完全切除者：转移灶切除+原发灶手术切除+系统性全身化疗
PS=0~1，肺部病灶为T4或N2者：转移灶SBRT+肺部病变同步或序贯放化疗+系统性全身化疗
PS≥2者：按IV期处理
孤立骨转移NSCLC
PS=0~1，肺部为非N2可完全切除者：原发灶手术切除+骨转移灶放疗+系统性全身化疗+双膦酸盐治疗
PS=0~1，肺部病灶为T4或N2者：原发病变同步或序贯放化疗+骨转移灶放疗+系统性全身化疗+双膦酸盐治疗
非小细胞肺癌
Ⅰ期：首选手术（肺叶切除+系统性肺门和综合淋巴结清扫）
完全切除者术后无需辅助治疗；切缘阳性，推荐再次手术；无法手术者，推荐术后联合放疗
不耐受手术、拒绝手术：立体定向放疗（SBRT）
Ⅱ期：首选手术（肺叶切除+系统性肺门和纵隔淋巴结清扫）
完全切除，术后含铂两药辅助化疗；切缘阳性，推荐再次手术；无法手术者，推荐术后同步放化疗
Ⅲ期（局部晚期） ：多学科治疗
可切除：部分ⅢA期（T 3~4N1M0、T 4N0M0） ，新辅助治疗+手术+辅助化疗
N2，淋巴结直径＜3cm，预计能完全切除者：MDT，新辅助+/-放疗+手术，
推荐术前纵膈镜或EBUS-TBNA或EUS-FNA，明确N2分期，行新辅助治疗
非鳞癌，N1~2，行EGFR突变检测
不能切除：纵隔融合淋巴结，同步放化疗
Ⅳ期：先获取病理，进行EGFR、ALK和ROS1基因检测。
孤立性脑、肾上腺和肺转移者，肺部病变可切除，可行手术治疗
根据驱动基因的不同，给予相应的靶向治疗；未知者，一般情况可，给予含铂两药方案
小细胞肺癌
T1~2N0局限期：手术+辅助化疗（EP或EC，4~6周期） ，术后N1和N2者，辅助放疗；术后推荐预防性脑照射
超过T1~2N0的局限期：放、化疗联合
广泛期：化疗为主的综合治疗
NSCLC放疗适应证
根治性放疗：Ⅰ期不耐受手术或拒绝手术者，SBRT（≥100Gy） ；
手术治疗后：切缘阴性N 2患者（先化疗后序贯放疗） ；切缘阳性N 2患者（术后同步放化疗）
切缘阳性者（尽早开始放疗）
NSCLC围术期化疗
术后辅助化疗：Ⅱ~Ⅲ期患者，选择含铂双药4个周期（一般术后4~6周，最晚不超过3个月）
新辅助化疗：可切除Ⅲ期者，含铂双药，2~3个周期（一般化疗结束后2~4周完成手术）
晚期NSCLC化疗
一线治疗标准：含铂两药方案，可联合血管内皮抑素（无驱动基因、非鳞，可联合贝伐珠单抗）
驱动基因阳性：EGFR基因突变阳性（表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂：吉非替尼、厄洛替尼）
ALK或ROS1融合基因阳性（克唑替尼）
SCLC放疗适应证
放化疗综合治疗是局限期SCLC的标准治疗
同步放化疗或先行2个周期诱导化疗后行同步放化疗，也可行序贯化放疗（不耐受）
在胸内病灶经治疗达到完全缓解后，推荐行预防性脑照射（结束后3周，排除脑转移，25Gy）
SCLC放疗
T1~2N0局限期，肺叶切除+肺门、纵隔淋巴结清扫术，术后辅助化疗
超过T1~2N0局限期，放、化疗为主的综合治疗（依托泊苷+顺铂/卡铂）
广泛期，化疗为主的综合治疗
治疗（多学科综合治疗与个体化治疗相结合原则）
解剖性肺切除并系统性纵隔淋巴结清扫是早中期肺癌的主要治疗手段
适应证：
绝对：T1~3N0~1M0
相对：T4N0~1M0
争议：T1~3N2M0
探索：T1~3N0~1M1（孤立性转移）
完全切除概念
解剖性肺叶切除+系统性纵隔淋巴结清扫
NCCN定义：所有切缘包括支气管、动脉、静脉、支气管周围组织和肿瘤附近的组织为阴性
系统性淋巴结清扫，必须包括6组淋巴结，3组来自肺内（叶、叶间及段）或肺门淋巴结
3组来自包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结
切除的淋巴结不能有结外侵犯
最高淋巴结必须切除而且是镜下阴性
临床表现
周围型肺癌通常无任何症状，常在体检或行胸部检查是发现。
本身局部生长引起的症状：咳嗽（最常见） 、咯血（多为痰中带血，最具提示性症状） 、
呼吸困难（压迫气道、肺不张、阻塞性肺炎等） 、发热（坏死、继发肺炎） 、喘鸣（大气道）
侵犯或转移性淋巴结压迫邻近器官、结构引起的症状：膈神经、喉返神经、上腔静脉、胸入口内组织、
心包、膈肌、胸膜/壁、
远处转移症状：中枢神经系统（头痛、恶心、呕吐等） ；剧烈骨痛（骨转移）
肺癌的肺外表现（瘤旁综合征、副肿瘤综合征） ：10~20%患者，更常见于小细胞肺癌，常见异位内分泌、骨关节代谢
异常、部分可有神经肌肉传导障碍
体格检查
多数早期无明显阳性体征
原因不明、久治不愈的肺外征象（杵状指、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、静脉炎等）
局部侵犯及转移体征（声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征、Honor综合征、Pancoast综合征等）
远处转移体征（肝大伴结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等）
食管癌
分段：颈段（15~20） ；胸上段（20~25） ；胸中段（25~30） ；胸下段（30~40）
鉴别诊断：
以胸骨后不适为主要表现鉴别：
1、反流性食管炎：胸骨后灼烧感，累似早期食管癌症状，查体无特殊，上消化道造影提示黏膜纹理正常，内镜可进一步
确诊。
2、食管静脉曲张：可有胸骨后不适感，患者常伴有肝硬化、门脉高压的其他体征，上消化道造影可见食管黏膜呈串珠样
改变，内镜可进一步确诊。
3、食管憩室：较大的憩室可有不同程度胸骨后不适甚至吞咽困难症状，上消化道造影可见造影剂进入憩室内。
以吞咽困难为主要表现的鉴别：
1、贲门失弛缓症：多年于年轻人，病程较长，症状时轻时重，上消化道造影可见食管末端呈鸟嘴状狭窄，但黏膜光滑无
病变。
3、食管良性肿瘤：常见有食管平滑肌瘤，病史长，造影可见食管腔外压迫，黏膜光滑完整。
进一步检查
实验室检查
一般检查（血尿常规、肝肾功、电解质、凝血功能、感染免疫） ，用于了解患者一般情况及营养状态
肿瘤学标志物（CEA、细胞角蛋白片段19、鳞状上皮细胞癌抗原SCC、组织多肽特异性抗原TPS）
影像学检查
术前常规检查（X线胸片、心电图、超声心动图、肺功能、血气） ，了解患者一般情况及手术耐受情况
肿瘤局部评估：气钡双重造影；胸部及腹部必要时颈部增强CT（位置、浸润、与周围关系、区域淋巴结情况）
转移相关评估：锁骨上及颈部超声（淋巴结） 、腹部超声、头颅MRI、骨扫描、PET-CT（局部进展期）
侵入性检查：胃镜及组织活检、超声内镜（明确分期及局部淋巴结情况）
支气管镜检查（颈部及胸上段对气管和支气管有无侵犯）
食管胃交界部肿瘤Siewert分型：Ⅰ型（远端食管腺癌，GEJ上1~5） ；Ⅱ型（贲门腺癌，GEJ上1~下2cm）
Ⅲ型（贲门下腺癌，GEJ下2~5cm）
治疗（个体化综合治疗原则）
手术治疗
可切除食管癌
Tis-T1aN0M0 内镜下切除
T1b/T2N0，＜2cm，高分化非颈段 根治术
可手术 新辅助同步放化疗+根治术；根治术T1b-4aN0M0
T1-4aN+M0潜在可手术 新辅助同步放化疗，MDT讨论手术可能性
可切除食管胃交接部癌
Tis-T1aN0M0 内镜下切除
可手术 新辅助化疗+根治术；新辅助同步放化疗+根治术；根治术（T1b/T2N0，＜
2cm）T1b-4aN0M0
T1-4aN+M0
潜在可手术 新辅助化疗；新辅助同步放化疗，MDT讨论手术可能性
颈段或胸段食管癌距离环咽肌<5cm应行根治性放化疗
胃食管交接班锁骨上淋巴结转移，考虑不可切除
胸中下段，颈部淋巴结无肿大，行标准胸腹野清扫（双侧喉返神经旁、胸上段、胸中段及胸下段食管旁、隆凸下，贲门旁
贲门旁、胃左A旁、胃小弯侧、腹腔A和肝A旁）
颈部有可疑肿大淋巴结和胸上段者，行颈胸腹三野清扫（双下颈及锁骨上+上述） ，至少15枚淋巴结
可手术者，可先行手术，有条件者建议行新辅助同步放化疗后，行根治性手术（治疗后4~8周）
潜在可手术者，建议行新辅助同步放化疗，治疗后进行二次评估，可根治性切除者手术，不能切除者，根治性同步放化疗
同步化疗方案：卡铂+紫杉醇；顺铂+卡培他滨/5-FU/长春瑞滨
术后辅助治疗
T1~3N0M0 未接受或接受过新辅助 观察
接受过新辅助 观察 T4AN0M0
未接受新辅助 观察
未接受新辅助 辅助化疗R0切除
T1~4aN+M0
接受过新辅助
未接受新辅助 辅助同步放化疗 R1/R2切除
接受过新辅助
分期综合治疗模式
IA期（T1aN0M0） ：首选EMR或ESD，若＞3cm或过宽/可疑淋巴结转移，手术治疗。完全切除者，一般不行辅助治疗
IB、II和部分IIIA期（T1b~3N0M0、T1~2N1M0） ：首选手术；不耐受或拒绝，行根治性放化疗。
完全切除者，鳞癌：T2~3N0M0，不行辅助治疗；T4N0或T1~4N1~3M0，可辅助防/化疗，也可观察。
完全切除者，腺癌：T2N0M0，不行辅助治疗；T3N0M0或T1~2N1M0，选择含氟尿嘧啶方案的术后放化疗
R1/R2者：含氟尿嘧啶方案的术后放化疗
III期（T3N1M0或 T4N0~1M0） ：T1~3N1~2M0和部分T4aN0~1M0可手术者，术前辅助放/化疗，评估手术可能
无淋巴结转移、完全切除的鳞癌者，不推荐术后化疗
完全性切除腺癌者，选择含氟尿嘧啶方案的术后放化疗
R1/R2者：含氟尿嘧啶方案的术后放化疗
不能手术者：同步放化疗
IV期（M1、N3或T4b） ：化疗/放化疗/放疗为主
不可切除局部晚期
PS=0~1 根治性同步放化疗；化疗+放疗 T1b~4N0M0
T1b~4N+M0 PS≥2 最佳支持治疗/对症处理
同时转移性食管癌的一线治疗
HER-2阳性腺癌 PS≤2 曲妥珠单抗+化疗方案
氟尿嘧啶+顺铂
氟尿嘧啶+亚叶酸+
奥沙利铂+多西他赛（腺癌）
紫杉醇+顺铂（仅对是食管鳞癌）
氟尿嘧啶+奥沙利铂（腺癌）
鳞癌、HER-2阴性腺癌 PS=0~1 氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨或替吉奥）
PS≥2 最佳支持治疗/对症处理
术后局部复发的治疗
可手术切除：复发部位未接受过放疗（根治性手术） ；复发部位接受过放疗（挽救性手术）
不可手术切除：复发部位未接受过放疗（II级推荐，同步放化疗） ；复发部位接受过放疗（化疗）
术后远处转移一线治疗
HER-2阳性腺癌：曲妥珠单抗联合氟尿嘧啶+顺铂
鳞癌、HER-2阴性腺癌：两药联合方案（氟尿嘧啶类+顺铂；氟尿嘧啶类+奥沙利铂）
经左胸食管癌切除、胃代食管胸内或颈部吻合术
两端应至少距肿瘤边缘5cm以上。中上段行颈部吻合，下段主动脉弓上吻合，GEJ主动脉弓下吻合
经中上腹、右胸二切口食管癌切除、胃食管胸内吻合或加颈部吻合术：适用于所有适合手术的患者，尤其中上段
经腹或左胸腹联合切口食管胃结合部肿瘤切除、胃食管吻合或空肠食管吻合术：下段及GEJ肿瘤
不开胸手术：经食管裂孔食管癌切除术（颈胸段原位癌或较小的食管癌、GEJ癌）颈部吻合
减轻症状手术：食管腔内置管术；食管分流术
手术并发症：吻合口瘘（最严重；晚期较小，胸腔闭式引流；早期，尽早再次剖胸探查；情况严重，胃造口）
单纯脓胸；乳糜胸；肺部并发症；喉返神经损伤
NSCLC 80%~85%
SCLC除了少数早期病例外，主要采用放疗和化疗结合的综合治疗
危险因素：吸烟（最重要）和被动吸烟；室内污染（室内燃料和烹饪油烟） ；室内氡暴露（来源于建筑器材） ；
室外空气污染（苯并芘、臭氧等） ；职业因素（石棉、石英粉尘、铬等） ；
家族史和遗传易感性（代谢酶基因、DNA损伤修复基因多态性） ；其他（膳食、免疫状态、感染等）
高危人群使用低剂量CT筛查
高危：55~74、吸烟≥30包年、戒烟＜15年；≥50、吸烟≥20包年、另外具有被动吸烟之外危险因素
中危：≥50、吸烟史或被动吸烟史≥20包年、无其他危险因素
低危：＜50岁和吸烟史＜20包年
胸部增强CT是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊的最重要和最常用的检查方法
肿瘤部位、累及范围、应包括双侧肾上腺，对于难以确定诊断者，可采用CT引导下经皮穿刺活检
中央型肺癌（多为鳞癌、小细胞癌）CT表现
早期：支气管壁局限性增厚、内壁不规则、管腔狭窄，有时可以阻塞性肺炎为主
中晚期：中央型肿物，阻塞性改变（阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、肺不张） ，不完全阻塞时，可有支气管通气征
增强CT可见扩张、充满黏液的支气管
周围型肺癌（≤1cm称小结节，1＜直径≤3cm称结节，＞3cm称肿物） ：注意关注大小、形态、密度、内部结构等
大小和形态：多呈圆形、椭圆形或不规则形，多呈分叶状
密度：实性结节；磨玻璃结节（部分实性结节和纯磨玻璃结节）
内部结构：支气管气相和空泡（1mm左右小空腔，常见于腺癌） ；
钙化（网状、弥漫小点状或不定性者多为恶性） ；
空洞（中心性或偏心性，壁多为0.5~3cm，厚壁空洞和内壁凹凸不平）
囊腔（肺大疱或肺囊肿壁上、肿瘤内部形成活瓣所致） ；肺实变（增强扫描可见穿行的强化血管）
瘤—肺界面：边缘向周围伸展的线状影、毛刺征
邻近结构：胸膜凹陷（腺癌最常见） ；卫星病灶（肺腺癌多见，可呈结节或小片状）
肺上沟瘤（肺尖部）：骨质破坏、胸壁侵犯、锁骨下动脉、臂丛神经受压及侵袭情况
弥漫型恶性胸膜间皮瘤
病因：接触石棉；胸腔积液特征：粘稠性
组织学分型：上皮型（最常见） ；肉瘤型；混合型
弥漫型恶性胸膜间皮瘤分期（Butchant分期）
临床表现：一般起病隐匿，典型表现为胸痛，呼吸困难，胸痛较严重，可有大量血性胸腔积液；咳嗽、痰血；晚期恶病质
副瘤综合征（低血糖、杵状指、高血钙、关节痛、血小板增多症、自身免疫性溶血性贫血）
CT表现：弥漫性胸膜增厚或丘状凸起，中下胸部处胸膜多见；广泛者，胸廓塌陷，纵隔向患侧移位、固定
鉴别诊断
结核性胸膜炎：可出现结核中毒症状，结核相关检查为阳性；早期出现胸痛，与呼吸运动有关，有胸膜摩擦音，胸水
多呈浅黄色。胸膜间皮瘤胸痛进行性加重，止痛药不能缓解，胸水增多胸痛不缓解，胸水为血性。
肺部炎症：以咳嗽、咳痰为主要症状，可有胸痛和气急的表现。一般为黄色脓痰，伴发热，感染相关指标升高，痰培
养阳性，应用抗生素后好转。胸膜间皮瘤一般为干咳，低热为主，血象正常。
肺癌伴胸膜转移：可发现肺内肿块，胸膜一般无增厚，瘤标可有相应升高。
辅助检查
瘤标：血清间皮素相关蛋白，CA125，CA153和透明质酸等
增强CT；PET-CT；胸水细胞学检查；肿块穿刺活检；胸腔镜下活检或者开胸活检
治疗（多学科综合治疗）
I、II期可先行新辅助化疗，再行手术治疗
一线化疗方案：培美曲塞+顺铂
手术治疗：胸膜外全肺切除术（完整的切除半侧壁层胸膜、肺组织、心包、膈肌、纵隔胸膜并行纵隔淋巴结清扫）
减瘤手术（胸膜切除/剥脱） ；减状手术（胸膜固定术）
治疗进展
术中胸腔灌洗热化疗
靶向治疗：抗血管生成药物（沙利度胺、贝伐单抗等）
光动力治疗
免疫治疗：IL-2；干扰素分期 肿瘤累及的结构
I期局限于同侧胸膜和肺
II期侵犯胸壁或纵膈器官（食管、心脏） ；胸内淋巴结转移
III期侵及腹腔；侵及对侧胸膜；胸外淋巴结转移
IV期远处转移
感染性心内膜炎
高危因素：各种器质性心脏病、免疫功能低下、静脉注射毒品、牙科手术、胃肠道疾病、有创操作、软组织感染
肾功能不全、透析、糖尿病等。急性-金葡菌；慢性-链球菌，还应注意真菌性。
链球菌和葡萄球菌最常见；在使用抗生素治疗前进行2~3次血培养，检测病原菌分类及药敏。
若为主动脉瓣赘生物应积极处理，易脱落导致心梗，脑栓塞，脑脓肿，易穿孔导致心脏压塞。
临床表现：发热（最常见） 、新发的心脏杂音、血尿、皮下出血点、Janeway损害、Roth斑等
局部侵犯可致：瓣周脓肿、假性动脉瘤、主动脉瓣/二尖瓣交界分离、冠状动脉和肺动脉受压、三度房室传导阻滞
诊断：临床表现+细菌学+心脏超声检查结果（杜克标准）
辅助检查
实验室检查：血尿便三大常规、肝肾功、电解质、凝血、动脉血气、血沉、CRP、血培养及药敏、BNP等
影像学检查：心电图、胸片、胸部CT、心脏超声（包括经食道超声）、冠脉造影或冠脉CTA，头颅CT/MRI
上下肢动脉超声、腹部CT、双下肢CTA（怀疑内脏或外周动脉栓塞者）
治疗
根据血培养及药敏结果选取敏感抗生素，尽早开始抗感染治疗，4~6周
难以控制的感染、心功能不全、主动脉瓣活动性赘生物、血培养阳性（粪肠球菌） ，早期外科干预
急诊手术（24小时） ：急性主动脉瓣关闭不全伴有二尖瓣过早关闭或血流动力学不稳定；血流动力学突然恶化
紧急手术（48小时） ：严重的AI/MR伴心衰证据；瓣周脓肿、瘘管形成；新出现的传导阻滞；活动的赘生物＞10~15
择期手术（越早越好） ：葡萄球菌性人工瓣膜心内膜炎（PVE） ；2个月内的PVE；反流进一步加重；
抗感染后赘生物继续增大；真菌性心内膜炎；抗生素应用10天仍有持续感染
手术方法：病灶清除后瓣膜成形和病灶清除后瓣膜替换术【一般主动脉瓣置换，二尖瓣修复】
冠心病
冠心病CABG的手术适应症
1.药物治疗不能缓解或频繁发作的心绞痛，三支冠脉主要分支中至少有一支管腔狭窄＞70%，远端血管直径大于1.0mm
4.左冠状动脉主干狭窄＞50%
辅助检查
实验室检查：血尿便常规、肝肾功、电解质、凝血、动脉血气、感染免疫、血脂及心肌酶、BNP
影像学检查：心电图、胸片、心脏超声、肺功能、冠脉造影（Allen试验）
心肌核素（既往心梗病史） 、胸CT、上下肢动脉超声、下肢深静脉超声、头CT等
治疗（术前有心绞痛持续不缓解或有心肌酶改变，可考虑术前植入IABP）
IABP ：将球囊置于左锁骨下动脉下2-3cm（胸骨角处）与肾动脉开口之间的主动脉内，进行与心动周期相应的充盈
扩张和排空， 使血液在主动脉内发生时相性变化， 提高主动脉内舒张压， 增加冠状动脉供血和改善心肌功能。
原理：①在舒张早期主动脉瓣关闭后瞬间立即充气球囊，大部分血流逆行向上升高主动脉根部压力，增加大脑冠状动
脉血流灌注，小部分血流被挤向下肢和肾脏，轻度增加外周灌注。
②在等容收缩期主动脉瓣开放前瞬间快速排空气囊，产生“空穴”效应，降低心脏后负荷、左心室舒张末期容积
及室壁张力，减少心脏做功及心肌氧耗，增加心输出量10%~20%
桥血管：左乳内动脉（98；95；90） 、桡动脉（90；83） 、大隐静脉（90；80；50） 、胃网膜左动脉、小隐静脉
术后6小时若引流量不多可泵入肝素，维持APTT 40~60s，术后24小时内开始抗血小板治疗
术后并发症：围术期心梗、心律失常（房颤） 、出血、心包填塞、肾衰竭、纵隔感染
急性胸痛的鉴别诊断
1.心绞痛：多在劳累、情绪激动、饱食后诱发，心前区疼痛，可放射至颈、肩、手臂，多持续5~10分钟，休息或含服
硝酸甘油后可缓解
2.急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相同，但程度较重，持续时间往往长于30分钟，可达数小时，含服硝酸甘油难以
缓解，可伴有心律失常、心源性休克等。心电图显示相应导联ST段抬高，Q波出现，心肌坏死血清标志物升高。
3.急性肺动脉栓塞：表现为突发胸痛、呼吸困难、咯血等，查体可见发绀及颈静脉充盈、肝大等右心负荷急剧增加的表
现，常继发于外周静脉血栓栓塞性疾病，下肢深静脉血栓病史最为多见，肺动脉CTA可明确诊断。
4.急性主动脉夹层：表现为突发剧烈胸痛，常为撕裂样，发病时疼痛程度即达顶峰，可放射至腰腹和四肢，可因累及不
同部位的分支血管而产生的不同的症状，如心肌梗死、意识模糊、截瘫、内脏和肢体急性缺血坏死等。主动脉CTA
有助于明确诊断。
心肌梗死导联变化
前间壁 V1~V3 左前降支室间隔分支 广泛前壁 V1~V6 左前降支及左回旋支
前壁 V3~V5 左前降支远端 下壁 II、III、aVL 右冠状动脉或左回旋支之后降支
前侧壁 V5、V6、I、aVL 左前降支中部或左回旋支 正后壁 V7~V9 右冠状动脉房室支或左回旋支
高侧壁 I、aVL 左回旋支 右心室 V3R~V6R 右冠状动脉
左冠脉主干：前降支、回旋支、对角支
右冠状动脉：钝缘支、后降支
治疗
一般治疗：卧床休息，吸氧，可予面罩吸氧或机械通气，心电监护，建立静脉通道；含服硝酸甘油，每隔5分钟1次，
可连续服用3次，美托洛尔片25mg，嚼服阿司匹林150~300mg。
实验室检查：血常规、肝肾功、凝血、感染免疫、心肌酶学检查
影像学检查：床旁心电图、超声心动图等
对于AMI者，应在3~6小时，最多在12小时内，尽快开通闭塞的冠状动脉，挽救更多的心肌。
心肌梗死并发症及外科处理
心脏破裂：心脏游离壁破裂（较为常见，常在起病1周内出现） ；室间隔穿孔
心脏游离室壁破裂：最致命并发症，心梗后24小时内或心梗后3~5天。
存活率取决于破裂口的大小，发生的速度，血流动力学的稳定性。
典型表现：胸痛、心电图ST-T改变，同时伴有迅速发展的血流动力学衰竭，或突发心脏压塞和电机械分离。
亚急性破裂可形成假性室壁瘤。超声心动图检查明确诊断。
治疗：多数患者来不及救治，反复发生梗死后心绞痛者应警惕心脏破裂，绝对卧床，给予相应药物。发生破裂时，
可行心包穿刺引流、IABP、快速补液。
应考虑急诊心脏修复；修补游离壁的同时应进行CABG
室间隔破裂穿孔（多发生在AMI后3~5日，也可在发病24h内或2周后；前壁，靠心尖处；下壁，室间隔的基底部）
临床表现：大部分表现为胸痛加重，可在几小时内出现低血压或心源性休克，严重的心力衰竭，新的杂音，位于
胸骨左缘3~4肋间或心尖侧，约20%可伴有急性二尖瓣关闭不全的体征。
治疗：血流动力学稳定者可先行内科治疗，3~6周后再行手术；但多需急诊手术，修补术+CABG；
也可行PCI+修补术；介入封堵+修补术
乳头肌功能失调或断裂
早期，10~50%可发生乳头肌功能不全，心尖区可闻及收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，临床症状不多，缺血
换届后可消失。治疗 ： 首选扩张冠脉、改善心肌供血。硝酸酯类药物和耐受剂量的β受体阻滞剂。病情允许时行冠脉造影。
少数3~4%，突然出现严重的二尖瓣关闭不全及左心功能衰竭、急性肺水肿或心源性休克。常发生于AMI后1周内。
超声心动图首选。治疗：尽早使用血管扩张药，降低体循环阻力，必要时置入IABP。
血流动力学稳定者，可先行内科治疗，择期手术；病情不稳定或恶化者，尽快外科手术，包括瓣膜置换/成形术和
CABG。
室壁瘤（多见于前壁大面积心梗患者，好发于前壁和心尖处）
临床表现：心绞痛、充血性心力衰竭、血栓栓塞和室性心律失常。
辅助检查：一般认为ST段抬高超过4~8周以上考虑室壁瘤形成。超声心动图、心肌核素显像及左心室造影可见局部
心缘突出或有反常搏动。
治疗：较小的室壁瘤对心功能影响不大，不需特殊处理，但应给与ACEI类药物和抗血小板治疗，限制左室重构，防
止血栓并发症。
STEMI出现是室壁瘤，如果伴有顽固性室性心动过速和对药物治疗和导管治疗无反应的泵衰竭，考虑室壁瘤
切除和CABG手术。
IABP禁忌：1.主动脉夹层；2.重度主动脉瓣关闭不全；3.主动脉窦瘤破裂；4.严重周围血管病变；5.凝血功能障碍；6.严重
贫血，脑出血急性期。
主动脉瘤（病理性扩张，超过正常管径的50%）
临床表现：主动脉根部瘤或升主动脉瘤（前胸部疼痛） ；
主动脉弓部瘤或胸腹主动脉瘤（位于胸部肩胛骨之间，也可出现在后背正中和上腹部）
压迫周围组织引起相应的症状
辅助检查
实验室检查：一般术前检查
影像学检查：心电图（有无合并瓣膜疾病） 、胸片、超声（特别是经食管超声最适合主动脉根部检查）
主动脉CTA、MRA；冠脉造影（排除冠心病可能）
鉴别诊断
1.主动脉夹层动脉瘤：多数在胸主动脉瘤的基础上并发动脉内膜分离而产生，较相似。但夹层往往有突发病史，发病时
剧烈胸痛，呈撕裂样或刀割样，常伴有休克症状；不及时救治，病情发展迅速而死亡。辅助检查可明确。
3.中心性肺肿瘤：常有咳嗽、咳痰病史，痰找肿瘤细胞阳性，支气管镜可见占位，可进一步取病理明确。
手术适应证
＞50mm的马方综合征患者；＞45mm的马方综合征患者且有危险因素
＞50mm的二叶式患者且有危险因素
＞55mm的的其他患者
冠状动脉水平以上：升主动脉成形术或人工血管置换术
Wheat术（人工血管置换+主动脉瓣置换） ：合并主动脉瓣狭窄或关闭不全
Bentall术（带瓣人工血管置换+主动脉瓣置换+冠状动脉重新移植术） ：累及主动脉根部近端并引起主动脉窦扩大
外科治疗升主动脉瘤或主动脉根部瘤的标准术式。
并发症：出血、脑损害、截瘫、心律失常和心力衰竭、乳糜胸、喉返神经损伤、感染等
主动脉夹层
临床表现：胸背部疼痛最为常见，一般位于胸部的正后方，呈刺痛、撕裂痛、刀割样疼痛。
分支血管受累表现：急性心肌梗死或左心衰（冠状动脉） ；中枢神经症状（无名动脉或左颈总动脉）
下肢轻瘫或截瘫（延髓动脉） ；血尿、无尿和严重高血压、急性肾衰竭（肾动脉）
急腹症、肠坏死、肝脾梗死（腹腔干、肠系膜上、下动脉）
急性下肢动脉缺血症状（下肢动脉）
辅助检查
实验室检查：一般术前检查+血气、D-二聚体
影像学检查：心电图、胸片、超声心动图、胸腹CTA
分型
治疗
一般治疗：加强监护，稳定血流动力学，放置中心静脉，补液，监测血压。
缓解疼痛、降低血压，减小血压的搏动范围，降低脉压和左心室搏动性张力。
收缩压控制于100~120mmHg；心率60~80次/分。
手术治疗：A型，急诊手术；B型，若存在并发症，急诊覆膜支架植入或外科手术
主动脉全弓替换+支架象鼻植入术
急性胸痛相关的主动脉疾病
主动脉夹层、主动脉壁内血肿、穿透性主动脉溃疡
心功能分级NYHA
Ⅰ级：心功能代偿期，活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛
Ⅱ级：轻度心衰，体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛
Ⅲ级：中度心衰，体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状
Ⅳ级：重度心衰，不能从事任何体力活动
二尖瓣狭窄（心尖区舒张期隆隆样杂音）
辅助检查：术前常规化验+心肌酶等，常规测量四肢血压及血氧饱和度。
除常规心电图，胸片，超声心动外，50岁以上或40岁以上合并危险因素者完善冠脉造影
鉴别诊断
1. 左房粘液瘤：心尖区可闻及舒张期杂音，常间歇性出现，随体位改变，可闻及钟楼扑落音。超声心动图可以明确。
3. 左向右分流的先心病：儿童多见，杂音多在胸骨左缘，且多为收缩期杂音，超声心动图可以明确。
4. 主动脉瓣反流：大量反流的患者可在心尖区闻及舒张期杂音，且左心室明显增大，可有水冲脉，超声心动图检查明确。
5. 扩张性心肌病：可引起反流，闻及杂音，超声心动图可以明确。
二尖瓣面积狭窄程度分级（正常：4-5 cm2；轻度：2-2.5 cm2；中度：1.1-2 cm2；重度：<1.0 cm2）
目前认为中度以上的二尖瓣狭窄，即使无明显临床症状，也应该及时外科干预
术前合并充血性心力衰竭患者，首先强心、利尿治疗改善心脏功能。
1. 经皮球囊二尖瓣扩张术（PBMV） ：中度以上，隔膜型。2. 闭式二尖瓣分离术：与PBMV大致相同
4.（微创）二尖瓣置换术：
换瓣者，术后终生服用华法林 维持在2.5~3.5（国外） ，1.8~2.5（国内）
二尖瓣关闭不全（心尖区III级或以上全收缩期杂音，可向左腋下（前叶）或心底部传导（后叶） ）
除常规心电图，胸片，超声心动外，均应行冠脉造影，左、右心导管检查，放射性核素检查，左心室造影
二尖瓣关闭不全反流面积分级（轻度反流面积 <4.0 cm2；中度反流面积 4.0—8.0 cm2；重度反流面积 >8.0 cm2）
鉴别诊断
1.二尖瓣狭窄：心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音，有时可合并二尖瓣关闭不全，超声心动图检查明确
2.相对性二尖瓣关闭不全：可发生于高血压性心脏病等各种原因引起的主动脉瓣关闭不全者，由于左心室明显扩大，可
造成二尖瓣相对关闭不全而出现心尖区收缩期杂音，超声心动图检查明确
3.室间隔缺损：可在胸骨左缘3~4肋间闻及粗糙的全收缩期杂音，向心尖区传导，超声心动图检查明确
二尖瓣关闭不全手术适应证
①急性关闭不全需急诊手术
②重度伴心功能III/IV级；③无症状，但左室舒张末径＞70mm，左室收缩末径＞50mm，或射血分数＜55%
④出现症状；⑤最近有房颤发作；⑥静息状态下出现肺动脉高压
轻度内科治疗
外科手术：1. 二尖瓣修复术，2. 二尖瓣置换（年轻患者，有房颤或血栓栓塞高危需抗凝者，宜用机械瓣）
主动脉瓣狭窄（主动脉听诊区闻及收缩期喷射样杂音）
除常规心电图，胸片，超声心动外，均应行冠脉造影，心导管检查
主动脉瓣狭窄手术指征
①无明显症状或症状较轻的患者，瓣口明显狭窄，跨瓣压>75mmHg
②有症状患者，跨瓣压>50mmHg，有效开口面积<1.0cm2
③跨瓣压40-50mmHg，半口面积≤ 0.75 cm2，心电图显示左室进行性肥厚或劳损，主动脉瓣严重钙化者
④左心室严重肥厚劳损，并伴有肺静脉高压或左心衰竭者
⑤晕厥或心绞痛明显并频繁发作者，有发生猝死的可能，应该尽早手术
⑥主动脉瓣口中度狭窄合并严重冠心病者，应同时进行主动脉瓣置换术和冠状动脉旁路移植术
鉴别诊断
1.肥厚梗阻性心肌病：多见于中青年及儿童，超心显示左心室壁不对称肥厚，室间隔明显增厚，收缩期室间隔前移，左
室流出道变窄
3.二尖瓣关闭不全：心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音，向左腋下传导。超声心动图检查明确
外科治疗
手术方式1.主动脉瓣置换（机械瓣，现在生物瓣越来越多） ，2.主动脉瓣成形或交界切开术
械瓣终生华法令抗凝，INR1.5-2.5
主动脉瓣膜关闭不全（胸骨左缘3-4肋间或主动脉瓣听诊区舒张早中期叹息样杂音）
除常规心电图，胸片，超声心动外，50岁以上或40岁以上合并危险因素者完善冠脉造影
主动脉瓣关闭不全手术适应证
①急性关闭不全需急诊手术
②出现症状
③无明显症状，但左室舒张末径＞80mm、左室收缩末径＞55mm、射血分数（EF）＜50%、缩短分数（FS）＜29%、左室
收缩末容量＞300ml
生物瓣有使用年限但是不用抗凝，可用于准备妊娠患者，或年龄大于65选用，感染性心内膜炎同种主动脉瓣；机械瓣后
抗凝用华法令，检测INR，一般小于60岁选用；搭桥后抗板用阿司匹林（终生）+波利维（6-12月） 。
瓣膜置换术中生物瓣和机械瓣各自的适应症
●以下因素支持选择机械瓣：
55岁以下患者行外科主动脉瓣置换术(aortic valve replacement, AVR)
70岁以下患者行二尖瓣置换术
患者不存在维生素K拮抗剂(vitamin K antagonist, VKA)抗凝的禁忌证
出血风险低
患者的依从性好
有其他抗凝指征，例如已植入机械瓣
再次干预时的并发症/死亡风险高，例如瓷主动脉
●以下因素支持选择生物瓣：
患者的期望寿命短于生物瓣的预计有效期限
即使长期抗凝控制良好且无结构缺陷，但仍在植入机械瓣后因瓣膜血栓而再次手术
存在VKA抗凝禁忌证、难以适当治疗或不愿接受适当治疗
先天性心脏病
1.动脉导管未闭：胸骨左缘第2肋间闻及连续性机械样杂音，收缩期增强，舒张期减弱。向左锁骨下传导。 【手术时机3-5
岁。 】
2.房间隔缺损：胸骨左缘2-3肋间闻及II-III级吹风样收缩期杂音（因为右心房流入右心室血多，造成肺动脉瓣相对狭窄） 。
固定的肺动脉听诊区分裂及第二心音亢进 （右心室血多造成肺动脉瓣关闭比主动脉瓣晚） 。 【与单纯性肺动脉瓣狭窄和室
间隔缺损鉴别。手术时机2-4岁。 】
3.室间隔缺损：胸骨左缘3-4肋间闻及3级以上粗糙的全收缩期杂音。肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。 【鉴别房间隔缺损与
法洛四联症。手术时机尽早。 】
4.主动脉窦瘤破裂：破入右心室者出现胸骨左缘3-4肋间可触及震颤和闻及III-IV级高调、表浅的收缩中期增强的连续性
机械样杂音。
5.肺动脉口狭窄：胸骨左缘第2肋间可闻及响亮而粗糙的收缩期喷射样杂音。肺动脉瓣第二心音减弱，伴收缩期震颤。压
差40，100mmHg。 【手术时机出现症状】
6.法洛四联症：胸骨左缘2-4肋间可闻及II-III级喷射性收缩期杂音，肺动脉瓣第二心音减弱。 【发绀，喜蹲踞，室间隔缺
损，肺动脉狭窄，主动脉骑跨，右心室肥厚】 【反复重度发绀急诊手术，有症状就做】
分叶征：是周围型小肺癌最常见的基本征像。
血管聚集征：是指周围的血管向结节聚集。
血管在肿瘤边缘中断或贯穿肿瘤。动、静脉均可累及。其中肺静脉累及对于良恶性的鉴别有重要意义
边缘毛糙：可见细短毛刺、棘状突起或锯齿状改变。
此为肺癌的常见征像，这些表现是由于肿瘤间质，血管向瘤外生长和肿瘤细胞向周围蔓延所致。
细支气管充气征：呈细条状，直径约1mm的空气密度影，或呈小泡状（直径＜1mm＝的空气密度影，见于连续数个相邻
的层面上，病理上为扩张的细支气管。见于细支气管肺泡癌或腺癌
支气管征 空泡征
支气管截断征
空洞 以下表现要注意是否为肿瘤：1、厚壁偏心空洞；2、空洞内壁不光整；3、空洞壁凹凸不平；4、即使薄壁，有以上
2、3表现者
磨玻璃样变：肺内半透明灶，能看到血管和支气管走行
边界清晰的结节状磨玻璃样变 单纯磨玻璃样变：支气管肺泡癌
肺癌的增强特点可归纳为①增强幅度大，超过20HU；②时间密度曲线上升速度快；③血流灌注高；④85％病人最终为均
质性强化。这些特点与肺癌的新生小血管多及其结构特点有关，与肿瘤的组织代谢旺盛有关。
球形肺炎：多位于下肺野，边缘多模糊，周围血管纹理增多，增粗，邻近胸膜反应较广泛，病灶CT值较低，多在20～
25HU，临床上常有近期感冒发烧史，白血球增高，经短期（7～10天）抗感染后病灶多有缩小。
中央型肺癌
肿块；支气管改变（包绕、狭窄、闭塞） ；周围改变（血管受侵、远端阻塞性渗出、不张）
支气管阻塞 支气管闭塞肺不张
肺段隔离症: CT的显示重点是来自主动脉的供血血管。肺发育不良：与肺段隔离症的鉴别要点是供血动脉来自肺动脉。
主动脉夹层 肺动脉栓塞
囊腔型肺癌鉴别诊断
(一)肺结节的定义
影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、
肺门淋巴结肿大和胸腔积液。孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包
绕的软组织影。多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤
转移或良性病变(感染或非感染因素导致的炎症性疾病)所致；局部病灶直径>3 cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，
(二)分类
1．数量分类：单个病灶定义为孤立性，2个及以上的病灶定义为多发性。
2．病灶大小分类：为便于更好地指导分级诊疗工作，对肺结节患者进行精准管理，特别将肺结节中直径<5 mm者定义为
微小结节，直径为5～lO mm者定义为小结节。微小结节可在基层医院管理；小结节可在有诊治经验的医院，如中国肺癌
防治联盟肺结节诊治分中心管理；10～30 mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。随访时间仍根据流程分别管理实性
和亚实性肺结节。
3．密度分类：可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节：
(1)实性肺结节：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；
(2)亚实性肺结节：所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺内
密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节pGGN、磨玻璃密度
和实性密度均有的混杂性结节mGGN，后者也称部分实性结节。如果磨玻璃病灶内不含有实性成分，称为pGGN； 如含有
实性成分，则称为mGGN。
(一)肺结节的影像学诊断和鉴别诊断要点
可以从外观评估和探查内涵两个角度初步判断肺结节的良恶性，包括结节大小、形态、边缘及瘤一肺界面、内部结构特征
及随访的动态变化。功能显像可进一步协助区分肺结节的良恶性。
1．外观评估：(1)结节大小：随着肺结节体积增大，其恶性概率也随之增加。但肺结节大小的变化对GGN的定性诊断价
值有限，还需密切结合形态及密度的改变；(2)结节形态：大多数恶性肺结节的形态为圆形或类圆形，与恶性实性结节相
比，恶性亚实性结节出现不规则形态的比例较高；(3)结节边缘：恶性肺结节多呈分叶状，或有毛刺征(或称棘状突起)，胸
膜凹陷征及血管集束征常提示恶性的可能；良性肺结节多数无分叶，边缘可有尖角或纤维条索等，周围出现纤维条索、胸
膜增厚等征象则常提示结节为良性；(4)结节．肺界面：恶性肺结节边缘多清楚但不光整，结节一肺界面毛糙甚至有毛刺；
炎性肺结节边缘多模糊，而良性非炎性肺结节边缘多清楚整齐甚至光整。需要注意的是，GGN病变的浸润性与实性结节
相比相对较低，病灶周围毛刺征的出现概率也相对较低。根据外观判断良恶性是“以貌取人”，尽管“分叶、毛刺、胸膜
凹陷征”是恶性病变的特点，但由于小结节中的早期肺癌很少见到这些特点，所以同时需要内部特征协助鉴别诊断。
2．内部特征：(1)密度：密度均匀的pGGN，尤其是<5 mm的pGGN常提示不典型腺瘤样增生AAH；密度不均匀的
mGGN，实性成分超过50％常提示恶性可能性大，但也有报道微浸润腺癌或浸润性腺癌也可表现为pGGN；持续存在的
GGN大多数为恶性，或有向恶性发展的倾向；GGN的平均CT值对鉴别诊断具有重要参考价值，密度高则恶性概率大，
密度低则恶性概率低，当然也需要结合结节大小及其形态变化综合判断。(2)结构：支气管被包埋且伴局部管壁增厚，或
包埋的支气管
管腔不规则，则恶性可能性大。为了更加准确评估结节病灶内及周边与血管的关系，可通过CT增强扫描，将≤1 mm层
厚的CT扫描图像经图像后处理技术进行分析、重建，结节血管征的出现有助于结节的定性。
3．功能显像：对于pGGN和≤8 mm的肺结节一般不推荐功能显像【121；对于不能定性的直径>8 mm的实性肺结节建议
进行功能显像，推荐PET—CT扫描区分良恶性。增强CT扫描显示增强>15 Hu，提示恶性结节的可能性大。
4．定期随访：定期随访比较肺结节的外部结构和内部特征，对肺结节的良恶性鉴别诊断具有重要意义，随访时要注意和
保证每次检查的扫描方案、扫描参数、图像显示、重建方法和测量方法一致。建议在软件协助阅读的条件下观察。随访中
肺结节有如下变化者，多考虑为良性：(1)短期内病灶外部特征变化明显，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或变模
糊；(2)密度均匀或变淡；(3)在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失；(4)病灶迅速变大，倍增时间<15 d；(5)实性结节病
灶2年以上仍然稳定，但这一特征并不适用于GGN，因原位腺癌AIS和MIA阶段的GGN可以长期稳定。所以这里定义
的
长期指需要超过2年或更长时间，但究竟稳定时间多长提示良陛，还需要更加深入的研究。
肺结节在随访中有以下变化时，多考虑为恶性：(1)直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律；(2)病灶稳定或增大，并出现
实性成分；(3)病灶缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加；(4)血管生成符合恶性肺结节规律；(5)出现分叶、毛刺和
或胸膜凹陷征。