一、甲状腺
男性，39岁，4个月前偶然发现颈前偏右一个肿物，无疼痛，无心慌多汗，无声嘶、呛咳、呼吸困难。因觉肿物有所增大，来院就诊。既往体健。
查体：体温36.7℃，脉搏66次/分，颈前偏右肿物，直径约2cm，质硬，边界欠清楚，随吞咽上下移动，无触痛，颈部未及肿大淋巴结。
B超：甲状腺右叶2.1cm×1.8cm中低回声结节，血流丰富，内有细点状强回声伴声影，未见颈淋巴结肿大。
请回答下列问题：
诊断
诊断依据
需与哪些疾病相鉴别？
为明确诊断还需做哪些辅助检查？
治疗原则
参考答案及评分标准
诊断： （10分）
甲状腺肿物性质待查 甲状腺癌？
诊断依据： （15分）
男性，颈前甲状腺单发结节 （3）
肿物有所增大 （3）
查体：颈前甲状腺单发结节，质硬，无触痛、边界欠清。 （3）
B超：甲状腺右叶2.1cm×1.8cm中低回声结节，血流丰富，内有细点状强回声伴声影，颈淋巴结（-）。 （6）
三、鉴别诊断： （20分）
甲状腺腺瘤 （7）
结节性甲状腺肿出血囊性变 （7）
桥本氏病 （6）
四、为明确诊断还需做哪些辅助检查 （20分）
甲状腺功能+抗体（T3、T4、TSH、TPO-Ab、TG-Ab） （4）
甲状腺核素扫描 （3）
穿刺病理学检查 （4）
胸片 （3）
五、治疗原则 （25分）
限期手术，术前穿刺未确诊者术中送冰冻病理。 （6）
考官：如冰冻回报“甲状腺乳头状癌”应如何治疗？
术式：全甲状腺切除或患侧及峡部全切+颈淋巴结（中央-Ⅵ区）清扫 （8）
术后长期左旋甲状腺素治疗，TSH抑制（非替代）治疗 （6）
追加提问：手术可能产生哪些并发症：
出血、甲状旁腺功能低下、喉上神经损伤、喉返神经损伤、甲状腺功能低下 （5）
临床思维与表达能力 （10分）
二、直肠癌
男性，68岁，便秘6年，近2个月出现大便习惯改变，并有反复脓血样便，3-4次／天，经用消炎、对症处理后症状稍有好转；半个月前感大便变细，并有大便带血，曾在当地医院检查为“内痔”， 给止血药口服后大便不再出血。近3天来感觉腹胀、停止排气排便，进食后腹胀加重。发病以来食欲稍差、睡眠尚可、小便基本正常，体重下降约。既往体健，3年前患糖尿病，用二甲双胍治疗，控制满意。
查体：慢性病容，神清，体温，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压140/80 mmHg。结膜稍苍白，巩膜无黄染，心肺检查正常。腹部稍膨隆，对称、无明显压痛、反跳痛（-），肌紧张，腹水征（-），肠鸣音活跃，8次/分，偶有高调肠鸣音。
请回答以下问题：
初步诊断
诊断依据
鉴别诊断（列举4个病名）
为协助诊断和治疗还需进行哪些检查？
该患者应如何治疗及提问
参考答案及评分标准
初步诊断： （10分）
3、糖尿病 （1）
诊断依据： （15分）
1、老年男性。（1分）
2、便秘6年，大便习惯改变2个月，并有反复脓血样便，半个月前感大便变细，并有大便带血，近3天来感觉腹胀、停止排气排便，进食后腹胀加重。近来体重下降（10分）
4、糖尿病史3年。（1分）
鉴别诊断 （20分，每条5分）
4、结肠息肉病
（四个鉴别诊断，有分析，其他诊断分析合理也可给分）
为协助诊断和治疗还需进行哪些特殊检查 （共15分，前3项必答）
9、心电图等（2分）
考官卷1：第一部分检查结果
1、肛门指诊：距肛门4 cm有一直径肿物，质韧硬、表面不光滑，占据1／2周，尚活动，指套上染血。
2、结肠镜检查及活检：距肛门4 cm有一直径肿物，灰白色、表面凹凸不平，取活检处易出血。活检病理报告：中分化腺癌。
该患者应如何治疗及问题 （30分）
1、何为直肠癌新辅助治疗？ （5分）
直肠癌术前先行放疗和化疗，使直肠癌缩小，达到降期作用，从而提高手术切除率及降低局部复发率。（中低位T4，T3推荐）
2、直肠癌手术方式有哪几种？ （5）
局部切除术（T1、小、分化好）、腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）、经腹直肠癌切除术（直肠低位前切除、Dixon）、经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭术（Hartmann）等。
3、直肠癌的综合治疗方法有哪些？ （5）
手术治疗；化疗；放疗；新辅助放、化疗；内分泌治疗；生物治疗等。
（可以根据情况选择1个问题提问）
临床思维和表达能力 （10分）
三、结肠癌伴急性梗阻
患者，男，65岁。5天前无明显诱因出现阵发性腹痛，每次发作约2分钟，疼痛不剧烈，位置可变，腹痛发作时有“串气”感，每天发作2～3次，伴恶心，并呕吐1次，为胃内容物，有轻微腹胀。有少量黄色稀便，无黏液或脓血，未诊治。2天前，患者腹胀加重，阵发性腹痛发作频繁，并停止排便、排气。在外院就诊，行腹平片检查示：右下腹小肠和乙状结肠以上结肠积气扩张，以结肠为著，末端结肠和直肠未见气体（卧位）；右下腹小肠和结肠多发气液平（立位）。予以禁食补液治疗，腹痛腹胀仍无明显好转。今日来我院进一步就诊。发病以来，睡眠精神可，2天来未进食，小便量少。体重无明显下降。
既往史：间断大便带血半年余，社区医院检查考虑“痔疮”，用栓剂治疗；否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，无手术史。
查体：T 37.0ºC，P 95次/分，R15次/分，BP 125/85mmHg。结膜无苍白，锁骨上未触及肿大淋巴结。腹部高度膨隆，未见胃肠形或蠕动波，全腹散在压痛，以上腹和左上腹为重，无明显反跳痛或肌紧张，未触及明显包块。全腹叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肾区叩击痛阴性。肠鸣音6次/分，可闻及高调肠鸣音。 腹股沟区及阴囊未见包块。肛门指诊：直肠空虚，未触及肿物或粪便，指套无染血。
简述病例特点（2分）
三、考虑的诊断和诊断依据（3分）
急性机械性肠梗阻，结肠癌可能性大；
1.急性机械性肠梗阻（2分）：
（一）阵发性腹痛5天，伴恶心呕吐、腹胀，加重伴停止排气排便2天
（二）腹部膨隆，散在压痛，叩诊鼓音，肠鸣音活跃。
（三）腹平片：腹部肠管积气，以结肠为著；肠管积气扩张伴气液平。
2．结肠癌（1分）：间断大便带血半年；急性肠梗阻而无腹部手术史；腹平片显示结肠扩张为主，末端结直肠未见气体。
四、鉴别诊断（至少3条并简述依据）（2分）
（1）肠梗阻病因鉴别：
粘连性肠梗阻：多有腹部手术、创伤或感染病史，常见为小肠梗阻。
粪块性肠梗阻：有便秘病史，直肠指诊可及大量干粪块。
肠扭转：老年人可发生乙状结肠扭转，常有便秘习惯，或既往有多次腹痛发作经排便、排气后缓解的病史。腹平片可见马蹄状巨大双腔充气肠袢。
嵌顿或绞窄性腹外疝：腹股沟区或腹股沟下方可触及张力高压痛包块。
（2）急性胃肠炎：可表现为阵发性腹痛，腹部散在压痛，肠鸣音活跃，甚至腹平片出现气液平；但患者常有不洁饮食史，常有腹泻而非停止排气排便，腹平片可见气液平，但很少肠管充气扩张且以结肠为主。
（3）急性上消化道穿孔：多为突发剧痛，迅速转移到全腹。腹膜炎范围广泛。X线可见膈下游离气体。
（4）泌尿系梗阻：常为腰痛，有肉眼或镜下血尿，肾区叩击痛阳性。B超可见肾盂或输尿管扩张。
（5）急性阑尾炎：一般会有转移性右下腹痛，查体右下腹压痛或局限性腹膜炎。
五、治疗原则（3分）
（1）禁食水
（2）胃肠减压
（2）积极补液、纠正水电平衡
（3）防治感染
（4）可行镇静解痉等对症支持治疗
（5）早期急诊行手术治疗，解除梗阻。如术中证实为肿瘤，行根治性切除，远端封闭近端造瘘。
四、胃癌
男性，65岁，上腹痛不适1年，进食哽噎感1个月，体重减轻。既往有糖尿病史10年，无胃十二指肠溃疡及高血压、冠心病史。查体：一般情况尚好，巩膜无黄染，剑突下饱满，轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及肿大，全腹未及肿物，移动性浊音（-）。
请回答下列问题：
为明确诊断，最需要做哪些检查？
（考官给出第一部分检查结果）
根据上述临床资料，本病人的诊断是什么？诊断依据？
根据目前临床资料，体格检查中需要特别注意哪些项目，为什么？
还需与哪些疾病鉴别？（3个）
为确诊和治疗还应当做哪些检查？
（考官给出第二部分检查结果）
治疗原则是什么？
延伸题（考官提问）
考官卷1-----第一部分检查结果
上消化道造影：胃底大弯侧至贲门处腔内龛影，直径，并可见粘膜皱襞破坏中断。
考官卷2-----第二部分检查结果
4、血清CEA：6.5 ng/ml，CA19-9 23u/l CA72-4 5.64u/l
5、血常规：HGB /L生化：ALB /L, Crea 66 umol/L, K+ 4.4mmol/L, Na+139mmol/L，凝血正常。
6、心电图：正常心电图
考官卷3-----延伸题（并发症）
病人术后第6天患者进食清流食后出现上腹痛，腹腔引流管引流量较前增加，为混浊性液体，第7天起出现发热。患者轻度腹胀，无停止排气、排便，查体发现上腹部压痛，轻度肌紧张。血常规检查：WBC12.8x109 /L, N 89%。电解质正常。
请问
应该考虑什么并发症，诊断依据？
为明确诊断应做哪些检查?
如何治疗？
考官卷4-----延伸题（并发症）
病人术后第4天胃肠减压量为400 ml，自第6天起每日胃肠减压量约800-1600 ml，连续10天。患者轻度腹胀，无停止排气、排便，无腹痛，查体发现胃振水音（﹢），肠鸣音1-2次/分。摄立位腹平片，未见肠梗阻表现。术后第11天行上消化道造影检查，可见胃蠕动明显减低，胃内残留较多，可见少量钡剂通过吻合口进入空肠。胃镜检查提示吻合口水肿，胃空肠吻合口通畅，胃镜可顺利通过。电解质化验正常。
试问：
⒈ 目前的问题是什么？
⒉ 诊断依据有哪些？
⒊ 如何治疗？
考官卷5----参考答案及评分标准
一、应做何检查： （5 分）
胃镜、钡餐或肝胆胰B超 均正确（答出一项即可）
2、糖尿病 （1）
诊断依据： （6分）
上腹痛不适半年，进食哽噎感１个月，既往糖尿病病史。 （2）
查体：巩膜无黄染，剑突下饱满，轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及肿大，全腹未及肿物，移动性浊音（-）。 （1）
3、胃间质瘤\胃恶性淋巴瘤 （5）
至少答出3个鉴别疾病并有合理分析，其他诊断，分析符合逻辑可酌情给分
五、为确诊和治疗应做何检查？ （20分）
胃镜及活检 (6)
术前分期：胸正侧位、B超/腹部CT，血清肿瘤标记物 (2×3=6）
术前一般状况：肝肾功能，心电图，出凝血时间， (2×3=6)
4．目前还提倡腹腔镜术前分期 (2)
六、治疗原则是什么？ (10分)
尽早手术，根治性近端胃癌或全胃切除，D2淋巴结清扫术。
1、诊断：术后吻合口漏 （2）
诊断依据： (4)
1）进食之后出现上腹痛。
2）腹腔引流管引流量较前增加，为混浊性液体。
3）发热伴腹膜炎体征：上腹部压痛，轻度肌紧张。
4）血常规：白细胞12.8x109 /L, N 89%。
3、治疗： （10）
1）一般治疗：禁食，胃肠减压， （2）
2）腹腔持续冲洗引流（床旁或手术换双套管） （4）
3）胃肠外营养 （2）
4）抗感染治疗。 （2）
七、延伸题2：
⒈ 目前诊断：术后胃瘫 （3）
⒉ 诊断依据： （1.5×6=9）
术后已排气、排便，之后出现症状，查体发现胃振水音。
每日胃肠减压量约800-1600ml，，连续10天。
无严重水、电解质、酸碱平衡失调。
术后未应用影响胃平滑肌收缩的药物。
无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病等。
上消化道造影：胃蠕动明显减低，胃内残留较多，可见少量钡剂通过吻合口进入空肠。胃镜检查提示十二指肠空肠吻合口通畅。
⒊ 治疗： （2×4=8）
一般治疗：禁食，胃肠减压，高渗温热盐水洗胃，完全胃肠外营养等。
积极治疗伴发和并发病。
药物治疗：促进胃动力的药物，包括多巴胺受体拮抗剂，如胃复安和吗丁啉。
抗生素：大环内酯类抗生素，主要为红霉素及其衍生物。
五、肠梗阻
女性，40岁，因持续性腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气 4天，在当地医院保守治疗无效急转我院。2年前行开腹子宫肌瘤切除术。查体：急性病容，神志清楚，检查尚合作。体温，脉搏 120次／分，呼吸29次／分，血压10／6 kPa（80／60 mmHg）。心肺检查基本正常。全腹膨隆，无胃蠕动波，无肠型；满腹压痛、反跳痛、肌紧张；叩诊移动性浊音阳性，未闻及肠鸣音。根据目前的情况，请回答下列问题：
⒈ 本病人的诊断是什么？
⒉ 所作诊断的诊断依据是什么？
⒊ 如何对本病进行鉴别诊断？（答4个）
⒋ 为确诊和治疗应做何检查？
⒌ 治疗原则是什么？
参考答案及评分标准
一、本病人的诊断是： （15分）
⒈ 感染中毒性休克 （3分）
⒉ 急性弥漫性腹膜炎 （3分）
⒊ 急性机械性绞窄性肠梗阻 （4分）
二、诊断依据： （10分）
⒈ 持续性腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气 4天。有腹部手术史；
⒉ 急性病容，体温，脉搏 120次／分，呼吸29次／分，血压10／6 kPa（80／60 mmHg）。
⒊ 查体：神志清楚，检查尚合作。。心肺检查基本正常。全腹膨隆，无胃蠕动波，无肠型；满腹压痛、反跳痛、肌紧张；叩诊移动性浊音阳性，未闻及肠鸣音。
三、需要与那些疾病作鉴别？ （20分）
⒈ 上消化道溃疡穿孔 （5）
⒉ 急性胰腺炎 （5）
⒊ 急性胆囊炎 （5）
⒋ 急性阑尾炎 （5）
⒌ 急性坏死性肠炎 （5）
至少答出4个鉴别疾病，其中上述1、必答，2、3、4、5答其中三个，其他诊断，分析符合逻辑可酌情给分
四、为确诊和治疗应做何检查？ （15分）
⒈ 急查血常规，出凝血时间； (2)
⒉ 急查床旁B超，了解腹部情况； (2)
⒊ 急查床旁腹部X线平片 (2)
⒋ 诊断性腹腔穿刺，了解腹水的性质； (8)
⒌ 急做床旁心电图 (1)
五、治疗原则是什么？ (10分)
抗休克，抗感染的同时，尽早行剖腹探查术，根据术中情况决定术式
六、延伸题：（任选一个问题提问） (20分)
⒈ 判断有否肠管绞窄的依据是：
⑴ 腹痛发作急骤，开始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性之间仍有持续性痛。肠鸣音可不亢进。有时出现腰背部痛，呕吐出现早，剧烈而频繁。
⑵ 病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。
⑶ 有明显腹膜刺激征，体温上升、心率增快、白细胞计数增高。
⑷ 腹胀不对称、腹部有局限隆起或触及有压痛的包块。
⑸ 呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性、或腹腔穿刺抽出血性液体。
⑹ 经积极非手术治疗，症状和体征无明显改善。
⑺ X线检查：见孤立、突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影，或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。
⑻ 血清磷酸酶升高提示有肠缺血。也有血清淀粉酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶和肌酸磷酸激酶升高，均提示有肠缺血改变的报告。
⒉ 术中判断肠管活力，如果肠管失去活力，表现为：
肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管麻痹，扩张、对刺激无收缩反应。
相应的肠系膜终末小动脉无搏动。
肠壁已呈暗黑色或紫黑色。
⒊ 如果肠管活力可疑，有哪些方法可以帮助判断肠管活力？
等渗盐水纱布热敷、或用0.5%普鲁卡因作肠系膜根部封闭，观察10~30 min，看肠管和系膜血管的变化。
把肠管放回腹腔，持续吸氧观察30 min，如果肠管颜色好转、蠕动恢复、沿肠管小动脉搏动隐约可见，说明肠管生机恢复，可保留。
切断一支系膜边缘直血管，观察出血的新鲜程度和有无搏动性。
用Doppler超声探头在肠系膜与肠管交界处及肠壁的对系膜缘看有无动脉血流；而用激光Doppler测定动脉血流更准确。
在周围静脉内注射1 g荧光素钠后，于暗室中通过紫外光观察肠管，局部有发黄色荧光则证明有血液循环存在，肠管有活力。
其他：如用肌动电流描记法、浆膜及黏膜pH测定法、氧电极法等测定肠管有否活力。
六、腹部闭合性损伤
男性病人，22岁。在工地工作时不慎从高的脚手架上坠落，左侧身着地，感左侧腹痛，胸痛，呼吸时痛重，立即被送到急诊室就诊。查心率118次/分，呼吸22次/分，血压90/60 mmHg。急性面容，面色苍白，表情痛苦，被动体位，不愿移动。左侧胸部压痛明显、胸廓挤压试验阴性。腹部稍膨隆，无胃蠕动波或肠型；左侧腹部压痛明显，反跳痛不明显，无明显肌紧张；有移动性浊音。肠鸣音稍弱，2次/分。肛门指诊未及肿物，指套无染血。
请回答下列问题：
⒈ 此病的初步临床诊断是什么？
⒉ 诊断依据有哪些？
⒊ 需要与哪些疾病作鉴别？
⒋ 为了支持诊断和进行鉴别诊断，所需要的检查有哪些？
⒌ 根据目前的情况，如何进行治疗？
考官卷1：检查结果1
1．血常规：白细胞9.8×109/L，中性粒细胞78%; 血红蛋白/L。尿常规、大便常规检查正常
2．腹部B超：肝脏结构清晰，无破裂；脾脏上极包膜不完整，内有暗区。腹腔内有积液，深度3。
3．胸大片：无肋骨骨折。
4．诊断性腹腔穿刺：抽出不凝血
考官卷2-----延伸题（并发症）
急收住院治疗。保守治疗后似乎有所减轻，患者家属拒绝手术。保守治疗28小时后，病人下床到厕所大便时突然出现晕厥，给其快速补充液体500 ml，同时查脉搏加快至126次/分，呼吸27次/分，血压80/60 mmHg。神智尚清楚，表情痛苦，腹痛加重，深呼吸时疼痛明显。查左侧胸部有压痛。腹部膨隆，满腹压痛，反跳痛、稍有肌紧张；有明显移动性浊音，肠鸣音弱，1-2次/分。
请回答下述问题：
⒈ 目前的问题是什么？
⒉ 诊断依据有哪些？
⒊ 需做哪些必要检查支持或排除诊断？
⒋ 如何治疗？
考官卷3：检查结果2
⒈ 血常规：白细胞14.0×109/L，中性粒细胞78%。血红蛋白/L。
⒉ 床旁腹部B超：脾被膜不完整，上极形态不规则；腹腔内大量游离积液。
⒊ 诊断性腹腔穿刺：抽出不凝血。
考官卷4-----参考答案及评分标准
一、初步诊断是： （10分）
1．休克 （2）
2．外伤性脾破裂 （5）
3．腹部闭合性损伤 （3）
二、诊断依据有哪些？ （15分）
1．左侧胸腹部外伤史； （2）
2．感左侧腹痛，胸痛，呼吸时痛重 （2）
3．心率、呼吸快，血压偏低 （2）
⒋急性面容，面色苍白，表情痛苦，被动体位，不愿移动 （3）
⒌ 腹部稍膨隆，无胃蠕动波或肠型；左侧腹部压痛明显，反跳痛不明显，无明显肌紧张；有移动性浊音。肠鸣音稍弱，2次/分。 （6）
三、需要与那些疾病作鉴别？ （15分）
1．肝破裂 （4）
2．左胸壁肋骨骨折 （4）
3．结肠破裂 （4）
4．空肠破裂 （3）
（其他相关疾病也可以，如左肾破裂、左侧胸腔积血、胃破裂等）
四、为明确诊断和进行鉴别诊断，需进行哪些必要的检查？ （15分）
1．血常规、尿常规、大便常规 （3）
2．腹部B超，了解腹腔脏器情况，有否积液等。 （5）
3．胸大片，了解有否肋骨骨折等。 （2）
4．诊断性腹腔穿刺 （5）
五、治疗原则是什么？ (15分)
1．静卧床，禁下床活动 （3）
2．建立静脉补液通道、补充血容量 （4）
⒊ 抗感染 （3）
4．心电监护 （2）
⒌ 密切观察生命体征和胸腹部体征变化，如生命体征不稳定或腹部体征加重，需紧急剖腹探查 （3）
六、延伸题： （20分）
⒈ 目前诊断：脾破裂出血、失血性休克 （5）
⒉ 诊断依据： （5）
⑴ 有腹压增高诱因 （1）
⑵ 心率快、呼吸快、血压低 （1）
⑶ 腹痛加重，深呼吸时疼痛明显 （1）
⑷ 腹部膨隆，满腹压痛，反跳痛、稍有肌紧张；有明显移动性浊音（1）
⒊ 为明确诊断，需做哪些必要的检查？ （5）
⑴ 血常规 （1）
⑵ 床旁腹部B超 （2）
⑶ 诊断性腹腔穿刺 （2）
⒋ 治疗原则有哪些？ （5）
输血、抗休克的同时，立即行剖腹探查，脾切除术
七、胆道疾病
女性，56岁，突发右上腹痛、、尿黄2天，发热1天，补液、抗感染治疗无好转，来院急诊。发病以来食欲差，恶心，无呕吐，尿量可，色深黄，排成形黄软便1次。既往体健。
查体：急性病容、神志淡漠，体温，脉搏122次/分，呼吸29次/分，血压90/60 mmHg。巩膜黄染，心肺检查正常。腹部稍膨隆，右上腹轻压痛、反跳痛（-），肌紧张（-），Murphy’s sign（±），肝区叩痛（+）。
辅助检查：血常规：WBC 21×109/L，N 87%，HGB /L，PLT 241×109/L；尿常规：WBC 0/HP，RBC 0-1/HP，尿胆红素（++），尿胆原（±）。
请回答以下问题：
初步诊断
诊断依据
鉴别诊断
为协助诊断和治疗还需进行哪些检查？
该患者应如何治疗及提问
参考答案及评分标准
初步诊断： （10分）
1、突发右上腹痛、发热、尿黄1天。
2、查体：急性病容，神志淡漠、巩膜黄染，体温，脉搏122次/分，呼吸29次/分，血压90/60 mmHg。右上腹压痛、反跳痛（-），肌紧张（-），Murphy’s sign（±），肝区扣痛（＋）。
4、急性重症肝炎
（三个鉴别诊断，有分析，其他诊断如溃疡病穿孔等分析合理也可给分）
3、急查（床旁）心电图、胸部X线平片
*如生命体征稳定可查腹部CT/MRCP
【提问】何为Reynolds五联征（pentad）？ （10）
腹痛、寒战发热、黄疸、休克、精神神经系统症状。
八、胆道疾病2
女性，56岁，突发右上腹痛、、尿黄2天，发热1天，补液、抗感染治疗无好转，来院急诊。发病以来食欲差，恶心，无呕吐，尿量可，色深黄，排成形黄软便1次。既往体健。
查体：急性病容、神志淡漠，体温，脉搏122次/分，呼吸29次/分，血压90/60 mmHg。巩膜黄染，心肺检查正常。腹部稍膨隆，右上腹轻压痛、反跳痛（-），肌紧张（-），Murphy’s sign（±），肝区叩痛（+）。
辅助检查：血常规：WBC 21×109/L，N 87%，HGB /L，PLT 241×109/L；尿常规：WBC 0/HP，RBC 0-1/HP，尿胆红素（++），尿胆原（±）。
请回答下列问题：
⒈ 此病的初步临床诊断是什么？
⒉ 诊断依据有哪些？
⒊ 需要与哪些疾病作鉴别（三个以上）？
⒋ 为了支持诊断和进行鉴别诊断，所需要的检查有哪些？
⒌ 根据目前的情况，如何进行治疗？
考官卷1：检查结果1
1．肝功能：ALT120 U/L，T-Bil 167 μmol/L，D-Bil 134 μmol/L，ALP 328 U/L，TBA 23 μmol/L
凝血酶原时间（PT）：17.6 秒（正常值8-12秒）
2．腹部B超：肝脏结构清晰，肝内胆管扩张，最大直径；胆总管扩张，直径，胆管下端可疑强回声结节影，直径；胆囊12×2大小，壁厚，腔内有多个中强回声伴声影，最大直径.
3．胸大片：正常。
4．心电图：窦性心动过速
考官卷2-----延伸题（并发症）
急收住院后，给病人急诊行胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术。术后病人恢复尚可，术后第20天造影肝内外胆管显影良好，无结石，无肿瘤。术后22天常规拔出T管，拔管稍用力，拔管完整。但拔管后病人感右上腹疼痛难忍，观察半小时仍感右上腹痛，不能深呼吸，查右上腹有明显压痛，反跳痛（±），无明显肌紧张；腹部移动性浊音不明显，肠鸣音稍弱，1-2次/分。
请回答下述问题：
⒈ 目前的问题是什么？
⒉ 依据有哪些？
⒊ 需做哪些必要检查支持或排除诊断？
⒋ 如何治疗？
考官卷3：检查结果2
腹部B超：肝脏形态正常，肝内胆管无扩张；胆总管直径，无结石。胆囊窝、右肝下有液性暗区，最大液深。
考官卷4-----参考答案及评分标准
1、突发右上腹痛、发热、尿黄1天。
2、查体：急性病容，神志淡漠、巩膜黄染，体温，脉搏122次/分，呼吸29次/分，血压90/60 mmHg。右上腹压痛、反跳痛（-），肌紧张（-），Murphy’s sign（±），肝区扣痛（＋）。
3、急性肝脓肿
（其他相关疾病也可以，合理即给分）
3、急查（床旁）心电图、胸部X线平片
*如生命体征稳定可查腹部CT/MRCP
六、延伸题： （20分）
⒈ 目前诊断：胆汁性腹膜炎（T管窦道撕裂致） （5）
⒉ 诊断依据： （5）
⑴ 有拔T管史 （2）
⑵ 拔T管后即感右上腹痛 （1）
⑶ 腹痛加重，深呼吸时疼痛明显 （1）
⑷ 右上腹有腹膜炎体征 （1）
⒊ 为明确诊断，需做哪些必要的检查？ （5）
⑴急查腹部B超 ，了解有否腹腔积液，量多少等 （1）
⒋ 治疗原则有哪些？ （5）
⑴ 急用导尿管插入窦道内引流胆汁 （2）
⑵ 抗感染 （1）
⑶ 密切观察病情变化，如腹痛加重，或多次B超检查提示腹腔积液量增多需B超引导下穿刺抽液，置管引流 （1）
⑷ 如果B超引导下穿刺引流、置管引流失败，需开腹探查，腹腔冲洗，再置T管引流（1）
九、腹外疝
男性，65岁，右侧腹股沟核桃样大小肿物2年。2年来肿物逐渐增大，行动不便，平卧时肿物缩小，手推挤肿物可完全消失。既往有慢性咳嗽史5年。2周前咳嗽、发热，经抗感染治疗后好转，但仍有慢性咳嗽。体格检查：体温，脉搏70次/分，血压110/70mmHg。心脏检查未发现异常，两肺可闻及少量干啰音。腹平坦，无压痛，肝脾未触及。右侧腹股沟内侧及耻骨结节外上方有一梨形包块，进入阴囊，可手法还纳。
请回答下列问题：
诊断
诊断依据
鉴别诊断
为帮助诊断和治疗还应行哪些检查？
该患者的治疗选择有哪些？
参考答案及评分标准
一．诊断： （10分）
1．右腹股沟斜疝 （8）
2．慢性支气管炎(急性发作) （2）
二．诊断依据： （15分）
1．65岁，男性，右腹股沟区可复性肿物，降入阴囊 （4）
2．查体右腹股沟区可复性肿物，降入阴囊，可还纳 （6）
3．既往慢支病史，近两周急性感染 （4）
4．两肺散在干啰音 （1）
三．鉴别诊断： （20分）
1．交通性鞘膜积液 （6）
2．直疝/股疝等其他腹股沟区疝 （6）
3．睾丸鞘膜积液 （5）
4．腹股沟部脂肪瘤 （3）
四．为明帮助诊断和治疗还应行哪些检查： （20分）
1．睾丸透光试验 （7）
2．腹股沟肿物B超声检查 （7）
3．ECG，胸片 （3）
4．肝肾功能检查，凝血，血常规 （3）
五．治疗方法选择： （25分）
1．目前肺部感染未完全控制，可先治疗肺部感染， （8）
2．择期行无张力疝修补 （10）
考官追加问题：无张力疝修补技术广泛应用后，疝修补手术指征如何掌握？ （7）
参考答案：对高腹压因素的要求较前放宽，但因有人造补片的植入，对预防感染要求加强，嵌顿疝急诊修补使用此术式需慎重。
六．临床思维与表达能力： （10分）
十、消化道穿孔
男性，18岁，反酸、上腹痛不适1年。晚饭后突发刀割样上腹部剧痛6小时不缓解急来急诊室就诊。体检：体温，脉搏108次/分，呼吸17次/分，血压110/60 mmHg。急性面容，被动体位，翻身和深呼吸时腹痛加重。心肺检查基本正常。腹稍膨隆，无胃肠蠕动波和肠型；上腹部有明显压痛，反跳痛，稍有肌紧张，腹水征（－）。肠鸣音可闻及，稍弱，2次/分，未闻及气过水声和金属音。肛门指诊未触及肿物，指套无血染。
请回答下列问题：
⒈ 此病人的初步诊断是什么？
⒉ 诊断依据有哪些？
⒊ 还需与哪些疾病鉴别？
⒋ 为明确诊断和鉴别，需做哪些必要的检查？
⒌ 治疗原则是什么？
考官卷1：检查结果1
⒈ 血常规：白细胞11.0×109/L，中性粒细胞78%。
⒉ 尿常规、便常规：正常
⒊ 腹部立卧位片：右膈下有半月状游离气体影
⒋ 腹部B超：右上腹肝下有少许液体
⒌ 心电图：正常心电图
考官卷2-----延伸题（并发症）
因腹痛持续不缓解而收住院治疗。保守治疗后腹痛似乎有所减轻，患者家属拒绝手术。保守治疗5天后，体温升高至，脉搏加快至120次/分，呼吸27次/分，深呼吸时疼痛明显。查右侧胸部下方呼吸音减弱。右季肋部7-9肋间有明显凹陷性水肿、局部皮肤发红、皮温升高。除上腹部痛外，右上腹也出现明显压痛、肝区扣痛明显。
请回答下述问题：
⒈ 目前的问题是什么？
⒉ 诊断依据有哪些？
⒊ 需与哪些疾病做鉴别？
⒋ 需做哪些检查支持或排除诊断？
⒌ 如何治疗？
考官卷3：检查结果2
⒈ 血常规：白细胞21.0×109/L，中性粒细胞88%。
⒉ 尿常规：正常
⒊ 胸大片：右侧膈肌升高，肋膈角模糊，右胸腔有少许积液
⒋ 腹部B超：右膈下有一直径液性暗区
⒌ 腹部CT：右膈下有一直径液性暗区
考官卷4-----参考答案及评分标准
一、初步诊断是： （10分）
⒈ 上消化道溃疡穿孔 （9）
⒉ 局限性腹膜炎 （1）
二、诊断依据有哪些？ （15分）
⒈ 年轻男性，胃病病史 （1）
⒉ 晚饭后突发刀割样上腹部剧痛6小时不缓解，脉搏快 （6）
⒊ 急性面容，被动体位，翻身和深呼吸时腹痛加重 （2）
⒋ 腹稍膨隆，无胃肠蠕动波和肠型；上腹部有明显压痛，反跳痛，稍有肌紧张，腹水
征（—）。肠鸣音可闻及，稍弱 （6）
三、需要与那些疾病作鉴别？ （15分）
⒈ 急性胆囊炎 （3）
⒉ 急性阑尾炎 （3）
⒊ 急性胰腺炎 （3）
至少答出3个鉴别疾病，其他诊断，分析符合逻辑都给分
四、为明确诊断和进行鉴别诊断，需进行哪些必要的检查？ （15分）
⒈ 血常规：白细胞11.0×109/L，中性粒细胞78%。 （2）
⒉ 尿常规、便常规：正常 （1）
⒊ 腹部立卧位片：右膈下有半月状游离气体影 （10）
⒋ 腹部B超：右上腹肝下有少许液体 （2）
五、治疗原则是什么？ (15分)
⒈ 禁食水 （2）
⒉ 胃肠减压 （3）
⒊ 抗感染 （3）
⒋ 补液，维持水、电解质和酸碱平衡 （2）
⒌ 对症处理 （1）
⒍ 密切观察病情变化，如保守治疗无效，立即行剖腹探查术，根据术中所见决定术式
六、延伸题： （20分）
⒈ 目前诊断：右膈下脓肿 （4）
⒉ 诊断依据： （4）
⑴ 保守治疗5天后，体温升高至，脉搏加快至120次/分，呼吸27次/分，深呼吸时疼痛明显。 （1）
⑵ 查右侧胸部下方呼吸音减弱。右季肋部7-9肋间有明显凹陷性水肿、局部皮肤发红、皮温升高。 （2）
⑶ 右上腹也出现明显压痛、肝区扣痛明显 （1）
⒊ 鉴别诊断： （4）
⑴ 肝脓肿 （1）
⑵ 右下肺肺炎 （1）
⑶ 胆管炎 （1）
⑷ 胆囊炎 （1）
至少答出4个鉴别疾病，其他诊断，分析符合逻辑都给分
⒋ 为明确诊断，需做哪些必要的检查？ （4）
⑴ 血常规 （1）
⑵ 胸大片 （1）
⑶ 腹部B超 （1）
⑷ 腹部CT （1）
⒌ 治疗原则有哪些？ （4）
⑴ B超引导下穿刺引流、X线定位下置管引流，可反复多次穿刺引流 （2）
⑵ 如果多次引流效果不佳，可以经腹腔镜脓肿置管引流或开腹脓肿置管引流 （2）
十一、消化道出血
男性，37岁，间断黑便3个月，加重伴头晕乏力1周
患者于3个月前无明显诱因出现黑便，未诉腹痛、腹胀，未诉恶心、呕吐，未停止排气排便。近1周来无明显诱因出现鲜血便，次数5-6次/天，每次排便量约100ml，伴轻度恶心，未呕吐，伴有头晕、乏力。
既往史：2年前因急性重症胰腺炎入院，经保守治疗后好转，出院后未遵嘱复诊。吸烟20年，20支/天；酗酒15年，白酒400ml/日，已戒除2年。
查体：T 36.7℃ P 110次/分 R 18次/分 BP 80/50 mmHg。意识清楚，精神差，贫血貌；上腹部可触及巨大包块，形状不规则，直径约15cm，边界清楚，活动度差，轻度压痛；移动性浊音（-），肠鸣音活跃。
实验室检查：WBC 1.98×109/L，HGB 43g/L，PLT 90×109/L，ALT 18U/L，AST 22U/L，T-Bil 8.0umol/L，白蛋白38.8g/L，APTT 40.3s，HBsAg（-），HBsAb（+）
请回答以下问题：
5、相关专业问题
参考答案及评分标准
一、初步诊断及诊断依据： （20分）
初步诊断：（共12分，每个要点3分）
4、重度贫血
诊断依据：（共8分，每个要点2分）
既往重症胰腺炎病史
出现上消化道大出血表现
腹部触及包块
血常规显示三系降低
二、鉴别诊断 （20分）
（共20分，每个要点5分）
三、为进一步诊断和治疗还需进行哪些检查 （20分）
（共20分，每个要点5分）
胃镜检查：明确出血部位和性质，止血治疗
血管造影：确定出血部位，栓塞止血
CT、MR或超声：明确腹部肿物性质
8、心电图、胸部X线平片等：治疗前常规检查
向考生叙述检查结果：
胃镜：胃内广泛静脉曲张，行内镜下胃静脉曲张组织栓塞术。
腹部CT：胰腺假性囊肿形成，约11.3×10.0cm，胰源性门脉高压，胃底周围及胃体部、脾门处多发大量侧枝血管形成，脾大。
四、最合理的治疗方案 （20分）
（共20分，每个要点5分）
五、相关专业问题 （20分）
（一）门静脉高压症的主要分型
（共10分，每个要点2.5分）
4、肝内型分为窦前型、窦型、窦后型
（二）胰源性门静脉高压症与肝内型门静脉高压症的主要区别
（共10分，每个要点2.5分）