普外科病例

梗阻性黄疸、AOSC（2008年A卷）

①急性梗阻性化脓性胆管炎：中年男性，无明显诱因出现腹痛、寒战高热、黄疸，伴谵妄、

及血压下降

②黄疸（梗阻性）：尿色深黄、全身皮肤巩膜轻度黄染，肝大、有压痛、叩击痛，TBiL43μ

mol/L（＞20）

③感染性休克早期：WBC22.1，P118次/分，BP90/60mmHg

①超声

②MRCP

③ERCP

④腹部CT

⑤肝肾功、肿标

可以提供的追加信息：

（1）B超：示腹腔胀气明显，肝外胆管直径2.5cm。胆囊略增大，胆囊内多发结石，胰头

显示不清，左肾囊肿。

（2）肿瘤标记物：CEA：76ng/ml（正常值<5ng/ml），CA19-9：35U/ml（正常值<37U/ml）,

CA242：0.01U/ml（正常值<20U/ml）。

（3）立位腹平片：无明显异常。

①急性胆囊炎：可出现上腹疼痛、寒战高热等表现，但查体可见Murphy征阳性，B超确诊

②肝脓肿：可出现上腹疼痛、寒战、高热的表现，但多无谵妄等神志障碍表现，B超可确诊

③梗阻性黄疸的鉴别：胆管癌、胰头癌等，一般无寒战高热、谵妄表现，B超可见明显占位

性病变，ERCP、MRCP可鉴别

①非手术治疗：休息，补充血容量，维持水电解质酸碱平衡、营养支持、抗生素

②手术治疗：PTCD或ENBD立刻胆总管减压引流

可以提供的追加信息：

（1）如果手术操作困难是否可以考虑行胆囊造口术？

胆囊造口术常难以达到有效的胆道引流，一般不建议采用

（2）若手术中探查发现胆总管下端占位，应怎样处理？

因为患者一般情况不稳定，所以只作胆管探查。可根据情况术后行CT或ERCP检查确定

肿瘤情况，再行二次手术处理

（3）非手术方法胆管减压引流：PTCD或ENBD

①首选影像学检查

B超

②非手术治疗主要包括什么

休息，补充血容量，维持水电解质酸碱平衡、营养支持、抗生素

③胆血反流

带有细菌的胆汁通过毛细胆管-肝窦瘘进入肝静脉，或胆源性肝脓肿穿破到血管，经胆小管

黏膜炎症溃烂至相邻的门静脉分支等途径直接反流进入血液称为“胆血反流”

④胆管减压引流方法：PTCD、ENBD、胆总管切开减压、T管引流

胃癌（2008年B卷）

①胃癌：中老年男性，30年溃疡病史，上腹不适半年伴加重，黑便2个月，查体营养差，

HGB88g/L，隐血试验阳性

②贫血：HGB88g/L

③消化性溃疡（？）：30年溃疡病史，半年来上腹部钝痛餐后多见

①胃镜

②钡剂造影

③腹部增强CT

④超声内镜

⑤胸片、PET等（判断有无远处转移）

⑥肿标

（1）肿瘤标记物：CEA：30ng/ml（正常值<5ng/ml），CA19-9：17U/ml（正常值<37U/ml）,AFP：

5ng/ml（正常值<30ng/ml）。

（2）胃镜：胃角小弯处可见0.8cmX1.5cm的表浅溃疡，边缘稍隆起，周围粘膜蠕动差。

（3）活检病理结果为粘膜层中-低分化腺癌。

①胃间质瘤：起源于胃间质的肿瘤，造影可见桥状皱襞、脐样溃疡、吻触现象，胃镜活检确

诊

②消化性溃疡：胃镜可明确诊断

③胃良性肿瘤：多无明显临床表现，钡餐表现多为椭圆或圆形的充盈缺损，黏膜皱襞光滑，

胃镜下多为黏膜下肿物，活检可确诊

④胃炎：可出现上消化道出血、黑便表现，胃镜可确诊

⑤其他消化道恶性肿瘤

原则：以手术为主的综合治疗策略

①根据腹部增强CT或超声内镜以及胸片、PET判断临床分期，评估手术切除可能性

②全身情况可，远处无转移，局部评估可切除者行胃癌根治术，根据术后病理判断是否需术

后化疗

③中晚期患者，行新辅助化疗后再次评估手术切除可能性，或姑息性治疗、诱导化疗

①D2胃癌根治术淋巴结清除范围：缺2少10

②早期胃癌形态：

Ⅰ型隆起型，Ⅱ型表浅型，Ⅲ型凹陷型

进展期胃癌Bormann分型：

Ⅰ型肿块型，Ⅱ型无浸润溃疡型，Ⅲ型局限性溃疡型，Ⅳ型弥漫浸润型

③胃癌根治度分级

R0:显微镜下无残留；R1:显微镜下有残留;R2:肉眼有残留

④FAM方案为什么药

F：5氟尿嘧啶；A：阿霉素：M：丝裂霉素

⑤GIST良恶性重要指标，目前治疗药物

CD117(+)、CD34(+)、肿瘤长径及细胞核分裂数。伊马替尼

乳腺癌（2008年C卷）

①乳腺肿物（右侧，乳腺癌？）：中年女性，右侧外上象限单发无痛肿物。查体可见右乳头

内陷，触诊肿物质硬，边界不清、活动度差，酒窝征（+），右侧腋窝顶部可触及肿大淋巴结

①X线钼靶摄片：密度增高肿块影，边界不规则，或呈毛刺征，有时可见钙化

②超声：鉴别囊实性

③MRI：可观察到微小病灶、评估范围，增强还能提供血流情况

④空心针穿刺活检：明确诊断

⑤胸片、PET等（判断有无远处转移）

⑥肿标

可以提供的追加信息：

细针穿刺活检：可见乳腺细胞重度异型性。

B超：腹部检查未见异常，肝脏未见转移灶

胸片、骨扫描：未见异常

①乳腺囊性增生病：常见的乳腺良性增生性疾病，可触及乳房肿块，但发病年龄相对较轻，

呈月经前乳房疼痛、月经来潮后疼痛减轻，诊断困难时可行穿刺活检明确肿块性质

②乳腺纤维腺瘤：常见的乳腺良性肿块，多发生于20-40岁左右的年轻女性，边界清，进展

缓慢

③浆细胞性乳腺炎：乳腺无菌性炎症，急性发作时可呈橘皮样变，需与炎性乳腺癌鉴别

④乳房肉瘤：来源乳房间叶组织的恶性肿瘤，活检可明确诊断

原则：以手术为主的综合治疗策略

①手术治疗：全身情况可耐受、局部评估可切除，无远处转移者，根据术前评估临床分期可

行根治术、扩大根治术、改良根治术、保乳手术或全乳房切除术，根据术后病理评估是否需

行术后放、化疗

②化学治疗：术后病理Ⅱ期以上、有淋巴结转移者术后常规化疗

③新辅助化疗：临床评估不能手术切除者，新辅助化疗后再次评估手术切除可能性

④内分泌治疗：ER、HR阳性者，他莫昔芬、芳香化酶抑制剂

⑤放射治疗：保乳术后等

⑥生物治疗：HER2基因阳性，曲妥珠单抗靶向治疗

（1）乳腺癌常用病理分型

①非浸润性癌：导管原位癌、导管小叶癌、Paget病

②微浸润性癌

③浸润性癌：浸润性非特殊癌，如浸润性导管癌、原位癌等，特殊癌如乳头状癌、髓样癌等

④罕见癌

（2）保乳手术适应证和范围

适应证：T1/2，直径不超3cm；有适当体积；术前化疗或内分泌治疗降期达保乳标准

范围：肿瘤及周围1-2cm正常组织、腋窝淋巴结清扫，术后放疗

（3）乳腺癌根治术范围

整个乳房，胸大、小肌，腋窝Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组淋巴结

肠系膜血管缺血、血运性肠梗阻（2008年D卷）

①肠系膜血管缺血：中老年男性，3年前心梗病史，饱餐后突发腹痛、腹泻、血便、呕血，

全腹压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音阳性，便血试验阳性，X线片可见小肠内充满气体，

腹穿大量血性腹水

②急性腹膜炎：查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张

③休克早期（感染性或失血性？）：血压90/60mmHg，WBC25.3，HGB76g/L，PLT13

④肠梗阻（血运性）：X片见小肠扩张，气液平面

①腹部CT

②腹部B超

③血管造影

可以提供的追加信息：

（1）腹腔穿刺：大量血性腹水。

（2）腹部CT：肠管广泛扩张，大量腹水，肠系膜下静脉血栓形成。

①上消化道出血性疾病：如消化性溃疡、胃癌、胃底食管下段静脉曲张破裂，可出现腹痛、

呕血等表现，但患者多有溃疡或肝硬化病史多年，胃镜可确诊

②肠系膜血管缺血性疾病：肠系膜上动脉栓塞、动脉形成或肠系膜下静脉血栓形成等，血管

造影可确诊

③血管痉挛：血管造影可鉴别

①一般治疗：补充血容量、维持水电解酸碱平衡、营养支持、抗生素、胃肠减压、抑酸等

②手术：介入取栓、坏死肠段切除，根据肠管切除范围、切缘有无水肿及血运情况判断能否

一期吻合，否则切除后近端造瘘，远端固定待二期吻合

（1）试述肠系膜上静脉血栓形成手术切除范围。

肠系膜上静脉血栓形成手术切除范围应包括全部有静脉血栓形成的肠系膜，及坏死的肠袢，

否则术后静脉血栓有继续发展的可能。

（2）何谓“非肠系膜血管阻塞性缺血”？

非肠系膜血管阻塞性缺血是指肠系膜动脉、静脉无阻塞，而由于充血性心力衰竭、急性心肌

梗死等原因导致的肠管缺血性疾病，尤易发生于已有肠系膜上动脉硬化性狭窄的患者。

（3）短肠综合征残留小肠代偿改变有哪些？

短肠综合征残留小肠代偿改变有肠黏膜高度增生、容貌变长肥大、肠腺陷凹加深、肠管增粗

延长。

（4）简述短肠综合征的手术治疗

小肠移植；小肠倒置术；结肠间置术等。

结直肠癌（2009年C卷）

结直肠占位（直肠癌可能性大，直乙交界，左半结肠）：老年男性，无诱因出现大便习惯改

变，伴血便，近期体重下降，隐血试验（+）

①直肠指诊：能发现70%以上的直肠癌

②结直肠镜：可直接观察到肿瘤大体性状，位置等，可取活检确诊

③增强MRI：适用于直肠癌（直肠固定，MRI可清晰显影，判断肿瘤浸润程度更佳）

④增强CT：适用于结肠癌（胃和结肠不固定，MRI会出现残影，而CT瞬间捕捉，胃癌和结

肠癌在判断临床分期首选）

⑤胸片、PET等（判断有无远处转移）

⑥肿标

可以提供的追加信息：

（1）直肠指诊：肛门外观正常，括约肌无松弛，前列腺不大。距肛缘4cm，膝胸卧位3-8

点可及宽基底菜花样肿物，表面溃疡，侵及直肠半周，活动度差。指套染血。

（2）肿瘤标记物：CEA：47ng/ml（正常值<5ng/ml），CA19-9：33U/ml（正常值<37U/ml）,

CA242：0.01U/ml（正常值<20U/ml）。

①结肠癌：右半结肠癌可出现贫血等全身表现，左半结肠癌可出现肠梗阻等表现，全结肠镜

检可排除或明确诊断

②内痔：可出现便血，不同程度脱出肛门表现，内镜可鉴别

③直肠息肉：良性病变，可出现便血症状，内镜可见黏膜光滑，镜下切除后病理活检确诊

原则：以手术为主的综合治疗策略

①根据增强MRI以及胸片、PET判断临床分期，评估手术切除可能性

②全身情况可，远处无转移，局部评估可切除者行直肠癌根治术，根据术后病理判断是否需

术后化疗

③中晚期患者，行新辅助化疗后再次评估手术切除可能性，或姑息性治疗、诱导化疗

④根据肿瘤距肛缘的距离决定术式：5cm，该病人选择Miles术，腹会阴联合直肠癌切除

注意：结肠癌没有新辅助

（1）简述直肠腺瘤与直肠癌的关系

直肠腺瘤与直肠癌密切相关，其中以家族性腺瘤病及绒毛状腺瘤关系更为密切，属癌变率最

高的腺瘤。腺瘤直径大于1.5cm时，恶变率明显增高。

（2）直肠癌最常见扩散和转移方式是哪一个？其特点是什么？

直肠癌最常见扩散和转移方式是淋巴转移。其特点是：淋巴结转移率与癌的浸润深度有关，

当局限于粘膜时一般无淋巴转移；侵入粘膜下时则可能发生转移；最主要的方向是沿直肠上

动脉，肠系膜下动脉向腹主动脉周围淋巴结转移等。

（3）何谓直肠的3P检查？

直肠指诊（palpation），直肠镜检查（proctoscopy），及活组织检查（punchbiopsy）。

Miles术式：腹会阴切除，距肛缘5cm以内的直肠癌

Dixon术式：低位前切除，距肛缘5cm以上的直肠癌

切缘距离肿瘤至少2cm，低位直肠癌至少1cm

肝癌（2009年D卷）

①肝占位（多发，肝癌可能性大）：中年男性，乙肝病史，右上腹疼痛进行性加重伴放射，

体重明显减轻。查体见蜘蛛痣，肝大、肝区扣痛。外院检查提示“肝多发占位”

②肝硬化：乙肝病史，查体见蜘蛛痣

③乙型病毒性肝炎：病史提供。

④贫血：HGB94g/L

①B超

②腹部增强CT

③MRI

④肝动脉造影：准确率最高

⑤肝穿刺活检：确诊困难时

⑥肿标：AFP≥400ng/ml，排除活动性肝病、妊娠、生殖系统肿瘤

可以提供的追加信息：

（1）B超：肝脏形态不均，回声紊乱。肝脏左右叶多发占位，最大直径为10cm。脾脏增

大。胃底食道静脉迂曲。

（2）肿瘤标记物：CEA：3ng/ml（正常值<5ng/ml），CA19-9：12U/ml（正常值<37U/ml）,AFP：

560ng/ml（正常值<30ng/ml）。

（3）立位腹平片：无明显异常。

（4）CT：肝硬化，肝脏内多发占位，右叶肿物最大直径为12cm，其内可见坏死液化。门

静脉内可见可疑癌栓。脾脏增大。腹腔内少量腹水。

①肝脓肿：可出现疼痛、发热等临床表现，但起病一般较急，多无肝硬化体征，AFP不高，

实验室检查炎性指标升高，B超可见黑洞征等表现

②转移性肝癌：多有原发恶性肿瘤病史，AFP不高，增强CT可见牛眼征

③肝脏良性肿瘤：如FNH、肝海绵状血管瘤等，体积较小时多无明显症状，AFP不高。

原则：以手术为主的综合治疗策略

①手术治疗：首选，术前评估切除可能性

②化学治疗：一般不用全身化疗，多为局部栓塞化疗或导管介入化疗

③B超穿刺下射频消融：微小肝癌、肝癌术后复发

④生物治疗：靶向免疫，手术无法切除患者

可以提供的追加信息：

（1）如果此病人在治疗过程中发生肝癌破裂出血，所选择的手术方式是什么？

可行肝动脉结扎或肝动脉栓塞术，情况差者可仅行填塞止血，今后根据情况再行处理

（2）怎样评价肝癌患者行肝移植？

原发性肝癌也是行肝移植手术的指征之一，但远期疗效不理想，其主要问题还是肝癌复发

1）病人情况：①一般情况好②肝功能正常或轻度损害但可恢复到I级③无广泛肝外转移

2）可行根治性切除：①单发微小肝癌②单发小肝癌③单发外生型大、巨大肝癌，界线清

楚，肿瘤组织占肝组织<30%④少于3个的多发肿瘤，且局限在一段或叶

3）姑息性切除

腹外疝（斜疝）

①查体：可见咳嗽或走动时肿块增大

站立摸块嘱咳嗽，平卧回纳入腹腔，伸入浅环嘱咳嗽，压深站立再咳嗽

②超声：可见腹股沟区突出肿块

③腹部平片：明确有无肠梗阻

④透光实验：鉴别睾丸、精索、交通鞘膜积液

①腹股沟直疝：多见于老年，一般不进入阴囊，很少嵌顿，压住深环扔可突出

②睾丸、精索、交通性鞘膜积液：透光试验阳性

③急性肠梗阻：嵌顿性疝诊断重点就是判断有无肠管坏死

④隐睾：阴囊在腹股沟管内下降不全可误诊，病侧睾丸缺如

①保守治疗：一岁以下婴幼儿和年老体弱的老年人

②疝囊高位结扎：婴幼儿和绞窄性疝

③疝修补术：目前常用无张力疝修补术或腹腔镜下疝修补

④嵌顿性疝和绞窄性疝：判断有无肠管坏死，有坏死应肠管切除后一期吻合，疝囊高位结扎，

不做修补。切缘有水肿以及血运情况较差可先造瘘，待全身情况改善，局部情况好转后二期

吻合。

腹部损伤

①胸腹部X线平片：有无肋骨骨折刺破脾脏，有无膈下游离气体，有无腹膜后积气等

②腹部超声：诊断有无肝、脾、胰、肾等实质性脏器

③CT检查：清晰显示实质器官损伤的部位及范围，损伤程度等，对空腔器官诊断也有一定

价值。

④诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗：抽出血性液或尿液、胆汁等可明确诊断

①腹腔内其他脏器损伤

②胸部损伤

③骨盆骨折

①一般治疗：抗休克、补充血容量、维持水电解质酸碱平衡、营养支持、抗感染

②开腹探查术：血容量不足性症状进行加重，补充血容量未见明显改善，脏器切除或修补等

胃十二指肠溃疡急性穿孔

①查体：视诊腹式呼吸减弱；触诊全腹压痛、反跳痛、肌紧张，“木板样”强直；叩诊肝浊

音界不清，移动性浊音可阳性；听诊肠鸣音减弱

②立位腹部X线片：可见膈下游离气体

③诊断腹腔性穿刺：抽出含胃内容物的消化液

④腹部B超及腹部CT：鉴别诊断

①急性阑尾炎：当穿孔后胃内消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，可引起右下腹痛和腹膜炎体

征，但阑尾炎一般症状相对较轻，腹部体征不以上腹部为主，X线不见游离气体，腹部CT

明确诊断

②急性胰腺炎：可突然出现腹痛等症状，病情严重时可出现腹膜炎体征，但发病前多有暴饮

暴食、饮酒史或胆道疾病病史，化验血尿淀粉酶升高，腹部CT可明确诊断、

③急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，伴寒战高热等表现，体征以右上腹为主，Murphy征阳

性，B超确诊

④胃癌穿孔：鉴别较为困难，近期有明显上腹部不适、消瘦的老年人应高度警惕

①一般治疗：禁食、胃肠减压、维持水电解质酸碱平衡、营养支持、抗感染、抑酸剂

②手术治疗：若病情进行性进展，腹膜炎由局限型趋于弥漫型，伴出血或可疑癌变，行手术

治疗。手术方式包括胃穿孔修补术和胃大部切除术

胃大部切除术后十二指肠残端破裂

①腹部CT

②引流液送检：检出胰酶或胆汁等

③血常规：白细胞升高

①胃肠吻合口瘘或破裂：可于术后1周内突然出现腹痛、寒战高热等症状，腹膜炎体征，消

化道造影可见造影剂于吻合口处溢出

②空肠输入袢梗阻：积聚于输入袢内的胆汁及胰液使输入袢张力过大导致十二指肠残端破裂

③术中脏器损伤：插入Trocar时刺破肠管而术中未发现

①一般治疗：禁食、胃肠减压、维持水电解质酸碱平衡、营养支持、抗感染、抑酸剂

②腹腔引流冲洗：对症状较轻，腹膜炎局限，瘘口有自行愈合倾向

③手术治疗：症状进行性加重，腹膜炎弥漫，空肠输入袢急性梗阻，应立即手术，破裂口缝

合修补及腹腔引流

胃间质瘤（GISTs）

无任何典型临床表现，考的可能性不大

①X线钡餐：凸向胃腔的透光影，形态较规则；特征性现象：桥状皱襞、脐样溃疡、吻触现

像

②胃镜：可直接观察肿瘤的位置、形态，并可取活检明确诊断

③免疫组化：主要诊断指标CD117、CD34、DOG-1

①胃良性肿瘤：一般无任何临床症状，钡餐及胃镜可见肿物黏膜光滑，行EMR或ESD后病

理可明确诊断

②胃癌：可出现上腹部不适、黑便等症状，病人多有胃溃疡病史，胃镜下病变范围一般较

GISTs更大，形态不规则，黏膜粗糙。胃镜活检可确诊

③消化性溃疡

④其他消化道肿瘤

①手术治疗：局部、远端、近端或全胃切除术，切缘距离肿瘤1cm

②药物治疗：酪氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼，用于CD117阳性，复发转移等

注：

①分化型胃癌切缘距肿瘤至少3cm，低分化或未分化至少5cm

②胃间质瘤切缘距离肿瘤至少1cm

③结肠癌切缘距肿瘤至少10cm

④直肠癌远端切缘距离肿瘤至少2cm，低位至少1cm

粘连性肠梗阻

多有腹部手术、感染或创伤病史

①X线检查和腹部CT：可见肠腔内积气，空肠梗阻鱼骨刺，回肠梗阻气液平

②化验：血常规、电解质、肝肾功、血气分析、肿标

③钡剂灌肠：结肠梗阻者适用，小肠梗阻禁用

①机械还是动力：有无阵发性绞痛

②单纯还是较窄：有无持续性绞痛，最重要

③高位还是低位：呕吐早晚、腹胀是否明显，膨隆是否对称，主要看X线

④完全还是不完全：根据临床症状及腹部平片

①一般治疗：禁食、胃肠减压、维持水电解质酸碱平衡、营养支持、抗感染、抑酸剂

②手术治疗：肠粘连松解术

注：

①单纯解除梗阻：肠粘连松解，去除粪石、蛔虫，肠套叠或肠扭转复位

②肠切除术：绞窄性疝或肠系膜缺血性疾病导致，切除坏死肠管，行一期或二期吻合

③肠短路吻合：右半结肠癌无法根治，行回肠横结肠短路吻合

④肠造口术：左半结肠癌无法根治，行肿瘤近端皮肤造口

肠系膜上动脉栓塞

突发腹部绞痛、恶心呕吐，无明显体征，有心脏病病史（症征不符）

①CTA

②腹部立位平片

③腹部CT

④腹部超声

⑤实验室检查：血常规、肝肾功、电解质、生化、血气

①急性胆囊炎

②急性阑尾炎

③急性胰腺炎

④血管痉挛

①一般治疗：禁食、胃肠减压、维持水电解质酸碱平衡、营养支持、抗感染、抑酸剂

②手术治疗：介入取栓。坏死肠段切除行一期或二期吻合

短肠综合征

肠瘘

唇状瘘：创面观察到破裂的肠管和外翻的肠粘膜

①腹部CT

②腹部立位平片

③腹部超声

④造影检查：最重要

①肠道炎性疾病：痢疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病

②消化道肿瘤：可有腹痛、肠梗阻表现

③消化道穿孔

④腹壁脓肿

①一般治疗：禁食、胃肠减压、维持水电解质酸碱平衡、营养支持、抗感染、抑酸剂

②腹腔引流：引流管放置在瘘口附近

③手术治疗：对范围小、感染较局限、黏连程度轻可在发现2周左右行确定性手术

对范围大、感染不局限、黏连程度重在发现3个月左右再行确定性手术

急性阑尾炎

①腹部CT

②立位腹部平片

③腹部超声

④实验室检查：血常规、CRP、血沉、淀粉酶、β-HCG

①胃十二指肠穿孔：胃内容物沿着右结肠旁沟流入右下腹出现疼痛，但以上腹部为主，可出

现板状腹等，腹部平片可见膈下游离气体

②妇产科疾病：宫外孕破裂，黄体破裂，对育龄期妇女注意鉴别，β-HCG升高，超声有助

于诊断

③右输尿管结石（看清病人性别年龄）：右侧腹部、腰部剧痛伴放射，麦氏点无明显压痛，

腹部平片及超声有助于发现结石及其部位

④急性胆囊炎、急性胰腺炎：以上腹部疼痛为主，超声及CT有助于鉴别

①一般治疗：禁食、维持水电解质酸碱平衡、营养支持、抗感染、抑酸剂

②手术治疗：

单纯性阑尾炎行阑尾切除，可不放置引流；

化脓性阑尾炎早期吸净脓液、切除阑尾、可根据情况决定是否放置引流；

穿孔型需冲洗腹腔，术后放置引流；

注：

术前并发症：腹腔脓肿，内、外瘘形成，化脓性门静脉炎

术后并发症：出血，感染，粘连性肠梗阻，阑尾残株炎，粪瘘

细菌性肝脓肿

①超声：肝内液性暗区或有液平面

②腹部CT：增强典型表现为黑洞征或双环征

③立位腹部X片

④实验室检查：血常规、CRP、血沉、血气、肿标

⑤超声引导下穿刺培养

①细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿：影像学不能鉴别。最重要的是阿米巴性肝脓肿常有阿米巴

性肠炎和脓血便病史，粪便中找到阿米巴滋养体

②肝癌：可出现发热临床表现，患者多有肝炎肝硬化病史，AFP升高，增强CT可见快进快

出征象，必要时肝穿刺活检可明确诊断

③血管瘤：少数血管瘤中央可出现大量血栓，增强可见大片无强化区，但患者多无高热等临

床表现，实验室检查炎性指标不高，禁穿刺活检

④转移性肝癌

①保守治疗：输液、维持水电解质酸碱平衡、抗生素、营养支持

②手术治疗：超声引导下穿刺引流；脓肿切开引流；肝叶切除术

肝海绵状血管瘤

①腹部超声：多数为中高回声团块

②腹部CT：增强可见典型快进慢出表现，CTA价值更高

③肝脏MRI

④肝动脉造影：诊断价值最高，但有创少用

①肝癌

②肝转移癌

③肝脓肿

④肝囊肿

①随访：瘤体较小，直径＜5-10cm，无明显临床症状

②手术治疗：瘤体较大，出现压迫症状；瘤体破裂；瘤体虽较小，但短期内迅速增大；无法

除外恶性

手术方法：

①手术切除：根治血管瘤最有效的方法

②射频消融：对较小的血管瘤比较适用，微创

③肝动脉栓塞术：主要适用于瘤体破裂的急性治疗

④肝移植术：瘤体巨大难以切除，肝衰竭

门脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血

①查体：有无贫血、黄疸、蜘蛛痣、肝掌，有无腹壁静脉曲张，有无肝脾肿大、腹腔积液

②内镜：明确出血诊断及部位，同时也是治疗方案

③腹部CT

④腹部超声

⑤实验室检查：血常规、肝肾功、血气、肿标

①消化性溃疡出血：

②胃癌出血

③胃炎

④急性胃粘膜病变

⑤胆道出血

①一般治疗：抗休克、补充血容量、药物止血、维持水电解酸碱平衡、抗生素、营养

②内镜：内镜下止血

③三腔二囊管压迫止血

④手术治疗：首选贲门周围血管离断术

胆囊结石合并胆囊炎

①B超

②腹部CT

③立位腹部平片

④实验室检查：血常规、ESR、CRP、肝功、肿标

①胆总管结石：患者多有右上腹疼痛、黄疸等表现，但Murphy征阴性，B超可明确诊断

②胆管炎：有腹痛、寒战高热、黄疸等表现，B超可明确诊断

③胆囊癌：早期多无症状，胆囊在结石或炎症长期刺激下可癌变，部分为胆囊切除术后以外

发现的胆囊癌

④急性胰腺炎：可有暴饮暴食、饮酒等病史，血尿淀粉酶升高，腹部CT可明确诊断

①一般治疗：补液、维持水电解质酸碱平衡、营养支持、抗生素

②手术治疗：首选胆囊切除术。

若病人一般情况较差，可行PTGD或胆囊造瘘；若胆囊已穿孔，需切除胆囊后冲洗腹腔并引

流

急性胰腺炎

①腹部平扫CT和增强

②腹部B超

③立位X线

④实验室检查：血常规、血尿淀粉酶、血气分析、肝肾功、电解质

①急性胆囊炎：

②胃肠道穿孔

③急性阑尾炎

④肝脓肿

①一般治疗：以保守治疗为主，禁食、胃肠减压、输液、维持水电解质酸碱平衡、营养支持、

抗生素、生长抑素

②手术治疗：出现坏死、脓肿等并发症时手术治疗；胆源性胰腺炎需手术治疗，同时解除胆

源性因素