2012年外科学临床思维面试B卷

普通外科病例

女性，65岁
主 诉: 体检发现右下腹肿物和肝脏肿物1月
现病史: 1月前单位体检B超发现肝脏占位，遂进一步行腹部增强CT检查，提示肝脏占位，位于S6 段，直径3cm，平扫为低密度结节，边界不清，增强扫描明显强化，门脉期强化程度减低，延迟期呈低密度，提示恶性可能性大；右下腹不规则包块，4×8.5×5cm大小，累及乙状结肠、末端回肠、盲肠及升结肠，与乙状结肠可能形成内瘘，首先考虑脓肿或结核可能，不除外肿瘤可能，右侧输尿管下段与包块分界不清，管腔变窄，范围约4cm，右肾盂扩张积水，脾大，门脉高压。自发病以来无全身乏力，无头晕低热，无腹胀、腹痛，大小便正常，体重无明显减轻。既往30年前曾患阑尾周围脓肿，当时经保守治疗治愈，有乙肝病史10年。
体格检查：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压150/90 mmHg。
皮肤、巩膜无黄染，心肺未见异常，腹部查体：腹平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。全腹无压痛，右下腹似可扪及包块，边界不清，活动差，移动性浊音（—），肠鸣音正常，直肠指诊（—）。
辅助检查：血常规：WBC 7.5×109/L，NE 70%，Hb 129g/L，Plt 121×109/L ；生化：ALT 23 IU/L，AST 29IU/L，ALP 34IU/L，GGT 28 IU/L，TBIL 19umol/L，DBIL 7.5umol/L。ALB 38g/L, Crea 66 umol/L, K+ 4.4mmol/L, Na+ 139mmol/L，凝血正常，HBsAg（+），Anti-HBe（+），Anti-HBc（+），便潜血（+）。血清CEA：6.82ng/ml，AFP: 48.54 ng/ml。

2、为明确诊断，需进一步安排的辅助检查

5、相关问题（由考核老师指定）

临床印象：盲肠癌、原发性肝癌、乙型肝炎、门脉高压、脾大
2、为明确诊断，需进一步安排的辅助检查（15分）
心电图、胸正侧位、钡灌肠检查、上腹部增强MRI、 肾动态显像
可以提供的追加信息：

主要与回盲部肠结核、阑尾周围脓肿、肝转移癌、肝血管瘤等相鉴别

尽早手术，开腹探查：根治性右半结肠切除、乙状结肠切除、右肾输尿管切除、肝S6 段切除术。
5、相关问题（由考核老师指定）（20分）

由于结肠静脉回流的 HYPERLINK "http://wenwen.soso.com/z/Search.e?sp=S%E8%A7%A3%E5%89%96%E5%AD%A6&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlink" \t "_blank" 解剖学特点，有时肝脏可能是大肠癌唯一的转移部位， HYPERLINK "http://wenwen.soso.com/z/Search.e?sp=S%E8%82%9D%E5%88%87%E9%99%A4&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlink" \t "_blank" 肝切除提供了一种重要的治疗机会。只要：1、患者能耐受；2、保证足够的肝储备（残留肝容积30-50%）；3、手术切口能兼顾；4、没有无法切除的肝外转移灶，且做到R0切除（根治性切除），就应争取一期切除。对不能切除的转移病变，非手术治疗方法包括以下几方面：全身化疗、肝动脉灌注化疗、肝动脉栓塞化疗、射频治疗。术前评估无法一期同步切除者，在结直肠癌根治手术后行辅助化疗，再行二期切除可降低手术风险，能起到较好的治疗效果。

= 1 \* GB3 ①病人一般情况好，肝功能正常或轻度损害但可恢复到A级，无广泛肝外转移
= 2 \* GB3 ②单发微小肝癌、单发小肝癌、单发外生型大、巨大肝癌，界线清楚，残留肝容积30-50%可行根治性切除。

目前NCCN推荐用于结肠癌化疗的药物有氟尿嘧啶、卡培他滨、奥沙利铂和伊立替康等药物。这些药物组成了各种联合方案，包括FOLFOX， FOLFIRI，Xelox和经典的5-FU/CF等联用方案，这些方案均可用于结肠癌的一线治疗。对于化疗方案的选择，NCCN的共识有：①推荐使用5-FU静脉持续灌注，因其比推注具有更小的副作用，而疗效并不降低或有提升。②卡培他滨一般用于静脉化疗不能耐受者，卡培他滨单药疗效等同于5-FU/CF方案化疗。③在5-FU/CF基础上加用奥沙利铂（FOLFOX方案）明显优于5-FU/CF方案。④二线治疗或复发转移者多采用含伊立替康方案。

= 1 \* GB3 ①早期或中期 HYPERLINK "http://www.haodf.com/jibing/ganai.htm" \t "_blank" 肝癌，肝功能代偿较好，可进行手术探查，根据病情进行根治性切除或姑息性切除。根治性切除肿瘤术后，如有复发或转移，可行再切除术。 肝功能失代偿的可考虑进行肝脏移植手术。
= 2 \* GB3 ②肝动脉栓塞化疗
= 3 \* GB3 ③肝癌射频消融术：直径小于3cm的小肝癌，可在数分钟内一次性摧毁，术后生活质量显著高于外科手术。
= 4 \* GB3 ④无水酒精注射治疗：无水酒精注射到肿瘤内，使肿瘤病灶发生凝固坏死。
= 5 \* GB3 ⑤中药治疗

女性，50岁。无明显诱因渐出现右膝关节肿胀及疼痛3天，查体：右膝关节肿胀明显，局部皮肤温度升高，浮髌征（+），膝关节屈伸活动略受限。左膝关节除髌骨下缘轻度压痛外，未见其它异常，余四肢关节正常。血化验：白细胞9000/mm3, 血沉15mm/小时，X线片示右膝关节边缘骨质增生，关节面密度增高，内侧间隙变速窄，穿刺抽取关节液检查示细胞计数为150。

1、该患者的临床印象诊断和依据
2、为明确诊断，需进一步安排的辅助检查
3、需要鉴别的疾病和鉴别诊断要点
4、此病人的治疗选择
5、相关问题（由考核老师指定）

1、该患者的临床印象诊断和依据
骨性关节炎（或骨性关节病，退行性关节炎）
2、为明确诊断，需进一步安排的辅助检查
CT和MRI检查
3、需要鉴别的疾病和鉴别诊断要点

4、此病人的治疗选择
关节制动，药物治疗（非甾体类药物）
5、相关问题

人工关节置换

创伤性关节炎有关节外伤史，多单侧发病，病情较之严重，进展较快。

男性，65岁。尿频、尿急伴尿线变细2年，1周来出现血尿。
5年前患者体检B超检查发现“前列腺肥大”，因没有明显症状，未引起患者注意，2年前患者开始出现尿频和尿线细和射程变短，夜尿次数增多至3-5次/夜。近1年来服用中药（药名不详）治疗，排尿困难有所缓解，1周前出现间断的终末血尿，行B超检查：前列腺5.4×4.8×5.0 cm，膀胱内并可见多个强回声光团，最大者为1.4×0.8cm，其后伴声影。为了进一步诊治入院。
体格检查：T36.8℃,P84次/分,R21次/分,BP120/75mmHg。一般情况好，心肺检查未见异常。左右肾区无膨隆，双肾未触及，双肾区无叩击痛，沿双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆，外生殖器未见异常。肛查：前列腺Ⅱ度大，质中，光滑无结节，肛门括约肌无松弛。

2、未明确诊断，需进一步安排的检查内容与理由

5、相关问题（由考核老师指定）

诊断：前列腺增生症，膀胱结石
诊断依据：男性，65岁，尿频和尿线细，夜尿次数多，血尿，B超检查发现“前列腺肥大伴膀胱结石”， 前列腺中度大
2、为明确诊断，需进一步安排的检查内容与理由（15分）
PSA，KUB，B超测量残余尿，膀胱镜，尿动力学检查

膀胱肿瘤，前列腺癌，神经原性膀胱，尿道狭窄，膀胱镜纤维化等

近尿道镜膀胱碎石，TURP，开放耻骨上经膀胱前列腺切除术
5、相关问题-考查知识的广度和深度（20分）

6、对考生在考试过程中的思路与逻辑进行评价（10分）

男性，68岁，农民
主诉：进食哽噎感4个月，加重1个月
现病史：患者4个月前无明显诱因出现进食哽噎感，无反酸、烧心，无发热、呕吐、腹泻，未予特殊处理。1个月来症状加重，进食固体食物时明显，需用水送下，流质食物不受影响。既往“胃炎”病史，具体不详。发病来，精神食欲可，二便如常，体重减轻3公斤，
体格检查：T 36.6℃、P 88次/分、R 20次/分、Bp 130/70mmHg
一般可，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，心音有力，心率齐，未闻及杂音。腹软无压痛，未及明显包块，肝脾未及肿大，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。病理反射未引出。
辅助检查：WBC 6×109/L，Hb 120g/L，PLT 150×109/L

2、为明确诊断，需进一步安排的辅助检查

5、相关问题（由考核老师指定）

临床印象：食管病变，食管癌？
2、为明确诊断及分期，需进一步安排的辅助检查（15分）

可以提供的追加信息：
上消化道造影：食管主动脉弓水平可见长约3cm充盈缺损，胃形态正常，十二指肠可见小溃疡。
胃镜：距门齿23cm处可见菜花样肿物，表面污秽，活检病理鳞癌。
胸部增强CT：食管中段管壁形态不规则，管壁增厚，管径增粗，与主动脉、气管隆突、椎体的间隙存在。右侧“气管食管沟”可见直径1cm淋巴结。
腹B超：肝脏无结节，腹腔未见肿大淋巴结

在病人无手术禁忌证（主要是心肺功能允许）的情况下，首选手术治疗，手术方式选择右开胸探查，食管大部切除，纵隔淋巴结清扫，胃食管颈部吻合术
根据手术情况及病理结果，决定是否需要进一步治疗
5、相关问题（由考核老师指定）（20分）
问：患者如有刺激性咳嗽，可能出现什么情况？需要进一步做何种检查确认？
答：应行纤维支气管镜检查，以明确有无气管受侵。
问：若发现气管膜部粗糙，可疑受侵，此时适宜的治疗原则？
答：以化疗为主的保守治疗。
问：若患者出现声音嘶哑，提示可能出现什么情况？
答：食管癌可能已经出现外侵，累及喉返神经。
问：对于这个病人，考虑哪一侧喉返神经受累？
答：左侧。

胃造瘘术、食管支架或静脉营养。
6、对考试在考试过程中的思路与逻辑进行评价（10分）
北京大学医学部研究生入学考试面试参考答案
年度2012类别阶段考核科目外科学面试 B卷 答案时间2012年11月13日上午（答案必须写在答题纸上）第 PAGE 9页共 NUMPAGES 9
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