思维小总结

目录

普外： .................................................................................................................................................................... 6

肿瘤 ................................................................................................................................................................ 6

乳腺癌 .................................................................................................................................................. 6

Case1 ........................................................................................................................................... 6

案例 1 .......................................................................................................................................... 8

甲状腺癌 ............................................................................................................................................. 9

案例 1 .......................................................................................................................................... 9

胃癌 ...................................................................................................................................................... 9

Case1 ........................................................................................................................................... 9

Case2 ......................................................................................................................................... 12

直肠癌 ................................................................................................................................................ 15

Case1 ......................................................................................................................................... 15

Case2 ......................................................................................................................................... 17

Case3 ......................................................................................................................................... 20

病例 1 ........................................................................................................................................ 21

结肠癌 ................................................................................................................................................ 23

Case1（肝转移） .................................................................................................................. 23

肝癌 .................................................................................................................................................... 26

Case1 ......................................................................................................................................... 26

Case2 ......................................................................................................................................... 28

病例 1 ........................................................................................................................................ 32

病例 3 ........................................................................................................................................ 33

胰腺癌、壶腹周围癌 .................................................................................................................... 34

案例 1 ........................................................................................................................................ 34

病例 1 ........................................................................................................................................ 34

甲状腺 ......................................................................................................................................................... 35

甲亢 .................................................................................................................................................... 35

病例 1 ........................................................................................................................................ 35

病例 2 ........................................................................................................................................ 36

腹部损伤 .................................................................................................................................................... 37

肝破裂 ................................................................................................................................................ 38

Case1 ......................................................................................................................................... 38

其他 .................................................................................................................................................... 40

案例 1 ........................................................................................................................................ 40

胃十二指肠疾病 ....................................................................................................................................... 40

胃十二指肠溃疡 ............................................................................................................................. 40

病例 1（消化道出血） ....................................................................................................... 40

胃底食管静脉曲张 ......................................................................................................................... 41

病例 1 ........................................................................................................................................ 41

肠道疾病 .................................................................................................................................................... 42

阑尾炎： ........................................................................................................................................... 42

案例 1（阑尾炎+ 门静脉炎） ........................................................................................... 42

病例 1 ........................................................................................................................................ 42

病例 2 ........................................................................................................................................ 43

肠梗阻 ................................................................................................................................................ 44

Case1 ......................................................................................................................................... 44

Case2 ......................................................................................................................................... 47

病例 1 ........................................................................................................................................ 50

病例 2 ........................................................................................................................................ 51

病例 3 ........................................................................................................................................ 51

肝胆胰疾病 ................................................................................................................................................ 52

胆道相关 ........................................................................................................................................... 52

案例 1 ........................................................................................................................................ 52

胆管炎 ................................................................................................................................................ 52

Case1 ......................................................................................................................................... 52

Case2 ......................................................................................................................................... 57

案例 1 ........................................................................................................................................ 59

病例 1 ........................................................................................................................................ 59

胰腺疾病 ........................................................................................................................................... 60

病例 1 ........................................................................................................................................ 60

提问 .............................................................................................................................................................. 61

肝胆 .................................................................................................................................................... 61

Q1 .............................................................................................................................................. 61

骨科 ....................................................................................................................................................................... 61

下肢骨折 .................................................................................................................................................... 61

粗隆间骨折 ....................................................................................................................................... 62

Case1 ......................................................................................................................................... 62

Case2 ......................................................................................................................................... 63

病例 1 ........................................................................................................................................ 65

股骨颈骨折 ....................................................................................................................................... 66

Case1 ......................................................................................................................................... 66

Case2 ......................................................................................................................................... 68

病例 1 ........................................................................................................................................ 69

病例 2 ........................................................................................................................................ 70

胫腓骨骨折 ....................................................................................................................................... 72

Case1 ......................................................................................................................................... 72

Case2 ......................................................................................................................................... 74

Case3 ......................................................................................................................................... 76

脊柱 .............................................................................................................................................................. 78

脊柱外伤 ........................................................................................................................................... 79

颈椎病 ................................................................................................................................................ 80

病例 1 ........................................................................................................................................ 80

腰椎间盘突出 .................................................................................................................................. 81

Case1 ......................................................................................................................................... 81

Case2 ......................................................................................................................................... 83

腰椎管狭窄 ....................................................................................................................................... 86

关节 .............................................................................................................................................................. 89

膝关节韧带损伤 ............................................................................................................................. 89

Case1 ......................................................................................................................................... 89

关节脱位 ........................................................................................................................................... 90

案例 1（桡骨小头半脱位） .............................................................................................. 90

病例 1 ........................................................................................................................................ 91

病例 2（髋关节） ................................................................................................................. 91

病例 3（髋关节脱位） ....................................................................................................... 91

骨性关节炎 ....................................................................................................................................... 92

Case1 ......................................................................................................................................... 92

Case2 ......................................................................................................................................... 93

案例 1 ........................................................................................................................................ 96

病例 1 ........................................................................................................................................ 96

强直性脊柱炎 .................................................................................................................................. 97

案例 1 ........................................................................................................................................ 97

骨肿瘤： .................................................................................................................................................... 97

骨肉瘤 ................................................................................................................................................ 97

案例 1 ........................................................................................................................................ 97

泌尿外科 .............................................................................................................................................................. 97

感染性疾病 ................................................................................................................................................ 97

泌尿系结核 ....................................................................................................................................... 97

案例 1 ........................................................................................................................................ 97

病例 1 ........................................................................................................................................ 98

泌尿系结石 ................................................................................................................................................ 98

肾结石+输尿管结石 ...................................................................................................................... 99

Case1 ......................................................................................................................................... 99

Case2 ....................................................................................................................................... 100

泌尿性梗阻 .............................................................................................................................................. 102

BPH ................................................................................................................................................... 102

Case1 ....................................................................................................................................... 102

Case2 ....................................................................................................................................... 104

Case3(合并膀胱结石) ........................................................................................................ 106

病例 1 ...................................................................................................................................... 107

肾上腺 ....................................................................................................................................................... 108

原发性醛固酮增多症 .................................................................................................................. 108

个案 1 ...................................................................................................................................... 108

病例 1 ...................................................................................................................................... 109

嗜铬细胞瘤 ..................................................................................................................................... 109

病例 1 ...................................................................................................................................... 109

肿瘤 ............................................................................................................................................................ 111

肾癌 .................................................................................................................................................. 111

Case1 ....................................................................................................................................... 111

Case2 ....................................................................................................................................... 113

Case3 ....................................................................................................................................... 114

Case4 ....................................................................................................................................... 116

病例 1 ...................................................................................................................................... 118

肾盂癌 .............................................................................................................................................. 119

Case1 ....................................................................................................................................... 119

Case2 ....................................................................................................................................... 121

膀胱肿瘤 ......................................................................................................................................... 123

Case1 ....................................................................................................................................... 123

Case2 ....................................................................................................................................... 125

Case3 ....................................................................................................................................... 126

Case4 ....................................................................................................................................... 128

睾丸癌 .............................................................................................................................................. 129

案例 1 ...................................................................................................................................... 129

病例 1 ...................................................................................................................................... 129

病例 2 ...................................................................................................................................... 130

病例 4 ...................................................................................................................................... 132

问题回忆 .................................................................................................................................................. 132

Q1： ........................................................................................................................................ 133

心胸外科 ............................................................................................................................................................ 133

胸部损伤 .................................................................................................................................................. 133

Case1 ....................................................................................................................................... 133

病例 1 ...................................................................................................................................... 135

病例 2 ...................................................................................................................................... 135

纵膈 ............................................................................................................................................................ 136

纵膈肿瘤 ......................................................................................................................................... 136

病例 1 ...................................................................................................................................... 136

胸腺瘤 .............................................................................................................................................. 137

Case1 ....................................................................................................................................... 137

Case2 ....................................................................................................................................... 140

肺 ................................................................................................................................................................ 141

气道肿物 ......................................................................................................................................... 141

病例 1 ...................................................................................................................................... 141

气胸 .................................................................................................................................................. 142

肺癌 .................................................................................................................................................. 143

Case1 ....................................................................................................................................... 143

Case2 ....................................................................................................................................... 145

Case3 ....................................................................................................................................... 147

Case4 ....................................................................................................................................... 149

Case5 ....................................................................................................................................... 151

Case6 ....................................................................................................................................... 154

食管 ............................................................................................................................................................ 157

贲门失弛缓 ..................................................................................................................................... 157

病例 1 ...................................................................................................................................... 157

病例 2 ...................................................................................................................................... 158

食管癌 .............................................................................................................................................. 159

Case1 ....................................................................................................................................... 159

Case2 ....................................................................................................................................... 161

Case3 ....................................................................................................................................... 162

Case5 ....................................................................................................................................... 164

Case6 ....................................................................................................................................... 166

心脏 ............................................................................................................................................................ 168

升主动脉夹层 ................................................................................................................................ 168

案例 1 ...................................................................................................................................... 168

提问 ............................................................................................................................................................ 168

Q1 ............................................................................................................................................ 168

普外：

肿瘤

乳腺癌

普通外科病例－乳腺癌

女性，47 岁

主诉：发现右乳肿物 1年余。

现病史：患者 1年余前无意中发现右乳单发、无痛肿物，未特殊诊治，近 1

月来逐渐增大， 为进一步诊治入院。 患者自发病以来无乳头溢液。 精神及食欲可，

大小便正常，体重无明显变化。既往月经规律，初潮 17岁，41岁绝经。已婚，

育有 1子，母乳喂养 1年余，体健。无避孕药物服用史。

体格检查：T 36.6℃、P 72次／分、R 14 次／分、BP 140／ 90 mmHg

一般状况尚可。心、肺、腹无特殊。双乳对称。 右乳头内陷。双侧乳头无溢

液。右乳外上象限可触及一质硬肿物， 约2.0×1.0cm，边界不清，分叶，活动度

差，无压痛，桔皮征（ －），酒窝征（ +），表面皮肤无红肿、破溃。 右侧腋窝顶

部可及一光滑、质韧、活动的肿大淋巴结。 左腋窝未触及肿大淋巴结。左乳未见

异常。双侧锁骨上淋巴结未触及肿大。

问题及参考答题要点（共 50分＋附加分 10分）

问题 1、初步临床印象和依据（10 分）

参考答案：

临床印象：右乳癌

问题 2、为明确诊断，需进一步安排的辅助检查（12 分）

参考答案：

参考答案：钼靶，细针穿刺活检，腹部 B超，胸片，骨扫描等

可以提供的追加信息：

细针穿刺活检：可见乳腺细胞重度异型性。

B超：腹部检查未见异常，肝脏未见转移灶

胸片、骨扫描：未见异常

问题 3、需鉴别的疾病和鉴别诊断要点（8 分）

参考答案：乳腺纤维腺瘤；乳腺囊性增生病；浆细胞性乳腺炎；乳腺结核等。

问题 4、治疗原则（12 分）

参考答案：

（1）手术治疗：根治术，扩大根治术，改良根治术，保乳切除术。 此病人应先

行乳腺肿物切除（而非切取）活检 ，并行术中冰冻活检，明确诊断后再行处理。

（2）化学药物治疗

（3）内分泌治疗

（4）放射治疗

（5）生物治疗

可以提供的追加信息：

术中冰冻活检结果: 浸润性导管癌。

（1）请简述乳腺原位癌的分类

分为小叶原位癌和导管原位癌。 前者由乳腺小叶上皮发生， 常累及双侧乳房，

发生于绝经前。后者为小叶外的导管上皮发生，常为单侧，绝经后发生。

（2）乳腺癌国内最常用的病理分型？

非浸润性癌； 早期浸润性癌； 浸润性特殊癌； 浸润性非特殊癌； 其他罕见癌。

（3）何谓乳腺癌“酒窝征”？

乳腺癌累及 Cooper韧带，使其缩短而形成的肿瘤表面皮肤凹陷。

（4）简述保留乳腺的乳腺癌根治术

适用于早期乳癌，腋窝淋巴结无转移。手术切缘距肿瘤 2cm，同时另作切口

清扫淋巴结，术后加放疗。

（5）请简述芳香化酶抑制剂在乳腺癌治疗中的作用

能抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳香化环节，从而降低

雌二醇，达到乳腺癌的内分泌治疗。常见的药物为来曲唑等，其药效优于三苯氧

胺。

分）

首先向考生讲解清除， 要求模拟临床环境， 请考生以主管医生的身份向病人

家属交待患者的诊断、治疗方案或疾病预后情况（三者任选一，告知考生） ，主

考老师可以扮演病患家属向考生提出进一步问题， 根据交互问答过程中考生的表

现给予附加分，表现优良者评 8～10分、表现一般者评 5～7分、表现较差者评

4分及 4分以下。

案例 1

主诉：发现左侧乳腺肿块 1个月

现病史： 1个月前无意中发现左乳腺有一蚕豆大小的肿块， 无疼痛、 发热、 溢乳等不适。

饮食可，二便正常，体重无明显变化。月经规律，家族中无类似病史。

体格检查：T 36. 7℃，P 82 次/分，BP 95/60mmHg ，R 18次/分

皮肤巩膜无黄染，心、肺、腹部查体无异常。双侧乳房对称，外观无异常。左乳外上象

限可们及 1.5cm结节一个， 质硬， 边界模糊， 表面毛糙， 尚可推动， 与皮肤及胸大肌无粘连。

挤压时乳头无溢液，双侧腋窝未们及肿大淋巴结。

辅助检查：

血常规、生化及 CEA均正常。

胸片、骨扫描正常；

钼靶相提示左乳外上象限 1cm大小针尖样散在钙化灶；

B超未见腋窝肿大淋巴结，肝脏未见结节。

问题：

分）

病人，谈谈术后辅助治疗的方法和该病人的选择（ 3分）

答案：

鉴别诊断：乳腺囊性增生病、乳腺纤维腺瘤、浆细胞性乳腺炎、乳腺结核（0.5 分）

分）

②乳腺癌扩大根治术：在乳腺癌根治术的基础上切除胸骨旁淋巴结； （ 0.5分）

③乳腺癌改良根治术： 行乳腺癌根治术的同时保留胸大肌， 切除胸小肌， 或二者都保留；

（0.5分）

④全乳房切除术：切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜； （0.5 分）

⑤保留乳房的乳腺癌切除术：肿瘤及肿瘤周围 1~2cm的组织及胸大肌筋膜，以及腋淋巴

结清扫。 （0.5 分）

此患者可以行改良根治术或保留乳房的乳腺癌切除术。 （0.5 分）

期应用，联合化疗，最常用的是 CMF、CAF 方案； （0.5 分）

②内分泌治疗： ER及PR均阳性，可选用内分泌治疗。 （0.5 分）最常用的药物是三苯氧

胺，20mg/d ，一般服用 5年 ；（0.5分）

③放射治疗：患者为 II期浸润性乳腺癌，可以选用放射治疗降低局部复发风险； （ 0.5

分）

④生物治疗：用于 HER2表达阳性的患者，该患者需行相应的检测。 （0.5 分）

甲状腺癌

案例 1

甲状腺癌（声嘶、CT 可见肿块与颈部血管、食管关系密切）的诊、鉴、查、治

甲状腺结节（诊疗计划）

男性，35 岁，发现右甲状腺结节 5天，质硬，边界不清，B 超低回声实性肿物

青年女性，左甲状腺肿物，单发，质硬，活动度差，超声：实性，血供丰富。

胃癌

普通外科病例—— 胃癌

男性，6 7岁

主诉：上腹不适，加重伴黑便 3 个月。

现病史：患者既往有溃疡病史 30余年， 20年前经“内科治疗” 症状缓解。于

半年前无明显诱因再次出现间断性上腹不适，伴上腹钝痛，餐后多见。近 3月以

来上腹不适渐加重，进食后无缓解。不伴恶心、呕吐、反酸、腹胀；不伴大便习

惯改变。偶有黑便。饮食可，半年来体重下降 5Kg。

体格检查：T 36.4℃ P 96次/分 R16次/分 BP120/ 100mmHg

发育正常，营养差，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤

无黄染， 巩膜及唇苍白， 浅表淋巴结未触及肿大。腹平坦，无腹壁静脉曲张，无

胃肠型及蠕动波，腹部未及包块。无明显压痛，反跳痛。肌紧张（-） 。移动性浊

音（-） 。肠鸣音较弱，4 次/分。

直肠指检（-）。

辅助检查：

WBC 5.2×109/L，RBC2. 31×1012/L，HGB88g/L ，PLT121.0×109/L ；

便常规：化学法及免疫法隐血试验（+ ）。

问题下列问题

活检；肿瘤指标；

瘤、胃淋巴瘤

问题及参考答题要点（共 50分＋附加分 10分）

问题 1、初步临床印象和依据（10 分）

参考答案：

临床印象：胃癌、溃疡病不除外。

下列情况提示恶性可能：中年男性，上腹不适不典型，近来持续存在。

问题 2、为明确诊断，需进一步安排的辅助检查（12 分）

参考答案：

参考答案：肿瘤标记物检查、钡餐、胃镜加活检等检查方法

可以提供的追加信息：

（1）肿瘤标记物： CEA： 45ng/ml（正常值<5 ng/ml ），CA19-9：24U/ml（正常

值<37 U/ml ）, AFP：5ng/ml （正常值<30ng/ml ）。

（2）胃镜：胃角小弯处可见 1.3cm×0.9cm的表浅溃疡，边缘稍隆起，周围粘膜

蠕动差。

（3）活检病理结果为粘膜层中分化腺癌。

问题 3、需鉴别的疾病和鉴别诊断要点（8 分）

参考答案： （1）消化性溃疡 （2 ）其他消化道恶性肿瘤

问题 4、治疗原则（12 分）

参考答案：

根治性手术治疗，术后根据病理分期决定是否进行化疗

可以提供的追加信息：

治疗经过：行根治性胃大部切除术（D2 ），Billroth I 式吻合。

术后病理：胃角小弯直径 1.5cm表浅稍凹陷肿物，中分化腺癌，局限于粘膜层，

多组淋巴结（-）。

（1）若肿瘤位于胃窦部其第一、二站淋巴结分别是哪几组？

胃窦癌胃癌第一站：第 3、4、5、6组淋巴结；第二站： 1、7、8、9组淋

巴结。

以远端进展期胃癌为例，说明 D2根治性手术的切除范围（6 分 ）。

参考答案：

胃切除：肿瘤近端的切除线距肿瘤肉眼边缘大于 5cm（2分） ，远侧切除十二指肠第一

部3~4cm。（ 2分）

淋巴结清扫：1 贲门右；3 胃小弯；4sd 胃网膜右；5 幽门上；6 幽门下；7 胃左动脉；

8a肝总动脉前；9 腹腔动脉；11p 脾动脉近侧；12a 肝十二指肠左；14v 肠系膜上静脉。（ 2

分）

（2）幽门螺杆菌致癌的因素有？

癌基因产物致癌；5 、诱导细胞凋亡；6 、刺激上皮增殖畸变。

（3）请简述胃癌手术根治度分级

A级：D>N、切缘 1cm内无癌细胞浸润； B级：D=N、或切缘 1cm内有

癌细胞浸润；C 级：尚有肿瘤残余，为非根治性手术。

（4）目前，胃癌全身化疗方案中的 FAM方案包含哪些基本药物？

5-FU，持续静脉滴注，可用 CF（四氢叶酸钙）增效； ADM阿霉素； MMC

丝裂霉素。

（5）2008年NCCN指南此类肿瘤无法手术治愈的标准是？

（1）影像学检查高度怀疑或经活检证实 3-4级淋巴结转移；

（2）肿瘤侵犯或包绕主要大血管

分）

首先向考生讲解清除， 要求模拟临床环境， 请考生以主管医生的身份向病人

家属交待患者的诊断、治疗方案或疾病预后情况（三者任选一，告知考生） ，主

考老师可以扮演病患家属向考生提出进一步问题， 根据交互问答过程中考生的表

现给予附加分，表现优良者评 8～10分、表现一般者评 5～7分、表现较差者评

4分及 4分以下。

男性，57 岁

主诉：上腹不适，加重伴黑便 2 个月。

现病史：患者既往有溃疡病史 30余年， 20年前经“内科治疗” 症状缓解。于

半年前无明显诱因再次出现间断性上腹不适，伴上腹钝痛，餐后多见。近 2月以

来上腹不适渐加重，进食后无缓解。不伴恶心、呕吐、反酸、腹胀；不伴大便习

惯改变。偶有黑便。饮食可，体重无明显变化。

体格检查：T 36.4℃ P76 次／分 R16次／分 BP135 ／95mmHg

发育正常，营养差，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤

无黄染， 浅表淋巴结未触及肿大。 腹平坦， 无腹壁静脉曲张， 无胃肠型及蠕动波，

腹部未及包块。无明显压痛，反跳痛。肌紧张（-） 。移动性浊音（-） 。肠鸣音较

弱，4次/分。

直肠指检（-）。

辅助检查：

WBC3.7×109/L，RBC2.67×109/L ，HGB88g/L ，PLT121.0×109/L ；

便常规：化学法及免疫法隐血试验（+ ）。

问题及参考答题要点（共 50分＋附加分 10分）

问题 1、初步临床印象和依据（10 分）

参考答案：

临床印象：胃癌、溃疡病不除外。

下列情况提示恶性可能：中年男性，上腹不适不典型，近来持续存在。

问题 2、为明确诊断，需进一步安排的辅助检查（12 分）

参考答案：

参考答案：肿瘤标记物检查、钡餐、胃镜加活检等检查方法

可以提供的追加信息：

（1）肿瘤标记物： CEA： 30ng/ml（正常值<5 ng/ml），CA19-9：17U/ml（正常

值<37 U/ml ）, AFP：5ng/ml （正常值<30ng/ml ）。

（2）胃镜：胃角小弯处可见 0.8cmX1.5cm 的表浅溃疡，边缘稍隆起，周围粘膜

蠕动差。

（3）活检病理结果为粘膜层中-低分化腺癌。

问题 3、需鉴别的疾病和鉴别诊断要点（8 分）

参考答案： （1）消化性溃疡 （2 ）其他消化道恶性肿瘤

问题 4、治疗原则（12 分）

参考答案：

根治性手术治疗，术后根据病理分期决定是否进行化疗

可以提供的追加信息：

治疗经过：行根治性胃大部切除术（D2 ），Billroth I 式吻合。

术后病理：胃角小弯直径 1.5cm表浅稍凹陷肿物，中分化腺癌，局限于粘膜层，

多组淋巴结（-）。

（1）若肿瘤位于胃窦部其第一、二站淋巴结分别是哪几组？

胃窦癌胃癌第一站： 第3、4、5、6组淋巴结；第二站： 1、7、8、9组淋

巴结。

（2）早期胃癌根据病灶形态可分为？

I型隆起型；II 型浅表型（IIa 浅表隆起型、IIb 浅表平坦型、IIc 浅表凹陷

型 ）； III型凹陷型。

（3）请简述胃癌手术根治度分级

A级：D>N、切缘 1cm内无癌细胞浸润； B级：D=N、或切缘 1cm内有

癌细胞浸润；C 级：尚有肿瘤残余，为非根治性手术。

（4）目前，胃癌全身化疗方案中的 FAM方案包含哪些基本药物？

5-FU，持续静脉滴注，可用 CF（四氢叶酸钙）增效；

ADM阿霉素；MMC 丝裂霉素。

（5）如胃镜下检查发现粘膜下肿块，内镜 B超提示粘膜下及肌层可见局部

浸润， 需要考虑何种疾病？判断其良恶性的重要指标是什么？目前的治疗药物是

什么？

胃的胃肠道间质瘤（GIST ） 。免疫组化标记 CD117（+ ）、CD34（+ ）。肿

瘤长径 >5cm和细胞核分裂数>5 个/50高倍视野是判断其良恶性的重要指标。 目

前药物治疗主要是酪氨酸激酶受体抑制剂如：伊马替尼-格列卫。

医患沟通

分）

首先向考生讲解清除， 要求模拟临床环境， 请考生以主管医生的身份向病人

家属交待患者的诊断、治疗方案或疾病预后情况（三者任选一，告知考生） ，主

考老师可以扮演病患家属向考生提出进一步问题， 根据交互问答过程中考生的表

现给予附加分，表现优良者评 8～10分、表现一般者评 5～7分、表现较差者评

4分及 4分以下。

直肠癌

普通外科病例

男性，68 岁

主 诉：大便习惯改变 4个月，1 天前发现便血。

现病史： 患者 4个月来无明显诱因出现大便习惯改变，出现间断腹泻， 2-3

次/天。半月前于当地医院就诊，行相关检查未见明显异常，予以利复星、灭滴灵

抗炎治疗，效果不佳。 1天前发现 大便带血，为血与大便相混。无腹胀、发热、

黄疸、乏力。来我院外科急诊，为进一步诊治收入院。患者在自发病来，饮食睡

眠可，大便如前述，小便无明显异常，体重下降 5公斤左右。

体格检查： T 36.5 ℃ P 70次／分 R16 次／分 BP 160／100 mmHg

发育正常，营养中等，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮

肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动

波，腹部未及包块。无明显压痛，反跳痛。肌紧张（-） 。移动性浊音（-）。 肠 鸣

音较弱，4 次/分。

辅助检查：

血常规： WBC6.6 ×109/L、RBC3.07 ×1012/L、HGB110g/L 、PLT113.0× 109/L ；

便常规：化学法及免疫法隐血试验（+ ）。

请考生回答下列问题

（1）简述直肠腺瘤与直肠癌的关系

（2）直肠癌最常见扩散和转移方式是哪一个？其特点是什么？

（3）何谓直肠的 3P检查？

问题及参考答题要点（共 100分）

临床印象：结直肠癌

参考答案：直肠指诊；内镜检查；肿瘤标记物；影像学检查等

可以提供的追加信息：

（1）直肠指诊：肛门外观正常，括约肌无松弛，前列腺不大。距肛缘 4cm，膝

胸卧位 3-8点可及宽基底菜花样肿物，表面溃疡， 侵及直肠半周， 活动度差。指

套染血。

（2）肿瘤标记物： CEA：47ng/ml（正常值<5 ng/ml），CA19-9：33 U/ml（正常

值<37 U/ml ）, CA242 ：0.01 U/ml （正常值<20 U/ml ）。

直肠良性疾病。

（1）手术治疗：无禁忌症者应尽早实行直肠癌根治术，本病人应采用经腹会阴

直肠癌联合切除术。

（2）放射治疗：作为手术切除的辅助治疗可提高治疗的疗效。术前应用可提高

手术切除率，降低术后复发。

（3）化疗：作为根治手术的辅助治疗可提高 5年生存率。

（4）其它治疗

（1）简述直肠腺瘤与直肠癌的关系

直肠腺瘤与直肠癌密切相关，其中以家族性腺瘤病及绒毛状腺瘤关系更为密切，

属癌变率最高的腺瘤。

腺瘤直径大于 1.5cm时，恶变率明显增高。

（2）直肠癌最常见扩散和转移方式是哪一个？其特点是什么？

直肠癌最常见扩散和转移方式是淋巴转移。其特点是：淋巴结转移率与癌的浸润

深度有关，当局限于粘膜时一般无淋巴转移；侵入粘膜下时则可能发生转移； 最

主要的方向是沿直肠上动脉，肠系膜下动脉向腹主动脉周围淋巴结转移等。

（3）何谓直肠的 3P检查？

直肠指诊 （palpation ） ， 直肠镜检查 （p roctoscopy ） ， 及活组织检查 （punch biopsy ）。

普通外科病例－直肠癌

男性，71 岁

主诉：大便习惯改变 5个月，便血 2天。

现病史： 患者 5个月来无明显诱因出现大便习惯改变，出现间断腹泻， 2-3

次/天。半月前于当地医院就诊，行相关检查未见明显异常，予以利复星、灭滴灵

抗炎治疗，效果不佳。 2天前发现大便带血，为血与大便相混。无腹胀、发热、

黄疸、乏力。来我院外科急诊，为进一步诊治收入院。患者在自发病来，饮食睡

眠可，大便如前述，小便无明显异常，体重下降 3公斤左右。

体格检查：T 36.5℃、P 68次/分、R 16 次/分、BP 156 /100 mmHg

发育正常，营养中等，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮

肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动

波，腹部未及包块。无明显压痛，反跳痛。肌紧张（-） 。移动性浊音（-）。 肠 鸣

音较弱，3 次/分。

辅助检查：

血常规：WBC5.3 ×109/L，RBC2.37 ×1012/L，HGB110g /L,PLT113.0 ×109/L ；

便常规：化学法及免疫法隐血试验（+ ）。

请回答下列问题

问题及参考答题要点（共 50分＋附加分 10分）

问题 1、初步临床印象和依据（10 分）

参考答案：

临床印象：直肠癌

问题 2、为明确诊断，需进一步安排的辅助检查（12 分）

参考答案：

参考答案：直肠指诊；内镜检查；肿瘤标记物；影像学检查等

可以提供的追加信息：

（1）直肠指诊：肛门外观正常，括约肌无松弛，前列腺不大。距肛缘 4cm，膝

胸卧位 3-8点可及宽基底菜花样肿物，表面溃疡，侵及直肠半周，活动度差。指

套染血。

（2）肿瘤标记物： CEA：47ng/ml（正常值<5 ng/ml ），CA19-9：33 U/ml（正常

值<37 U/ml ）, CA242 ：0.01 U/ml （正常值<20 U/ml ）。

问题 3、需鉴别的疾病和鉴别诊断要点（8 分）

参考答案：直肠良性疾病。

问题 4、治疗原则（12 分）

参考答案：

（1）手术治疗：无禁忌症者应尽早实行直肠癌根治术，本病人应采用经腹会阴

直肠癌联合切除术。

（2）放射治疗：作为手术切除的辅助治疗可提高治疗的疗效。术前应用可提高

手术切除率，降低术后复发。

（3）化疗：作为根治手术的辅助治疗可提高 5年生存率。

（4）其它治疗

（1）简述直肠腺瘤与直肠癌的关系

直肠腺瘤与直肠癌密切相关，其中以家族性腺瘤病及绒毛状腺瘤关系更为密切，

属癌变率最高的腺瘤。

腺瘤直径大于 1.5cm时，恶变率明显增高。

（2）直肠癌最常见扩散和转移方式是哪一个？其特点是什么？

直肠癌最常见扩散和转移方式是淋巴转移。其特点是：淋巴结转移率与癌的浸润

深度有关，当局限于粘膜时一般无淋巴转移；侵入粘膜下时则可能发生转移；最

主要的方向是沿直肠上动脉，肠系膜下动脉向腹主动脉周围淋巴结转移等。

（3）何谓直肠的 3P检查？

直肠指诊 （palpation ） ， 直肠镜检查 （proctoscopy ） ， 及活组织检查 （punch biopsy ）。

分）

首先向考生讲解清除， 要求模拟临床环境， 请考生以主管医生的身份向病人

家属交待患者的诊断、治疗方案或疾病预后情况（三者任选一，告知考生） ，主

考老师可以扮演病患家属向考生提出进一步问题， 根据交互问答过程中考生的表

现给予附加分，表现优良者评 8～10分、表现一般者评 5～7分、表现较差者评

4分及 4分以下。

普通外科病例

男性，69 岁

主 诉: 大便习惯改变半年，便血 2月。

现病史: 半年前开始出现大便习惯改变，便秘、腹泻交替出现，便前肛门有

下坠感，排便后有排便不尽感。 3个月前出现大便变细， 2个月前出现大便呈“脓

血样”，3 -5次/天，经治疗后稍缓解。10 天前出现腹痛、腹胀、大便次数减少，

排气减少，且进食少，偶有呕吐。发病以来小便正常，消瘦明显。

体格检查：T ：36. 3℃, P：80次/分钟，R：18次/分，BP：110/70 mmHg

全身表浅淋巴结未及肿大。全腹胀满、对称、未见胃肠蠕动波及肠型，下腹

部稍有压痛，未触及包块，肠鸣音稍亢进，6 次/分。

辅助检查：暂缺

请回答下列问题

问题及参考答题要点（ 100分）

初步诊断：1 、直肠癌？2 、不全肠梗阻

诊断依据：

坠感，并有排便不尽感。 3个月前出现大便变细， 2个月前出现大便呈“脓血样”，

每日 3-5次/天，经治疗后稍缓解。 10天前出现腹痛、腹胀、大便次数减少，排

气减少，且进食少，偶有呕吐。

未触及包块，肠鸣音稍亢进。

（至少三个鉴别诊断，要有分析，其他诊断如果分析合理也给分）

追加信息：

根据上述检查及病理活检结果，可考虑行 Dixon术，术后依据病理结果确

定进一步治疗。

（1）如果是直肠癌， 手术方式有哪几种？具体方法和适用范围是什么？ （10分）

局部切除术；

腹会阴联合直肠癌根治术（Miles） ；

经腹直肠癌切除术（直肠低位前切除、Dixon） ；

经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（Hartmann）等。

（2）直肠癌的综合治疗方法有哪些，适用范围是什么？（10 分）

手术治疗； 辅助化疗； 辅助放疗； 新辅助放、 化疗； 靶向治疗； 生物治疗等。

2012B

男性，52 岁。

主诉：腹泻 4个月，便血 3个 月

现病史： 4个月前无明显诱因出现排便次数增多， 3-5次/天，为黄色软便，伴排便

不尽感。无恶心、呕吐，无腹痛，无返酸、嗳气，未予特殊处理。 3月前出现便中带血，为

鲜血，与大便相混，偶有粘液，为进一步诊治收入我院。患者自发病以来，精神可，食欲稍

差，体重近半年下降 5Kg。既往无特殊。

入院查体： T 36.5℃， P 76次/分，BP 125/60mmHg ，R 19次/分。全身皮肤及巩膜无黄

染，浅表淋巴结未及肿大。心肺查体（- ） 。腹平坦；腹软，全腹无压痛、反跳痛，未及肿物，

肝脾肋下未及， Murphy征阴性；移动性浊音阴性；肠鸣音 3~4次/分。直肠指诊距齿状线

5cm可及一肿物下缘，质硬。

便常规：隐血试验（ +）。

胸片：右中肺结节影。

CEA及CA199未增高。

回答以下问题：

CT，经直肠彩超；肿瘤指标；

癌根治+同期分期转移灶切除，建议新辅助治疗； T3-4N+，新辅助治疗明确有无手术可能，

如不能手术，予以化疗放疗联合免疫治疗，对症治疗

答：直肠癌（1 分）

答：结肠镜及活检病理：给出病理诊断，了解有无多原发病灶； （1 分）

上腹部 CT、MR：了解有无肝转移（1 分 ）；

盆腔 MR或直肠超声：了解 T分期及 N分期（1 分）

胸部 CT或PET-CT：了解有无肺转移或其他远处专业（1 分 ）。

答：①无淋巴结转移，局限于粘膜或粘膜下层，经肛门局部切除（0.5 分 ）；

②术前分期 T3以上，无淋巴结转移，无远处转移，能耐受手术，行根治性切除，根据术后

分期决定是否放化疗（1 分 ）；

③术前分期 T3或T4，或出现淋巴结转移，术前给予放疗或放化疗，根据治疗反应，择机进

行手术治疗，术后化疗（1 分 ）；

④如果肿瘤局部不可切除，或不能耐受手术，则行局部放疗或放化疗（1 分 ）；

⑤手术前应调整患者的营养状况（0.5 分 ）。

结肠癌

普通外科病例

女性，65 岁

主 诉: 体检发现右下腹肿物和肝脏肿物 1月

现病史 : 1月前单位体检 B超发现肝脏占位， 遂进一步行腹部增强 CT检查，

提示肝脏占位，位于 S6 段，直径 3cm，平扫为低密度结节，边界不清， 增强扫

描明显强化，门脉期强化程度减低，延迟期呈低密度，提示恶性可能性大；右下

腹不规则包块， 4×8.5×5cm大小，累及乙状结肠、 末端回肠、盲肠及升结肠，与

乙状结肠可能形成内瘘，首先考虑脓肿或结核可能，不除外肿瘤可能，右侧输尿

管下段与包块分界不清，管腔变窄，范围约 4cm，右肾盂扩张积水， 脾大，门脉

高压。自发病以来无全身乏力，无头晕低热，无腹胀、腹痛，大小便正常，体重

无明显减轻。既往 30年前曾患阑尾周围脓肿，当时经保守治疗治愈，有乙肝病

史10年。

体格检查： 体温 36.6℃ ，脉 搏 80次/分， 呼吸 20次/分，血压 150/90 mmHg 。

皮肤、巩膜无黄染， 心肺未见异常，腹部查体： 腹平坦，无腹壁静脉曲张，

无胃肠型及蠕动波。全腹无压痛，右下腹似可扪及包块，边界不清，活动差，移

动性浊音（—） ，肠鸣音正常，直肠指诊（—）。

辅助检查： 血常规： WBC 7.5× 109/L，NE 70%，Hb 129g/L ，Plt 121× 109/L ；

生化： ALT 23 IU/L ，AST 29IU/L ，ALP 34IU/L ，GGT 28 IU/L ，TBIL 19umol/L ，DBIL

7.5umol/L 。ALB 38g/L, Crea 66 umol/L, K+ 4.4mmol/L, Na+ 139mmol/L ，凝血正

常，HBsAg（+），Anti-HBe（+），Anti-HBc（+），便 潜 血（ +）。血清 CEA：6.82ng/ml ，

AFP: 48.54 ng/ml 。

请回答下列问题

影像学→ 升结肠癌，肝转移？

问题及参考答题要点（共 100分）

临床印象：盲肠癌、原发性肝癌、乙型肝炎、门脉高压、脾大

心电图、胸正侧位、钡灌肠检查、上腹部增强 MRI、

肾动态显像

可以提供的追加信息：

（1）纤维结肠镜结果：进镜至乙状结肠，见乙状结肠呈外压性改变，致肠

腔狭窄无法继续进镜，未见瘘口。

（2）钡灌肠检查：乙状结肠中段管腔变窄，外压性改变，可见不规则充盈

缺损， 回盲部及盲肠形态不规则， 粘膜中断、 破坏， 可见充盈缺损， 回肠未显影。

（3） 上腹部增强 MRI：肝S6直径3cm长T1长T2信号，DWI呈显著高信号，

提示恶性可能大，脾大，脾血管迂曲，门脉高压。

（4）肾动态显像：双肾血流灌注及功能正常

主要与回盲部肠结核、阑尾周围脓肿、肝转移癌、肝血管瘤等相鉴别

肝癌的鉴别诊断：

盲肠癌的鉴别诊断：

尽早手术，开腹探查：根治性右半结肠切除、乙状结肠切除、右肾输尿管切

除、肝S6 段切除术。

（1）结肠癌同时性肝转移的治疗原则和方法？

由于结肠静脉回流的 解剖学特点，有时肝脏可能是大肠癌唯一的转移部位，

肝切除提供了一种重要的治疗机会。 只要：1、患者能耐受； 2、保证足够的肝储

备（残留肝容积 30-50%）； 3、手术切口能兼顾； 4、没有无法切除的肝外转移灶，

且做到R0切除（根治性切除） ，就应争取一期切除。对不能切除的转移病变，非

手术治疗方法包括以下几方面：全身化疗、肝动脉灌注化疗 、肝动脉栓塞化疗、

射频治疗 。术前评估无法一期同步切除者，在结直肠癌根治手术后 行辅助化疗，

再行二期切除可降低手术风险，能起到较好的治疗效果。

（2）试述肝癌手术切除的适应征 肝癌的手术包括了根治性切除和姑息性切除

560

①病人一般情况好，肝功能正常或轻度损害但可恢复到 A级，无广泛肝外转

移

②单发微小肝癌、单发小肝癌、单发外生型大、巨大肝癌，界线清楚， 残留

肝容积30-50%可行根治性切除。

（3）结肠癌的化疗药物和方案？

目前NCCN推荐用于结肠癌化疗的药物有氟尿嘧啶、卡培他滨、奥沙利铂和

伊立替康等药物。 这些药物组成了各种联合方案， 包括 FOLFOX， FOLFIRI， Xelox

和经典的 5-FU/CF等联用方案，这些方案均可用于结肠癌的一线治疗。对于化疗

方案的选择， NCCN的共识有： ①推荐使用 5-FU静脉持续灌注，因其比推注具有

更小的副作用，而疗效并不降低或有提升。 ②卡培他滨一般用于静脉化疗不能耐

受者，卡培他滨单药疗效等同于 5-FU/CF方案化疗。 ③在5-FU/CF基础上加用奥

沙利铂（FOLFOX 方案）明显优于 5-FU/CF 方案。④二线治疗或复发转移者多采

用含伊立替康方案。

（4）肝癌综合治疗方法

①早期或中期肝癌，肝功能代偿较好，可进行手术探查，根据病情进行根治

性切除或姑息性切除。根治性切除肿瘤术后，如有复发或转移，可行再切除术。

肝功能失代偿的可考虑进行肝脏移植手术。

②肝动脉栓塞化疗

③肝癌射频消融术： 直径小于 3cm的小肝癌，可在数分钟内一次性摧毁，术

后生活质量显著高于外科手术。

④无水酒精注射治疗： 无水酒精注射到肿瘤内，使肿瘤病灶发生凝固坏死。

⑤中药治疗

肝癌

普通外科病例

男性，57 岁

主 诉：右上腹疼痛伴发热 4个月。

现病史：患者自 4个月前无明显诱因出现发热，伴右上腹胀痛，于外院就

诊，输液两天后好转。出院后继续出现发热，不伴腹泻、腹痛、恶心、呕吐、咳

嗽、 咳痰等症状， 未行特殊诊治。 1周前无明显诱因出现右上腹疼痛， 逐渐加重，

并放射至右侧背部，近 2天来出现左上腹疼痛，比较严重，影响睡眠，仍伴有发

热、不伴恶心、呕吐、腹泻、咳嗽、咳痰及皮肤巩膜黄染、 小便发黄等其它症状。

10天前就诊于外院，诊为“ 肝多发占位（具体不详）”，为进一步治疗收入我院。

既往乙型肝炎病史 30余年。自发病来，精神食欲可，二便如常，体重明显减轻。

体格检查：T 37.6 ℃、P 80 次／分、R 20 次／分、BP 150／90 mmHg

贫血貌。 左胸部可见蜘蛛痣。 双肺呼吸音粗，左肺呼吸音略低。心音有力心

律齐，未闻及杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。全腹未触及

明显包块， 右上腹有压痛、无反跳痛及肌紧张，沿双侧输尿管走行区无压痛。肝

肋下 2cm，边缘不齐，脾未及；肝区叩击痛（±） ，脾区、 肾区无叩痛，移动性浊

音阴性，肠鸣音正常 4次／分。直肠指诊（-）。

辅助检查：

血常规 WBC 7.5X109/L（这里不像脓肿） ，NE 69%，Hb 89g/L ，Plt 90× 109/L ；

生化 ALT 63 IU/L，AST 49IU/L ，ALP 161IU/L ，GGT 528 IU/L ，TBIL 21umol/L ，

DBIL 7.5umol/L。

请考生回答下列问题

磁、CT、PET；乙肝 DNA及5项

（1）简述我国原发性肝癌的流行病学？

（2）按肿瘤大小，目前我国对此病的分型？

（3）简述 AFP测定在临床上的意义

（4）试述肝癌手术切除的适应征

问题及参考答题要点（ 100分）

临床印象：肝占位，肝癌？

参考答案：B 超，肿瘤标记物，立位腹平片，CT 等

可以提供的追加信息：

（1）B超：肝脏形态不均，回声紊乱。肝脏左右叶多发占位，最大直径为

10cm。脾脏增大。胃底食道静脉迂曲。

（2）肿瘤标记物： CEA：1.0ng/ml （正常值<5 ng/ml）， CA19-9： 6 U/ml（正

常值<37 U/ml）, AFP：600ng/ml（正常值<30 ng/ml）。

（3）立位腹平片：无明显异常。

（4）CT：肝硬化，肝脏内多发占位，右叶肿物最大直径为 12cm，其内可见

坏死液化。门静脉内可见可疑癌栓。脾脏增大。腹腔内少量腹水。

主要与肝脓肿相鉴别（患者虽发热但血白细胞不高，既往肝炎病史，蜘蛛痣

等；影像学检查； AFP）肝硬化结节；肝脏良性肿瘤；肝转移癌；

（1）手术治疗：早期手术切除是目前首选的、最有效的治疗手段。

（2）B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或注射无水酒精。

（3）化学药物治疗： 原则上不做全身化疗，可采用区域化疗或导管介入治

疗。

（4）放射治疗：

（5）生物治疗：主要是免疫治疗。

可以提供的追加信息：

（1）如果此病人在治疗过程中发生肝癌破裂出血，所选择的手术方式是什

么？（可行肝动脉结扎或肝动脉栓塞术，情况差者可仅行填塞止血，今后根据情

况再行处理）

（2）怎样评价肝癌患者行肝移植？（原发性肝癌也是行肝移植手术的指征

之一，但远期疗效不理想，其主要问题还是肝癌复发）

（1）简述我国原发性肝癌的流行病学？

是我国常见的恶性肿瘤，占肿瘤死亡率的第二位（1995 年卫生部统计） ；东

南沿海高发；我国肝癌中位年龄为 40~50岁；男性居多。

（2）按肿瘤大小，目前我国对此病的分型？

微小肝癌 直径<=2cm

小肝癌 直径>2cm,<=5cm

大肝癌 直径>5cm,<=10

巨大肝癌 直径> 10cm

（3）简述AFP测定在临床上的意义

（4）试述肝癌手术切除的适应征

（中华外科学会肝外科学组，2000）

1）病人情况：①一般情况好②肝功能正常或轻度损害但可恢复到 A级③无

广泛肝外转移

2）可行根治性切除：①单发微小肝癌 ②单发小肝癌 ③单发外生型大、巨

大肝癌，界线清楚，肿瘤组织占肝组织 <30% ④少于3个的多发肿瘤，且局限在

一段或叶

3）姑息性切除（内容较多，可简答）

普通外科病例－肝癌

男性，5 4岁

主诉：右上腹疼痛伴发热 5个月。

现病史：患者自 5个月余前无明显诱因出现发热右上腹胀痛， 于外院就诊，

输液两天后好转。出院后继续出现发热，不伴腹泻、腹痛、恶心、呕吐、咳嗽、

咳痰等症状，未特殊诊治。 2周前无明显诱因出现右上腹疼痛，逐渐加重，并放

射至右侧背部，近 2天来出现左上腹疼痛，比较严重，影响睡眠，仍伴有发热、

不伴恶心、呕吐、腹泻、咳嗽、咳痰及皮肤巩膜黄染小便发黄等其它症状。 10天

前就诊于外院检查（具体不详）诊为“肝多发占位”，为进一步治疗收入我院。既

往乙型肝炎病史。自发病来，精神食欲可，二便如常，体重明显减轻。

体格检查：T 37. 3 ℃ P 76次/分 R20 次/分 BP 150/90 mmHg

一般状况可。左胸部可见蜘蛛痣。双肺呼吸音粗，左肺呼吸音略低。心音有

力心律齐，未闻及杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。全腹未

触及明显包块， 右上腹有压痛、 无反跳痛及肌紧张， 沿双侧输尿管走行区无压痛。

肝肋下 2cm，边缘不齐，脾未及；肝区叩击痛（+ ） ，脾区肾区无叩痛，移动性浊

音阴性，肠鸣音正常 4次／分。直肠指诊（-）。

辅助检查：

血常规 WBC 7.3× 109/L，NE 71% ，Hb 94g/L ，Plt 170× 109/L ；

生化 ALT 61IU/L ，AST 55IU/L ，ALP 143IU/L ，GGT 312 IU/L ，TBIL 31umol/L，

DBIL 8umol/L 。

问题下列问题

问题及参考答题要点（共 50分＋附加分 10分）

问题 1、初步临床印象和依据（10 分）

参考答案：

临床印象：肝占位，肝癌？

问题 2、为明确诊断，需进一步安排的辅助检查（12 分）

参考答案：

参考答案： B超；肿瘤标记物；立位腹平片；腹部 CT等。

可以提供的追加信息：

（1）B超： 肝脏形态不均， 回声紊乱。 肝脏左右叶多发占位， 最大直径为 10cm。

脾脏增大。胃底食道静脉迂曲。

（2）肿瘤标记物：CEA ：3ng/ml （正常值<5 ng/ml ），CA19-9：12 U/ml（正常

值<37 U/ml ）, AFP：560ng/ml （正常值<30 ng/ml ）。

（3）立位腹平片：无明显异常。

（4）CT：肝硬化，肝脏内多发占位，右叶肿物最大直径为 12cm，其内可见坏死

液化。门静脉内可见可疑癌栓。脾脏增大。腹腔内少量腹水。

问题 3、需鉴别的疾病和鉴别诊断要点（8 分）

参考答案： 主要与肝脓肿相鉴别（患者虽发热但血白细胞不高，既往肝炎病史，

蜘蛛痣等；影像学检查； AFP）

问题 4、治疗原则（12 分）

参考答案：

（1）手术治疗：早期手术切除是目前首选的、最有效的治疗手段。

（2）B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或注射无水酒精。

（3）化学药物治疗：原则上不做全身化疗，可采用区域化疗或导管介入治疗。

（4）放射治疗：

（5）生物治疗：主要是免疫治疗。

可以提供的追加信息：

（1）如果此病人在治疗过程中发生肝癌破裂出血，所选择的手术方式是什么？

（如果肝癌较小，患者可以耐受手术，可予以手术切除； 可行肝动脉结扎或肝动

脉栓塞术，情况差者可仅行填塞止血，今后根据情况再行处理）

（2） 怎样评价肝癌患者行肝移植？ （原发性肝癌也是行肝移植手术的指征之一，

但远期疗效不理想，其主要问题还是肝癌复发）

（1）简述我国原发性肝癌的流行病学？

是我国常见的恶性肿瘤，占肿瘤死亡率的第二位（1995 年卫生部统计） ；东南沿

海高发；我国肝癌中位年龄为 40~50岁；男性居多。

（2）按肿瘤大小，目前我国对此病的分型？

微小肝癌 直径<=2cm

小肝癌 直径>2cm,<=5cm

大肝癌 直径>5cm,<=10

巨大肝癌 直径> 10cm

（3）简述 AFP测定在临床上的意义

（4）试述肝癌手术切除的适应征

（中华外科学会肝外科学组，2000 ）

1）病人情况：①一般情况好②肝功能正常或轻度损害但可恢复到 I级③无

广泛肝外转移

2）可行根治性切除：①单发微小肝癌②单发小肝癌③单发外生型大、巨大

肝癌，界线清楚，肿瘤组织占肝组织<30% ④少于 3个的多发肿瘤，且局限在一段

或叶

3）姑息性切除（内容较多，可简答）

分）

首先向考生讲解清除， 要求模拟临床环境， 请考生以主管医生的身份向病人

家属交待患者的诊断、治疗方案或疾病预后情况（三者任选一，告知考生） ，主

考老师可以扮演病患家属向考生提出进一步问题， 根据交互问答过程中考生的表

现给予附加分，表现优良者评 8～10分、表现一般者评 5～7分、表现较差者评

4分及 4分以下。

2012A

男性，47 岁

主 诉：右上腹疼痛伴发热 4个月。

现病史：患者自 4个月前无明显诱因出现发热，伴右上腹胀痛，于外院就诊，输液两天后好

转。出院后继续出现发热，不伴腹泻、腹痛、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰等症状，未行特殊诊

治。1周前无明显诱因出现右上腹疼痛，逐渐加重，并放射至右侧背部，近 2天来出现左上

腹疼痛，比较严重，影响睡眠，仍伴有发热、不伴恶心、呕吐、腹泻、咳嗽、咳痰及皮肤巩

膜黄染、小便发黄等其它症状。 10天前就诊于外院，诊为“ 肝多发占位（具体不详） ”，为进

一步治疗收入我院。既往乙型肝炎病史 30余年。自发病来，精神食欲可，二便如常，体重

减轻 3Kg。

体格检查： T 37.6 ℃ 、P 95次／分、R 20 次／分、BP 150／90 mmHg

贫血貌。 左胸部可见蜘蛛痣。 双肺呼吸音粗，左肺呼吸音略低。心音有力心律齐，未闻及杂

音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。全腹未触及明显包块，右上腹有压痛、

无反跳痛及肌紧张，沿双侧输尿管走行区无压痛。 肝肋下 2cm，边缘不齐，脾未及；肝区叩

击痛（±） ，脾区、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 4次／分。直肠指诊（- ）。

辅助检查：

血常规 WBC 7.5×109/L ，NE 69% ，Hb 89g/L，Plt 90×109/L ；

生化 ALT 63 IU/L， AST 49IU/L， ALP 161IU/L， GGT 528 IU/L， TBIL 21umol/L， DBIL 7.5umol/L。

回答以下问题：

化；肝功能受损；高血压病；肺部感染？

或姑息性切除；不能手术：射频消融联合 TACE；索拉菲尼辅助治疗；治疗方法：如前所述；

治疗方法：还有放射治疗和肝移植

问题及参考答题要点

答：慢性乙型肝炎（0.5 分） ；乙肝后肝硬化（0.5 分） ；肝占位，肝癌（0.5 分） ；高血压病（0.5

分）

答：肝脏 MR或CT（0.5分） ；肿瘤标志物： CEA、CA19 -9（0.5分 ）、 aFP（0.5分） ；乙肝病

毒DNA测定（0.5 分 ）。

答：①手术治疗：早期手术切除是目前首选的、最有效的治疗手段（1 分 ）。

②B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或注射无水酒精（1 分 ）。

③化学药物治疗：原则上不做全身化疗，可采用区域化疗或导管介入治疗（1 分 ）。

④生物治疗：主要是免疫治疗（1 分 ）。

答： 是我国常见的恶性肿瘤， 占肿瘤死亡率的第二位 （1995 年卫生部统计） ； 东南沿海高发；

我国肝癌中位年龄为 40~50岁；男性居多。

女性，48 岁

主诉：发热 2个月，右上腹疼痛 20余天，发现肝脏占位 10天。 2008A

现病史：患者自 2个月前无明显诱因出现发热，就诊于外院输液两天后好转。出院后继

续出现发热， 体温升高一般在下午开始，伴寒颤，不伴腹泻、腹痛、恶心、呕吐、咳嗽、咳

痰等症状，未特殊诊治。20 余天前开始出现右上腹疼痛，逐渐加重，并放射至右侧背部。

10天前就诊于外院检查诊为“ 肝多发占位” （具体不详） 。近 2天来出现左上腹疼痛，比较严

重，影响睡眠，仍伴有发热， 不伴恶心、呕吐、腹泻、咳嗽、咳痰、 皮肤巩膜黄染及小便发

黄等其它症状。 现为进一步治疗收入院。既往乙型肝炎病史。自发病来，精神食欲可，二便

如常，体重明显减轻。

体格检查：T 38.3 ℃、P 90 次／分、R 20 次／分、BP 150／90 mmHg

一般状况可。 左胸部可见蜘蛛痣。 双肺呼吸音粗， 左肺呼吸音略低。 心音有力， 心律齐，

未闻及杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。全腹未触及明显包块，右上腹

有压痛、无反跳痛及肌紧张。 肝肋下 3cm，边缘不齐，脾未及；肝区叩击痛（+ ） ，脾区肾区

无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 4次／分。直肠指诊（－）。

辅助检查：

血常规：WBC8.4 ×109/L，NE 73%，Hb104g/L，Plt210× 109/L ；

生化检查： ALT 62IU/L， AST 78IU/L， ALP 772IU/L， GGT 501 IU/L，TBIL 35umol/L， DBIL

14 umol/L。

回答以下问题：

问题 1、初步临床印象和依据（2 分）

参考答案：临床印象：[0.5 分]肝脏占位性病变，[0.5 分]原发性肝癌？[0.5 分]继发性肝癌？

[0.5分]慢性乙型肝炎、肝硬化

问题 2、需鉴别的疾病和鉴别诊断要点（2 分）

参考答案：主要与[1 分]肝脓肿相鉴别（患者虽发热但血白细胞不高，既往肝炎病史，蜘蛛

痣等；影像学检查； AFP）（细菌性，阿米巴，棘球蚴的肝脓肿）[1 分]原发性与继发性的鉴

别（寻找原发灶， PET）（水肿不明显的脓肿，多发的肝内胆管细胞癌难以和肝脏影像学继发

性肝癌相鉴别）

问题 3、为明确诊断，需进一步安排的辅助检查（2 分）

参考答案：[0.5 分]完善常规化验、[0.5 分]B超、[0.5 分]肿瘤标记物、[0.5 分]CT。

问题 4、治疗原则（2 分）

参考答案：

[0.5分]手术治疗：早期手术切除是目前首选的、最有效的治疗手段。

[0.5分]B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或注射无水酒精。

[0.5分]化学药物治疗：原则上不做全身化疗，可采用区域化疗或导管介入治疗。

[0.5分]放射治疗和生物治疗（主要是免疫治疗） 。

胰腺癌、壶腹周围癌

案例 1

梗黄（胰头癌、壶腹周围癌）的诊断、鉴别诊断、治疗、并发症、辅助检查等。

病历分析- 进行性黄疸

胰头癌的临床表现，诊断，鉴别诊断及治疗。

上腹部隐痛 2个月，出现发热、黄疸 1天，体重明显减轻。既往无特殊

剑突下偏右有压痛，余查体无特殊

血象高；总胆红素升高，以直接胆红素升高为主；B 超提示胆管上段 1.1cm，胆总管

以及胰腺显示不清。

男性，60 岁 2008A

主诉“反复发作上腹痛 3个月，加重伴体温升高、皮肤巩膜黄染 1日”

现病史：患者于 3个月前无明显诱因出现上腹部钝痛，伴腰背部不适。此后疼痛反复发作。

1日前出现疼痛加重和发热，体温最高至 38.7℃，皮肤、巩膜出现黄染，伴全身瘙痒。自发

病以来患者食欲差，厌油腻，体重下降 7Kg。

体格检查：一般状况可，皮肤、巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大。心（－） ，肺（－） 。腹平，

上腹部压痛，剑突下偏右处为重，无反跳痛和肌紧张。全腹未及包块，肝脾未触及。移动性

浊音（－） ，肠鸣音 4~6/分。直肠指检（－） 。

辅助检查：

血常规显示 WBC：11.3×109/L ，中性粒细胞：87％ 胆道感染

血生化显示 TBIL120 umol/L、DBIL80 umol/L。

腹部 B超：胆总管上段直径 1.1厘米，胆总管下段和胰腺观察不清。

回答以下问题：

部胆管癌，肝门淋巴结转移；

移、PET，EUSTNM 分期，活检；

参考答案：临床印象：[0.5 分]梗阻性黄疸，[0.5 分]胆系感染、[0.5 分]胰头癌？

依据[0.5 分]：病史、体格检查、辅助检查结果

参考答案：各类壶腹周围癌的鉴别[1 分]（胆管癌、胰头癌、壶腹癌） ，胆管结石引起黄疸[1

分]进行鉴别。 要点[1 分]： 腹部钝痛伴腰背部不适， 黄疸出现较晚但进行性加重， 胆囊增大，

体重下降。

参考答案：[0.5 分]肿瘤标记物（CA19 -9）、[0.5分]腹部 CT、[0.5分]ERCP、[0.5分]MRCP

参考答案：[0.5 分]胰十二指肠切除术（Whipple ）治疗、[0.5 分]胆肠吻合术、[0.5 分] 其他

减黄措施、[0.5 分]综合辅助治疗（化疗）

甲状腺

甲亢

2012B

女性，32 岁。

主诉：颈部增粗伴多食、怕热、易燥 1年余，加重 2个月。

现病史： 1年前发现患者颈部增粗，饭量逐渐增多，每餐主食约 200~300 克，且易感饥

饿。性情较前急躁，多语，怕热多汗。曾在外院就诊，予口服药物治疗（具体不详） ，上述

症状控制尚好。 2个月前，上述症状再次出现并有所加重。为进一步治疗收入我院。患者发

病来，饮食较前明显增加，睡眠较差，体重下降 5Kg。既往史无特殊。

入院查体： T 36.2℃，P 105 次/分，BP 135/80mmHg ，R 20次/分。双侧眼球突出，眼

裂增宽，上睑挛缩，辐辏试验（ +） 。气管居中，双侧甲状腺弥漫性、对称性 II°肿大，下极延

至胸骨后方，质软、表面光滑，未及明显结节，可闻及血管杂音。

辅助检查：

血常规：WBC 6.6 ×109/L，NE 63% ，HGB 133g/L， PLT 200× 109/L；

ECG：无异常。

回答以下问题：

大） ；结节性甲亢、高功能腺瘤，结节性甲状腺肿，甲状腺癌；

分）压迫；结节性和腺瘤；妊娠中晚期；内科治疗无效；中度以上原发性甲亢；青年人；不

能耐受手术，症状轻；适合内科治疗无效；

3、 如果需手术治疗， 还应完善哪些检查 （2 分） 声带、 气管正侧位？基础代谢率： 105+ 55-

111= 160- 111= 49 重度；

16滴；β受体

答：诊断：原发性甲状腺功能亢进（0.5 分） ：年龄 20~40岁多见，甲亢症状和腺体增

大同时出现，腺体双侧弥漫性增大，突眼； （0.5 分）

鉴别诊断：①继发性甲亢： 40岁以上多见，常先有结甲多年，腺体结节状肿大，两侧不

对称，无突眼； （0.5 分）②高功能腺瘤：甲状腺内单发的自主高功能结节，周围甲状腺组织

萎缩，无突眼。 （0.5 分）

分）

答： 手术指征： ①继发性甲亢或高功能腺瘤； （0.25 分） ②中度以上的原发性甲亢； （0.25

分）③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿； （0.25 分）④抗甲状腺药物或 131I治

疗后复发或长期用药有困难。 （0.25 分）

禁忌证：①青少年患者； （0.25 分）②症状较轻者； （0.25 分）③老年病人或有严重器质

性疾病不能耐受手术者。 （0.25 分）

本例病人符合手术指征的②③④，无手术禁忌证，故适合手术治疗。 （ 0.25分）

答：①甲状腺 B超 ；（ 0.5分）②颈部 x线片； （ 0.5分）③甲状腺功能和基础代谢率；

（0.5分）④喉镜检查。 （ 0.5分）

答：手术前准备：①硫脲类药物控制症状后，服碘剂 2周 。（ 0.5分）碘剂服法：复方碘

化钾每日 3次， 第一日每次 3滴， 第二日每次 4滴， 逐日每次增加一滴， 至每次 16滴为止，

维持服用； （ 0.5分）或②直接服用碘剂，甲亢症状基本控制后手术（情绪稳定，睡眠良好，

体重增加，脉率<90 次/分以下，基础代谢率<+20% ） ，碘剂服法：复方碘化钾每日 3次，第

一日每次 3滴，第二日每次 4滴，逐日每次增加一滴。至每次 16滴为止，维持服用。

手术方式：通常行双侧次全切除术（0.5 分） ，切除腺体的 80%~90% ，同时切除峡部（0.5

分 ）。

女性，24 岁。 2009A

主诉：颈部增粗伴多食、怕热、易燥 1年余，加重 3个月。

现病史： 1年前由家人无意发现患者颈部增粗，饭量逐渐增多，每餐主食约 200~250 克，且

易感饥饿。性情较前急躁，多语，怕热多汗。曾在外院就诊，予口服药物治疗（具体不详） ，

上述症状控制尚好。 3个月前，上述症状再次出现并有所加重。为进一步治疗收入我院。患

者发病来，饮食较前明显增加，睡眠较差，体重下降 5Kg。其父曾经患过“ 甲亢”。

入院查体： T 37.2℃，P 95次/分，BP 135/80mmHg ，R 20次/分。双侧眼球突出，眼裂增宽，

上睑挛缩， 辐辏试验（ +）。气管居中， 双侧甲状腺弥漫性、对称性 II°肿大，下极延至胸骨后

方，质软、表面光滑，未及明显结节，可闻及血管杂音。

辅助检查：

血常规：WBC 6.6×109/L ，NE 63% ，HGB 133g/L， PLT 200×109/L；

ECG：无异常。

回答以下问题：

答：诊断：原发性甲状腺功能亢进（0.5 分） ：年龄 20~40岁多见，甲亢症状和腺体增大同

时出现，腺体双侧弥漫性增大，突眼； （0.5 分）

鉴别诊断：①继发性甲亢：40 岁以上多见，常先有结甲多年，腺体结节状肿大，两侧不对

称，无突眼； （0.5 分）②高功能腺瘤：甲状腺内单发的自主高功能结节，周围甲状腺组织萎

缩，无突眼。 （0.5 分）

答： 手术指征： ①继发性甲亢或高功能腺瘤； （0.25 分）②中度以上的原发性甲亢； （0.25 分）

③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿； （0.25 分）④抗甲状腺药物或 131I治疗后

复发或长期用药有困难。 （0.25 分）

禁忌证：①青少年患者； （0.25 分）②症状较轻者； （0.25 分）③老年病人或有严重器质性疾

病不能耐受手术者。 （0.25 分）

本例病人符合手术指征的②③④，无手术禁忌证，故适合手术治疗。 （ 0.25分）

答： ①甲状腺 B超；（0.5分）②颈部 x线片； （0.5 分）③甲状腺功能和基础代谢率； （ 0.5分）

④喉镜检查。 （0.5 分）

答：手术前准备：①硫脲类药物控制症状后，服碘剂 2周 。（ 0.5分）碘剂服法：复方碘化钾

每日 3次，第一日每次 3滴，第二日每次 4滴，逐日每次增加一滴，至每次 16滴为止，维

持服用； （0.5 分）或②直接服用碘剂，甲亢症状基本控制后手术（情绪稳定，睡眠良好，体

重增加，脉率<90 次/分以下，基础代谢率<+20% ） ，碘剂服法：复方碘化钾每日 3次，第一

日每次 3滴，第二日每次 4滴，逐日每次增加一滴。至每次 16滴为止，维持服用。

手术方式： 通常行双侧次全切除术 （0.5 分） ， 切除腺体的 80%~90% ， 同时切除峡部 （0.5 分 ）。

腹部损伤

肝破裂

普通外科病例

男性，40 岁

主 诉:右上腹部外伤伴上腹部疼痛 2小时

现病史 :2小时前被汽车撞伤右上腹部，当时上腹部疼痛，并伴有头痛、心慌

无力， 但无神志不清。 入院时上腹部疼痛、 腹胀加重， 且口渴烦躁， 双肩部疼痛 。

体格检查： 体温 36.5℃，脉搏 122次/分，呼吸 22次/分，血压 80/40mmHg

神清，面色苍白，上腹轻压痛， 有肌紧张及反跳痛， 移动性浊音 (+)，肠鸣音

弱。

辅助检查： 腹腔穿刺抽出不凝血，测 淀粉酶 250U/dl（正常值 40-180U/dl ）。

尿常规未见异常（没有肾的事） 。

请回答下列问题

问题及参考答题要点（共 100分）

初步诊断：

诊断依据:

反跳痛，移动性浊音(+)。

酶含量高是胰腺损伤特点。腹平片没有膈下游离气。 CT可帮助确诊。

反跳痛明显，肝浊音界缩小或消失，腹部立位平片可发现膈下游离气体，腹部穿

刺有时抽出胆汁，而不是不凝血。

（至少三个鉴别诊断，要有分析，其他诊断分析合理也可给分）

①早期出现休克征象者；

②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；

③有明显腹膜刺激征者；

④有气腹表现者；

⑤腹部出现移动性浊音者；

⑥有便血、呕血或尿血者；

⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血者。

肝单纯缝合，肝部分切除术，纱布块填塞法，肝动脉结扎术

其他

案例 1

腹部闭合性外伤，失血征象，腹膜刺激征，右上腹为著（治疗原则：彻底清创，确切止血，

消除胆汁溢漏，建立通常引流

外伤后十二指肠破裂

腹外伤患者，腹膜炎体征，血压 90/70，右上腹压痛更重

车祸伤及右上腹，轻度休克患者。 1、外伤后如何初步判断内脏损伤 2、该患者手术方式 3、

与患者家属谈话、交代病情

胃十二指肠疾病

胃十二指肠溃疡

2011B

女性，42 岁。

主诉：突发呕血、黑便伴头晕 3小时。

现病史： 3小时前餐后出现上腹部不适， 随即呕吐大量暗红色液体约 400ml， 混有血块，

伴四肢乏力、头晕。 10分钟前排出柏油样大便，量约 500ml。为进一步诊治收入我院急诊。

既往溃疡病史 10余年。

入院查体：T 36.7℃ ，P 122次/分，BP 70/40mmHg ，R 21次/分

急性病容，贫血貌。双肺呼吸音粗。腹平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。全

腹未触及明显包块，上腹轻压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未及；肝区脾区肾区无叩痛，移

动性浊音阴性，肠鸣音 4次／分。

辅助检查：

血常规：WBC 6.6×109/L，NE 63% ，HGB 35g/L ，PLT 40×109/L；

回答以下问题：

疗

答：上消化道大出血（1 分） ，胃十二指肠溃疡出血（1 分 ）。

答：上消化道大出血的病因鉴别诊断：

①食管胃底静脉曲张破裂出血：无乙肝病史（0.5 分 ）；

②出血性胃炎：无诱因及用药史（0.5 分 ）；

③胃癌出血：以黑便为主，较少发生大出血（ 0.5分 ）；

④胆道出血：以胆绞痛、梗黄和消化道出血为主要表现（0.5 分 ）。

答：凝血分析（0.5 分） ；腹部 B超或腹部 CT（0.5分） ；消化道内镜检查（0.5 ） ；选择性腹

腔动脉或肠系膜上动脉造影（0.5 分 ）。

答：①液体复苏。迅速建立静脉通路，输注平衡盐溶液和血浆代用品（ 0.5分） ；同时输血；

如怀疑凝血功能障碍，应新鲜冰冻血浆（0.5 分 ）；

②药物治疗。应用止血药物：血管加压素和生长抑素（0.5 分） ；应用抑酸药，如质子泵抑制

剂（0.5分 ）；

③非手术止血：内镜下止血，血管栓塞（0.5 分 ）；

④手术治疗：前述方法均不能控制出血或病情进展迅速，考虑手术切除（0.5 分 ）。

胃底食管静脉曲张

2010A

男性，42 岁。

主诉：突发呕血、黑便伴头晕 6小时。

现病史： 6小时前无明显诱因上腹部不适，随即呕吐大量暗红色液体约 1000ml，混有血块，

伴四肢乏力、头晕。1 小时前排出暗红色大便，量约 500ml。既往慢性乙型肝炎病史 10余

年。

入院查体：T 36.7℃ ，P 112次/分，BP 80/50mmHg ，R 21次/分

急性病容，贫血貌。 左胸部可见蜘蛛痣。双肺呼吸音粗，左肺呼吸音略低。腹平坦，无腹壁

静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。全腹未触及明显包块，全腹无压痛、无反跳痛及肌紧张。肝

脾未及；肝区脾区肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 4次／分。直肠指诊（－） 。

辅助检查：

血常规：WBC 3.6×109/L ，NE 73% ，HGB 55g/L，PLT 90×109/L （脾功能亢进） ；

生化：ALT 62 IU/L，AST 78 IU/L，TBIL 36 umol/L ，DBIL 18.5 umol/L， ALB 30.4 g/L。

回答以下问题：

答：上消化道大出血（0.5 分） ，食管胃底曲张静脉破裂出血（0.5 分） ，门静脉高压症（0.5

分） ，慢性乙型肝炎、肝硬化（0.5 分 ）。

答：上消化道大出血的病因鉴别诊断：

①胃十二指肠溃疡出血：无既往病史，无剧烈腹痛，无腹膜炎表现（0.5 分 ）；

②出血性胃炎：无诱因及用药史（0.5 分 ）；

③胃癌出血：以黑便为主，较少发生大出血（0.5 分 ）；

④胆道出血：以胆绞痛、梗黄和消化道出血为主要表现（0.5 分 ）。

答：凝血分析（0.5 分） ；腹部 B超或腹部 CT（0.5分） ；消化道内镜检查（0.5 ） ；选择性腹

腔动脉或肠系膜上动脉造影（0.5 分 ）。

答：①液体复苏：迅速建立静脉通路，输注平衡盐溶液和血浆代用品；同时输血；如怀疑凝

血功能障碍，应新鲜冰冻血浆（0.5 分 ）；

②应用止血药物：血管加压素和生长抑素（0.5 分 ）；

③内镜下止血及三腔管压迫止血：内镜下硬化剂注射或套扎术， 对于药物止血和内镜下止血

失败的病人应用三腔管压迫止血（0.5 分 ）；

④手术治疗：适用于 Child A、B级患者，以贲门周围血管离断术为首选（0.5 分 ）。

肠道疾病

阑尾炎：

案例 1（阑尾炎 +门静脉炎）

病历分析- 右下腹痛，可触及包块，既往阑尾切除术后

转移性右下腹痛。查体：麦氏点压痛、肝区叩痛、化验：总胆红素 30。 （急性阑尾炎 2、化

脓性门静脉炎 3、高胆红素血症）

2011A

男性，22 岁。

主诉：突发腹痛 6小时。

现病史： 6小时前无明显诱因上腹痛，为持续性胀痛，无放射。伴有呕吐 1次，呕吐物为胃

内容物，排黄色稀便一次，不伴发热。既往腹股沟疝修补术后 2年。

入院查体：T 36.7℃ ，P 92次/分，BP 100/60mmHg ，R 20次/分

急性病容。心肺查体（- ） 。腹平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。全腹未触及明显

包块，中上腹及麦氏点压痛、无反跳痛、肌紧张。肝脾未及；肝区叩痛，脾区肾区无叩痛，

移动性浊音阴性，肠鸣音正常未闻及。直肠指诊（－） 。

辅助检查：

血常规： WBC 13.6×109/L ，NE 83% ，HGB 125g/L， PLT 120×109/L；

生化：ALT 32 IU/L，AST 28 IU/L，TBIL 16 umol/L ，DBIL 8.5 umol/L，ALB 37.4 g/L。

回答以下问题：

炎；阑尾炎；胃十二指肠穿孔

疗；密切关是否有绞窄

问题及参考答题要点

答：急性阑尾炎（0.5 分）

依据：右下腹压痛（0.5 分） ，伴消化道症状（0.5 分 ）， WBC升高， NE%升高（ 0.5分 ）。

答：急性阑尾炎的鉴别诊断：

①急性胆囊炎：疼痛性质不典型（0.5 分 ）；

②胃溃疡急性穿孔：疼痛性质不典型，无腹膜炎表现（0.5 分 ）；

③急性肠梗阻：疼痛部位及症状不典型，未停止排气排便（0.5 分 ）；

④急性胰腺炎：疼痛部位及性质不典型（0. 5分 ）。

答：血尿淀粉酶 （0.5分 ）； 腹 部 B超或腹部 CT（1分） ；结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔

内肌试验（0.5）。

答：①一旦确诊急性阑尾炎，即应手术治疗（1 分 ）；

②术前即开始预防性应用抗生素（ 0.5分 ）；

③如果阑尾周围脓肿形成，应用抗生素，局部引流（0.5 分 ）。

2010B

女性，24 岁。

主诉：突发腹痛 8小时。

现病史：8 小时前晚餐后无明显诱因上腹部不适，6 小时前出现恶心，随即呕吐少量胃内容

物约 100ml，4小时前出现发热，体温最高 38.2℃。自发病以来，未进食，小便如常，未大

便。既往慢性胃炎 10余年。

入院查体： T 38.8℃，P 92次/分，BP 100/50mmHg ，R 19次/分

急性病容。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。心肺查体无异常。腹平坦，无腹壁静脉

曲张，无胃肠型及蠕动波。全腹未触及明显包块， 上腹及右下腹麦氏点压痛、 无反跳痛及肌

紧张。肝脾未及；肝区轻叩痛，脾区肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 4次／分。

直肠指诊（－） 。

辅助检查：

血常规： WBC 13.6×109/L ，NE 93% ，HG B 125g/L， PLT 210×109/L；

回答以下问题

该病人的治疗原则（2 分）

答：急性阑尾炎（1 分） ：青年女性，急性病程，伴发热、恶心、呕吐，右下腹麦氏点压痛，

WBC升高（ 1分 ）。

答：内科疾病：如急性胃肠炎、急性肠系膜淋巴结炎等； （ 1分）

其他外科疾病：胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎等（1 分）

答：一些特殊试验，如结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验（ 0.5分 ）；尿常规、便潜

血等常规化验（ 0.5分）；尿 HCG（0.5分 ）； B超、CT或MRI（0.5分 ）。

答：一旦诊断明确，即行手术治疗（1 分） ；若暂时诊断不清，先予抗菌药物治疗，边治边

查，明确诊断后，如未超过 72小时，仍可手术治疗（1 分）

肠梗阻

普通外科病例

女性，27 岁

主 诉: 剖宫产术后 1周，发热伴腹痛 5天

现病史 : 患者 1周前因足月妊娠在外院行经腹剖宫产，手术顺利， 5天前出

现发热， 最高体温 39.8℃， 伴寒战、 下腹痛， 血培养提示为革兰氏染色阳性球菌，

予抗生素治疗，效果不佳， 3天前出现腹胀、恶心、呕吐，伴排气排便停止，腹

痛、腹胀渐加重，由外院转来我院，为进一步诊治收入我院。发病以来无咳嗽、

咳痰，无尿频、尿急等，精神可，体重无明显减轻。既往体健。

体格检查： T 39.2℃、P 100 次/分、R 20次/分、BP 120 /80 mmHg

皮肤、巩膜无黄染， 心肺未见异常，腹部查体： 腹膨隆，无腹壁静脉曲张，

上腹可见胃肠型及蠕动波，下腹可见横行手术瘢痕。全腹未触及明显包块， 下腹

部有肌紧张及明显压痛（ +） 、反跳痛（+ ），Murphy ’s征（-），肝脾未及；肝区

叩击痛（ -） ，脾区、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 1次/分。直肠指诊

（-）。

辅助检查： 血常规： WBC 17.5×109/L，NE 89%，Hb 129g/L ，Plt 121× 109/L ；

生化： ALT 23 IU/L ，AST 29IU/L ，ALP 34IU/L ，GGT 28 IU/L ，TBIL 19umol/L ，DBIL

请回答下列问题

问题及参考答题要点（ 100分）

临床印象：腹腔感染、麻痹性肠梗阻、剖宫产术后

诊断

尿常规、心电图、胸片、立位腹平片、B 超、腹盆腔 CT等

可以提供的追加信息：

（1）腹部 B超：子宫增大，子宫后壁与肠管间可见低密度影。

（2）立位腹平片：中腹部肠管扩张，可见多个气液平面。

（3）CT：子宫产后改变，肠管扩张胀气，子宫后方肠管壁和肠系膜增厚。

主要与急性阑尾炎、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性附件炎、粘连性肠

梗阻、腹内疝等相鉴别 肠瘘？

（1）保守治疗：禁食、补液、胃肠减压、维持水、电解质平衡、静脉营养、

抗生素治疗。

（2）若腹腔或盆腔脓肿形成，可 B超引导下经皮穿刺引流术，或经阴道或

直肠引流。

（1）单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的鉴别要点？

绞窄性肠梗阻可发生于单纯性肠梗阻的基础上，一般认为出现下列征象应

考虑有绞窄性肠梗阻：

①急骤发生的剧烈腹痛持续不减， 或由阵发性绞痛转变为持续性腹痛， 疼痛

的部位较为固定。

②腹部有压痛，反跳痛和腹肌强直，腹胀与肠鸣音亢进则不明显。

③呕吐物、胃肠减压引流物、腹腔穿刺液含血液，亦可有便血。

④全身情况急剧恶化，感染中毒症状明显，可出现休克。

⑤X线平片检查可见梗阻部位以上肠段扩张并充满液体，状若肿瘤或呈“C”

形，在扩张的肠管间常可见有腹水。

（2）高位和低位肠梗阻临床表现上的不同？

在临床上， 高位肠梗阻一般是指空肠及其以上的肠段梗阻， 低位肠梗阻主要

是指回肠和结肠梗阻，但是两者之间在解剖上并没有一个明确的界限。

症状：

高位小肠梗阻的呕吐发生早而频繁，腹胀不明显；

低位小肠梗阻的腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，并可吐出粪样物；

结肠梗阻与低位小肠梗阻的临床表现很相似，因回盲瓣具有单向阀的作用

而形成闭袢型梗阻， 以腹胀为主要症状，腹痛、呕吐、肠鸣音亢进均不及小肠梗

阻明显，

查体：

体检可发现结肠梗阻腹部有不对称的膨隆。

影像学

X线有助于鉴别， 低位小肠梗阻， 扩张的肠袢在腹中部， 呈“阶梯样”排列，

结肠梗阻时扩大的肠袢分布在腹部周围，可见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部

位突然中断，盲肠胀气最显著。

（3）麻痹性肠梗阻的常见原因？

①腹部手术中的机械性刺激： 病人在手术时， 因肠管及其系膜受牵拉刺激后

蠕动功能暂时丧失， 或肠壁有不协调的蠕动存在， 病人往往在术后出现腹部胀气，

有时还会出现腹痛。一般待术后 2～3天恢复。

②腹腔内的炎症刺激：各种原因所致的腹膜炎，尤其是弥漫性腹膜炎，常发

生肠麻痹乃至腹膨胀。

③神经反射性刺激： 各种绞窄痛， 如肾绞痛、 胆绞痛、 网膜扭转发生的绞痛、

卵巢囊肿蒂扭转及精索绞窄后，均可发生反射性肠麻痹。

④胸腹部或脊柱中枢神经的损伤：均可导致肠腔积气积液和腹膨胀。

⑤腹膜后的病变：如感染出血肿瘤等 （影响腹腔植物神经系统） 也可引起不

同程度的肠麻痹。

⑥肠系膜病变：如肠系膜血管阻塞、 肿瘤、扭转等均可因神经冲动传导到肠

壁受阻而出现肠麻痹。

⑦其他：如长期的乙醚麻醉、过度伸展的石膏背心固定，以及腹外其他部位

的感染如肺炎、脑膜炎或各种败血症等偶尔也可引起反射性肠麻痹。

普通外科病例－肠系膜血管缺血、血运性肠梗阻

男性，58 岁

主诉：腹痛、腹泻 1天，便血、呕血 2小时。

现病史：患者 1天前饱餐后突发腹痛，随后腹泻，大便不成形，黄色。便后

腹痛无缓解， 1天来共间断腹泻 5次/天。于当地医院就诊，行相关检查未见明显

异常，予以利复星、灭滴灵抗炎治疗，效果不佳。 2小时前突发鲜血便，腹痛加

重随之呕血。来我院外科急诊，为进一步诊治收入院。患者否认胃肠道疾病史，

3年前因“前壁心梗” 于我院放置冠脉支架，后口服抗凝药物。否认腹部外伤及手

术史。

体格检查：T 37.5 ℃ P 128 次／分 R24 次／分 BP 90／60 mmHg

发育正常，营养中等，急病容，平卧位，神志清楚，查体合作。贫血貌。全

身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹平，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕

动波，腹部未及包块。 全腹明显压痛，反跳痛。肌紧张（+ ） 。移动性浊音（+ ）。

肠鸣音未闻及。

辅助检查：

血常规：WBC25.3×109/L, RBC2.37×109/L , HGB76g/L, PLT13.0×109/L ；

便常规：化学法及免疫法隐血试验（+ ）。

腹部 X线片：全小肠肠管扩张，可见气液平面。

腹腔穿刺：大量血性腹水，已送腹水镜检及淀粉酶检查。

问题及参考答题要点（共 50分＋附加分 10分）

问题 1、初步临床印象和依据（10 分）

参考答案：

临床印象：肠系膜血管缺血

问题 2、为明确诊断，需进一步安排的辅助检查（12 分）

参考答案：

参考答案：腹腔穿刺；B 超；腹部 CT；血管造影等

可以提供的追加信息：

（1）腹腔穿刺：大量血性腹水。

（2）腹部 CT：肠管广泛扩张，大量腹水，肠系膜下静脉血栓形成。

问题 3、需鉴别的疾病和鉴别诊断要点 （8分）（鉴别出血性疾病；鉴别继发性腹

膜炎，鉴别肠系膜血管疾病）

参考答案：上消化道出血性疾病、非肠系膜血管阻塞性缺血、血管痉挛等

问题 4、治疗原则（12 分）（因为是静脉血栓，所以无法性介入手术）

参考答案：

（1）手术治疗：肠切除术。

（2）对症抗休克治疗：

（3）抗凝治疗：

（1）试述肠系膜上静脉血栓形成手术切除范围。

肠系膜上静脉血栓形成手术切除范围应包括全部有静脉血栓形成的肠系膜，

及坏死的肠袢，否则术后静脉血栓有继续发展的可能。

（2）何谓“非肠系膜血管阻塞性缺血”？

非肠系膜血管阻塞性缺血是指肠系膜动脉、 静脉无阻塞， 而由于充血性心力

衰竭、急性心肌梗死等原因导致的肠管缺血性疾病，尤易发生于已有肠系膜上动

脉硬化性狭窄的患者。

（3）短肠综合征残留小肠代偿改变有哪些？

短肠综合征残留小肠代偿改变有肠黏膜高度增生、 绒毛变长肥大、 肠腺陷凹

加深、肠管增粗延长。

（4）简述短肠综合征的手术治疗

小肠移植；小肠倒置术；结肠间置术等。

分）

首先向考生讲解清除， 要求模拟临床环境， 请考生以主管医生的身份向病人

家属交待患者的诊断、治疗方案或疾病预后情况（三者任选一，告知考生） ，主

考老师可以扮演病患家属向考生提出进一步问题， 根据交互问答过程中考生的表

现给予附加分，表现优良者评 8～10分、表现一般者评 5～7分、表现较差者评

4分及 4分以下。

2011B

男性，32 岁。

主诉：突发腹痛 12小时。

现病史： 12小时前无明显诱因上腹痛，脐周明显， 呈持续性绞痛。 无恶心、呕吐。予解痉、

止疼治疗，无明显缓解。既往无特殊。

入院查体：T 36.5℃ ，P 90次/分，BP 164/94mmHg ，R 20次/分

急性病容。心肺查体（- ） 。腹平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。全腹未触及明显

包块，全腹压痛、反跳痛，脐周及上腹为著。 肝脾未及；肝区脾区肾区无叩痛，移动性浊音

阴性，肠鸣音未闻及。直肠指诊（－） 。

辅助检查：

血常规：WBC 11.6×109/L ，NE 82%，HGB 146g/L， PLT 132×109/L；

CT（平扫） ：左侧腹部小肠肠管管壁增厚。

回答以下问题：

疗；

该病人的治疗原则（2 分）

答：急性腹膜炎（0.5 分） ，肠系膜上动脉栓塞（1 分） ，高血压病（0.5 分 ）。

答：①肠系膜上静脉血栓形成（0.5 分 ）；

②肠系膜上动脉血栓形成（0.5 分 ）；

③小肠肿瘤（0.5 分 ）；

④克罗恩病（0.5 分 ）。

答：凝血分析，FDP ，D-dimer（0.5分） ；腹部增强 CT（0.5分 ）；诊断性腹腔穿刺（0.5）；

选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影（0.5 分 ）。

答：①液体复苏：迅速建立静脉通路，输注平衡盐溶液和血浆代用品（0.5 分 ）；

②如果存在肠系膜上动脉血栓，急诊行溶栓治疗（0.5 分 ）；

③如果溶栓疗效不佳，行切口取栓术（0.5 分 ）；

④如果出现肠绞窄表现，行坏死肠段切除（0.5 分 ）。

男性，45 岁。 2009A

主诉：腹部阵发性疼痛伴发热 1周，加重 1天。

现病史：1 周前无明显诱因出现右下腹疼痛，轻度腹胀，伴发热，最高 37.5℃，未治疗。1

天前腹痛症状加重，为进一步诊治收入我院。患者自发病以来，精神可，食欲差，近 3日未

排便，少量排气，体重变化不明显。既往：10 年前行阑尾切除术。

入院查体：T 37.8℃ ，P 87次/分，BP 115/75mmHg ，R 19次/分

浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清。心率 87次/分，律齐，未闻及杂音。腹平坦；腹软，

右下腹可触及 5×4cm包块，局部明显压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及， Murphy征阴性；移

动性浊音阴性；肠鸣音亢进。直肠指诊无异常。

血常规：WBC 11.6×109/L ，NE 85% ，HGB 80g/L，PLT 200×109/L。

回答以下问题：

答：诊断：急性肠梗阻（0.5 分） 、回盲部癌？（0.5 分） 、中度贫血（0.5 分） 、阑尾切除术后

（0.5分 ）。

答：鉴别诊断：①粘连性肠梗阻：右下腹包块，贫血； （0.5 分）②阑尾残端脓肿：肠梗阻表

现，右下腹包块，贫血； （0.5 分）③肠结核：无结核表现； （0.5 分）④炎性肠病：间歇性发

作腹部不适，可有脓血便（0.5 分 ）。

答：便潜血、生化等常规化验（ 0.5分） ；血清肿瘤标记物，主要是 CEA（0.5分） ；腹部 B超、

CT或MRI（0.5分） ；纤维结肠镜检查+ 病理（0.5 分 ）。

答：根治性手术切除治疗（1 分） ，术后辅助化疗（1 分 ）。

现病史：患者于 2月前出现大便习惯改变，大便变细，由 1次/天增至 2-4次/天，间断腹

泻，大便带少量鲜血。 2天来停止排便，偶有排气，伴腹部胀痛，恶心，未呕吐。近 1月体

重下降 2kg。既往 10年前行子宫肌瘤切除术，父亲因胃癌去世。

入院体检：T 37.0℃ ，P 80次/分，R 18 次/分，BP 120/80 mmHg。一般状况尚可，浅表淋

巴结未及肿大。双肺呼吸音清。心率 80次/分，率齐，未闻杂音。腹膨隆；触诊腹胀，无压

痛及肌紧张，未及明确肿物，肝脾肋下未及， Murphy征阴性；叩诊鼓音，移动性浊音检查

不满意；肠鸣音 5-8次/分。直肠指诊未及异常。回答以下问题

急性肠梗阻（不完全性[0.5 分]、机械性[0.5 分]、单纯性[0.5 分]、低位[0.5 分]）

引起肠梗阻原因的疾病的鉴别：结直肠肿瘤[0.5 分]、术后粘连[0.5 分]、粪块[0.5 分]、其他

原因[0.5 分]。

[0.5分]血常规、血生化、便潜血等常规化验

[0.5分]血清肿瘤标记物，至少包括 CEA

[0.5分]B超或 CT

[0.5分]纤维结肠镜和病理活检

根治手术[0.75 分]、术中肠梗阻的正确处理 [0.75分]、根据临床病理分期安排辅助治疗[0.5

肝胆胰疾病

胆道相关

案例 1

急性胆管炎 胆源性胰腺炎 胆囊结石。胆总管探查指征。无症状性胆囊结石的手术指征。

无症状的胆囊结石，在何种情况下应考虑手术治疗（6 分） 2011A

参考答案：①结石直径≥3cm[1 分]；②伴有胆囊息肉>1cm[1 分]；③胆囊壁增厚[1 分]；

④胆囊壁钙化或瓷性胆囊 [1分]；⑤儿童胆囊结石[1 分]；⑥发现胆囊结石 10年以上[1 分]。

胆管炎

普通外科病例－梗阻性黄疸 、胆管炎

女性，66 岁

主诉：急性上腹痛 2天，皮肤巩膜黄染 3小时。

现病史： 患者 2天来无明显诱因突发上腹疼痛、恶心呕吐，自服“胃药”后未

见缓解。 3小时前上腹疼痛逐渐加重伴尿色深黄，遂来我院急诊。发病前 1天排

便1次， 性状无异常。 患者自发病以来， 饮食、 睡眠及精神差， 大小便如上所述。

体格检查：T 39.1℃、P 120 次／分、R 20 次／分、BP 80／60 mmHg

平车入院， 发育正常， 营养中等， 急性病容， 被动体位， 谵妄， 查体尚合作。

全身皮肤巩膜轻度黄染，左侧锁骨未触及肿大淋巴结。心（-） ，肺（ -） 。右上腹

压痛明显，无反跳痛，右上腹肌紧张可疑。肝肋下 2横指，压痛（+ ） ，脾未及。

肝区叩痛（ +） ，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 4次／分，未闻及血管杂音。直肠

指诊（-）。

回答下列问题

问题及参考答题要点（共 50分＋附件分 10分）

问题 1、初步临床印象和依据（10 分）

参考答案：

临床印象：梗阻性黄疸、急性胆管炎；感染中毒性休克早期

问题 2、为明确诊断，需进一步安排的辅助检查（12 分）

参考答案：

参考答案：B 超，肿瘤标记物，立位腹平片，MRCP ，内镜超声等

可以提供的追加信息：

（1）血常规： WBC 22.1X109/L，NE 91%，Hb 134g/L，Plt 150X109/L ，可见中毒

颗粒；

（2）生 化：ALT 45IU/L ，AST 79IU/L，ALP 947IU /L，GGT 2020IU/L ，TBIL 39.6umol/L ，

DBIL 30.7umol/L 。

（3）B超：示腹腔胀气明显，肝外胆管直径 2.5cm。胆囊略增大，胆囊内多发结

石，胰头显示不清，左肾囊肿。

（4）肿瘤标记物： CEA：76ng/ml（正常值<5 ng/ml ），CA19-9：35 U/ml（正常

值<37 U/ml ）, CA242 ：0.01 U/ml （正常值<20 U/ml ）。

（5）立位腹平片：无明显异常。

问题 3、需鉴别的疾病和鉴别诊断要点（8 分）

参考答案：主要为胆管梗阻良恶性的鉴别。

问题 4、治疗原则（12 分）

参考答案：

（1）非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前准备。包括：联合足量有效的

广谱抗生素；纠正水、电解质紊乱；恢复血容量，纠正休克；对症处理。

（2）手术治疗：①急诊手术②胆道减压③T 管引流。

可以提供的追加信息：

（1）如果手术操作困难是否可以考虑行胆囊造口术？（胆囊造口术常难以达到

有效的胆道引流，一般不建议采用）

（2）若手术中探查发现胆总管下端占位，应怎样处理？（因为患者一般情况不

稳定，所以只作胆管探查。可根据情况术后行 CT或ERCP检查确定肿瘤情况，

再行二次手术处理）

（3）非手术方法胆管减压引流：PTCD 或ENAD

（1）根据患者病情，首选的影像学检查方法是什么？

B超。此检查可在床旁进行。能及时了解胆道梗阻的部位、肝内外胆管扩

张的情况及病变性质

（2）对于此患者非手术治疗主要包括什么？

维持有效的输液通道，尽快恢复血容量；联合足量应用抗生素；纠正水、

电解质紊乱和酸碱失衡；对症处理等

（3）何谓 ENAD或ENBD？

Endoscopic nasobiliary (bile duct)drainage

（4）简述胆管减压引流的主要方法

胆总管切开减压、T 管引流；ENBD；PTCD

分）

首先向考生讲解清除， 要求模拟临床环境， 请考生以主管医生的身份向病人

家属交待患者的诊断、治疗方案或疾病预后情况（三者任选一，告知考生） ，主

考老师可以扮演病患家属向考生提出进一步问题， 根据交互问答过程中考生的表

现给予附加分，表现优良者评 8～10分、表现一般者评 5～7分、表现较差者评

4分及 4分以下。

男性，47 岁

主诉：腹痛、高热、恶心呕吐 1天，加重伴谵妄 1小时。

现病史：患者 1天来无明显诱因突发上腹疼痛、恶心呕吐，既而出现寒战高

热。自 服“胃药”后未见缓解， 上腹疼痛逐渐加重伴尿色深黄。 1小时前突发谵妄，

遂来我院急诊。发病前 1天排便 1次性状无异常。患者自发病以来，饮食、睡眠

及精神差，大小便如上所述。

体格检查：T 39.1℃、P 118 次／分、R 16 次／分、BP 90／60 mmHg

平车入院， 发育正常， 营养中等， 急性病容， 被动体位， 谵妄， 查体尚合作。

全身皮肤巩膜轻度黄染，左侧锁骨未触及肿大淋巴结。心（ -） ，肺（ -）。右上腹

压痛明显，无 反跳痛，右上腹肌紧张可疑。 肝肋下 2横指，压痛（+ ） ，脾未

及。肝区叩痛（+ ） ，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 4次／分，未闻及血管杂音。

直肠指诊（-）。

辅助检查： （入院当日检查）

血常规 WBC 22.1× 109/L，NE91%，Hb134g/L ，Plt150× 109/L ，可见中毒颗

粒；

生化 ALT 111 IU/L，AST132 IU/L，ALP 747IU/L ，GGT 473 IU/L ，TBIL

43umol/L ，DBIL 37umol/L 。

问题及参考答题要点（共 50分＋附件分 10分）

问题 1、初步临床印象和依据（10 分）

参考答案：

临床印象：梗阻性黄疸、急性胆管炎；感染中毒性休克早期

问题 2、为明确诊断，需进一步安排的辅助检查（12 分）

参考答案：

参考答案：B 超，肿瘤标记物，立位腹平片，MRCP ，内镜超声等

可以提供的追加信息：

（1）B超：示腹腔胀气明显，肝外胆管直径 2.5cm。胆囊略增大，胆囊内多发结

石，胰头显示不清，左肾囊肿。

（2）肿瘤标记物： CEA：76ng/ml（正常值<5 ng/ml ），CA19-9：35 U/ml（正常

值<37 U/ml ）, CA242 ：0.01 U/ml （正常值<20 U/ml ）。

（3）立位腹平片：无明显异常。

问题 3、需鉴别的疾病和鉴别诊断要点（8 分）

参考答案：主要为胆管梗阻良恶性的鉴别。

问题 4、治疗原则（12 分）

参考答案：

（1）非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前准备。包括：联合足量有效的

广谱抗生素；纠正水、电解质紊乱；恢复血容量，纠正休克；对症处理。

（2）手术治疗：①急诊手术②胆道减压③T 管引流。

可以提供的追加信息：

（1） 如果手术操作困难是否可以考虑行胆囊造口术？（胆囊造口术常难以达

到有效的胆道引流，一般不建议采用）

（2） 若手术中探查发现胆总管下端占位，应怎样处理？只取活检（因为患者

一般情况不稳定，所以只作胆管探查。可根据情况术后行 CT或ERCP检查确定

肿瘤情况，再行二次手术处理）

（3）非手术方法胆管减压引流：PTCD 或ENBD

（1）根据患者病情，首选的影像学检查方法是什么？

B超。此检查可在床旁进行。能及时了解胆道梗阻的部位、肝内外胆管扩

张的情况及病变性质

（2）对于此患者非手术治疗主要包括什么？

维持有效的输液通道，尽快恢复血容量；联合足量应用抗生素；纠正水、

电解质紊乱和酸碱失衡；对症处理等

（3）何谓“ 胆血反流” ？

带有细菌的胆汁通过毛细胆管-肝窦瘘进入肝静脉，或胆源性肝脓肿穿破

到血管， 经胆小管黏膜炎症溃烂至相邻的门静脉分支等途径直接反流进入血液称

为“胆血反流”

（4）简述胆管减压引流的主要方法

胆总管切开减压、T 管引流；ENBD；PTCD

分）

首先向考生讲解清除， 要求模拟临床环境， 请考生以主管医生的身份向病人

家属交待患者的诊断、治疗方案或疾病预后情况（三者任选一，告知考生） ，主

考老师可以扮演病患家属向考生提出进一步问题， 根据交互问答过程中考生的表

现给予附加分，表现优良者评 8～10分、表现一般者评 5～7分、表现较差者评

4分及 4分以下。

普通外科病例

女性，56 岁

主 诉: 突发右上腹痛 2天，发热 1天。

现病史 : 2天前突发右上腹痛，伴有尿色变黄， 1天出现寒战、发热，体温最

高达 39.8℃，经补液、抗感染治疗无好转，来院急诊。发病以来食欲差，恶心，

无呕吐，尿量可，色深黄，排成形黄软便 1次。既往体健。

体格检查： 体温 39.5℃ ，脉 搏 122次/分， 呼吸 29次/分，血压 90/60 mmHg 。

急性病容、神志淡漠，巩膜黄染，心肺检查未发现异常。腹部稍膨隆，右上

腹轻压痛，反跳痛（ -） ，肌紧张（ -），Murphy’s征 （ ± ）， 肝区叩痛（+ ），肠鸣

音正常。

辅助检查： 血常规： WBC 21 ×109/L，N 87%，HGB 123g/L ，PLT 241 ×109/L；

尿常规： WBC 0/HP ，RBC 0-1/HP ，尿胆红素（++） ，尿胆原（±） 。

请回答下列问题

问题及参考答题要点（共 100分）

临床印象：急性梗阻性化脓性胆管炎

诊断依据：

呼吸 29次/分，血压 90/60 mmHg 。右上腹压痛、反跳痛（-） ，肌紧张（-），

Murphy’s sign（±） ，肝区扣痛（＋） 。

*如生命体征稳定后可查腹部 CT/MRCP

（至少三个鉴别诊断，要有分析，其他诊断如溃疡病穿孔等分析合理也可给

分）

追加信息：

B超结果提示：胆囊肿大，胆总管增粗，直径 1.2厘米,胆总管末端可见结石。

PTCD 、ENBD、胆总管切开 T管引流。

急性化脓性胆管炎是急性胆管炎发展的严重阶段；

急性胆管炎表现为 Charcot三联症，急性化脓性胆管炎表现为 Reynolds 五

联症；急性胆管炎白细胞计数常小于 20×109/L， 急性化脓性胆管炎白细胞计数常

大于 20×109/L；

治疗上急性化脓性胆管炎需紧急行胆道减压处理。

案例 1

普外：重症急性胆管炎。除上述问题外会提问具体的治疗方法，包括 PTCD、胆囊造瘘、开

腹手术等治疗是否合适，应该怎么选择，为什么。模拟病人家属，让你交代一下病情、治

疗方案、预后。关键点：要作出感染性休克的诊断，开腹手术的好处（明确诊断、引流确

切）

既往乙型肝炎病史，发热、右上腹痛，蜘蛛痣、肝大、肝压痛叩痛，血象高、碱性磷酸酶

高、胆红素升高不明显

2012A

女性，63 岁。

主诉：急性上腹痛 2天，皮肤巩膜黄染 3小时

现病史：患者 2天来无明显诱因突发上腹疼痛、恶心呕吐，自服“ 胃药”后未见缓解。3 小时

前上腹疼痛逐渐加重伴尿色深黄，遂来我院急诊。发病前 1天排便 1次，性状无异常。患者

自发病以来，饮食、睡眠及精神差，大小便如上所述。

入院查体： T 39.3℃、P 118次／分、R 20 次／分、BP 80／55 mmHg

平车入院，发育正常，营养中等，急性病容，被动体位，谵妄，查体尚合作。全身皮肤巩膜

轻度黄染，左侧锁骨未触及肿大淋巴结。心（- ） ，肺（ -） 。右上腹压痛明显，无反跳痛，右

上腹肌紧张可疑。肝肋下 2横指，压痛（+ ） ，脾未及。肝区叩痛（+ ） ，移动性浊音阴性，

肠鸣音正常 4次／分，未闻及血管杂音。直肠指诊（- ）。

辅助检查：

血常规： WBC 21.5×109/L ，NE 91% ，Hb 134 g/L，Plt 150×109/L ，可见中毒颗粒；

生化：ALT 45 IU/L，AST 79 IU/L，ALP 947 IU /L， GGT 2020 IU/L，TBIL 39.6 umol/L，DBIL

回答以下问题：

答：急性梗阻化脓性胆管炎（1 分） ；感染中毒性休克（1 分 ）。

答：胆管梗阻良恶性的鉴别诊断：

①胆管癌（0.5 分 ）；

②胆管良性狭窄（0.5 分 ）；

③壶腹部癌（0.5 分 ）；

④胰头癌（0.5 分 ）。

答： 血尿淀粉酶 （0.5 分） ； 肿瘤标记物 （0.5 分） ； 腹部 B超或腹部 CT（0.5分 ）； MRCP（0.5）。

答 ：（ 1）非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前准备。包括：联合足量有效的广谱抗生

素； 纠正水、 电解质紊乱； 恢复血容量， 纠正休克； 对症处理 （0.5 分） 。 （不能只写抗休克！ ！ ！ ）

（2）手术治疗：①急诊手术（0.5 分 ）；②胆道减压（0.5 分 ）；③T管引流（0.5 分 ）。

胰腺疾病

2010A

男性，42 岁。

主诉：上腹胀 3个月，皮肤巩膜黄染伴瘙痒 1个月。

现病史： 3个月前无明显诱因出现上腹饱胀感，伴腹泻，无恶心、呕吐，无腹痛，无返

酸、嗳气，未予特殊处理。 1月前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，之后有所减轻，伴尿色深

及皮肤瘙痒，为进一步诊治收入我院。患者自发病以来，精神可，食欲稍差， 体重近半年下

降1Kg。

入院查体： T 36.5℃，P 86次/分，BP 105/75mmHg ，R 18次/分。全身皮肤及巩膜轻度

黄染，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清。心率 86次/分，律齐，未闻及杂音。腹平坦；

腹软，剑下轻压痛，无反跳痛，未及肿物，肝脾肋下未及， Murphy征阴性；移动性浊音阴

性；肠鸣音 3~4次/分。直肠指诊未及异常。既往无特殊病史。

辅助检查：

血常规：WBC 8.6×109/L，NE 65% ，HGB 105g/L，PLT 210×109/L；

生化： ALT 221 IU/L， AST 238 IU/L， TBIL 105 umol/L， DBIL 86 umol/L ，ALB 33.4g/L，

空腹血糖 5.8mmol/L。

回答以下问题：

择治疗方式，放化疗免疫治疗

答：梗阻性黄疸（0.5 分）轻度贫血（0.5 分 ）。

答：胰头癌：渐进性黄疸，消耗表现，腹泻表现； （1 分）

胆管下端癌：一般无血糖升高，需要行 ERCP、腹部 CT或MR鉴别（1 分 ）；

十二指肠癌：可能会伴有梗阻表现，需要行 ERCP、腹部 CT或MR鉴别（1 分）

慢性胆管炎：和胆管癌鉴别较困难，必要时可行术中活检证实（1 分 ）。

答：尿常规、便潜血等常规化验（0.5 分） ；血清肿瘤标记物，主要是 CA19 -9（0.5分 ）； B

超、CT或MRI（0.5分 ）； MRCP或ERCP（0.5分 ）。

答：若术中病理证实为癌且病灶可切除，行根治性胰十二指肠切除术（0.5 分） ；若病灶不可

切除或病理为炎症，行胆管空肠吻合术等短路手术（0.5 分） ；手术切除后可辅助性的化疗和

（或）放疗（0.5 分） ；不能手术者，行姑息治疗，如姑息性放疗、化疗、热疗等（0.5 分 ）。

提问

肝胆

Q1

因急诊室经常不具备急查血生化， 故最常用判别内科或外科黄疸实验室检

查是尿常规检查，其中尿胆红素增高，尿胆原阴性往往提示外科梗阻性黄

疸。

骨科

下肢骨折

粗隆间骨折

骨 科 病 例

患者女性，69 岁，走路时滑倒，致左髋部受伤，伤后感左髋部疼痛，活动

受限。 2小时后来医院就诊，检查发现：患侧下肢外旋近 90度并伴短缩畸形， X

线片示股骨大小转子间有一骨折线，并见小转子撕脱，骨折远端轻度向上移位。

请回答下列问题

问题及参考答题要点（ 100分）

左股骨转子间（或粗隆间）骨折

CT扫描

需鉴别病损：

股骨颈骨折，患侧下肢外旋畸形常小于 60度；

病理性骨折，常为轻微外力所致，X 线片上可见骨质破坏。

倾向于手术治疗，如切开复位及内固定术。

原因a.骨折为不稳定型；b.病人高龄，易出现卧床合并症。

（1）最常用的简单的分型、依据及其意义

稳定型不稳定型。分型主要依据股骨矩的完整性。分型的意义是不稳定型骨

折更倾向于采取手术治疗，而稳定型骨折则可考虑采取非手术治疗。

（2）在决定具体治疗方案前，你准备着重了解该患者哪些情况并为她做哪些相

关检查？请阐述你的理由。

治疗前应了解该患者的既往病史及全身情况，以明确有无手术禁忌证存在，

并进行血尿常规、血糖，以及心、肺、肝、肾功能方面的检查。

6 对考生在考试过程中的思路与逻辑进行评价（ 10分 ）。

骨 科 病 例——粗隆间骨折

男性，69 岁

主诉：左髋部外伤后疼痛 6小时。

现病史： 患者 6h前在家中不慎摔倒，当时感左髋剧痛，不能站立行走，卧

床无好转，被家属送至我院。

既往史： 高血压病史 10年，脑梗塞病史 1年，目前口服降压药及阿斯匹林

治疗。

体格检查： 生命体征平稳， 一般情况可， 左下肢外旋 80°， 左髋部叩痛明显，

左下肢纵向叩痛阳性，左髋活动受限，左下肢较较右侧短缩约 2cm。

辅助检查： X线如图所示。

回答下列问题

采用哪些手术方式或固定方法？（6 分）

问题和参考答题要点（共 20分）

左股骨转子间（粗隆间）骨折（2 分）

诊断依据外伤史（1 分） ；下肢外旋、短缩体征（2 分） ；辅助 X线检查进一

步确诊（1 分）

除有手术禁忌证外， 均应行手术治疗， 以便避免长期卧床所致并发症。 （3 分）

哪些手术方式或固定方法？（6 分）

首选术式为闭合复位内固定术（2 分） ，固定方法可以采用 DHS（2）, PFN,

PFNA.股骨近端重建钉等（2 分） ；闭合复位不成功时，可采用切开复位（1 分 ）；

也有少数人尝试采用髋关节置换或股骨头置换术治疗（1 分 ）。

患者有服用阿司匹林抗凝病史， 故应检测凝血功能， 一般应停用阿斯匹林 5-

7天后再行手术（3 分 ）。

男性患者， 69岁，主诉“左髋部外伤后疼痛 6h”就诊，查体：生命体征平稳，一般情况

可，左下肢外旋 80o，左髋部叩痛明显，左下肢纵向叩痛阳性，左髋活动受限，左下肢较较

右侧短缩约 2cm。X线片检查如图所示。既往高血压病史 10年，脑梗塞病史 1年，目前口服

降压药及阿斯匹林治疗。

请回答下列问题：

1 患者的诊断？（1 分）

2 该疾病的治疗原则？（2 分）

3 如考虑手术治疗，目前临床上可采用哪些手术方式或固定方法？（3 分）

4 如考虑手术治疗，除术前常规准备外，应进行哪些特殊术前准备？（3 分）

问题及参考答案要点：

1 诊断：左股骨转子间（粗隆间）骨折（1 分）

2 治疗原则：除有手术禁忌证外，均应行手术治疗，以便避免长期卧床。 （2 分）

3 首选术式为闭合复位内固定术（1 分） ，固定方法可以采用 DHS, PFN, PFNA.股骨近端重建

钉等(1分).闭合复位不成功时，可采用切开复位（ 0.5分） ； 。也有少数人尝试采用髋关节置换

或股骨头置换术治疗（0.5 分 ）。

4 患者有服用阿司匹林抗凝病史， 故应检测凝血功能， 一般应停用阿斯匹林 5-7天后再行手

术（3分 ）。

股骨颈骨折

骨 科 病 例

男性，80 岁

主诉“摔伤后左髋部疼痛伴活动受限 3小时”

现病史：患者 3小时前在家中不慎摔倒，跌伤左髋部，当时感左髋疼痛，不

能站立、行走，无意识丧失。被家属急送我院就诊。

体格检查：一般情况可，左下肢外旋 45o，较健侧短缩约 2cm，左髋部触痛

明显，左下肢纵向叩痛阳性，左髋因疼痛拒绝做任何主动和被动活动。

既往史：慢性支气管炎病史 10余年，脑梗 3年，遗留轻微的部分左侧肢体

症状，因行走有一定困难，绝大部分时间在室内扶拐活动。

辅助检查：X 线片如图所示。

问题及参考答案要点（ 100分 ）：

回答下列问题

分类？（要求说出至少三种分类方法）

者属上述分类方法中的哪种具体类型

（两种分类即可）

利弊？

适合该患者的术式，并说出理由。

1 临床印象和诊断依据（ 20分）

诊断：股骨颈骨折

依据：外伤史；症状和体征，尤其是外旋短缩畸形；辅助 X线检查可确诊

2 该疾病的分类方法有哪些？各如何分类？（要求说出至少三种分类方法） （ 15

分）

（1）按骨折线部位分类，分为头下型、经颈型、基底型（5 分）

（2）按X线上的表现，即远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角（Pauwells 角）的

大小分为类，该角大于 50o为内收骨折，小于 30o为外展骨折（5 分）

（3）按移位程度分类的 Garden分形，分为四型。Garden I 型，不完全骨折；

GardenII 型， 无移位的完全骨折； GardenIII 型， 完全骨折， 部分移位； GardenIV

型，完全骨折，完全移位。 （5 分）

3 结合该患者的 X线表现，说出该患者属上述分类方法中的哪种具体类型（两种

分类即可） （ 15分）

头下型，GardenIII 型，内收型。

4 该疾病的治疗方法有哪些？各有何利弊？（ 20分）

（1）保守牵引疗法，需要卧床，导致褥疮、肺炎等

（2）闭合复位空心螺钉固定，属于不显露骨折线的微创技术，但有骨折不愈合

和股骨头坏死等并发症。

（3）单纯人工股骨头置换术，可使患者早期下地，但金属头和原髋臼的长期磨

损，可能会产生疼痛。

（4）全髋关节置换术，也可使患者早期下地，并避免了金属头和原髋臼的直接

磨损。手术创伤也增加。

5结合该患者的具体情况，请说出最适合该患者的术式，并说出理由（ 20分 ）。

可行单纯人工股骨头置换术。即可满足患者早期下地活动，有降低了手术创伤和

术后脱位等，可作为首选术式。

其他方法均不宜作为首选方法，理由如下：

（1） 该患者高龄， 既往有慢支病史， 故不宜选择需要长期卧床的保守牵引疗法。

（2）患者高龄，股骨颈骨折为 GardenIII 型，空心钉固定虽然微创，但只能让

患者床上活动，且存在不愈合和头坏死的风险，故也不宜作为首选。

（3）患者高龄，活动仅限于室内，故选择全髋置换的必要性不大；且因脑梗而

遗留左侧肢体症状， 可能存在臀中肌肌力减弱的问题， 使全髋置换易发生脱位等。

6 对考生在考试过程中的思路与逻辑进行评价（ 10分 ）。

骨 科 病 例

男性， 58岁，家中不慎摔倒，右髋部疼痛，活动受限，不能行走，未就诊，

在家卧床 10余天，仍有疼痛，来院就诊，查体右下肢轻度短缩外旋畸形，右髋

活动受限，右下肢轻度肿胀，轴向叩击痛（＋） 。X 片显示右侧股骨颈头下骨折

线，有部分移位。D -dimer 6354u/L其余化验检查及心电图无异常

既往患者有糖尿病史十余年，治疗不规律。

问题和参考答题要点（共 20分）

股骨颈骨折，按部位分头下、经颈、基底； Garden分型：１型不完全骨折或嵌插，２型

完全骨折完全移位，３型完全骨折部分移位，４型完全骨折完全移位。此骨折为头下型，

Garden 3 型

下肢静脉超声检查明确是否有ＤＶＴ， 因为患者有长期糖尿病病史， 查体右下肢有肿胀，

化验凝血功能，Ｄ二聚体明显增高。

①控制血糖

②如有下肢深静脉血栓，放置下腔静脉滤网

③人工全髋关节置换术

④抗凝治疗。

⑤术后早期功能锻炼。

踝关节屈伸运动，低分子肝素皮下注射，下肢静脉循环泵，弹力袜，ＣＰＭ

2011B

男性， 68岁，主诉“摔伤后左髋部疼痛伴活动受限 3小时”，现病史：患者 3小时前骑自

行车时不慎摔倒，跌伤左髋部，当时感左髋疼痛，站立、行走困难，被家属急送我院就诊。

体格检查：一般情况可，左下肢无明显外旋，无短缩，左髋轻度屈曲位固定, 左下肢纵向叩痛

阳性，左髋屈伸活动明显受限。辅助检查：X 线片如下图所示。既往体健。

回答以下问题：

1 临床印象和诊断依据（1 分）

2 该疾病的分类方法有哪些？（3 分） （要求说出至少三种分类方法）Gardern 骨折线

的位置；

3 结合该患者的 X线表现，说出该患者属上述分类方法中的哪种具体类型（1 分）

4结合该患者的具体情况，请说出最适合该患者的术式，并说出理由（4 分 ）。

股骨颈骨折；

依据：外伤史；症状和体征，该患者患肢虽无明显外旋和短缩，但纵向叩痛阳性，髋

关节屈曲位固定，应高度怀疑无移位的股骨颈骨折；辅助 X线检查可确诊

（1）按骨折线部位分类，分为头下型、经颈型、基底型（1 分）

（2）按 X线上的表现，即远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角（Pauwells 角）的大小分

为类，该角大于 50o为内收骨折，小于 30o为外展骨折（1 分）

（3）按移位程度分类的 Garden分型，分为四型。 Garden I 型，不完全骨折； GardenII

型，无移位的完全骨折；GardenIII 型，完全骨折，部分移位；GardenIV 型，完全骨折，完

全移位（1 分 ）。

即可）

头下型，GardenII 型，外展型（1 分 ）。

经皮三枚空心钉内固定术可作为首选术式。 （ 1分）

其他方法均不宜作为首选方法，理由如下：

（1）该患者高龄，故不宜选择需要长期卧床的保守牵引疗法（1 分 ）。

（2）患者虽然高龄，但股骨颈骨折为完全骨折无移位的 GardenII 型，行经皮空心钉

固定， 既微创， 又能早期活动， 且骨折不愈合和头坏死的风险极低， 故可以作为首选 （1 分 ）。

（3） 半髋置换( 股骨头置换) 或全髋关节置换更适合于有移位的股骨颈骨折， 尤其是高

龄老年患者。该患者骨折稳定，不宜进行关节置换（1 分 ）。

男性， 68岁，主诉“ 摔伤后左髋部疼痛伴活动受限 3小时”，现病史：患者 3小时骑车时不慎

摔倒，跌伤左髋部，当时感左髋疼痛，不能站立、行走， ，被家属急送我院就诊。体格检查：

一般情况可， 左下肢外旋 45o， 较健侧短缩约 1cm， 左髋部触痛明显， 左下肢纵向叩痛阳性，

左髋因疼痛拒绝做任何主动和被动活动。辅助检查： X线片如图所示。既往史：慢性支气管

炎病史 10余年，脑梗 3年，遗留轻微的部分左侧肢体症状，因行走有一定困难，绝大部分

时间在室内扶拐活动。2009B

回答以下问题：

问题及参考答案要点：

答：临床印象：股骨颈骨折（1 分） ；诊断依据：外伤史；症状和体征，尤其是外旋短缩畸

形；辅助 X线检查可确诊（1 分 ）。

答 ：（ 1）按骨折线部位分类，分为头下型、经颈型、基底型（1 分）

（2）按X线上的表现，即远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角（ Pauwells 角）的大小分为类，

该角大于 50o为内收骨折，小于 30o为外展骨折（1 分）

（3）按移位程度分类的 Garden分形，分为四型。Garden I 型，不完全骨折；GardenII 型，

无移位的完全骨折；GardenIII 型，完全骨折，部分移位；GardenIV 型，完全骨折，完全移

位 。（ 1分）

答：头下型，GardenIII 型 。（ 1分）

答：全髋关节置换术可作为首选术式。 （1.5 分）

其他方法均不宜作为首选方法，理由如下：

（1）该患者高龄，既往有慢支病史，故不宜选择需要长期卧床的保守牵引疗法。 （ 0.5分）

（2） 患者高龄， 股骨颈骨折为 GardenIII 型， 空心钉固定虽然微创， 但只能让患者床上活动，

且存在不愈合和头坏死的风险，故也不宜作为首选。 （0.5 分）

（3）患者高龄，日常活动较多，能骑车，故选择全髋置换较股骨头置换更好。 （0.5 分）

2008A

女性， 69岁，走路时滑倒，致左髋部受伤。伤后感左髋部疼痛，活动受限。 2小时后来医院

就诊， 检查发现： 患侧下肢外旋约 50度并伴短缩畸形。 X线片示左股骨颈中部有一骨折线，

Pauwells 角为 60度。

回答以下问题：

可以测量？其意义何在？（3 分）

查？请阐述你的理由。（2 分）

Nelaton线（１分）。股骨颈骨折时，Bryant 三角底边常短于 5cm；大转子常超过 Nelaton

线（１分）。

（１分）股骨转子间（或称粗隆间）骨折，患肢外旋常可达 90度。

（１分）病理性骨折，常为轻微外力所致，X 线片上可见骨结构破坏。

b.病人高龄，卧床易出现合并症（0.5 分）；c.该型骨折股骨头缺血性坏死发生率较高（0.5

分）。

血尿常规、血糖，以及心、肺、肝、肾功能方面的检查。（２分）

胫腓骨骨折

骨 科 病 例——胫腓骨骨折

患者女性，35 岁，主诉“坠落伤后右小腿及右踝疼痛伴活动受限 3小时”来

急诊。既往无特殊病史。

体格检查：右小腿下段及右踝肿胀，畸形，因疼痛拒绝做任何主动和被动活

动。

辅助检查：X 线片如图所示。

请回答下列问题

1 临床印象和诊断依据（2 分）

2 根据患者外伤史和平片表现，推断疾病发生的机制（2 分）

3 治疗原则（4 分）

4 治疗方法有哪些？各有何优缺点？（12 分）

问题和参考答题要点（共 20分）

临床印象：右胫腓骨骨折（或者右胫骨骨折和外踝骨折）

依据： （1 ）外伤史， （2 ）症状和体征，尤其是畸形为骨折特有体征（3 ）X线

片可以确诊

患者为螺旋形骨折， 且胫骨和腓骨骨折并不完全在同一平面， 故机制可能为

间接扭转暴力所致。

（1）对于胫骨骨折，因其为骨干骨折，应矫正成角和旋转畸形，恢复上下

关节面的平行关系和肢体长度

（2） 对于外踝骨折， 因其为踝关节周围骨折， 影响踝穴稳定， 应解剖复位，

牢固固定，并早期功能锻炼。

因胫骨为不稳定的螺旋性骨折， 合并外踝骨折， 故应选择内固定手术治疗两

处骨折。 （2 分）

外踝骨折选择的手术方法为切开复位接骨板螺钉内固定术（2 分）

胫骨骨折可选择：

（1）切开复位，接骨板螺钉固定，该方法虽然能保证复位质量，但优于胫

骨中下 1／3处的骨折血运本来就差，再广泛切开则进一步破坏了血运，影响骨

折愈合。(3 分)

（2）闭合复位，髓内钉内固定术，可以即不破坏血运，又能做到牢固髓内

固定， 但该患者的骨折线相对靠近远端， 故对髓内钉长度的选择要求较高。 （3 分）

（3） 闭合复位， 微创接骨板固定术， 即采用不显露骨折线的闭合复位方法，

保护血运，然后在一端皮下插入接骨板，经皮打入固定螺钉。 （2 分）

男性，21 岁，被汽车撞倒后，右侧小腿肿痛畸形，活动障碍 3小时来院就

诊。查体：生命体征平稳，右小腿明显肿胀，向后方成角畸形，压痛明显，胫前

外侧皮肤挫伤严重，足背动脉搏动弱，足趾末梢血供尚好。小腿正侧位 X片显示

胫骨中下段粉碎性骨折，向后成角，腓骨下段骨折。

回答下列问题

问题和参考答题要点（共 20分）

诊断为右侧胫腓骨中下段粉碎性骨折。急诊应予以石膏或夹板制动，并注意

观察患者远端的感觉运动和血运，警惕骨筋膜室综合征。可予以脱水消肿药物。

治疗原则：①尽早手术固定，②由于局部软组织受损，尽量采用闭合复位方

法，③功能复位，相对稳定固定。

髓内钉、外固定架、经皮接骨板内固定

骨折不愈合、延迟愈合、感染，

①如果发现骨筋膜室综合征怎么办？

松开外固定物或包扎的敷料绷带，密切观察，必要时切开减压

②小腿有哪几个骨筋膜室？

４个间室，分别为前室，外侧室，后方浅层和后方深层

③出现骨折不愈合怎么办？

切开，清除死骨和断端硬化骨，打通髓腔，坚强固定（钢板或髓内钉） ，大

量植骨

④腓骨骨折要不要固定？

腓骨下段骨折，距离踝关节１０ｃｍ以内需要复位和固定，否则影响踝关节

的稳定性。

骨 科 病 例

患者女性，35 岁，

主 诉：摔伤后右小腿及右踝疼痛伴活动受限 3小时

现病史： 3小时前下楼梯时不慎摔伤， 即感右小腿下段剧烈疼痛并不能站立，

急来我院急诊，行 X线检查后收入院。

体格检查： 右小腿下段及右踝肿胀，畸形，足部感觉正常、足趾背伸及跖屈

正常，足背动脉搏动好，因疼痛拒绝做踝关节主动活动。

辅助检查：X 线片如图所示。

请回答下列问题

问题及参考答案要点（ 100分 ）：

1 初步诊断 和诊断依据（ 20分）

初步临床诊断：右胫腓骨骨折（或者右胫骨骨折和外踝骨折，胫腓骨下段骨折）

依据： （1）外伤史， （2）症状和体征，尤其是畸形为骨折特有体征（3）X 线片

2鉴别诊断和依据（ 15分）

(1)踝关节骨折: 多为扭伤所致 , 查体可见同样有肿胀/ 压痛/畸形等特征 ,但更

靠近踝关节. X 线片提示骨折多为累及内外踝, 而非胫骨下段.

(2)病理性骨折: 多为轻微暴力所致, 同样有畸形等特征, 但平片上可由骨折

端附近的皮质破坏,或者硬化等病理表现.

3请对上述辅助检查项目进行分析（ 15分）

辅助 X线检查为:右踝关节正侧位，提示胫骨中下 1/3螺旋形骨折和腓骨下

段骨折，由于骨折线不在同一平面，且胫骨骨折线为螺旋形，考虑为间接的扭转

暴力所致。

4治疗原则与方法（ 20分）

治疗原则：

（1）对于胫骨骨折，因其为骨干骨折，应矫正成角和旋转畸形，恢复上下关

节面的平行关系和肢体长度，达到功能复位即可。

（2）对于腓骨下段骨折，因其为踝关节周围骨折，影响踝穴稳定，应解剖复

位，牢固固定，并早期功能锻炼。

治疗方法：

（1）腓骨骨折切开复位板钉固定

（2）胫骨骨折闭合复位髓内钉固定

（3）胫骨骨折闭合复位板钉固定（MIPO）

（4）胫骨骨折切开复位板钉内固定

5谈谈各种治疗方法有何优缺点（ 20分 ）。

（1）腓骨下段骨折为踝关节周围骨折，只有切开复位才能达到解剖复位

胫骨骨折为中下 1／3处骨折， 血运本来就差， 广泛切开则容易进一步破坏血运，

故尽可能选择闭合复位。

（2）闭合复位，髓内钉内固定术，可以即不破坏血运，又能做到髓内固定，

较板钉固定更牢固。但该患者的骨折线相对靠近远端，故对髓内钉长度的选择要

求较高。

（3）闭合复位，微创接骨板固定术（MIPO 技术） ，即采用不显露骨折线的闭合

复位方法， 可以保护血运， 手术创伤小， 但对于此类简单骨折， 由于是闭合复位，

难以断端加压。

（4）胫骨骨折切开复位的优点是对于螺旋形骨折 （AO 骨干骨折分型为 A1型 ），

可以保证复位质量，进行骨折端的加压螺钉固定，以促进骨折愈合，但会增加手

术创伤。

6 对考生在考试过程中的思路与逻辑进行评价（ 10分 ）。

脊柱

脊柱外伤

骨 科 病 例

男性， 32岁，车祸伤致颈项部剧烈疼痛，四肢不能活动，尿闭，大便失禁 4

小时，体检：双上肢屈时位畸形，肱三头肌以下肌力 0级，前臂以下四肢及躯干

深浅感觉消失，肱二头肌腱反射存在，肱三头肌腱以下深浅反射消失，病理征引

不出。颈椎正侧位平片见 C5前脱位。

问题和参考答题要点（共 20分）

CT 和 MRI：CT扫可以准确了解颈椎骨结构损伤的范围和严重程度，判断

颈椎的稳定性， 以决定手术与否或手术方式的选择。 MRI可以了解脊髓损伤程度，

范围及是否仍存在压迫等情况。

不能判断脊髓损伤的程度：因为伤后时间短，可能无法区分脊髓休克和完全

性脊髓损伤。需要根据肛门反射和球海绵体反射判断脊髓休克期是否已过。一般

脊髓休克期是 2周左右。如果已出现肛门反射和球海绵体反射，说明脊髓休克期

已过，此时若神经功能仍无变化，说明脊髓完全损伤 。

颈椎制动、神经保护（包括脱水疗法和甲基强的松龙冲击疗法） 、预防并发

症。选择时机尽早手术（目的为：减压、稳定、融合） 。

多数患者预后不良， 如为完全性脊髓损伤， 神经损伤不可逆。 损伤程度越轻，

恢复的机会越大。早期救治对后期结果非常重要。在手术治疗的基础上，系统康

复治疗能最大限度恢复神经功能。近远期并发症包括：肺部感染和呼吸衰竭、泌

尿系感染、褥疮、低钠血症。

颈椎病

男性， 48岁，主诉“ 双下肢行走不稳 2年，双手精细活动受限 1年”。现病史：患者 2年前无

明显诱因出现双下肢乏力，行走不稳，自诉易摔跤，并踏棉感， 1年前出现双手不灵活，系

扣子和写字均变得困难。体格检查：双上肢上臂、前臂外侧、及双手桡侧感觉均减退，双侧

屈肘，屈腕，伸肘，伸指及手内在肌肌力为 IV级，上肢肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡

骨膜反射均亢进，霍夫曼征阳性；下肢的感觉均减退，肌力为 III级，踝阵挛阳性， Babinskin

征阳性。辅助检查：行颈椎 X线片检查及颈椎 MRI检查，后者如图所示。 2009A

回答以下问题：

门

次全切除植骨融合内固定

答：混合型颈椎病（神经根型加脊髓型） 。

答：①脊髓型颈椎病应和下列疾病鉴别：颈椎骨折、脱位，结核和肿瘤所致脊髓压迫症（ 1

分） ；后纵韧带骨化症（1 分）

②神经根型颈椎病应与下列疾病鉴别：肩周炎和腕管综合征（0.5 分） ；胸廓出口综合征（0.5

分） ；肌萎缩型侧索硬化症（0.5 分） ；颈神经根肿瘤（0.5 分 ）。

答：一般应尽早手术治疗，解除对脊髓的压迫（2 分 ）。

答：①颈前路间盘摘除，脊髓减压，椎体间植骨融合、板钉固定术（0.5 分 ）；

②颈后路开门椎板成形、脊髓减压术（0 .5分 ）；

③前后路联合手术（0.5 分 ）。

答：颈后路椎板成形，并颈前路 C4/5、 C5/6间盘摘除，脊髓减压、融合器植骨融合术（或

C5椎体次全切除，髂骨取骨植骨融合术） ，C4 -C6板钉固定术（0.5 分 ）。

腰椎间盘突出

骨 科 病 例——腰椎间盘突出症

男性，48 岁

主诉：扭伤后腰痛并左下肢放射痛 3个月。

现病史： 患者 3月前搬重物时扭伤腰部，当时出现腰痛并左下肢放射，行走

困难，曾于外院诊断为“腰肌劳损”，卧床治疗后好转，以后又反复发作。

辅助检查： X线和 CT检查（如图 1，2所示）

图1 腰椎正侧位片 图2 L5- S1椎间隙平扫

回答下列问题

减退，下肢感觉减退，反射减退

术方式多种，从髓核摘除到椎体融合；

受压的情况

的关系？（4 分）患侧位于左侧，腰椎侧凸凸向患侧，S 1的肩部

问题和参考答题要点（共 20分）

腰间盘突出症（4 分）

（1）腰椎侧突（1 分）

（2）腰部活动受限（1 分）

（3）压痛及骶棘肌痉挛（1 分）

（4）直腿抬高试验及加强试验阳性（1 分）

（5） 神经系统表现， 包括小腿以下感觉异常， 肌力下降， 反射异常。 （2 分）

确诊患者一般先经过严格的保守治疗， 如无效， 或者有马尾神经受压症状，

则考虑行髓核摘除术（4 分 ）。

MRI检查（ 2分 ）。

系？（4 分）

患者主诉“左下肢放射痛”，考虑间盘突出发生在左侧； （1 分）

X片提示腰椎左侧突，即向患侧突，考虑锥间盘突出发生在某个神经根的外

侧 ；（ 1分）

平扫节段提示为 L5-S1椎间盘病变， 故考虑受压神经根为 S1神经根； （1 分）

综合考虑椎间盘突出发生在 S1左侧神经根的外侧。 （1 分）

骨 科 病 例

女性，33 岁，小学教师。腰痛伴左下肢痛 2年，加重 2月，平诊入院。

2年前无诱因发病，经按摩、卧床休息症状逐渐缓解。2 月前无诱因再次发

病，部位相同。伴麻木，咳嗽时加重。排尿费力。

体格检查： 腰椎屈伸旋转明显受限， 间歇性跛行步态， 左SLR30º （＋） ？？，

左小腿三头肌肌力Ⅳ级 （S1）， 左足拇背伸肌力Ⅲ级 （L5）， 左侧跟腱反射消失 （S1），

左小腿后外侧及左足背皮肤针刺觉减退（5/1） 。

问题下列问题

问题和参考答题要点（共 20分）

神经源性损害，左下肢运动和感觉神经功能障碍，运动神经损伤为下运动神经元

损伤。定位在 L5和S1神经根，由于有排尿功能障碍，故马尾神经受累。病史较

长。

腰椎正侧位伸屈位平片，腰椎 MRI，腰椎 CT。

腰椎间盘突出症

（1）腰椎结核：结核中毒症状，影像学帮助鉴别。

（2）腰椎肿瘤：进展性特征、MRI 及CT可以帮助鉴别。

（3）腰椎管狭窄症：典型症状为间歇性跛行，影像学可以确定中央管或神

经根管狭窄。

治疗：手术治疗。指征为：较长病史，神经损害明显，肌力减退明显，马尾

神经损害。

骨 科 病 例

男性，36 岁

主诉“扭伤后腰痛并左下肢放射痛 3个月,”。

现病史:患者 3月前搬重物时扭伤腰部，当时出现腰痛并左下肢放射，行走

困难，曾于外院诊断为“腰肌劳损”，并接受 X线和 CT检查（如图 1，2所 示 ），

卧床治疗后好转，以后又反复发作。今为进一步治疗收入院，大小便正常。

体检：生命体征平稳，一般情况好，专科查体： 腰椎侧突 ，腰部活动明显受

限，下腰椎压痛及骶棘肌痉挛，左侧直腿抬高试验及加强试验阳性。

既往：无特殊病史。

辅助检查：下图所示

图1 腰椎正侧位片 图2 L5-S1椎间隙平扫

请回答下列问题

牵拉试验，直腿抬高加强，肌力检查，肌张力检查，感觉，反射，

根的关系？、S 1外侧

6 最适合该患者的术式是？近年的手术治疗进展有哪些？髓核摘除；

问题和参考答题要点（共 100分）

1临床诊断与依据（ 10分）

诊断：腰间盘突出症

依据：症状有：腰痛，下肢放射痛（坐骨神经痛） ；

体征有：腰椎侧突，腰部活动明显受限，下腰椎压痛及骶棘肌痉挛，左侧直腿

抬高试验及加强试验阳性

影像学检查发现 L5S1椎间盘后外侧突出，压迫相应神经根。

2需要完善的体格检查有哪些？（ 20分）

应完善下肢神经系统的体格检查：包括小腿内外侧、足背内外侧，足底的感

觉；拇趾或踝的背伸和跖屈肌力；膝、踝反射，病理征等异常。

3该疾病的治疗原则？（ 10分）

确诊患者一般先经过严格的保守治疗，如无效，或者有马尾神经受压症状，则

考虑行手术治疗。

4如行手术治疗，术前患者常需要完善何种检查？（ 10分）

MRI检查。

5结合患者的主诉，影像学检查，如何解释患者腰椎侧突和受压迫的神经根的

关系？（ 20分）

患者主诉“左下肢放射痛”，考虑间盘突出发生在左侧；

X片提示腰椎左侧突，即向患侧突，考虑椎间盘突出发生在某个神经根的外

侧；

平扫阶段提示为 L5-S1椎间盘病变，故考虑受压神经根为 S1神经根；

综合考虑椎间盘突出发生在 S1左侧神经根的外侧。

6最适合该患者的术式是（ 10分）？近年的手术治疗进展有哪些？（ 10分）

最适合的术式是髓核摘除术。

近年的手术进展是各种腰椎非融合技术，包括棘突间植入物，人工椎间盘，人

工髓核等。有什么腰椎融合技术

7 对考生在考试过程中的思路与逻辑进行评价（ 10分 ）。

腰椎管狭窄·

骨 科 病 例

患者男性，54 岁

主 诉：腰痛 5年，双下肢行走后疼痛不适 3年

现病史： 患者 5年前出现腰痛，劳累后加重，休息后可缓解， 3年前出现长

距离行走后的双下肢疼痛， 左侧为重，一般坐位或蹲位休息几分钟后可缓解，再

次行走后又发作（间歇性跛行） 。患者曾于外院行口服药物治疗，效果不明显。

体格检查： 脊柱生理曲度正常，无明显侧弯及肌紧张，下腰椎压痛， L4-5为

重，无明显放射痛。左小腿外侧感觉轻微减退，右下肢感觉正常，双下肢肌力均

正常，膝反射及踝反射正常，Babinskin 征阴性，双下肢直腿抬高试验及加强试

验均为阴性。

辅助检查： 平片提示： 腰椎生理曲度变直， 无侧弯及滑脱， 诸椎体增生明显，

L4-5终板硬化，L5 -S1椎间隙稍窄。MRI 如下图所示。

患者 MRI （矢状位及 L4-5间隙轴位）

请回答下列问题

问题和参考答题要点（共 100分）

1临床诊断与依据（ 20分）

初步临床诊断：腰椎管狭窄症

依据：症状以下腰痛和间歇性跛行为主，查体小腿外侧感觉麻木，明显的“症状

多，体征少”；辅助检查尤其是 MRI提示：L4-5 椎管明显狭窄，硬膜囊受压明

显。

2该疾病的主要鉴别诊断及依据（ 15分）

（1）首先与腰椎间盘突出症鉴别：

依据：椎间盘突出症为纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经

所表现的一种综合征。发病年龄多见于 20-50岁的年轻人，症状包括腰痛、坐

骨神经痛，或者马尾神经受压等症状，查体可见腰椎侧突，骶棘肌痉挛，下腰

椎的压痛和放射痛，以及直腿抬高试验及加强试验阳性，并下肢的感觉、肌

力、反射异常等明确的体征。还要综合 CT或MRI等辅助检查来进一步鉴别，尤

其是MRI，可提示明显的髓核突出, 压迫硬膜囊和神经根。

（2）与其他有腰痛和/或腿痛的疾病进行鉴别；包括神经根或马尾肿瘤，梨状

肌综合征、腰椎滑脱等。

3请对上图的辅助检查进行描述（ 15分）

上图MRI：矢状位提示：腰椎曲度直，L2-3，L3-4，L5-S1 的椎间盘膨出，L4-5

的椎间盘向后突出。L4-5 平扫提示黄韧带肥厚、小关节增生内聚以及前方 L4-5

间盘向中央偏左后方突出，相应的椎管明显狭窄，硬膜囊受压明显。

4该疾病的治疗原则和治疗方法？（ 20分）

治疗原则：早期或症状较轻时应采用保守治疗，病程较长，症状严重，保守治

疗没有明显效果的患者应形手术治疗。

治疗方法：

保守治疗方法：

（1）康复行为治疗包括休息，理疗，腰背肌锻炼，避免长时间站立或行走。

（2）药物治疗包括非甾体消炎止痛药物、营养神经药物

手术治疗方法：主要是进行中央椎管和神经根管的减压，包括切除部分椎板

或全椎板，部分关节突关节，去除黄韧带，切除突出的椎间盘组织，并根据情

况使用椎弓根钉及融合等。

5结合该患者的具体病情，谈谈最适合该患者的手术方式以及理由？（ 20分）

最适合该患者的术式是 L4-5椎板切除，椎管减压，L4-5 髓核摘除及椎间

融合器置入并 L4-5椎弓根螺钉内固定。

理由：患者双侧下肢的间歇性跛行为主，说明以中央管狭窄为主；同时左

小腿外侧感觉减退，应松解左侧 L5神经根并摘除向中央偏左后方突出的髓核；

在彻底减压后应行植骨融合（横突间融合或者椎体间融合器置入）和 L4-5椎弓

根钉内固定，以稳定腰椎并保证腰椎融合的成功率。L3-4 椎间盘已经退变较重

为了避免 L4-5固定融合后出现相邻节段不稳定可以同时减压固定。L5-S1 节段

非“责任”节段，虽有退变，但椎管较宽，可不予处理。

6对考生在考试过程中的思路与逻辑进行评价（ 10分）

关节

膝关节韧带损伤

骨 科 病 例——前交叉韧带损伤

患者男性，28 岁，

主诉“右膝扭伤后疼痛伴活动受限 3月余”来就诊，

查体：生命体征平稳，右膝关节无明显肿胀，右大腿较健侧稍细，浮髌试验

（－） ，内外侧间隙轻微触痛，前抽屉试验均为（+ ） ，膝关节主动和被动活动范

围接近正常。右膝髌上 10cm处周径较健侧减少约 2cm,

辅助检查：外院右膝正侧位片检查未及明显异常。患者的膝关节 MRI检查

如图所示：

问题下列问题

问题和参考答题要点（共 20分）

前交叉韧带损伤（2 分）

诊断依据：外伤史（1 分） ；体征前抽屉试验阳性（1 分） ；辅助 MR提示前

交叉韧带完全断裂（1 分）

轴移试验（1 分 ）；

McMurry -Fouche（回旋挤压）试验（1 分 ）；

膝关节过伸、过屈试验（1 分 ）；

侧方应力试验（1 分）

内侧半月板损伤（3 分 ）；

内侧副韧带损伤（3 分）。

关节镜探查（2 分） ，自体腱（1 分）或异体腱（1 分）移植，交叉韧带重建

术（2分）

关节脱位

案例 1（桡骨小头半脱位）

桡骨头半脱位病历分析

2012B

3岁，男孩，被母亲牵拉右手上台阶时突然哭闹，拒绝使用右上肢。

回答以下问题：

桡骨头压痛

右桡骨头半脱位

试行手法复位，不必固定

男性，55 岁，左膝在上翘二郎腿乘车过程中因急刹车左膝顶在前座后背上受伤 4小时，左

髋痛，不能活动，检查见左下肢屈曲、内收、内旋畸形。

回答以下问题：

左髋关节后脱位

脱出股骨头致坐骨神经损伤

手法复位后皮牵引固定

男性， 40岁，四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前

座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊

嗜好。检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。骨科情况：仰卧位， 右下肢短缩，右髋呈屈

曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，

右下肢感觉正常。

回答以下问题：

、诊断为右髋关节后脱位（1 分）

诊断依据：①[0.5 分]典型的受伤机制、②[0.5 分]大粗隆上移、③[0.5 分]典型的右下肢畸形

表现、④[0.5 分]右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤

路滑倒，非暴力损伤，查体患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形

必要时行 CT检查[0.5 分]

①[1.5分]无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位， 应腰麻或硬膜外麻醉后手法复位， 皮牵引

固定。②[1.5 分]手法复位失败或合并髋臼骨折，应行切开复位内固定手术治疗。

骨性关节炎

骨 科 病 例

女性，50 岁。无明显诱因渐出现右膝关节肿胀及疼痛 3天，查体：右膝关

节肿胀明显，局部皮肤温度升高，浮髌征（+ ） ，膝关节屈伸活动略受限。左膝关

节除髌骨下缘轻度压痛外，未见其它异常，余四肢关节正常。血化验：白细胞

9000/ mm3, 血沉 15mm /小时，X 线片示右膝关节边缘骨质增生，关节面密度增

高，内侧间隙变速窄，穿刺抽取关节液检查示细胞计数为 150。

请回答下列问题

问题和参考答题要点（共 100分）

骨性关节炎（或骨性关节病，退行性关节炎）

CT和MRI检查

（1）类风湿性关节炎：常为多关节受累，血沉增快，关节液细胞计数多超过

2000-3000；

（2）化脓性关节炎：体温升高，全身中毒症状，血白细胞显著升高，关节液为

脓性；

（3）关节内半月板损伤：半月板损伤有弹响和绞锁病史；

（4）骨软骨瘤病：可有绞锁病史，CT 和MRI可以明确诊断。

关节制动，药物治疗（非甾体类药物）

（1）如果病情反复发作，进一步加重，影响日常生活，疼痛和关节变形严重，

可采取何种治疗？

人工关节置换

（2）此病与创伤性关节炎的区别

创伤性关节炎有关节外伤史，多单侧发病，病情较之严重，进展较快。

骨 科 病 例

女性，46 岁

主 诉：右膝关节疼痛 3年，肿胀伴疼痛加重 1月

现病史： 患者 3年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，为轻微钝痛，活动后明

显， 休息时则缓解， 未行任何诊治。 1月前出现右膝关节肿胀， 感疼痛明显加重，

上下楼困难，自服消炎镇痛药治疗，疗效缓解不明显。

体格检查： 右膝关节轻微肿胀，屈伸时有“弹响”，浮髌试验阳性，内侧关节

间隙压痛，回旋挤压试验阴性，侧方应力试验阴性，右膝关节 ROM 135o-5o-0o

辅助检查：负重位 X线片如图所示。

患者 X线片，双膝负重位 X片（左侧为右膝，右侧为左膝）

请回答下列问题

问题和参考答题要点（共 100分）

1初步诊断与诊断依据（ 20分）

初步诊断：骨性关节炎（骨性关节炎/膝内翻）

诊断依据：年龄为中年，症状以上下楼时疼痛为主；查体提示膝关节肿胀，浮

髌阳性，内侧关节间隙压痛；辅助 X线检查提示膝内翻，并膝关节退行性变表

现。

2该病的鉴别诊断与依据？（ 15分）

（1）类风湿性关节炎：症状为多发的对称性的关节疼痛，多自小关节起病，

查体可见关节肿胀，畸形明显，晚期辅助 X线片可见关节间隙破坏更加明显，

类风湿因子等实验室检查可进一步明确诊断。

（2）膝关节半月板损伤：多有外伤所致，症状多有弹响、绞锁，查体可有关

节间隙压痛，并过伸、过屈、回旋挤压试验、蹲走试验等阳性可能，MRI 及关

节镜检查可以明确诊断。

3描述上述 X线片表现 ? 为明确诊断，还要安排的辅助检查及理由？（ 15分）

从上述 X线片可见：内侧关节间隙明显狭窄，关节面硬化，股骨髁和胫骨

平台边缘及髁间嵴骨赘增生。另外，从该负重位平片上大致测量股骨-胫骨解剖

轴，可见有明显膝内翻。

为明确诊断，应进一步行 MRI检查，以明确有无合并半月板及交差韧带的

损伤，以及关节软骨退变的程度。

4该疾病的治疗方法有哪些？（ 20分）

（1）包括行为康复治疗在内的一般疗法：如保护关节，避免过度负重活动，可

游泳，或进行股四头肌肌力训练。物理治疗也可缓解疼痛。

（2）药物治疗：包括外用消炎镇痛药，膏剂，乳剂等；口服非甾体消炎镇痛药

或其他止痛药等。

（3）关节内注射透明质酸钠等，尽量少用或不用激素类关节腔注射。

（4）手术疗法：包括关节镜清理术，胫骨上端截骨矫形术，单髁置换或全膝表

面置换术

5该患者积极要求手术治疗，结合患者的 X线表现，谈谈最合适的术式以及其

他各种术式的优缺点？（ 20分）

最适合的术式是胫骨上端高位接骨术：患者年轻，病程短，尚不能考虑全膝置

换；患者内侧间隙狭窄明显，且膝内翻明显，故可行截骨术，延缓病理进展；

缺点是有内植物，可影响将来的全膝置换手术操作。

其他术式有：

（1）右膝内侧单髁置换术：患者年轻，病程短，尚不能考虑全膝置换；患者内

侧间隙狭窄明显，外侧间隙无明显退变，故可行单髁置换术，方便病情加重后

的二次翻修或全膝置换，但该技术操作要求相对较高。

（2）关节镜检并内侧关节间隙清理术：通过滑膜清理、半月板修复或部分切

除、成形以及内侧关节软骨剥脱的清理可一定程度的缓解症状，但由于不能改

变内翻畸形，症状复发可能较大。

6对考生在考试过程中的思路与逻辑进行评价（ 10分）

案例 1

右髋关节置换术后化脓性关节炎

右膝骨关节炎 滑膜炎。治疗方法有哪些，你哪个医院的，你见过哪些？

2010B

女性， 46岁，主诉“ 右膝关节疼痛 3年，肿胀伴疼痛加重 1月”。现病史：患者 3年前无明显

诱因出现右膝关节疼痛，为轻微钝痛，活动后明显，休息时则缓解，未行任何诊治。 1月前

出现右膝关节轻微肿胀，感疼痛明显加重，上下楼困难，自服消炎镇痛药治疗，疗效缓解不

明显。今为进一步诊治来我院。体格检查：右膝关节轻微肿胀，屈伸时有“ 弹响”，浮髌试验

阳性，回旋挤压试验阴性，侧方应力试验阴性，右膝关节 ROM 135o -0o-0o

辅助检查：X 线片如图所示。

患者 X线片，双膝正位片（左侧为右膝，右侧为左膝）

回答以下问题：

1 临床印象（2 分）

2 该疾病常见的 X线片表现有哪些（3 分）

3 该疾病的治疗方法有哪些（2 分）？

4说出并解释您认为比较合适该患者的手术治疗方式（2 分 ）。

男性，60 岁，双下肢无力半年，右腿明显，近 2个月行走不稳，右手不能扣钮扣，无外伤

史，无发热。体格检查，颈背部无明显压痛，两上肢前臂、手及上臂尺侧皮肤感觉均减退，

右侧尤其明显，四肢肌张力增高，肱二头肌反射亢进，双侧膝踝反射亢进，右髌阵挛阳性，

右巴彬斯基征阳性。

a．最可能的诊断为

b．最有助于鉴别诊断的辅助检查为

c．应考虑的治疗是

问题及参考答案要点：

1 临床印象

右膝骨性关节炎（2 分）

2 该疾病常见的 X线片表现有哪些

早期无明显变化。 （1 分）

晚期关节间隙狭窄，边缘骨赘形成。 （1 分）

后期骨端变形，关节面不平整，骨赘增生明显，软骨下骨有硬化和囊腔形成。 （1 分）

3 该疾病的治疗方法有哪些？

（1）包括行为治疗在内的一般疗法：如保护关节，避免过度负重活动，可游泳，骑车，或

床上进行股四头肌肌力训练。热敷等物理治疗也可缓解疼痛。 （0.5 分）

（2）药物治疗：包括外用消炎镇痛药，膏剂，乳剂等；口服非甾体消炎镇痛药或其他止痛

药等。 （0.5 分）

（3）关节内注射透明质酸钠等，尽量少用或不用激素类关节腔注射。 （ 0.5分）

（4） 手术疗法： 包括关节镜清理术， 胫骨上端截骨术， 单髁置换或全膝表面置换术 （0.5 分）

4说出并解释您认为比较合适该患者的手术治疗方式。

（1）胫骨上端高位接骨术：患者年轻，病程短，尚不能考虑全膝置换；患者内侧间隙狭窄

明显，且膝内翻明显，故可行胫骨近端截骨术，延缓病情进展。 （1 分）

（2）右膝内侧单髁置换术：患者年轻，病程短，尚不能考虑全膝置换；患者内侧间隙狭窄

明显，外侧退变轻，故可行单髁置换术，方便病情加重后的二次翻修或全膝置换。 （1 分）

强直性脊柱炎

案例 1

强直性脊柱炎诊断标准 (Modified New York criteria,1984) 1. 下腰痛及僵硬，休息无法减

轻，3个月以上 2.腰椎运动范围受限 3.扩胸范围受限 4.X光有骶髂关节炎，双侧 2级或单

侧3级以上 。确定诊断：第 4点 加 1-3中任何一点

骨肿瘤：

骨肉瘤

案例 1

骨肉瘤，常会出现具有一定特征性的 Codman 三角和日光放射的 X线征象。

依肿瘤外科分期决定治疗方案，考生应该提到新辅助化疗的应用

泌尿外科

感染性疾病

泌尿系结核

案例 1

左肾结核 挛缩膀胱（诊断及依据；继续检查项目；鉴别诊断；治疗原则）

2011B

男，36岁，农民。主因尿频、尿急和尿痛 1年，加重 3个月伴终末血尿。

患者 1年前出现尿频、尿急和尿痛，在当地医院诊断为“ 泌尿系感染” ，给予抗生素和中药治

疗。效果不理想，治疗也不规范，有时症状有所减轻。近 3个月尿频、尿急和尿痛的症状加

重，并尿液出现混浊，同时又出现终末血尿。发病来体重下降近 3公斤，食欲不佳。既往否

认肝炎和结核病史。

体格检查：体温 37.5℃，脉搏 80次/分，呼吸 16次/分，血压 140/90mmHg ，一般状况可，

皮肤粘膜无黄染，结膜无苍白。全身浅表淋巴结未及肿大。心肺检查无异常。腹部无压痛，

未及包块，肝、胆囊、脾脏肋下未及。

专科情况：双侧肾区无膨隆、肾区无叩痛，双肾下极未触及；外生殖器检查发现左附睾尾部

可及直径约 2.5cm的结节，质地较硬，表面光滑，无压痛，结节的下方与阴囊皮肤粘连。左

侧输精管增粗，无触痛。DRE ：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑，可及多个直径 0.5～

1cm的结节.

辅助检查：尿常规 WBC30～50/HP，RBC20～30/HP，蛋白（+ ）。

血常规 WBC7.3×109/L， HB110g/L

ESR 61mm/1hr 。

B超：左肾结构紊乱，可见多个无回声区，肾实质可见散在的强光点回声，不伴有声影

回答以下问题

答案：初步诊断：左肾结核

左附睾结核

前列腺结核

诊断依据： （见病历）

答案：胸片，IVU ，逆行尿路造影，CT ，PPD

答案：肾癌，肾结石，膀胱炎，慢性肾盂肾炎，附睾炎，前列腺癌

答案：择期左肾手术切除术，术前抗结核至少 2周

泌尿系结石

肾结石+输尿管结石

泌尿外科病例

男性，50 岁。主因发现左肾结石 10年入院。

现病史：患者 10余年前无明显诱因出现左腰部疼痛，向下腹部放射，伴

恶心，腹胀，无肉眼血尿，无呕吐、发热、无尿频尿急尿痛等不适，当时 B超

检查发现双肾结石，给与抗炎止痛治疗后缓解，自诉未见结石排出，其后多次

复查 B超示两侧肾结石逐渐增大，为进一步诊治收入院。患者自发病来精神睡

眠可，饮食正常。既往糖尿病病史 7年，药物控制，血糖平稳。

体格检查： 体温， 36.6℃， 脉搏， 78次/分， 呼吸 18次/分， 血压 130/80mmHg ，

发育正常。皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。心肺检查无异常。腹部

详见专科情况。

专科情况：腹部平坦，无压痛，肝、肾、脾未触及，双肾区叩痛（－） 。

辅助检查：尿常规 WBC50～60/HP，RBC20 ～30/HP，蛋白（+ ）。

B超示左输尿管中段结石 1.2cm大小，左肾中度积水。右肾铸型结石。

问题下列问题

问题及参考答题要点（共 100分）

诊断： 左输尿管中段结石左肾中度积水。 右肾铸型结石， 尿路感染， 糖尿病，

诊断依据： （1）男 50岁 ，（2）既往肾绞痛， （3）B 超。

（1）KUB+IVP，（2）CT，（3）尿常规，尿细菌培养，(4)生化及代谢方面的检查

如肾功能，尿酸等， （5）甲状旁腺功能测定等

（1）肾结核， （3）尿路感染， （3）肾肿瘤， （4）结石的成分判别

（1）控制尿路感染

（2）先处理左输尿管结石，行 ESWL或经输尿管镜碎石取石术

（3）再处理右肾铸形结石，行 PCNL。

（1）泌尿系结石的成因

（2）各种泌尿系结石的理化特性

（3）PCN 的主要并发症

（4）ESWL 的禁忌症

（5）用什么检查方法判断分肾功能

（6）泌尿系结石的预防

泌尿外科病例

女性，30 岁，主因：反复发作右下腹绞痛半年入院。

现病史：患者半年前无明显诱因出现右下腹绞痛，伴有恶心，腹胀，无呕

吐。当时行腹部 B超检查未发现异常，当时给予解痉，止痛及抗生素治疗，症

状缓解。此后在半年里反复出现 5次右下腹绞痛，症状同前。1 周前再次 B超

检查发现右肾结石直径约 1cm，结石，右输尿管中段结石直径约 1.2cm大小，

伴右肾中度积水。 为进一步诊治收入院。 患者自发病来精神睡眠可， 饮食正常，

二便正常。

体格检查： 体温， 36.6℃， 脉搏， 78次/分， 呼吸 18次/分， 血压 130/80mmHg ，

一般情况良好，心肺检查无异常。专科情况：双肾区叩痛（－） ，双侧输尿管走

形区域无压痛，膀胱区叩诊鼓音，外阴生殖器未查。

问题下列问题

参考答题要点（共 20分）

答案：诊 断 ：（ 1）右肾结石、 （2）右输尿管中段结石继发右肾中度积水

诊断依据： （1）年轻患者

（2）反复发作右下腹绞痛半年，伴有恶心，腹胀

（3）解痉，止痛治疗有效

（4）B超发现右肾结石直径约 1cm，结石，右输尿管中段结石

直径约1.2cm大小，伴右肾中度积水。

答案：(1)尿常规，尿细菌培养

(2)生化及代谢方面的检查如肾功能，尿酸，钙，磷等

(3)KUB，IVP，RGP

(4)甲状旁腺功能测定， ，

答案：（1）阑尾炎、 （2）妇科疾病：卵巢囊肿蒂扭转，卵巢黄体破裂等。

答案：先处理输尿管结石，行 ESWL或经输尿管镜碎石取石术。

再处理右肾结石，行 ESWL。

5．附加问题（首先向学生宣读问题）－上尿路结石的成分都有哪些？（ 2分）

答案：草酸钙结石、磷酸钙结石、尿酸结石、胱氨酸结石、磷破镁胺结石等。

果患者不同意手术治疗，考生作为主管医生怎么劝说患者接受手术治疗（ 5分）

答案：考核考生的临床实际交流能力， 根据交互问答过程中考生的表现给予附加

分，表现优良者评 4～5分、表现一般者评 2～3分、表现较差者评 1分。

泌尿性梗阻

BPH

泌尿外科病例—— 前列腺增生症

男性， 67岁，主因尿频，进行性排尿困难 2年，半年来症状加重伴排尿中

断收入院。

患者两年前无明显诱因出现尿频，排尿费力，需增加腹压才能排尿，同时

排尿时间延长，尿线变细，尿后滴沥不尽。近半年来，患者自觉症状加重，夜

尿增多，由原来的每晚 2～3次增至 4～5次。患者偶有排尿中断现象，两周前

患者无明显诱因出现全程肉眼血尿，伴尿频、尿急和尿痛。现为进一步诊治收

入院。患者自发病以来精神、食欲好，睡眠较差，大便正常，体重无明显变化。

既往糖尿病史 20年，近十年来一直用胰岛素控制，但是血糖有时控制不好。

体格检查：体温，血压等正常，一般情况好，全身检查未见异常。肛查：

前列腺Ⅱ度大，质中等，右叶中部可及一个约 1cm的结节，结节质地不硬，肛

门括约肌无松弛。

辅助检查： B超检查提示前列腺 5.3×5.0×4.9cm3，形态不规则，内可见

大者 1.0cm，小者 0.5cm。残余尿约 100ml。KUB未见异常。

问题下列问题

参考答题要点（共 20分）

答案：初步诊断：前列腺增生症

膀胱结石

慢性尿潴留

糖尿病

诊断依据：男，67 岁；

症状：尿频，夜尿增多，进行性排尿困难 2年，半年来加重

伴排尿中断；

体检：前列腺Ⅱ度大，质中等，右叶中部可及一个约 1cm的

结节，结节质地不硬；

B超检查：前列腺 5.3×5.0×4.9cm3，形态不规则，内可见

有声影，大者 1.0cm，小者 0.5cm。残余尿约 100ml。

答案：（1）前列腺癌：检测 PSA，经直肠 B超，必要时行 MRI检查和前列腺穿刺

活检。

（2）膀胱肿瘤：前列腺向膀胱内突出，应该与膀胱肿瘤进行鉴别，必要

时膀胱镜检查。

（3）膀胱颈挛缩（硬化）：年龄不符，症状有别。

（4）神经原性膀胱：患者有糖尿病病史，应该行尿流动力学检查。以除

外此病。

答案：（1）经直肠 B超检查除外前列腺癌

（2）MRI 检查以除外前列腺癌

（3）尿流动力学检查以除外神经原性膀胱

（4）膀胱内为阴性结石，可以考虑行膀胱镜检查，了解膀胱结石的具体

情况

答案：（1）经尿道膀胱碎石，前列腺电切术。

（2） 了解患者是否伴有高尿酸血症， 以便进行术后处理， 预防结石复发。

泌尿外科病例

男性， 80岁，干部，主因“尿频，尿急，夜尿增多 4年，加重 1个月”入院。

患者 4年前无明显诱因出现尿频，尿急，伴排尿不尽感, 尿线变细、并出现

夜尿增多 4-5次， 无肉眼血尿， 一直规律服用高特灵和保列治治疗， 症状缓解，

一个月前不能排尿于当地医院留置尿管，3 天前拔除尿管，现可自行排尿，为

行进一步诊治收住入院。自发病以来，精神可, 睡眠可,大便正常。体重无明显减

轻。既往无糖尿病史，否认外伤手术史。

体格检查： 体温 36.5℃ ，脉 搏 80次/分， 呼吸 16次/分， 血压 135/75mmHg ，

一般状况可，心肺检查无异常。专科情况：双侧肾区无膨隆，无叩痛，双肾下

极未触及；双侧输尿管走行区无压痛；膀胱区叩诊鼓音；外生殖器无畸形，阴

囊皮肤无血管曲张；双侧睾丸正常，肛查：肛门括约肌不松，前列腺Ⅱ°，质地

韧，表面未及结节，无压痛，中央沟消失。

问题下列问题

参考答题要点（共 20分）

答案：诊 断：前列腺增生症，急性尿潴留

诊断依据： （1）老年男性

（2）LUTS

(3)BOO

(4)ARU

(5)直肠指诊

答案： （1）PSA 测定； （2）尿流率或尿流动力学；

（3）腹部 B超； （4）经直肠 B超

（5）IPSS 评分(1分)

答案：（1）膀胱颈挛缩、 （2）前列腺癌

（3）神经病源性膀胱

（4）尿道狭窄 多有尿道损伤、感染等病史。

答案：TURP

指证：服药不能控制，发生尿潴留

5．附加问题（首先向学生宣读问题）

请举例简述良性前列腺增生症的药物治疗（ 2分）

答案：（1）α受体阻滞剂，特拉唑嗪； （2）5α 还原酶抑制剂，非那雄胺；

（3）植物药，舍尼通； （4）激素类药物，雌激素

果患者不同意手术治疗，考生作为主管医生怎么劝说患者接受手术治疗（ 5分）

答案：考核考生的临床实际交流能力， 根据交互问答过程中考生的表现给予附加

分，表现优良者评 4～5分、表现一般者评 2～3分、表现较差者评 1分。

泌尿外科病例

男性，65 岁。尿频、尿急伴尿线变细 2年，1周来出现血尿。

5年前患者体检 B超检查发现“ 前列腺肥大” ，因没有明显症状，未引起患

者注意，2 年前患者开始出现尿频和尿线细和射程变短，夜尿次数增多至 3-5

次/夜。近 1年来服用中药（药名不详）治疗，排尿困难有所缓解， 1周前出现

间断的终末血尿，行 B超检查：前列腺 5.4×4.8×5.0 cm，膀胱内并可见多个强

回声光团，最大者为 1.4×0.8cm，其后伴声影。为了进一步诊治入院。

体格检查： T36.8℃,P84 次/分,R21次/分,BP120/75mmHg 。一般情况好，心

肺检查未见异常。左右肾区无膨隆，双肾未触及，双肾区无叩击痛，沿双侧输

尿管走行区无压痛， 膀胱区无膨隆， 外生殖器未见异常。 肛查： 前列腺Ⅱ度大，

质中，光滑无结节，肛门括约肌无松弛。

请回答下列问题

问题及参考答题要点（共 100分）

诊断：前列腺增生症，膀胱结石

诊断依据：男性， 65岁，尿频和尿线细，夜尿次数多，血尿， B超检查发现“前

列腺肥大伴膀胱结石”， 前列腺中度大

PSA，KUB，B 超测量残余尿，膀胱镜，尿动力学检查

膀胱肿瘤，前列腺癌，神经原性膀胱，尿道狭窄，膀胱镜纤维化等

近尿道镜膀胱碎石，TURP，开放耻骨上经膀胱前列腺切除术

（1）手术适应症

（2）TURP 综合征

（3）膀胱结石的成分特点

（4）前列腺增生症的药物治疗

2009A 男，67岁。

主诉：进行性排尿困难 2年伴排尿中断 1年。

现病史：患者两年前无明显诱因出现排尿费力，需增加腹压才能排尿，同时排尿时间延

长，尿线变细，尿后滴沥不尽。尿频，夜尿增多，由 0-1次/夜增至4-5次/夜。近一年来，

患者自觉症状加重， 7个月前，患者无明显诱因出现全程肉眼血尿，伴尿急、尿痛。B 超：

前列腺5.3×5.0×4.9cm3，形态不规则，部分突向膀胱。膀胱内可见强光团声影，大者直径

体格检查：T 3 6.8℃,P 84次/分,R 21 次/分,BP 120 /75mmHg。一般情况好，心肺检查

未见异常。左右肾区无膨隆，双肾未触及，双肾区无叩击痛，沿双侧输尿管走行区无压痛，

膀胱区无膨隆，外生殖器未见异常。肛查：前列腺Ⅱ度大，质韧，光滑无结节，肛门括约肌

无松弛。

回答以下问题

答：初步诊断：前列腺增生症、继发膀胱结石，慢性尿潴留。

诊断依据：老年男性；进行性排尿困难伴排尿中断；全程肉眼血尿，伴尿急、尿痛；肛

查：前列腺Ⅱ度大；B 超：前列腺 5.3×5.0×4.9cm3，形态不规则，部分突向膀胱。膀胱内

可见强光团声影，大者直径 2.3cm，小者0.5cm。残余尿约 100ml。

答 ：（1）尿道狭窄：年龄；外伤史，尿道炎病史等；膀胱尿道镜检查。

（2）膀胱颈挛缩：年龄；前列腺炎病史；膀胱尿道镜检查。

（3）膀胱肿瘤：间歇无痛性肉眼血尿；B 超检查；膀胱尿道镜检查加活检。

（4）神经性膀胱：神经系统疾病史，糖尿病史等；尿潴留病史；尿动力学检查；

（5）血尿的鉴别诊断：需要和泌尿系其他肿瘤进行鉴别。

答 ：（1）全身包括心肺情况检查； （ 2）肾功能检查； （3）尿动力学检查； （4 ）KUB检查

（5）膀胱镜检查。

答 ：（1）经尿道膀胱碎石＋前列腺电切手术； （2 ）开放手术－耻骨上经膀胱切开取石＋前列

腺摘除手术

肾上腺

原发性醛固酮增多症

个案 1

患者低钾血症（2.8 ） 、高血压、高钠血症，CT 发现左侧肾上腺一占位，增强扫描增强明

显。 （原发性醛固酮增多症）

2011A

女性，52 岁，干部，主因间断乏力、下肢水肿 3年，夜尿增多 2年入院。

患者于 3年前无明显诱因出现下肢无力，双下肢水肿， 2年前开始出现夜尿增多。近半

年来下肢无力症状加重，尤其是在走长路时下肢无力症状更加明显，有时走两站地的距离就

不得不蹲下休息一会儿才能继续行走，有时下班回家后上床都困难。 1个月来我院检查，血

钾2.48mmol/l，腹部 CT示显示：左侧肾上腺后方可见直径 1.5cm占位病变，注射造影剂后

病变有增强。既往患高血压病 8年，无肾病史，无结核病和肝炎病史。

体格检查：体温 36.7℃，脉搏 74次/分，呼吸 18次/分，血压：160/100mmHg 。全身

浅表淋巴结未及肿大。睑无浮肿。心、肺未见异常。腹平软，无压痛，肝、脾肋下未及，肠

鸣音正常。双侧膝腱反射减弱，双侧病理反射( －)。

回答以下问题

刺激试验；影像学定位

瘤；

答案：初步诊断：原发性醛固酮增多症

左肾上腺腺瘤

继发性高血压

诊断依据：女，52 岁。乏力、夜尿增多。高血压。膝腱反射减弱。低血钾。CT

示左侧肾上腺 1.5cm占位。

答案： （ 1）一般检查：肾功能检测，心功能评估（心电图，超声心动） ，肾浓缩稀释功

能试验

（2）特殊检测：24 小时尿钾，卧立位的血浆肾素和醛固酮水平，

答案：继发性醛固酮增多症，另外 2个肾上腺疾病。无功能腺瘤

答 案 ：（ 1）手术，首选腹腔镜下

（2）术前准备：控制高血压，血钾（安体舒通）

（3）腹腔镜手术的一般准备，包括肠道的准备。

嗜铬细胞瘤

2008B女性，61 岁，工人。主因血压升高伴心悸、头晕 3年，发现右肾上腺肿物 8个月入

院。

患者 3年前无明显诱因出现心悸、头晕，未作任何诊治，可自行缓解。 8个月前体检发现血

压升高， 170/110mmHg ，就诊于当地医院，按高血压继续治疗，间断服用降压药，但是治

疗效果不佳。近三个月来有三次突发血压升高，伴有出冷汗，头晕，头痛，心悸。来我院就

诊，B超显示“右肾上腺占位病变，直径约 3cm。 CT检查提示: 右肾上腺区见一类圆形低密度

灶，边界尚清，CT 值23-26Hu，CE后病灶均匀增强，CT 值46-72Hu. 为进一步诊治收入

院。患者自发病以来精神、睡眠好，二便正常，体重无明显变化。既往体健, 否认糖尿病、心

脏病及肾病史。

体格检查；体温 36.4℃,脉搏 84次/分, 呼吸 17次/分,BP 150/100mmHg 。一般状况好， 。

皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双

肺听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部无

压痛，肝、脾肋下未及，双肾区无叩击痛。

回答以下问题

答：

诊断：右肾上腺嗜铬细胞瘤

诊断依据：

（1）临床表现：高血压发作，伴有心悸、头晕和出冷汗。高血压的特点为波动性大不稳定，

并可自行缓解，服用一般的降压药治疗效果不佳。

（2）体格检查：血压升高 150/100mmHg 。

（3）影响学检查：B 超显示“右肾上腺占位病变，直径约 3cm。

CT检查提示: 右肾上腺区见一类圆形低密度灶，边界尚清，CT 值23-26Hu，CE后病灶均匀

增强，CT 值46-72Hu.

答 ：（ 1）血儿茶酚胺（肾上腺素，去甲肾上腺素和多巴胺）检测。

（2）尿香草基扁桃酸（VMA）检测。

（3）苄按唑啉抑制试验。

（4）组胺激发试验：诱发高血压发作，具有一定的危险性。

答：过多分泌的儿茶酚胺可以引起人体高代谢，并促使胰高血糖素分泌增加，使患者的血糖

升高。

答：首选的药物为α受体阻滞剂，最常用的药物是酚苄明。如果患者伴有肾上腺素增高可以

合用β受体阻滞剂。

答 ：（ 1）α受体阻滞剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，至少应用 2周，控制血压平稳后进

行扩容准备。

（2）扩充血容量：静脉输入胶体液，每日 1500ml,也可以适量输血浆，一般扩容 3天。

肿瘤

肾癌

泌尿外科病例—— 肾癌

男性， 45岁。 主因右侧腰部胀痛半年， 无痛性肉眼血尿伴低热一个月入院。

患者半年来出现右侧腰部胀痛，持续性，症状不严重，未引起重视。一月前

无明显诱因出现全程肉眼血尿，深红色，无血块。其后血尿反复出现，近一个月

内共出现六次，性质同前，无血块，并右腰胀痛较前加重，无放射。一个月来发

现每天傍晚体温升高，一般 37.5℃～ 38.5℃。经门诊 B超检查发现右肾中下极偏

低回声占位性病变，直径约 8cm。自发病以来体重下降 4公斤，并伴有乏力。 。

体格检查： 体温 37.8℃ ，脉 搏 80次/分， 呼吸 16次/分， 血压 160/100mmHg 。

一般状况可，全身检查未见异常。腹部触诊似可及右肾下极，并有轻度触痛， 右

肾区轻叩痛。外生殖器检查示右阴囊内蚯蚓样团块，平卧后不消失。

化验检查：血常规 Hg102g/L ，ESR 61mm/1hr 。ALT85U/L ，AST60U/L

辅助检查：B 超检查提示右肾中下极偏低回声占位性病变，直径约 8cm。

问题下列问题

参考答题要点（共 20分）

答案：

初步诊断：右肾癌

贫血

肝功能异常

高血压

右侧精索静脉曲张

诊断依据：男性，45 岁。

症状：右侧腰部胀痛半年，无痛性肉眼血尿伴低热，同时体重下降，

并伴有乏力。

体检：体温 37.8℃，血压 160/100mmHg。腹部触诊似可及右肾下极，

并有轻度触痛，右肾区轻叩痛。右阴囊内蚯蚓样团块，平卧后不消失。

B超：右肾中下极偏低回声占位性病变，直径约 8cm。

化验：Hg102g/L，ESR 61mm/1hr。ALT85U/L，AST60U/L

答案：（1）肾盂癌：血尿，肾脏肿物应与肾盂癌鉴别。其他肾外症状以及 B超检

查不支持，还应 CT检查明确诊断。

（2）肾脏良性肿瘤：症状，体检以及 B超检查都不支持良性肿瘤的诊断。

（3）肾结核：全身症状与结核症状类似，但是没有膀胱刺激症状，其他检

查也不支持。

答案：（1）IVU 检查：主要了解对侧肾脏功能，鉴别肾盂癌。

（2）CT 检查：明确诊断的最具有价值的检查

（3）尿细胞学检查：

（4）多普勒超声检查了解肾静脉，下腔静脉有无癌栓。

答案：（1）根治性肾脏切除术。

（2）术后配合免疫治疗。

泌尿外科病例

男性，45 岁，退休干部。主因‘间断肉眼血尿伴腰痛一月余’入院。

患者一月前无明显诱因出现全程肉眼血尿，深红色，无凝血块，无尿频尿

急及尿痛。次日，肉眼血尿再次出现，颜色较前日淡，含多个米粒大小血块。

其后，血尿反复出现，无血块，出现持续右腰隐痛，无放射，且与血尿无关。

自发病以来，食欲可，大便正常，体重无明显变化。既往有高血压病史 1年，

否认肾病、糖尿病病史。

体格检查： 体温 36.6℃ ，脉 搏 80次/分， 呼吸 16次/分， 血压 140/90mmHg 。

双侧肾区无膨隆、左肾区叩痛可疑，双肾下极未触及；双侧输尿管走行区无压

痛， 膀胱区无膨隆， 左阴囊内蚯蚓样团块， 平卧后肿块无减小。 前列腺指检示：

肛门括约肌不松弛，前列腺无增大，质韧，表面光滑，未触及结节，无触痛，

中央沟变浅。

辅助检查：血、便常规无异常。ESR61mm/1hr 。ALT85U/L ，AST60U/L ，

BUN6.4mmol/L ，Cr82umol/L 。腹部 CT示左肾下极占位，大小约 5×4×4cm，

有明显稍不均匀强化，延迟时相密度稍减低。腹腔内未见肿大淋巴结。

问题下列问题

参考答题要点（共 20分）

答案：诊 断：左肾癌，继发左精索静脉曲张

诊断依据：（1）反复出现全程无痛性肉眼血尿

（2）右侧腰痛

（3）肾外表现：血沉快，肝功能异常，左精索静脉曲张

答案：（1）IVP

（2）还需要行尿细胞学检查

(3)肾脏同位素动态扫描

（4）胸片

（5）其他

答案：（1）肾盂癌

（2)肾囊肿

(3)血管平滑肌脂肪瘤

(4)黄色肉芽肿性肾盂肾炎

(5)炎性假瘤等

答案：左肾癌根治术

术后干扰素，白介素治疗

5．附加问题（首先向学生宣读问题）

简述肾癌的免疫治疗和新药物的治疗（ 2分）

答案：白介素 2，干扰素，最新进展，如针对 EGFR和VEGF的抗体。

医患沟通

果患者不同意手术治疗，考生作为主管医生怎么劝说患者接受手术治疗（ 5分）

答案：考核考生的临床实际交流能力， 根据交互问答过程中考生的表现给予附加

分，表现优良者评 4～5分、表现一般者评 2～3分、表现较差者评 1分。

泌尿外科病例

男，61岁。主因食欲不振、消瘦，乏力伴低热 3月入院。

患者 3月前无明显诱因出现食欲不振、 消瘦乏力伴低热， 体温 37.5℃左右。

开始患者未予重视，但上述症状持续不缓解， 1月前去当地医院诊治，诊为“慢

性胃炎”，给予多种助消化药物治疗，症状仍不减轻。一周前来院门诊，化验血

常规： Hb10g/dl， WBC 7000/mm3。尿常规检查（－） 。 ESR 45mm/第1小时。

B超检查提示“右肾下极有一直径约 6cm大小低回声肿物”。患者发病以来无尿

频、尿急、尿痛及腰痛，无肉眼血尿。发病以来患者体重下降 5Kg。

既往高血压史 5年，最高 170/100 mmHg ，规律服用药物治疗，平时血压

控制在 130/80 mmHg 左右，否认肝炎、结核、心脏病及糖尿病史，否认药物

过敏史。否认家族遗传病史。

体格检查：双肾区无叩痛，未及包块，双输尿管走行区无压痛，耻骨上膀

胱区不胀，未及压痛，前列腺未及异常。右侧阴囊外观可见并可触及“蚯蚓状”

迂曲扩张的静脉，平卧并不消失。

辅助检查： B超： 右肾下极有一 5×7cm大小低回声肿物， 左肾、 双输尿管，

以及膀胱未见明显异常，前列腺不大，内回声均匀。

问题下列问题

行描述

问题及参考答题要点（共 100分）

诊断：肾细胞癌，继发贫血，高血压，精索静脉曲张

依据： （1）男，61 岁 。（2）主因食欲不振、消瘦，乏力，体重下降伴低热入院。

（3）右侧精索静脉扩张，平卧并不消失。 （4）肾外症状：贫血，高血压，血沉

快。

（5）B超检查提示“右肾下极有一直径约 6cm大小低回声肿物”。

（1）肾盂癌：早期血尿，造影-充盈缺损，尿细胞学检查等

（2）肾结核：膀胱刺激症状，尿常规检查，尿细菌学检查等

（3）肾脏良性肿瘤：错构瘤有脂肪成分

（4）精索静脉曲张：原发在左侧，右侧多为继发，肿瘤压迫所致

（20分）

IVP：肾盂，肾盏受压变形；显影不良或不显影等

CT：平扫等密度占位，动脉期强化低于肾脏，静脉期高于肾脏。

右肾，肾门淋巴结，肾周围脂肪囊及部分输尿管

（1）大出血（肾蒂脱落，肾上腺血管等） 。 （2 ）肾功能失代偿。 （3 ）术后肺

部感染，肺不张。 （4）深静脉血栓。 （5）伤口感染。 （6）麻醉意外。 （7）术中周

围脏器损伤（胸膜、十二指肠道、肝脏、下腔静脉，肾蒂血管等） 。（8）解剖结

构因素，术中不能切除肿瘤，残留肿瘤

术后免疫治疗。

泌尿外科病例

男性，55 岁。主因反复间断肉眼血尿伴左侧腰痛半年余入院。

患者半年前无明显诱因出现全程肉眼血尿，深红色，无凝血块，无尿频尿

急及尿痛。次日，肉眼血尿再次出现，颜色较前日淡，含多个米粒大小血块。

其后，血尿反复出现，并伴有持续性左腰隐痛，无放射。自发病以来，食欲可，

大便正常， 体重无明显变化。 既往有高血压病史 1年， 否认肾病、 糖尿病病史。

体格检查： 体温 37.6℃ ，脉 搏 80次/分， 呼吸 16次/分， 血压 140/90mmHg ，

一般状况可，皮肤粘膜无黄染，结膜无苍白。全身浅表淋巴结未及肿大。心肺

检查无异常。腹部无压痛，未及包块，肝、胆囊、脾脏肋下未及。

专科情况：双侧肾区无膨隆、 左肾区轻叩痛，双肾下极未触及；外生殖器

检查发现左阴囊内蚯蚓样团块， 平卧后肿块无减小。 前列腺指检前列腺无增大，

质中等，中央沟变浅。

辅助检查：血、尿常规无异常。 ESR61mm/1hr 。ALT85U/L ，AST60U/L 。腹

部CT示左肾下极占位，大小约 5.8×6.2cm，有明显稍不均匀强化，延迟时相密

度稍减低。腹腔内未见肿大淋巴结。

问题下列问题

问题及参考答题要点（共 100分）

诊断：左肾癌，左精索静脉曲张

诊断依据： （1）血尿， （2）腰痛， （3）肾外表现， （4）查体（2 项 ），

（5）CT，（ 6）化验

（1）尿细胞学检查， （2） IVP，(3)同位素肾图， （4）肾静脉， IVC癌栓方面的检

查。

（1）肾盂癌， (2)肾囊肿，(3)血管平滑肌脂肪瘤，(4) 黄色肉芽肿性肾盂肾炎，

(5)炎性假瘤。

（1）对侧肾功能正常，应行左肾癌根治术（开放或腹腔镜下） 。

（2）术后免疫治疗（干扰素，白介素） 。

（3）靶向治疗（必要时）

（1）肾癌的身外表现

（2）肾癌的临床分期，病理分类

（3）肾癌根治术的手术并发症

（4）保留肾单位手术的适应症

（5）免疫治疗和靶向治疗的机理

男性，61 岁。主因食欲不振、消瘦乏力伴低热 3月入院。2009B

患者 3月前无明显诱因出现食欲不振、消瘦乏力伴低热，体温 37.5℃左右。开始患者未予重

视，但上述症状持续不缓解，1 月前去当地医院诊治，诊为“ 慢性胃炎” ，给予多种助消化药

物治疗，症状仍不减轻。一周前来院门诊，化验血常规： Hb10g/dl ，WBC 7000/mm3 。尿常

规检查（－） 。 ESR 45mm/ 第1小时。 B超检查提示“ 右肾下极有一直径约 6cm大小低回声肿

物”。患者发病以来无尿频、尿急、尿痛及腰痛，无肉眼血尿。发病以来患者体重下降 5Kg。

既往高血压史 5年，最高 170/100 mmHg ，规律服用药物治疗，平时血压控制在 130/80

mmHg左右。

体格检查：T 37.7℃ P 90 次/分 R 20 次/分 BP 160/100 mmHg 。一般情况好，全

身检查未见异常。双肾区无叩痛，未及包块，双输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区不胀。

辅助检查：B 超：右肾下极有一个 5×7cm大小低回声肿物，左肾、双输尿管，以及膀胱未

见明显异常，前列腺不大。

回答以下问题：

问题及参考答案要点：

答：初步诊断：右肾癌，贫血，高血压。 （1 分）

诊断依据：男，61 岁；肾癌的肾外症状：食欲不振、消瘦乏力，体重下降，低热；

体格检查：T 37.7℃ ，高血压；化验：贫血（血常规：Hb10g/dl ） ，血沉快（45mm/ 第1小

时 ）； B超检查提示“ 右肾下极有一直径约 6cm大小低回声肿物” 。（1分）

答 ：（ 1）肾脏占位的鉴别诊断：肾癌，肾盂癌，肾脏错构瘤等； （ 1分）

（2）食欲不振、消瘦的鉴别诊断：消化道疾病（胃癌，胃炎，大肠癌）的鉴别诊断； （1 分）

（3）低热+肾脏占位的鉴别诊断：肾结核。 （1 分）

答 ：（ 1）CT检查以明确肾癌的诊断，并了解对侧肾脏功能。

（2）IVU检查有助于肾癌的诊断，并了解对侧肾脏功能。

（3）尿细胞学检查，与肾盂癌进行鉴别。

（4）便常规+ 便潜血检查除外消化道肿瘤。

（5）胸片检查除外肺转移。

（6）肝脏 B超检查除外肝脏转移。

答 ：（ 1）根治性肾切除术； （1 分 ）（ 2）术后免疫治疗。 （1 分）

肾盂癌

泌尿外科病例

女，71岁。间歇性无痛性全程肉眼血尿半年余，加重 1周伴右腰部胀痛入

院。

患者半年前无明显诱因间断出现肉眼血尿，尿色淡红，外院 B超检查未见

异常，止血剂和抗生素治疗后血尿消失。此后的数月里又有三次血尿出现，性

质同前，对症治疗均缓解。1 周前再次出现肉眼血尿，并有长条状的血块，同

时出现右腰部胀痛。血块排出后腰痛症状有所缓解。既往糖尿病史 20余年，

用胰岛素控制已经 10年

体格检查：体温，血压等正常，一般情况好，全身检查未见异常。右肾区

轻叩痛，双输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区不胀。

B超检查：右侧肾盂轻度积水扩张，输尿管和膀胱均未见异常

IVU检查：右侧肾盂积水，肾盂内可见直径约 1.5cm的充盈缺损。

问题下列问题

问题及参考答题要点（共 100分）

初步诊断：右肾盂癌，右肾盂积水，糖尿病

诊断依据： （1）女，71 岁。

（2）症状：间歇性无痛性全程肉眼血尿半年余，伴右腰部胀痛。

（3）体检：右肾区轻叩痛。

（4）B超检查：右侧肾盂轻度积水扩张。

（5）IVU 检查：右侧肾盂积水，肾盂内可见直径约 1.5cm的充盈缺损。

（1）肾癌：血尿，肾区胀痛的症状相同，但是 B超，IVU不支持肾癌的诊断。

（2）输尿管癌：血尿，肾区胀痛的症状相同，但是 B超，IVU不支持输尿管癌的

诊断。

（3） 肾结石： 血尿严重， 肾区胀痛的症状不剧烈， B超，IVU也未发现结石征象。

（4）输尿管结石：血尿严重，肾区胀痛的症状不剧烈， B超，IVU也未发现结石

征象。

（5）肾结核：血尿，肾区胀痛的症状类是，无膀胱刺激症状， B超，IVU也未发

现结核征象。

（1）尿细胞学检查

（2）CT检查

（3）MRI 检查

（4）逆行尿路造影

（5）膀胱镜检查

（1） 肾盂癌根治术： 包括肾脏， 输尿管全长和膀胱输尿管开口的部分膀胱切除。

（2）术后根据病理结果可以考虑静脉化疗。

考官根据情况可以附加提问

（1）糖尿病患者围手术期的处理?

（2）患者为什么排出血块后，症状减轻

（3）尿路上皮肿瘤的特点

（4）化疗方案，灌注化疗等等。

泌尿外科病例—— 肾盂癌

女性，71 岁。间歇性无痛性全程肉眼血尿半年余，加重 1周伴右腰部胀痛

入院。

患者半年前无明显诱因间断出现肉眼血尿，尿色淡红，外院 B超检查未见

异常，止血剂和抗生素治疗后血尿消失。此后的数月里又有三次血尿出现，性质

同前，对症治疗均缓解。 1周前再次出现肉眼血尿，并有长条状的血块，同时出

现右腰部胀痛。血块排出后腰痛症状有所缓解。既往糖尿病史 20余年，用胰岛

素控制已经 10年

体格检查：体温，血压等正常，一般情况好，全身检查未见异常。右肾区轻

叩痛，双输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区不胀。

B超检查：右侧肾盂轻度积水扩张，输尿管和膀胱均未见异常

IVU检查：右侧肾盂积水，肾盂内可见直径约 1.5cm的充盈缺损。

问题下列问题

参考答题要点（共 20分）

答案：初步诊断：右肾盂癌

右肾盂积水

糖尿病

诊断依据： （1）女，71 岁。

（2）症状：间歇性无痛性全程肉眼血尿半年余，伴右腰部胀痛。

（3）体检：右肾区轻叩痛。

（4）B超检查：右侧肾盂轻度积水扩张。

（5）IVU检查： 右侧肾盂积水， 肾盂内可见直径约 1.5cm的充盈缺损。

答案：（1）肾癌：血尿，肾区胀痛的症状相同，但是 B超，IVU不支持肾癌的诊

断。

（2）输尿管癌：血尿，肾区胀痛的症状相同，但是 B超，IVU不支持输尿

管癌的诊断。

（3）肾结石：血尿严重，肾区胀痛的症状不剧烈，B 超，IVU 也未发现结

石征象。

（4）输尿管结石：血尿严重，肾区胀痛的症状不剧烈，B 超，IVU 也未发

现结石征象。

（5）肾结核：血尿，肾区胀痛的症状类是，无膀胱刺激症状， B超，IVU也

未发现结核征象。

答案：（1）尿细胞学检查

（2）CT检查

（3）MRI 检查

（4）逆行尿路造影

（5）膀胱镜检查

答案：（1）肾盂癌根治术：包括肾脏，输尿管全长和膀胱输尿管开口的部分膀胱

切除。

（2）术后根据病理结果可以考虑静脉化疗。

膀胱肿瘤

泌尿外科病例—— 膀胱癌

男性，60 岁。主因“反复无痛性全程肉眼血尿伴尿频、尿急三个月”。

患者三个月前无明显诱因出现全程肉眼血尿，呈深红色，无血块，伴有尿频

和尿急。在当地医院就诊，按照尿路感染给予静脉抗生素和止血治疗，很快血尿

消失。一个月后前述症状又再出现，治疗同前患者的血尿症状缓解，在此后的两

个月内血尿症状反复出现，每次经抗生素和止血药物治疗均能够缓解，一周前再

次出现血尿，逐来我院就诊， B超检查发现膀胱右后壁肿物，大小约 4cm。为进

一步治疗收入院。 既往体健， 否认肝炎、 结核等病史。 吸烟 30余年， 每天 20支，

无饮酒嗜好。

体格检查： 体温， 血压等正常， 一般情况好， 全身检查未见异常。 双侧肾区，

膀胱区均未及异常。

问题下列问题

参考答题要点（共 20分）

答案：初步诊断：膀胱癌。

诊断依据：男性，60 岁。

吸烟30余年，每天 20支。

症状：反复无痛性全程肉眼血尿伴尿频、尿急三个月。

B超：膀胱右后壁肿物，大小约 4cm。

答案：（1）无痛全程肉眼血尿的鉴别：肾癌，肾盂癌等

（2）血尿伴尿频、尿急的鉴别：泌尿系结核，前列腺增生症。

（3）尿路感染的鉴别：患者有膀胱刺激症状，可能为膀胱肿瘤激发感染。

答案：（1）IVU 检查：了解上尿路情况，除外伴有肾盂癌。

（2）CT 检查：了解膀胱肿瘤的浸润深度，盆腔淋巴结情况

（3）膀胱镜检查：明确诊断，取活检。

（4）尿细胞学检查：进一步明确诊断

答案：（1）根治性膀胱切除，回肠膀胱术（或膀胱重建术）

（2）术后根据病理情况可以考虑化疗（全身或髂内动脉）

男性，70 岁，主诉“间歇无痛肉眼血尿 1年，急性尿潴留 2周”入院。

1年前患者无明显诱因出现无痛全程肉眼血尿， 洗肉水样， 无尿频、 尿急、

尿痛，无发热。半年来反复出现无痛性全程肉眼血尿，1 ～2次/月，数天后自

行消失。每次发作给予输液抗炎治疗，血尿逐渐消失。为进一步诊治收入院。

患者自发病以来, 精神饮食睡眠可， 大便正常， 体重无明显减轻。 既往无高血压、

糖尿病、冠心病、肾脏病史；否认肝炎、结核及其它传染病史或接触史，否认

外伤史.无药物食物过敏史。

体格检查： 体温 36.5℃ ，脉 搏 70次/分， 呼吸： 18次/分， 血压： 105/65mmHg 。

双肾区无叩痛， 双肾下极未触及。 双侧输尿管走行区无压痛； 膀胱区叩诊鼓音，

未及包块； 肛门括约肌不松弛， 前列腺Ｉ°， 质韧， 表面光滑， 未触及明显结节。

辅助检查： B超提示： 于膀胱右后侧壁探及不规则混合性光团， 3×2×2cm。

问题下列问题

参考答题要点（共 20分）

答案：（1）诊断：膀胱肿瘤

（2）诊断依据：

①老年男性

②反复出现无痛性全程肉眼血尿，可自行消失。

③B超提示：于膀胱右后侧壁探及不规则混合性光团，3× 2×2cm3。

答案：（1）膀胱镜检及活检

（2）IVU

（3）尿细胞学检查

（4）盆腔 CT

（5）胸片

（6）其他

信息提示： 膀胱镜检与膀胱右侧壁可见一个“菜花样 ”新事物，大小约为 3×2×

1cm3， 有蒂， 根基直径约为 1cm， 表面呈“乳头样”， 冲水时肿物可浮动。

答案：（1）经尿道膀胱肿瘤电切术

（2）术后常规膀胱内灌注治疗（多种药物）

（3）术后随访（内容？）

简述膀胱肿瘤的不同分期与治疗选择的关系。 （ 2分）

答案：（1）浅表性膀胱肿瘤-经尿道膀胱肿瘤电切术

（2）浸润性膀胱肿瘤-根治性膀胱全切术（多种术式）

医患沟通

如患者不同意手术治疗，考生作为主管医生怎么劝说患者接受手术治疗（ 5分）

考核考生的临床实际交流能力， 根据交互问答过程中考生的表现给予附加分，表

现优良者评 4～5分、表现一般者评 2～3分、表现较差者评 1分。

泌尿外科病例

男 63岁。主因间歇性无痛性眼观血尿 2月余。

现病史：2 个月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈粉红色，内含血凝块，不

伴有尿频、尿急、尿痛及排尿困难，亦无发热。当即在当地医院就诊，肌注安

络血后，血尿消失。1 周后又发肉眼血尿，尿常规检查：红细胞 30～50/HP，

白细胞 2～5/HP。摄腹部平片未见异常。用安络血 10mg，维生素 K 38mg肌内

注射。每日 2次，2天后血尿消失，此后 2个月来肉眼血尿时有时无。来我院

行膀胱镜检查，发现距左侧输尿管口上方 1cm处，有 2.5×2.5×2.5cm菜花样新

生物 1个，余未见异常。

既往糖尿病 5年病史，口服药物治疗，血糖比较稳定。否认肝炎，结核病

史。吸烟每天约 20支。家庭史无特殊。

体格检查：体温，脉搏，呼吸，血压均正常，皮肤无黄染，浅表淋巴结无

肿大。心肺检查未见异常。腹无压痛，未扪及肿块。双肾均未触及，肾区无叩

击痛。耻骨上膀胱区不充盈，外生殖器检查未见异常

问题下列问题

问题及参考答题要点（共 100分）

诊断：膀胱肿瘤

诊断依据： （1）男，63 岁 ，（2）血尿特点， （3）膀胱镜检查结果

（1）尿细胞学检查， （2）IVP，(3)CT,（4）膀胱镜活检。

（1）肾盂癌， （2）尿路感染,(3)膀胱结石， （4）结核， （5）前列腺肥大等

(1)TUR-Bt（注意保护输尿管口） ， （2）膀胱内灌药治疗， （3）定期随访

（1）尿路上皮癌的多中心概念

（2）膀胱内灌注药物的种类及效果

（3）选择 TUR-Bt与膀胱部分切除术的原则

（4）TUR-Bt 的并发症（穿孔如何避免）

（5）尿路上皮癌的化疗方案

（6）根治性膀胱全切术的适应症

泌尿外科病例

男性，60 岁。主因“反复无痛性全程肉眼血尿伴尿频、尿急三个月” 入院。

患者三个月前无明显诱因出现全程肉眼血尿，呈深红色，无血块，伴有尿

频和尿急。在当地医院就诊，按照尿路感染给予静脉抗生素和止血治疗，很快

血尿消失。一个月后前述症状又再出现，治疗同前患者的血尿症状缓解，在此

后的两个月内血尿症状反复出现，每次经抗生素和止血药物治疗均能够缓解，

一周前再次出现血尿，逐来我院就诊，B 超检查发现膀胱右后壁肿物，大小约

4cm。 为进一步治疗收入院。 既往体健， 否认肝炎、 结核等病史。 吸烟 30余年，

每天 20支，无饮酒嗜好。

体格检查：体温，血压等正常，一般情况好，全身检查未见异常。双侧肾

区，膀胱区均未及异常。

请回答下列问题

问题及参考答题要点（共 100分）

初步诊断：膀胱癌。

诊断依据：男性，60 岁。

吸烟30余年，每天 20支。

症状：反复无痛性全程肉眼血尿伴尿频、尿急三个月。

B超：膀胱右后壁肿物，大小约 4cm。

（1）IVU 检查：了解上尿路情况，除外伴有肾盂癌。

（2）CT检查：了解膀胱肿瘤的浸润深度，盆腔淋巴结情况

（3）膀胱镜检查：明确诊断，取活检。

（4）尿细胞学检查：进一步明确诊断

（1）无痛全程肉眼血尿的鉴别：肾癌，肾盂癌等

（2）血尿伴尿频、尿急的鉴别：泌尿系结核，前列腺增生症。

（3）尿路感染的鉴别：患者有膀胱刺激症状，可能为膀胱肿瘤激发感染。

（1）根治性膀胱切除，回肠膀胱术（或膀胱重建术）

（2）术后根据病理情况可以考虑化疗（全身或髂内动脉）

（1）尿路上皮癌多中心性的概念

（2）尿细胞学检查中的肿瘤细胞的镜下特点

（3）根治性膀胱切除术的手术方式

（4）尿路上皮癌的化疗

睾丸癌

案例 1

睾丸癌的病历分析

2012B

男性，43 岁。主因“ 左侧睾丸肿大，伴沉重感 2个月入院。

患者 2个月前无意间发现左侧睾丸肿大，未引起重视，近 2周来感觉左侧肿大较前明显，并

伴有沉重感，无疼痛等不适，无发热。为行进一步诊治收住入院。自发病以来，精神可, 睡眠

可,二便正常。体重无明显减轻。

体格检查：体温，血压均正常，心肺肝脾均未见异常。双侧肾区无叩痛，左侧睾丸可及

7×5×4cm 大小肿物，光滑，边缘清楚，无粘连，质地饱满，有沉重感，无触痛，右侧睾丸

未及异常，局部阴囊无红肿，皮温正常。

请按要求回答下列问题：

斜疝

诊断：睾丸肿瘤

诊断依据：

（1）睾丸透光试验－以除外睾丸鞘膜积液

（2）B超检查－鉴别是否为实性病变，睾丸肿瘤大小回声是否均匀和血流情况。

（3）查睾丸的瘤标：血 AFP和HCG指标。

（4）胸部 X线检查－除外肺部转移。

（5）CT检查－比较准确地判断有无腹主动脉旁淋巴结转移。

（6）淋巴管造影－了解腹膜后淋巴结有无转移情况。

（1）睾丸鞘膜积液：睾丸鞘膜积液有囊性感，透光实验阳性，不能触及附睾及远段精索，

肿物不沉重，一般容易与睾丸肿瘤区别。

（2）睾丸炎和附睾炎：发病急聚，局部压痛明显，发热，尿液检查有白细胞，脓细胞，多

普勒超声检查都显示血流量增加。

（3）睾丸结核：多和附睾结核并存，多有泌尿系结核史，通过前列腺，附睾，输精管检查

较易确诊，

（4）精液囊肿：位于睾丸的精液囊肿则不易和睾丸肿瘤区别，精液囊肿病史长，发展慢，

体积小，透光实验阳性，液体内含有精子，超声，CT 能明确诊断，

（5）睾丸血肿：睾丸肿大，压痛明显，睾丸血肿多有阴囊外伤病史但外伤可以很轻微，外

伤后睾丸内有积血，吸收缓慢或机化后硬韧.

（6）疝：

对该患者行根治性睾丸切除术，如果病理报告为单纯精原细胞瘤，精原细胞瘤对放疗非常敏

感，首选全身的预防性放疗，或者选择化疗；如果病理报告为胚胎癌应该行腹膜后淋巴结清

除术，然后再酌情行放疗。

2010B

男性，43 岁。主因“ 左侧睾丸肿大，伴沉重感 2个月入院。

患者 2个月前无意间发现左侧睾丸肿大，未引起重视，近 2周来感觉左侧肿大较前明显，并

伴有沉重感，无疼痛等不适，无发热。为行进一步诊治收住入院。自发病以来，精神可, 睡眠

可,二便正常。体重无明显减轻。

体格检查：双侧肾区无叩痛，双肾未触及，输尿管走行区无压痛，膀胱区不胀，外生殖器无

畸形，右侧睾丸正常，左侧睾丸可及 7×5×4cm 大小肿物，光滑，边缘清楚，无粘连，质地

饱满，有沉重感，无触痛，附睾未能触及，局部阴囊无红肿，皮温正常。

回答以下问题

治疗方案（1 分）

问题及参考答案要点：

答 ：（ 1）睾丸透光试验－以除外睾丸鞘膜积液

（2）B超检查－鉴别是否为实性病变，睾丸肿瘤大小回声是否均匀和血流情况。

（3）查睾丸的瘤标：血 AFP和HCG指标。

（4）胸部 X线检查－除外肺部转移。

（5）CT检查－比较准确地判断有无腹主动脉旁淋巴结转移。

（6）淋巴管造影－了解腹膜后淋巴结有无转移情况。

答：一、睾丸性原发肿瘤

（4 ）绒毛膜上皮癌。 （5）卵黄囊肿瘤

答：怀疑有睾丸肿瘤的患者不能行睾丸组织活检－禁忌症。睾丸白膜质地韧，可以起到限制

肿瘤生长的特点，睾丸穿刺活检增加肿瘤扩散的机会。

治疗方案（1 分）

答：精原细胞瘤对放疗非常敏感，首选全身的预防性放疗，或者选择化疗。

答：根治性睾丸切除术后如果病理报告为胚胎癌，应该行腹膜后淋巴结清除术，然后再酌情

行放疗。

男性，43 岁，干部。主因“左侧睾丸肿大，伴沉重感 2个月”入院。

患者2个月前无意间发现左侧睾丸肿大，未引起重视，近 2周来感觉左侧睾丸肿大较前明

显，并伴有沉重感，无疼痛等不适，无发热。为行进一步诊治收住入院。

全身体格检查基本正常。外科情况：双侧肾区无叩痛，双肾未触及，输尿管走行区无压痛，

膀胱区不胀，外生殖器无畸形，右侧睾丸正常，左侧睾丸可及 7×5×4cm大小肿物，光滑，

边缘清楚，无粘连，质地饱满，有沉重感，无触痛，副睾未能触及，局部阴囊无红肿，皮温

正常。

回答以下问题

（2分）

答 ：（1）睾丸透光试验－以除外睾丸鞘膜积液

（2）B超检查－鉴别是否为实性病变，睾丸肿瘤大小回声是否均匀和血流情况。

（3）查睾丸的瘤标：血 AFP和HCG指标。

（4）胸部X线检查－除外肺部转移。

（5）CT检查－比较准确地判断有无腹主动脉旁淋巴结转移。

（6）淋巴管造影－了解腹膜后淋巴结有无转移情况。

答：一、睾丸性原发肿瘤

（一）生殖细胞肿瘤（1 ）精原细胞肿瘤、 （2 ）胚胎瘤、 （3 ）畸胎癌、 （ 4）绒毛膜上皮癌、

（5）卵黄囊肿瘤

（二）非生殖细胞肿瘤（1 ）睾丸间质肿瘤、 （2 ）性腺胚细胞瘤

（一）睾丸转移癌

（二）网状内皮组织肿瘤

答：怀疑有睾丸肿瘤的患者不能行睾丸组织活检－禁忌症。睾丸白膜质地韧，可以起到限制

肿瘤生长的特点，睾丸穿刺活检增加肿瘤扩散的机会。

一步的治疗方案（2 分）

答：精原细胞瘤对放疗非常敏感，首选全身的预防性放疗，或者选择化疗。

答：根治性睾丸切除术后如果病理报告为胚胎癌，应该行腹膜后淋巴结清除术，然后再酌情

行放疗。

问题回忆

Q1：

膀胱潴留多少尿液的时候需要留置尿管；

300ml

心胸外科

胸部损伤

胸心外科病例

男性，2 9岁，半小时前左上胸部被汽车撞伤来院急诊就诊。

查体：神清淡漠，痛苦面容，呼吸急促，伴口唇青紫。血压 80/40mmHg，

脉搏 148次/分，呼吸 40次/分，颈静脉无怒张。气管明显右移。左胸廓饱满，

呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第 4，5，6肋），局部明显压痛。左颈部、

胸部、上腹部皮肤明显肿胀膨隆，可触及捻发音 （张力性气胸） ，无破溃及淤血。

左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，未闻及啰音，右肺呼吸音无异常。心界叩诊不清，

心率 148次/分，律齐，心音弱。腹部及四肢未及异常。

问题下列问题

创伤性？）

问题及参考答题要点（共 100分）

分）

局部明显压痛。 （5 分）

满，广泛皮下气肿，左胸叩诊鼓音，呼吸音消失。 （5 分）

必要的传染病筛查等（3 分）

放性胸壁切口（4 分）

呼吸音消失，X 线示心影增大等（4 分）

顿或消失等（4 分）

答案：闭合性气胸胸膜腔积气，肺膨胀受限，故仅有呼吸功能不全；而张力

性气胸由于胸腔腔负压消失，代之以正压，故既有严重的呼吸功能障碍；又由于

纵隔移位、静脉回流受限，而有循环功能障碍；

分）

答案： 由于胸部剧痛， 病人不敢做深呼吸， 故一般为限制性的通气功能不全。

答案:胸壁软化，反常呼吸运动。

答案：血胸、气胸、血气胸、皮下气肿、胸壁血肿。

严重胸部外伤后，开胸探查的手术指征？2009

（答出其中 6项即给分，少一项扣 1分）

（1）心脏大血管损伤+ 胸内大血管损伤+ 心脏压塞；（ 2）胸膜腔进行性出血 （胸腔引流大于

1500ml,或＞200ml/h） ；（3）气管或大支气管裂伤； （4 ）肺严重挫裂伤； （5）食管破裂（ 12

小时内） ； （6 ）膈肌破裂（7 ）胸内存留较大的异物；( 8)胸壁大块缺损

2009A 男性， 27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健。查体：血压 80/50mmHg ，

脉搏 148次/分，呼吸 40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，伴口唇青紫，颈静脉怒张

不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第 4，5，6肋）

局部压痛明显。皮下气肿，上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸

音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率 148

次/分，心音较弱。腹部未见异常。

、诊断及诊断依据

答： ( 1 ) 诊断 （1.5分）

张力性气胸（0.5 分） ；休克 （0.5分） ；多根肋骨骨折 （0.5分）

( 2 ) 诊断依据 （1.5分）

外伤性休克（胸外伤病史， BP80/50mmHg ）(0.5分)；多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局

限性压痛明显） （0.5 分） ；张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是

广泛性皮下气肿；气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失） （0.5 分 ）。

答：闭合性气胸（多半无紫绀，休克等） （0.5 分） ；心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上

升，脉压差缩小等（0.5 分） ；血胸( 无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等) （0.5分） ；多根多

处肋骨骨折( 无浮动胸壁，无反常呼吸等) （0.5分 ）。

答：立即胸穿，闭式引流（1 分） ；胸片正侧位（0.5 分 ）； 持续监测心电、血压，血气分析

检测等（0.5 分 ）。

答：纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧（1 分） ；胸腔穿刺、闭式引流，必要时开

胸探查（0.5 分）；抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓（0.5 分 ）。

2008A

男性，27 岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊。

查体： BP 80/50MMHG ，脉搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧

下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸

运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第 4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸

部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，

未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率 148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平

软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

回答下列问题：

诊断：张力性气胸 0.5 分、 休克 0.5分、 多根肋骨骨折 0. 5分

诊断依据：

张力性气胸：外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管

右移，左胸叩鼓，呼吸音消失 0.5 分

休克：胸外病史，BP80/50MMHG 0.5 分

多根肋骨骨折：左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显 0.5 分

闭合性气胸：多半无紫绀，休克等 0.5分

心包堵塞：无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等 0.5分

血胸：无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等 0.5 分

多根多处肋骨骨折：无浮动胸壁，无反常呼吸等 0.5 分

立即胸穿 1 分

胸片正侧位 0.5分

心电、血压监测，血气分析等 0.5 分

纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧 1分

胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查 0.5 分

抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓 0.5分

纵膈

纵膈肿瘤

男性，58 岁，吞咽困难 1个月。上消造影提示：食管中段主动脉弓水平长 3CM充盈缺损，

粘膜破坏，胃十二指肠形态正常。

回答下列问题：

问题及参考答案要点：

（答案：纤维胃镜肿物活检）

（答案：进行分期检查：颈部 B超或 CT；超声胃镜检查及胸部 CT；腹部 B超或 CT。）

（答案：右开胸食管切除、食管胃颈部吻合术）

患者，男性， 52岁。主因“ 胸闷胸痛 3月，声音嘶哑 2周”就诊。无发热、无咳嗽咳血，无肌

无力表现。既往体健，无特殊病史。体检：全身表浅淋巴结未及肿大，胸壁未触及肿物。胸

部CT检查如下图。

回答下列问题：

问题及参考答案要点：

肿瘤。 （共 3分，答对一项诊断给 1分）

胸部或全身 PET检查，头颅 MRI检查，腹部 B超（腹部 CT）检查，全身骨同位素扫描检查。

(升、降)主动脉、肺动脉干

经胸壁肿物穿刺针吸活检，电视胸腔镜探查活检，胸骨旁纵膈镜肿物活检，开胸肿物活检

胸腺瘤

胸心外科病例－胸腺瘤伴重症肌无力

女性，57 岁

主诉：乏力半年余，发现前纵隔肿物 1月余。

现病史：患者 6个月前无明显诱因出现右眼睑上抬无力， 后出现咀嚼乏力，

在当地就诊考虑脑梗塞，给予对症治疗，效果不佳。在我院就诊行胸部 CT发现

胸骨后升主动脉前直径 2cm类圆形软组织团块， 边缘清晰。 为进一步治疗入院。

患者发病以来，体重无明显变化。

既往史：不嗜烟酒

体格检查： 一般状况可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。心（-），

肺（-） 。腹平软，无压痛。全腹未及包快。肢体运动及感觉未见异常。病理征未

引出。

辅助检查： 血常规、 生化等正常。 胸部 CT： 胸骨后升主动脉前可见直径 2cm

类圆形软组织团块

回答以下问题

问题及参考答题要点（10 分）

1．初步临床印象和依据（2 分）

答案：胸腺瘤伴重症肌无力

胸部 CT发现前纵隔肿物，患者有右眼睑上抬无力及咀嚼乏力

2．为明确诊断，可考虑的辅助检查（2 分）

答案：乙酰胆碱受体抗体，乙酰胆碱酯酶抗体，抗连接素抗体；肌电图检查；腾喜龙试验

可以提供的追加信息：

1 肌电图：左面神经传导诱发电位潜伏期均正常，波幅均降低；左腋神经左面神

经重频刺激可见明显递减现象，注射新斯的明 30分钟后有递减现象有改善

2抗体：乙酰胆碱受体抗体： 0.251（参考<0.367） ；乙酰胆碱酯酶抗体： 0.304（参

考<0.352） ; 抗连接素抗体:0.487 【参考<0.487 (↑) 】；

3 腾喜龙试验：阳性

3．本病需要与哪些前纵隔肿物相鉴别（2 分）

答案：胸骨后甲状腺，畸胎瘤，纵膈淋巴瘤，血管滤泡性淋巴结增生症。

4．适宜的治疗原则（1 分）

胸腺扩大切除术

可以提供的追加信息：

术后病理：胸腺瘤，B1 型，周围组织内可见正常胸腺组织残留。

[1] 临床上最纵膈常用的分区方法

最常用的是三分区法:

前纵隔: 胸骨后、心包和大血管前间隙

中纵隔：又称内脏纵膈，是前纵隔与脊柱前纵韧带间的间隙

后纵隔: 脊柱两旁

[2] 胸腺扩大切除手术切除范围

前方：胸骨；后方：心包

两侧：双侧膈神经内侧

上缘：甲状腺下缘；下缘：膈肌

[3] 胸腺瘤 Masaoka 分期（2 分）

I： 肉眼下包膜完整，镜下无包膜侵犯

II：肉眼下侵犯到周围脂肪组织或纵隔胸膜

III：肉眼下侵犯临近器官，如心包、大血管或肺

IV a ：胸膜或心包扩散

IV b ：淋巴或血型转移

[4] 重症肌无力出现危象的种类

肌无力危象；胆碱能危象；反拗性危象

胸心外科病例－胸腺瘤伴重症肌无力

女性，57 岁

主诉：乏力半年余，发现前纵隔肿物 1月余。

现病史：患者 6个月前无明显诱因出现右眼睑上抬无力，后出现咀嚼乏力，

在当地就诊考虑脑梗塞，给予对症治疗，效果不佳。在我院就诊行 CT发现胸骨

后升主动脉前直径 2cm类圆形软组织团块，边缘清晰。为进一步治疗入院。患

者发病以来，体重无明显变化。

体格检查：一般状况可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。心（－ ），

肺（－） 。腹平软，无压痛。全腹未及包快。肢体运动及感觉未见异常。病理征

未引出。

辅助检查：血常规、生化等正常。胸部 CT：胸骨后升主动脉前可见直径 2cm

类圆形软组织团块。

问题及参考答题要点（10 分）

1．初步诊断和依据（2 分）

胸腺瘤伴重症肌无力：CT 发现前纵隔肿物，患者有右眼睑上抬无力及咀嚼乏力

2．为明确诊断，可考虑的辅助检查（1.5 分）

乙酰胆碱受体抗体，乙酰胆碱酯酶抗体，抗连接素抗体；肌电图检查；腾喜龙试

验

可以提供的追加信息：

1 肌电图：左面神经传导诱发电位潜伏期均正常，波幅均降低；左腋神经左面神

经重频刺激可见明显递减现象，注射新斯的明 30分钟后有递减现象有改善

2抗体：乙酰胆碱受体抗体： 0.251（参考<0.367） ；乙酰胆碱酯酶抗体： 0.304（参

考<0.352） ; 抗连接素抗体:0.487 【参考<0.487 (↑) 】；

3 腾喜龙试验：阳性

3．本病需要与哪些前纵隔肿物相鉴别（2 分）

答案：胸骨后甲状腺，畸胎瘤，纵膈淋巴瘤，血管滤泡性淋巴结增生症

4．适宜的治疗原则（1 分）

胸腺扩大切除术

可以提供的追加信息：

术后病理：胸腺瘤，B1 型，周围组织内可见正常胸腺组织残留。

[1] 临床上最纵膈常用的分区方法

最常用的是三分区法:

前纵隔: 胸骨后、心包和大血管前间隙

中纵隔：又称内脏纵膈，是前纵隔与脊柱前纵韧带间的间隙

后纵隔: 脊柱两旁

[2] 胸腺扩大切除手术切除范围

前方：胸骨；后方：心包

两侧：双侧膈神经内侧

上缘：甲状腺下缘；下缘：膈肌

[3] 胸腺瘤 Masaoka 分期（2 分）

I： 肉眼下包膜完整，镜下无包膜侵犯

II：肉眼下侵犯到周围脂肪组织或纵隔胸膜

III：肉眼下侵犯临近器官，如心包、大血管或肺

IV a ：胸膜或心包扩散

IV b ：淋巴或血型转移

[4] 重症肌无力出现危象的种类

肌无力危象；胆碱能危象；反拗性危象

肺

气道肿物

2012A

患者女， 40岁，主因“ 进行性呼吸困难 2月，明显加重 3天”急诊就诊。查体：患者呈急性病

容，双向性呼吸困难，伴喘鸣，面色紫绀，神清，体温 37.8℃，血压 150/90mmHg ，心率

126次/分，呼吸 32次/分，气管居中，双甲状腺不大，双侧呼吸运动度减小，颈部及双侧胸

部未及握雪感。双肺叩清，双肺可闻及喘鸣音。追问病史，无咳血及异常分泌物咳出，无外

伤手术史，无进食咳呛史，无声音嘶哑，既往无类似病史。

回答下列问题：

异常所见： 气管远端隆突水平以上可见气管内实性肿物 （答出此点即可给 1分） ， 呈类圆形，

占气道内径 70%以上。肿物基底位于气管膜部，肿瘤基底部气管外组织间隙不清（基本答出

这些信息可再给 0.5分 ）。

有鉴别意义的正常所见：未见纵隔气肿，未见胸腔积液、积气，双肺未见异常（0.5 分 ）。

气管肿物性质待诊？（1 分）

可能为：错构瘤、平滑肌瘤、血管瘤、气管异物、气管癌（答出两个即得 0.5分）

急性气道梗阻（0.5 分）

迅速解除气道梗阻（1 分）

尽早明确病变性质（1 分）

（1）纤维支气管镜，了解气道内部情况，清理呼吸道（1 分）

（2）硬质气管镜，完全或部分切除气管内肿物，解除气道梗阻（1 分）

（3）根据活检组织病理性质确定下一步是否需要手术切除或术后辅助治疗方案（1 分）

气胸

胸心外科病例－自发性血气胸，失血性休克

男性，43 岁

主诉：胸痛憋气 2天，晕厥伴皮肤湿冷 1小时

现病史： 患者 2天前突发胸痛， 并逐渐出现呼吸不畅至呼吸困难， 未予诊治。

1小时前出现头晕、乏力伴四肢厥冷，来急诊就诊。既往有反复发作胸痛史。

体格检查：平卧位，意识尚清晰，面色苍白，四肢湿冷。左肺呼吸音清，右

肺呼吸音明显减低，右背部叩浊。腹部未见明显异常。血压 80/50mmHg ，心率

120次/分。

辅助检查：急诊床旁正位胸片结果如下（该题备有实物影像资料片）

问题及参考答题要点

1．初步诊断和依据（4 分）

初步临床诊断：自发性血气胸，失血性休克。[ 2分]

依据： 胸片示右侧胸腔广泛均匀透明度减低， 靠中带隐约可见肺组织边缘。 [1分]

面色苍白，四肢湿冷。左肺呼吸音清，右肺呼吸音明显减低，右背部叩浊。血压

80/50mmHg ，心率 120次/分。[ 1分]

2．为明确诊断及决定治疗，需进一步安排的辅助检查（1 分）

急诊胸腔穿刺术。

3．急诊处理措施（3 分）

（1） 、开放静脉通路，快速补液。[ 1分]

（2） 、吸氧，密切监测生命体征。[ 1分]

（2） 、急诊行右侧胸腔闭式引流术。[ 1分]

4．合理的进一步处理措施（2 分）

全麻电视胸腔镜下有胸探查术。

肺癌

胸心外科病例－肺癌

女性，72 岁

主诉：间断咳嗽 6个月余。

现病史： 患者 6个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰中带血丝，不伴发

热、胸闷、胸痛。无乏力、盗汗等不适，在当地医院行抗炎治疗后好转。5 个

月前，患者咳嗽、痰中带血症状加重，偶有咳血块，就诊于我院，查胸部 CT发

现右肺肿物。

既往史：既往体健。吸烟 40余年，1 -2包/周，不嗜酒。

体格检查：一般状况可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。心（-），

肺（-） 。腹平软，无压痛。全腹未及包快

辅助检查：血常规、生化等正常。

回答以下问题

查？

问题及参考答题要点

答案：肺癌

老年女性，有吸烟历史，表现为痰中带血，CT 提示右肺肿物

2．为明确诊断，最适宜的辅助检查是什么？（1 分）

答案：纤维支气管镜

可以提供的追加信息：

余气管未见肿物

3．该患者临床 TNM（c-TNM）分期是什么？为明确分期还需要做哪些检查？

（2.5分）

答案：需要做的检查骨扫描、 B超、脑 MRI

分期：T3N0 -1M0（IIB 或IIIA期）

可以提供的追加信息：

4．治疗原则 （1分）

答案：肺叶切除+ 纵隔淋巴清扫，术后根据病理决定是否放化疗

可以提供的追加信息：

治疗经过： 右肺中下叶袖式切除+ 纵隔淋巴清扫术

术后病理：右肺切除标本，中央型高-低分化鳞癌，大小 7×1.3×1.3cm，侵润下

叶支气管全层及周围肺组织，胸膜未受累。中叶肺组织内未见癌侵润，主支气管

和商业支气管断端未见癌侵润。淋巴结：下叶支气管旁 0/17，中叶肺内 0/1，左

肺门 0/2，左侧第四组 0/3，3A 淋巴结 0/1见癌转移。

（1）按发病部位肺癌分几型及各自特点

答案： 1）中心型肺癌：指发生于段支气管开口以上的大气道内肺癌，鳞癌和小

细胞癌常见。出现症状早，痰找细胞学阳性率高。

2）周围型肺癌：指发生于段支气管开口以下的小气道内肺癌，腺癌常见 。

出现症状晚，痰找细胞学阳性率低，易侵犯胸膜

（2）这名患者可采用的手术方式有几种？优缺点是什么？

答案：1） 右全肺切除术：

优点：局部复发率较低；缺点：术后死亡率和并发症率较高

2）右肺上叶袖状切除术，

优点：保留肺功能，避免全肺切除，缺点: 局部复发率较全肺切除高

（3）对于肺癌，第 I组，第 III组，第 IV组，第 VII组淋巴结的名称？

答案：第 I组： 最上纵隔淋巴结

（4）常用的化疗方案及主要药物？

答案：健择+顺 铂（ GP方案） ； 健择+ 诺维本 （GN 方案） 顺铂+ 泰 索 帝（ DP方案）

顺铂+诺维本（MVP 方案）等

胸心外科病例－肺癌

男性，35 岁

主诉：间断咳嗽伴痰中带血 8个月余，加重 5个月。

现病史： 患者 8个月前无明显诱因出现咳嗽、 咳痰， 痰中带血丝， 不伴发热、

胸闷、胸痛。乏力、盗汗等不适，在当地医院行抗炎治疗后好转。 5个月前，患

者咳嗽、 痰中带血症状加重， 偶有咳血块， 就诊于当地医院行 CT显示右肺占位，

纵膈淋巴无明显肿大。故来我院，住院治疗。发病以来，体重下降 10余斤。

既往史：吸烟 10余年，1～2包/周，不嗜酒

体格检查：一般状况可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。心（－ ），

肺（－） 。腹平软，无压痛。全腹未及包快

辅助检查：血常规、生化等正常。胸部 CT提示右肺上叶占位。

问题及参考答题要点

肺癌：中年男性，有吸烟历史，表现为痰中带血或咳血块，不伴有发热，CT 提

示右上叶肿物，体重下降 10余斤

2．为明确诊断，最适宜的辅助检查是什么？（1 分）

纤维支气管镜

可以提供的追加信息：

纤维支气管镜结果：右肺上叶口处新生物，余气管通畅，未见肿物

气管镜病理：怀疑为鳞状细胞癌

3．该患者临床 TNM（c-TNM）分期是什么？为明确分期还需要做哪些检查？

（2.5分）

分期：T3N0 -1M0（ IIB或IIIA期）

需要做的检查：骨扫描、B 超、脑 MRI

可以提供的追加信息：

全身骨扫描：全身骨显像未见异常

颈部 B超：未见肿大淋巴结；腹部 B超：腹腔脏器未见转移征象

脑MRI：未见脑转移征象

4．适宜的治疗原则 （1分）

根治性手术+ 纵膈淋巴清扫，术后根据病理决定是否放化疗

可以提供的追加信息：

治疗经过： 右全肺切除+ 纵膈淋巴清扫术

术后病理：右全肺切除标本，低分化鳞癌，大小 8×7×6cm，侵犯脏层胸膜，上

纵膈淋巴结 1/13，隆突下淋巴 0/ 6,肺门淋巴 0 / 3可见转移

[1] 按发病部位肺癌分几型及各自特点

中心型肺癌： 指发生于段支气管开口以上的大气道内肺癌， 鳞癌和小细胞癌常见 。

出现症状早，痰找细胞学阳性率高

周围型肺癌：指发生于段支气管开口以下的小气道内肺癌，腺癌常见 。出现症

状晚，痰找细胞学阳性率低，易侵犯胸膜

[2] 这名患者可采用的手术方式有几种？优缺点是什么？

右全肺切除术，优点：局部复发率较低；缺点：术后死亡率和并发症率较高

右肺上叶袖状切除术，优点：保留肺功能，避免全肺切除，缺点: 局部复发率较全

肺切除高

[3] 对于肺癌，第 I组，第 III组，第 IV组，第 VII组淋巴结的名称？

[4] 常用的化疗方案及主要药物？

健择+顺铂（ GP方案） ；健择+ 诺维本（GN 方案） ；顺铂+ 泰索帝（DP 方案） ；顺铂+ 诺维本

（MVP方案）等

胸心外科病例

女性，71 岁，主因“查体发现左肺上叶占位 1年”收住入院。

患者 1年多前常规体检时胸部 CT检查发现左肺上叶占位， 如图 1,2,3所示。

当时患者偶有刺激性咳嗽、 无咳痰及咯血， 无发热、 盗汗， 无胸痛、 胸闷及喘息，

大小便如常。体重无明显变化。

患者发现该病灶后未采取任何治疗措施，随访观察，近 1年来仍间断刺激性

咳嗽， 无发热、 咳痰及咯血， 体重无明显变化。 2天前来我院就诊， 复查胸部 CT，

如图 4,5所示。

既往体健，否认高血压病、冠心病、糖尿病及肾病史，否认肝炎、结核等传

染病史，否认药物过敏史。自诉 2年前体检胸片检查未见异常。

个人史： 生于黑龙江， 长期居住于原籍。 无吸烟及饮酒嗜好。 生育一子二女，

丈夫及子女均体健。

辅助检查见下图

假如患者 1年前来就诊（暂时不要考虑后续病史及检查） ，结合图 1、图 2和图

3，请回答以下问题：

问题 1. 初步临床诊断及鉴别诊断依据？

问题 2. 为明确诊断及指导治疗，应当安排的辅助检查？

问题 3. 首选的治疗措施？

患者目前来我院就诊，结合图 4和图 5，回答以下问题：

问题 4. 与1年前的 CT片（图 1,2,3）比，疾病出现了哪些变化？

问题 5. 从病史及影像学检查的变化看，患者目前最可能的诊断是？

问题 6. 目前应当采取的外科诊疗措施是？

问题及参考答题要点（共 100分）

假如患者 1年前来就诊（暂时不要考虑后续病史及检查） ，结合图 1、图2和图

3，请回答以下问题：

问题1. 初步临床诊断及鉴别诊断依据（ 15分）？

左肺上叶占位：肺癌？肺结核，炎性假瘤，肺部良性肿瘤，动静脉瘘

老年女性，刺激性咳嗽，CT 片示肺部实性占位，有毛刺，浅分叶

问题2. 为明确诊断及指导治疗，应当安排的辅助检查（ 20分）？

协助诊断的：痰找瘤细胞、痰涂片找抗酸杆菌、气管镜、胸部 PET

协助分期的：腹部 B超或CT、头颅 MRI或CT、全身骨扫描

协助评估心肺功能及全身状况的：血、尿、便常规、凝血分析、肝肾功能及

电解质、肺功能、心电图、超声心动

问题3. 首选的治疗措施（ 20分）？

补充信息：上述检查提示：除外了活动期结核，心肺功能良好，未见纵隔及

远处转移。

答案：胸腔镜或开胸探查，肺楔形切除，根据术中冰冻病理决定后续手术方

案：

如为良性，结束手术；

如为肺癌，行肺叶切除+淋巴结清扫术

患者目前来我院就诊，结合图 4和图5，回答以下问题：

问题4. 与1年前的CT片（图1,2,3）比，疾病出现了哪些变化（ 10分）？

原发病灶较前增大

胸膜出现多发结节

问题5. 从病史及影像学检查的变化看， 患者目前最可能的诊断是 （ 10分）？

肺癌伴胸膜转移

问题6. 目前应当采取的外科诊疗措施是（ 15分）？

补充信息：全身检查未见其它远处及纵隔转移，心肺功能良好

胸腔镜或开胸手术探查，先行胸膜结节活检，如为良性，再行肺部占位楔形

切除，如为良性，结束手术，如为肺癌，行肺叶切除+淋巴结清扫；如胸膜结节

为肺癌转移，结束手术术后辅助治疗。

7．对考生在考试过程中的思路与逻辑进行评价（ 10分 ）。

胸心外科病例

男性，63 岁，教师

主诉：刺激性咳嗽并痰中带血 1个月

现病史：患者 1月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，晨起咳痰带少量血丝，无

憋气、发热，无声音嘶哑，在外院曾以“支气管炎”输液治疗，1 月来病情无明显

变化，为求进一步诊治入院。

既往史：吸烟 30 年，家族史无特殊。

体检：一般可，浅表淋巴结未及肿大，心律齐，双肺清，腹软无压痛。

辅助检查：X 线检查示右肺上叶前段呈炎性征象。

请回答下列问题

问题及参考答题要点（总分 100分 ）：

答案：肺癌，不除外良性病变

依据：中年男性，刺激性咳嗽并痰中带血，抗炎治疗效果不佳， X 线检查示右肺

上叶前段呈炎性征象。

答案：胸 CT，痰细胞学，纤支镜，肿瘤标志物，PET -CT

可提供的追加信息

（1）痰（-）

（2）右肺上叶前段开口可见新生物，表面糜烂，活检病理为中分化鳞癌

（3）胸 CT示右肺门肿物，伴右肺门淋巴结增大

（4）血 CEA在正常范围

答案：结核、肺炎

答案：明确无远处转移后，行根治性手术治疗，右肺上叶切除术加纵膈淋巴结清

扫术。

（1）请简述非小细胞肺癌常用的一线化疗方案

答案：紫杉醇或健择联合铂类

（2）肺癌常见的手术方式？

答案：肺叶切除术，联合肺叶切除术，全肺切除术，肺段切除术，肺楔形切除术

（适用于高危患者）

胸心外科病例

患者男性，68 岁，主因“体检发现左肺上叶占位 1年余”收住入院。

患者 1年余前常规体检行胸部 X线检查发现左肺上野阴影，考虑陈旧病

变，未进一步检查。当时患者偶有刺激性咳嗽、无咳痰及咯血，无发热、盗汗，

无胸痛、胸闷及喘息，大小便如常。体重无明显变化。患者未重视。

患者发现该病灶后未采取任何随诊及治疗措施，近 1年来刺激性咳嗽症状

渐加重，但无发热、咳痰及咯血，体重无明显变化。2 天前来我院就诊，行胸

部CT，如图 1,2所示。

既往“陈旧性肺结核病史” 40余年，口服抗结核药物治愈。否认高血压病、

冠心病、糖尿病及肾病史，否认肝炎等传染病史，否认药物过敏史。

个人史：生于湖南，长期居住于原籍。吸烟 30余年， 20支/天，无饮酒嗜

好。育有二子一女，爱人及子女均体健。

图1,2

请回答下列问题

问题及参考答题要点（总分 100分 ）：

初步诊断：左肺上叶占位：肺癌伴胸膜种植转移？

诊断依据：老年男性，刺激性咳嗽，长期大量吸烟史，CT 片示肺部实性占位，

有毛刺，浅分叶，无明显钙化，伴左侧胸膜结节

协助诊断的：痰找瘤细胞、痰涂片找抗酸杆菌、气管镜、胸部 PET

协助分期的：腹部 B超或 CT、头颅 MRI或CT、全身骨扫描

协助评估心肺功能及全身状况的：血、尿、便常规、凝血分析、肝肾功能及电解

质、肺功能、心电图、超声心动

（1）结核瘤：无结核中毒症状，非结核好发部位，病灶无明显钙化，未见卫星

灶等。

（2）炎性假瘤：一般无明显症状，影像学边界清楚，无毛刺，可有深分叶，可

有钙化等。

（3）肺转移瘤：一般有既往恶性肿瘤史，可 呈多发，肿瘤边界清楚，常无明显

毛刺、分叶及胸膜牵拉等。

（4）动静脉瘘：影像学常可见引流动静脉，明显强化 。

补充信息：上述检查提示， 除外了活动期结核，心肺功能良好，未见纵隔及远处

转移。

追加问题①：首选的治疗措施（10）？

胸腔镜或开胸手术探查，先行胸膜结节活检，如为良性，再行肺部占位楔形

切除，如为良性，结束手术，如为肺癌，行肺叶切除+ 淋巴结清扫；如胸膜结节

为肺癌转移，结束手术术后辅助治疗。

补充信息：

初步治疗结果：如术中取胸膜结节活检，冰冻病理结果为“玻璃样变”，遂行进一

步左肺上叶楔形切除，冰冻病理结果为“腺癌”，继续行左肺上叶切除 +纵隔淋巴

结清扫，病理结果为：左肺上叶中分化腺癌，直径 2cm，未侵及脏层胸膜，淋巴

结（5,6,7,9,10,11,12 组）分别为（ 0/3,0/5,0/6,0/6,0/5,0/3,0/4） 。请回答追加问题

②及③。

追加问题②：该患者的 2009年肺癌 NCCN分期（5 分）？

T1aN0 M0，Ia期。

追加问题③：是否需进一步放化疗（5 分）？

无需进一步放化疗。

（1）请简述非小细胞肺癌常用的一线化疗方案

紫杉醇或健择联合铂类

（2）肺癌常见的手术方式？

肺叶切除术，联合肺叶切除术，全肺切除术，肺段切除术，肺楔形切除术

（适用于高危患者）

胸心外科病例

患者女性，68 岁，因“咳嗽、咳痰 6月，加重伴喘息、头面部及双上肢肿胀

1月”入院。

患者6月前受凉感冒后出现咳嗽，伴低热及少量黄白色粘痰，体温 37.5

度，无胸闷、气短，无胸痛，予以口服抗生素治疗后体温恢复正常，但仍间断

咳嗽，多为刺激性干咳，偶有黄白色粘痰及低热，抗炎治疗后可好转，近 1月

来患者咳嗽症状加重，偶见痰中带血，并出现喘憋、头面部及双上肢肿胀。无

头晕、头痛；无低热、盗汗。现为进一步诊治来院就诊。患者自发病以来精

神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史、个人史：既往体健。无吸烟、饮酒史

查体：T 36.9℃，P 105 次/分，R 30 次/分，BP120/70mmHg。头面及双上

肢明显肿胀，球结膜水肿，双下肢无明显肿胀，颈静脉怒张，前胸壁可见迂曲

的浅静脉，全身浅表淋巴结未及，右肺呼吸音减弱，右上肺可闻及细湿啰音，

心律105次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未及。四肢及神经系统查体无

异常。

辅助检查：胸片正侧位（外院）:右肺门影增大，右上肺呈致密实变影，上

纵隔明显增宽，右侧肋膈角消失，余未见明显明显异常。

问题下列问题

问题及参考答题要点（共 100分）

初步诊断：

原发性肺癌（右肺上叶中央型肺癌可能性大）

上腔静脉阻塞综合征

右侧胸腔积液

右肺上叶肺不张(或阻塞性肺炎)

诊断依据：

老年女性，缓慢起病；

咳嗽伴间断发热 6月，痰中带血、喘憋、头面部及双上肢肿胀 1月；

查体见颈静脉怒张，前胸壁浅静脉曲张，右肺呼吸音弱，可闻及湿啰

音；

辅助检查胸片示右肺门影增大，右上肺呈实变致密影，上纵隔明显增

宽，右侧肋膈角消失

（1）协助明确诊断的检查：胸部 CT（平扫+增强）、痰找瘤细胞、气管镜（4

分）

（2）除外结核的检查：PPD，血沉，痰查结核杆菌 （4 分）

（3）除外全身转移的检查：腹部+肾上腺 B超，头颅 MRI，骨扫描 （4 分）

（4）评估身体状况及手术耐受性的检查：肺功能、心电图、超声心动、血常规

+血型、凝血分析、肝肾功能、电解质、血气分析 （4 分）

（5）其它检查：肿瘤标记物，传染病筛查，尿常规、便常规。（4 分）

（1）肺结核：老年女性，慢性咳嗽、咳痰、伴间断发热 6月，近1月出现痰中

带血，胸片检查示右上肺致密实变影，胸腔积液，考虑该诊断。但患者同时有

头面部及双上肢肿胀、上半身浅表静脉曲张等上腔静脉梗阻症状。结核等良性

病变极少出现此种表现。进一步需行胸部 CT、PPD试验，痰找结核菌，痰培养

等以除外。

（2）肺炎：患者咳嗽咳痰，听诊右上肺呼吸音减弱，可闻及湿啰音，胸片检查

示右上肺致密实变影，考虑该诊断。但肺炎多起病急骤，可有畏寒、发热、咳

嗽、咳脓痰等症状，且不会出现上腔静脉梗阻症状。进一步需行胸部增强 CT及

气管镜等检查明确。

（3）纵隔肿瘤：患者刺激性咳嗽 6月，喘息伴头面部肿胀 1月，胸片检查示上

纵隔增宽，提示该诊断。但纵隔肿瘤绝少出现痰中带血及肺不张，故该诊断可

能性较小。进一步须行胸部增强 CT检查以明确。

完善相关检查，如气管镜检查看到肿瘤并取得活检，病理诊断明确证实右肺

上叶中心型肺癌伴纵隔淋巴结转移，无远处转移，功能状态评分 0-1分，则建

议放疗联合化疗治疗。

如气管镜未看到明确肿瘤，可行经气管镜穿刺活检或纵隔镜活检，取得病理

诊断后给予放化疗。

（1）上腔静脉综合征的概念是什么

由于肺部或纵隔肿瘤压迫或累及上腔静脉及其属支，造成静脉血回流受阻，

引起颈部和上肢静脉怒张充血，面部、颈部、上肢和上胸部，包括双侧乳房皮

肤和软组织水肿，其表面毛细静脉扩张瘀血等一系列症状。

（2）肺癌淋巴结病理分期（N 分期）的常用技术手段有哪些

颈部或锁骨上淋巴结活检、纵隔镜纵隔淋巴结活检、前纵隔切开纵隔淋巴结

活检、经气管纵隔或肺门淋巴结穿刺活检等

（3）肺癌手术的常见肺切除术式有哪些

肺叶切除、全肺切除、复合肺叶切除、支气管袖式成形肺叶切除、肺动脉袖

式成形肺叶切除、支气管肺动脉双袖式成形肺叶切除、肺段切除、肺楔形切除

（4）晚期肺癌外科姑息治疗的办法有哪些。

针对胸腔积液：胸腔穿刺、胸腔闭式引流、胸腔镜下滑石粉或白介素胸膜固

定术

针对大气道梗阻：气管支架、硬质气管镜气道疏通术

针对肿瘤引起的难治的阻塞性肺炎、大咯血：肺叶切除术

（5）请列举与肺癌相关的肿瘤标记物

CEA, CFRY-211, NSE, CA125, CA19-9，铁蛋白

食管

贲门失弛缓

女性， 38岁,间断吞咽困难 5年。患者 5年前开始出现吞咽困难，初期为间歇性发作，时轻

时重，近 1年来逐渐发展为持续性吞咽困难，进普通食物或流食时均可有发作，尤以忧虑或

情绪紧张时加重（提示与精神因素有关，更加不是肿瘤！ ！ ！ ） ，伴有胸骨后不适，无恶心、呕

吐、呕血，无腹胀、腹泻。发病以来体重无明显下降。查体：一般状况可，皮肤巩膜无黄染，

浅表淋巴结未及肿大。心（- ）， 肺 （ -） 。腹平软，无压痛。全腹未及包块。

回答下列问题：

检

室

初步诊断：贲门失弛症（1 分）

诊断依据：年轻女性，吞咽困难间隙发作，病史长，体重无下降（1 分）

上消化道造影（1 分） ，胃镜（1 分）

①食管癌：患者多见于老年人，进食困难进行性加重。食管钡餐检查可见食管壁僵硬及粘膜

破坏，内镜检查可以确诊（0.5 分 ）。

②食管平滑肌瘤：病程较长，咽下困难多为间歇性。Ｘ线钡餐检查可显示食管有圆形、卵圆

形或分叶状的充盈缺损，边缘整齐，周围粘膜纹理正常（0.5 分 ）。

③食管良性狭窄：可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡等引起的瘢痕所致。病

程较长，咽下困难发展至一定程度即不再加重。经详细询问病史和食管镜检查可以鉴别（0.5

分 ）。

④纵膈肿物压迫：如纵隔肿瘤、纵隔淋巴结、主动脉瘤等。除非肿瘤侵入食管，否则Ｘ线钡

餐检查可显示食管有光滑的压迹，粘膜正常（0.5 分 ）。

①药物治疗：对轻症患者可用解痉或镇静剂；药物治疗无效者可试用食管扩张治疗、局部注

射肉毒碱等（1 分 ）。

②对中、重度及食管扩张效果不佳患者考虑行手术（1 分） ，常用术式为食管下段贲门肌层

切开术（HELLER 手术） （ 1分 ）。

女性，35 岁，间断发作吞咽困难 1年。患者 1年前开始出现吞咽困难，时轻时重，严重时

饮水困难，伴有胸骨后不适，无恶心、呕吐、呕血，随后逐渐出现仅可咽半流食。发病以来，

体重无下降。查体：一般状况可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。心（ -） ，肺（ -）。

腹平软，无压痛。全腹未及包快。2009B

回答以下问题：

答：初步诊断：贲门失弛症（1 分） ；诊断依据：年轻女性，吞咽困难间断发作，体重无下

降 。（ 1分）

答：上消化道造影，胃镜

答 ：（ 1）食管癌：患者多见于老年人，进食困难进行性加重。食管钡餐检查可见食管壁僵硬

及粘膜破坏，内镜可以确诊。 （1 分）

（2）食管平滑肌瘤：病程较长，咽下困难多为间歇性。Ｘ线钡餐检查可显示食管有圆形、

卵圆形或分叶状的充盈缺损，边缘整齐，周围粘膜纹正常。 （1 分）

（3）食管良性狭窄：可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡等引起的瘢痕所致。

病程较长，咽下困难发展至一定程度即不再加重。经详细询问病史和食管镜检查可以鉴别。

（1分）

（4）纵膈肿物压迫：如纵膈肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等。除纵膈肿瘤

侵入食管外，Ｘ线钡餐检查可显示食管有光滑的压迹，粘膜纹正常。 （ 1分）

答 ：（ 1）药物治疗：对轻症患者可用解痉或镇静剂；药物治疗无效者可试用食管扩张治疗；

（1分 ）（ 2）对中、重度及食管扩张效果不佳患者考虑行 Heller手术。 （1 分）

食管癌

胸心外科病例－食管癌

男性，65 岁

主诉：吞咽不适 3个月，进行性加重。

现病史： 患者 3个月前无明显诱因出现吞咽不适，咽固体食物较困难，伴

胸骨后不适，物恶心、呕吐、呕血，随后逐渐出现仅可咽半流食。发病以来，体

重下降 10余斤。

体格检查： 一般状况可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。心（-），

肺（-） 。腹平软，无压痛。全腹未及包快

辅助检查： 血常规、生化等正常。便常规潜血（-）。

回答以下问题

问题及参考答题要点

1．初步临床印象及依据（1 分）

答案：临床印象：食管癌

下述情况提示恶性可能：老年男性，吞咽困难进行性加重，体重下降

2．为明确诊断，需进一步安排的辅助检查（1 分）

答案：上消化道造影，胃镜

可以提供的追加信息

答案：（1）上消化道造影：食管中上段管腔不规则环形狭窄，局部粘膜破坏，管

壁僵硬，蠕动消失，狭窄段以上管腔扩张。胃轮廓光滑，粘膜规则，蠕动正常。

未见充盈缺损及龛影。食管下段粘膜增粗迂曲，呈串珠样改变。

（2）胃镜：距门齿 25-32cm 可见食管前壁粘膜溃疡，周边粘膜隆起呈火

山口样，大小约 2.5×1cm，表面不规则，食管腔狭窄。活检 4快。贲门正常。胃

及十二指肠正常。食管静脉曲张

（3）胃镜病理：中分化鳞癌

3．需鉴别的疾病及鉴别要点（2 分）

答案：（1）贲门失迟缓：患者多见于年轻女性，病程长，症状时轻时重。食管钡

餐检查可见食管下端呈光滑的漏斗型狭窄，应用解痉剂时可使之扩张，内镜显示

粘膜正常或有炎症表现。

（2）食管平滑肌瘤：病程较长，咽下困难多为间歇性。Ｘ线钡餐检查可显

示食管有圆形、卵圆形或分叶状的充盈缺损，边缘整齐，周围粘膜纹正常。

（3）食管良性狭窄：可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡等

引起的瘢痕所致。病程较长，咽下困难发展至一定程度即不再加重。经详细询问

病史和食管镜检查可以鉴别。

（4）纵膈肿物压迫：如纵膈肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等。

除纵膈肿瘤

侵入食管外，Ｘ线钡餐检查可显示食管有光滑的压迹，粘膜纹正常。

4．适宜的治疗原则（1 分）

答案：根治性手术治疗，术后根据病理分期决定是否化疗。

可提供的追加信息

治疗经过：两切口食管癌切除，食管胃颈部吻合术

术后病理：食管溃疡型中分化鳞癌，肿瘤 3 ×2.5 ×0.6cm，浸润到食管外膜层，

未见神经侵犯，未见脉管癌栓。断端净。淋巴结：食管周 2/16，贲门周 0/1，胸

导管旁 0/3，喉返神经旁 0/2可见转移

胸心外科病例－食管下段癌合并胃癌

女性，50 岁

主诉：上腹部不适 1年，加重 1个月。

现病史：患者 1年前无明显诱因出现上腹部不适，口服抗酸药物，症状稍缓

解，未行进一步检查，近 1个月来上述症状加重，偶伴吞咽不适，于当地医院就

诊， 行上消化道造影和腹部 CT检查， 图像结果如下 （该题备有实物影像资料片） 。

体格检查：一般状况可，心（－） ，肺（ －） ，双侧锁骨上淋巴结未触及明显

肿大，剑突下轻压痛，全腹未及明显包块，移动性浊音（－） ，肠鸣音 4～6次/

分，直肠指诊（－）。

问题及参考答题要点（10 分）

1．初步诊断和依据（4 分）

初步临床诊断：食管下段癌；胃底肿物性质待查，胃癌？[ 2分]

依据：上消化道造影提示食管下段粘膜紊乱、破坏，充盈缺损。[ 1分]

腹部 CT提示胃底部胃腔内直径 6cm软组织影。[ 1分]

2．为明确病变诊断需要进一步安排的最主要辅助检查（2 分）

纤维胃镜检查，胃及食管病变组织活检，病理检查。[ 2分]

3．治疗原则（2 分）

若未发现远处转移，患者无明显手术禁忌，应行开胸探查手术切除。[ 2分]

4．治疗方法（2 分）

经左胸开胸探查，食管部分切除，近端胃切除，食管胃吻合，淋巴结清扫。 [2分]

心外科病例－贲门癌、贲门失迟缓

男性，64 岁，

主诉：吞咽困难逐渐加重 8月余。

现病史：患者于 8个月前出现进食粗硬食物时哽咽感，需饮水送服，自服胃

肠动力药效果不佳， 8个月来症状进一步加重，间断出现进食后梗噎，伴有较重

的反酸、嗳气，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。目前仅能进食流食。患者自发

病以来体重减轻约 5kg。既往体健。

上消化道造影检查如图所示。

回答以下问题

问题及参考答题要点（10 分）

1．最可能的诊断（2 分）

答案：贲门癌？贲门失弛缓症？

2．诊断依据（2 分）

答案：贲门癌：老年男性，进行性吞咽困难伴体重减轻，病史相对较短。 （1

分）

贲门失弛缓症：吞咽困难伴进食后呕吐，上消化道造影示食管下段呈鸟

嘴样改变。 （1 分）

3．需要鉴别的疾病（1 分）

答案：食管平滑肌瘤： （ 0．5分）

瘢痕性食管狭窄： （ 0．5分）

4．为明确诊断需要进一步安排的辅助检查（2 分）

答案：胃镜检查，腹部 CT或腹部 B超，头颅 CT及全身骨扫描

5．适宜的治疗原则（1 分）

答案：手术治疗：贲门癌根治切除+ 胃食管吻合术

6．相关问题（下列 4个问题任选 2个提问，每问 1分）

答案：（1）贲门癌最常见的病理类型是：腺癌

（2 ）贲门癌和下段食管癌的主要鉴别方式：依据手术中肿瘤与贲门齿线

的位置关系以及术后病理进行鉴别。

（3）贲门癌手术最常用的手术方式和手术入路：近端胃及下段食管切

除，胃食管吻合术；最常用的手术入路是经左胸入路。

（4）食管癌切除术中最常用的代食管器官是：胃

胸心外科病例

男性，70 岁

主 诉：进食后感胸部疼痛 4个月，加重 1个月

现病史：患者 4个月前无明显诱因出现进食后有胸部疼痛感， 无吞咽困

难，无反酸、烧心，无发热、呕吐、腹泻，未予特殊处理。 1个月来症状加

重，进食固体食物时明显，偶有刺激性咳嗽和背部隐痛。既往“溃疡”病史，

具体不详。发病来，精神食欲可，二便如常，体重减轻 1公斤，

体格检查：T 36.6℃、P 88次/分、R 20 次/分、Bp 150/90mmHg

一般可，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，心音有力，心率齐，未

闻及杂音。腹软无压痛，未及明显包块，肝脾未及肿大，肾区无叩击痛，移

动性浊音阴性，肠鸣音 4次/分。病理反射未引出。

辅助检查：WBC 7 ×109/L，Hb 10g/L ，PLT 150× 109/L

请回答下列问题

问题及参考答题要点（总分 100分 ）：

临床印象：食管病变，食管癌？

上消化道造影（3 分） 、胃镜（ 3分） 、纤维支气管镜（3 分） ，胸部增强 CT

（3分） 、腹 B超（3分）

可以提供的追加信息：

上消化道造影：食管主动脉弓水平可见长约 3cm龛影，胃形态正常，十

二指肠可见小溃疡。

胃镜：距门齿 23cm处可见溃疡，表面污秽，活检病理鳞癌

纤维支气管镜检查未见特殊

胸部增强 CT：食管中段管壁形态不规则，管壁增厚，管径增粗，与主动

脉、气管隆突、椎体的间隙存在。隆突下可见直径 2cm淋巴结。

腹 B超：肝脏无结节，腹部未见肿大淋巴结

食管炎：多有反流，需胃镜明确诊断（10 分）

纵隔肿瘤：瘤体可以对周围器官产生压迫，需 CT进一步明确（5 分）

（1）在病人无手术禁忌证（主要是心肺功能允许）的情况下，首选手术治疗，

手术方式选择右开胸探查，食管大部切除，胃食管颈部根治术

（2）根据手术情况及病理结果，决定是否需要进一步治疗

（1）若纤维支气管镜检查发现气管膜部粗糙，可疑受侵，此时事宜的治疗原

则？

以化疗为主的保守治疗

（2）后背疼痛提示可能出现什么情况？

食管癌可能已经出现外侵，可能侵及椎前筋膜

（3）对于失去手术机会， 但梗阻症状明显的食管癌患者， 如何维持营养状况？

胃造瘘术或静脉营养

胸心外科病例

男性，68 岁，农民

主诉：进食哽噎感 4个月，加重 1个月

现病史：患者 4个月前无明显诱因出现进食哽噎感， 无反酸、 烧心， 无发热、

呕吐、腹泻，未予特殊处理。 1个月来症状加重，进食固体食物时明显，需用水

送下，流质食物不受影响。既往“胃炎”病史，具体不详。发病来，精神食欲可，

二便如常，体重减轻 3公斤，

体格检查：T 36.6℃、P 88 次/分、R 20 次/分、Bp 130/70mmHg

一般可，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，心音有力，心率齐，未闻及

杂音。腹软无压痛，未及明显包块，肝脾未及肿大，肾区无叩击痛，移动性浊音

阴性，肠鸣音 4次/分。病理反射未引出。

辅助检查：WBC 6× 109/L，Hb 120g/L，PLT 150× 109/L

请回答下列问题 :

问题及参考答题要点（总分 100分 ）：

临床印象：食管病变，食管癌？

参考答案：胃镜、胸部增强 CT、腹 B超、上消化道造影

可以提供的追加信息：

（1） 上消化道造影： 食管主动脉弓水平可见长约 3cm充盈缺损， 胃形态正常，

十二指肠可见小溃疡。

（2） 胃镜：距门齿 23cm处可见菜花样肿物，表面污秽，活检病理鳞癌。

（3） 胸部增强 CT：食管中段管壁形态不规则，管壁增厚，管径增粗，与主动

脉、 气管隆突、 椎体的间隙存在。 右侧“气管食管沟”可见直径 1cm淋巴结。

（4） 腹B超：肝脏无结节，腹腔未见肿大淋巴结

（1）食管良性狭窄：一般病史较长，可能曾误服腐蚀性液体，胃镜可以鉴别。

（2）食管动力相关疾病：可引起吞咽困难，食管测压可有改变，胃镜无明确肿

物

（3）食管炎：多有反流，需胃镜辅助诊断。

（4）纵隔肿瘤：瘤体可以对周围器官产生压迫，需 CT进一步明确

（1） 在病人无手术禁忌证（主要是心肺功能允许）的情况下，首选手术治疗，

手术方式选择右开胸探查，食管大部切除，纵隔淋巴结清扫，胃食管颈部

吻合术

（2） 根据手术情况及病理结果，决定是否需要进一步治疗

（1） 问：患者如有刺激性咳嗽，可能出现什么情况？需要进一步做何种检查确

认？

答：应行纤维支气管镜检查，以明确有无气管受侵。

问：若发现气管膜部粗糙，可疑受侵，此时适宜的治疗原则？

答：以化疗为主的保守治疗。

（2） 问：若患者出现声音嘶哑，提示可能出现什么情况？

答：食管癌可能已经出现外侵，累及喉返神经。

问：对于这个病人，考虑哪一侧喉返神经受累？

答：左侧。

（3） 对于失去手术机会， 但梗阻症状明显的食管癌患者， 如何维持营养状况？

胃造瘘术、食管支架或静脉营养。

心脏

升主动脉夹层

案例 1

升主动脉夹层伴主动脉瓣关闭不全

提问

Q1

上腔静脉综合征的定义；癌性胸水的处理；阻塞性肺炎的治疗