外科学知识点汇总（含规培）

前言：一本陪伴你一生的教辅

（整理一下学医tips，如手机拍照，保存手机方便看；自己录制音频等）

所有的记忆关键词列出，可根据自己实际情况串联；

其中部分内容是结合了五年制第九版内容混合，所以别纠结与书中不一样的地方

书中多处前后有联系的地方，已在相应知识点列出，请前后联系；

许多知识点间产生了内在联系，本人根据个人经验和联想，将其链接，希望有助于记忆。

把文字分成知识点分类化，每个章节相同的地方区域化，难背的知识点图片化，将平面的整本外科学，回忆起来立体化。

本书建议执业医师外科学难度水平以上的人参考

第一章 绪论

（略）

第二章 围术期处理

术前准备：是指针对病人术前的检查结果和预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使病人具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全的耐受手术

手术的时限分类

急诊手术：需要在最短的时间内进行必要的准备，然后迅速实施手术

限期手术：手术时间虽然可以选择，但有一定的限度，不宜过久的延误手术时机，应在限定的时间内做好术前准备

择期手术：手术应在充分的术前准备后选择合适的时机进行

预防性抗生素使用的指征

涉及感染灶或接近感染区域的手术

开放性创伤，创面已经污染或有软组织广泛损伤；创伤至清创时间过长或清创所需时间长及难以彻底清创者

操作时间长、创面大的手术

胃肠道手术

癌肿手术

涉及大血管的手术

需要植入人工制品的手术

器官移植手术

*用药时机：

[八]术前 30 分钟给一次，手术时间大于3小时，失血量大于1500ml，再给予一次，半衰期长的（氨基糖苷类、甲硝唑）则不需再追加用量，使用时间小于 24 小时，个别时间延长至48小时。

[五]术前0.5-2h内，或麻醉开始时首次给药；手术进行至3h或失血大于1500ml时术中可给予第二剂；总预防用药时间原一般不超过24h，个别情况可延长至48h。

*指征的记忆方法：分类记忆法，一共8种

第一类：大血管、胃肠道、器官移植、癌肿、人工制品植入

第二类：涉及感染灶或者接近感染区、开放性损伤污染严重、操作时间长+创面大

术前的胃肠道准备：(可联系ERAS，快速康复外科内容一起复习)

术前 12 小时开始禁食，术前 4 小时禁止饮水

结直肠手术：[八]术前 1 天[五]术前2-3天开始进流食，口服肠道抗生素，术前 1 日服用聚乙二醇清洁，不满意（不建议）时再清洁灌肠

特殊术前准备（营养不良，贫血，高血压，心脏病，肺功能不全等）

营养不良：如血浆白蛋白＜30 或转铁蛋白小于 0.15 则需术前营养支持

贫血：＞100 可以不输血；＜70 或 HCT＜22%应考虑输血；70-100 之间则根据情况决定

高血压：160/100 以下不需要处理，不要求降至正常水平；利血平术前 2 周

停用

（WHO：≥65岁为老年人，我国标准为60岁；

*肾脏损害指标（轻中重）：24小时肌酐清除率（80-50-20-）、血肌酐（178-442）

*免疫缺陷者：除加强营养、纠正贫血等支持外，最主要根据需要进行针对性免疫补偿治疗）

心脏病的耐受力

耐受良好：先风高 （非发绀型先心）

较差：冠心病，房室传导阻滞

很差：急性心肌炎、心肌梗死和心力衰竭

Goldman 指数

用于评估 40 岁以上接受非心脏手术围术期心脏并发症的风险

内容及标准：记忆：

（2）AMI6 个月内不做择期手术，心力衰竭的病人最好在控制好 3-4 周后手术

肺功能障碍

（1）FEV1 检测对于评估肺功能极有帮助，低于 50%说明有严重的肺部疾病（80/50/30）

（2）术前 2 周停止吸烟

（3）经常咳浓痰的病人，术前3-5日使用抗生素，并指导做体位引流

（4）急性呼吸道感染者，择期推迟1-2周

肝脏疾病：对于有明显肝功能损害的病人应检测吲哚菁绿 15min 血浆滞留率（肝脏疾病一般术前查：肝功能试验Child-Pugh试验，肝脏储备功能ICG-15，正常值＜15%）；

*增加肝脏糖原储备：滴注10%葡萄糖1000ml,胰岛素20U；利用胰岛素的作用来增加糖原的生成

糖尿病病人应如何进行围手术期处理：（饮食、口服药物、胰岛素、伴有酮症酸中毒）

仅以饮食控制者，不需特殊准备

口服降糖药者，继续至手术前夜

如口服长效降糖药，术前 2-3 日停用，改为短效胰岛素，维持血糖轻度升高

（5.6-11.2）

平时用胰岛素者，术前以胰岛素加葡萄糖维持正常糖代谢

伴有酮症酸中毒者，尽可能纠正酸中毒、血容量不足及电解质失衡（尤低钾）

肾上腺皮质功能不全（2*100+300）

术前 2 日开始氢化可的松，每日 100mg

第 3 天即手术当天，给予 300mg

术中术后根据应激反应（低血压），决定激素用量及停药方案

注意区分肾上腺皮质功能不全的术前准备、肾上腺皮脂腺瘤拟行肾上腺切除的术前准备（有点拗口，后者是泌尿外科肾上腺疾病一章中，针对因为皮脂腺瘤导致的Cushig综合征、原醛等的手术治疗）：

（1）术前1日——地米2mg im.

（2）手术日当天早晨——地米2mg im. 术中氢可100-200mg ivgtt.

（3）术后24小时——氢可100-200mg ivgtt.

（4）逐步改为口服泼尼松，25mg/d开始，逐渐减少为10-15mg/d出院

（5）出院后每4周减少2.5mg，复查肾上腺功能，恢复后全部停止

肾上腺切除术前的准备是为了预防Nelson综合征的发生，Nelson综合征是指为治疗Cushing综合征行双侧肾上腺全切术后，患者出现进行性的全身皮肤色素沉着和垂体瘤的表现（Nelson 1958年）

HIV 患者（200.500）

评估的主要指标是末梢血液 CD4+淋巴细胞的绝对数

＞500 视为正常；200-500 可耐受中等手术，术后积极抗菌治疗；＜200 尽量非手术治疗（单位：细胞/μl）

妊娠妇女（外科疾病本身的影响应放在首位，比如急性阑尾炎合并妊娠，应及时手术治疗，而非担心手术对孕妇的影响;病人生命安全为主，同时兼顾胎儿；在两者不能兼顾的情况下，以挽救母体生命为主，对胎儿的副作用考虑其次）

妊娠合并阑尾炎对胎儿影响大，应尽早急诊手术处理

对于限期手术，妊娠早期引起流产，晚期引起早产，妊娠中期可能是最好的选择

哌替啶是比吗啡更安全的选择（对胎儿的呼吸抑制）

妊娠期唯一证明安全的抗生素是青霉素类

必要时允许放射性诊断（剂量尽量低于0.05-0.10Gy）

*key: 外科疾病；妊娠中期;青霉素；哌替啶；

术后处理：是指针对麻醉的残余作用及手术创伤造成的影响，采取综合措施，尽快的恢复生理功能，防止可能发生的并发症，促进病人早日康复

术后体位

全麻尚未清醒的：平卧，头转向一侧

腰麻病人：平卧或头低位 12 小时

颅脑手术: 15-30°头高脚低斜坡卧位

颈胸术后：高半坐卧位

腹腔感染、腹部手术：头高脚低位

休克病人：下肢抬高 20-30°，头和躯干抬高 [八]5°；[五]20°-30°的休克体位

肥胖病人：侧卧位

死亡三联征：低体温、凝血障碍及代谢性酸中毒，三者恶性循环、相互促进、死亡率极高，称为死亡三联征

拆线时间（年龄/营养；部位/血运）

头面颈部 4-5 天

下腹部会阴部 6-7 天

上腹部、胸部、背部、臀部 7-9 天

四肢 10-12 天，近关节处可适当延长

减张缝线14天

初期完全缝合的切口可分为三类：

I类：清洁切口：指无菌切口

II类：清洁-污染切口：1.指手术时有可能被污染的切口，2.皮肤不容易彻底灭菌的部位，3.6小时内的切口经过清创后缝合，或4.新缝合的切口再度切开者

III类：污染切口：指邻近感染区或组织直接暴露于感染区的切口

切口的愈合分级：

（1）甲级愈合：指愈合优良，无不良反应

（2）乙级愈合：指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓

（3）丙级愈合：指切口化脓，需要切开引流处理

吸收热：中等以上的手术病人术后可有不同程度的发热，一般升高幅度在 1℃ 左右，称为吸收热

术后不适：疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留

术后发热的原因分析：（画图）

[八]按时间

（1）术后(早期)24 小时内：应激导致的代谢或内分泌异常、输血反应、低血压、肺不张

（2）术后（数日）3-6 天：要警惕感染的可能，如：静脉导管相关性感染、留置导尿管并发尿路感染、肺部感染、手术切口感染（SSI）（见图）

（3）发热持续不退：体腔内术后残余脓肿

*其中隐源性感染包括：导管相关感染；肠源性感染；

*手术切口感染SSI包括：浅表切口、深部切口、体腔/腔内感染

*胃肠道术后：一般需禁食1-2天，不能进食持续超过7天者，需给予肠外营养支持

*胸腔引流管量（如胸腔镜术后）＜50-60ml可以拔管，尽量2天内；如果为肺的手术，4天内拔管。

[五]按原因

（1）非感染性发热：手术时间长（＞2h），广泛组织损伤，书中输血，药物过敏，麻醉剂（氟烷、安氟醚）引起肝中毒。处理：≤38℃不予处理；≥38.5℃可物理降温、对症处理，密观。

（2）感染性发热：危险因素：体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、免疫抑制剂使用、已存在感染病灶、忽视拟使用的预防性抗生素。手术因素：止血不严密、残留死腔、组织创伤。包括：伤口感染、深部组织感染、肺不张、肺炎、尿路感染、化脓/非化脓性静脉炎等。

术后恶心、呕吐的原因（麻颅电，胃糖尿）

（1）麻醉反应

（2）颅内压增高

（3）低钾低钠等电解质异常

（4）胃瘫或肠梗阻（腹部术后）

（5）糖尿病酸中毒

（6）尿毒症

术后腹胀的原因：胃肠道蠕动功能障碍；腹膜炎+肠麻痹；机械性肠梗阻

术后尿潴留的常见原因（麻醉疼痛不习惯）

（1）麻醉导致的排尿反射受抑制

（2）切口疼痛导致后尿道括约肌反射性痉挛

（3）不习惯床上排尿

诊断：

（1）术后 6-8 小时未排尿，或虽有排尿但尿量甚少，次数频繁

（2）耻骨上区叩诊浊音

术后尿潴留的处理原则：

（1）安定病人情绪

（2）热敷、按摩或使用药物促进排尿

（3）无效时导尿

（4）尿潴留时间过长，导尿时尿量超过 500ml 时，应留置 1-2 天，有利于膀胱壁肌肉收缩力恢复

（5）腹会阴手术（破坏骶丛神经节）、前列腺增生（BPH）导尿管应至少放置 4-5 天

术后并发症：出血、切口感染、切口裂开；肺不张、尿路感染、DVT、肝功能异常

术后出血的原因

（1）术中止血不完善

（2）创面渗血未完全控制

（3）原痉挛的小动脉残端舒张

（4）结扎线脱落

（5）凝血障碍

（6）低体温

术后出血（类似SSI）可发生在：手术切口、空腔脏器、体腔内

胸腔手术后如引流量持续超过 100ml/h,就提示有内出血（注意与拔管的数字50区别开）

切口感染的预防：（术者+患者）

（1）术中严格遵循无菌技术，严密止血

（2）增强病人抗感染能力

（3）按规范预防性使用抗生素

切口裂开

（1）多发生于腹部、肢体邻近关节的部位

（2）腹部切口裂开多发生于术后 1 周左右

（3）分为：完全裂开和部分裂开（深层裂开，皮肤完整）

切口裂开的预防措施

（1）在麻醉良好、腹部松弛的情况下缝合

（2）高危时，逐层缝合+减张缝合

（3）腹带加压包扎

（4）术后及时处理腹胀

（5）指导及治疗咳嗽，避免腹压骤然增加

（6）加强营养

术后肺不张（最常发生在术后48h内）的预防措施

（1）术前 2 周停止吸烟

（2）术前锻炼深呼吸

（3）术后避免限制呼吸的固定

（4）术后防止误吸

（5）鼓励咳嗽

术后尿路感染

（1）常见原因：尿潴留和经尿道器械操作

（2）多发生于膀胱，有时可上行感染（急性膀胱炎）

（3）防治措施：避免不必要的留置尿管、术后尽早拔除尿管、积极处理尿潴留

术后DVT的预防：

术前对高危患者预防抗凝

术中：电流/外部挤压腓肠肌

术后：补充水分（稀释）；抬高患肢、运动、弹力袜

治疗：溶栓、抗凝（手术一般不采用，除非原发性髂股静脉血栓形成及股青肿，应用Fogarty取栓；48h内疗效较好）

术后肝功能异常

（1）黄疸是其最常见的表现，分为肝前性、肝细胞性和梗阻性

（2）肝细胞性是术后黄疸最常见的原因（肝毒性药物、感染、失血性休克、输血相关、特殊手术如门腔分流）

（3）“术后良性肝内胆汁淤积”是与低血压和多次输血有关的术后黄疸

*肝肾功能不全的原因很相似：肾小管坏死原因（缺血性和感染中毒性，其中感染中毒就是药物性和感染性），本书中有很多病因都可以用三连击来解释（损伤 感染 休克）

快速康复外科（Fast track surgery）：是近年来围术期处理的新理念，是指术前、术中及术后采取各种已经证实有效的措施以减少手术应激及并发症，加快病人康复（主要针对择期手术，无严重器官功能障碍的病人）

* FTS：术前6小时禁食固体，3小时禁水，废除灌肠（现在有些科室提倡术前进糖水，提高手术耐受性）

*常规手术术前12小时禁食，4小时禁水

快速康复外科中的出院标准为：（画图，想象成动图：全身、局部，拔了针，吃了药，下地吃饭，回家后护理）

（1）生命体征正常

（2）伤口无感染、裂开

（3）无须静脉输液

（4）口服药物就能达到镇痛的效果

（5）可自由下地活动

（6）进食固体食物无异常

（7）病人有意愿回家

（8）家庭或社区有一定的护理条件

围术期处理的单词

*超高粘度综合征：是以各种疾病而引起的血粘滞性升高,均可成为微循环血流停滞的原因,导致向末梢组织氧运搬的障碍,血管通透性增强,闭塞性微血管障碍等.以此血液粘滞性升高为基础的病态统称

第三章 外科病人的体液和酸碱平衡失调

（该章节与五年制第九版相差很多,注意对比）

人体的体液含量

（1）肌肉含水量多，脂肪细胞不含水

（2）男性体液量 60%（40+20），女性体液量 50%，新生儿可达 80%

（3）男女的细胞外液均占体重的 20%，其中血浆 5%，组织间液 15%

*全血占体重的8%；ICF绝大部分在骨骼肌中。

功能性细胞外液：绝大部分细胞间液能够迅速的与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，这在维持机体水电解质平衡方面起着重要的作用，称为功能性细胞外液

无功能性细胞外液：有一小部分组织间液仅有缓慢的交换和取得平衡的能力， 在维持体液平衡方面的作用甚少，称为无功能细胞外液。包括结缔组织液、脑脊液、关节液和消化液等，但其变化仍会导致体液失衡，如胃液大量丢失

液体成分（NaCl,NaHCO3; KPO4;美甲（Mg2+、K＋）一直是在一起变化的）

（1）细胞外液阳离子：钠离子

（2）细胞外液阴离子：氯离子、碳酸氢根离子、蛋白质

（3）细胞内液阳离子：钾离子、镁离子

（4）细胞内液阴离子：磷酸根离子、蛋白质

*正常渗透压290-310 mmol/L，保持渗透压的稳定是内外平衡重要保证

体液及渗透压的维持机制：由神经内分泌系统调节，其中渗透压主要是通过抗利尿激素调节，而血容量主要通过肾素-醛固酮系统调节（理解：渗透压主要是靠Na+和水维持，抗利尿简称抗尿激素，越多尿就越少，吸收的水也就多；血容量由RAAS维持是因为，肾素-血管紧张素-醛固酮，中间有血管紧张素；）

当体内丧失水分时：

（1）渗透压升高，刺激抗利尿激素系统，产生口渴反应（下丘脑），主动饮水

（2）ADH 的分泌增加还使肾脏对水的再吸收增强

（3）血容量减少或血压下降时，肾素醛固酮系统激活，促进钠离子的再吸收及钾离子、氢离子的排出，水的吸收也随之增加

*(下丘脑)抗利尿激素作用靶点是肾小管远端的水通道蛋白；(近球细胞和致密斑)肾素（肝脏来源）-血管紧张素I—血管紧张素II—醛固酮（保钠排钾，顺带保水）

机体的酸碱度的维持调节机制：通过体液缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄共同完成的（+组织细胞，一共四个）：

（1）血液缓冲系统：H2CO3:碳酸氢根离子只要保持比例在 1:20，就能基本维持酸碱平衡

（2）肺的呼吸：通过排出二氧化碳来维持酸碱平衡

（3）肾的排泄：①碳酸氢根再吸收②钠-氢交换排出氢离子③产生NH3生成铵离子④尿的酸化，排出氢离子（排酸保碱；Na+-H+,NH4+）

体液平衡的失调有三种形式：

（1）容量失调：等渗性液体的增加或减少，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液无明显变化（等渗性脱水）

（2）浓度失调：细胞外液的变化引起渗透微粒的变化，即渗透压发生改变（也就是渗透压的变化，钠离子Na+构成渗透微粒的90%，所以这儿也就是低钠血症、高钠血症）

（3）成分失调：细胞外液中钠离子除外的其他离子的浓度改变成为成分失调，不会渗透压的明显改变，广义来讲，酸碱失衡也属于成分失调（其他电解质的变化）

等渗性脱水的特点：（水和钠同等丢失）

（1）又称为急性缺水、混合性脱水

（2）外科病人最容易发生的缺水类型

（3）代偿机制是肾素-醛固酮系统激活

（4）病人没有口渴的感觉（只是水少而渗透压没变）

（5）急性缺水时细胞内液不受影响

等渗性缺水的病因（跑到外面了，跑到腹腔里了，被抽出来了）

（1）消化液的急性丢失：肠外瘘（典型）、大量呕吐

（2）体液丧失在感染区或软组织内：腹腔感染、烧伤、肠梗阻

（3）大量抽放胸水和腹水

等渗性缺水的治疗

（1）原发病的治疗

（2）补液：丢失量+生理需要量，平衡盐溶液是较好的选择

（3）纠正电解质失衡

*平衡盐溶液有两种：1.86%乳酸钠溶液+复方NaCl（1:2）；1.25%碳酸氢钠溶液+等渗盐水（1:2）；单用NS（normal saline）容易导致高氯性酸中毒（正常血清氯103，NS里面浓度154）

低渗性缺水的代偿机制（神志差，因为脑细胞的水肿，休克常见）

慢性脱水、继发性脱水

ADH 分泌减少，试图纠正低渗透压，进一步造成缺水

血容量下降，激活肾素-醛固酮系统

血容量下降，ADH 分泌增加

低渗性缺水的原因（补充水分过多，皮肤，肾，消化道，第三间隙）

（1）胃肠道消化液的持续慢性丢失

（2）大创面的慢性渗液，从皮肤丢失

（3）排钠利尿剂的大量应用

（4）等渗性缺水治疗时补充水分过多

（5）在第三间隙集聚

低渗性缺水的分度

（1）轻度（＜13（5）：疲乏、头晕等

（2）中度（＜130）：恶心、呕吐，站立性晕倒，尚有脉搏细速、血压不稳等

（3）重度（＜120）：神志不清，腱反射减弱或消失，昏迷

低渗性缺水的静脉输液原则：

（1）输液速度先快后慢

（2）总输入量应分次完成

（3）每8-12小时根据检测指标随时调整输液计划（随时调整）

如何制定低渗性缺水的补液计划（60kg 女性，钠离子 130）

（1）根据公式：补钠量=（142-实测值）×体重×0.5（男性 0.6）

（2）补钠量为 360mmol，换算为 21g（17mmol=1g）

（3）当天补 1/2，10.5g,加上生理需要量 4.5g,共 15g

（4）5%糖盐 1500ml+日需要量 2000ml 葡萄糖即可可满足

（5）剩余的 1/2 钠第二天补足

*17mmol Na+为1gNaCl; 13.4mmol K+为1g KCl

高渗性缺水（原发性缺水）的原因及代偿机制（补充水分不足，皮肤，肾，消化道，呼吸道）

（1）摄入水分不够：食管癌吞咽困难、为重病人给水不足

（2）水分丧失过多，皮肤、肾（尿崩症、糖尿病）、消化道、呼吸道

代偿机制：

ADH 引起口渴

ADH 引起水重吸收增加

肾素-醛固酮系统激活

治疗

A原则：积极治疗原发病；控制钠摄入；纠正ECF容量异常；若有液体持续丢失，应持续补充。

B方法：①解除病因；②如无法口服，5%GS/0.45%NaCl ivgtt；③补液量：按临床表现估计失水量，400-500ml/1%体重，计算所得分两天补入；④治疗1天后监测全身情况、血钠；⑤生理需要量2000ml/d。

※也应补钠；见尿补钾

高渗性缺水的分度：

（1）轻度：缺水量为体重的 2%-4%，轻度口渴，无其他症状

（2）中度：缺水量为体重的 4%-6%（中间数为5%），极度口渴，烦躁不安

（3）重度：缺水量为体重的大于 6%，躁狂、谵妄甚至昏迷

*根据临床表现估计失水量占体重的百分比；按每丧失体重的1%补400-500ml算；同样，缺的水分分两天给

离子的浓度

hypermagnesemia高镁血症 0.75-1.25mmol/L(五) 0.7-1.1mmol(八)

hyperkalemia 高钾血症 3.3-5.5mmol/L

hypercalcemia 高钙血症 2.25-2.75mmol/L

hypernatremia高钠血症 135-150mmol/L

hyperchloremia高氯血症 96-106mmol/L(八年制取103mmol/L）

hyperphosphatemia高磷血症 1.1-1.3mmol/L(五) 0.96-1.62mmol/L(八)

但是五年制低磷血症＜0.8高磷血症＞1.6

血浆渗透压 290-310 mOsm/L(八年制单位是错的）

血(HCO3) 22-27 mmol/L

PaCO2 35-45mmHg

钾离子的生理功能（细胞、细胞内液，神经肌肉、心肌）

（1）参与细胞的正常代谢

（2）维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡

（3）维持神经肌肉的兴奋性

（4）维持心肌正常功能

低钾血症的原因（2.2.1结构）

（1）长期进食不足（口）

（2）补液病人长期补钾不足（静脉）

（3）应用排钾利尿药（肾）

（4）呕吐、胃肠减压等从肾外途径丢失（消化道）

（5）钾向细胞内转移（交换）

低钾血症临床表现

（1）肌无力：最开始的症状，先是四肢，后可累及躯干及呼吸肌

（2）软瘫、腱反射减弱或消失

（3）肠麻痹症状：恶心、呕吐、腹胀

（4）心脏受累症状：传导阻滞和节律异常

低钾血症的心电图表现（相当于T波变低的那部分，变成了U波出现了）

（1）T波低平，甚至倒置

（2）出现 U 波

（3）ST 段降低

（4）QT 间期延长

反常性酸性尿：低钾血症时常伴有代谢性碱中毒，但是在远曲小管，钠钾交换减少，钠氢交换增多，使 H 排出增多，此时尿呈酸性，称为反常性酸性尿

*tips:无论是反常性酸性尿还是碱性尿，原因都是先因为低钾血症or高钾血症--代谢性碱中毒or代谢性酸中毒--远曲小管Na-K+ or Na-H+交换，所以导致尿中的酸碱性改变。

低钾血症补钾的特点（分次，口服，注意速度、浓度，见尿补钾，特殊情况）

（1）分次补钾，边治疗边观察

（2）尽量以口服为主

（3）需要静脉补液时候，速度不宜超过20mmol/h

（4）每 L 液体不超过 40mmol(3g,两支）千分之三

（5）见尿补钾

（6）特殊情况下：病人严重缺钾时，可以直接静脉加大输入钾的速度和浓度，但过程中应密切监测患者心电图及血压，待脱离危险期后及时调回正常补钾情况。

*细胞外液的钾总量仅60mmol，所以补充的钾会对体内的钾水平产生较大波动

*低钾血症其实是细胞内低钾的表现，纠正体内缺钾，常需连续3-5天的治疗

高钾血症的原因（1.1.1结构）

（1）进入体内的钾太多（口服、静脉）

（2）肾排钾功能减退（肾衰、保钾利尿剂）

（3）细胞内钾的移出

高钾血症的临床表现

（1）临床表现无特异性（相比于低钾血症）

（2）肢体无力、感觉异常等

（3）微循环障碍之临床表现

（4）心脏受累表现：心搏骤停

高钾血症的心电图表现（T波高了，P波低了，QRS增宽了）

（1）T 波高尖

（2）P 波波幅下降

（3）QRS 增宽

高钾血症的治疗方法

（1）停用一切含钾的药物

（2）降血钾治疗

输注碳酸氢钠溶液：5%

胰岛素+葡萄糖：1:5 的比例

（3）心脏保护：10%葡萄糖酸钙 20ml

* 肾功能不全的病人不宜补液过多：25%葡萄糖400ml，10%葡萄糖酸钙100ml,11.2%乳酸钠50ml,胰岛素20U

引起低钙血症常见疾病

维生素D补充不足

甲状旁腺功能受损

肾衰

急性重症胰腺炎

其他：坏死性筋膜炎、消化道瘘

体内钙的特点

（1）99%贮存于骨骼中，细胞外液钙仅占 0.1%

（2）血钙浓度 2.25-2.75

（3）45%为离子钙，维持神经肌肉稳定性（55%与蛋白结合）

低钙血症的临床表现（与神经肌肉兴奋性增高有关）

（1）精神症状方面

（2）消化道反应方面

（3）神经肌肉兴奋性方面：口周及指尖麻木；手足抽搐;面神经叩击征（Chvostek 征）和束臂加压征（Trousseau 征）阳性

（4）心肌方面

* 面神经叩击征（Chvostek 征）：用叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部,出现眼睑和口角抽动为阳性, 新生儿可呈假阳性

*Trousseau征是陶瑟征，即用止血带或血压计缚于前臂充气至收缩压以上20mmHg持续3分钟，也可用手用力压迫上臂静脉，使手血供减少促发腕痉挛。阳性可能是碱中毒，低镁血症，低钾血症或者高钾血症。

高钙血症的原因

（1）甲状旁腺功能亢进：增生或腺瘤形成

（2）骨转移癌：特别是乳腺癌骨转移

（3）维生素D中毒

体内镁的特点（711便利店真美）

（1）半数镁存在于骨骼中，半数细胞内，细胞外液仅占 1%（与钾类似）

（2）正常血清镁浓度 0.70-1.10mmol/L（第九版0.75-1.25）

（3）神经肌肉方面重要，临床表现与缺钙类似。

镁负荷试验（具有诊断价值）：血清镁浓度与机体镁缺乏不一定相平行，正常人在静脉输注氯化镁或硫酸镁 0.25mmol/kg 后，注入量的 90%很快从尿中排出，而镁缺乏这则不同，注入量的 40%-80%被保留在体内，尿镁很少

镁过多的心电图特点（类似高钾血症）

（1）T 波增高

（2）QRS 增宽

（3）PR 间期延长

酸碱平衡的三大基本要素

HC03-：反映代谢性因素

PaCO2:反映呼吸性因素

pH 值

代谢性酸中毒的病因

（1）碱性物质丢失过多：主要是富含碳酸氢根的消化液的丢失

（2）酸性物质产生过多：休克、酮症酸中毒

（3）高钾血症

（4）肾功能不全：导致酸排泄减少+碱重吸收减少，其中近曲小管酸中毒主要是碳酸氢根再吸收障碍；远曲小管酸中毒主要是泌 H 离子障碍所致

Kussmaul 呼吸：是酸中毒时出现的深大呼吸，使呼吸加深加快，呼吸频率可高达每分钟 40-50 次，如果是酮中毒引起的呼出气体可带有酮味，原因是由于H+刺激呼吸中枢。

*CO2 结合力：意义类似于碳酸氢根的浓度（正常值24），正常值为25

代谢性酸中毒的治疗重点（病因治疗，轻度，重度，低钙低钾的掩盖）

（1）病因治疗是代谢性酸中毒的首位，如纠正休克的乳酸酸中毒，糖尿病的酮症酸中毒

（2）轻度的代谢性酸中毒（碳酸氢根 16-18mmol/L）在病因纠正后常可行恢复

（3）HCO＜10mmol/L 的重症酸中毒病人应立即补充碱剂进行治疗。边治疗边观察，逐步纠正酸中毒（先补200ml,或先补计算的一半，复查后再继续补，保持轻度酸中毒状态，不用完全纠正）

（5）酸中毒时离子钙增多，会掩盖低钙血症

（6）酸中毒时钾离子外移，会掩盖低钾血症

胃液丧失过多导致代谢性碱中毒的原因（胃液丢失是碱中毒最常见的原因）

（1）H 离子：肠液中的碳酸氢根离子未能被胃液中的 H 离子中和，被重新吸收

（2）Na 离子：在肾小管，钠氢交换和钠钾交换增多，排出了 H 离子和 K 离子

（3）氯离子：肾近曲小管的氯离子减少，为维持电平衡，代偿性的重吸收碳酸氢根增加，导致碱中毒

代谢性碱中毒的原因（与代谢性酸中毒一样）

（1）胃液丢失过多

（2）碱性物质摄入增加

（3）低钾血症：转移，电解质和酸碱平衡相互影响

（4）利尿剂的使用：呋塞米、依他尼酸（袢利尿剂）致低氯性碱中毒

代酸和代碱对循环系统的影响

（1）代谢性酸中毒：降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性，容易产生心律不齐和休克，一旦产生很难纠正

（2）代谢性碱中毒：氧解离曲线左移，使氧不容易释放出来，容易造成组织缺氧

呼吸性酸中毒：肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的二氧化碳，引起高碳酸血症

呼吸性酸中毒特点

（1）一般常合并有较严重的肺功能基础病变

（2）机体对于呼吸性酸中毒的代偿能力非常有限

（3）代偿有限且危害较大，常常需要气管插管（FiO2 0.6-0.7）

*呼吸代偿靠的是H+与中枢的作用；肾的代偿靠的是碳酸酐酶和谷氨酰酶的活性

呼吸性碱中毒：是指肺泡通气过度，体内生成的二氧化碳排出过多，以致

PaCO2 降低，最终引起低碳酸血症

在合并多种失调时，首先应该处理的是：（血容量-缺氧-酸碱-高钾血症）

（1）恢复血容量，保证循环状态良好

（2）缺氧状态应积极纠正

（3）严重的酸中毒或碱中毒

（4）严重的高钾血症

附录：北京大学人民医院胃肠外科住院医师手册2020-10版

外科病人的体液平衡

一、临床处理原则

了解是否存在可导致水、电解质及酸碱失调之原发病，如：呕吐、腹泻、长期摄入不足、感染等。

有无水、电解质及酸碱失调的症状及体征，如：脱水、尿少、呼吸浅快、精神异常等。

血、尿常规，生化，血糖

血清K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+、Pi

动脉血气分析，必要时血、尿渗透压测定

积极恢复血容量，保持循环状态良好

积极纠正缺氧

纠正严重的酸中毒或严重的碱中毒

治疗重度高钾血症

纠正任一种失调不可能一步到位，需密切观察病情之变化，边治疗边调整。

二、低钾及高钾血症处理原则

口服补钾。对于可以进食的患者，首选口服补钾，常用的补钾盐有枸橼酸钾、氯化钾缓释片、10% 氯化钾注射液等。缺点是对胃肠道有刺激作用，可同时配果汁、牛奶服用。

静脉输注补钾。每升输液中含钾量不宜超过40mmol（相当于KCl 3g），输入钾量因控制在20mmol/h以下，且尿量>40ml/h才能补钾。临床常用500ml NS+ 10% KCl 15ml iv。

高浓度泵钾。可减少输液量，快速纠正低钾血症。临床常用：10% KCl 15ml * 3 微量泵 3-5ml/h。

尚有雾化吸入补钾与保留灌肠补钾，临床应用较少。

促进K+转入细胞内。输注葡萄糖加胰岛素，临床常用10% GS 250ml+胰岛素5u，必要时每3-4小时重复用药。

阳离子交换树脂。口服降钾药，需同时口服缓泻剂。

袢利尿剂。

K+>6.5mmol/L时考虑血液透析治疗。

关于混合型酸碱中毒

规培教材中着重介绍了混合型酸碱中毒，内容相当困难，判断指标和判断流程非常贴近临床，下面对混合型酸碱中毒的判断进行简要介绍：

八年制教材五年制教材均介绍了单纯性酸碱中毒：

（1）呼吸性酸中毒

（2）呼吸性碱中毒

（3）代谢性酸中毒

（4）代谢性碱中毒

水电解质平衡的单词

第四章 输血

[八]

（1）大量失血：各种原因引起的低血容量性休克，目的是补充血容量（五年制第九版：-10-20-30-）（八年制第三版：＜80，+15/30/60/PUM；＜100，冠心病或肺功能不全且预计失血过多的）

（2）纠正贫血：贫血会增加手术的风险，纠正贫血能增加患者对于手术的耐受（适应证：PM +直立性低血压/轻微活动即感气短或眩晕/有心肌缺血包括心绞痛的证据）

（3）凝血异常：各种凝血障碍导致的出血

（4）补充血浆蛋白及提高机体抵抗力：主要是血浆、浓缩粒细胞等，可以增加患者的抗感染及修复能力

*P：心率、脉率 U：尿量 M：精神状况

[五]

（1）一次失血低于10%（500ml）时，无需输血。

（2）10%-20%依据情况输入适量晶体液、胶体液、血浆代用品等。

（3）＞20%，除 （2）措施外，应输浓缩红细胞（CRBC）。

（4）＜30%时不输全血；＞30%时，全血、CRBC各半，再配合晶体、胶体、血浆补充血容量。

（5）＞50%且输入大量库存血时，应监测白蛋白、PLT、凝血因子，及时予以补充。

大量输血（massive transfusion）:3 小时内输血量大于病人 1/2 的生理血容量，或 24 小时内的输血量达到或超过生理血容量

输血速度：

（1）5ml/1ml/10滴（成人/老年、心脏病/小儿）

（2）若无失血情况，术前输血速度一般宜为1-2ml/min

（3）大出血时输血速度要快，参照血压、中心静脉压、尿量、意识状态等（BP+SUM）

（4）术后早期因水钠潴留，若无明显失血，输血速度应控制。

*血袋保存至少1天；受血者和供血者血样至少保留7天

长期库存血的特点：（酸碱，高钾血症；凝血因子，DPG）

（1）成分：血小板和凝血因子的破坏

（2）电解质：钾离子浓度升高

（3）酸碱：pH 降低

（4）2，3-DPG 含量降低

※血液保存期标准：保存期末的血输入后24h，RBC存活70%以上。

大量输血的并发症（死亡三联征+枸橼酸+DPG）

（1）低体温：会严重影响机体凝血功能

（2）凝血功能障碍：

（3）电解质、酸碱平衡紊乱：不同的病情引起不同的电解质、酸碱平衡紊乱：高血钾、低血钾、低血钙、酸中毒、碱中毒

（4）枸橼酸中毒：多因素导致枸橼酸代谢减慢，枸橼酸堆积，引起低钙血症，进而出现低钙血症相关的各种表现（毒性主要是由于低钙血症引起，因为形成了大量枸橼酸钙）

（5）2，3-DPG 变化：含量下降，引起氧解离曲线左移，氧分离减少，引起组织缺氧

如何预防大量输血对机体的影响？

（1）血液适当加温，预防低体温（但要＜40℃，以免溶血）

（2）发现凝血功能障碍时，及时补充新鲜血浆或凝血因子

（3）积极监测血气、电解质变化，及时纠正

（4）每输 500-1000ml 血液则输注 10%葡萄糖酸钙 20ml，预防枸橼酸中毒

输血相关的免疫性并发症

非溶血性发热反应 NHTFR

溶血反应

过敏反应

免疫抑制

输血相关肺损伤 TRALI

输血相关移植物抗宿主病 TAGVHD

输血相关的非免疫性输血反应

（1）细菌污染反应：多为革兰氏阴性杆菌

（2）循环超负荷：引起急性心力衰竭和肺水肿

（3）肝功能损害：引起黄疸或加重肝功能损伤（胆红素升高）

疾病传播：主要是肝炎和疟疾

非溶血性发热反应（NHFTR）：是指与输血有关，但不能用任何其他原因解释的 1℃或 1℃ 以上的体温升高，是最常见的输血反应

非溶血性发热反应的特点

（1）多发生于反复输血或多次妊娠者

（2）体内产生抗白细胞或血小板抗体是主要原因（所以之后可以选用去白红细胞）

（3）症状：寒战、高热、头痛、皮肤潮红等

（4）输血后1h发生，持续1-2h

如何预防非溶血性发热反应（几乎不会考）

（1）严格执行无致热原技术与消毒技术

（2）输注洗涤红细胞

（3）使用一次性去白细胞输液器

（4）多次输血者提前肌注异丙嗪

（5）出现发热反应减慢速度或停止

（6）给予物理降温或口服阿司匹林

溶血反应的原因

（1）ABO 血型不匹配

（2）患者自身体内存在抗体

（3）输入前血液保存不当，形成有缺陷的红细胞：时间长、温度过高或过低、加入低渗液体等

溶血反应的临床表现

输入 10-20ml 后迅速出现症状

全身表现：脉搏细速、烦躁不安、甚至休克

局部表现：头痛、胸痛、腰背部疼痛，呼吸急促，心前区压迫感，

逐渐出现：溶血性黄疸+血红蛋白尿（溶血三联征：贫血、黄疸、血红蛋白尿）

术中：不明原因血压下降、术野渗血

ABO 血型不匹配的患者输血的原则：（类似交叉配血）

（1）输入红细胞与供受双方血浆相容

（2）输入血浆与供受双方红细胞相容

*举例：受为A，供为O，则红细胞为O，血浆为A/AB

溶血的治疗重点

（1）停止输血，取样，查找原因

（2）抗休克：输入同型全血、血浆或胶体纠正低血容量休克；输入激素控制过敏性休克

（3）维持水电解质平衡（前面治疗容易导致失衡）

（4）保护肾功能：（利尿剂：渗透性利尿剂和袢利尿剂；碱化尿液：碳酸氢钠）血压稳定时利尿+碳酸氢钠碱化尿液

（5）防治 DIC：使用双嘧达莫和肝素

（6）症状严重行血浆置换

延迟性溶血反应（DHTRs）:多发生于术后 7-14 天，主要是由输入未被发现的抗体致继发性免疫反应造成（少见的抗体）

输血相关急性肺损伤（TRALI）特点

（1）与肺部感染、吸入肺炎等引起的 ARDS 难以区别

（2）不同于 ARDS，急性肺损伤对机械通气效果较好；氧合指数＜300

（3）原因：供者血浆存在白细胞凝集素或 HLA 特异性抗体所致（所以可以选用洗涤红细胞）

（4）预防措施：禁用多次妊娠供血者

※供血者血浆中存在白细胞凝集素、HLA特异性抗体

输血相关急性肺损伤的诊断

（1）首先除外心源性呼吸困难

（2）三大试验：白细胞聚集试验、中性粒细胞抗体试验、淋巴细胞毒性试验

输血相关移植物抗宿主病（TR-GVHD）：是一种发病率低但致命的输血并发症，是由于血制品内存在有免疫能力的异体淋巴细胞，在受体内迁移、增殖，进而攻击宿主细胞和组织的严重免疫反应

*是将有免疫活性的淋巴细胞注入了免疫缺陷的宿主体内，淋巴细胞增殖并破坏宿主细胞组织，导致进一步免疫缺陷，死因是严重感染，可用γ射线。

*非溶血性发热反应：体内产生抗白细胞、抗血小板抗体——去白红细胞（去除90%WBC）

*延迟性溶血反应：未被发现的抗体

*输血相关肺损伤：白细胞凝集素和HLA特异性抗体——洗涤RBC（更彻底去除WBC）

*输血相关移植物抗宿主病：具有免疫能力的异体淋巴细胞——γ射线照射

输血相关移植物抗宿主病特点：

（1）高危人群：严重免疫缺陷病、白血病、应用细胞毒性或免疫抑制剂

（2）死亡原因：严重感染

（3）预防：γ射线照射血细胞以去除有免疫活性的淋巴细胞

输血相关免疫抑制

（1）主要危害：增加术后感染、促进肿瘤生长

（2）肿瘤病人受血应尽量小于 3 个单位

（3）全血、未去白红细胞和血小板术后感染更为高

如何预防输血相关疾病传播（输血后肝炎和疟疾最常见）

严格献血者体检

血制品生产过程中严格灭活细菌或病毒

严格掌握输血适应证

（2）尽量自体输血

自体输血：收集病人自身血液进行回输

（1）节约库存血

（2）不需检测血型和进行交叉配合试验

（3）减少输血反应和并发症

自体输血的三种类型

（1）预存式自体输血：择期手术患者估计术中出血较多需要输血者，从术前 1 月

开始采血，每 3-4 天一次，每次 300-400ml，直至术前 3 天，以备手术所需（前提：患者无感染性疾病，且Hct≥30%）

（2）稀释式自体输血：术前早上开始，从一侧静脉采血，另一侧以 3-4 倍的电解质溶液或血浆増量剤补充血容量，以备术中回输用，回输时先输最后采的血，因为先采的血富于红细胞和凝血因子，宜最后输入。（Hct≥25%，Alb＞30，Hb 100左右；不超过总量的20-30%）

（3）回收式自体输血：创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回输给病人。（总量不超过3500ml、三分之二为宜，另需额外补充FFP以提供凝血因子）

回收式自体输血的来源

（1）外伤性脾破裂、异位妊娠破裂腹内积血

（2）大血管、门脉高压时的手术失血（如心内直视手术）

（3）术后 6 小时内的引流血液

回收血液综合征：在回收式自体输血中，由于白细胞在不同的回收机中去除率不同，加之回收血液中的中性粒细胞可能产生趋化效应和呼吸爆发效应，释放炎性介质、蛋白酶和氧自由基，导致 ARDS、DIC 等，称为回收血液综合征，特别在休克，低体温，再灌注损伤，MODS病人中易发生。

自体输血的禁忌症

已有严重贫血者

肝肾功能不全者

血液中可能含有肿瘤细胞者

脓毒症或菌血症者

血液已受体液污染者（胃肠道、消化液或尿液）

胸腹开放性损伤已超过 4 小时

体腔内积血已超过 3 天者

红细胞制品的种类及特点：（几乎不考）

血小板制品的适应证（10.10.50，数量下降，质量不行）

手术病人已输注 10 个单位血液，具有微血管出血征象者

血小板计数持续下降且有微血管出血征象者

具有血小板功能障碍史有出血症状或计划外科手术者

新鲜冰冻血浆FFP：全血采集后6h内即分离并立即在-30℃～-20℃保存的血浆

（1）含有接近正常水平的所有凝血因子

（2）禁止用于扩容和促进伤口愈合

（五年制第九版标注）FFP的使用指征：

病史或临床表现提示大量失血

PT/APTT 大于1.5倍

大量输血

对抗华法林抗凝

冰冻血浆

（1）新鲜冰冻血浆保存 1 年后即作为普通冰冻血浆FP

（2）5.8 因子已丧失作用（58同城）

（3）用于补充血浆蛋白和性质稳定的凝血因子（Ⅱ.Ⅶ.Ⅸ.Ⅹ 都是维生素 K 依赖的）

冷沉淀Cryoprecipitate：是新鲜冰冻血浆在 4℃溶解时不溶的沉淀物

（1）含有：Ⅴ.Ⅷ 凝血因子、纤维蛋白原（Ⅰ因子）、血管性假血友病因子（vWF）简称V158

（2）用于特定凝血因子引起的疾病：如血友病、凝血因子缺乏、纤维蛋白原缺乏症

血液成分制品：红细胞、白细胞、血小板

血浆成分：FFP、FP、冷沉淀

血浆蛋白成分：白蛋白制剂（20%浓缩白蛋白）、纤维蛋白原制剂、凝血酶原复合物制剂

白蛋白制剂

（1）常用 20%的浓缩白蛋白液，直接用有脱水作用，用于治疗营养不良性水肿、肝硬化或其他严重的低蛋白血症

（2）稀释成 5%：①提高血浆蛋白水平 ②补充血容量（一个脱水，一个补充血容量）

目前最常用的血浆代替品

（1）右旋糖酐dextran：（低分子1.5小时，中分子6-12小时）

（2）羟乙基淀粉HES

（3）明胶类：琥珀酰明胶

输血的单词

第五章 外科休克

（此章节，五年制第九版变动较大，新增了许多概念，如脓毒性休克的诊断标准、其中个别的数值已更换，如平均动脉压≥65mmHg）

休克（特炎，大家一起减）

（1）定义：是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足导致的细胞缺氧和功能受损的综合征

（2）本质：供氧不足，无法满足组织的氧需求（因为本质是需要氧气的）

（3）特征：产生炎症介质

（4）共同特征：有效循环血量锐减

有效循环血量的维持依靠：（一个中心（足够的心排出量），两个基本点（血容量和外周血管张力））

（1）充足的血容量

（2）足够的心排出量

（3）适宜的外周血管张力

休克分类

（1）低血容量性

（2）感染性休克

（3）过敏性休克

（4）心源性休克

（5）神经源性休克

其中低血容量性和感染性休克是外科最常见的类型

*共同病理生理基础：有效循环血量锐减、组织灌注不足

*自身输血：机体有效循环血量减少时，通过神经体液调节，小静脉、肝脾等储血库收缩，减少血管床内容纳的血量，以增加回心血量，维持动脉压。

病理生理包括：

微循环改变

代谢变化

内脏器官继发损害

休克时微循环可分为三个阶段

（1）微循环收缩期

（2）微循环扩张期

（3）微循环衰竭期

记忆可用手势记忆：握拳（表示收缩）---展开（表示扩张）---抖动（表示衰竭）

微循环收缩期（休克早期，缺血缺氧）

（1）代偿机制：主动脉弓和颈动脉窦压力感受器（窦弓压）；交感肾上腺素轴；肾素-醛固酮

（2）血液重新分布，保证心脑重要器官灌注，（肠系膜血管的AngⅡ的密度比其他部位高，所以收缩更明显）

（3）毛细血管前括约肌对儿茶酚胺更敏感，收缩更明显

（4）微循环呈“只出不进”，动静脉短路开放，旨在增加回心血量

（5）去除病因，积极复苏，休克尚能得到纠正

微循环扩张期（休克中期，淤血缺氧）

（1）组织灌注不足更加明显

（2）舒血管介质释放（组胺、缓激肽），引起前括约肌扩张，后括约肌不明显

（3）微循环“只进不出”，微细血管广泛扩张，内毒素淤积，酸中毒

（4）临床分期处于抑制期，血压进行性下降、意识模糊、缺氧、酸中毒

微循环衰竭期（休克晚期）

（1）瘀滞的黏稠血液在酸性环境中呈高凝状态，出现 DIC

（2）细胞严重缺氧，溶酶体破裂，引起细胞自溶并损害其他细胞

（3）多器官及系统功能衰竭，相当于“自身爆炸期”

休克期间的代谢变化

（1）无氧糖酵解是主要形式，导致能量不足

（2）乳酸堆积，产生代谢性酸中毒

（3）代谢性酸中毒引起：心率减慢、血管扩张、心排出量下降、呼吸深快、意识障碍

休克的临床表现：分为休克代偿期（休克早期）和休克抑制期（休克期），两阶段的临床表现是不同的

休克各期的临床表现要点

*其中皮肤色泽、温度、体表血管都为皮肤（Skin, S），尿量为Urine, U；神志为Mental, M；血压为Blood pressure, B; 脉搏为Pulse, P.

总结起来就是 BP+SUM

血压不能作为诊断依据，但能用于评估严重程度

休克的诊断：根据病史、临床表现、血流动力学改变以及乳酸水平四方面来诊断（部分资料没有病史，只有后三者）

（1）病史：有严重损伤、大出血、重度感染等病史

（2）临床表现：有组织灌注不足的表现，尿量+皮肤改变+精神状态三者是最常见的反映组织灌注的指标（SUM）

（3）血流动力学改变：收缩压＜90、或收缩压较基础值下降 40；平均动脉压小于 70

（4）乳酸水平：是反映细胞氧代谢的敏感指标，乳酸＞1.5mmol/L 提示休克的存在

（往年简答题）请简述休克的诊断？请简述休克常用的检测指标？

（一）休克的诊断依靠病史、临床表现、血流动力学变化、乳酸水平四个方面判断

（二）休克的检测指标（1）一般检测指标SUM+BP （2）特殊检测指标CVP、PCWP、SvO2、心排量CO核心脏指数CI、乳酸、DIC、胃粘膜内pH

暖休克：感染性休克病人有时会表现为四肢温暖，称为暖休克

一般情况下，G+球菌感染引起暖休克（高排低阻）G-杆菌引起的感染是冷休克

休克指数：即脉率/收缩压，用以判断休克的有无及程度的轻重，小于 0.5 时无休克；1.0-1.5 时有休克；大于 2.0 时为严重休克

*tips：当血压降到80mmHg时，出血量大约800ml

中心静脉压（CVP）

（1）临床意义：代表右心房或胸段腔静脉内的压力变化，在反映全身血容量及心功能方面优于动脉压

（2）正常值：5-10cmH2O

（3）小于 5：血容量不足

（4）大于 15：①肺循环阻力升高 ②静脉血管床过度收缩 ③心功能不全

（5）大于 20：充血性心力衰竭

肺毛细血管楔压（PCWP）：经上臂静脉将 Swan-Ganz 漂浮导管置入肺动脉及其分支， 可测得肺毛细血管楔压

（1）临床意义：可较准确的反映左心房的压力变化，反映全身血容量情况，指导补液治疗

（2）正常值：6-15mmHg

（3）低于正常值：血容量不足

（4）高于正常值：肺循环阻力增加，有可能发生肺水肿

（5）敏感性：在评估全身血容量方面较 CVP 更为敏感，内容是差不多的

混合静脉血氧饱和度：是通过 Swan-Ganz 漂浮导管从肺动脉抽取的混合静脉血，测量其血压饱和度，可反映全身的氧代谢状况

（1）若 SvO2 低于 75%，提示有严重缺氧

（2）若 SvO2 明显升高，提示组织摄取氧障碍，可导致组织缺氧

（3）混合静脉就是刚灌注过组织的血液；其影响因素：心排出量；Hb浓度；动脉氧分压（心排出的Hb中含的氧）

心排出量：是每搏输出量与心率的乘积，正常值 4-6L/min

心脏指数：单位体表面积的心排出量,正常值 2.5-3.5L/min

SVR总外周血管阻力：100-130 s/L（SVR=（MAP-CVP）*80/CO）

DIC 的诊断标准

（1）临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向

（2）5 项检查至少 3 项异常（记忆：1 2 3 3 8:1是1.5g；2是破碎红；3是PT时间、3P试验阳性；8是血小板低于80.）

休克的监测：分为一般监测和特殊监测：

一般监测：（BP+SUM）

（1）精神状态：反映脑灌注

（2）尿量：肾脏灌注

（3）皮肤温度色泽：体表血管灌注

（4）脉搏：利用休克指数可能更准确

（5）血压：一般认为收缩压小于 90、脉压差小于 20 是休克存在的标志

特殊检测：（按顺序记忆：CVP（右心房）-PCWP（左心房）-CO/CI（射血）-动脉血气、乳酸（动脉抽血气）-DIC/ipH（intramucosal pH））

（1）中心静脉压（5-10 cmH2O）

（2）肺毛细血管楔压（6-15 mmHg）

（3）心排出量和心脏指数(4-6 L; 2.5-3.5;数字之间的关系其实很有意思，请注意下各数值的单位，如果考试中单位换算 1mmHg=1.36 cm H2O)

（4）氧输送及氧消耗（几乎不会考）:意义在于当氧消耗随氧输送增加而增加时，说明氧输送还不能满足机体的需要，应当继续提高氧输送，直至氧消耗不随氧输送的增加而增加*

（5）动脉血乳酸测定：正常值 1-1.5mmol/L

（6）动脉血气测定

（7）DIC 检测

（8）胃肠内 pH 测定（胃肠道是休克时最敏感、恢复最迟的器官）

*氧输送 DO2（单位时间内获得的，400-500ml/(min.m2)，与潮气量一致）

*氧消耗 VO2 （单位时间消耗，120-140ml/(min.m2)，只消耗三分之一不到，所以能理解人呼出气体中氧含量仍然很高）

顽固性休克：在充分的液体复苏及使用 2-3 种血管活性药物时仍不能维持循环功能时称为顽固性休克

休克体位：休克时用以增加回心血量的体位，即头和躯干抬高 20-30°，下肢抬高 10-15°的体位.（度数恰好是两倍的关系，头高脚底，人能看到自己的脚）

糖皮质激素在休克治疗中的作用：（心肌、三体、糖异生）

增强心肌收缩力：增加心排出量

抑制α受体的作用：扩张外周血管，改善微循环

保护溶酶体：防止溶酶体破裂

增进线粒体的功能：改善能量供应

促进糖异生：使乳酸转化为葡萄糖，进而减轻代谢性酸中毒

用法：200mg 持续泵注 6 小时，早期使用，短期使用（1-2 天）

使用原则：早期、短期、大量、静脉给药，及时停止

常用血管活性药物的特点

（1）去甲肾上腺素：休克的首选

（2）肾上腺素：主要兴奋β受体，备选

（3）多巴胺：多种作用，与剂量有关

（4）多巴酚丁胺：对心肌的正性肌力作用强，主要增加心功能

（5）强心苷：最主要的强心药

（6）联合应用：兼顾强心和改善微循环

*感染性休克首选：去甲肾上腺素+多巴酚丁胺

*血管活性药物的使用原则：①目的：提高微循环灌流量；②先纠正酸中毒；③扩血管先扩容（低排高阻型）；④过敏性、神经源性休克可试用缩血管药物。

多巴胺的效应

（1）兴奋α、β-1、多巴胺受体

（2）小剂量（＜10 ug/kg·min）：主要是β-1 和多巴胺受体兴奋，强心+扩内脏血管，是临床上最常用的剂量（休克需要小剂量）

（3）大剂量（＞15 ug/kg·min）:主要兴奋α受体，血管收缩，增加外周阻力

休克的治疗原则（建议记忆方法：一般紧急+原发病，扩容+血管活动性药物+酸碱平衡，DIC,GCs(D&G)）

（1）一般紧急治疗：止血、制动、解除呼吸道梗阻

（2）补充血容量：治疗的基础，首选晶体溶液，特别是平衡盐溶液

（3）处理原发病（关键）

（4）血管活性药物（首选去甲）

（5）糖皮质激素

（6）纠正酸碱平衡失调

（7）防治 DIC（休克终末期表现，“爆炸”）

*感染性休克的治疗原则：在休克未纠正以前，应着重抗休克，兼顾抗感染；休克纠正以后，着重治疗感染，同时积极治疗原发病，是否手术干预。（典型案例：结合AOSC化脓梗阻性胆管炎的治疗去理解）

*平衡盐溶液：1.86%乳酸钠:NS=1:2、1.25%碳酸氢钠:等渗盐水=1:2

*需要量4部分：向体外丧失；血浆外渗；血管床扩张；微循环淤滞。

中心静脉压与补液的关系

注意：

CVP 低时：一定是血容量不足

CVP 高时：血容量过多或容量血管过度收缩，再看血压的表现，血压低了强心扩血管纠酸

CVP正常+血压低：补液试验，都有可能

补液试验（名词解释注意得分点）：当 CVP 正常而血压降低时，静脉输注 250ml 生理盐水，5-10 分钟输注完毕，如血压升高而中心静脉压不变，则提示血容量不足；如中心静脉压升高 3-5cm 水肿而血压不变，则提示心功能不全

*注意和器官功能衰竭中，区分肾前性、肾性肾功能不全的补液试验进行区别：为区分肾前性、肾性肾功能不全，静脉输注5%葡萄糖250-500ml，在30min内输注完毕，如输注后尿量增加，提示为肾前性肾功能不全，反之尿量无明显变化，则提示为肾性肾功能不全。

不同休克的概念

（1）创伤性休克：严重创伤时，引起血液或血浆的丢失，损伤处又有体液渗出或炎性肿胀，这些体液不再参与循环，从而导致低血容量；

*版本二：是由于创伤时涉及了腹腔神经丛等各种交感神经，导致了外周血管的扩张，需大量补液扩容，维持循环，一般预后较好。

*DAMPs激活，与PRRs结合，引起相应胞内信号传递和介质释放。

（2）感染性休克：各种感染所致的脓毒症以及其诱发的组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能障碍的病理过程

*宗旨：早期应用抗生素；尽快纠正组织低氧代谢状态；动态评估。

·发病3h内应完成

检测血清乳酸（Lac）；②抗生素前取血培养；③广谱抗生素治疗；④若低血压或Lac≥4mmol/L，应用晶体液30ml/kg。

·发病6h内应完成

休克的单词

第六章 外科营养

（五年制9th中删减较多，肠外、肠内营养的适应证建议直接背9th的教材，营养评价的指标以及营养风险筛查工具（NRS-2002：营养状况、疾病严重程度、年龄（70），0-7分，≥3分有营养风险）需特别关注）

自身相食autocannibalism：创伤应激时机体大量消耗支链氨基酸，导致血中 BCAA 减少，其他氨基酸尤其是丙氨酸和苯丙氨酸增加，血中尿素氮的排出明显增加，出现负氮平衡，此时虽给予充足的外源性营养，但仍不能完全阻止机体的分解，由于这种分解代谢难以为外源性营养所纠正，称为自身相食，此时如进行不适当的营养支持，不但达不到营养支持的目的，甚至会引起更多的代谢紊乱

机体脂肪存储可通过测量肱三头肌皮肤褶厚度来估算

体位：右臂自然下垂

部位：尺骨鹰嘴至喙突中点后侧

方法：两指紧捏皮肤与皮下脂肪外拉，使之与肌肉分离，卡尺测量厚度

要求：卡尺压力0.735mmHg，固定3s后读数，重复3次取平均值

正常值：男性 8.3mm,女性 15.3mm

较正常减少25-34%是中度

机体肌肉储存可通过测量上臂肌肉周径来估计

（1）体位及部位：同上

（2）先以软尺测量臂周径

（3）肌肉周径（cm）=臂周径（cm）-皮褶厚度（mm）×0.314（就是不管测脂肪还是肌肉，都得先捏一下测皮褶厚度）

营养状态的评定与监测指标

（一）临床指标

身高与体重（或 BMI）

机体脂肪储存、脂肪储存

握力男性≥35kg，女性≥23kg

（二）实验室指标

血浆蛋白：前白蛋白半衰期短，特异性高，与病人的营养状态及预后明显相关，可以作为可靠指标（其余有白蛋白，转铁蛋白，纤维连接蛋白）

免疫功能：总淋巴细胞计数（1500）+延迟性皮肤过敏试验

氮平衡测定：监测营养支持效果的有效方法

尿 3-甲基组氨酸：肌肉分解释放的，应激程度的有效指标，监测营养支持的有效指标

人体成分分析：生物电阻抗法（BIA，健身房里常见的测体脂之类的）

营养不良的类型

（1）蛋白质营养不良：（应激状态下分解代谢）

（2）蛋白质-能量营养不良（慢性代偿，易于诊断）

（3）混合型营养不良

*氮排出量=尿中尿素氮+4g（尿中未发现的2g+粪中1-1.5g+皮肤0.5g）；营养支持的病人粪便中的氮仅有0.5g

正常状况下的机体能量供应

（1）热量：25-30kcal/kg

（2）蛋白质：1.0-1.5g/kg

（3）热氮比：125-150kcal:1g 氮（不是氨基酸）

（4）估算公式：Harris-Benedict,Shizgal-Rosa 公式（根据身高、体重、年龄计算，计算出来再修正）

*基础能量消耗（BEE）：又叫静息能量消耗（REE）

*1 kcal=4.18 kJ

应急状况下的能量修正系数（12.20）

（1）体温升高（＞37，每 1℃）：12%

（2）ARDS：20%

（3）大范围手术、脓毒症：10-30%（也就是20%）

（4）大范围烧伤：严重时可达100%

严重应激时应给予代谢支持，增加氮量、降低热量、降低热氮比

应用原则：

（1）支持底物组成：碳水化合物、脂肪和氨基酸组成（混合组成）

（2）减少葡萄糖供能，40%非蛋白热量由脂肪乳剂供给

（3）每日蛋白质增加至 2-3g/kg

（4）非蛋白热量与氮的比率不超过 100:1

*建议学习下肠外营养的配比顺序：能量（脂肪、糖、胰岛素）--蛋白质--液体

营养支持分为肠内营养与肠外营养两类，选择营养支持的原则是：

（1）肠外营养与肠内营养之间优先选择肠内营养

（2）肠内营养不足时，可用肠外营养补充

（3）周围静脉营养与中心静脉营养之间优先选择周围静脉营养

（4）（短期改善）需要量较高或期望短期内改善营养时选择肠外营养

（5）（长期维持）需要长期营养支持时设法使用肠内营养

是否选择肠外营养的依据

（1）患者的病情是否允许胃肠道进食

（2）患者的胃肠道功能是否紊乱

（3）胃肠道进食能否满足患者的能量需求

（4）患者是否有肠外营养的禁忌症：心衰、肾功能不全等

*五年制顺序为：是否能经口，胃肠道功能是否紊乱，胃肠道是否能耐受肠内营养，耐受了是否能满足能量需求

肠外营养PN使用的指征（五年制第九版）

（1）≥1周时间无法进食、或者胃肠道功能障碍、或者不能耐受肠内营养制剂

（2）肠内营养无法满足机体营养能量所需

肠内营养的指征（五年制第九版）

（1）无法经口摄食

（2）摄食量不足以满足机体的代谢所需

（3）胃肠道具有吸收营养素的能力

（4）患者可耐受肠内营养制剂

肠内营养的途径

（1）口服

（2）鼻胃管

（3）胃造口、空肠造口

平衡型氨基酸溶液

（1）定义：含有血液中的各种氨基酸，且相互比例适当的氨基酸制剂

（2）基本要求：含有 8 种必需氨基酸*+2 种半必需氨基酸*+多种非必需氨基酸

（3）肝功能不全患者：增加 BCAA 的比例，改善肝功能（因为BCAA在肝外氧化功能）

*必需氨基酸：假设携带一两本书（甲色缬赖异亮苯苏）；2种半必需氨基酸：半胱氨酸、酪氨酸；

肠外营养中脂肪的优点

（1）所含热量高（9 kcal/g）

（2）提供机体必须的脂肪酸和甘油三酯

（3）有利于脂溶性维生素的吸收

（4）渗透压与血浆相似，对静脉壁无刺激

（5）脂肪乳剂无利尿作用

基于以上优点，脂肪所供给的热量占总能量的 30%-50%最合适

肠内营养的优点（符合正常生理的吸收利用，机械，化学，菌群，lgA）

（1）符合生理过程：刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动

（2）吸收利用：经肠道和门静脉吸收，能很好地被机体吸收利用

（3）机械屏障：胃肠肠道黏膜的正常结构和功能

（4）化学屏障：促进胃酸及胃蛋白酶的分泌

（5）生物屏障：胃肠肠道菌群的正常生长

（6）免疫屏障：胃肠道正常分泌 IgA

（6）价格低廉，易于管理

*只要提到符合生理过程，就是指能刺激胃肠蠕动、胆囊收缩、胰腺分泌（如胃大部切除术，毕I式吻合）

根据组成，肠内营养可分为四类

（1）要素制剂：由单体物质组成，既能为人体提供必需的热量和营养素，又无须消化可直接或接近直接被消化和吸收

（2）非要素制剂：以整蛋白为氮源，渗透压接近等渗，口感好，适用于胃肠功能较好的病人

（3）组件制剂：仅以某种或某类营养素为主的制剂，可作为完全制剂的补充；也可两种或两种以上的组件构成组件配方，以适应病人的特殊需求

（4）特殊治疗用制剂：根据疾病的不同特点给予病人个体化的营养支持，如肝功能衰竭用制剂、肾病专用制剂

大量高渗葡萄糖作为单一能源的缺点：

静息能量消耗增加

CO2产生过多

高血糖及高渗性并发症

脂肪肝综合征（因为太依赖肝脏了）

去甲肾上腺素分泌增多及其所致的神经内分泌系统反应

脂肪增多，而蛋白质持续分解消耗

脂肪乳剂代谢

长链脂肪乳剂的代谢需要卡泥汀（高代谢状况下卡泥汀合成不足，所以导致代谢障碍）

中链脂肪乳剂（MCT）不用卡泥汀，但缺乏必需脂肪酸（亚麻酸和亚油酸，麻油），所以常用中链脂肪酸和长链脂肪酸的1:1配置。

肠外营养并发症（顺序：静脉导管--代谢--肝损害）

导管相关并发症：

代谢并发症

代谢性骨病（五年制第九版添加）

肝损害和胆汁淤积

*再喂养综合征RFS[五]：长期饥饿后提供再喂养（包括经口、EN、PN），引起代谢功能异常相关的一组表现，包括严重水电解质酸碱失衡，糖耐量下降，维生素缺乏等。

肝损害和胆汁淤积的处理：

减少糖的供给

降低TPN中非蛋白能量（也就是减少脂肪）

给予外源性胆囊收缩素（CCK）

尽可能恢复肠道营养

有效控制感染

导管性败血症：

临床表现为寒战高热

拔管前畏寒与发热呈持续性间歇性发作

拔管后8-12小时逐渐消退

导管尖与周围静脉血培养一致

肠内营养的并发症（按顺序记忆：咽喉部-胃肠道-代谢--感染）

机械性损伤：插管时损伤咽喉部

胃肠道反应：腹泻

代谢性损害：血糖紊乱*

感染性：误吸，常见于虚弱、昏迷的病人

*低血糖常发生在长期应用要素饮食而突然停止者，致低血糖；

*高血糖常发生在补充了过多的葡萄糖后，未及时测定血糖水平，未及时调节输入胰岛素的量。

*对比肠外营养的并发症：（1）导管相关并发症（2）代谢性并发症（3）代谢性骨病（4）肝损害和胆汁淤积

肠内营养的并发症：（1）机械性损伤（2）胃肠道反应（3）代谢性损害（4）感染性

高糖高渗性昏迷原因：（病人原来就有糖尿病、肝疾病，还应激状态，你还输那么多糖，还用糖皮质激素）

病人原有糖尿病

胰岛素抵抗（应激所致）

原有肝疾病

输入糖过多

应用肾上腺皮质激素，促进糖异生

高糖高渗性昏迷预防：

注意维持水电解质的平衡

脂肪乳制剂所供给能量在30-50%

注意测定血糖水平，调节输入速度和浓度

加入适量胰岛素

发现高糖渗透性利尿作用后，应及时停止

肠内营养发生腹泻的原因（温度太低，负荷太重，细菌把葡萄糖转为乳酸*，脂肪与胆盐，低蛋白血症）

（1）营养液温度太低

（2）肠腔内渗透负荷过重

（3）细菌或真菌污染

（4）葡萄糖被肠内细菌转为为乳酸

（5）通过时间短，胆盐不能再吸收

（6）小肠对脂肪不耐受

（7）低白蛋白血症

减重手术的适应症、适应症、评价标准（五年制第九版）

（1）适应证①BMI≥35kg/m2，伴或不伴代谢病及相关疾病；②BMI 27.5-34.9，伴经生活方式改变及药物治疗控制不佳的T2DM，或不少于2种代谢病及相关疾病。

（2）术式①袖状胃切除术SG；②Roux-en-Y胃旁路术RYGB

（3）评价标准①术后减重比（%EWL）＞50%；②合并代谢病缓解；③生活质量提高。

附录：北京大学人民医院胃肠外科住院医师手册2020-10

围术期营养支持

围术期营养支持的主要目的在于改善病人的营养状况以耐受手术，并减少由于营养不良导致的术后并发症增加、住院时间延长及住院费用增加。

一、营养风险评价

注：

（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L）表明患者有营养不良或由营养风险，即应该使用营养支持。

（2） 总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。

（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。

二、营养支持策略

围术期营养支持可分为3类。第1类：术前需要营养支持，适用于术前存在严重营养不足者。第2类：术前开始营养支持，并延续至术后。第3类：术前营养状况良好，术后发生并发症，或者由于手术创伤大、术后摄入营养量不足而需要营养支持。如下图所示，ASPEN实施肠外肠内营养的路线，可供外科病人应用时参考

三、肠内营养支持

肠内营养途径的选择：（1）口服最安全，若经口饮食达不到其需要量的50%，则需要管饲。（2）鼻胃插管营养的优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适用于各种营养配方；但应用时间偏短（＜4周），且有食物反流与吸入气管的危险。（3）对于神志障碍、会厌反射消失等可能误吸风险大的外科病人，病情严重且估计肠内营养支持＞4周，则需考虑手术或内镜辅助下经皮胃造口或空肠造口。

胃肠道对肠内营养有一个逐步适应和耐受的过程。一般第1 天可用生理盐水500mL或1/4的营养液，营养液浓度可稀释1倍；第2天可增至1/2总需要量；第3天或第4天加至全量。开始输注速度宜慢，一般为20-50mL/h，以后每12-24h增加20-30mL，最快速度为100-120mL/h，营养液的温度应保持在37℃左右。保持良好的喂养姿势和一定的活动量。

肠内营养制剂按氮源分为3大类：氨基酸型、短肽型（前两类也称为成分型）、整蛋白型（也称为非成分型）。上述3类又可各分为平衡型和疾病适用型。此外尚有模块型制剂，如氨基酸/短肽/整蛋白模块、糖类制剂模块、长链（LCT）/中长链脂肪（MCT）制剂模块、维生素制剂模块等。

选择肠内营养时应考虑以下因素。（1）病人的年龄：婴幼儿应采用母乳或接近母乳的配方，由于其肠道耐受性较差，因此肠内营养的渗透压不能过高，最好采用等渗液体。（2）胃肠道功能：对于胃肠道功能正常者，应采用整蛋白为氮源的制剂，不但价格便宜，而且大分子物质刺激肠黏膜生长的作用大于小分子，可以避免肠黏膜萎缩。对于胃肠道功能低下者（如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等），则应采用氨基酸型或短肽型，因为它们容易吸收，刺激消化道分泌的作用较弱。（3）其他肠内营养制剂：目前市场上有多种商品化的肠内营养制剂，应用时应了解其成分、适用人群、注意事项等。

四、肠外营养支持

一个合适的PN配方应能满足营养不良病人或高风险者对水、电解质、矿物质以及多种营养素的全面需求, 并且配比适当，有利于各种成分在体内的生物利用。

肠外营养的组成及每日需要量

外科营养的单词

外科营养相关名词解释

自身相食autocannibalism: 应激状态时，机体消耗大量的支链氨基酸BCAA，血中BCAA减少，而丙氨酸、苯丙氨酸含量增加，尿素氮排出增加，机体处于负氮平衡，此时即使给予充足的外源性营养支持，仍不能完全阻止机体的分解，由于这种代谢难以被外源性营养纠正，故称为自身相食。【八】

营养评价nutrition assessment：是通过临床检查、人体测量、生化检查、人体组成测定和多项综合营养评价手段，判断机体营养状况、确定营养不良的类型和程度，预测营养不良所致的风险，并监测营养支持的疗效。【五】

SGA主观全面评定：是综合性营养评价指标之一，以病史和临床检查为基础，省略实验室检查，其主要内容包括病史和体检7个项目的评分，A级为营养良好，B级轻度-中度营养不良，C级为重度营养不良。【五】

MNA微型营养评定：是一种评价老年人营养状况的简单快速方法，包括人体测量、膳食问卷、主观评定等18项内容相加即为MNA总分，MNA＞24营养良好；17-24存在营养不良风险，＜17表示有确定的营养不良。【五】

MUST营养不良通用筛查工具：是综合性营养评价指标之一，该方法包括三方面内容①BMI测定（0-2分）②体重变化情况（0-2分）③急性疾病影响情况（如果已经存在或将会无法进食＞5天加2分），总评分=上述评分之和，0分低风险，1分中等风险，2分高风险

营养风险nutrition risk：是指现存的或者潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险。

NRS-2002：营养风险筛查2002是目前住院患者首选的营养风险筛查工具，包括三个方面内容：①营养状况受损评分（0-3分）②疾病的严重程度（0-3分）③年龄评分（＞70岁 加1分），总分0-7分，NRS≥3分存在营养风险，＜3分无营养风险。【五】

第七章 器官功能不全与衰竭

*注意与二重感染（superinfection）、条件致病菌混淆：是因为广谱抗生素的大量使用，敏感菌被抑制，而耐药菌（如艰难梭菌等）大量繁殖，从而导致一系列病变，如假膜性肠炎等。

（1）过度炎症反应：SIRS、二次打击

（2）促炎与抗炎反应平衡：CARS

（3）肠道动因学说：肠源性感染（Gut-derived infection）

*SIRS和CARS是相辅相成的，共同存在

（1）MODS不包括：器官机械性损伤，临终病人的器官功能卒中，肝肾综合征等

（2）MODS 最早或最常见的一般是 ARDS

（3）MODS 的死亡率取决于器官衰竭的数目

（4）血清降钙素原、IL-6 （6P）测定可能有助于鉴别感染和非感染性 SIRS

（1）一期速发型：原发急症在发病 24 小时内有两个或两个以上器官同时发生功能不全

（2）二期迟发型：一个重要器官系统先发生功能不全，经过一段近似稳定的时间， 继而更多的器官或系统发生功能不全（通常是由继发感染所致）

（1）全身炎症反应综合征（SIRS）

（2）伴有器官功能不全（每个器官系统都有特点的表现）

高危因素的存在

诊断标准（SIRS+器官功能不全）

是多个器官的功能不全，意味着两个以上的器官可能相隔甚远

要以动态的观点去分析，更多的关注功能不全，而不是等到衰竭

注重辅助检查的结果。

提高复苏质量

（早）及早治疗早期发生的器官功能不全，如ARDS

（联）防治感染，可以联合使用抗生素

（全）改善全身情况

（免）免疫治疗

（肠）维护肠黏膜屏障功能，防止细菌和内毒素移位（谷氨酰胺、生长激素、纤维素）

*早恋（联）全免肠，记住这句话；

*早恋全是龟，早期，联合，全程，适量，规律，是结核服药的标准。

*肠康复治疗的概念：在营养中加入 生长激素：促进肠黏膜的增殖；谷氨酰胺：是小肠黏膜的营养物质； 纤维素：可以被大肠细菌分解为乙酸、丙酸、丁酸，其中丁酸是大肠黏膜的营养物质。

是一种特殊类型的呼吸衰竭，以弥漫性肺浸润、肺顺应性下降和顽固性低氧血症为特征，多发生于严重创伤和感染。

（1）创伤

（2）严重感染（40%）

（3）休克（各种原因）

（4）肺外其他器官（心搏骤停、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻）

（1）初期表现：呼吸加快伴呼吸窘迫感，此外无异常表现

（2）进展期表现：呼吸困难伴发绀，有特征性 X 线表现，必须予以机械通气支持

（3）末期：深昏迷，心律失常甚至停止

*病理上：累及血管内皮和肺泡上皮的弥漫肺泡损伤

（1）（病史）有严重感染创伤等高危因素

（2）（症状）急性起病伴呼吸窘迫

（3）低氧血症：动脉氧分压/吸入氧浓度＜200（化验）

（4）弥漫肺浸润：胸片示双肺弥漫浸润（影像）

（5）除外心源性：PAWP＜18mmHg 或临床上能除外心源性肺水肿

（1）有效处理原发疾病和基础疾病，控制感染

（2）维持循环：（扩容+血管活性药物）ARDS 常伴有循环障碍，纠正低血容量，同时防止发生肺水肿

（3）药物治疗：GCs（糖皮质激素）；NO（一氧化氮）；肺表面活性物质

（4）维持呼吸：（初期可以面罩，持续气道正压通气）

*长时间PEEP致低心博，又致肺气压伤，故应联合IMV

PEEP：优点2：防止肺泡塌陷，加强氧合；减轻肺间质水肿

缺点2：增加肺血管阻力，降低心搏；可致肺泡破裂，融合成肺大泡

急性肾衰竭

（2）病因分类（三大类）：肾前性、肾性、肾后性，但最终都是肾性

（3）两阶段病理：肾小管坏死（少尿期）和修复（多尿期）两个阶段

*标志：尿量突然减少

（几乎不考）急性肾衰竭使造成 GFR 下降的原因（肾小球内静水压）：

（1）血压下降

（2）前列腺素平衡紊乱

（3）RAAS 系统紊乱

（4）内皮素作用

（三大素：内皮素，前列腺素，血管紧张素）

其中，血压下降时最容易纠正的，后三项与肾小管结构和功能的恢复相关，这也是急性肾衰竭恢复需要较长时间的原因所在

非少尿性急性肾衰竭（key:发展缓慢，症状轻，需透析者少，及时诊断，预后好）

（1）定义：急性肾衰竭时，24 小时尿量超过 800ml，但血尿素氮、肌酐呈进行性增高，称为非少尿性急性肾衰竭

（2）原因：肾单位损伤的量和程度以及血流动力学变化不一致引起

急性肾衰竭的发病机制

（1）肾缺血

（2）缺血-再灌注损伤（大量氧自由基，膜的脂质过氧化）

（3）肾小管上皮细胞变性坏死

（4）肾小管机械性堵塞

（5）感染和药物引起间质性肾炎

（6）非少尿型急性肾衰竭

急性肾衰竭少尿期的水电解质酸碱失衡类型：

（1）水中毒：水钠潴留所致，使循环负荷增大

（2）高钾血症：最重要的电解质失衡，ARF 死亡的常见原因；90%的钾离子从肾途经排泄

（3）高镁血症：血钾血镁平行改变，40%由肾排泄，60%由粪便

（4）低磷血症：原因未知（正常值 0.96-1.62mmol/L）

（5）低钙血症：磷从肾排泄受阻后转为从肠道排泄，和钙结合，减少钙的吸收

（6）低钠血症：稀释性低钾是主要原因

（7）低氯血症：钠和氯同比例丢失，平行改变

（8）代谢性酸中毒：最常见的酸碱失衡（AG增加型）

急性肾衰竭的临床表现

（1）少尿或无尿期

（2）多尿期

（3）恢复期

滤过钠排泄分数

（1）计算：（尿 Na/血 Na）*（血 Cr/尿 Cr）*100%【U Need Pee】

（2）临床意义：正常值小于 1，如果明显小于 1，则肾前性肾衰（血容量不足性少尿），如果大于 2，则肾性肾衰，1-2 之间属于灰色区域，临床意义不是很明确

（3）是区别肾前性和肾性的最敏感的指标

两个区分肾前性（血容量不足性少尿）和肾性肾衰（急性少尿性肾衰）的试验：

（1）补液试验：5%葡萄糖 250-500ml，30 分钟静脉滴注： 如：尿量增加，尿比重降低→血容量不足性少尿

如果没有，则考虑急性少尿性肾衰

（2）利尿剂试验：对于血容量已补足，尿量仍少者，20%甘露醇 50-100ml,10-15 分钟静脉（渗透性利尿）：

如：若每小时尿量增加 40ml,一般是肾前性 ARF

如：若每小时尿量增加不超过 40ml,甚至尿量不增加，则考虑肾性 ARF

补液试验注意和休克监测一章中鉴别血容量不足、充血性心衰的补液试验相互鉴别：

补液试验（休克）：当CVP正常而BP偏低时，静脉滴注生理盐水250ml，5-10min输入完毕，如果补液后CVP正常而BP上升，提示血容量不足；如果CVP上升3-5cmH2O水肿，BP无明显变化，提示充血性心衰。

肾衰指数（RFI）：用以判断肾前性 ARF 和肾性ARF 的试验，基本同滤过钠排泄分数，＜1为肾前性肾衰，＞1为肾性。

（除去第三象限的血 Na，相当于给尿 Na 加了个修正指数）

所有用于判断肾前性 ARF 和肾性 ARF 的方法（后面为肾性 ARF 的特点）：

尿钠排出量：大于 40mmol/l

尿比重:降低

滤过钠排泄分数:大于 2

（4）肾衰指数：大于1

（5）补液试验：尿量不增加，尿比重不降低

（6）利尿剂试验：每小时尿量增加不超过 40ml

*在上面所有的方法中，滤过钠排泄分数是最为敏感的

*注意：尿钠和尿比重没任何关系

急性肾衰时血液净化的指征：

（1）水中毒症状和体征（如脑水肿）

（2）严重代谢性酸中毒

（3）血钾超过 6.5mmol/L

（4）血肌酐超过 442umol/L（88*5）

（5）（氮质血症）尿毒症症状加重

三种方式：血液透析、腹膜透析、连续性动静脉血流滤过

*尿素氮正常值：2.9-7.5 mmol/L

*肌酐正常值（男/女）：53-106 umol/L；44-97umol/L.

少尿期 ARF 的治疗

一般营养治疗：给予充分蛋白，补充分解代谢消耗

控制感染

利尿剂：主要目的是冲刷，减轻肾小管堵塞

限制水分和电解质：量入为出，每天体重减少 0.5kg （1斤）为最佳

高钾血症治疗：少尿期最主要的死亡原因

纠正酸中毒：血液滤过是最佳方法

血液净化*：其他治疗无效的有效方法；即肾脏替代治疗RRT

*血液净化指征：水中毒；血钾＞6.5；血肌酐＞442；严重代酸；尿毒症症状加重。

胃肠功能障碍AGD（胃肠道运动障碍+黏膜损害+屏障功能障碍为主要特点）

（1）应激性溃疡：机体在严重的应激状态下发生的一种急性上消化道黏膜病变， 以胃为主，表现为急性炎症、糜烂或溃疡，严重时可发生大出血或穿孔

（2）柯林溃疡（Curling）*：中、重度烧伤，可继发胃、十二指肠的急性炎症溃疡

（3）库欣溃疡（Cushing）:颅脑手术或脑病变，可继发胃、十二指肠或食管的急性炎症溃疡

*Curling(谐音：克林)：七龙珠里面的人物，克林，是个光头，烧伤烧成了光头

急性胃肠功能障碍的特征

（1）常发生于胃底、胃体，一部分可累及十二指肠或食管

（2）急性非结石性胆囊炎亦是急性胃肠功能障碍的常见表现之一

（3）呕血和柏油便是常见的早期症状

应激性溃疡机制：

H+梯度

黏膜损伤

缺血再灌注损伤

急性肝衰竭的诊断标准（五年制第九版）

（1）既往无肝炎病史，以急性黄疸型肝炎起病

（2）起病2周内出现极度乏力，伴有明显消化道症状

（3）迅速出现II度以上的肝性脑病

（4）出血倾向明显

（5）患者黄疸急剧迅速出现

肝臭：多发生于急性肝衰竭，表现为呼出的气体中有特殊的酸甜气味（似烂水果味），可能为肝的代谢紊乱，血中硫醇增多引起。

肝衰竭的临床表现：意识障碍；黄疸；出血；肝臭；并发其他器官系统功能障碍（脑、肺、肾：即肝性脑病、肝肺综合征、肝肾综合征）

*tips：所有关于肝的症状，请牢记child-pugh分级

肝功能储备的 child-pugh 分级

（1）A 级：5-6 分

（2）B 级：7-9 分

（3）C 级：10-15 分

记忆：1.2.3.4.（只记2分内容，肝性脑病1-2度，胆红素2-3 mg/dl，白蛋白2.8-3.5，PT 4-6s）

*其中有意思的地方：肝性脑病和腹水都可以只算轻重度；胆红素1mg/dl= 17.1 mmol/l，17.1-34.2 之间为隐形黄疸，无表现； 白蛋白正常值应＞35g/dl。

肝性脑病的分度：

（1）Ⅰ度（前驱期）：情绪、性格改变

（2）Ⅱ 度（昏迷前期）：瞌睡，行为不自主

（3）Ⅲ度（浅昏迷期）：嗜睡，但尚可唤醒

（4）Ⅳ度（昏迷期）：昏迷不醒

急性肝衰竭的特征

（1）病理：广泛肝细胞坏死和弥漫气球样变（水样变）

（2）影响 CNS 的原因：游离脂肪酸、硫醇、酚类、芳香族氨基酸

（3）转氨酶升高：ALT、AST升高明显

器官功能衰竭的单词

器官功能衰竭名词解释：

急性肾衰竭ARF：短时间内发生的肾脏功能减退，导致水电解质和酸碱代谢平衡紊乱以及氮质代谢产物蓄积为主要特征的一组临床综合征。【八】

非少尿型急性肾衰竭nonoliguric ARF：是指患者的在进行性氮质血症期内，每日尿量＞400ml【五】

氮质血症azotemia：由于GFR下降，蛋白质的代谢产物不能经过肾排泄，含氮物质积聚于血中，称氮质血症。【五】

RRT肾脏替代治疗：又称为血液净化，是应用人工方法替代肾脏清除体内水分和溶质，同时纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，是治疗肾衰竭的重要方法。分为：血液透析、血液滤过、连续性肾脏替代治疗、腹膜透析四种。

血液透析hemodialysis：是肾脏替代治疗的一种，血液透析时，血液和透析液之间的物质交换主要在滤过膜的两侧完成，弥散作用是溶质转运的机制，小分子物质的清除效率高，但是对炎症介质等中分子物质清除能力较差。

血液滤过hemofiltration：利用滤过膜两侧的压力差，通过超滤的方式清除水和溶质，对流和弥散作用是溶质转运的主要机制，HF更利于中、大分子物质的清除，对于SIRS的治疗效果更好。

连续性肾脏替代治疗CRRT：（适合血流动力学不稳定）：CRRT能连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，更符合生理，容量波动小，尤其适合于血流动力学不稳定的患者，可以清除大、中分子以及炎症介质，控制高分解代谢，从而改善严重感染和MODS患者的预后。

急性肝衰竭AHF：是指由于各种因素导致短期内肝功能急剧恶化，导致肝脏的合成、解毒、排泄好生物转化等功能发生严重障碍，进而导致进行性神志改变和凝血功能障碍的综合征。【五】

第八章 麻醉

（几乎不考）

ASA分5级

无 轻 重 危 濒：（与急诊分级类似）

麻醉药物：

吸入麻醉药：笑 一 地 漆：笑气；异氟烷；地氟烷；七氟烷

静脉麻醉：苯丙右氯依：苯二氮卓；丙泊酚；氯胺酮；右美托米定；依托咪酯

骶管是硬膜外腔的一部分

颈丛：C1-4的前支

臂丛：C5-8+T1的前支（麻醉方式：锁骨上/肌间沟/腋窝）

恶性高热（Malignant Hyperthermia，MH）是所知的唯一可由常规麻醉用药引起围手术期死亡的遗传性疾病。它是一种亚临床肌肉病，即患者平时无异常表现，在全麻过程中接触挥发性吸入麻醉药（如氟烷、安氟醚、异氟醚等）和去极化肌松药（琥珀酰胆碱）后出现骨骼肌强直性收缩，产生大量能量，导致体温持续快速增高，在没有特异性治疗药物的情况下，一般的临床降温措施难以控制体温的增高，最终可导致患者死亡。

麻醉的英文单词

第九章 外科重症监护

（几乎不考）

ICU收治标准（五年制第九版）

适应证：主要收治经严密监测和积极治疗后可能恢复的外科危重病人。

（1）创伤、大手术、器官移植术后需监测器官功能。

（2）一或多个器官功能不全。

（3）各种原因引起循环功能失代偿，需药物或特殊设备维持。

（5）可能出现呼吸衰竭，需监测呼吸功能或呼吸机治疗。

（6）严重水电解质酸碱平衡紊乱。

（7）麻醉意外、心肺复苏后患者。

（8）代谢或内分泌急症（甲亢危象、高渗昏迷等）

*不接收：传染病、精神病、病因无法纠正的濒死病人；脑死亡；晚期恶性肿瘤

ICU 呼吸监测的主要内容是：

（1）肺容量

（2）肺通气功能

（3）肺换气功能

（4）弥散功能（单位时间、单位压力下的转移能力，DLCO正常≥75%）

（5）小气道功能

（6）呼吸肌功能（最大吸气压和呼气压，最大跨膈压）

（7）呼吸力学监测（气道峰压、气道阻力、胸肺顺应性）

血氧饱和度

（1）血液中血红蛋白实际结合的氧量与最大结合氧量的百分比

（2）根据解离曲线：60-100mmHg 变化时，氧解离变化不明显，＜60mmHg 时则迅速变化，氧饱和度比氧分压的下降更明显

*PaO2：是动脉血中物理溶解的O2所产生的压力

呼气末二氧化碳分压：

（1）解剖死腔不变的情况下，接近肺泡内二氧化碳分压，而后者与血压二氧化碳分压接近

（2）一般呼气末二氧化碳分压较血压二氧化碳分压低 1-3mmHg，可用来连续监测血液二氧化碳分压，可以间接替代

气体交换效率的监测指标有哪些

（1）通气/血流比值（V/Q=4/（5）:正常值 0.8，增加则死腔量增加；减小则产生静脉血掺杂

（2）肺泡-动脉氧分压差：是判断血液从肺泡摄取氧能力的指标，5-10

（3）氧合指数:正常值为430-560mmHg

（4）肺内分流率（Qs/Qt）：是指每分钟从右心排出的血中未经肺内氧合直接进入左心的量占心排量的比值，正常为 3%-5%（4%），三大原因：肺不张、肺水肿、肺实变

呼吸治疗：

胸部物理治疗

湿化和雾化

氧疗：鼻导管、面罩给氧、气管导管、高压氧疗

机械通气

血栓弹力图TEG

·反应时间τ开始形成凝血所需时间，6～8min，表示最初纤维蛋白形成

·血块形成时间κ：血凝块达某强度所需时间，3～6min，凝血酶形成时间

·α°：凝血块形成速度，50°～60°

·最大幅度MA：50～60mm，反映PLT功能、数量、纤维蛋白原浓度，代表正在形成的血凝块最大强度

·A60：MA后60min，MA-5mm，代表凝血块的溶解和退缩

呼吸机的通气模式

CMV控制通气controlled mechanical ventilation：呼吸机按照预设的参数为患者机械通气，患者不能控制任何参数，仅适用于无自主呼吸者【五】

AC辅助控制呼吸assist control：呼吸机和患者的自主呼吸同步，给予预设的潮气量，呼吸机的送气由患者吸气时产生的负压触发，该负压值是可调的，为防止患者呼吸频率过慢导致通气不足，还可设定安全备用频率，当患者呼吸频率过低，呼吸机启动控制呼吸【五】

SIMV同步间歇指令通气synchonized intermmitent mandatory ventilation是一种指令性正压通气和自主呼吸相结合的呼吸模式，在机械通气期间允许患者自主呼吸，呼吸频率可由患者控制，呼吸机以固定频率正压通气，但是每次的送气都是在患者吸气力下触发【五】

PSV压力支持通气pressure support ventilation：只适用于有自主呼吸者，可降低患者的呼吸做功，患者吸气相一开始，呼吸机开始送气并迅速使气道压力大到预设值，当吸气流速降低到一定量的时候换为呼气相【五】

PEEP呼吸末正压positive end-expiratory pressure：机械通气过程中，借助于机械装置使呼气末期的气道压力高于大气压，PEEP可增加肺容量、功能残气量FRC，防止肺不张，使萎缩的肺泡再膨胀，改善肺顺应性，从而减少肺内分流量，纠正低氧血症，适用于小气到早期关闭、肺不张和肺内分流量增加者。

重症监护英文单词

重症监护名词解释

第十章 心肺脑复苏

心搏骤停SCA

（1）定义：是指心脏因各种急性原因突然停止有效的排血，而至循环和呼吸停顿的“临床死亡”状态

（2）除外：原有严重心脏病或其他慢性疾病晚期发生的心搏停止

心搏骤停的四大类型（停止-有电-快速动-颤）

（1）心搏停止asystole：完全持续的电活动缺失

（2）心室纤颤VF：心室呈不规则蠕动而无排血功能

（3）快速型心律失常：室速VT+室上速SVT

（4）无脉电活动PEA：不包括室颤和室速的心脏有电活动而无博出的心律失常，包括①电-机械分离②室性自主节律③室性逸博心率

心搏骤停的“5H”和“5T”

低血容量

低氧

酸中毒

高/低钾

低温

低血糖

中毒 toxic

创伤 trauma

心梗/肺梗 thrombolism

心包填塞 tamponade

张力性气胸 tension peumothorax

CPCR 分为三个阶段（脑功能恢复是目标）

（1）初期复苏 BLS, basic life support

（2）后期复苏 ALS, advanced life support

（3）复苏后治疗 PRT, post-resuscitation treatment

*安全时限：心搏骤停后，大脑缺血缺氧尚未出现不可逆损伤的时间，一般为4-6min （5min）。

初期复苏的重点（CPR）

（1）内容：所有内容是 ABCD，但顺序不一定，对于明确由呼吸系统原因引起的心搏骤停，推荐：ABC+D；而其余大多数是心源性，推荐 CAB+D

（2）心搏骤停最常见的原因：室颤

（3）除颤能量：单相 360J；双相 150-200J；不明确时：200J；儿童 2-4J/kg

（4）除颤仪选择：双相不易引起心肌损伤，尽量选择双相

（5）胸内除颤：成人 10-100；儿童 5-50（成人减半）

*AED：Automated External Defibrillator.

CPR后综合征

心搏骤停后经过初期复苏和后期复苏，病人的一般情况基本稳定，但稳定是暂时的，可能进一步发生缺血缺氧损伤及再灌注损伤，如脑损伤、心功能不全和缺血再灌注损伤等

PRT（复苏后治疗）的目的：维持内环境稳定；器官功能评估与支持；脑保护（低温，脱水，糖皮质）

脑死亡的诊断标准

（1）意识完全丧失，无任何自主活动

（2）自主呼吸完全停止

（3）脑干反射消失：角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射

（4）对疼痛刺激无任何体动反应，但脊髓反射仍可存在

心脑肺复苏英文单词

第十一章 疼痛治疗

（1）髓鞘 A：速度快；针尖样刺痛、温度觉（体神经）

（2）无髓鞘 C：速度慢；钝痛、烧灼痛（内脏神经）

*伤害性感受器包括：感觉神经游离端；终末神经小体；末梢轴索

疼痛在中枢的传导（2条通路，画图）

（1）脊髓丘脑束→丘脑→大脑皮层：感知疼痛的存在及部位（被蚊子叮了）

（2）脊髓网状系统→脑干网状结构、大脑边缘系统：情绪反应、自主神经反应

外周敏化（peripheral sensitization）

（1）定义：在组织损伤和炎症反应时，各种因素导致炎性介质大量释放，导致平时低强度的阈下刺激也可引起疼痛

（2）具体形式表现为：

中枢敏化central sensitization

组织损伤后，邻近部位未损伤区域对机械刺激的反应也增强，称为中枢敏化，因为疼痛发生后，中枢神经系统（CNS）发生可塑性变化，脊髓背角神经元兴奋性增强，呈现“上扬”效应，也即中枢敏化。

疼痛的测量方法

（1）口诉言辞评分法（VRS，verbal rating scale）（自己说疼得怎么样）

（2）视觉模拟评分法（VAS, visual analog scale）（10cm线，选择标注位置，4-6分中度）

（3）数字评价量表（NRS，numerical rating scales）0～10分，选数。

疼痛按神经生理机制分类：

伤害感受性疼痛：躯体痛和内脏痛

非伤害感受性疼痛：神经病理性疼痛；精神心理性疼痛

病人自控镇痛（PCA）：是指病人根据自身的疼痛情况，自我控制给药，最大限度的减少血药浓度的波动，维持有效镇痛浓度，达到镇痛完全且副作用较小的目的。

PCA 的优点

（1）（患者）镇痛及时、迅速

（2）（患者）使用方便，可携带

（3）（患者）患者满意程度高

（4）（护士）减少护理人员的工作量

（5）（特点）基本消除不同病人对镇痛药剂量的个体差异性

（6）（特点）减少剂量相关不良反应的发生

*[五]常用术语：负荷剂量（迅速达到无痛所需血药浓度，即最低有效阵痛浓度MEAC所需药量）；单次剂量（病人因镇痛不全追加剂量）；锁定时间（间隔时间内不执行单次剂量指令）；背景剂量（设定的持续给药量）。

*[五]病人自控静脉镇痛PCIA；病人自控硬膜外镇痛（PCEA）。

区域阻滞技术

（1）三种：局部浸润、外周单支神经阻滞、神经丛阻滞

（2）药物选择：罗哌卡因、布比卡因（时间持久，因为血浆蛋白结合率高，缓慢作用）

（3）优点：对呼吸循环及神经内分泌影响小

在疼痛治疗中，常用的神经阻滞方法有

（1）星状神经节阻滞（下颈交感神经节和第一胸交感神经节，联想臂丛）：同侧出现霍纳综合征和手温度升高，说明阻滞成功。*

（2）腰交感神经节阻滞（L2交感神经节尤其重要，联想腰骶丛）：下肢温度升高，血管扩张

*联想臂丛、腰骶丛就不会忘记两个交感神经节所在地，星状神经节和臂丛的关系紧密，所以一旦该部位压迫神经都会涉及两者；腰交感神经节阻滞，在下肢血栓性动脉闭塞TAO处有提及。

WHO 推荐的癌症三阶梯疗法原则：

（1）按药效的强弱依阶梯方式顺序使用

（2）使用口服药

（3）剂量个体化

（4）按时服药

（5）及时治疗不良反应

第一阶梯：非阿片类药物

第二阶梯：弱阿片类药物：可待因、曲马多、羟考酮（泰勒宁）的复合制剂

第三阶梯：强阿片类药物

辅助用药：可减少主药的用量和副作用，如安定类药物、抗抑郁药。A.弱安定药：地西泮；B.强安定药：氯丙嗪，氟哌利多；C.抗抑郁药：氟西汀。

*该原则有多种版本，描述不同，但含义是一样的，记住本版本即可

*记忆：按药效强弱，按时口服，注意剂量个体化，及时治疗不良反应

慢性疼痛：（可联想运动系统慢性损伤性疾病章节内相应内容）

药物治疗

痛点注射

神经阻滞

硬膜外注射（脊柱的类固醇注射）

疼痛治疗的英文单词

第十二章 皮肤、软组织外科疾病

蛇毒的分类

（1）神经毒：延髓和脊神经节细胞，引起呼吸麻痹和肌麻痹

（2）血液毒：溶组织、溶血、抗凝，局部症状早而重

（3）混合毒：兼有上述两者

蛇毒的治疗

（1）局部处理（想象动图）

（2）全身治疗

*只要受了外伤、清创之类的，就是2素：抗生素和破伤风抗毒素

*蜜蜂，酸性，磷脂酶A、透明质酸酶

黄蜂，碱性，5-HT，缓激肽（引起全身反应，所以黄蜂蜇伤较重）

☆通用公式：（可用于全身任何部位的感染）

只要是感染性疾病就包括全身治疗和局部治疗

全身治疗：

一般支持、对症治疗：补充营养、退热处理

抗生素治疗：静脉使用抗生素，可结合细菌培养+药敏结果

局部治疗：

局部处理：穿刺、切开、清创等等

局部辅助治疗：包括硫酸镁湿敷、局部冷敷热敷等，局部制动固定

疖

（1）定义：是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染

（2）病原菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌

（3）疖病：多个疖同时或反复发生于身体各部，多见于营养不良小儿或糖尿病病人

痈

（1）定义：多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成

（2）病原菌：金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌

（3）部位：颈部（对口疮）、项、背部（搭背）

（4）唇痈：容易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎

急性蜂窝织炎

（1）定义：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染

（2）溶血性链球菌者：链激酶、透明质酸酶→扩展迅速，广泛组织坏死，脓毒症

（3）葡萄球菌者：凝固酶→局限性脓肿

急性蜂窝织炎的临床表现

（1）局部红肿、疼痛，扩散迅速，与周围组织无明显界限

（2）口底、颌下→喉头水肿，压迫气管

捻发音性蜂窝织炎

（1）由产气性细菌引起的蜂窝织炎，局部可出现捻发音。称为捻发音性蜂窝织炎

（2）好发：被肠道或泌尿道内容物所污染的会阴部、腹部伤口

急性蜂窝织炎的治疗

全身一般治疗

抗生素：首选青霉素，严重者头孢菌素类±甲硝唑

局部处理（50%硫酸镁）

切开：抗生素不能控制扩散者，早期切开清创，特别是口底、颌下、产气性

丹毒

（1）定义：是由β-溶血性链球菌侵入皮肤和黏膜网状淋巴管引起的急性炎症

（2）好发：下肢和面部

（3）局部表现：片状红斑，颜色鲜红，中间较淡，边界清楚，略隆起，指压时红色消退

（4）反复发作者：足癣或血丝虫感染者，可导致淋巴水肿→象皮腿

急性淋巴管炎特点

（1）分类：网状淋巴管炎（丹毒）、管状淋巴管炎*

（2）治疗：

*管状淋巴管炎：浅层“红线”：硬而有压痛；深层：患肢肿胀、压痛

寒性脓肿：结合分支杆菌引起的脓肿病程长、发展慢，局部无红肿热等急性炎症表现，常继发于脊柱结核，称为寒性脓肿

从解剖角度描述手术感染的特殊性（画图）

掌面皮肤皮层厚→难以从表面破溃，形成哑铃状脓肿

皮下存在纤维组织束，与皮肤垂直，将掌面皮下组织分为坚韧致密的小腔，感染后难以向四周扩散，而向深部扩散（形成腱鞘炎、骨髓炎）

掌面组织致密，手背组织松弛，淋巴引流多从手掌到手背→手掌感染时手背部肿胀明显

手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通，发生感染后蔓延全手，累及前臂

组织致密，感染后张力高→神经末梢受压，疼痛明显

手术感染治疗的特殊处

（1）除极表浅的脓肿外，一般不用局部浸润麻醉，以防感染扩散，而多采用指神经阻滞，或者臂丛麻醉。

（2）指神经阻滞时：控制剂量，禁止肾上腺激素，防止末端血液循环障碍

脓性指头炎（felon）：手指末节掌面皮下组织的化脓性感染，多由金黄色葡萄球菌感染引起

*乳胶片（凡士林引流）：拔除时间：48h后，脓液排尽

脓性指头炎的病理特点

（1）（肿胀）密闭小腔使得不易向周围组织扩散，肿胀不明显

（2）（疼痛）腔内张力高，疼痛明显

（3）（骨髓炎）压迫滋养血管，引起指骨缺血、坏死或脓液直接侵及指骨，引起骨髓炎

脓性指头炎的治疗特点

☆出现跳痛：立刻切开减压，不能等待脓肿形成，否则后果严重

单侧或双侧纵行切口：尽量长，但不超过远侧1/2，可做对口引流

中央垂直切口：更优越→引流直接通畅，侧方纵行切口易引起指端直觉丧失

不做鱼口型切口：术后瘢痕影响感觉

手部腱鞘和滑液囊特点（结合书上的图）

（1）小指腱鞘与尺侧滑液囊相沟通，拇指腱鞘与桡侧滑液囊相通

（2）示指、中指和无名指的腱鞘不与任何滑囊相通

（3）尺侧滑液囊与桡侧滑液囊有时在腕部相通

手掌深部间隙的边界及构成

（1）前：肌腱和掌腱膜

（2）后：掌骨、骨间肌表面的筋膜

（3）内：小鱼际肌

（4）外：大鱼际肌

掌部间隙的特点

被第三掌骨和掌腱膜相连的纤维中隔分为两部分

（1）尺侧：掌中间隙，与中指和无名指（环指）经蚓状肌相连

（2）桡侧：鱼际间隙，与示指腱鞘相连

腱鞘炎的典型体征为（拿自己的手做比划，加强记忆）

（1）（肿胀）除末节外，呈明显均匀性肿胀

（2）（屈曲）轻度屈曲位，减少疼痛

（3）（伸直）任何被动伸直手指均引起剧烈疼痛

（4）（压痛）整个腱鞘均有压痛

急性腱鞘炎和滑囊炎的治疗

（1）化脓性腱鞘炎局限在坚韧的鞘套内，故不出现波动

（2）长切口：手指侧面，与长轴平行

（3）滑囊感染：大小鱼际肌处切口，切口距离腕横纹1.5cm，以免切断正中神经分支；也可用2根引流管引流、冲洗。

手掌深部间隙感染

（1）掌中间隙感染：（3/4）多由中指和无名指的腱鞘炎蔓延所致，凹陷消失

（2）鱼际间隙感染：（2）示指腱鞘炎蔓延所致，掌心凹陷仍在，拇指不能对掌

*以上所有的切口均建议在自己手上用笔画下

*掌中间隙切口选择2个：纵行切开3.4指间的指蹼，切口不应超过手掌远侧横纹，以免损伤动脉的掌浅弓；也可在无名指相对位置的掌远侧横纹处做一小横切口

鱼际间隙的切口选择3个：第二掌骨桡侧；虎口处；波动最明显处

基底细胞癌（来源于基底细胞，老年人多见，key：多见、局部溃疡、好发头颈、转移少、放疗敏感、预后好；一切都是最好的！）

（1）局部溃疡为特点，可伴有色素沉着

（2）很少有血道或淋巴道转移

（3）好发：颜面及颈部，如鼻梁旁、眼睫处

（4）放疗敏感

（1）具有感染征象的局部肿物（一般均为反复破溃，然后细胞恶变，很类似感染）

（2）特点：早期即可形成溃疡，经久不愈

（3）手术：至少周围 2cm 以上的正常组织，且足够的深度，有淋巴结转移时行淋巴结清扫

（4）截肢：伴下肢骨髓严重浸润

黑痣的分类

含色素的痣细胞构成的最常见的皮肤良性色素斑块

（1）皮内痣：最常见的类型，痣细胞位于真皮内，没有活跃的痣细胞，很少恶变（毛痣）

（2）交界痣：在表皮和真皮交界处有活跃的痣细胞，位于基底细胞层，向表皮下延伸，在外伤或感染等激惹后恶变

（3）混合痣：切忌做不完整切除或腐蚀治疗（同时存在诊断较困难）

*皮肤表皮分层：角质层、透明细胞层、颗粒细胞层、棘细胞层、基底细胞层（jiji在最后）

黑色素瘤的分型（顺序为越来越小）

（1）表浅扩散型黑色素瘤

（2）结节型黑色素瘤

（3）雀斑样黑色素瘤

（4）肢端雀斑样黑色素瘤

*源于黑色素细胞或其母细胞的高度恶性肿瘤

黑色素瘤恶变的征象

（1）A（Asymetry）：不对称

（2）B（Border）：边界不规则

（3）C（color）颜色改变

（4）D（Diamater）：直径大于 6cm

（5）E（Elevation）:隆起

黑色素瘤特点

（1）色素多少与恶性程度无关

（2）黑色素瘤发展迅速，妊娠时发展更快

（3）治疗：扩大切除+前哨淋巴结活检，一般在手术局部切除后4-6周再行淋巴结切除

（4）切忌切开活检，否则会易致卫星结节（即周围肿瘤的种植）及转移。

（5）晚期：高剂量α-2β干扰素治疗

皮肤乳头状瘤：

乳头状疣；老年性色素疣

常见的纤维瘤或瘤样纤维病变

（1）黄色纤维瘤（内出血，含含铁血黄素）

（2）带状纤维瘤（腹壁，伤后的，非真性，可当做疤痕体质那样）

（3）隆突性皮纤维肉瘤

神经纤维瘤包括：神经鞘瘤(neurinoma) + 神经纤维瘤(neurofibroma)

神经鞘瘤

（1）分类：中央型和边缘型

（2）部位：多见于四肢神经干的分布部分

（3）边缘性容易剥离，中央型将脊髓像中分刘海一样劈开（类似河流分流），剥离时容易伤及脊髓

神经纤维瘤（多发性，常对称发病）

（1）构成：其内可有大量脂肪、毛细血管等组织

（2）皮肤：咖啡样色素沉着（咖啡牛奶斑）

（3）神经纤维瘤病：伴有智力低下，或原因不明的头痛、头晕，可有家族聚集倾向

（4）特殊征象：“法兰西帽”、“狮臀”

血管瘤的分类

（1）毛细血管瘤：多见于婴儿，大多数为错构瘤，一年内可停止生长或消退（原因：毛细血管变性，代之以纤维及脂肪组织）

（2）海绵状血管瘤：一般由小静脉和脂肪组织构成，稳定而缓慢发展

（3）蔓状血管瘤：范围较大，可侵入骨组织（较粗、迂曲，可以理解为海绵状血管瘤发生了动静脉瘘AVF）

*错构瘤：就是错误构成的肿瘤的缩写，组织均为正常组织，只是排列顺序上乱七八糟，所以出现软骨、脂肪、纤维、血管、平滑肌之类的。

囊性肿瘤及囊肿

（1）皮样囊肿：为囊性畸胎瘤，是由偏离原位的皮肤细胞原基所形成的先天性囊肿（畸胎瘤的一种）

（2）表皮样囊肿：亦称上皮性囊肿，是因手术、外伤等致上皮细胞植入皮下生长而成。壁为表皮，囊内为角化鳞屑。

（3）皮脂腺囊肿：亦称粉瘤，为皮脂腺排泄受阻所形成的潴留性囊肿

（4）腱鞘或滑液囊肿：非真性肿瘤，由浅表滑囊经慢性劳损诱发所致

*皮样囊肿与畸胎瘤：机制一样，但皮样囊肿一般只含有外胚层一个胚层，而畸胎瘤含有3个胚层（上皮、间叶等）

常见体表肿物的外科诊治

体表肿物指来源于皮肤、皮肤附件、皮下组织等浅表软组织的肿瘤，是一种常见的外科疾病，也是普通外科门诊手术最常见的手术之一。

一、皮肤囊肿

皮肤囊肿包括表皮样囊肿、皮脂腺囊肿、皮样囊肿。

治疗：上述三种囊肿的发生和病理虽不一样，但治疗方法是相同的，即手术切除，简述如下：

(1)麻醉：沿切线皮内麻醉。不要用皮下浸润麻醉，因皮下浸润麻醉易将局麻药注入囊肿内引起囊壁破裂、组织水肿、镇痛不全。不仅手术时不易认清囊壁，还容易遗留囊壁造成术后复发。皮内麻醉可以完全无痛，并不易切破囊壁。

(2)切口：表皮样囊肿和皮样囊肿，可在肿物正中做皮肤切口。皮脂腺囊肿因中央有一皮脂腺开口，与皮肤紧连，应做一绕中央皮脂腺开口的梭形切口，以免切破囊壁。

(3)切皮刀用力不要过大，应先切开表皮，再向下分离。当切开一处皮肤时，用蚊式钳轻柔游离，如见到有一灰白略发亮的组织，则为囊壁，此时顺囊着壁轻柔地剥离。一般无感染的囊肿, 都能将囊肿完整摘出。

(4)有时因表皮样囊肿和皮样囊肿周围有一层较致密的纤维组织，用蚊式钳不易分开，可用小剪刀顺囊壁做锐性剪切。一旦术中分破囊壁，应尽量将囊壁取净。

(5)除皮样囊肿位于皮下，出血必须结扎，否则会造成皮下血肿。皮脂腺囊肿和表皮样囊肿，多位于皮内，创面只是一些渗血，不需结扎止血，缝合皮肤后渗血即能停止，这样切口内无线结异物。有利切口愈合。

(6)原则上有感染不做手术切除，待炎症消退后再手术，但也应根据具体情况处理。若感染只限于囊肿内，周围炎症反应轻，亦可切除。这时切除时可连同周围皮肤及皮下组织一并切除。若已形成脓肿，则可行切开引流。待脓液放出后，尽量取净囊壁。有时因感染、化脓、囊壁也已分解，找不到明显的囊壁组织，可用干纱布擦抹脓腔，并用盐水冲洗，放置引流，第2天取出引流，压闭切口。很多病人愈合后即不再复发。如有复发可二次手术。

二、皮下组织肿瘤

治疗：手术切除。多发性脂肪瘤在明确诊断后，除有疼痛外不必全部切除。

(1)手术可用顺切口皮内麻醉下，切开皮肤后，用蚊式钳扩张切口。常在扩张切口后即见一淡黄块突出，即脂肪瘤。因脂肪瘤有一完整包膜，可用弯血管钳顺包膜将其分离，通常很容易分出。1-2cm大小的脂肪瘤常无出血，但较大的脂肪瘤在其基底部常有一支较大的营养血管，应将其妥善结扎，以免术后产生血肿。切口可以全层缝合。

(2)颈、项、肩、背部的脂肪瘤，含纤维组织较多，肿瘤被纤维索紧紧固定，并与皮肤紧密相连，界限不清。手术时用一般血管钳分离无法分出，需用剪刀锐性分离。在这种情况下，止血必须严密彻底，否则术后极易发生皮下血肿。较大的应放置橡皮引流条引流，术后24小时拔除。

治疗：手术切除。可在切口部做皮内麻醉，加肿物周围皮下浸润麻醉。由于肿瘤无包膜，切口应大一些。术时不要紧贴肿瘤，应将肿瘤周围组织做适当的切除。切下的肿瘤必须做病理检查。如系良性，局部切除即可治愈。若为低度恶性的纤维肉瘤，则应按纤维肉瘤处理，补做局部广泛切除。若纤维瘤切除后复发，也应视为是低度恶性的纤维肉瘤，行再次局部广泛切除。

三、痣

痣为色素斑块。可分为：(1)皮内痣：痣细胞位于表皮下，真皮层，常高于皮面，表面光滑，可有毛发，少见恶变；(2)交界痣：痣细胞位于基底细胞层，向表皮下延伸，局部扁平，色素较深，该痣细胞容易受激惹，局部外伤或刺激后容易恶变。(3)混合痣：皮内痣和交界痣同时存在。

治疗：对于较小的痣一般选梭形切口，切口方向尽量与Langer's线或痣长轴平行，距离痣的边缘至少1-1.5mm，深达皮下组织，将痣完整切除。

软组织感染的英文单词

第十三章 外科感染

（五年制9th）

外科感染

（1）定义：是需要外科干预治疗的感染，包括创伤、烧伤以及手术相关的感染

（2）分类：非特异性感染和特异性感染，后者包括：结核、破伤风、气性坏疽、念珠菌病

（3）病程：3 周之内为急性感染，超过 2 个月为慢性感染，两者之间为亚急性

SIRS 诊断标准（TPR白；联想生命体征是TPRB）

（1）体温＞38℃或＜36℃

（2）心率＞90 次/分

（3）呼吸＞20 次/分，或 PaCO2＜32mmHg

（4）白细胞计数＞12 或＜4×10^9 或未成熟粒细胞＞10% 满足 2 条或以上时即可诊断 SIRS

SIRS机制：

局限性炎症（发生在受伤局部的红肿热痛）

全身性炎症（瀑布样的炎症介质反应，又叫做级联反应）

炎症反应的调控与失控（及SIRS与CARS的平衡）

几个相关的概念

（1）SIRS：各种严重侵袭造成体内炎性介质大量释放而引起的全身反应

（2）菌血症：细菌侵入血液循环，血培养阳性，称为菌血症

（3）脓毒症（Sepsis）：感染合并有全身炎症反应的表现，如体温、呼吸、循环改变时称为脓毒症

（4）重度脓毒症：脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等，称为重度脓毒症

（5）脓毒症休克：脓毒症合并血流动力学改变，如低血压、早期混合静脉血氧饱和度（SvO2）＞70%（提示组织用氧障碍）

*关于概念方面：败血症的概念已经被取消；只要是符合SIRS 4条标准中2项及以上，就可以诊断，原因是炎性介质释放导致的，原因可为三连击，跟感染是两个概念；菌血症，只要血培养阳性即可；脓毒症，感染导致的SIRS；合并器官灌注不足就叫做重度脓毒症；合并循环不稳定就叫做脓毒症休克。

五年制第九版P115：

脓毒症（概念更新）：常继发于严重的外科感染，是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。

（五年制教材特别指出，脓毒症目前的定义强调“危及生命的器官功能障碍”以往使用的重症脓毒症的概念不复存在）

临床表现

三个方面：原发感染病灶（局部）、全身炎症反应以及器官灌注不足

（1）G+脓毒症（稽留热/弛张热，休克出现晚，且是暖休克，有转移脓肿）

（2）G-脓毒症：（间歇热，寒战；休克早，且冷，无转移脓肿）

（3）厌氧菌脓毒症：（寒战，休克，转移脓肿，特殊臭味）

（4）念珠菌脓毒症：（一般较重，常发生在已有诱因的患者中，比如免疫缺陷、医源性器械等）

脓毒症的表现（五年制第九版P115）

（1）G-菌——三低现象（低体温、低WBC、低血压）

（2）G+菌——高热、皮疹、转移性脓肿

（3）厌氧菌——组织坏死明显，特殊腐臭味

脓毒症的诊断——关于SOFA和qSOFA的知识点：

SOFA = 序贯器官衰竭评分，qSOFA快速评分，简化流程，快速判断患者是否存在脓毒症，当qSOFA≥2分——SOFA进一步评分

qSOFA三项内容：①呼吸频率≥22次/min ②收缩压≤100mmHg ③意识状态改变（每一项目为1分）

当qSOFA≥2分，进一步评估SOFA

SOFA比原基线高出2分以上，提示存在器官功能衰竭，诊断脓毒症

如果脓毒症患者在充分液体复苏后仍然需要使用血管活性药物才能维持MAP≥65mmHg，且血乳酸≥2mmol/L，诊断脓毒症休克

SOFA包括6个项目：①氧合指数 ②血清胆红素 ③肌酐和尿量 ④意识状态（格拉斯哥评分） ⑤血小板计数 ⑥心血管系统药物剂量

每个项目评分为1-4分

条件感染：条件致病菌在正常时不引起感染，但在机体抵抗力下降或菌群失调情况下致病，称为条件感染

*抵抗力低下的情况：糖尿病，使用糖皮质激素，免疫抑制剂，或者免疫缺陷，如AIDS等，癌症，放化疗患者等

真菌感染分类（类似SSI）

（1）浅部感染：侵犯皮肤角蛋白组织

（2）深部感染：皮肤、皮下乃至深部组织和器官（侵袭性真菌感染）

*病理：早期表现为化脓性改变，后期表现为肉芽肿性改变

*真菌分为病原性真菌（致病性）和 条件性真菌（条件致病性）

SSI外科切口感染可发生在：浅部切口、深部切口、空腔/脏器

在何种情况下考虑系统性真菌感染（脑眼热血）

（1）（发热）广谱抗生素治疗无效的高热

（2）（血）原因不明的胃、胆道、气管出血

（3）（脑）意识状态改变，如从过度兴奋转为淡漠

（4）（眼）突发的视物模糊甚至失明

真菌感染的诊断

（1）标本采集：标本加 10%的氢氧化钾直接观察

（2）组织活检：对深部真菌确诊意义重大，可见散在灶性脓肿，内含大量中性粒细胞、假菌丝及芽孢（同时存在真假菌丝及孢子即可诊断念珠菌病）

真菌感染治疗（病因处理，预防用药）

预防用药

病因处理：停用或调整抗生素；拔除导管；减量或停用激素或免疫抑制剂

抗真菌药物：两性霉素 B（用于深部真菌，肝肾毒性）、氟康唑（广谱、半衰期长、副作用小）、制霉菌素（用于消化道感染的）

破伤风

（1）是破伤风杆菌经皮肤或黏膜破口进入人体，在缺氧环境中（如土壤、粪便）生长繁殖，产生毒素而引起阵发性肌肉痉挛的一种特异性感染

（2）隐源性破伤风：在无明显伤口存在的情况下发生的破伤风

破伤风病因

（1）病原菌：革兰氏阳性厌氧性梭状芽孢杆菌

（2）毒素：痉挛毒素和溶血毒素（神经毒和血液毒，和蛇毒一样）

（3）痉挛毒素：上行达脊髓前角灰质或脑干运动神经核，与突触结合，通过抑制神经中枢对运动神经元的控制，强化运动神经元对传入刺激的反射，引起全身横纹肌强直性收缩与阵发性痉挛。

（4）溶血毒素：引起局部组织坏死，还可以引起心肌损害

破伤风临床表现（发病表现为“跪地仰天难受状”）

（1）潜伏期：通常 1 周，绝大多数在 2 周内发病

（2）前驱症状：咬肌酸痛、张口不便

（3）典型症状：肌肉持续收缩

（4）外界刺激：轻微的刺激，如声、光等可诱发强烈的阵发性挛缩

（5）阵发性发作，持续数秒至数分钟，期间意识清楚

*整个过程意识都是清晰的，在强直的基础上，阵发性挛缩

破伤风时肌肉受累的顺序：

咀嚼肌→面肌→颈项肌→背腹肌→四肢肌群→膈肌与肋间肌群

破伤风并发症（骨骼肌、心脏的平滑肌、+喉头挛缩）

（1）呼吸系统病变：最常见，喉头挛缩引起窒息；误吸可引起肺炎、肺不张

（2）骨骼肌肉系统损伤：肌肉撕裂、骨折或关节脱位

（3）心力衰竭：缺氧、中毒可导致心动过速，长时间可引起心力衰竭

破伤风鉴别诊断

（1）狂犬病：犬、猫咬伤史；以吞咽肌痉挛为主，看见或听见水及出现咽肌痉挛， 饮水无法下咽、大量流涎，牙关紧闭者很少见

（2）脑膜炎：有颈项强直，甚至“角弓反张”，但无阵发性肌肉痉挛，有发热、头疼、喷射性呕吐等

（3）士的宁中毒：用药过量与破伤风相似，但抽搐间歇期肌肉松弛

（4）其他：颞颌关节炎、低钙性抽搐等

破伤风主动免疫：（666）

基础注射：第一次皮下注射0.5ml类毒素后，6周再注射一次，6个月再注射一次

强化注射：以后每隔5-7年（6年）再注射，简称666

破伤风被动免疫（预防用量，即受伤后但是尚未发病期间，预防量）

（1）破伤风抗毒素（TAT）最常用（临床上的马破，需要做皮试）

（2）剂量：1500IU 肌注，伤口污染严重或受伤时间超过 12 小时者剂量加倍

（3）维持时间：10 日

（4）破伤风免疫球蛋白：250-500IU 肌注，存在4-5周，免疫效能 10 倍于 TAT

*TAT的治疗量为2W-5W，免疫球蛋白Ig治疗量为3k-1W

TAT 1500 IU —————— 2W-5W

免疫球蛋白150-250IU——3000-1W

五年制教材记载：TAT治疗量1W-6W，免疫球蛋白1000-6000IU

破伤风处理原则

（1）伤口处理：清创

（2）中和游离毒素：首选破伤风免疫球蛋白Ig

（3）抗生素：甲硝唑（厌氧）、青霉素（阳性）最为有效

（4）控制与解除痉挛：使用肌肉松弛剂、镇痛剂等

（5）加强护理，预防并发症（尤其是呼吸道的管理）

*破伤风从伤口进入--到血里--作用于靶点（各类肌肉），每一个步骤都需要干涉

*确诊1月后应完成主动免疫

气性坏疽

（1）定义：又称梭状芽孢杆菌性肌坏死，是由梭状芽孢杆菌引起的特异性感染， 病原菌产生的毒素引起严重的毒血症（全身）以及肌肉组织的广泛坏死（局部）

（2）病原菌：梭状芽孢杆菌，包括很多类，比如：产气荚膜杆菌、水肿杆菌和败血杆菌。

良好条件：组织肌肉损伤广泛、局部血供障碍、异物存在

（3）性质：革兰氏阳性厌氧性杆菌

（4）病理：炎症反应轻，以肌肉广泛性坏死为特征性表现

（5）磷酸肌酐激酶（CPK）：正常时，可除外气性坏疽

（6）α毒素（分解卵磷脂）、溶血毒素（破坏红细胞）

临床表现

（1）潜伏期：常在伤后 3 天内发病（破伤风一半时间）

（2）伤口肿胀、剧痛，浆液样渗出液、捻发音

（3）皮肤改变的范围常较肌肉侵及的范围为小

气性坏疽的三大诊断标准（在急诊均会完成的三项内容，确诊后立即手术）

（1）伤口周围皮肤有捻发音

（2）分泌物涂片检查少见白细胞及大量革兰氏阳性粗短杆菌

（3）影像学检查可见肌肉中存在气泡

鉴别诊断

（1）梭状芽胞杆菌性蜂窝织炎：局限于皮下蜂窝组织，可引起皮下组织及筋膜坏死，但极少侵及肌肉，全身中毒轻。（类似、但只是吓一吓你）

（2）厌氧性链球菌性蜂窝织炎：全身症状轻，气肿局限于皮下组织与筋膜，涂片可见革兰氏阳性链球菌

（3）食管、气管破裂漏气：可出现皮下气肿、捻发音等，但不伴全身中毒症状， 皮下气肿可逐渐消失

气性坏疽治疗

（1）手术治疗：在积极抢救休克及严重并发症的同时，紧急手术；术中广泛多处切开确定范围，切除不出血的肌肉；术后监测CPK，若升高，24小时内再次升高。

（2）抗生素：大剂量青霉素（1000W-2000W每天）加甲硝唑

（3）高压氧治疗：提高组织内氧分压，抑制梭状芽孢杆菌

（4）支持治疗：能量、水电解质酸碱平衡紊乱

HIV 的主要传播途径：（吸毒后性生活，血液+垂直传播）

（1）静脉注射成瘾药物者使用共同注射器

（2）输注 HIV 感染的全血或血液制品

（3）同性或异性之间的性接触

（4）母婴传播

HIV知识点：

HIV的核心含：RNA；逆转录酶及核蛋白

表现方面，先有短暂的血清转化病变。（如流感样症状，淋巴结肿大）

AIDS诊断：HIV抗体阳性；合并CD4+T淋巴细胞＜200个/ml即可诊断

评估HIV阳性病人手术风险应该考虑三个因素：血HIV病毒负荷量；及能否接受抗逆转录病毒治疗；CD4+淋巴细胞计数。

医务人员被 HIV 感染血污染后：（洗茶治）

（1）在流水下彻底冲洗伤部

（2）当天进行预防性高活性抗逆转录病毒治疗 1 个月

（3）伤后立即检查 HIV 抗体，并在 12 周后复查

外科感染治疗的两个关键措施（2K）

（1）外科干预控制感染源（控制感染源，Kong）

（2）合理的抗生素使用（抗生素，Kang）

抗生素穿透力相关因素：

（1）抗生素蛋白结合率：未结合的强

（2）脂溶性的抗生素弥散作用强

抗菌药物分类

（1）时间依赖型：β内酰胺类、大环内酯类、万古霉素类，主要临床参数：“浓度超过 MIC 时间”。（β万大）

（2）浓度依赖型：氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑类，主要临床参数：24 小时浓度-时间曲线下面积与 MIC 比值、血浆峰浓度与 MIC 比值。（甲喹氨）

*MIC：minimally inhibitor concentration

尿中浓度高的：青霉素、四环素、磺胺类、头孢、氨基糖苷类

胆汁中浓度高的：青霉素、头孢、环丙沙星、利血平

口诀：β万大，甲喹氨；秦始皇尿头氨，青头环丙杀利胆

预防性抗生素选择原则：

抗菌谱：主要针对可能造成感染的病原菌；杀菌，副作用小

头颈、胸腹壁、四肢：金黄色葡萄球菌，首选一代头孢

腹、盆腔空腔脏器：革兰阴性杆菌，首选二三代头孢（明可欣）

下消化道阑尾、结直肠手术、妇科手术：肠道杆菌和厌氧菌，首选二三代头孢+甲硝唑（明可欣+甲硝唑）

血管手术：金葡+表葡，耐酶青霉素或万古霉素（氨苄西林；万古霉素）

剂量间隔

（1）给药间隔一般是 3-4 个药物半衰期（手术≥3小时，出血≥1500，放置假体，追加给药）；麻醉诱导时，静脉给予单剂抗生素最为适宜。

（2）半衰期短者：青霉素、头孢菌素、克林霉素，一日多次给药

（3）半衰期长者：喹诺酮类氨基糖苷类，一日给药一次

抗生素疗程

（1）一般：5-7 天

（2）脓毒症：7-10天

（3）心内膜炎、骨髓炎、植入物感染：6-12 周

联合使用抗生素的目的及适应证

目的：

（1）协同作用，提高疗效

（2）降低个别药物剂量

（3）减少毒性反应

（4）防止及延迟细菌耐药性

指征：

（1）病因未明的感染

（2）单一药物不能有效控制的严重感染

（3）混合感染：腹膜炎

（4）降低耐药性：用药时间长，容易产生耐药性的感染（结核病）

（5）降低副作用：减少个别药物剂量，降低毒副作用

β内酰胺类与“大四”（大环内酯类、四环素类）产生拮抗作用，避免联合使用

二重感染：又称菌群失调症，是在抗菌药物治疗原发感染时发生的新感染， 在广谱或联合抗菌药物治疗过程中，原有的致病菌被抑制，但耐药的真菌、肠球菌、艰难梭菌等大量繁殖，加之抵抗力低下，条件致病菌引起新的感染。

假膜性肠炎

（1）病原菌：难辨梭菌(difficile clostridium)过度繁殖，产生肠毒素

（2）临床表现：发热、米汤样稀便，并常带有肠黏膜

（3）治疗：停用抗生素、静脉甲硝唑、口服万古霉素

抗菌药物不良反应

（1）毒性反应：最常见，与剂量有关

（2）变态反应：与剂量、疗程无关

（3）二重感染：菌群失调症

（4）细菌耐药性：MRSA（万古霉素敏感）、ESBL超广谱β内酰胺酶抑制剂（碳碳氢霉烯类）

孕妇易致畸胎的：氨甲磺四（氨基糖苷类；甲硝唑；磺胺类；四环素类）

外科感染的单词

第十四章 创伤和武器伤

（考得很少，掌握概念即可）

闭合性损伤：挫伤（contusion）、挤压伤（crush injury）、扭伤（sprain）、震荡伤（concussion）、闭合性内脏伤

挤压综合征：严重挤压伤时，受伤部位严重缺血，组织细胞发生坏死，大量的细胞代谢产物（血红蛋白、肌红蛋白等）被吸收后引起急性肾衰，称为挤压综合征。（坏死--细胞代谢产物--急性肾衰）

挤压伤：肌肉丰富的躯干或肢体在受到外界重物数小时的挤压或固定体位的自压而造成的肌肉组织创伤

两个相似概念

（1）多发伤：2 个或 2 个以上解剖部位出现损伤，伴或不伴其中一处可危及生命者

（2）复合伤：2 种或 2 种以上致伤因子同时或先后作用于机体造成的损伤

（3）战伤复合伤：战伤中，凡 2 种或 2 种以上性质不同的杀伤因素同时或相继作用与同一人体所造成的伤害称为战时复合伤

*一般急诊较重的患者均为多发伤；复合伤一般多见于烧伤科，或者是战争中

冻伤

（1）两类：冻结性损伤、非冻结性损伤

（2）区别：发生冻结性损伤的环境温度已到达组织冰点以下，且局部组织有冻结；非结性损伤是长期或反复暴露于寒冷潮湿环境中导致的无组织冻结或融化过程的寒冷性损伤

（3）冻结性损伤分度（与烧伤一样）：I 度（表皮层，红斑）II 度（真皮层，清亮水疱）III 度（全层，血性水疱+坏疽）

（4）冻结性损伤对机体伤害更大，因为冻结后形成的结晶一方面会对机体组织细胞产生机械性损害，另一方面因为渗透压较高，会使细胞脱水。

按致伤因子进行分类：

（1）冷兵器伤

（2）火器伤

（3）烧伤

（4）冻伤

（5）冲击伤（blast injury）

（6）化学伤

（7）放射性损伤

（8）复合伤

伤口愈合的类型（与五年制9th定义不一样）

（1）一期愈合：通常指创口小、清洁、无污染、不产生或很少产生肉芽组织的愈合，如外科切口的愈合。（由原来的组织细胞增生，结构和功能与原来相近，障碍较小）

（2）二期愈合：又称间接愈合，发生于创口较大、坏死组织较多、伴有感染或未经及时而妥善外科处理的伤口，肉芽组织较多（较少由原来的替代，较多为纤维组织细胞受损，伴有不同程度的功能障碍）

组织修复的基本过程

（1）炎症反应

（2）组织增生和肉芽形成

（3）伤口收缩和瘢痕形成（钱包收拢效应purse string effect和牵拉效应pull effect）

牵拉效应和肌成纤维细胞的收缩有关

创伤严重程度评分法（ISS）（多发伤患者）

（1）ISS 将人体分为 6 个区：头颈部（含颈椎、颅骨）、面部（眼鼻耳口腔、面骨）、胸部（胸腔脏器、肋骨、膈、胸椎）、腹部和盆腔脏器（含腰椎）、四肢与骨盆（不含脊椎）、体表（任何部位的皮肤）

（2）从 6 个分区中选 3 个最重的分区，取其三个值的平方和

（3）最高分为 75 分（1：三个分区各为 5 分；2：存在一个 6 分的区域）

（4）≥16分为重伤，＞20分死亡率明显增高，＞50存活者少，75难以救治

（5）有兴趣可以了解下各个部位损伤分数所对应的程度，4-5分几乎是难以修复和威胁生命的；

特殊部位，如头面部，手部，外阴部作初期缝合。

·初步检查：A（气道“听看检”）B（呼吸<张力性气胸>）C（循环<致命性大出血，失血性休克>）D（CNS损伤）E（环境评估与暴露）F（骨折）

·二次评估：CRASH PLAN（心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部、骨盆、肢体、动脉、神经）

·伤口检查：大小、形状、边缘、深度、出血性状、污染情况、外露组织、异物存留、伤道位置

创伤和武器伤单词

第十五章 烧伤和冻伤

（1）体液渗出期（休克期）：防治休克

（2）急性感染期（水肿回收期，回收的都是些毒素）：防治感染

（3）创面修复期：加强营养，积极修复创面和防治感染

（4）康复期：积极康复，减轻烧伤的后遗作用

残余创面（residual wound）：深Ⅱ度和Ⅲ度创面愈合后，常有瘙痒或疼痛、反复出现水疱，甚至破溃，并发感染，形成“残余创面”，这种现象的终止往往需要较长时间

其中急性感染期感染高发的原因：

皮肤黏膜屏障功能受损

免疫功能受抑制

机体抵抗力下降

易感性增加

烧伤面积估算

（1）中国九分法：将全身体表面积划分为若干 9%的等分，记忆口诀为333,5,6,7；7,13,21；13,13,1；5 或 3 3 3,5 6 7,5 7 13 21,13 13 会阴1

*其中特殊地方：小儿的头大，所以头面颈部为9+（12-年龄）；下肢的减少了；

女性的屁股大、脚小，所以屁股和足为6，6

（2）手掌法：无论成人或儿童，将五指并拢，其一掌面积为体表面积的 1%（手指的面积是算在内的）

烧伤深度估计：目前最常用三度四分法

*浅Ⅱ度特征：生发层健存

深Ⅱ度特征：残留附件，仍可再生上皮

*四度五分法：Ⅲ度中深筋膜以下的烧伤，称为 Ⅳ度烧伤

烧伤严重程度（八年制教材和五年制教材在面积的起点-止点有差别）

*吸入性复合伤，休克较重

烧伤的补液公式（初期救治）

第一个 24 小时：烧伤总面积（%）×体重×1.5ml（胶体 0.5ml,电解质液 1.0ml）,另加基础水分 2000ml,伤后 8 小时输入一半，后 16 小时补入另一半

第二个 24 小时：胶体及电解质液各为第一个 24 小时一半，另加基础水分 2000ml

延迟复苏：来院时未进行液体复苏或复苏液体量不够，伴有明显休克体征的。

第一个24小时：补充 *2.6（1:1，胶体、晶体各1.3ml），2小时内补充一半，剩下时间补充另一半

第二个24小时：补液量，为烧伤面积*体重* 1 （1:1，晶体、胶体各0.5ml）

*2.6/1、均为1：1；特重烧伤补液量也按1:1配制

深度创面的处理方法有：

（1）切痂植皮（Ⅲ度&手与关节深Ⅱ度烧伤）

（2）削痂植皮（深Ⅱ度，根据削痂之后组织是否健康可重复削）

（3）药物脱痂（各种消化酶）

（4）蚕食脱痂（自然脱痂，伤后3周）

*植皮术：大张中厚/邮票状、点状、微粒皮

严重烧伤的常见内脏并发症：

（1）肺部并发症：最常见，多数为肺感染与肺水肿

（2）心功能不全:平稳度过休克和防治严重感染，是减少发生的关键

（3）肾功能不全：休克和全身感染是主要原因

（4）脑水肿：控制输液量，必要时及早使用利尿剂和脱水剂

（5）应激性溃疡：避免发生严重休克和脓毒症，药物预防

*全身感染，伤后1周内，脱痂溶痂期

*心功能不全内有个概念“休克心”：烧伤早期因各种原因（如血管紧张素等分泌）出现的心肌缺血缺氧损害，以及由此诱发或使烧伤休克加重的现象称为“休克心”。治疗：“容量补充”（快速扩容）联合“动力扶持”（血管活性药物）

烧伤和冻伤的英文单词

第十六章 整形外科和组织移植

（几乎不考）

整形外科基本原则和操作技术：

（1）治疗时间的选择；无菌；无创（5天后，无菌，无创）

郎氏线：人体皮肤真皮内的弹性纤维的方向，在皮肤表面形成皮纹线，称为郎氏线

组织移植：将人体或动物的组织从一个部位移植到另一个部位或另一个机体

组织移植按供体不同可分为：

（1）自体组织移植

（2）同种异体组织移植

（3）异种组织移植

根据移植方法可将组织移植分为：

（1）单纯游离移植：将组织完全和供区脱离而移植到别的部位

（2）吻合血管的游离移植：利用显微外科技术，将移植组织的小口径血管、神经和受区的血管神经吻合，一次完成手术

（3）带蒂移植：在移植早期，由蒂部血管提供暂时性血液供应，待 3 周后断蒂， 移植组织就可以在受区成活（例如大网膜必须行带蒂移植）

皮肤移植术的分类

（1）游离植皮

（2）皮瓣移植

皮肤的组织学概述

（1）人体最大的器官，1.5-1.7m²

（2）表皮：生发层（基底细胞层）、棘细胞层、颗粒细胞层、透明细胞层、角化层。（有些版本，没有透明细胞层，为4层）

（3）真皮：胶原纤维、弹力纤维和网状纤维

游离植皮的分类

（1）刃厚皮片（表层皮片）：成活率最高，但收缩大、耐磨性差；肉芽创面，血供较差的创面。

（2）中厚皮片（断层皮片）：临床应用最多；

（3）全厚皮片（全层皮片）：效果最佳，但对血供要求最高；能够摩擦和负重，效果好。

植皮手术的基本原则

（1）创面仔细止血

（2）安放皮片，周边缝合固定

（3）加压包扎

（4）维持加压固定到适当时间。

皮瓣移植的方法分类：具有血供的带蒂皮肤及其皮下组织的移植。

（1）带蒂移植（任意、管状、轴型皮瓣）

（2）吻合血管的游离移植

*任意皮瓣：长：宽约为1.5:1较为安全

皮肤组织扩张术：是将组织扩张器置入到皮下，通过向扩张囊内间断注入液体，增加扩张囊的体积，进而增大局部皮肤软组织的表面积张力，使皮肤各层组

织分裂增殖，达到增加皮肤面积，并获得额外的皮肤组织进行组织修复和器官再造。

皮肤扩张移植术的适应证（难记，且几乎不会考）

（1）秃发：创伤、烧伤等引起的秃发

（2）瘢痕：各种原因造成的瘢痕

（3）组织缺损修复或体表器官再造

（4）组织供区的预扩张

（5）体表良性肿瘤或斑痣

第十七章 器官移植

（几乎不考）

移植术（名解）：活的--通过手术或其他方式--自体或异体的其他部位

异体移植术分为：

（1）同质移植：基因完全相同（syngeneic）

（2）同种移植(allo):最常见

（3）异种移植(xeno)

新的器官来源：异种移植、生物工程器官

植入部位不同分为

（1）原位移植：移植物植入到原来的解剖部位，需要将受试者原来的器官切除，如心肝

（2）旁原位移植：移植物植入到贴近受者同名器官的位置，不切除原来器官，如胰腺

（3）异位移植：移植物植入到另一个解剖位置，一般不必切除原来的器官，如肾、胰腺

*根据移植技术的不同，方法可再加一个+ 输注移植术，如输血、骨髓移植。

排斥反应分类

（1）超急性排斥反应：多发生于术后 24 小时内，通常是由于受者体内预先存在针对供者特异性还原的抗体，引起移植器官血管内弥漫性凝血，导致移植物衰竭，多发生于异种移植

（2）急性排斥反应：最常见的排斥反应，多发生于术后 5-15 天，主要是由细胞介导的免疫反应引起

（3）慢性排斥反应：常发生于急性排斥反应之后，可能在术后几周到术后几年内发生，移植物逐渐破坏而失去功能

免疫耐受：是指免疫活性细胞接触抗原物质时所表现出的一种特异性无应答状态，可以诱导受者对供者器官的特异性免疫耐受，是解决排斥反应最理想的措施。

免疫抑制治疗

（1）基础治疗：即应用免疫抑制剂有效的预防排斥反应的发生，分为诱导阶段+ 维持阶段

（2）挽救治疗：当急性排斥反应发生时，需要增加免疫抑制剂用量或调整免疫抑制方案，以逆转排斥反应

常用的免疫抑制剂（皮钙西殖抗；北京有个西直门）

（1）皮质类固醇激素：主要用于基础治疗，大剂量冲击可以作为挽救治疗

（2）钙调磷酸酶抑制剂：最基本的药物，包括环孢素 A+他克莫司（抑制T细胞活化和增殖）

（3）哺乳动物西罗莫司靶点（mTOR）抑制剂：如西罗莫司（rapamycin）（使细胞周期停在G1和S期）

（4）增值抑制药物：硫唑嘌呤（Aza）、吗替麦考酚酯（MMF）

（5）抗淋巴细胞制剂：多克隆抗体、单克隆抗体

器官来源

（1）心脏死亡供者DCD，我国主要的器官来源

（2）脑死亡供者DBD，脑死亡早期最佳

（3）活体供者（亲属、非亲属）

热缺血与冷缺血（注意与肾脏手术中的冷热缺血区分开）

热缺血：控制30min内：常温下，器官从供体供血停止到冷灌注（冷保存）开始的时间段。

冷缺血：器官从冷保存开始到移植后供血开始的这段时间。

*肾脏手术中的概念为：阻断肾脏血供，常温下阻断为热缺血，低温下（人工降温）阻断为冷缺血；热缺血时间限制为 20min，冷缺血时间限制为 35min。

器官保存原则

（1）低温保存：0-4℃最合适

（2）维持合适的渗透压（与细胞内一致）

（3）减少缺血再灌注损伤：加入抗氧自由基成分

保存液类型

（1）仿细胞内液型，UW液

（2）仿细胞外液型，乳酸林格白蛋白液（Hartmann液）

（3）非细胞内液非细胞外液型，HTK液

保存方法：

单纯低温保存法

持续低温机械灌流法

深低温冷冰保存法

免疫学选择条件：

ABO血型

HLA位点尽可能相符（HLA-DR最重要）

淋巴细胞毒性试验＜10%

[五]群体反应性抗体（为预存HLA抗体，应＜10%）

*HLA位点分为I型（ABC），II型（DP/DQ/DR），DQ在中间（DQ冰雪皇后甜品）,III型更为复杂的补体编码

肾移植受者的选择考虑几个方面：（老年因为肾小球肾炎肾移植，合并糖尿病）

年龄

原发肾病病种（我国排序：肾小球肾炎；慢性肾盂肾炎；代谢性肾病）

病人的其他合并症

肾移植相关知识：

肾移植时，原肾脏不切除，移植肾放置于腹膜外髂窝

动脉与髂内动脉相接

静脉与髂外静脉相接

原位肝移植的适应证

终末期肝病：使用其他疗法不能治愈，预期在短期内无法避免死亡者

（1）肝实质性疾病：各种肝硬化

（2）胆汁淤积性疾病：原发性硬化性胆管炎（PSC）

（3）先天性代谢障碍性疾病：肝豆状核变性

（4）肝脏肿瘤：单发结节肿瘤直径小于 5cm,或多发结节肿瘤数目小于 3 个，且直径小于 3cm（533米兰标准：肝癌肝转移适应证+没有淋巴结和远处转移）

肝移植方法：

原位全肝移植：经典式&背驮式

原位部分肝移植：减体积&劈离式&活体供肝（不少于原来35%）

肝移植的常见术后并发症

（1）急性排斥反应：术后 4 周是高危期，穿刺组织病理学检查可确诊， 需行挽救治疗

（2）慢性排斥反应：发生于术后数月至数年，是众多免疫学和非免疫学因素共同作用的结果，肝功能逐渐减退，最终发展为慢性肝功能衰竭（胆管消失综合征）

（3）感染性并发症：肝移植术后特别容易发生感染并发症，常见死因之一

（4）胆管并发症：胆管狭窄、胆瘘等，最常见之一

（5）其他：原发性移植肝无功能等

心脏移植的适应证以非特异性心肌病和缺血性心肌病为主。

第十八章 肿瘤

外科手术的分类

（1）诊断性手术

（2）预防性手术：治疗癌前病变，防止其发生恶变

（3）根治性手术

（4）减瘤手术：单靠手术无法根治，行大部切除，术后继续予其他非手术治疗

（5）姑息性手术

（6）复发或转移灶的切除

（7）重建和康复手术

*记忆：诊断性手术（结果出来是高级别上皮内瘤变，则预防性手术；结果是恶性，则根治手术、减瘤手术、姑息性手术，之后再重建）

男性肿瘤发病率：肺胃肝结（肺、胃、肝、结直肠），肺胃谐音free

女性肿瘤发病率：乳肺结胃

肿瘤外科的原则（从四周向中间整块切除，任何操作不接触肿瘤）

（1）不切割原则：手术中不直接切割癌肿组织，而是由四周向中央解剖， 一切操作都在正常组织中进行

（2）整块切除原则：将原发病灶和所属区域淋巴结做连续性整块切除，而不应该分别切除

（3）无瘤技术原则：手术中任何操作均不接触肿瘤本身（目的是为了防止种植转移和血行转移）

血清学的肿瘤标记物分类：酶；激素；糖蛋白（CA）；胚胎学（AFP或CEA）；肿瘤代谢产物

病理学诊断包括：临床细胞学；病理组织学；免疫组化

抗肿瘤药物的分类及举例（口诀：抗抗抗毒碱）

（1）（毒）细胞毒素类：直接杀伤细胞，如（氮芥、烷化剂）环磷酰胺、马利兰、司汀类药物，简称 环马司汀（应对选择题）

（2）（抗）抗代谢类：影响与阻断核酸的合成，氟尿嘧啶、MTX、Ara

（3）（抗）抗生素类：如丝裂霉素（A/B/D/M,阿霉素、博来霉素、放线菌素D、丝裂霉素MMC，有兴趣也可以记为ABCD）

（4）（抗）抗激素和激素：他莫昔芬和泼尼松

（5）（碱）生物碱类：紫杉醇类（干扰纺锤体形成，停在有丝分裂中期）

（6）其他：不属于以上诸类，如铂类

（7）分子靶向药物：单分子抗体和小分子化合物（格列卫（甲磺酸伊马替尼）、吉非替尼、舒尼替尼、索拉菲尼）

按照作用周期特异性分：

细胞周期非特异性药物：大部分抗生素类，铂类，烷化剂（简称：看不完，你不是特殊的。。。）

细胞周期特异性药物（5-Fu等抗代谢类）

细胞周期时相特异药物（阿糖胞苷ara；羟基脲；作用在S期）

*非特异类药物是指增殖和非增殖都搞；特异性是指增殖期；时相特异是指增殖期内的某个特定的时相，如M期、S期

化疗的分类

（1）诱导化疗：晚期肿瘤治疗（指的是此时化疗是唯一可选的）

（2）辅助化疗：手术后（术后化疗原则：早期足量，疗程不宜过长，3-6个月足够，疗效指标：肿瘤复发率和无瘤生存率）

（3）新辅助化疗:手术前（1-3个疗程，目的是为了降低术后转移和复发率）

（4）转化化疗：与新辅助化疗目的稍有不一样，重在降期和消灭外周微小转移灶，使不可切除的肿瘤变为可手术切除。

（4）特殊途径化疗：如介入化疗

对化疗高度敏感，首选化疗：小精绒，大急B（小细胞肺癌、精原细胞瘤、绒癌、大细胞淋巴瘤、急淋、Burkitt淋巴瘤）

化疗毒副作用常见有：毛发脱落；消化道反应；血尿；骨髓抑制；免疫抑制。

对放疗高度敏感：淋巴造血MM性腺肾母

中度敏感：位于表浅肿瘤和位于生殖管道的肿瘤：如皮肤癌、鼻咽癌、口腔癌、宫颈癌、膀胱癌、肛门癌

免疫治疗：免疫细胞疗法（CAR-T）、免疫检查点抑制剂（PD-1/PDL-（1）、肿瘤治疗性疫苗

肿瘤三大转归：临床治愈；恶化；复发

第十九章-第二十四章 属于神经外科，内容省略

第二十五章 颈部疾病

甲状腺的解剖结构

（1）被膜：内层固有被膜，外层外科被膜（假被膜），两层之间行甲状腺分离

（2）动脉：甲状腺上动脉（颈外动脉）、甲状腺下动脉（锁骨下动脉）

（3）静脉：甲状腺上、中静脉（颈内静脉）、甲状腺下静脉（无名静脉）

（4）喉上神经：内支（声门上方咽部的感觉，饮水呛咳）、外支（环甲肌运动，音调变化）

*因为外层被膜在外科手术时很轻易就剥离，所以又叫做假被膜。

颈部淋巴结七大分群（记住此版本足以）

（1）下颌、颏下淋巴结

（2）颈内静脉上群淋巴结

（3）静脉静脉中群淋巴结（舌骨到环甲膜，五年制9th不一样，较为复杂）

（4）颈内静脉下群淋巴结

（5）颈后三角淋巴结

（6）上自舌骨，下至锁骨上间隙包括：颈动脉鞘内缘至气管旁、气管前淋巴结、甲状腺周围淋巴结。

（7）胸骨上凹至上纵隔淋巴结

单纯甲状腺肿的病因

（1）甲状腺素原料缺乏（碘）

（2）甲状腺素合成和分泌障碍（久食含硫脲类的萝卜、白菜）

（3）甲状腺需要量增加（妊娠、青春期）

单纯性甲状腺肿的手术适应证

（1）巨大甲状腺肿影响生活或工作者

（2）压迫食管、气管或喉返神经引起临床表现者

（3）胸骨后甲状腺

（4）结节性甲状腺肿继发甲亢

（5）结节性甲状腺肿怀疑有癌变者

单纯性甲状腺肿的治疗原则（分为生理、弥漫和手术治疗）

（1）生理性甲状腺肿：如青春期和妊娠期，应多食含碘丰富的食物

（2）弥漫性甲状腺肿：50μg/d 甲状腺素片

（3）手术治疗：五大手术适应证

手术治疗方式

单发结节＜3cm:腺叶部分切除术（结节周围1cm的正常甲状腺组织）

单发结节＞cm：腺叶切除术

散在多发结节：双侧次全切除

弥漫性甲状腺肿：甲状腺次全切除术

甲状腺功能亢进分类：

（1）原发性甲状腺功能亢进（85-95%）：突眼性甲状腺肿

（2）继发性甲状腺功能亢进：容易发生心肌损害（结甲继发）

（3）高功能腺瘤

*Plummer病：包括结节性甲状腺肿和高功能腺瘤，就是指有自主分泌功能的甲状腺，无需TSH刺激。Grave’s病：毒性弥漫性甲状腺肿

甲状腺功能亢进的临床表现

甲状腺弥漫性肿大

症状表现方面，类似于围绝经期妇女的表现：精神、月经（内分泌）；

特殊：怕热、多汗、双手颤动

记忆：晚上失眠，双手颤，多汗、怕热、食欲

甲状腺功能亢进指标：

症状+体征：基础代谢率测定：（脉率+脉压）-111，正常为±10%，20-30%轻度30-60%中度，大于 60%重度

（影像）甲状腺摄碘 131 试验：2 小时内超过 25%，或 24 小时内超过 50%， 且吸碘高峰提前出现（正常为24小时，摄碘率为30-40%）

（实验）T3/T4 测定：游离 T3/T4 更准确，T3 比 T4 更准确、更敏感

*诊断：高代谢症状和体征+甲状腺肿大+实验室指标

*FT3（游离T3只占总T3的0.3%；FT4占总T4的0.004%；T3中97%的T3是T4在外周肝脏内转变而成；T4量多，T3活性强）

甲亢的外科手术指征（继中原，压药娠）

继发性甲亢和高功能腺瘤

中度以上原发性甲状腺功能亢进

伴有压迫或胸骨后甲状腺肿-仅有的一条与单纯甲状腺肿相同

抗甲状腺药物或 I131 治疗后复发者

妊娠早中期的甲亢

*记忆：继中原，压药娠：继发性甲亢+高功能腺瘤；中度以上原发性；压迫症状；药物或I131治疗复发；妊娠早中期

甲亢的术前准备-是保证手术顺利进行的关键（一般准备，药物准备，术前检查）

（一）一般准备：

（1）精神紧张者予镇静安眠药；

（2）心率过快者予心得安；

（3）心衰者予洋地黄制剂

（二）术前检查（可以再+甲状腺功能+甲状腺B超）

（1）测定基础代谢率

（2）心电图检查

（3）颈部摄片：了解有无气管受压或移位

（4）喉镜检查：确定声带功能

（三）药物准备

（1）硫氧嘧啶类药物加碘剂：2-4 月的硫氧嘧啶+2 周的碘剂（每日 3 次，开始 3

滴/次，之后每日加 1 滴，直至 16 滴/次，正好共 2 周）

（2）单用碘剂：用药 2 周控制症状；适用于：症状不重；继发性甲亢；高功能腺瘤者

（3）普萘洛尔：适用于症状不严重、腺体体积不太大、不存在心律失常的病人。

*碘剂：卢戈溶液，作用：抑制蛋白水解酶，从而抑制甲状腺素释放；使动脉缩小变硬。

*PTU类药物必须加碘剂，因为PTU使甲状腺肿大和动脉充血，而碘剂恰好相反

*碘剂用药2周原理：2周最佳，因为3周进入不应期，故需要严格掌握时间和适应证；因为碘剂作用只是抑制释放，合成仍在继续，所以当停用碘剂后，会有甲状腺素的释放。

术后呼吸困难和窒息的原因及处理措施

（1）出血及血肿压迫：紧急时床旁操作，立即手术室止血

（2）喉头水肿：轻度者无需治疗，中度者嘱其不说话，皮质激素雾化吸入，静脉滴注氢化可的松；严重时行气管切开

（3）气管塌陷：甲状腺长期压迫引起气管软化：先行气管插管，失败时气管切开

（4）双侧喉返神经损伤：先行气管插管，失败时气管切开

如何预防喉返神经损伤

（1）术者必须熟悉喉返神经的解剖和变异

（2）术中暴露喉返神经，并予以保护

（3）结扎甲状腺上下动静脉时，应尽量靠近腺体，避免集束结扎

（4）使用神经监测仪

喉返神经损伤的表现

（1）单侧：声音嘶哑，健侧声带过度内收代偿后症状消失

（2）双侧：声带麻痹，引起失声或严重的呼吸困难

（3）可分为暂时性和永久性两种

喉上神经损伤的表现

（1）内支（感觉支）：咽喉黏膜感觉丧失，引起饮水呛咳

（2）外支（运动支）：声带松弛，引起音调低

甲状旁腺术中损伤的补救措施

取下洗净后，将其切成 1mm×1mm 左右的小块，移植于胸锁乳突肌内

甲状腺危象的临床表现（12个字）

高热大汗、上吐下泻、谵妄昏迷

甲状腺危象的治疗（一般治疗+术前准备药物都用上+肾上腺皮质激素）

（1）一般治疗：物理或药物降温、维持水电解质酸碱平衡、吸氧

（2）抗甲状腺药物：首选丙硫氧嘧啶

（3）碘剂：一般抗甲状腺药物后 1 小时使用

（4）降低周围组织对甲状腺素的反应：β受体阻滞剂，如心得安

（5）肾上腺皮质激素：氢化可的松 300mg 于 24 小时内静脉滴注

*甲状腺危象理解：实际上是肾上腺皮质激素不够的危象，因为甲状腺素的过量释放，导致肾上腺皮质激素的过多分解，失代偿。

亚急性甲状腺炎（DeQuervain、巨细胞性甲状腺炎）：病理特征是在病变滤泡周围出现巨细胞肉芽肿，治疗以口服泼尼松+甲状腺干制剂。※高代谢症状+检验分离

甲状腺腺瘤

（1）分类：滤泡状和乳头状囊性腺瘤

（2）治疗：有引起甲亢（20%）和恶变（10%）可能，因此应尽早手术治疗（患侧甲状腺大部切除术）

甲状腺超声检查：

（1）若为囊性结节或多个小囊肿占50%以上结节体积，呈海绵状改变的结节99.7%为良性。

（2）恶性的表现：①实性低回声结节；②结节内血供丰富；③微小、针尖弥散、簇状钙化；④形态边缘不规则；⑤颈淋巴结，圆形、大、不规则、回声不均、有钙化；⑥纵横比大于1

甲状腺乳头状癌的病理特点（滤泡上皮细胞）

（1）约占成人甲状腺癌的 70%

（2）所有的儿童甲状腺癌均是此类型

（3）好发年龄：20-40 岁女性；多中心性倾向；淋巴结倾向；低度恶性（好）

其余类型的病理特点

（1）滤泡状癌：中度恶性，50 岁妇女好发，血管倾向

（2）髓样癌：中度恶性，起源于滤泡旁细胞

（3）未分化癌：高度恶性

髓样癌的特征（V字的手势，画图）

滤泡旁细胞分泌

激素：分泌 5-羟色胺（腹泻、心悸、面色潮红）和降钙素（血钙降低）

合并：对有家族史者，需除外多发性内分泌肿瘤综合征 II

*牢记背诵：5-HT（羟色胺）的症状：腹泻心悸面色潮红

*甲状旁腺素PTH是升血钙的；峡部的滤泡旁细胞分泌 降钙素

分化型甲状腺癌的临床分期（AJCC 第八版）

*≤1cm为微小癌

*髓样癌和未分化癌的分期和分化型甲状腺癌不一样

*未分化癌都是IV期

甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证（需满足所有条件）

颈部无放射病史

无不良病理类型

局限一叶单发PTC，≤1cm，复发危险度低

对侧腺叶无结节

无颈部淋巴结转移

无远处转移

当满足其中任何一条时，需行甲状腺全切或近全切：

颈部放射病史

不良病理类型

直径大于 4cm

甲状腺外侵犯

双侧癌结节

双侧颈部多发淋巴结转移

已有远处转移

甲状腺不良细胞类型有哪些（高低硬柱岛）

高细胞型

柱状细胞型

岛状细胞

分化程度低

弥漫硬化型

两个因素预测淋巴结有无转移：

（1）肿瘤缺乏包膜

（2）甲状腺周围有肿瘤侵犯

*两个都有，转移率为87%；两个都没有，转移率为38%

改良颈淋巴结清扫：（保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经）

高危组病人

年龄＞60岁

肿瘤侵犯至包膜外

肉眼可见颈淋巴结转移

*先放松心态，无论肿瘤的指征多少条，无非就那几项：肿瘤的生物学特性和病人的免疫状态；对于周围的侵犯（四周和底部）；淋巴结转移；远处转移；治疗方法方面（是否切干净，镜下或肉眼有无残留，切缘阴阳性）

中央区Ⅵ区淋巴结清扫的意义：

是最小范围的淋巴结清扫

清扫了甲状腺癌最易转移的区域

有助于临床分期和指导治疗

有助于预测颈侧区淋巴结转移的可能性

减少再次手术的并发症

内分泌治疗的特点（又称TSH抑制治疗）、又可以提问为甲状腺癌全切或者近全切后TSH应该维持的范围？

甲状腺癌术后应终身服用甲状腺素片以预防甲状腺功能减退及抑制TSH

分化型甲癌细胞均有TSH受体，TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长。对于不同复发危险度的病人，采取不同水平的TSH抑制治疗，并结合病人的体质和对甲状腺药物的耐受度来调整药物使用的剂量和疗程的长短，即双风险评估。

高危复发病人TSH需抑制在0.1以下，中危病人TSH抑制在0.1-0.5，低危病人抑制在0.5-2之间即可，再根据病人具体情况进行微调。

建议中高危病人终身抑制，低危病人抑制治疗时间5-10年，之后改为替代治疗。

*所有的低、中、高，只需要记住中就可以了

放射性核素治疗的目的

降低复发和转移

灭活残留和转移灶

有利于DTC（分化型甲状腺癌，包括乳头状癌和滤泡癌）术后再分期

易于使用核素监测肿瘤复发或转移

术后随访增加甲状腺球蛋白作为肿瘤标记物的价值

放射性核素治疗的指征（五年制9th的甲状腺改动较大）

术后有甲状腺残留，碘131残留＞1%

核素现象提示甲状腺床有显像

*碘131治疗其实分为两个内容：清灶和清甲

五年制和八年制教材对放射性核素治疗的指征：

[八]＞45岁；多发癌灶；局部侵袭性肿瘤；存在远处转移

[五]分化型甲癌；术后残留甲状腺组织；摄1131率＞1%；甲状腺显像示甲状腺床有残留甲状腺组织显影

（《中国分化型甲状腺癌治疗诊疗指南》的说法和五年制大致相似，可能采纳五年制教材的指征更好）

分化型甲状腺癌的治疗方法

（1）手术治疗：如上指征

（2）内分泌治疗：所有患者

（3）放射性核素治疗:如上指征

（4）外照射治疗：适用于未分化甲状腺癌

*其中未分化甲状腺癌，若为早期体积较小，可考虑手术治疗

甲状旁腺的位置

（1）上甲状旁腺：喉返与下动脉交叉上方1cm 处为中心，直径2cm 的圆形区域（80%）

（2）下甲状旁腺：甲状腺下、后、侧方（60%）

甲状旁腺素PTH的作用：

肾：抑制对磷的吸收

骨：破骨作用增强，磷酸钙入血，血钙和血磷升高

肠道：钙离子吸收增加

*所以甲状旁腺素作用结果是：高血钙、高尿钙、低血磷

甲旁亢的病理特点

（1）甲状旁腺腺瘤：最常见，占 80%，一般单发，为主细胞

（2）甲状旁腺增生：第 2 常见，为清细胞和主细胞（一个以上腺体同时发病即可诊断）

（3）甲状旁腺癌：罕见

甲旁亢的症状分类：

无症状型

（2）症状型，又细分为三种类型

症状型甲旁亢的分类：（血钙平均3.3 mmol/L）

Ⅰ型：骨型

Ⅱ型：肾型

Ⅲ型：混合型

甲旁亢的定性诊断及定位诊断： 定性诊断

（1）（血）血钙测定：是发现甲旁亢的主要指标

（2）（血）血磷测定：诊断价值较血钙小

（3）（血）PTH 测定：最可靠的直接证据

（4）（尿）尿环腺苷酸（cAMP）测定：可反映甲状旁腺的活性定位诊断

（1）超声：对于发现腺瘤比较有价值，而单发腺瘤是我国最常见的类型

（2）核素扫描：99mTc MIBI 扫描的敏感性和特异性非常高，可发现远隔的腺体

原发性甲旁亢的鉴别诊断

需除外以下三种疾病，才能做出“原发性”甲旁亢的诊断

（1）假性甲旁亢：某些肿瘤分泌 PTH 物质引起的，一般有原发肿瘤病史，相当于异位PTH，如肺癌

（2）继发性甲旁亢:肾功能衰竭引起低钙血症，刺激甲状旁腺引起

（3）家族性低尿钙性高血钙：①家族史②10 岁以下即可发病③低尿钙，50%伴有高血镁。

*假性、继发性、家族性（3J）

甲状旁腺增生的手术原则

（1）次全切除：切除 3.5 枚腺体，保留 1/2 枚腺体

（2）全切：甲状旁腺自体移植，并冻存部分腺体

甲状舌骨囊肿

（1）病理：与甲状腺发育有关的先天畸形，甲状舌管一般在胎儿 6 周时闭锁

（2）临床表现：颈前区中线、舌骨下方有直径 1-2cm 的圆形肿块，边界清楚，表面光滑，有囊性感，能随伸、缩舌而上下移动

（3）治疗:手术切除，向上分离至舌根部，结扎导管，以免复发，同时切除部分舌骨以清除囊壁或窦道。

甲状腺异位的位置：舌根部、舌骨、胸骨后

颈部肿块无非就是：先天性畸形、炎症、肿瘤。

按发生顺序：慢性淋巴结炎、甲状腺疾病、转移性肿瘤。

颈部疾病的单词

甲状腺结节及分化型甲状腺癌诊治流程

甲状腺结节是内分泌系统多发病与常见病。触诊获得的甲状腺结节的患病率为3％-7％，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20％-76％。甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5％-15％。

一、临床表现 大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸或吞咽困难等压迫症状。

下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③有分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征的既往史或家族史；④男性；⑤结节生长迅速；⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变(炎症、息肉等)：⑦伴吞咽困难或呼吸困难；⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定；⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。

二、实验室检查 所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素(TSH)水平，甲状腺结节患者如伴有TSH水平正常或升高者其恶性比例更高。甲状腺球蛋白(Tg)是甲状腺产生的特异性蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞分泌。多种甲状腺疾病均可引起血清Tg水平升高，因此血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。降钙素(Ct)由甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)分泌。血清Ct>100pg／ml提示甲状腺髓样癌。

三、影像学检查

下述超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性：①纯囊性结节；②由多个小囊泡占据50％以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7％为良性。而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大；①实性低回声结节；②结节内血供丰富(TSH正常情况下)；③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。

四、细针穿刺抽吸活检（FNAB）

术前通过FNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83％，特异度为92％，阳性预测率为75％，假阴性率为5％，假阳性率为5％。凡直径>1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。

但在下述情况下，FNAB不作为常规：①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；②超声提示为纯囊性的结节；③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。

直径<1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB：①超声提示结节有恶性征象；②伴颈部淋巴结超声影像异常；③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；⑤18F-FDG PET显像阳性；⑥伴血清Ct水平异常升高。

术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法，超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。

五、治疗

下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节：①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵隔内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应症。

良性甲状腺结节的手术原则为：在彻底切除甲状腺结节的同时尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全／近全甲状腺切除术式。后者的适应证为：结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。

分化型的甲状腺切除术式主要包括全／近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存；近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织(保留<1g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织)。

建议的全／近全甲状腺切除术适应证包括（存在以下任意一条）：①童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②原发灶最大直径>4cm；③多癌灶，尤其是双侧癌灶；④不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；⑤已有远处转移，需行术后131I治疗；⑥伴有双侧颈部淋巴结转移；⑦伴有腺外侵犯(如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等)。

与全／近全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶+峡部切除术更有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经损伤，也利于保留部分甲状腺功能。但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶，不利于术后通过血清Tg和131I全身显像监控病情，如果术后经评估还需要131I治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺。因此，建议甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤1cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTC。

甲状腺癌TNM分期

原发肿瘤（T）

区域淋巴结（N）

远处转移（M）

分化型甲状腺癌分期

甲状旁腺诊治流程

（一）原发性甲状旁腺功能亢进症手术适应证：对于有“肾型”、“骨型”或“混合型”等临床症状的原发甲旁亢，建议进行手术治疗。对于无症状的原发性甲旁亢，若年龄低于50岁且出现如下临床表现的需手术治疗：

（二）继发性甲旁亢手术适应症：对于伴有高钙和/或高磷血症，药物治疗无效的严重的甲状旁腺功能亢进症，建议进行甲状旁腺切除术。

全段甲状旁腺激素（iPTH）大于800pg/mL并合并如下临床表现之一：

手术：全切或腺瘤摘除

是否移植：增生的腺体不移植；切除3个腺体不移植。

术前检查：

常规术前准备：血常规、血型、肝肾功能、凝血分析、病毒学、尿常规、便常规、电解质

针对手术适应证的检查：iPTH、X线：颅骨正位片、双手平片、骨盆正位片等

定位检查：颈部CT、MRI、甲状旁腺核素扫描，颈部B超（最常用）：标记增生的甲状旁腺组织。

手术耐受性的检查：心电图、胸部正侧位片，如有房颤：查超声心动，血气分析等。

需外科、肾内科、内分泌科、影像科、检验科、病理科等多学科联合评估，才能确定最终治疗计划。

术前药物治疗：

术前2－3天： 补钙：骨化三醇 0.5ug bid，协达利 0.6 tid

术前1天（－1天） 血液透析（无肝素）

手术当日（0天）：

术前急查iPTH、钙磷、电解质（了解血钾情况）

切除最后一个甲状旁腺后10-15min测定iPTH、钙磷

确认切除完全后立即葡萄糖酸钙静点（1mg/kg/h，10ml 10％葡萄糖酸钙＝90mg元素钙）

检测iPTH、钙磷频率：切除后1h，6h，12h，18h，24h；

检测碱性磷酸酶：每12小时

检测电解质

备气管切开包，适当抗炎，观察引流情况

＋1天：

＋2～4天：

若血钙>1.8mmol/l，静脉补钙；根据血钙情况调整补钙量；

若血钙<1.8mmol/l，建议静脉补钙加倍；骨化三醇1－2ug bid，协达利 0.8－1.2g bid

检测iPTH 1-2次/天，钙磷：每6-12小时一次，碱性磷酸酶每天1次

要求iPTH<60ng/ml，若>100ng/ml，考虑甲状旁腺有残留

＋5－7天：

检测钙磷频率：1－2次/天，iPTH 测定每天1次，碱性磷酸酶每天1次

若钙磷稳定，停用静脉补钙；

口服骨化三醇、协达利，根据血钙调整口服用药

若病情稳定，可以出院

＋2－4周：

每周检测钙磷、碱性磷酸酶，调整方案；查一次iPTH

＋2－6月：

每月或半月检测钙磷、碱性磷酸酶，调整方案；查2次iPTH

半年后：

每月检测钙磷、碱性磷酸酶，调整方案；每3－6个月查iPTH

第二十六章 乳房疾病

乳房的解剖特点

（1）乳房有 15-20 个腺叶，每个腺叶分为很多腺小叶

（2）腺小叶是乳腺的基本单位，由：小乳管+腺泡构成

（3）输乳管窦：乳管靠近开口的 1/3 略微膨大，称为输乳管窦，是乳管内乳头状瘤的好发位置

（4）Cooper 韧带：腺叶间与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层

乳房的四大淋巴液输出途径

（1）大部分：胸大肌外侧缘淋巴管→腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结部分乳房上部淋巴液：胸大、小肌间淋巴结（Rotter LN）→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结

（2）内侧：肋间淋巴管→胸骨旁淋巴结

（3）对侧：两侧乳房间皮下有交通淋巴管，可以流向对侧

（4）深部：沿腹直肌鞘和肝镰状韧带→肝

对比，乳腺癌的淋巴转移途径

（1）经胸大肌外侧缘淋巴管→腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管或右淋巴管进入血液

（2）向内侧淋巴管→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管或右淋巴导管入血

（3）逆行：通过逆行途径转移到对侧腋窝或腹股沟淋巴结

腋窝淋巴结分组（以胸小肌为界）

副乳：（属于外胚层上皮组织）胚胎期自腋窝至腹股沟连线上存在 6-8 对乳房始基，出生时除胸前一对外均退化，如果未退化或退化不全，则形成副乳

急性乳腺炎的病因：

（1）乳汁淤积（乳汁过多；乳管堵塞；乳头发育异常）

（2）细菌入侵（乳头破损；婴儿口腔内细菌）

※临床表现：早 红肿热痛/全身；中 LN，搏动性痛；晚 脓肿

急性乳腺炎的治疗（原则：消除感染，排空乳汁）

呈蜂窝织炎表现时：应用抗生素，首选青霉素

治疗后无改善：重复穿刺以证实有无脓肿形成

脓肿形成后：脓肿切开引流

*完全可以照着2全身2局部的回答：其中一般治疗方面，描述为加强营养，排空乳汁。

乳房脓肿切开引流的切口

（1）大部分：放射状切口

（2）乳晕下脓肿：沿乳晕边缘做弧形切口

（3）深部脓肿或乳房后脓肿：乳房下缘做弧形切口

急性乳腺炎时的药物选择

（1）禁止用：氨基糖苷类、磺胺类、甲硝唑类、四环素、喹诺酮（氨甲磺四喹）

（2）可使用：青霉素类、红霉素、头孢类，大环内酯类（青红头）

乳腺囊性增生病（乳腺病）

（1）定义：也称慢性囊性乳腺病，常见于育龄妇女，是一种非炎症性、非肿瘤性病变，病理形态复杂，常表现为各种组织增生伴囊肿形成

（2）病因：内分泌功能失调（雌孕比例失调；受体异常）

（3）临床意义：有时与乳腺癌混淆或与乳腺癌并存

（4）临床表现：周期性乳房胀痛（也可为非周期性）；肿块

（5）治疗：对症；中医中药；如果月经干净后，肿块仍存在，需考虑穿刺活检排除恶性可能。

*乳腺病的病因都+内分泌原因

乳腺纤维腺瘤

（1）定义：是一种乳腺结缔组织和上皮组织同时增生，形成界限清楚的良性肿瘤

（2）最常见的乳腺良性肿瘤，占 75%（良性肿瘤的75%，其中75%单发）

（3）好发：20 岁-40 岁

（4）病因：纤维细胞所含雌激素受体的量或质的异常有关

（5）治疗：手术切除

导管内乳头状瘤：由扩张的导管壁的导管上皮和血管结缔组织呈树枝状、乳头状的增生所形成的病变，常以血性溢液被发现，多发生于40-50岁女性。

导管乳头状瘤的分类

（1）中央型导管乳头状瘤（central）：发生于近乳头处的大导管（最常见，输乳管窦）

（2）导管乳头状瘤病(papillomatosis)：外周末梢导管，可能会与癌并存

其中：导管乳头状瘤病和多发性导管乳头状瘤是乳腺癌发生的危险因素

*osis-结尾的，即为病；其中呈息肉、乳头这种称为息肉病（polyposis）、乳头状瘤病，即为多发的，与恶性关系密切。

导管乳头状瘤的治疗

（1）手术治疗为主，切除病变的导管系统及周围的乳腺组织

（2）定位方法：①传统指压确定溢液的导管②乳管造影③乳管内镜检查

分叶状肿瘤（phyllodes）：是一种特殊类型的乳腺肉瘤，由良性上皮成分和富于细胞的间质成分组成，大体标本上常出现裂隙，按其间质成分、细胞分化程度可分为良性、交界性和恶性。（50岁以上多见）

乳房肉瘤：淋巴结转移少，以肺、纵隔、骨转移为主，放化疗欠佳；治疗方法以手术为主，行单纯乳房切除术，有胸肌筋膜侵犯一并切除。

乳腺癌的危险因素

乳腺癌家族史

自己的生活方式：营养过剩、脂肪饮食、肥胖（延长雌激素对乳腺上皮的刺激作用）

内分泌因素：比如雌孕激素水平的紊乱及受体异常，表现为：月经初潮早、绝经年龄晚、不孕、初次足月产的年龄

*所有的恶性肿瘤的危险因素（包括即将见到的食管癌、胃癌、结直肠癌等）：均为2-3个方面，其中必有的2个方面为：遗传相关的家族史（爹妈带来的）；自己相关的（比如个人不良生活、饮食习惯，抽烟喝酒之类；自己本身带的癌前疾病）

第三个方面的因素，各个癌症之间稍有不同，单独记忆即可，其实也很简单。

乳腺癌的病理分型（五年制9th不一样）

*浸润性特殊癌口诀：年夜零点去小管吃乳猪的骨髓（粘液腺癌、鳞癌、小管癌、乳头状癌、髓样癌）；

*浸润性非特殊癌口诀：单纯硬汉，你不是特殊的。（单纯癌、硬癌）

*发病率顺序：非特殊浸润性导管癌最多见80%---浸润性小叶癌---特殊性浸润性导管癌

浸润性特殊癌：（少见；分化好；预后好）之所以叫做特殊，是因为浸润性导管癌有了相对明显的分化特征，能够看出特殊的形态，被称为浸润性特殊癌

两种特殊类型的乳腺癌

（1）炎性乳腺癌：局部皮肤呈炎性表现（直接T（4），不久即扩展到乳房大部分皮肤，发展迅速，预后差

（2）乳头湿疹样癌：乳头瘙痒、烧灼感，之后乳头和乳晕皮肤粗糙、糜烂如湿疹， 进而形成溃疡，发展缓慢，预后较好

乳腺癌的临床表现

无痛性肿块：最常见的临床表现

乳房疼痛

皮肤改变：出现酒窝征（肿瘤侵犯 Cooper 韧带，使其挛缩而致肿瘤表面的皮肤凹陷）、橘皮样改变（皮下淋巴管被癌细胞堵塞）、卫星结节（转移灶）

乳头：血性溢液

特殊类型的表现（Paget和炎性乳癌）

腋窝：淋巴结肿大

*所有实体性肿瘤的症状都类似，均为肿块+疼痛+其他（压迫、破裂、并发症等）

乳腺癌的淋巴转移路径（不同与乳房的淋巴引流路径）

（1）经胸大肌外侧缘淋巴管→腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管或右淋巴管进入血液

（2）向内侧淋巴管→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管或右淋巴导管入血

（3）逆行：通过逆行途径转移到对侧腋窝或腹股沟淋巴结

乳腺癌的转移途径（三种）

（1）局部扩散：侵犯 Cooper 韧带、皮肤、筋膜等

（2）淋巴转移：如上所述三条淋巴转移途径

（3）血运转移：乳腺癌是全身性疾病，早期即可出现血液转移，依次为：肺、骨、

肝

浆细胞性乳腺炎

（1）乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞以浆细胞为主

（2）60%呈急性炎症表现；40%呈慢性炎症表现，表现为乳晕旁肿块

（4）治疗：急性期抗炎治疗，炎症消退后如肿块仍存在则手术切除，以排除恶变

乳腺癌的鉴别诊断

（1）乳腺囊性增生病：多见于育龄妇女，表现为乳房胀痛及肿块，胀痛具有周期性，与月经有关。可观察数个月经周期，如月经来潮后肿块无明显消退则考虑活检或手术切除

（2）乳腺纤维腺瘤：多见于 20-40 岁中青年女性，多为单发病变， 为圆形或椭圆形肿块，边界清楚，质地较硬，活动度大，发展缓慢，钼靶检查一般无钙化点

（3）浆细胞性乳腺炎：急性起病的需同炎性乳腺癌鉴别，慢性起病的一般伴有肿块也类似乳腺癌，一般较难鉴别，病理活检可明确诊断

（4）乳腺结核：常有结核的全身症状，如低热、盗汗等，初始时多为孤立结节，后逐渐形成一个至数个肿块，需根据病理来明确诊断

*所有的鉴别诊断分类均很类似：先天性畸形、炎症类（包括感染，如非特异性金葡，特异性比如结核）、肿瘤类（良性、恶性、转移性）、其他良性病（比如乳腺病）

乳腺癌的临床分期（AJCC 第七版）

保乳手术的适应证

（1）T1-2，即肿瘤直径≤5cm，最好＜3cm

（2）乳房有适当体积，术后能保持良好乳房外形

（3）患者有保乳的意愿

（4）无放疗禁忌

（5）新辅助治疗后可以保乳的

*近年来新辅助治疗兴起，所以手术适应证内必须留有一条为新辅助治疗后可以

保乳手术的手术原则

（1）原发灶切除：包括肿瘤、肿瘤周围 1-2cm 的组织，确保标本的边缘无肿瘤细胞浸润

（2）淋巴结：腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检

（3）放疗：术后全乳放疗

乳腺癌的术式及切除范围

全乳房切除术的手术适应证（不做淋巴结清扫的改良根治术）

（1）原位癌

（2）微小癌（微浸润癌）

（3）不能耐受根治手术者

前哨淋巴结活检：患侧腋窝中接受乳腺癌淋巴引流的第一站淋巴结为前哨淋巴结，采用联合方法（示踪剂+染料）加以显示并切除活检，根据前哨淋巴结的病理结果决定是否行腋窝淋巴结清扫

辅助化疗的适应证（一条标准的+其他的）

（1）浸润性乳腺癌伴腋窝淋巴结转移

此外还适用于腋窝淋巴结阴性但有高危复发因素者

（2）T2 及以上

（3）组织学分化差

（4）雌孕激素受体阴性

（5）HER-2 过度表达者

*其他的：组the（T为T2及以上）

乳腺癌化疗

（1）乳腺癌是实体肿瘤中化疗效果最好的肿瘤之一

（2）经典方案为：CMF/CAF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、阿霉素、氟尿嘧啶）

（3）现在常用为：肿瘤分化差、分期晚的，考虑用AC-T方案（蒽环类联合紫衫类）；肿瘤分化较好、分期较早的，考虑用TC方案（基于紫衫类）。

（4）周期：6 个疗程为宜

*蒽环类有心脏毒性：其中表柔比星的心脏毒性和骨髓抑制作用较阿霉素低

乳腺癌的内分泌治疗

（1）适应证：所有 ER、PR 阳性的乳腺癌患者（激素依赖性肿瘤）

（2）他莫昔芬：抗雌激素药物，与雌激素结构相似，竞争性抑制雌激素受体

（3）来曲唑：芳香化酶抑制剂，抑制绝经后肾上腺来源的雄激素转化为雌激素， 是绝经后内分泌治疗的首选

乳腺癌放射治疗的适应证（一个标准的+其他）

（1）保乳术后

（2）根治术后高位复发者

（3）T3/T4

（4）腋窝LN转移≥4枚

（5）腋窝LN转移1-3枚的T1/T2，但是腋窝LN清扫不彻底或者LN检测不彻底

乳腺癌的生物治疗

针对 HER-2 基因的曲妥珠单抗（赫赛汀）是主要的药物

HER-2（＋）的 I-IV 患者都有使用的指征

乳腺癌的新辅助化疗，先采取穿刺活检方式，对病理行免疫组化，根据HER-2的结果可以分为HER-2阴性和HER-2阳性：

HER-2阴性：单纯化疗即可

HER-2阳性：HER-2+化疗

*近年来，术前有采取双靶向药物治疗的，+帕杰特

乳腺癌的分子机制分型（看书上表格所对应内容，此处为补充）

Luminal A型：

病理IHC表达情况为：ER/PR阳性，且PR高表达（≥20%）； HER-2阴性；Ki-67低表达。Luminal A型也称激素依赖型乳腺癌，50岁以上多见，其特点为对内分泌治疗敏感，预后好，对化疗的敏感性较其他亚型差，是乳腺癌最常见类型。

Luminal B型

主要分为两类：一类是Luminal B型（Her-2阴性），称为“Luminal B 样”，病理IHC表达情况为：ER阳性或PR阳性，而HER-2阴性，Ki-67高表达；另一类是Luminal B型（HER-2阳性），称为“Luminal B-like 样”，病理IHC表达情况为：ER阳性或PR阳性，而HER-2阳性，多见于高龄乳腺癌患者。Luminal B型乳腺癌因其激素受体阳性，因此在接受内分泌治疗后无病生存率较高。

HER-2过表达型

病理IHC表达情况为：ER、PR阴性，HER-2阳性，Ki-67多为高表达。此类乳腺癌亚型除高表达Her-2蛋白外，其p53 的突变率达40%～86%。肿瘤分化较差，组织学分级通常是Ⅲ级。

基底细胞型（base-like型）

病理IHC表达情况为: ER、PR、HER-2 均阴性。预后较差。

乳房疾病的单词

第二十七章 胸部损伤

创伤时40岁以下最主要的死亡原因

急诊开胸探查手术的指征（EDT,emergency department thoracotomy）

胸内大血管损伤

心脏压塞

严重肺裂伤或气管、支气管损伤

食管破裂

胸壁大块缺损

胸内存留较大的异物

胸腔内大量血凝块

胸腔引流＞1500ml，或每小时＞200ml

膈疝

*记忆：气管食管、心脏大血管，+三大，数字

连枷胸(flail chest)：多根多处肋骨骨折或胸骨+相应肋软骨骨折可使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸，即吸气时软化区胸壁内陷，呼吸时外突，称为连枷胸

纵隔扑动：连枷胸呼吸时两侧胸腔压力不均衡至纵隔左右移动，称为纵隔扑动

肋骨骨折的治疗原则（镇痛，拍着患者的背（理疗），说“下地活动吧！”）

有效镇痛；胸部物理治疗（就是理疗）；早期活动

镇痛方法有：静脉镇痛；肋间神经阻滞；胸膜内镇痛（重力作用）；硬膜外镇痛

气胸：胸膜腔内积气称为气胸

开放性气胸：自由进出，内外一样压力

闭合性气胸：胸膜腔内压力低于大气压，积气量决定肺萎缩的程度

张力性气胸：胸膜腔内压力大于外界

开放性气胸的病理生理

外界空气随呼吸经胸壁缺损处自由进出胸膜腔。缺损＞3cm时患侧胸膜腔压力等于大气压

伤侧胸膜腔压力＞健侧，患侧肺组织部分塌陷，纵隔向健侧移位

两侧胸膜腔压力周期性变化，产生纵隔扑动，影响腔静脉回心血量

张力性气胸的病生理

气管、支气管和肺损伤处形成活瓣，气体在胸腔中逐渐积累

患侧胸腔压力高于大气压，患侧肺明显塌陷，纵隔移向健侧，健侧肺受压，腔静脉回流障碍

胸腔内气体进入纵隔和皮下，引起纵隔气肿、皮下气肿

闭式胸腔引流的适应证（通气拔刺剖）

中、大量气胸，开放性气胸，闭合性气胸

需要使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者

胸腔穿刺术治疗肺无法复张者

拔除胸腔引流管后气胸或血气胸复发者

剖胸手术

胸腔闭式引流拔管的指征（规培《胸外科》P8）

（1）引流液颜色之间稀薄清亮，且量逐渐减少

（2）引流管内液面波动减弱

（3）24小时引流液体＜100ml，无气体引出

（4）复查胸片提示无明显积液、积气，肺复张良好

闭式胸腔引流的操作步骤

位置：锁骨中线第 2 肋间（气胸），腋中线或腋后线第 6 或第 7 肋间（血胸）

穿刺点：下肋上缘

拔除时机：深吸气后屏气时

三种气胸的处理原则（套话+偶尔有些特征）

（一）闭合性气胸

尽早行胸膜腔穿刺术

必要时行胸腔闭式引流

（二）开放性气胸

将开放性气性变为闭合性气胸（呼气末），清创、缝合胸壁伤口

胸腔闭式引流

预防性抗生素

必要时开胸探查

张力性气胸

（1）紧急胸膜腔减压

（2）胸腔闭式引流

（3）预防性抗身素

（4）必要时开胸探查

几个血胸的概念

进行性血胸：持续大量出血所致胸膜腔积血称为进行性血胸，及时探查

迟发性血胸：受伤一段时间后，因活动致肋骨骨折断端移位刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落而出现胸腔积血，称为迟发型血胸

凝固性血胸：当胸腔内迅速积累大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所引起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，称为凝固型血胸，尽早探查手术，清除血块，剥离纤维板

感染性血胸：脓血胸：细菌滋生+血液是良好的培养皿

根据血胸的积血量多少分类

少量血胸：≤0.5L

中量血胸：0.5-1.0L

大量血胸：＞1.0L

进行性血胸的诊断标准：（症状体征+实验室+200*3）

持续脉搏加快、血压降低，经补充血容量后血压仍不稳定

血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白和血细胞计数与周围血相近。

胸腔闭式引流量每小时大于 200ml，持续 3 小时

感染性血胸的诊断（症状+细菌+1:100+1:5）

有高热、畏寒等感染的全身表现

积血涂片和培养发现致病菌

积血红细胞/白细胞比值接近 100:1（正常 500:（1）

积血 1ml+5ml 蒸馏水（1:（5），出现浑浊或絮状物（正常为淡红透明状）

主支气管损伤的临床表现

纵隔内主支气管断裂而纵隔胸膜完整时：严重纵隔和皮下气肿

胸腔内主支气管断裂或纵隔胸膜破损时:张力性气胸

晚期：远端肺不张+感染

何种情况下怀疑存在主支气管损伤（症状+影像+治疗）

胸部损伤存在严重的纵隔和皮下气肿；张力性气胸

胸部 X 线正位片显示肺不张，肺尖降至主支气管平面以下

安置胸腔闭式引流后持续漏气且肺不能复张者

肺损伤的类型：肺挫伤、肺裂伤、肺内血肿、创伤后肺气腔（规培教材P9）

肺损伤（挫伤、裂伤、冲击伤）的治疗原则

保证呼吸道通畅 Airway

氧气吸入 Breathing

低氧血症或呼吸衰竭病人，尽快机械通气

限制晶体摄入 Circulation

注意处理合并伤（所有创伤病人应该都提及的一点）

肺损伤气管内插管机械通气的指征（规培P11）

（1）吸入氧浓度50%的情况下，氧合指数＜200，或PaO2＜60mmHg

（2）自主通气潮气量＜5ml/kg，肺活量＜5ml/kg，或者PaCO2＞50mmHg

（3）经过充分镇痛后，患者仍然咳痰困难，呼吸道分泌物不能有效排出者

机械通气拔管的指征（规培P11）

（1）神志清楚，有咳嗽反射

（2）无痰或少痰

（3）血流动力学稳定

（4）潮气量＞5ml/kg，呼吸频率＜24次/min，PaO2正常

（5）吸入氧浓度21%，氧合指数＞300，或者PaO2＞60mmHg

心脏损伤

分为钝性心脏损伤与穿透性心脏损伤

最危险：等容收缩期遭受钝性暴力打击最易致伤

最常见：心肌挫伤

致死原因：严重心律失常或心力衰竭（心脏也就这俩了，心肌和心律）

贝克（Beck）三联征：心包填塞的特殊体征“听动静”

（1）静脉压升高

（2）动脉压降低

（3）心音遥远

胸腹联合伤和腹腔联合伤

穿透性暴力同时作用伤及胸部、腹部内脏和膈肌（膈肌破裂），致伤物入口位于胸部，称为胸腹联合伤；致伤物入口位于腹部，称为腹胸联合伤

*90%的钝性膈肌损伤发生在左侧，因为肝的缓冲作用和 安全带的位置

*无论是钝性还是锐性膈肌破裂，均需要立即修补，因为无论是胸腔内还是腹腔内器官疝入，结果都很糟糕，禁忌行气钡双重造影。

创伤性窒息：钝性暴力作用于胸部所致上半身广泛皮肤、黏膜的末梢毛细血管淤血及出血性损害，以面部和眼眶部明显，治疗方面仅需要对症治疗即可，淤血和小出血2-3周后自行吸收减退。

闭式引流后胸引瓶内漏气的程度判断（规培P12）

（1）一度（轻度）：咳嗽的时候有气泡溢出，提示少量气泡破裂

（2）二度（中度）：讲话或者深呼吸的时候气泡溢出，存在较大面积的肺破裂和细支气管损伤

（3）三度（重度）：平静呼吸的时候有气泡溢出，提示气管、较大支气管损伤

**重度漏气一般需要手术干预

气管支气管裂伤的手术指征（规培P14）

（1）破口＜1cm可保守，＞1cm手术

（2）破口＜1cm，但是重度漏气，肺不能复张者

（3）合并胸内脏器损伤需要手术修复者

（4）晚期支气管破裂合并狭窄者

**支气管缝合术后3周常规进行支气管镜检查，观察是否狭窄（狭窄是修补术后最常见的并发症）

规培教材中涉及一个单独的疾病——肺隔离症（规培P20-23）pulmonary sequestration

（人民医院胸科刘彦国老师写的这部分规培）

（1）是一种少见的先天性肺发育畸形，胚胎时期部分肺组织和主体肺组织因为某种原因分开单独发育，和正常的气管支气管树不相通或者偶尔有相通并且受到体循环动脉滋养，这种肺部疾病称为肺隔离症，此分开的肺组织称为隔离肺。

（2）叶内型、叶外型（独立的胸膜）

（3）叶内型表现：青壮年期咳嗽、咳痰，易发生肺部感染。胸片或者CT检查间局部团块影，增强可发现独立的来自于体循环的血管影

（4）手术适应症：

（5）手术禁忌症：

（6）手术治疗为主，叶外型切除隔离肺，叶内型难以分离，因此直接做肺叶切除术

第二十八章 胸壁胸膜疾病

（考的很少，临床上也很少遇到）

五种常见的先天性胸壁急性

（1）凹陷畸形（漏斗胸）

（2）凸出畸形（鸡胸）

（3）肋骨畸形或缺如

（4）胸骨裂或缺如

（5）胸大肌缺损并指综合征（Poland’s syndrome）

漏斗胸（pectus excavatum）：胸骨中下部凹陷畸形，同时附着于凹陷部胸骨两侧的肋软骨亦随之下降弯曲，构成畸形的两侧壁，呈漏斗状

判断漏斗胸严重程度的三种测量方法：

（1）胸脊间距：在侧位 X 线片上测量胸骨凹陷后缘最深处至脊柱前缘的间距，

Haller 指数：选择胸骨 CT 凹陷最深处横断面，测量最大内横径（c）与同层胸骨后至胸椎前（a）之比值：①＞2.5 为漏斗胸;＞3.2 为手术指证

（3）漏斗胸指数：F2I=（a×b×c）/（A×B×C）

漏斗胸常用的三种手术方式：

（1）胸骨抬举术（年龄＜15岁，畸形范围小，凹陷浅）

（2）胸骨翻转术（年龄大，畸形重）

Nuss 手术（简单方便，微创；Nuss胸骨支撑架）

Nuss 术：为无须裁除肋软骨和胸骨治疗漏斗胸的微创技术，通过两侧侧胸壁， 在胸腔镜辅助或盲视下将预先塑形好的 Nuss 胸骨支撑架置于胸骨后并作翻转， 将胸骨与前胸壁抬起至期望的形状，并将支撑架固定于两侧胸壁，两年后取出支撑架

鸡胸（pectus carinatum）：分为两型

I型：侧面呈Z型

II型：只有胸骨整体向前突出

常用的矫正鸡胸的手术方法

胸骨沉降法

胸骨翻转法

Tietze 病：即非特异性肋软骨炎，是肋软骨与胸骨交界处的不明原因的非化脓性软骨炎性病变，常发生在第二肋，2nd。（临床上常见，门诊急诊均多见）

可能的原因为:

胸肋关节韧带损伤

内分泌异常

病毒感染

临床表现

（1）局部肋软骨肿大、凸起

（2）疼痛、压痛

（3）自限性，多数 2-3 个月内逐渐缓解消失

治疗

对症处理；NSAIDS；局部封闭；中药治疗；手术暂不考虑（治疗类似于运动系统慢性损伤性疾病）

胸壁肿瘤（深层）

（1）定义：发生在胸壁深层组织的肿瘤，如骨骼、骨膜、肌肉、神经及血管等， 不包括皮肤、皮下及乳腺肿瘤

（2）两类：原发性肿瘤（5%）、继发性肿瘤（95%）

（3）最常见的继发性肿瘤：肺癌、乳腺癌侵犯或转移

脓胸

（1）定义：胸膜腔内积有脓液称为脓胸

（2）病原菌分类：化脓性脓胸、结核性脓胸、特异性脓胸

（3）病程：急性脓胸、慢性脓性（无明确时间界限，但有些题目提示6周）

（4）范围：全脓胸、局限性脓胸（包裹性脓胸）

*常见菌：肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌，伴有厌氧菌叫做：腐败性脓胸

致病菌进入胸腔途径：

肺部感染直接扩散

临近感染灶扩散

败血症的血行转移

胸部开放伤或肺气管、食管的损伤

胸腔手术污染

其他：反复穿刺等

脓胸的病理分期

（1）渗出期

（2）纤维脓性期

（3）机化期

*前两期属于急性期，解除病因后肺可再膨胀，以壁层渗出为主

急性脓胸的治疗原则（全身、局部）

（1）支持治疗：给予高维生素、高蛋白饮食

（2）控制感染：选用有效、足量抗生素

（3）排出胸腔积脓促进肺复张：

慢性脓胸形成的原因（急转慢性，临近组织感染，支气管胸膜瘘，然后掉下来特异性细菌和异物）

急性脓胸引流不及时或不正确，急性转为慢性

临近组织有慢性感染

伴有支气管胸膜瘘或食管瘘

特发性感染，如结核、真菌及寄生虫

异物存留于胸膜腔内

慢性脓胸的治疗原则（多了条强调营养的）

（1）改善营养，提高机体抵抗力

（2）去除造成脓胸的原因、清除感染、闭合脓腔

（3）尽可能保存和恢复肺功能（最终的原因）

慢性脓胸的手术治疗方法

（1）胸膜纤维板剥脱术：①肺内无病变，剥离后肺能够复张的患者

（2）胸廓成形术：①肺内活动性结核病灶②肺组织有纤维化③支气管胸膜瘘

（3）胸膜肺切除术：①慢性脓性伴肺内广泛病变

良性胸膜纤维瘤

（1）胸膜纤维瘤:来源于胸膜间皮层下的间叶细胞，有良恶性之分

（2）多数：脏层胸膜（脏层胸膜长在肺脏膜上的乳头状物）；少数：壁层胸膜

（3）2 组类肿瘤综合征：肥大性肺性骨关节病、低血糖

（4）血性胸液：肿瘤切除后可完全消失

（5）治疗：手术切除

恶性胸膜纤维瘤

（1）区别：与良性难以区分，胸痛、咳嗽、发热、气短

（2）低血糖更多见，但很少发生骨关节病

弥漫型恶性胸膜间皮瘤的组织学分型（呈多发扁平结节，多见于胸腔下部）

（1）上皮型（最常见）

（2）肉瘤样型

（3）混合型

弥漫型恶性胸膜间皮瘤

（1）病因：接触石棉（到发病之间有20-40年以上的潜伏期）

（2）胸腔积液特征：粘稠性，可有拉丝

弥漫型恶性胸膜间皮瘤分期（Butchant 分期）

第二十九章 肺部疾病

两个重要的概念

（1）肺气肿：属于慢性阻塞性肺部疾病，病理特征为终末细支气管远端气腔的永久性异常性扩张，伴有气腔壁的破坏而无明显纤维化

（2）肺大疱：肺泡壁破坏使肺组织内形成直径＞1cm 的充气空腔，也称大疱性肺气肿

肺气肿在临床上的分类

（1）代偿性肺气肿：肺泡组织无破坏，为假性肺气肿

（2）弥漫性肺气肿：真性肺气肿，为常见的慢性阻塞性疾病

（3）大疱性肺气肿：肺组织相对正常

按照终末细支气管与肺泡组织病理变化来分：肺泡中央型；远端型；全肺泡型；大疱性肺气肿

肺大疱分型：狭颈型；宽基底部表浅型；宽基底部深部型

肺大疱的手术适应症（规培P25）

（1）破裂引起自发性气胸、血气胸

（2）巨大肺大疱（容积1/3-1/2），压迫较多的功能性肺组织，造成呼吸功能不全者，或者无功能的肺组织进行性扩大

（3）肺大疱合并反复的感染

病因：吸烟；长期吸入粉尘或有害气体；大气污染；反复的支气管感染；哮喘；α1-抗胰蛋白酶缺乏症

肺气肿的治疗

内科治疗：吸氧、控制感染、支气管扩张剂等

肺大疱切除术：适用于大疱性肺气肿

肺减容术：切除病变最严重的部分肺组织（一般为一侧肺容积的 20%-30%）， 恢复剩余肺组织的弹性回缩力，减轻胸廓内压，改善呼吸功能

肺移植术

支气管扩张的病因与病理

病因：①先天性支气管壁软骨和支持组织发育不良的病人，有发病倾向性。②后天性，也是最多见原因，如幼儿期的百日咳、麻疹、支气管肺炎、肺结核

好发位置：肺段第 3-4 级支气管

形态分类：柱状扩张、囊状扩张、混合型扩张

下叶多余上叶

*支气管壁的感染-破坏-狭窄-感染（恶性循环）

支气管扩张的术前准备包括：术前检查；支持疗法；控制感染和减少痰量（＜50ml/d）

支气管扩张的手术适应证

规范内科治疗 6 个月以上症状无减轻

症状明显，如持续咳嗽、大量咳痰、反复咯血

病变相对局限

心肺肝等重要脏器可以耐受手术

支气管扩张手术治疗的范围（2个单侧，3个双侧）

（1）单侧病变：局限于一叶或段，行肺段或肺叶切除术

（2）单侧：病变侵犯一侧多叶甚至全肺，若对侧肺功能良好，则可行多叶甚至全肺切除

（3）双侧病变：若一侧肺的肺叶或肺段病变显著，另一侧轻微，则可行严重侧的肺叶或肺段切除

（4）双侧病变：若病变范围不超过肺容量的 50%，切除后不严重影响肺功能，可根据情况对双侧病变行一期或分期手术，分隔时间至少半年

（5）双侧病变：病变广泛，不宜行手术治疗。如果情况严重，且明确出血位置，可切除出血那侧肺。

支气管扩张的手术禁忌症

（1）全身情况差不能耐受手术

（2）（局部）病变广泛，切除后严重影响肺功能者

（3）合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者（可以认为是全身情况较差）

*所有的手术禁忌必备两条：全身状况不行（比如肝肾、肺功能、心脏功能不全）；疾病的局部不行，如感染活动期、肿瘤切不掉（T太大，N广泛转移，M远处转移）、病变广泛之类

肺脓肿病因：原发性（误吸，常见）、继发性（周围组织感染）

慢性肺脓肿的手术适应证

经内科规范治疗超过 3 个月，症状未见明显改善

有大咯血史，为防止再次咯血窒息者

不能除外癌肿形成肺脓肿者

肺结核的病理分型（规培教材P30）

（1）原发性肺结核（哑铃状阴影）

（2）血型播散型肺结核（粟粒性肺结核，三均匀——分布、大小、密度）

（3）结核性胸膜炎

（4）继发性肺结核

肺结核的两种术式

肺切除术：目前应用最广泛的术式

胸廓成形术：将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除，使该部分胸壁下陷后靠近纵隔，并使其下面的肺得到萎缩，是一种萎缩疗法（现在少见）

*胸廓成形术范围大的话需要分期手术：原因是避免术后发生胸壁反常呼吸造成有害的生理变化，也就是造成了人为的连枷胸。（一次最多3-4根）

肺结核肺切除术的手术适应证

（1）结核球：直径＞2cm 的干酪样病灶不易愈合，易液化为空洞

（2）肺结核空洞：不易闭合的厚壁空洞、巨大空洞及张力空洞

（3）毁损肺：肺叶或一侧全肺毁损，有广泛的干酪病变、空洞、纤维化、支气管狭窄或扩张，肺功能已基本丧失，药物治疗难以奏效，或成为感染源

（4）结核性支气管狭窄或扩张：反复感染或咯血

（5）反复或持续咯血：经药物治疗无效，病情危重的，可行手术治疗

（6）其他：诊断不明确的肺部结节或肺不张、胸廓成形术后仍有排菌者

*记忆：结核球、结核空洞、毁损肺是连续的过程；两个合并（合并狭窄扩张，合并咯血）

肺结核肺切除术的禁忌症

全身情况差不能难受者

肺结核正处于活动期：全身状况重，血沉等基本指标不正常

合并肺外其他脏器结核，经过系统的抗结核治疗，病情仍进展者

肺结核切除术的术前准备

（1）（术前评估耐药性）详细询问病史及抗结核药物情况，有耐药性的病人，采用新的抗结核药物做术前准备（重点是耐药性）

（2）（支气管镜）痰菌阳性者做支气管镜检查，如有支气管内膜结核则继续抗结核治疗

（3）（术后用药）术后继续规范抗结核 6-12 个月，留有病灶、空腔的，应做胸廓成形术。

肺结核肺切除术的并发症（类似于一个顺序）

支气管胸膜瘘：早期手术修补瘘口，晚期胸腔闭式引流

顽固性含气残腔：大多数不产生症状，可逐渐消退

结核播散：多余术前准备不足引起

脓胸：遗留的残腔易引起感染导致脓胸

肺癌的分类（来源于支气管黏膜上皮）

（1）中央型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门，称为中央型肺癌，如鳞癌、小细胞癌、大细胞癌

（2）周围型肺癌：起源于肺段支气管开口以远的肺癌，位置靠近周围，称为周围型肺癌，如腺癌

可以和腰椎结核的分类：①中央型 ②边缘型；对比起来记忆

根据 2004 年 WHO 对于肺癌的分类，肺癌的病理类型有 8 种

（1）小细胞癌

（2）大细胞癌

（3）腺癌

（4）鳞状细胞癌

（5）腺鳞癌

（6）唾液型腺癌

（7）类癌

（8）肉瘤样癌

*前五个应该都会，后三个为 唾肉类

*将不典型腺瘤样增生（AAH）和原位癌，统称为侵袭前病变。

弥漫性恶性胸膜间皮瘤的病理分型：上皮型、肉瘤样型、混合型

肾癌的病理类型：透明细胞癌、嫌色细胞癌、嗜色细胞癌、集合管癌、未分化癌

甲状腺癌的病理类型：甲状腺乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌

乳腺癌的病理分类：非浸润性癌、微浸润性癌、浸润性癌、其他罕见癌

消化道肿瘤（除肝癌）以腺癌最为多见

临床上常见的肺癌根治治疗方法分为哪两类

（1）小细胞肺癌SCLC

（2）非小细胞肺癌（NSCLC）：鳞癌、腺癌、大细胞癌

肺癌的几个名称概念

（1）细支气管肺泡癌：是肺腺癌的一个类型，起源于细支气管黏膜上皮或肺泡上皮，分化程度高，生长缓慢，多沿细支气管、肺泡管及肺泡上皮生长，较少浸润肺间质，可分为结节型、弥漫型

（2）燕麦细胞癌：小细胞肺癌的癌细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒， 称为燕麦细胞癌，多起源于大支气管，为中心型肺癌。

（3）混合型肺癌：少数肺癌病例同时存在不同类型的肿瘤组织，如腺癌内有鳞癌

组织，鳞癌内有腺癌组织，这类肿瘤称为混合型肺癌

肺癌的转移有一个较为特殊：气腔内播散。

肺癌的临床表现

*其实压迫症状很简单：神经方面：膈神经从中间走，只有中间的才能压到；

交感神经与臂丛起源位置几乎一致，所以两个可以 同时出现

副交感神经：如喉返神经（是迷走神经的返入喉的）

血管方面：无非就上腔、其他部位也就是大血管

各类管子：气管、食管等

Lambert-Eaton综合征：（与重症肌无力恰恰相反）是一种累及神经-肌肉接头突触前膜的自身免疫性疾病，该病特征是肢体近端肌群无力和易疲劳，患肌短暂用力收缩后肌力反而增强，持续收缩后呈病态疲劳。

辅助检查（注意与重症肌无力区别开，都是相反的）：肌电图重复电刺激可见低频（2-5Hz）刺激时动作电位波幅降低，高频（10Hz）刺激时波幅增高；腾喜龙试验不敏感；抗胆碱酯酶药物不敏感。

对比：重症肌无力：是一种累及神经肌肉接头突触后膜Ach受体，由Ach受体抗体介导，细胞免疫依赖，补体参与的自身免疫性疾病。

Pancoast 肿瘤：也称肺上沟瘤，有周围组织关系密切，常侵入纵隔或压迫位于胸廓入口的器官和组织，如第一肋、锁骨下动脉、静脉、臂丛N、颈交感N。

肺癌的病理学诊断方法（8 种）

痰细胞学检查：中央型肺癌阳性几率高，应连续送检 3 次或 3 次以上痰细胞学检查

胸腔积液检查：对怀疑肺癌转移所致的胸腔积液，可积液中寻找癌细胞

经胸壁针吸细胞学或组织学检查：CT 引导或 B 超引导

支气管镜检查：对怀疑肺癌的患者常规行支气管镜检查，可以获取病理同时评估手术切除范围

支气管内超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA）：可对肺门或纵隔淋巴结进行细针穿刺活检，用于病理获取及肺癌分期

纵隔镜检查：可直接观察气管周围及隆突下淋巴结情况，但属于有创操作

胸腔镜检查：其他检查未取得病理但临床高度怀疑时可行胸腔镜检查

转移灶活检：对怀疑转移的体表淋巴结进行活检

肺癌的鉴别诊断（规培P36）

（1）肺良性肿瘤：肺错构瘤、肺炎性假瘤、肺硬化性血管瘤、肺软骨瘤——CT鉴别

（2）肺结核：①全身结核中毒症状②CT光滑、密度均匀钙化③痰病理

（3）肺炎性病变：肺癌合并阻塞性肺炎和支气管肺炎鉴别，癌性空洞和肺脓肿鉴别

（4）其他：肺真菌感染、纵膈淋巴瘤、肺内转移瘤等

肺癌的临床分期（AJCC 第八版，与第七版变动太大）

肺癌的分期中考虑的因素为：

（1）肿瘤大小：

N1：同侧支气管周围或同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移（就是10-14组）

N2：同侧纵隔内或隆突下淋巴结转移

N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移

肺癌的淋巴结分组（建议有条件可以跟几台胸腔镜肺相关手术，了解下手术流程，以及胸腔镜的使用技术，会对此淋巴结分区有更深的了解；考试此范围已经较难）

组：上纵隔或最上纵隔淋巴结

组：上气管旁淋巴结

组：气管前淋巴结

组：下气管旁淋巴结

组：主肺动脉窗内淋巴结

组：升主动脉旁淋巴结（主动脉弓的形状像“6”）

组：隆突下淋巴结（隆突形成的夹角类似“7”）

组：食管旁淋巴结

组：肺韧带淋巴结

组：肺门淋巴结

组：叶间淋巴结

组：叶淋巴结

组：段淋巴结

组：亚段淋巴结

肺癌的手术适应证：I/II/IIIA期均可以考虑手术治疗，部分淋巴结转移的IIIA、IIIB期，可以考虑新辅助化疗后，重新评估，可考虑行手术治疗。

NSCLC分期治疗原则（非小细胞肺癌的分期治疗原则）（五年制第九版）

ⅠA：手术治疗。T1N0M0

ⅠB：手术治疗±辅助化疗。T2aN0M0

Ⅱ：手术治疗±辅助化疗。T2b～3N0M0，T1～2N1M0

ⅢA：多学科综合治疗：放化疗±手术治疗。T1～2N2M0，T3N1～2M0

ⅢB：多学科综合治疗：放化疗。T4N0～2M0

Ⅳ：综合治疗；根据基因突变情况行靶向/化疗/免疫治疗。TNM1

肺癌的手术治疗方法

（1）肺叶切除术(lobes)+淋巴结清扫:最常用的术式，也是标准术式

（2）肺段切除术(segment)：手术风险低，但局部复发率高，适用于早期肺癌

（3）楔形切除术（wedge）：手术风险低，但局部复发率高，适用于早期肺癌

（4）袖状切除术(sleeve resection)：避免切除多余的正常肺组织

（5）扩大切除术(extensive)：多用于可切除的 T3、T4 期患者+心包/胸壁部分切除术

此外一般都需要附加肺门及纵隔淋巴结清扫（N1/N2）

肺癌标准手术的纵膈LN清扫范围（规培教材P38）：

（1）右侧：2R，4R，7，8，9

（2）左侧：4L，5，6，7，8，9

**因为人体的肺动脉窗、升主动脉靠近左侧，而不是在右侧，所以5（主动脉肺窗）6（升主动脉旁）是在左侧根治术中需要清扫

支气管袖状肺叶切除术sleeve lobectomy：肿瘤局限于一侧肺叶内，但已侵犯局部主支气管或中间支气管，为保留邻近正常的肺组织，避免做一侧肺全切，可将病变肺叶及受累的一段气管切除，然后吻合支气管的上下端

肺癌的手术禁忌症

（1）（全身）全身状况差，难以耐受手术者

（2）（T）严重侵犯周围组织和器官，估计难以切除者

（3）（N）胸外淋巴结转移，如锁骨上淋巴结转移

（4）（N）广泛肺门、纵隔淋巴结转移，无法清除者

（5）（M）远处转移的患者

小细胞肺癌的治疗原则

（1）除早期的病人（T1/2N0M0）适合手术治疗外，其余均以非手术治疗为主

（2）三种方案：（前后均有化疗）

（3）可附加预防性全脑照射

肺癌的非手术治疗选择

（1）放射治疗：是局部治疗手段之一，小细胞肺癌敏感性较高，鳞癌敏感性其次，单独治疗效果较差，常作为辅助治疗

（2）化学治疗：是以手术为主的综合治疗中的重要组成部分，临床广泛使用GP方案（吉西他滨+铂类）。

（3）靶向治疗：主要的靶点有表皮生长因子受体（吉非替尼等）、血管内皮生长因子（EGFR/VEGF）。

（4）免疫治疗：PD-1（纳武利尤单抗）/PDL-1（O药、K药）（近年热点，改变自身与肿瘤之间识别的靶点，不让自身免疫系统蒙蔽）PD means programmed death。

（5）中医中药治疗

支气管腺体肿瘤的五种类型

（1）支气管类癌

（2）支气管囊性腺样癌

（3）支气管黏液表皮样癌

（4）支气管黏液腺腺瘤

（5）多形性混合瘤

腺体来源的肿瘤具有相似的病理特点，囊性（因为分泌大量液体）、粘液性（性质是粘稠的，糖蛋白含量多的）、浆液性（稀薄的）

*支气管腺体肿瘤：类癌、囊性腺样癌、黏液表皮样癌、黏液腺腺瘤、多形性混合瘤

*和胰腺的囊性肿瘤类比：黏液性囊腺瘤、浆液性囊腺瘤、导管内乳头状黏液瘤、实性假乳头状瘤。

顺便复习英文：黏液的mucinous 浆液的serous 乳头状papillary 乳头瘤papilloma

支气管腺体肿瘤相关知识点：

支气管检查应避免做活检，因为肿瘤血供丰富，以免大量咯血

治疗方面：明确诊断后行手术治疗：①局限性肿瘤，可切开取出后再修复。②侵犯肺叶支气管可考虑行肺叶切除术。③侵犯主支气管，也可考虑行袖状切除术。

肺错构瘤特点 hamartoma

（1）支气管壁各种正常组织杂乱组合而形成的良性肿瘤

（2）以软骨为主，此外还可有腺体、纤维组织、平滑肌和脂肪等

（3）肿瘤呈圆形、椭圆形，边界清楚，可有爆米花样钙化点（特征性）

（4）治疗以楔形切除为主

肺转移癌手术治疗的四个条件：（多发性、大小不一、密度均匀、轮廓清楚）

全身情况可以耐受相应的手术

原发肿瘤已得到比较彻底的治疗或控制

肺部转移灶能够被全部切除且不严重影响肺功能

身体其他部位没有转移灶，或有转移灶也能分期或同期手术切除

*现在肿瘤进展情况原发灶外转移比如肺转移、肝转移等，能够手术切除的，手术条件必须包括四个：全身情况可；原发肿瘤控制；转移灶能切除；其他部位没有转移灶或有转移灶也能清除。本书中主要肿瘤转移灶考虑手术治疗的就是肺转移灶，和肝转移灶两种。

这一原则贯穿所有的转移性肿瘤的治疗（转移性肝癌、转移性肺癌）

（1）全身条件允许

（2）原发肿瘤已经得到控制或者根治

（3）局部转移灶可以完整切除

（4）切除后不影响局部脏器的功能（肺功能、肝功能）

（5）其他部位无转移，或其他转移能够同期或分期处理

类似于原则性的高度总结有助于减轻记忆负担，或者在想不起确切知识点的时候也可以拿到一定的分数。

一、感染的处理

（1）一般治疗：支持营养、水电解质平衡、休息

（2）全身抗感染：抗生素

（3）局部抗感染处理：需要清创的彻底清创，脓肿形成的切开引流，腹腔胸腔关节腔内给予引流

二、胃肠道保守治疗

（1）一般治疗：（组合拳）禁食、胃肠减压、补液、营养支持、抑酸抑制胰腺外分泌、镇痛

（2）防治感染

（3）充分引流

三、骨折的手术指征

（1）手法复位失败

（2）关节内骨折

（3）多发性骨折

（4）软组织嵌入

（5）合并血管神经损伤

（6）陈旧骨折畸形愈合

四、肿瘤的手术适应症

（1）全身条件允许

（2）局部可切除

（3）远处无转移

五、胃肠道疾病常见的手术适应症——出血、穿孔、梗阻、恶变

六、整个消化道肿瘤的T分期特点——按照解剖层次，依次侵犯

消化道基本组织学——粘膜、粘膜下层、肌层、浆膜层

*食管无脏腹膜覆盖，食管称为外膜

T分期侵犯的顺序从内向外：

T1粘膜和粘膜下

T2肌层侵犯

T3浆膜下结缔组织，但是没有侵犯脏层腹膜、邻近组织

T4侵犯浆膜层，脏层腹膜，以及周围组织侵犯

对于没有明确的组织层次的肿瘤，TNM分期T主要根据肿瘤的大小进行分期

（1）甲状腺乳头状癌T1≤2cm ；T2 (2，4]；T3＞4cm或者侵犯带状肌肉；T4侵犯周围组织T4a气管食管喉返神经T4b椎前筋膜，颈动脉周围组织

（2）乳腺癌：T1≤2cm，T2 (2,5]，T3≥5cm，T4侵犯胸壁、皮肤

（3）肝癌的TNM分期：T1孤立肿瘤无周围血管侵犯，T2孤立肿瘤有周围血管侵犯，或者多发肿瘤最大直径≤5cm T3（T3a多发肿瘤最大直径＞5cm）（T3b，侵犯门脉、肝动脉等） T4直接侵犯周围组织，胆囊或者周围器官穿孔

（4）胰腺癌TNM：T1≤2cm；T2(2,4]，T3＞4cm，T4侵犯SMA、腹腔动脉和肝总动脉

（4）肾癌：T1≤7cm；T2＞7cm但是位于肾包膜内；T3侵犯肾周脂肪组织，但是未侵犯肾上腺，位于肾周筋膜内；T4超出肾周筋膜

肺棘球蚴病echinococcosis/hydatid

（1）定义：是由细粒棘球绦虫的蚴虫侵入肺所致，在肺组织中形成棘球蚴囊肿， 并造成各种并发症的疾病，又称为肺包虫病

（2）蚴虫先锚定与肠壁上，然后释放蚴虫随着门静脉进入血液，多数滞留在肝，少数进入肺组织（仅有20%）

（3）人是细粒棘球绦虫的中间宿主，狗是终宿主

（4）两层囊壁：内囊和外囊，内外囊之间是潜在的间隙

（5）禁止行穿刺检查

*狗屎被人吃了

肺棘球蚴病的临床表现

（1）压迫：咳嗽、胸痛、气急等

（2）破裂：破入支气管、胸膜腔

（3）继发感染：症状类似肺脓肿

（5）过敏：皮疹、支气管痉挛和休克等

*部分良性占位疾病的症状、并发症、手术适应证均包括：三连（压迫、破裂、继发感染）+特殊的（比如过敏、癌变、其他根据肿瘤特点出现的）

类比肝海绵状血管瘤的四种罕见并发症：

（1）破裂出血（2）继发凝血障碍（3）动静脉瘘（4）压迫导致黄疸

肝癌的四种并发症：

（1）癌肿破裂出血（2）肝功能衰竭（3）继发感染（4）上消化道出血

胃癌的四种并发症

（1）肝转移（2）上消化道出血（3）腹水（4）幽门梗阻

结直肠癌的四种并发症

（1）肝转移（2）下消化道出血（3）腹水（4）肠梗阻

肺棘球蚴的四点诊断依据

（1）居住史：居住或到过流行区，有牧羊接触史

（2）影像：B 超显示肺内有囊性病变；X 线或 CT 表现为边界清楚、密度均匀的圆形或椭圆形阴影

（4）实验室化验：嗜酸性粒细胞增高（血常规）；棘球蚴补体结合试验阳性（间接）；棘球蚴液皮内试验阳性（Casoni 试验，直接）

囊肿破裂后的四种征象：

新月

液平面

肺大疱

水上浮莲

“新月征”这个词还会在股骨头坏死中出现，是股骨头坏死第一期（软骨下溶解期）的特征表现，在Ficat分期为III期，ARCO分期为III期。

水上浮莲征：肺棘球蚴病的 X 线表现之一，当内外囊都破裂时，内囊陷落漂浮于液平面上，犹如水上浮莲

肺棘球蚴的手术方法（外科手术是唯一有效办法）

内囊摘除术（无并发症的）

囊肿摘除术（肺组织深部的）

肺叶或肺段切除（部分感染，造成实变的）

*只要是该病，治疗方法就这三种（到肝脏即为，肝段或肝叶部分切除）

补充：

肺功能检查指导手术治疗

最大自主通气量MVV：以最快速度、最大用力深呼、吸气（坚持至少12s），换算为1min。＞70%手术安全；69-50可以考虑；49-30尽量避免；＜30手术禁忌

Kartagener综合征/常染色体隐性纤毛运动不良综合征：内脏转位，鼻窦炎，支气管扩张。

肺部疾病的外科单词

第三十章 食管疾病

食管的解剖

食管长度 25-30cm，门齿距食管入口 15cm

三个生理狭窄：咽部、食管与左主支气管交叉处、膈肌食管裂孔处，是异物停留以及腐蚀伤最严重的位置

食管结构：黏膜、黏膜下、肌层、外膜（没有浆膜层）

食管上、下括约肌：①上括约肌：咽括约肌、环咽肌，静息压35mmHg②下括约肌：属于功能括约肌，存在一个高压区防止反流，静压13-30mmHg。

食管功能：将食物迅速输送入胃内

*外膜和浆膜的区别：外膜（adventitia）是由薄层结缔组织构成，称纤维膜（fibrosa），食管和大肠末段与周围组织无明显界限；浆膜（serosa）是由薄层结缔组织+间皮细胞共同构成，而腹膜同样是由间皮细胞及其之间紧密连接构成，所以浆膜层就被认为是脏腹膜一部分。

关于“三个狭窄”

（1）食管的三个狭窄：咽部、与左主支气管交叉处、膈肌食管裂孔处

（2）输尿管的三个狭窄：肾盂输尿管连接处、跨越髂血管处、输尿管膀胱开口处

生理性狭窄的病理学意义：容易发生内容物的停留嵌顿

食管分段方法（AJCC 第八版）-为了指导手术治疗

颈段：食管入口（环状软骨水平）→胸骨切迹，距门齿约20cm

上胸段：胸骨切迹→奇静脉弓下缘水平，距门齿约25cm

中胸段：奇静脉弓下缘水平→下肺静脉水平，距门齿约30cm

下胸段：下肺静脉水平→胃食管连接部，距门齿约40cm

AJCC 8th（五年制第九版教材P273对食管的分段和病变部位进行更新）

（1）食管的分段：下胸段：下肺静脉水平→膈肌食管裂孔上缘 距离门齿40cm；腹段：食管裂孔上缘→贲门食管连接部 距离门齿42cm

（2）食管癌病变的位置由病变部位的中心决定

食管的淋巴引流方向（上段向上、中段向两旁、下段向下）

颈段及上胸段：颈部淋巴结，部分注入锁骨上淋巴结

胸段：气管旁、纵隔淋巴结

下胸段：腹腔淋巴结

*食管各段的的血供来源均不同，血供呈节段性

*病变部位由上缘决定

贲门失迟缓症：是最常见的功能性食管疾病，是由于在吞咽时食管体缺乏蠕动，食管末端括约肌不松弛，造成间断的吞咽困难，原因是由于肌层内神经丛Auerbach神经丛缺如或副交感神经分布紊乱。

贲门失弛缓症的诊断

典型症状：好发于 20-50 岁青壮年，表现为吞咽困难，时轻时重，与精神因素及进食生冷食物有关

钡剂造影：食管扩张、食管末端呈鸟嘴状狭窄、狭窄部黏膜光滑，食管蠕动减弱

胃镜：仅在不能排除器质性狭窄或肿瘤时进行，可见食管扩张，有食物潴留， 贲门部闭合，但胃镜可通过

动力学检查：食管蠕动波无规律、振幅小，食管末端括约肌不松弛或松弛不完全，压力在正常范围（压力测定是金标准）

*无论是上消化道还是下消化道，诊断及鉴别诊断的检查均包括：钡剂造影、纤维镜、腔内超声、CT/MRI等

钡剂造影表现为“鸟嘴样”扩张：①贲门失弛缓症 ②乙状结肠扭转钡剂灌肠

贲门失迟缓症的治疗

药物治疗：解痉剂或镇静剂

机械扩张治疗：气囊、水囊等

肉毒杆菌素注射疗法（有效率75-90%，疗效维持1.5y左右）

手术治疗：Heller 手术（经胸/经腹贲门肌层切开，有时+胃底折叠术）

*Heller手术：纵行切开6-7cm，胃端≤1cm，黏膜膨出＞周径1/2，避免切破黏膜

远期并发症：反流性食管炎

贲门失弛缓症食管扩张的分级（Henderson）

轻度：食管直径小于 4cm

中度：食管直径 4-6cm（“饲料”）

重度：食管直径大于 6cm

食管腐蚀伤分度（食管镜下，2肌）

（1）I 度：伤及黏膜及黏膜下层，有黏膜充血、水肿，无瘢痕形成

（2）II 度：伤及肌层，除出血、水肿外，食管蠕动差，大多形成瘢痕狭窄

（3）III 度：累及食管全层及周围组织

食管腐蚀伤后预防食管狭窄的方法

（1）糖皮质激素（+抗生素）

（2）食管扩张（与尿路相似，伤后2周开始扩张；食管腐蚀，伤后6个月瘢痕稳定）

（3）腔内置管支撑

食管瘢痕狭窄的手术治疗

（1）结肠代食管术

（2）胃食管吻合术（类似于胃代食管）

食管憩室

（1）定义：食管壁的一层或全层向外突出，内壁覆盖有完整上皮的盲袋称为食管憩室

（2）机制分类：内压性憩室、牵引性憩室

（3）部位分类：咽食管憩室（内压性）、食管中段憩室（牵引性）、膈上憩室（内压性）

（4）平卧或夜里憩室内容物反流至口内，为憩室特征性症状。

无完整上皮细胞覆盖的囊袋称为假性囊肿，比如胰腺外伤后2周形成的胰腺假性囊肿，囊壁是周围组织的包裹

咽食管憩室（Zenker 憩室）

（1）部位：发生于咽食管连接处后壁，环咽肌上方，咽下缩肌和环咽肌之间的薄弱小三角区，又叫做Killian三角

（2）机制：吞咽时咽下缩肌收缩和环咽肌松弛不协调，使得咽部食管腔内压力增高，黏膜经薄弱处突出形成憩室，左侧多见，常见于老年。

（3）治疗：

食管中段憩室的发生机制（牵引性）

气管或支气管旁淋巴结急性或慢性炎症后瘢痕形成，引起粘连收缩， 将局部食管壁向外牵拉，形成憩室

大多数膈上食管憩室需手术治疗，除憩室切除外，若合并疝/贲门松驰一并处理。

食管良性肿瘤

（1）形态学分类：腔内型（息肉&乳头状）、黏膜下型（颗粒细胞瘤、血管瘤）、壁间型（平滑肌瘤）

（2）最常见：食管平滑肌瘤（壁间型），90%位于食管中下段

（3）禁行活检，以免因黏膜损伤给手术摘除肿瘤带来困难，且术中应避免损伤黏膜，损伤后立即修补

食管癌的病因（死亡率首位）

遗传因素

饮食习惯：进食粗糙食物、进食过快、过热等

亚硝胺和真菌

营养不良及微量元素缺乏（维生素 ABC）

其他因素：食管慢性炎症、黏膜损伤，Barrett食管（癌前）

*饮食习惯：进食过快、过热，含有真菌或亚硝胺，然后分解了营养或微量元素，导致缺乏

*维生素A与B2缺乏与上皮增生有关；维生素C可阻断亚硝胺作用

Barrett 食管：食管末端黏膜上皮柱状细胞化生，多由长期胃食管反流引起

早期形态分类：（中晚期的小时候）

隐伏型 （2）斑块型 （3）乳头型 （4）糜烂型

中晚期食管癌的大体病理形态分类

髓质型：最常见，侵犯全层，向管腔内外生长，引起中重度狭窄

缩窄型：环形缩窄

蕈伞型：管腔内突出，呈蘑菇状

溃疡型：可见溃疡龛影

腔内型：最少见，呈息肉状向管腔内突出

食管癌的扩散及转移途径

（1）食管壁内扩散（特殊）：黏膜及黏膜下层大量的淋巴引流管，显微扩散大于肉眼，所以手术应切取足够长度，6cm。

（2）直接扩散：侵犯周围组织器官

（3）淋巴转移：最主要的转移途径，可转移至锁骨上及颈部淋巴结（上段），贲门及胃左淋巴结（中下段）

（4）血行转移：晚期发生

食管癌的临床表现

（1）早期症状：多不明显，偶有吞咽食物异物感、哽咽及停滞，或胸骨后疼痛

（2）中晚期症状：进行性吞咽困难

（3）晚期症状：严重胸背部疼痛（外侵表现，向后）；刺激性咳嗽（气管，向前）；声音嘶哑（喉返神经）；呕血（大血管），一旦出现这些症状，表明已无手术机会。

*有人描述早期症状为5感：烧灼感、咽下哽咽感、异物感、停滞感、摩擦感

食管癌的钡剂造影表现

不规则充盈缺损、龛影

食管黏膜皱襞增粗、中断

局限性食管管壁僵硬

局部管腔狭窄，近端扩张

肿块较大时可见软组织影

*所有消化道腔内恶性肿瘤的钡剂造影描述均可按照这样描述，背熟他！

Lugol 卢戈碘液染色：肿瘤组织不被碘染色而鲜亮，正常食管黏膜染成黑色。正常细胞内含糖原，因此糖原与碘起反应，肿瘤细胞内糖原耗竭，所以不与碘起反应，肿瘤组织不上色。

甲苯胺蓝染色：正常组织不着色，而肿瘤组织呈蓝色。

食管癌的检查方法

钡剂造影：一般判断食管的整体情况有帮助

内镜及超声内镜：活检病理，同时可以判断侵犯范围及淋巴结转移

胸、腹 CT 检查：侵犯范围及淋巴结转移

放射性核素检查：侵犯范围及淋巴结转移

支气管镜：明确有无食管侵犯

*总之，在食管癌的检查中，重要的是判断食管癌的侵犯长度、外侵范围及局部淋巴结转移情况，但由于周围组织关系非常密切，任何检查的敏感性及特异性都不高

食管癌的区域淋巴结定义：

颈段：

（1）颈部淋巴结

（2）锁骨上淋巴结

胸段：

（1）纵隔淋巴结

（2）胃周淋巴结（不包括腹腔干旁淋巴结）

食管癌的 TNM 分期（AJCC 第八版，2肌3膜）

*腺癌的G分期：G1 ＞95%；G2 50-95%； G3 ＜50%；只要是消化道腺癌分化，就按这个指标，包括结直肠腺癌的组织学分级。

*鳞癌的G分期：G2 有明显角化珠结构；G2 不同程度的角化结构消失；G3 基底样细胞组成癌巢；其中部分书内提及鳞癌的Broders分级，可以了解下。

*淋巴结转移里的分界2.6，可以记忆为“26”=“河流”（谐音），把食管想成河流通过的管道。

食管癌的鉴别诊断

食管癌的手术适应证

（1）全身情况好，各主要脏器能耐受手术

（2）T局部病变估计可切除：无顽固性背痛（椎体）、声音嘶哑（喉返神经）、刺激性咳嗽（气管）

（3）M无远处转移

*Ⅰ/Ⅱ/ⅢA期，部分下段食管癌长度较长，可采取新辅助治疗方式，之后重新评估可切除性（与肺癌的手术适应证几乎一样，Ⅰ/Ⅱ/ⅢA +新辅助）

手术切除的可能性估计：

（1）病变越早＞病变晚期

（2）下段＞中段＞上段

（3）髓质型、蕈伞型＞缩窄型、溃疡型

（4）无软组织肿块＞有软组织肿块

（5）食管轴无改变＞有改变

*记忆：下段的早期蕈伞型，食管轴无改变，周围无软组织肿块

食管癌的手术方法介绍

自 1940 年我国开展第一例食管癌手术治疗以来，衍生出了各种各样的手术方式， 但总体来说分为三类：左侧开胸、右侧开胸和不开胸，每一类根据有无颈部、腹部切口、联合切口等出现很多术式，每类的特点如下：

（一）不开胸手术

（1）EMR/ESD：用于原位癌或早期食管癌的治疗（T1a:固有层)

（2）食管内翻拔脱术、经食管裂孔切除术：无法清扫淋巴结，非直视操作,仅仅适用于不能耐受开胸手术的早期食管癌病人

（二）左侧开胸

（三）右侧开胸

（1）没有主动脉遮挡，可在直视下解剖某些结构（隆突、奇静脉、喉返神经、胸导管）

（2）清扫上纵隔淋巴结比左胸开口容易的多

（3）对于胸上段病变，可行左颈+右后外侧开胸+上腹正中切口开腹的右侧三切口， 如怀疑有颈部淋巴结转移则行彻底的颈、胸、腹三野清扫,基于本术式在上纵隔淋巴结清扫方面的独特优势，对于胸段食管癌，右胸二切口或三切口，并行完全二野（胸、腹野）或三野（胸、腹、颈）清扫是目前最推崇的方式

*无论是食管癌、胃癌、结直肠癌、泌尿系统癌症等体腔内癌症，手术方式无非是缩小手术（又称微创，比如内镜下切除，如ESD/EMR，局部经肛门切除等）、标准的根治术、扩大根治术（周围组织一起切除，比如胃癌切除胰体、尾，+脾等）、联合脏器切除、姑息手术（比如短路手术、造口术等，目的：减瘤和减状）

*术式可分为sweet单切口，Ivor-Lewis二切口、Akiyama三切口（右后外侧开胸）、McKeown三切口（通过胸腔镜完成）

中段以上食管癌常用的术式：

（1）三切口：右后外侧开胸、颈部切口、腹部正中切口

（2）三野清扫：颈部、胸部、腹部淋巴结清扫

食管癌重建术选择（主要为胃和结肠）

（1）胃：血供丰富，愈合力强；只有一个吻合口，操作简单，一般选用管状胃（全胃对呼吸影响较大）；但长度不够、缺乏蠕动，存在反流问题，且对心肺功能影响较大

（2）游离结肠：蠕动良好，长度足够；在已行胃切除术时使用该方法（如胃大部切除史）；但操作复杂，需要三个吻合口，且血运不好

（3）游离空肠：较少使用

（4）肌皮瓣：较少使用

食管癌的姑息手术

（1）食管腔内支架

（2）食管分流术（旁路）

（3）胃或空肠造口术

食管癌术后吻合口瘘的诊断及处理

呼吸困难及胸痛，引流出浑浊液体

X 光：可见液气胸

造影：碘剂食管造影可见造影剂外溢

可服用亚甲蓝，观察胸腔引流液的颜色变化。

处理方法

禁食、营养支持

胸腔闭式引流

有效抗生素

（4）早期瘘：可试行手术修复（肋间肌肌瓣、大网膜）

食管癌术后常见并发症

（1）吻合口瘘：颈部吻合口瘘影响较小，胸部吻合口影响较大，死亡率较高

（2）乳糜漏：术中胸导管或其主要分支损伤乳糜试验阳性，根据引流量多少来决定治疗方法（2-10天）

（3）呼吸或循环不稳定

（4）远期并发症包括：吻合口狭窄，吞咽困难等

放疗XRT适应证[五]（＞[八]）：①术前放疗：增加切除率，提高远期生存率，放疗后2-3w手术；②术后放疗：术中切除不完全，术后3-6w开始；③根治性放疗：颈段、上胸段，有手术禁忌证而能耐受放疗。

食管癌的化疗

（1）对化疗药物敏感性差（胃癌：低至中度敏感）

（2）方案：（尿脖子）铂类+氟尿嘧啶±第三种药物（如紫杉醇）的三药方案，其实GP方案也属于这类（吉西他滨本身在体内代谢产物即为氟尿嘧啶类）

光动力治疗

将光敏剂（血卟啉衍生物，HpD）输入人体后，其在肿瘤组织中高度集聚，经过一段时间后再用特定波长的光照使肿瘤细胞内积聚的光敏剂激发，产生光化反应杀伤肿瘤细胞

食管癌的治疗方法选择

（1）手术治疗

（2）放射治疗

（3）化疗

（4）免疫治疗

（5）光动力治疗

（6）中医中药治疗

第三十一章 纵隔疾病

纵隔的四分区法：

纵隔的三分区法：

（1）前纵隔：胸骨-气管心包前方

（2）中纵隔：前后纵隔之间

（3）后纵隔：气管心包后方（食管&椎体旁）

纵隔的好发肿瘤类型

（1）前纵隔：胸腺瘤、胸内甲状腺瘤、畸胎瘤

（2）中纵隔：气管囊肿、食管囊肿、心包囊肿、淋巴瘤

（3）后纵隔；神经源性肿瘤

纵隔畸胎瘤的特点

（1）纵隔肿瘤最常见的类型

（2）大多为良性，10%为恶性

（3）症状主要为压迫及侵犯邻近组织

（4）若肿瘤内发现牙齿或成熟的骨组织则可确诊

（5）早期行手术治疗（恶性需+放化疗）

神经源性肿瘤的特点

（1）大多数为良性，但儿童恶性率较高（50%）

（2）常见的三种良性：神经鞘瘤、神经节细胞瘤、神经纤维瘤

（3）常见的两种恶性：神经母细胞瘤、神经纤维肉瘤

胸腺瘤的 Masaoka 分期

（1）Ⅰ期：有完整包膜，镜下包膜无肿瘤细胞浸润

（2）Ⅱ期：浸润包膜、纵隔脂肪或纵隔胸膜

（3）Ⅲ期：侵及心包、大血管和肺

Ⅳa期：胸膜和心包转移

Ⅳb期：远处转移

*I 期为良性，其余为恶性，良恶性的判断：组织学检查（WHO1999年分为ABC三型）+术中所见（Masaoka）

※1999WHO组织学分型：A 髓质型/梭形细胞胸腺瘤；AB 混合型胸腺瘤；B1 富含淋巴细胞型，B2 皮质型，B3 上皮型。

*胸腺瘤由胸腺上皮细胞和淋巴细胞组成

*治疗：手术时切除肿瘤+胸腺组织+纵隔内脂肪

两个胸外科少见肿瘤的分期：恶性胸膜间皮瘤的Butchant分期和胸腺瘤的Mosaoka分期

（一）恶性胸膜间皮瘤的Butchant分期

I期：位于单侧的胸膜和肺

II期：侵犯同侧胸腔的纵隔器官（心包、食管）、同侧胸内LN转移

III期：侵犯对侧胸腔、腹腔、胸外LN转移

IV期：远处转移

**其中I期位于可行胸膜外全肺切除术

（二）胸腺瘤的Mosaoka分期

I期：位于包膜内

II期：侵犯包膜、纵隔胸膜

III期：侵犯心包、大血管和肺

Iva期：胸膜和心包转移

IVb期：远处转移

胸腺瘤常见的伴随疾病

（1）重症肌无力MG

（2）系统性红斑狼疮SLE

（3）单纯红细胞再生障碍性贫血

（4）免疫球蛋白缺乏

胸内甲状腺肿

（1）大多数为单纯甲状腺肿，少数为腺瘤

（2）来源一：颈部甲状腺延伸

（3）来源二：胚胎发育期遗留的迷走甲状腺组织

胸腺瘤和畸胎瘤的鉴别要点

心包囊肿的特点

（1）胸膜的不正常折叠，心包腔未能融合，大部分与心包腔不相通

（2）囊壁薄而透明

（3）囊壁为一层间皮细胞（胸膜）

（4）囊内含清澈透明液体

注：70%位于右侧心隔角，20%位于左侧心隔角

*支气管、气管囊肿起源胚胎期支气管副芽的变异

重症肌无力：是累及神经肌肉接头处突触后膜乙酰胆碱受体，主要由乙酰胆碱受体抗体介导，细胞免疫依赖，补体参与的自身免疫性疾病

重症肌无力myasthenia gravis需要和小细胞肺癌副肿瘤综合征的Lambert-Eaton综合征一起记忆

Lamber-Eaton综合征是累及神经肌肉接头突出前膜的自身免疫性疾病，主要累及肢体近端肌肉，表现为患肌短暂用力收缩后肌力增强，持续收缩后出现病态疲劳

美国重症肌无力基金会临床分型（MGFA1998）

Ⅰ型：任何程度的眼肌无力

Ⅱ型：轻度全身肌无力

Ⅲ型：中度全身肌无力

Ⅳ型：重度全身肌无力

Ⅴ型：气管内插管（无论是否应用机械通气）

其中三个全身肌无力根据受累肌群的不同分为 a:主要累及四肢肌或躯干肌；b: 主要累及吞咽肌及呼吸肌

*美国重症肌无力基金会分型：眼+轻中重+气管内插管

Osserman分型：单全急晚萎（Ⅰ单纯眼肌、Ⅱa/b全身肌肉、Ⅲ急性进展、Ⅳ晚发型、Ⅴ肌肉萎缩型）

重症肌无力患者胸腺切除的手术适应证（药物治疗无效+症状+育龄期妇女胸腺瘤）

采用抗胆碱酯酶药物治疗效果不佳或剂量不断增加

反复发生肺部感染导致 1 次以上肌无力危象或胆碱能危象

育龄期妇女要求妊娠

伴有胸腺瘤者

重症肌无力的治疗

（1）药物治疗：抗胆碱酶酯酶药物、激素、免疫抑制剂

（2）血浆置换治疗：严重病人的术前准备，及脱机前治疗

（3）胸腺切除

重症肌无力的危象及其处理

（1）用药量不足可能发生“肌无力危象”

（2）用药量偏多可能引起“胆碱能危象”

（3）难以区分时处理：在呼吸机支持下，停用抗胆碱酯酶药，待体内药物排尽后再重新调整

*胆碱能危象：是指胆碱酯酶抑制剂药物过量，所致毒蕈碱样反应（M样反应）。

第三十二章 心脏疾病

（考的非常少，知识点罗列较全，已用红色标出重点）

体外循环：是将回心的静脉血引出体外，经氧合器进行氧合并排出二氧化碳， 再经离心泵泵入体内动脉的血液循环过程，是心脏手术最基本和必要的条件。

*装置叫做人工心肺机：血泵、氧合器、变温器、微栓过滤器、血液超滤器

*现在体外循环CPB已发展为一系列体外生命支持技术：ECMO（extracorporeal membrane oxygenation，体外膜肺氧合），VA-ECMO（循环不行的时候），VV-ECMO（肺功能不行的时候）

血液超滤的模式：

（1）常规超滤：滤出水分，提高血细胞比容

（2）平衡超滤：边超滤，边添加平衡盐溶液；除滤水外，更能滤出各种炎性介质

（3）改良超滤：在停机后肝素中和前使用，滤出血管和组织间水分，浓缩血液， 主要用于小体重的婴幼儿

体外循环中的测温部位

（1）鼻咽部：代表血流丰富部位的温度，更能反映血液的温度，多采用

（2）食管

（3）直肠：代表体内深部组织的核心温度（18-25-28-3（5）

小的知识点：

离心泵比滚压泵好在减少了血液成分的破坏

预充液使血液中度稀释：Hct：20-25%，Hb 7-8g/dl

肝素化用量：400U/kg，ACT活化凝血时间延长至480s

石头样心：心肌缺血引起心肌细胞膜功能障碍，使得细胞内钙离子超载，心肌发生持续性收缩，当 ATP 减少到不足以使肌动-肌球蛋白横桥分离，心肌僵直挛缩，即“石头样心”

心肌缺血再灌注损伤的机制

钙离子超载

氧自由基损伤

线粒体通透性持续增加

能量耗竭

*记忆：艹（CaO），线粒体内能量没了

*心肌缺血缺氧后的能量供需失衡是心肌缺血再灌注的根本原因

动脉导管关闭的机制（PDA联想孩子的第一声哭声，肺血增加，氧分压提高）

肺血管阻力下降

血液氧分压增高

前列腺素水平下降

以上三因素导致平滑肌收缩，内膜增厚并突向管腔，10-20h导管功能性关闭，4周左右内膜弥漫增生，成动脉韧带

动脉导管的形态分类（画图）

动脉瘤型

哑铃型

管型

漏斗型

窗型

动脉导管未闭的特点

（1）通常位于主动脉峡部和左肺动脉起始部

（2）分流量大小：压力阶差和导管粗细

（3）分离性发绀：下半身重于上半身

PDA 的体征及诊断性检查

（1）杂音：胸骨左缘第 2 肋间可闻及连续性机械样杂音

（2）血压：舒张压降低，脉压增大（出现水冲脉、枪击音）

（3）确诊：右心导管检查、升主动脉逆行造影

*连续性机械样是指舒张期和收缩期不是分开的，而是连在一起的，这是特征性的，注意与双期杂音区分开。

*心脏外科的特殊检查：右心导管检查（可以测定血流和压力）、动脉造影

PDA 的手术适应证

（1）及时手术：婴幼儿反复发生肺炎、呼吸窘迫和心力衰竭，药物难以控制者

（2）尽早手术：检查提示左心容量负荷增多、肺血增多

（3）限期手术：无症状，不影响发育者，主张 4-5 岁手术

PDA 的手术方法：结扎法；切断缝合法；体外循环下缝闭法

主动脉缩窄的解剖

（1）好发部位：左锁骨下动脉远端、动脉导管或动脉韧带连接处

（2）导管前型（婴儿型）：多合并 PDA，会出现分离性发绀

主动脉缩窄的分型

（1）婴儿型：又称导管前型，常合并心内畸形

（2）成人型（90%）：包括近导管型和导管后型，很少合并心内畸形

主动脉狭窄的检查

（1）体征：上下肢血压异常，上肢血压可较高

（2）X 线：主动脉呈“3”字型影像

（3）影像：MRI 是最为理想的确诊手段，3D成像

主动脉缩窄的的手术适应证

（1）远近两端的压力阶差≥30mmHg

（2）尽早手术：心力衰竭不能控制或反复发作者

（3）限期手术：心力衰竭能内科控制者，到合适年龄

主动脉缩窄的手术治疗方法

缩窄楔形切除术（Walker 术）：缩窄段窄，且偏向一侧

缩窄段切除对端吻合术（Crafoord 术）：缩窄段局限者，常用

左锁骨下动脉血管片主动脉成形术

主动脉旁路或替换术

补片成形术

房间隔缺损的分类

（1）原发孔缺损

（2）继发孔缺损：占 90%，位于冠状静脉窦后上方

继发孔缺损的的分型

（1）中央型（卵圆孔型）最常见

（2）下腔型

（3）上腔型（静脉窦型）

（4）混合型

房间隔缺损的特点

（1）症状：易并发呼吸道感染和右心衰竭，晚期可出现肺动脉高压

（2）查体：P2 分裂，肺动脉高压时 P2 亢进

（3）X 线：典型梨型心，肺门“舞蹈”征（肺动脉高压影像）

（4）超心：最主要的诊断方法

*合并二狭就叫做 Lutembacher综合征

*只要是肺血增多：就是易并发呼吸道感染和右心衰竭；体循环血少：发育不良

房间隔缺损的手术适应证（年龄、肺动脉高压方面考虑）

（1）已有右心负荷增加者：2-5 岁择期手术治疗，原发性的则尽早治疗

（2）轻-中度肺动脉高压者及成年人：及时手术

（3）重度肺动脉高压以及 50 岁以上：仍为左向右分流者，内科改善后积极手术禁忌症：肺动脉高压已成双向分流，出现紫绀和右心衰竭

手术方式：经皮导管伞堵治疗，对上、下腔型，缺损太大、以及原发性仍需直视下修补。

室间隔缺损分型

（1）膜部缺损：最常见的类型

（2）漏斗部缺损：第二

（3）肌部缺损：相对少见

室间隔缺损的特征

（1）最常见的先天性心脏疾病，占先心30%

（2）约半数室间隔缺损 3 岁以前有可能闭合

（3）三尖瓣隔瓣是闭合的材料，其他可用包括自体心包或涤纶片

（4）房间隔缺损时右心室容量负荷增加，但室间隔缺损时左心室容量增加明显，因为房缺的时候血液是直接流入右心房的，而未经射血；室缺时因为缺口较小，需左心室做功射入。

室间隔缺损的临床表现

（1）反复呼吸道感染、左心衰竭

（2）胸骨左缘 3-4 肋间全收缩期杂音

（3）晚期室肺动脉高压时室间隔杂音减弱

室间隔缺损的手术适应证

（1）缺损小：房室无扩大时可长期观察

（2）缺损小：肺血多、房室扩大时择期手术，2 岁左右或学龄前

（3）缺损大：肺动脉高压者尽早手术

（4）肺动脉瓣下缺损，易并发主动脉瓣病变，及时分流量不大，也应及早手术。

禁忌症：肺动脉压力高，出现右向左分流，临床出现紫绀者

肺动脉口狭窄的类型

（1）右心室漏斗部狭窄

（2）肺动脉瓣膜狭窄（最常见）

（3）肺动脉主干及其分支狭窄

*肺动脉口狭窄的压力阶差：中度为40-100mmHg，＞有手术指征

法洛四联症

（1）最常见的发绀型先天性心脏病

（2）胚胎学基础：圆锥动脉干发育异常

法洛四联症的四种基本病变

（1）肺动脉狭窄

（2）室间隔缺损（嵴下型、肺动脉瓣下型）

（3）主动脉骑跨

（4）右心室肥厚

其中：（1）和 （2）是本病最主要的畸形

*若伴有其他畸形，如肺动脉闭锁、肺动脉瓣缺如、完全性房室间隔缺损则为复杂四联症。

法洛四联症的特征性表现

（1）发绀

（2）缺氧发作

（3）喜蹲踞：蹲踞姿态可以增加躯干上部血流量和体循环阻力，提高肺循环血流量，以改善中枢神经系统缺氧状况

法洛四联症的检查方法

X 线：“靴型心”（肺动脉段凹陷，心尖圆钝）

化验：红细胞和血细胞比容升高（因为缺氧导致EPO生成增多）

诊断：右心导管、选择性心血管造影检查

法洛四联症的死亡原因（缺氧和心衰）

（1）婴儿：急性心力衰竭、急性缺氧发作

（2）成人：慢性心力衰竭、低氧血症

法洛四联症手术适应证

肺动脉闭锁，应尽早

肺动脉发育良好，多主张1岁以内一期矫正手术

无症状或症状轻的，1-2岁时择期

*判断肺动脉发育是否良好的指标：McGoon比值：左右肺动脉直径之和与膈肌平面降主动脉直径之比，＜1.2为发育不良，＞1.5为良好

法洛四联症的手术治疗

（一）姑息手术

（1）锁骨下动脉-动脉分流术

（2）中心分流术（升主动脉-肺动脉干）

（3）右室流出道补片扩宽术

（二）矫治手术

*术后最严重并发症及主要死因：低心排（低心排出量综合征）

大动脉转位（基本不会考，因为太复杂了，老师都弄不清楚）

（1）定义：房室连接正常，心室与大动脉关系连接异常为特征性的先天性心脏病，其主动脉自心脏前方起于右心室，而肺动脉从主动脉后方起自左心室

（2）心内动静脉混合血液混合的存在是存活的基础，一般是左向右分流（肺动脉-主动脉）

（3）卵圆形心影是大动脉转位的特征性 X 线改变

大动脉转位的手术治疗（最关键是手术时机的把握）

（1）根治手术：动脉调转术

（2）手术时机：出生后 2 周内，即在左室还未失去承担体循环后负荷的泵血功能之前

（3）左室“锻炼”：出生 2 周后再行手术治疗的话必须行左室锻炼，如：肺动脉环缩术、主肺动脉分流术

主动脉窦瘤破裂（Valsalva窦瘤破裂）：（左、右、无冠窦）近半数合并室缺（有点PDA的感觉，3-4肋间+室缺），胸骨左缘2-4肋间可闻及II-III级喷射性收缩期杂音。

慢性缩窄性心包炎的病因

化脓性心包炎、结核性心包炎（国内）

病毒感染、放射治疗、恶性肿瘤侵犯、心脏手术（国外）

心包压塞的病因（内科书上）：特发性、外伤、肿瘤、肾衰、体循环淤血

慢性缩窄性心包炎的体征

静脉压增高：颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢水肿

血压降低：动脉压降低，脉压缩小

奇脉：深吸气时左室每搏量进一步减少，收缩压降低甚至消失，出现奇脉

触诊：心尖搏动减弱或消失

注：与充血性心力衰竭不同的是，心包缩窄时出现肝大与腹水较双下肢水肿早而明显

慢性缩窄性心包炎的诊断要点

颈静脉怒张，肝大、腹水；脉压小而静脉压高

心电图：QRS波群低电压，Ⅰ、Ⅱ导联T波平坦或倒置

X 线检查发现大小正常而心缘僵直的心脏

CT、MRI 示心包增厚、缩窄或钙化

鉴别诊断

（1）限制性心肌病（最难以区分了）

（2）内膜心肌纤维化

（3）充血性心力衰竭

（4）肝硬化门脉高压

心包剥离术

（1）上至主、肺动脉根部，两侧达膈神经，下至膈肌与下腔静脉入口处的心包

（2）首先从左心室开始

（3）剥离不够可能导致复发

二尖瓣狭窄的病因

（1）链球菌感染：最常见的原因，常见受累：二尖瓣＞主动脉瓣＞三尖瓣＞肺动脉瓣（引起的变态反应累及心脏瓣膜）

（2）畸形或发育异常

二尖瓣病变程度分类

（1）隔膜型：粘连和纤维增厚主要位于瓣膜交界，瓣叶活动限制少

（2）隔膜漏斗型：瓣膜广泛受累，瓣叶活动受到限制

（3）漏斗型：瓣膜明显纤维化、钙化，瓣叶活动严重受限，呈漏斗状

瓣口的面积

（1）正常：4.0-6.0cm²

（2）体征：＜2.5cm²

（3）症状：＜1.5cm²（手术指征）

（4）严重：＜1.0cm²

二尖瓣狭窄的体征

（1）二尖瓣面容

（2）触诊：心尖区舒张期震颤、右心抬举样搏动

（3）听诊：第一心音亢进，舒张中期滚筒样杂音，早期可在胸骨左缘 3-4 肋间闻及开放拍击音（opening snap）

（4）晚期：肺动脉高压和右心衰竭的体征

二尖瓣狭窄的检查

（1）X 线检查：“梨形心”，右心缘见双心房影

（2）心电图：右心肥大、心房纤颤、电轴右偏、P波增宽

（3）超心：心动曲线呈城墙样改变，前后叶活动异常，失去E/A双峰

*Kerley B线：（肺淤血）肺小叶间隔积液所致双肺下部及肋膈处水平细线。

二尖瓣狭窄的常见死亡原因

（1）充血性心力衰竭

（2）体循环栓塞

（3）感染性心内膜炎

二尖瓣狭窄的手术治疗方式

（1）闭式二尖瓣交界分离术：适用于隔膜型、隔膜漏斗型，目前经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）逐渐取代了闭式二尖瓣交界分离术

（2）直视二尖瓣成形术：适用于①隔膜漏斗型②房颤③左心房血栓

（3）二尖瓣置换术：机械瓣（没有衰退，但需要终身抗凝，推荐年轻人使用）和生物瓣（存在生物性衰退，10-15年需再次手术但对血流干扰较小，适用于65 岁以上或有抗凝禁忌的人），漏斗型或无法直视成形的隔膜漏斗型。

二尖瓣置换（主动脉瓣置换）后晚期并发症：

出血、感染、瓣周漏、溶血性贫血、感染性心内膜炎、抗凝并发症（出血和血栓）

二尖瓣关闭不全的病因

（1）风湿性瓣膜病

（2）感染性心内膜炎

（3）二尖瓣脱垂（黏液样变性）

（4）缺血性心脏病（缺血断裂）

二尖瓣关闭不全的病理生理（左心室--左心房--右心）

（1）左室代偿性增大，以维持心搏量

（2）左心房代偿扩大，避免了早期的肺循环阻力升高

（3）一旦左室舒张末直径＞6cm，则会影响到左室收缩力

（4）出现左心功能不全和肺淤血，进而肺动脉高压，右心功能不全

（5）急性二尖瓣反流时，左室、左房来不及代偿，导致心源性休克和急性肺水肿

*关闭不全（无论是二尖瓣还是主动脉瓣）均需分为2种情况考虑：急性和慢性

*疾病的严重程度与杂音强度无关，与杂音持续时间有关（越严重，杂音时间越长）

二尖瓣关闭不全的手术适应证（急无有颤 肺高压。）

（1）急性二尖瓣关闭不全

（2）无症状，但左室舒张末径＞7cm，左室收缩末径＞5cm，或 EF＜55%

（3）有症状

（4）最近有房颤发作

（5）静息状态下出现肺动脉高压

二尖瓣关闭不全的手术方式

（1）二尖瓣成形术

（2）二尖瓣置换术

*成形术常见死因：低心排和心律失常

主动脉狭窄病因

变性钙化为第一因素了

风湿热

临床表现：

（1）劳力性呼吸困难

（2）三大特征：运动时心绞痛、晕厥、猝死

根据主动脉瓣跨瓣压分类

（1）轻度狭窄：20-25mmHg

（2）中度狭窄：25-50mmHg

（3）重度狭窄：50mmHg 以上

主动脉瓣狭窄的手术适应证（无有）

（1）出现严重症状：劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥或充血性心理衰竭

（2）无症状：瓣口面积小于 0.7cm²，收缩期峰值跨瓣压力阶差大于 50mmHg（重度）

主动脉瓣狭窄的手术治疗

（1）主动脉瓣切开术：瓣膜钙化、关闭不全者禁忌使用（基本不用，因为哪个病人没有钙化？）

（2）主动脉瓣置换术

主动脉关闭不全的手术适应证（急无有）

（1）急性主动脉瓣关闭不全

（2）有症状

（3）无明显症状，但出现以下：

手术适应证：二尖瓣关闭不全（急无有颤肺高压）；主动脉瓣关闭不全（急无有）；主动脉瓣狭窄（无有）

心脏黏液瘤

（1）心脏肿瘤只有 25%是恶性的，75%良性肿瘤中 50%为粘液瘤

（2）来源：心内膜下具有多向分化潜能的间质细胞（房间隔卵圆窝区内）

（3）位置：左心房，少数位于右心房或心室

（4）症状、体征可随体位变动而改变是其特征

（5）超声心动图：云雾状光团回声波，随心脏而移动

（6）手术时需彻底切除并探查四个腔

心脏粘液瘤死亡的主要原因

（1）瘤体嵌顿瓣膜口所致猝死

（2）主要脏器栓塞（嵌顿远侧动脉）

（3）急性心力衰竭

（4）慢性心力衰竭

*左心粘液瘤栓塞好发位置：脑、肾、下肢

冠心病明确的危险因素（三高+吸氧，与喝酒没关系）

（1）糖尿病

（2）高血压

（3）高脂血症

（4）吸烟

射血分数中：40-60%为轻度下降；30-40%为中度下降

CABG（冠状动脉旁路移植术）的手术风险（排序）：高龄、EF、HT（高血压）、DM（糖尿病）

决定冠心病预后的是：受累血管的数目和左心室的功能。

冠心病 CABG 的手术适应证（123复发）

药物治疗不能缓解或频繁发作的心绞痛，三支冠脉主要分支中至少有一支管腔狭窄＞70%，远端血管直径大于 1.0mm

左冠状动脉主干狭窄＞50%（相当于两支，前降支和回旋支）

*经皮冠状动脉腔内成形术后（PCI术后）狭窄复发者

手术主要并发症：卒中、心梗、肾衰、切口感染（脑心肾SSI）

第三十三章 胸主动脉瘤

（考的相当少）

动脉瘤的主要病因

（1）（先天）主动脉中层囊性坏死：如马方综合征

（2）（后天）动脉硬化：病人年龄多在 40 岁以上（降主动脉）

（3）（创伤）创伤性主动脉瘤（较固定的主动脉弓与活动较大的降主动脉近端之间交界处）

（4）（感染）细菌性感染

（5）梅毒

*该章节以及后边的血管外科的动脉相关疾病的病因均可这么记忆：先天（中层囊性），后天钙化，创伤-感染

按照主动脉壁病变层次和范围

（1）真性动脉瘤

（2）假性动脉瘤（无主动脉壁的全层结构，仅有内膜面的覆盖的纤维结缔组织）

（3）夹层动脉瘤

按照动脉瘤病理形态分类（画图）

（1）囊性动脉瘤

（2）梭形动脉瘤

（3）夹层动脉瘤

第三十四章 腹外疝

几个重要的概念

（1）疝：体内某个脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位

（2）腹外疝：腹腔内的脏器或组织连同壁层腹膜，经腹壁的薄弱点或孔隙向体表突出称为腹外疝

（3）真性腹外疝：疝内容物必须位于由腹膜壁层所组成的疝囊内，借此可与内脏脱出相鉴别。

（4）腹内疝：腹腔内脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成

腹外疝发生的两个重要病因

（1）腹壁强度较低（画图）（解剖走形的部位如精索、子宫圆韧带；中间的白线；手术切口）

（2）腹内压力增高

腹外疝的病理解剖

（1）构成：疝囊、疝内容物、疝外被盖

（2）疝囊：是单纯壁腹膜的憩室样突出部，由疝囊颈和疝囊体组成

（3）疝内容物：小肠最多见，大网膜次之

（4）疝外被盖：疝囊以外的各层组织，如皮下脂肪和皮肤

腹外疝的临床类型

（1）易复性疝：疝内容物容易回纳入腹腔的，称为易复性疝

（2）难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，滑动性疝属于此类（因为是慢性病程所以产生粘连）

（3）嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性回缩，将将内容物卡住使其不能回纳，称为嵌顿性疝，包括Richter疝、Littre疝、Amyand疝、逆行性嵌顿疝等，此时静脉回流已受阻。

（4）绞窄性疝：肠内容物嵌顿如不能及时解除，肠管及其系膜受压不断加重可使动脉血流减少，最后完全阻断，称为绞窄性疝

带有英文的特殊疝

（1）Richter疝：肠管壁疝，少数嵌顿疝的内容物为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜未进入疝囊

（2）Maydl疝：逆行嵌顿疝，部分嵌顿的肠管包含几个肠袢，或呈W型，疝囊内各嵌顿肠管之间的肠管可隐藏在腹腔内，称为逆行嵌顿疝

（3）Littre疝：嵌顿疝内容物为Meckel憩室

（4）Amyand疝：疝内容物为阑尾

另外几个常考的英文

绞窄疝strangulated hernia

嵌顿疝incarcirated hernia

滑动疝sliding hernia

难复性疝irreducible hernia

滑动疝

（1）定义：部分病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是髂窝区后腹膜与后腹壁结合的极为松弛，更容易被推移，以至于盲肠、乙状结肠和膀胱随之下移而成为囊壁的一部分

（2）好发位置：右侧腹股沟

（3）性质：难复性疝

*腹股沟疝都是右侧发生较多，因为右侧睾丸下降较晚、鞘状突闭锁较迟

肠管壁疝（Richter 疝）：少数嵌顿性疝的内容物为部分肠壁（系膜对侧肠壁），系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，属于不完全性肠梗阻。

逆行性嵌顿：有些嵌顿的肠管包含几个肠袢，或呈 W 型，疝囊内各嵌顿肠管之间的肠管可隐藏在腹腔内，称为逆行性嵌顿（Maydl疝）

腹股沟区：下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线

*自己画图理解：

两种腹股沟疝

（1）腹股沟斜疝：疝囊经腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出，向下、向内、向前突出，再穿出腹股沟管浅环，并可进入阴囊，称为腹股沟斜疝

（2）腹股沟直疝：疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角直接由后向前突出，不经过深环，也不进入阴囊，称为腹股沟直疝

腹股沟区的结构

（1）皮肤、皮下组织和浅筋膜

（2）腹外斜肌

（3）腹内斜肌和腹横肌

（4）腹横筋膜

（5）腹膜外脂肪和壁腹膜

腹股沟区的几条韧带

（1）腹股沟韧带：腹外斜肌腱膜在髂前上棘至耻骨结节之间向后、向上反折并增厚形成的韧带

（2）腔隙韧带：又称陷窝韧带，是腹股沟韧带内侧端一小部分纤维又向后、向下

转折而形成的韧带

（3）耻骨梳韧带：腔隙韧带向外侧延伸的部分附着于耻骨梳，称为耻骨梳韧带

*腹横筋膜组成的结构：深环、精索内筋膜、髂耻束、凹间韧带、股鞘

凹间韧带：腹横筋膜于内环内侧与腹壁下动脉之间增厚

髂腹下神经和髂腹股沟神经位于哪两层结构之间

（1）腹外斜肌

（2）腹内斜肌

联合腱：又称腹股沟镰，是腹内斜肌（起于腹股沟韧带外侧 1/（2）和腹横肌

（起于腹股沟韧带外侧 1/（3）融合形成的结构，止于耻骨结节

髂耻束：腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚形成髂耻束

精索的各层结构来源

（1）精索内筋膜：腹横筋膜

（2）提睾肌:腹内斜肌和腹横肌（联合腱）

（3）精索外筋膜：腹外斜肌腱膜

Bogros 间隙：是指位于壁腹膜和腹横筋膜间的腹膜前间隙，该间隙内没有任何神经和血管等实质性结构，只有少量疏松的脂肪组织散在其中，腹膜前无张力疝修补术的补片就放置于该处，外侧为髂筋膜，前方为腹横筋膜，后方为壁腹膜

*Retzius间隙，耻骨后间隙，与Bogros只有纤维韧带隔开，位于中央，而Bogros间隙是位于两侧

腹股沟管的四壁

（1）前壁：皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，外侧 1/3 有腹内斜肌

（2）后壁：腹横筋膜和腹膜，内侧 1/3 有腹股沟镰

（3）上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘

（4）下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带

直疝三角（Hesselbach 三角）：是腹股沟区的一块特殊区域，外侧是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边是腹股沟韧带，此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围薄弱，故容易发生腹股沟直疝

嵌顿性疝的临床表现

（1）疝块突然增大，伴伴有明显的疼痛

（2）肿块紧张发硬，且有明显触痛

（3）平卧或用手推送不能回纳

（4）逐渐出现急性型肠梗阻的表现

腹股沟直疝和区别（龄途形压精动嵌）

年龄:多见于儿童及成年人；仅见于老年

突出途径：经腹股沟管；经直疝三角

疝块外形:带蒂柄的梨形或椭圆形；半球形，基底较宽

深环试验：疝块不再突出；疝块仍可突出

精索与疝囊的关系：精索在疝囊后方；精索在疝囊前外方

疝囊颈与腹壁下动脉关系：外侧；内侧

嵌顿机会：较多；极少

*如果仍不能鉴别：行疝囊造影检查，下腹部注入造影剂并变换体位，2-4 分钟后俯卧位摄片

腹股沟疝的鉴别诊断

交通性鞘膜积液

睾丸鞘膜积液

精索鞘膜积液

子宫圆韧带囊肿或精索囊肿

隐睾：挤压会有特有的胀痛

急性肠梗阻：嵌顿疝应与其他类型的急性肠梗阻鉴别

*只要遇到肠梗阻，就需要排除下疝的存在，如膈疝、腹股沟疝。

疝非手术治疗的适应证（或手术治疗的禁忌症）

（1）1 岁以内的婴幼儿

（2）伴有其他严重疾病不能耐受手术者

腹股沟疝术前需要纠正的高危复发因素：

慢性咳嗽；排尿困难；便秘；腹水；妊娠；糖尿病

腹股沟疝的手术类型分类

（1）传统的疝修补术：两重点是疝囊高位结扎+加强或修补腹股沟管管壁

（2）无张力疝修补术

（3）腹腔镜疝修补术

传统疝修补术的四种术式

（1）Bassini 法：在精索后方将上下壁（弓状下缘和腹股沟韧带）缝在一起

（2）Halsted 法：Bassini缝完了以后，再将腹外斜肌腱膜也缝上，然后将精索置于皮下与腹外斜肌腱膜间

（3）Ferguson 法：在精索前方将上下壁缝在一起

（4）Shouldice 法：切开腹横筋膜后，重叠缝合腹横筋膜，紧缩后壁的同时重建深环，之后+Bassini

（5）McVay法：将弓状下缘与耻骨疏韧带缝在一起，彻底关闭肌耻骨孔，消除了直疝、斜疝和股疝的通道。

*记忆：Bassini，“behind”;Halsted，H后；Ferguson,“front”；

无张力疝修补术的特点

（1）术后疼痛不适感觉明显减轻

（2）位置：腹股沟管后壁或腹膜前间隙（Bogros间隙）

（3）嵌顿疝：有感染风险不建议使用

（4）儿童：腹股沟管尚未发育完全也不建议使用

常用的无张力上修补术：

（1）Lichtenstein 手术：平片无张力疝修补术，补片至于腹股沟管后壁

（2）疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow）：锥形网塞置入已还纳疝囊的疝环中并固定，再用补片加强腹股沟管后壁

（3）Stoppa 手术：巨大补片加强内囊手术(GPRVS)，属于腹膜前修补术，巨大补片至于腹膜和腹横筋膜之间

（4）Kugel 手术：改变腹膜前修补术，使用带聚丙烯弹力记忆环的补片

（5）PHS 手术：“工”字型补片装置，下层至于腹膜前间隙，上层加强腹股沟管后壁（prolene hernia system）

腹腔镜疝修补术的四种类型

（1）经腹腔的腹膜前修补术（TAPP,transabdominal preperitoneal prosthetics）

（2）全腹膜外修补术（TEP,totally extraperitoneal prosthetics）

（3）腹腔内补片修补术（IPOM,intraperitoneal onlay mesh）

（4）单纯疝环缝合术

注：前三种从内部使用合成纤维网片加强腹壁的缺损，最后一种仅是使疝环缩小

嵌顿疝手法复位的指征：

（1）嵌顿时间 3-4 小时以内，局部压痛不明显，无腹膜刺激征

（2）伴有严重疾病而估计肠袢尚未坏死者

手法复位的流程

（1）头低脚高，止痛镇静

（2）右手托阴囊，缓慢推向腹腔

（3）左手按摩浅环和深环协助复位

嵌顿疝时判断肠管坏死的依据在解除疝环压迫的前提下：

（1）肠管呈紫黑色，失去光泽

（2）失去弹性，肠管塌陷

（3）刺激后无蠕动

（4）相应肠系膜内动脉无搏动

无法确认肠管活性时如何处理？

（1）肠系膜根部注射 0.5%的普鲁卡因 60-80ml，温热盐水纱布覆盖

（2）暂时放回腹腔 10-20 分钟

（3）如肠壁转为红色，蠕动和血管搏动恢复则返回腹腔

（4）如无变化则按坏死处理，如果病人情况不允许切除吻合，应外置肠管，近端切一小口，插入肛管，以期解除梗阻。

嵌顿绞窄疝手术处理中应注意

（1）（切开没有内容）因麻醉作用疝内容物自行还纳，手术时切开疝囊未见肠袢→仔细探查全腹

（2）（切开内容太多）嵌顿内容较多→警惕逆行性嵌顿可能

（3）切忌将活力可疑的肠袢送回腹腔

（4）肠管切除吻合的患者不宜行疝修补术

复发性腹股沟疝

（1）真性复发疝：由于技术原因或病人本身原因，在疝手术的部位再次发生疝

（2）遗留疝：初次手术时，除了手术处理的疝，还有遗留有另外的疝

（3）新发疝：手术若干时间后在不同的部位再发生疝

股疝：疝囊通过股环，经股管向卵圆窝突出的疝。多见于＞40岁的女性，骨盆较宽广，联合腱和腔隙韧带较薄弱，同时妊娠是腹内压增高的主要原因。

股管的结构

（1）上口：股环

（2）下口：卵圆窝（阔筋膜薄弱区，外有很多脂肪组织堆积）

（3）前界：腹股沟韧带

（4）后界：耻骨梳韧带

（5）内界：陷窝韧带

（6）外界：股静脉

股疝的鉴别诊断

（1）腹股沟斜疝：

（位置）腹股沟疝位于腹股沟韧带上内方，股疝位于腹股沟韧带下方

（外环）手指探查外环，股疝的外环不扩大，腹股沟疝的外环扩大

（2）脂肪瘤：股疝疝囊外常带有一增厚的脂肪组织层，在疝内容物回纳后，局部肿块不一定完全消失

（活动度）脂肪瘤的基底部不固定，容易推动；而股疝基底是固定而不能被推动

（3）结核性脓肿：脊柱或骶髂关节结核所致寒性脓肿有可能沿腰大肌流至腹股沟区，并表现为一肿块，咳嗽有冲击感，平卧可缩小，容易误诊为股疝

（位置）常位于腹股沟的外侧部，偏髂窝处

（波动）常有波动感

（脊柱）查体可发现脊柱有相应的体征

（4）肿大的淋巴结：嵌顿性疝常误诊为腹股沟区淋巴结炎

（B 超）可用于两者的鉴别

（5）大隐静脉曲张结节样膨大：卵圆窝处结节样膨大的大隐静脉在站立及咳嗽时增大，平卧时消失

（近端）按压股静脉近心端可使结节样膨胀增大

（远端）肢体远端有静脉曲张的其他体征

股疝容易嵌顿60%的原因：

股管是垂直的，且疝囊颈也呈锐角疝出

口小

周围韧带坚韧

股疝的治疗

（1）原则：尽早手术治疗

（2）术式：McVay 修补术，既可加强腹股沟后壁而用于修补腹股沟疝，又可以堵住股环而用于修补股疝

（3）手术二：在腹股沟韧带下方把腹股沟韧带、腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，借以关闭股环

（4）其余也可考虑无张力疝修补或腹腔镜，都是可以的

切口疝：发生于腹壁手术切口处的疝，占腹外疝的第 3 位（斜疝、直疝、切口疝）

（1）一期愈合者：1%

（2）伤口感染者：10%

（3）伤口裂开者：30%

容易发生切口疝的切口依次为：

（1）经腹直肌切口

（2）正中切口

（3）旁正中切口

*画图标注顺序：

多数切口疝无完整疝囊，由于长期摩擦，疝内容物可与腹膜外腹壁组织粘连而成难复性疝。

腹部纵行切口易发生切口疝的解剖因素

（1）除腹直肌外之外的组织多数是横向走行的，手术时要切断

（2）肋间神经被切断

（3）缝合时，缝线容易在纤维间滑脱

（4）缝合后容易受肌肉横向牵拉而哆裂

手术操作不当可造成切口疝

（1）切口过长导致肋间神经切断过多

（2）缝合时麻醉效果不佳

（3）切口缝合不严密

术后因素：

（1）术后腹胀严重或剧烈咳嗽

（2）引流留置过久

（3）术后切口感染

（4）创口愈合不良：血肿形成、肥胖、老年、营养不良

*肋间神经损伤后腹肌薄弱

腹壁疝的手术步骤

（1）切除疝表面原手术切口瘢痕

（2）显露疝环，沿其边缘清楚解剖出腹壁各层组织

（3）回纳疝内容物

（4）在无张力情况下逐层缝合各层健康的腹壁组织

*较大的切口疝补片修补，需超过缺损边缘3-4cm

白线疝通常发生在上腹部，因为上腹部的纤维交叉密度较差且张力较大，所以白线疝又称为上腹疝。

脐疝

（1）定义：疝囊通过脐环突出的疝称为脐疝

（2）分类：小儿脐疝、成人脐疝

小儿脐疝的特点

（1）病因：脐环闭锁不全、脐部瘢痕组织不够坚强

（2）腹内压增高原因：啼哭、便秘

（3）嵌顿：很少发生嵌顿

小儿脐疝的治疗原则

（1）嵌顿疝：急诊手术治疗

（2）小于 2 岁：保守治疗

（3）大于 2 岁但脐环直径仍大于 1.5cm：手术治疗

（4）5 岁以上：积极手术治疗

腹外疝英文单词

第三十五章 腹部损伤

（必有大题）

腹部损伤的分类：

（1）闭合性损伤：具有更为重要的临床意义

（2）开放性损伤：穿透伤（腹膜破损者）、非穿透伤

穿透伤的分类

（1）贯通伤：投射物有入口、出口者为贯通伤

（2）盲管伤：投射物有入口无出口者为盲管伤

内脏损伤的受累次序

（1）开放性损伤：肝、小肠、胃、结肠、大血管等（肝小胃结血）

（2）闭合性损伤：脾、肾、小肠、肝等（脾肾小肠肝）

（3）发生率较低的器官：十二指肠、胰腺、膈肌、直肠（均是在深处的组织）

腹部损伤的临床表现

（1）主要病理变化：腹腔内出血（实质）和腹膜炎（空腔）

（2）实质器官损伤伴有严重腹痛的情况：肝损伤+肝内胆管断裂，胰腺损伤+胰管

（3）腹膜刺激征强度：胃液、胆汁、胰液＞肠液＞血液

腹部闭合性损伤何时考虑腹内脏器损伤

（考虑腹内脏器损伤-何时剖腹探查-绞窄性肠梗阻特点，均按这个顺序记不会漏）

有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者

有呕血、便血或血尿者（带血）

早期出现休克征象者

有明显腹膜刺激征者

有气腹征象者

腹部移动性浊音者

直肠指诊发现前壁有压痛或波动感

*电视剧里受伤了，一定会有症状+带血的；+体征；+气腹、液腹（移动性浊音）

闭合性损伤何时考虑腹内脏器损伤？

严重消化道症状+出血表现+穿孔表现

出血表现 = 呕血便血、休克加重、直肠指诊前壁压痛波动、移动性浊音（+）

穿孔表现 = 气腹、严重腹膜刺激征

穿透伤诊断上需要考虑的几点

入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴

入口和出口不一定呈直线

切线伤可能存在脏器的损伤

入口出口的大小与脏器的损伤不成正比

多发损伤的定义：（一个器官）多处；多个器官；腹部+其他损伤；其他损伤累及腹部

联系《创伤和战伤》中关于“多发伤”和“复合伤”的定义：

（1）多发伤：同一个体2个或者2个以上解剖部位发生损伤

（2）复合伤：2种或者2种以上的致伤因素同时或者先后作用于同一个体造成的损伤

诊断性腹腔穿刺

（1）常用穿刺点（4 处）：脐与髂前上棘中外连线 1/3 处（左右），经脐水平线与腋前线相交处（左右）

（2）骨盆骨折者：脐平面以上水平穿刺以免刺入腹膜后血肿而误诊为腹腔内出血

*不凝血：腹腔内积血；迅速凝固：血管或血肿

联系胸腔穿刺位点：

（1）气胸穿刺：锁中线第二肋间

（2）血胸、脓胸：腋中线或腋后线第6、第7肋间

诊断性腹腔灌洗术（少量出血）

（1）500-1000ml 无菌生理盐水

（2）借虹吸作用流回输液瓶中

（3）对于少量出血者的诊断价值更高

诊断性腹腔灌洗术的阳性结果（100、0.（5）

（1）肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液

（2）（涂片）灌洗液中发现细菌

（3）（灌洗液常规）红细胞大于 100×10^9 或白细胞大于 0.5×10^9

（4）（灌洗液淀粉酶）淀粉酶超过100 Somogyi 单位

诊断性腹腔穿刺的禁忌症

（1）躁动不安者

（2）大月份妊娠

（3）严重腹胀

（4）腹腔内广泛粘连

腹腔损伤的 X 线检查（有很多，捡几个说就行，实用价值并不高，CT都看到；气体*2、积血*2，脾破裂，肝破裂，左侧膈疝）

膈下新月形游离气体：十二指肠或小肠破裂

腹膜后积气（典型花瓣状阴影）：腹膜后十二指肠或结直肠穿孔

腹腔内大量积血时，小肠多浮动到腹部中央（仰卧位），肠间隙增大

腹膜后血肿，腰大肌影消失

脾破裂征象：胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压迹

肝破裂征象：右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折

左侧膈疝：多能见到胃泡或肠管突入胸腔。

腹部损伤后的“三cha”：

（1）严密观察：

（2）辅助检查

（3）剖腹探查

腹部损伤剖腹探查的指征（格式一样 ）

全身情况有恶化趋势，积极抢救休克而情况不见好转者

胃肠出血

血压由稳定变为不稳定甚至下降

腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或扩大

肠蠕动音逐渐减弱或消失

膈下有游离气体

腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物者

红细胞计数进行性下降

出血表现 = 休克加重、血压下降、胃肠道出血、化验RBC下降

穿孔表现 = 气腹、腹膜刺激征加重、肠蠕动减弱、腹穿有血液气体消化液

何为“五步”快速分拣法：问、看、触、超、穿的顺序进行，通过前三部选出可疑腹部损伤者进行深入排查，然后通过 B 超检查明确有无实质脏器损伤，对于发现腹腔积液者行穿刺检查明确损伤器官

腹部损伤的处理

（1）不要强行回纳脱出的器官，有可能会加重腹腔污染

（2）不要通过扩大伤口去探查腹腔，以免引起伤口愈合不良

（3）通常选用腹部正中切口

腹部损伤探查的顺序（没有腹腔大出血、及明确穿孔的情况下）

（1）首先探查肝、脾等实质性脏器，同时探查膈肌

（2）从胃开始，探查十二指肠球部，空肠，回肠，大肠及其系膜，空腔脏器

（3）然后盆腔脏器

（4）最后切开胃结肠韧带显露网膜囊，探查胃后壁和胰腺

（5）如有必要，切开后腹膜探查十二指肠二三四部

*记忆：时空盆+2切开（实质性脏器，空腔脏器，盆腔脏器）

损伤控制外科（DCS）的三个阶段

（1）简洁复苏后快速止血和控制腹腔感染（第一次手术）

（2）重症监护和复苏（收入ICU），纠正生理紊乱

（3）实施确定性手术

*损伤控制外科理念是基于对严重损伤后机体病理生理改变的认识而发展起来的，根据伤者全身情况，手术者的技术、后续治疗条件等，为伤者设计包括手术在内的最佳治疗方案，将伤者的存活率放在首位，而不仅仅是追求手术成功率。包括三个阶段：简短的剖腹手术；ICU科综合治疗；确定性手术

放置引流与否视下列情况而定：

大量坏死组织未清除或无法清除

空腔脏器修补后预防溢漏

创面继续渗出

形成了局部脓肿

坏死组织未清除、防止溢瘘、创面渗出多、局部脓肿

**与急性阑尾炎联系起来，急性阑尾炎术后放置腹腔引流，主要目的是防止修补后出现肠瘘，引流液体不是主要目的。如果形成阑尾周围脓肿，腹腔引流作为治疗方式，3月后二期手术切除阑尾。

脾破裂的解剖分类

（1）中央型破裂：破在脾实质深部

（2）被膜下破裂：破在脾实质周边

（3）真性破裂：破损累及被膜，约占所有病例的 85%

脾损伤的 IV 级分级（第六届全国脾脏外科学会）5.1劳动节

脾损伤保守治疗的指征

暴力较轻的单纯性脾破裂

脾损伤分级为 Ⅰ、Ⅱ级者

无休克或轻度休克者经快速输液 1000ml 后血流动力学稳定者

腹腔内没有其他脏器严重损伤

神志清醒有利于观察病情变化及腹膜炎体征者

切脾指征：（与五年制9th不同：还包括野战、病理性脾破裂，迟发型脾破裂等）

脾中心部碎裂、脾门撕裂、有大量失活组织；患者高龄，多发伤情况；

脾切除后凶险性感染

（1）小儿发病率高于成年人（＜1%）

（2）预防：1/3 脾组织切成薄片或小块埋入网膜囊内进行自体移植

延迟性脾破裂

（1）定义：脾被膜下破裂形成的血肿和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，可在 36-48 小时冲破被膜或血凝块而出现典型的出血和腹膜刺激症状，称为延迟性脾破裂

（2）时间：再次破裂一般在 2 周之内发生

肝破裂的特征（胆汁、出血）

（1）因胆汁的存在，腹膜刺激征较脾破裂明显

（2）出血有时可进入胆管，引起黑便或呕吐

（3）肝脓肿：中央型破裂更易转变为肝脓肿

肝外伤分级（黄志强分型），331分型

Ⅰ级：裂伤深度不超过 3cm

Ⅱ级：伤及肝动脉、门静脉或肝胆管的 2-3 级分支

Ⅲ级：伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其 1 级分支

美国创伤协会分型：

*以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1级

手术治疗基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流（基本上所有的清创类手术都是这样，再做些改动，比如消除胰液溢漏、消除感染、彻底清除感染源、解除梗阻等等）

*方法包括：控制出血、缝合、肝动脉结扎、肝切除术、纱布填塞、肝破裂累及肝静脉主干或肝后下腔静脉的处理。

肝破裂累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理

（1）警惕：阻断肝门后出血不减、搬动肝脏出血加重

（2）风险：死亡率高（80%），易并发空气栓塞

（3）禁止：翻动肝脏试图显露出血部位进行止血

（4）手术：在全肝血流阻断下（腹主动脉+第一肝门+肝上下腔+肝下下腔），直视下缝补静脉破裂口

十二指肠损伤

（1）好发于十二指肠 2、3 段（较为固定，降段和水平段）

（2）早期死亡原因：严重合并伤（治疗：抗休克、及时手术处理）

（3）后期死亡原因；十二指肠瘘致感染、出血和脏器衰竭

腹膜后十二指肠损伤的特殊表现（P438页9点表现，其他包括固定压痛、症状重体征轻、血性呕吐物等）

可向右肩、右睾丸放射

腹膜后呈花斑状改变并逐渐扩大

平片见腰大肌轮廓模糊

DRE 时触及骶前捻发音

CT示右肾前间隙气泡更加清晰

*有时可以出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎的异常勃起，神奇！

十二指肠损伤的分型：（每个型记忆一点，然后根据其他型特点补充即可）

Ⅰ型：单发的十二指肠壁内血肿或十二指肠肠壁部分破裂，肠壁未穿孔

Ⅱ型：多发肠壁血肿或小于周径50%的肠管破裂

Ⅲ型：十二指肠第二部分破裂介于周径的50-75%，或第1.3.4.部破裂介于肠管周径50-100%。

Ⅳ型：十二指肠第二部分破裂超过肠管周径的75% 或 发生Vater壶腹及远端胆总管损伤。

Ⅴ型：胰头十二指肠结构的广泛损伤或十二指肠供应血管的严重毁损。

记忆：单多50-75，Vater壶腹-胰头十二指肠损伤

十二指肠损伤的 6 种手术方法

（1）浆膜切开血肿清除术*

（2）单纯修补术

（3）带蒂肠片修补术

（4）损伤肠段切除吻合术

（5）胰头十二指肠切除术

（6）十二指肠憩室化

*针对特殊类型的：十二指肠壁内血肿，表现为高位肠梗阻，非手术治疗2周，无效则考虑手术

*十二指肠憩室化：适用于十二指肠一二段严重损伤或同时伴胰腺损伤者，手术方法类似BillrothⅡ，胃窦切除、迷走神经切断、胃空肠吻合、十二指肠残端与胆总管造瘘。

肠破裂的特点

（1）小肠：只有少数病人有气腹

（2）结肠：结肠内容物液体成分少而细菌含量多，因此腹膜炎出现的较晚，但较严重

（3）结肠特点：结肠壁薄，血液供应差，含菌量大，因此治疗原则不同于小肠

结肠破裂一期修复的禁忌症为（乌托邦，污多伴）

腹腔严重感染

伴有其他严重疾病：如肝硬化及糖尿病等

全身严重多发伤，需尽快结束手术

腹膜后血肿突出的表现：内出血征象（如休克等）；腰背痛；肠麻痹

腹膜后血肿的治疗：（五年制9th）

除积极防治休克和感染外，多数需行剖腹探查，因腹膜后血肿常伴大血管或内脏损伤。

若后腹膜未破损，且血肿稳定，可暂时不打开后腹膜，继续观察；若血肿范围有所扩展，应切开后腹膜，寻找破损血管并结扎

若血肿位置在两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间，血肿可来自腹主动脉、下腔静脉等，此范围的血肿，无论是否扩展，原则上均应切开后腹膜予以探查并做处理。

若后腹膜已经破损，则探查。

探查时，应尽力找到并控制出血点，无法控制时，可用纱条填塞，术后4-7日逐渐取出，以免引起感染。

腹部损伤的英文单词

第三十六章 外科急腹症

急腹症：是指以急性腹痛为主要临床表现，需要早期诊断和及时治疗的腹部疾病的总称，具有发病急、进展快、病情重和病因复杂的共同特点

腹部的疼痛分类

（1）躯体痛：定位准确，痛觉敏锐（肋间神经、腰神经）

（2）内脏痛：对张力变化、缺血痛觉敏感（内脏神经）

（3）牵涉痛：是指内脏痛到达一定程度后，可牵涉相应的浅表部位产生疼痛，病变器官与牵涉痛部位具有同一脊髓节段的神经纤维分布

*内脏神经、植物神经、自主神经其实是一个意思：分为交感神经和副交感神经

*刀割样疼痛是因为化学性腹膜炎

*炎症性疼痛表现为持续性疼痛、空腔脏器梗阻性表现为阵发性疼痛

急腹症的常见病因分类

炎症性疾病

消化道穿孔性疾病

梗阻或绞窄性疾病

腹腔脏器破裂出血性疾病

腹腔血管性病变：动脉栓塞、血栓或静脉血栓形成

其他疾病

急腹症的疼痛部位

（1）前肠：（胃、十二指肠、肝、胆囊、胰腺）上腹部

（2）中肠：（小肠、升结肠、横结肠的右半部分、睾丸、肾）脐周

（3）后肠：（降结肠和直肠）耻骨上

急腹症的辅助检查

中性粒细胞减少：（极重度感染）粟粒性肺结核、败血症

脓血便伴腹痛：细菌性痢疾或阿米巴痢疾

血便伴腹痛：肠套叠、绞窄性肠梗阻、肠系膜缺血、出血坏死性肠炎

血性腹水：重症急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管病变

腹膜后积气：十二指肠、升降结肠后壁穿孔

钡剂灌肠：肠套叠、乙状结肠扭转

穿刺引流出恶臭浑浊液体：大肠穿孔或者合并产气杆菌感染

急腹症的治疗原则：（五年制9th）

注重患者全身情况的改善，严密观察病情变化的同时，尽快明确诊断。

诊断尚未明确时，禁用强效镇痛剂，以免掩盖病情发展，延误诊断

诊断尚未明确时，有下列情况需行急诊手术探查：①炎症扩散②脏器血运障碍、坏死③腹腔活动性出血④非手术治疗病情无改善或恶化

诊断明确需行手术治疗时，应完善术前检查和术前准备

手术原则是：救命放在首位、其次是根治疾病，全身情况允许下，尽可能一次性根治病灶；病情危重者，可先控制病情，待平稳后再行根治性手术。

腹间隔综合征（ACS）：是各种原因造成的腹腔内压力急剧升高，影响腹腔内器官组织的血液循环，进而引起一系列病理生理改变，导致多器官功能障碍或衰竭的综合征

世界腹间隔综合征协会对于 ACS 的定义（正常情况下IAP为0-5mmHg）

（1）腹腔内压力稳定升高并＞20mmHg

（2）伴或不伴腹腔灌注压≤60mmHg

（3）合并新的器官功能障碍或衰竭

ACS 的常见病因分类

（1）自发性（比如炎症）

（2）创伤性

（3）手术后

（4）医源性

*病理生理会引起脏器功能不全6个：心肺、肝肾、肠道中枢

IAP（腹腔内压力）的测量方法

（1）直接法：有创，较少使用

（2）间接法：下腔静脉压、胃内压和膀胱内压，其中膀胱内压使用最多

（3）膀胱内压：平卧，将测压计与 Foley 导管相连，排空膀胱，注入 50ml 生理盐水，以耻骨联合平面为零平面测量读数，连续监测，水柱高度即为IAP（1mmHg=1.36mmH2O）。

ACS 的诊断标准

（1）有严重腹部创伤或手术史

（2）IAP 大于 20mmHg

（3）有相应的影像学检查结果（下腔静脉受压变窄，腹腔前后径/左右径≥0.（8）

（4）出现多器官功能障碍或衰竭MODF

其实都是倒推的，发现多器官功能障碍或衰竭后寻找是否满足上述三条标准

腹腔内高压的分级

Ⅰ级： 12-15mmHg（这是腹腔镜气腹的压力）

Ⅱ级： 15-20mmHg

级：20-25mmHg

Ⅲ级： 大于 25mmHg

ACS 治疗的基本原则

（1）Ⅰ级： 维持有效血容量

（2）Ⅱ级： 积极的液体复苏以维持心排出量

（3）Ⅲ级：腹腔穿刺引流、腹腔镜减压、促进肠蠕动等各种减压

（4）Ⅳ级： 标准的开腹减压术

目的：治疗病因、控制IAP、缓解并纠正MODF

急性化脓性腹膜炎解剖

（1）腹膜腔（是人体最大的体腔）：腹腔+网膜囊，两者之间以 Winslow 孔相连

（2）吸收能力：膈面腹膜吸收最强，而盆腔腹膜吸收最弱（所以采取半卧位，让炎性液体留在盆腔）

原发性腹膜炎：又称自发性腹膜炎，是指腹腔内无原发病灶的腹膜炎

血行播散：婴儿和儿童的腹膜炎多属于这一类，肺炎链球菌、溶血性链球菌

淋巴途径

直接扩散

上行性感染：来自于女性的泌尿系感染

肠道细菌移位（透壁性感染）

*相比于继发性化脓性腹膜炎的混合感染，原发性腹膜炎多是单一细菌感染

急性弥漫性化脓性腹膜炎的手术适应证

保守治疗 6-8 小时后症状及体征不缓解甚至加重者

腹腔内炎症较重：出现严重的中毒或肠麻痹症状，大量渗液

腹腔内原发病严重：穿孔、梗阻、脏器损伤等（原发病必须处理）

腹膜炎病因不明，无局限趋势者

腹腔脓肿的分类

（1）膈下脓肿

（2）肠间隙脓肿

（3）盆腔脓肿

*70%急性腹膜炎可完全吸收；30%发生局限性脓肿

*脓液＜10ml/d即可拔管

膈下脓肿的特点

（1）膈下部位是平卧时最低的位置

（2）治疗理念：以往多是切开引流，目前多是经皮穿刺置管引流术

（3）切开引流的 2 种方法：经前腹壁肋缘下切口、经后腰部切口

膈下脓肿的转归：P453

小的可被吸收

较大的脓肿，长期感染消耗身体致衰竭死亡

反应性胸水

淋巴途径蔓延到胸腔引起胸膜炎

血行感染，比如脓毒血症

直接传入胸腔引起脓胸

其他：腐蚀消化道致内瘘等

外科急腹症的英文单词

关于化脓的单词外科学中出现四个：purulent, suppurative, pyogenic, septic

第三十七章 胃十二指肠疾病

胃分为哪三部分

（1）胃底部：贲门平面以上，向左上方膨出的部分

（2）胃体部：介于胃底部与胃窦部之间，是最大的部分

（3）胃窦部：角切迹向右的部分

胃腺细胞分类及作用

（1）主细胞：胃蛋白酶原、凝乳酶原

（2）壁细胞：盐酸、内因子

（3）粘液细胞：分泌碱性粘液

（4）胃泌素细胞：分泌胃泌素（G细胞）

胃壁的三层肌肉走形

（1）内斜（与食管环形纤维相连，贲门处最厚）

（2）中环（环形，幽门最厚形成了幽门括约肌）

（3）外纵（胃大小弯侧最厚，形成了胃道）

四组胃周淋巴结（根据引流方向分类）

*画图理解：

胃的迷走神经分支

（1）左迷走神经干（迷走神经前干）：肝支，胃前支

（2）右迷走神经干（迷走神经后干）：腹腔支，胃后支

（3）鸦爪支：胃前、后支在角切迹附近发出 3-4 支分支，调控幽门的排空功能（高选择性胃迷走神经切断术）

*记忆：将你的左手的食指和中指交叉，中指在前，代表左迷走神经干（前支），看它的走形；同理，食指代表右迷走干

胃液的分泌

（1）基础分泌（消化间期分泌）

（2）餐后分泌：又分为头相、胃相和肠相

*其中胃相是主要部分，分为长/短反射（机械/化学性）

胃液的生理功能

消化功能

灭菌作用

保护胃黏膜功能

钙和铁的吸收作用

血液再生作用：壁细胞分泌内因子

和胆汁的生理作用对比：

中和胃酸

有助于脂肪消化

有助于脂溶性维生素的吸收

抑制肠道细菌的生长

促进肠道蠕动

排除代谢废物

肝脏的生理作用：

合成和分泌胆汁

代谢作用：参与糖、蛋白质和脂肪的代谢

参与凝血因子的合成

解毒作用

免疫和吞噬作用

造血和调节血液循环

胃的两种运动方式

（1）紧张性收缩：是消化道平滑肌共有的运动形式，使胃腔内具有一定压力，目的是为了渗透进食物，促进化学消化；同时胃保持一定形态，不致出现胃下垂。

（2）蠕动：从胃底开始往幽门方向进行

消化性溃疡的病因

（1）十二指肠溃疡：迷走神经张力过高引起胃酸分泌增加

（2）胃溃疡：胃黏膜屏障功能减弱、氢离子逆向扩散、胃潴留

（3）Hp 感染：与胃溃疡和十二指肠溃疡的形成都有一定的关系

胃酸分泌增加的机制：迷走神经张力过高（释放ACh）；胃泌素分泌增加（作用于H2受体）；壁细胞数量增加，敏感性提高。

十二指肠溃疡

（1）餐后痛：进食或抑酸药物可缓解

（2）饥饿痛、夜间痛：基础胃酸分泌量过高（2.2/1.（6）

（3）周期性、季节性：秋冬、冬春季节好发（比胃溃疡疼痛多出的一点）

十二指肠溃疡外科治疗的指征（五条）

顽固性溃疡：规范内科治疗 3 个疗程，胃镜复查仍未愈合

非单纯性十二指肠溃疡：急性穿孔、大出血或瘢痕性幽门梗阻

胃镜结果严重者：溃疡深大、球部变形严重、球后溃疡

病史长、症状逐渐加重、发作频繁、疼痛剧烈

曾有穿孔或大出血病史，而溃疡仍活动者

*手术方式：首先胃大部切除术，高选择性迷走神经切断术现已较少应用

*与穿孔不一样的是，穿孔的时候多行修补，因为溃疡现在多数是可以通过内科治疗治愈的，如果3个疗程依然存在，则考虑行手术治疗。

消化道脏器穿孔修补术：

（1）肠结核穿孔：切除病变的肠段，而不是做穿孔修补，因为此时的修补是在炎症较重的结核病灶上进行，不愈合率很高

（2）肠伤寒穿孔：患者全身情况通常较差，首选穿孔修补术

（3）胃溃疡穿孔：12小时以内、污染不重可行远端胃大部切除术进行根治，超过12小时只能做穿孔修补术

胃溃疡

（1）发病年龄：50 岁左右，较十二指肠溃疡高

（2）好发部位：胃窦部，特别是胃窦小弯侧、近幽门前方

（3）无规律性：进食不能缓解疼痛，甚至会加重疼痛

胃溃疡的外科治疗的指征（前两条+副高癌变（复合性、高位））

（1）顽固性胃溃疡：规范内科治疗 3 个月，胃镜复查仍未愈合者

（2）非单纯性胃溃疡：并发急性穿孔、急性大出血、瘢痕性幽门梗阻者

（3）特殊溃疡：高位溃疡、胃十二指肠复合溃疡

（4）癌变可能：溃疡直径较大，超过 2.5cm，不能除外或已经癌变者

*手术方式：首选胃大部切除术，切除范围达 50%左右即可

胃十二指肠急性穿孔

（1）好发部位：十二指肠球部前壁、近幽门的胃前壁（都是前壁）

（2）后壁穿孔时症状不明显

（3）特殊疼痛部位：若消化液沿右结肠旁沟流入右下腹，可引起右下腹疼痛

十二指肠慢性穿孔和溃疡出血：后壁好发

急性穿孔的鉴别诊断

急性阑尾炎：沿右结肠旁沟进入右下腹

急性胆囊炎

急性胰腺炎

胃癌穿孔：鉴别较难，对于既往无溃疡病史，消瘦的老年人

胃十二指肠溃疡穿孔的保守指征为（单纯性溃疡的空腹穿孔，症状轻）

全身条件差，难以耐受手术者

单纯性顽固性溃疡：不伴有出血、幽门梗阻、可疑癌变

空腹穿孔

临床表现轻，腹膜炎体征趋于局限者

溃疡穿孔的保守治疗

（1）禁食、胃肠减压

（2）维持水电解质酸碱平衡

（3）使用有效抗生素

（4）使用抑酸制剂

（5）严密观察，如 6-8 小时无好转甚至加重，则需手术治疗

溃疡穿孔的手术治疗

（1）穿孔修补术：开腹修补（横向间断缝2-3针，大网膜覆盖）、腹腔镜修补（压力＜11mmHg，以免细菌易位和内毒素血症）

（2）根治性手术：胃大部切除术（12h内）、迷走神经切断术

胃十二指肠溃疡大出血

大量呕血或黑便，且伴有明显休克前期或休克体征

病因：溃疡基底血管受侵蚀所致，大多数为动脉出血

部位：胃小弯或十二指肠后壁

胃十二指肠溃疡出血鉴别诊断：

食管胃底静脉曲张出血

应激性溃疡、糜烂型胃炎

胃癌

胆道出血

保守治疗原则

补充血容量：出血量较大，考虑CRBC或全血输入，并保持RBC压积≥30%，晶体：胶体=3:1

插入胃管后，可用冰盐水200ml+去甲肾上腺素8mg冲洗

药物治疗：质子泵抑制剂、生长抑素

急诊胃镜

动脉造影

*没有三腔二囊管：因为溃疡的位置与静脉曲张发生位置不一样，所以没有用。

消化性溃疡出血手术治疗的适应证（老年内科患者，休克输血，近期出血， 并发瘢痕穿孔，胃镜查明）

（老年）年龄在 60 岁以上伴有动脉硬化的患者：出血多不易停止

（内科）内科治疗期间的出血：表明溃疡侵蚀性强

（休克）出血后短时间内出现休克：说明出血来自于较大的动脉

（输血）在 6-8 小时内输入 600-800ml 血后，血压及全身情况不见好转

（近期）近期曾发生过大出血：这种患者出血不容易自行停止

（并发）并存瘢痕性幽门狭窄、急性穿孔

（胃镜）溃疡位于胃小弯或十二指肠后壁:其出血来自大动脉可能性大

*相比于溃疡穿孔的高手术率，溃疡大出血需要手术治疗的仅仅占 5%-10%

溃疡引起幽门梗阻的原因（可用高渗生理盐水冲洗鉴别）

（1）痉挛性幽门梗阻：

（2）水肿性幽门梗阻：

（3）瘢痕性幽门梗阻：十二指肠，尤其是十二指肠球后溃疡较胃溃疡更容易引起瘢痕性幽门梗阻

瘢痕性幽门梗阻的特征性诊断：长期胃溃疡病史、典型的胃潴留表现，胃肠减压时引出大量酸臭液体和不含胆汁的宿食，上消化道造影检查发现胃排空障碍。

#（正常4h排空，胃潴留时6h仍保存1/4以上，瘢痕性幽门梗阻时24小时以上仍有钡剂残留）

瘢痕性幽门梗阻鉴别诊断

水肿性和痉挛性幽门梗阻：间歇性梗阻，呕吐剧烈但无明显胃扩张

十二指肠以下的梗阻性病变：十二指肠肿瘤、胰腺肿瘤、肠系膜上动脉压迫综合征等，呕吐物含胆汁

胃癌：幽门部胃癌可能引起幽门梗阻，胃镜可明确诊断

胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡的机理范围：远端胃的 2/3-3/4 和部分十二指肠球部

（1）切除胃窦部：减少胃泌素引起的体液性胃酸分泌

（2）切除了大部分胃体：减少壁细胞数量，进而减少神经性胃酸分泌

（3）切除了胃溃疡的好发部位：胃窦部和十二指肠球部

（4）切除了溃疡：非手术必须

胃大部切除术

（1）60%胃切除标志：胃小弯胃左动脉第一分支的右侧至胃大弯胃网膜左动脉第一垂直分支左侧的连线

（2）吻合口的直径：3-4cm 即可，过大造成倾倒综合征，过小引起胃排空障碍

（3）输入袢长度：吻合口至 Treitz 韧带距离结肠后式 6-8cm，结肠前式 8-10cm

胃空肠 Roux-en-Y 吻合术

（1）屈氏韧带下方 10-15cm 处切断空肠

（2）远端空肠经结肠前或结肠后与残胃吻合

（3）吻合口下方 50cm 处远、近端空肠端侧吻合或侧侧吻合

*以上数字距离：6-8-10-15,50cm

胃大部切除术三种术式吻合的优缺点

迷走神经切断术分类

（1）迷走神经干切断术：膈肌食管裂孔附近切断迷走神经前干、后干

（2）选择性迷走神经切断术：只切断胃前支、胃后支

（3）超选择性迷走神经切断术：仅切断支配胃底、胃体的迷走神经，保留鸦爪支

迷走神经干切除术后导致严重的胃肠蠕动障碍，已经舍弃；选择性迷走神经切断术由于切断了鸭爪支，容易导致胃潴留，需加做幽门成形术（沿长轴切开，垂直长轴缝合）；理论上来说高选迷切可避免术后胃潴留

Visick 标准评定手术疗效（谐音：胃Sick，无偶轻重）

Ⅰ级 ：无明显症状

Ⅱ级：偶有一些轻微症状，可通过改变饮食解决

Ⅲ级：轻度-中等程度倾倒综合征、碱性反流性胃炎，虽需药物治疗，但可维持正常生活与工作

Ⅳ级：中度-重度的症状，明显的并发症，不能维持正常的生活和工作

胃大部切除术后出血的原因

（1）腹腔内出血：非手术治疗难以奏效，多需手术治疗

（2）胃出血：术后时间不同，则出血的原因不同

十二指肠残端破裂

（1）时间：术后 24-48 小时内

（2）原因：残端处理不当、空肠输入袢梗阻

（3）处理：立即行手术治疗，破裂口缝合修补，十二指肠造口术及腹腔引流术

吻合口破裂或瘘的原因

缝合技术不良

吻合口有张力

组织水肿

低蛋白血症

吻合口破裂或瘘的处理

（1）手术治疗：弥漫性腹膜炎表现

（2）非手术治疗：无明显腹膜炎表现，一般 4-6 周左右可愈合

术后梗阻的三种类型

（1）输入袢梗阻：慢性不完全性输入袢梗阻、急性完全性输出袢梗阻

（2）吻合口梗阻

（3）输出袢梗阻

慢性不完全性输入袢梗阻

（1）好发：毕 Ⅱ式输入袢对胃小弯

（2）原因：①吻合时胃组织翻入过多②输入袢过短牵拉呈锐角③输入袢过长致扭曲、粘连

（3）临床表现：进食后 30 分钟，感上腹部疼痛，随即喷射呕吐出大量不含食物的胆汁样液，呕吐后症状立即消失

（4）治疗：输入出袢之间侧侧吻合、改为 Roux-en-Y 术式

急性完全性输入袢梗阻

（1）好发：毕Ⅱ式输入袢对胃小弯

（2）原因：主要有 2 种（交叉致内疝）

（3）临床表现：突发性右上腹疼痛，呕吐频繁但量不大，不含胆汁，呕吐后症状不缓解，病情进展快，有可能出现休克，但没有弥漫性腹膜炎体征（类似绞窄性肠梗阻）

（4）治疗：病因不同，则治疗不同

*需要立即手术处理的是：十二指肠残端破裂，急性输入袢梗阻（类似闭袢性梗阻，容易绞窄）

吻合口梗阻的原因

（1）胃肠吻合口较小

（2）吻合时胃肠壁翻入过多

（3）逆行套叠堵塞吻合口

吻合口梗阻

（1）时间：术后流食变为半流食时

（2）临床表现：上腹部膨胀感，溢出性呕吐，胃肠减压引出大量液体，减压后症状随之缓解

（3）治疗：原因不同，则治疗方法不同

*胃复安（甲氧氯普胺）：是多巴胺受体拮抗剂；红霉素，应用原理是因为红霉素的副作用是促进胃肠蠕动。

胃排空障碍（胃瘫）

（1）原因：抑制性交感神经激活、迷走神经切断

（2）时间：术后 4-10 日

（3）临床表现：上腹饱胀、呕吐含胆汁胃内容物、上消化道造影检查可见胃扩张、无明显蠕动

（4）治疗：禁食、胃肠减压、电解质平衡、3%温生理盐水洗胃、促胃肠动力剂，一般2周左右治愈

早期倾倒综合征（高渗食物刺激内分泌细胞）

（1）病理：胃大部切除术后大量高渗食物快速进入十二指肠或空肠，刺激肠道内分泌细胞分泌大量 5 羟色胺、缓激肽、血管活性肽等，使大量细胞外液深入肠腔， 循环血容量骤减，进而引起胃肠功能和血管舒张功能紊乱

（2）时间：进餐后 30 分钟内

（3）临床表现：腹泻、心慌、手抖、面色苍白、头晕等低血容量表现

（4）治疗：少食多餐、低糖、高脂高蛋白，进餐后立刻平躺 20 分钟

晚期倾倒综合征（低血糖综合征，与胰岛素相关）

（1）病理：胃大部切除术切除了胃窦，含糖食物迅速进入空肠被吸收后血糖快速升高，刺激胰岛素大量分泌，当血糖降低后，胰岛素并没有相应减少，因而引起低血糖表现

（2）时间：餐后 2-4 小时

（3）临床表现：低血糖表现

（4）治疗：发作时进食食物，奥曲肽（思他宁，生长抑素，抑制胰岛素的分泌） 0.1mg 皮下注射 TID

碱性反流性胃炎

好发：毕 II 式术后数月至数年

（2）临床表现：上腹部及胸骨后烧灼样疼痛，呕吐胆汁样液，呕吐后不缓解，体重减轻

（3）治疗：少食多餐、餐后勿平躺、口服胃黏膜保护剂、胃促动力剂

过去的教材将：上腹部烧灼样疼痛、呕吐胆汁样液、呕吐后腹痛不缓解，称为碱性反流性食管炎的三联征

吻合口溃疡的原因

胃切除范围不够

胃窦部黏膜残留

胃迷走神经切断不完全

输入袢空肠过长（越近端的空肠抗酸能力越强）

胰源性（相当于异位胃泌素分泌）

吻合口溃疡相关

（1）位置：吻合口附近的空肠侧

（2）原因：术后仍处于高酸状态

（3）治疗：先内科抑酸，无效则再次手术治疗

残胃癌的病因

（1）术后低酸

（2）胆汁反流

（3）肠道细菌逆流入胃

残胃癌（数字就2，5）

（1）定义:胃良性疾病行胃大部切除术 5 年以后残胃发生的癌称为残胃癌

（2）发生率：2%左右

（3）时间：多数在 20-25 年间发生

营养性并发症（背熟它）

体重减轻

贫血

腹泻和脂肪泻

骨病：骨软化和骨质疏松（因为钙在十二指肠内吸收）

胃大部切除术后并发症

术后出血

术后梗阻

吻合口瘘

十二指肠残端破裂

术后胃瘫

倾倒综合征

碱性反流性胃炎

吻合口溃疡

营养并发症

残胃癌

*前五个为早期，后五个为晚期：术术吻十术，碱倾溃营残

癌前疾病

是指胃癌危险性明显增加的临床情况，包括以下五种：

（1）胃息肉

（2）胃溃疡

（3）慢性萎缩性胃炎

（4）胃黏膜巨大皱襞症（Menetrier，谐音many trier许多皱襞症）

（5）残胃

癌前病变：是指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，但其本身尚不具备恶性改变，现阶段得到公认的是不典型增生

胃癌发生的病因

（1）地域环境：日本最高

（2）饮食因素：最主要原因

（3）化学因素：比如亚硝胺类

（4）Hp 感染：特别是儿童期感染Hp

（5）癌前疾病和癌前病变：两个不同的概念

*记忆：老样子记，遗传（家族史）+个人生活习惯（东北人(地域)爱吃烧烤（饮食、化学）+个人癌前疾病）+特殊的（Hp感染）

*亚硝胺类化合物，多环芳烃类化合物（3.4-苯并芘）

如何描述初发胃癌的位置（很少用，几乎不用）

（1）胃大小弯各等分 3 份，连接其对应点

（2）分为上 1/3（U）、中 1/3（M）、下 1/3（L）

（3）如果一个以上分区受累，则分别记录，肿瘤主体所在的部位置于最前面

（4）L 区最常见，约占一半，其次为 U 区

残胃癌的位置表示（残胃癌很少见，个人没见过）

A:肿瘤在吻合口处anastomosis

S:胃缝合线处suture

O:其他位置others

T:整个残胃total

E:扩散至食管esophageal

D:扩散至十二指肠duodenum

J:扩散至空肠jejunum

几个重要的概念

（1）早期胃癌：病变局限于黏膜及黏膜下层，而不论病变的范围和有无淋巴结转移

（2）小胃癌：癌灶直径在 10mm 以下称小胃癌

（3）微小胃癌：胃癌直径在 5mm 以下称微小胃癌

*胃的核心词汇：叫做威武，胃5，这儿第一个用到的地方，微小胃癌5mm

早期胃癌的大体类型

（1）Ⅰ型隆起型：病变厚度超过正常黏膜的 2 倍

（2）Ⅱ型表浅型：表浅隆起型、表浅平坦型（记住它一个词就够了）、表浅凹陷型

（3）Ⅲ型凹陷型

进展期胃癌的大体类型（Bormann 分型）

（1）Ⅰ型：肿块型（息肉型）

（2）Ⅱ型：无浸润溃疡型

（3）Ⅲ型：有浸润溃疡型

（4）Ⅳ型：弥漫浸润型（皮革胃）

胃周淋巴结有 23 组，胃癌的区域淋巴结有 16 组

除了这些胃周淋巴结，还应该注意的两组淋巴结：

（1）左锁骨上淋巴结(virchow)：沿胸导管转移所致

（2）脐周淋巴结(sister Joseph)：肝圆韧带淋巴结转移所致

*记忆：前六个画图记忆，7，8,9是动脉分支，脾动静脉的走形很长，类似筷子“11”倒过来的样子，12恰好为肝十二指肠韧带内的东西，13胰头后（因为恰好胰头占位会将十二指肠形成倒3征），14.15.16就都是血管了；其余的可以不用记忆，不会考。

种植转移

（1）定义：当胃癌浸透浆膜后，癌细胞可自浆膜脱落并种植于腹膜、大网膜或其他脏器，形成转移性结节

（2）种类：黏液腺癌种植转移最为常见

（3）胃肠种植转移占全部卵巢转移癌的 50%左右

*个别书内写到：因为黏液腺癌的癌细胞，产生大量黏液而将胞核挤向一侧，形成戒指状，所以又叫印戒细胞癌。

胃癌的转移途径

（1）直接浸润

（2）淋巴转移：最常见，早期胃癌约 20%左右，进展期胃癌约 70%左右

（3）血行转移

（4）种植转移

胃癌的并发症：腹水、肝转移、上消化道出血、幽门梗阻

肝癌的并发症：破裂、肝衰、上消化道出血、继发感染

结直肠癌的并发症：腹水、肝转移、下消化道出血、肠梗阻

胃癌的 TNM 分期

*淋巴结转移和食管的一样：2.6（河流）

胃癌的 TNM 的具体分期总结

Ⅰ期： T 和N 的分期之和 为 1.2

Ⅱ期： T 和N的分期之和 为 3.4 （除了4b以外，4b均为III期）

Ⅲ期：除了Ⅰ/Ⅱ/Ⅳ期

Ⅳ期： M1

不同部位的区域淋巴结站

（1）胃窦部（远端胃大切）

N1：1,3,4sd,5,6,7

N2: 8a,9,11p,12a

（2）贲门部（近端胃大部切除）

N1：1,2,3,4sa,4sb,7

N2：8a,9,10,11

胃癌的阳性体征

上腹部深压痛

三个肿块：

左锁骨上淋巴结肿大

上腹部包块

直肠指诊在直肠前凹触到肿块

胃癌的诊断

X 线钡餐：常见的三种表现充盈缺损、龛影、胃壁僵硬，使用气钡双重对比造影更容易发现早期胃癌

胃镜：直视且能进行活检，是最常用的方法

超声内镜：将胃壁分为 5 层*，可判断浸润深度和胃周淋巴结的转移情况

CT/MRI：主要判断周围浸润及有无远处转移

*5层：黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层（黏膜肌层和固有肌层在超声上是高回声，所以分隔开了其他层，最后形成了5层）

胃癌的鉴别诊断（良性疾病、良性肿瘤、其他恶性肿瘤）

（1）消化性溃疡：胃溃疡病史较长，有典型溃疡疼痛反复发作史，抗酸治疗有效， 无腹部包块、左锁骨上淋巴结肿大等，X 线钡餐检查可见溃疡常小于 2.5cm，圆形或椭圆形，边缘整齐，龛影未达到胃壁外，胃镜检查可见溃疡周围黏膜水肿， 无明显浸润表现，可通过活检病理除外该诊断

（2）胃良性肿瘤：如脂肪瘤、平滑肌瘤等，多为明显症状，X 线钡餐是充盈缺损， 胃黏膜表面光滑，胃镜检查可见胃黏膜正常，表现为黏膜下包块

（3）胃肠道间质瘤：可表现为消化道出血，X 线钡餐检查可见充盈缺损，黏膜表面可见脐样溃疡，胃镜检查可见黏膜基本正常，表现为黏膜下肿块，必要时活检可见 CD117 阳性

（4）胃淋巴瘤：常表现为上腹痛，胃镜检查可见肿块、溃疡等类似胃癌的表现， 有时与胃癌鉴别较困难，必要时行 EUS 及活检病理检查除外该诊断

胃癌根治术的三点要求

（1）充分切除原发病灶

（2）彻底清除胃周淋巴结

（3）完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶

肿瘤的治疗原则基本相似：彻底切除原发灶、清扫淋巴结、消灭微小转移灶，以及特殊

乳腺癌保乳手术的治疗原则：完整切除原发灶（包括肿瘤、肿瘤周围2-3cm皮肤、确保切缘阴性）、腋窝LN清扫或者前哨淋巴结、术后全乳放疗）

胃癌的根治度

R0：显微镜下无残留

R1：显微镜下有残留

R2：肉眼可见有肿瘤残留

*A.B.C 根治度分级（A为D＞N，切缘1cm内无肿瘤残余;B为D=N，切缘1cm镜下有肿瘤残余；C为肿瘤有残余或仅切除部分转移灶，为非根治术）

*曾将胃癌标准根治术定义为：胃大部切除术+D2淋巴结清扫，小于这一范围不列入根治术。

胃癌 ESD、EMR 手术需符合哪些条件

（1）黏膜内的分化型癌

（2）小于 2cm

（3）表面无溃疡

术后如出现以下情况则需要追加手术：

（1）边缘阳性

（2）肿瘤侵及黏膜下层

胃癌的手术治疗方式有哪些

缩小手术（早期胃癌）：EMR、ESD；D1 手术；保留幽门的胃大部切除术；保留迷走神经的胃大部切除术

标准手术：D2根治术

扩大手术：胰体尾+脾

标准手术+联合脏器切除

姑息性手术：减状和减瘤

*D1切除适应证（比EMR/ESD宽一些）：黏膜内癌＞2cm以及侵及黏膜下层胃癌；一旦出现淋巴结转移即施行D2切除术。

胃癌根治术的分类

（1）根治性远端胃大部切除术:幽门下 3-4cm 切断十二指肠

（2）根治性近端胃大部切除术:贲门上 3-4cm 切断食管

（3）根治性全胃切除术：幽门下 3-4cm 切断十二指肠且贲门上 3-4cm 切断食管

*切缘距肿瘤的距离：分化型至少 3cm，低分化或未分化至少 5cm

*记忆：3-4,-5，贲门、幽门以外都是3-4cm，胃内距离切缘5cm，第二次用到威武（胃（5）

L 区胃癌行 D2 根治术的切除范围

（1）远切缘：幽门下 3-4cm 切断十二指肠

（2）近切缘：距癌边缘 5cm 切断胃

（3）清扫 N1 淋巴结：1，3，4d，5,6，7 组

（4）清扫 N2 淋巴结：8a,9,11p,12a 组

（5）大、小网膜

（6）横结肠系膜前叶

（7）胰腺背膜

*近端胃根治术：远侧胃需保留全胃1/2以上，否则反流严重

根治性全胃切除术后消化道重建

（1）食管空肠 Roux-en-Y 法

（2）食管空肠袢式吻合术

根治性全胃切除术后主要并发症：

（1）食管空肠吻合口狭窄

（2）食管空肠吻合口瘘

（3）Roux-en-Y潴留综合征

（4）反流性食管炎

（5）营养性并发症

扩大胃癌根治术：是指包括胰体、胰尾及脾在内的根治性胃大部切除术或全胃切除术

胃癌姑息手术的目的（减瘤和减状）

（1）减轻病人的癌负荷

（2）解除病人的症状

术式包括：姑息性切除；旁路手术（胃空肠吻合术）；造口术

游离癌细胞、微小转移灶的处理：腹腔内化疗；腹腔内高温灌洗

腹腔内高温灌注

（1）定义：在完成胃癌根治术后应用封闭的循环系统，以 42-45℃的蒸馏水恒温行腹腔内高温灌注，蒸馏水内可添加各种抗癌药物

（2）适应证：T2/T3/T4（即进展期胃癌），一般早期胃癌是不需要的

*腹腔内高温灌注和术后辅助化疗的适应证都是进展期胃癌。

intraperitoneal hyperthemia perfusion 腹腔热灌注

术中放疗的优点

术中放疗效果明显优于相同剂量的术前或术后放疗

能更准确的照射到复发风险较大的地方

能减少对于周边正常组织的副作用

胃癌的治疗方法选择

（1）手术治疗：最有效，推荐胃癌根治术

（2）化学治疗：敏感性较差，常用化疗方案与结直肠癌类似：FOLFOX;FOLFIRI;XELOX

（3）放射治疗：术中放射效果较好

（4）免疫治疗：应用前景巨大

（5）基因治疗：HER-2 治疗（曲妥珠单抗）

（6）中医中药：减轻化疗副作用

几乎所有的癌症的治疗都会包含以上 6 种治疗选择

胃恶性淋巴瘤主要包含哪两类（几乎不考）

（1）黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤（MALT）：低度恶性的B细胞淋巴瘤

（2）弥漫大 B 细胞淋巴瘤：高度恶性

（1）位置：胃体中部小弯侧和后壁

（2）起源：胃黏膜相关淋巴样组织

（3）晚期：黏膜可形成溃疡、出血或浸透全层引起穿孔

胃溃疡多位于胃小弯

胃癌多位于胃窦部

胃肠道间质瘤多位于近端胃

胃淋巴瘤多位于胃体中部小弯侧和后壁

无浅表淋巴结肿大

胸片无纵隔淋巴结肿大

肝脾正常

手术时除胃周有淋巴结肿大外，无肠系膜淋巴结等其它组织受累

白细胞总数和分数正常

（1）X线钡餐检查：分为肿块、溃疡和浸润三种类型，其中肿块型最常见

（2）胃镜；类似胃癌的表现，因病变位于黏膜下，活检病理阳性率不高

（3）超声内镜：可用于诊断及评估浸润深度

（4）CT 检查：胃壁局部或弥漫性增厚，强化时胃壁仅轻度增强，不同于胃癌的明显增强；常见肾蒂和腹主动脉旁淋巴结肿大

MALT 的治疗（极其特殊）

（1）抗幽门螺旋杆菌治疗：首选的方法（一半以上的人病灶迅速消退）

（2）化疗：对于幽门螺旋杆菌阴性者，首选 CHOP 方案

（3）放疗：对于幽门螺旋杆菌阴性者

（4）手术治疗：目前仅仅是作为辅助手段（全胃切除术，最后一步了）

胃间质瘤

（1）起源：胃肠道未定向分化的间质细胞

（2）突变：c-kit 基因，原癌基因（4q 12-13）产物酪氨酸激酶

（3）蛋白：CD117（kit 蛋白）高表达

（4）部位：近端胃多见（和胃癌相反），体积可较大

（5）转移途径：血行转移和种植转移，而淋巴转移少见

（6）诊断指标：CD117,DOG-1，CD34

间质瘤复发危险度分级的依据

（1）部位

（2）大小

（3）核分裂像

（4）是否破裂

根据以上四点可分为极低、低危、中危和高危四个级别

GIST危险度分级

*其实挺好记忆：有个极低危是2.5；直径上一个档次就是低危；高危记住标红的两个，每一个指标退一步，就再加个非胃原发。

胃肠道间质瘤的三种X线表现

（1）桥状皱襞：肿瘤附近的粘膜皱襞部分爬上肿瘤表面，但是未达到顶点即消失

（2）脐样溃疡：肿瘤顶端可见边缘整齐的充盈缺损

（3）吻吻触现象：肿瘤较大时可与对侧胃壁发生部分接触

胃肠道间质瘤的手术治疗

（1）根据肿瘤部位确定：局部切除、近端或远端胃大部切除术及全胃切除术

（2）边缘：现主张只要切缘阴性即可

（3）淋巴结清扫：不主张系统性淋巴结清扫

（4）方式：因存在肿瘤破裂腹腔种植的风险，腹腔镜手术慎重

胃肠道间质瘤伊马替尼治疗的指征

难以耐受手术的患者

难以获得阴性切缘

需要联合脏器切除

除需要牺牲脏器功能，如全胃切除、腹会阴联合切除

中高风险的患者

复发、转移的患者

胃的良性肿瘤

（1）最常见：平滑肌瘤，间叶来源；息肉/腺瘤，黏膜上皮来源

（2）治疗：因难以除外胃癌，且部分有恶变可能，应早期行手术治疗

十二指肠憩室的分类

（1）原发性憩室（假性憩室）：临床大多数，与先天性肌层局限缺陷有关，多发生于十二指肠降部

（2）继发性憩室（真性憩室）：憩室壁为肠壁全层，与邻近组织粘连、牵拉有关

*Lemmel syndrome：十二指肠憩室压迫胆总管，引起梗阻性黄疸的综合征。

良性十二指肠瘀滞症benign duodenal stasis

是因肠系膜上动脉压迫十二指肠水平部而引起梗阻， 导致十二指肠近端瘀滞、扩张，临床上出现上腹部饱胀、腹痛、恶心呕吐等一系列症状。

良性十二指肠瘀滞的病因

（1）肠系膜上动脉发出位置过低

（2）肠系膜上动脉与主动脉之间夹角过小

（3）十二指肠悬韧带过短牵拉

（4）腹腔内粘连牵拉肠系膜

（5）环状胰腺

好发人群：体重偏轻、高分解代谢的病人（大面积烧伤）

良性十二指肠瘀滞的X线钡餐表现

（1）近端十二指肠扩张

（2）钡剂在十二指肠水平部脊柱中线处中断（笔杆征）

（3）十二指肠逆蠕动

（4）十二指肠排空障碍，钡剂通过延迟

（5）部分病人出现体位性缓解：俯卧或左侧卧位时钡剂通过迅速

良性十二指肠瘀滞常用的手术方法：

（1）Treitz韧带切断松解术

（2）十二指肠空肠吻合术

十二指肠癌的特征：

（1）位置：十二指肠降部最多，特别是十二指肠乳头癌

（2）临床表现与壶腹部癌类似：腹痛、黄疸、出血、消化道症状

（3）大体分型：息肉型、溃疡型、环状溃疡型和弥漫浸润型，前两者常见

（4）病理分型：乳头状腺癌、管状腺癌

北京大学人民医院胃肠外科关于胃癌的诊疗规范

（一）主要诊断：胃癌

（二）解剖诊断：病变部位：贲门、胃体、胃窦

（三）临床分型：

（四）临床分期：AJCC颁布的结直肠癌TNM分期

（五）病理诊断：1、腺癌（包括乳头状癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）；2、腺鳞癌；3、鳞状细胞癌；4、未分化癌；5、未分化类癌等。

（六）并发症诊断：如幽门梗阻、上消化道出血、腹水、肝转移等；

（七）伴发疾病诊断：同时存在的，与主要诊断疾病不相关的疾病，如高血压、糖尿病等。

原发肿瘤（T）

区域淋巴结（N）

远处转移（M）

分期

胃癌患者在治疗前，均须经多学科专家组（MDT）讨论。

一、术式及适应证

NCCN指南中指出对于早期，病灶直径≤2cm，高分化或中分化，粘膜内癌，无淋巴血管浸润证据且侧切缘和深切缘清晰时，EMR或ESD是足够的治疗。

最新日本第5版《胃癌治疗指南》将绝对适应症适当扩大，① EMR和ESD适应症：直径≤2cm的肉眼可见的黏膜内癌（cT1a），分化型癌，不伴溃疡。②ESD适应症：直径＞2cm的粘膜内癌（cT1a），分化型癌，不伴溃疡；直径≤3cm的肉眼可见黏膜内癌（cT1a），分化型癌，伴溃疡。

D2根治术是胃癌的标准术式。肿瘤浸润深度超过粘膜下层（肌层或以上），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，须行标准手术（D2根治术）。

不同部位胃癌D1及D2（标准根治术）的淋巴结清扫范围

二、放射治疗

术后放疗的适应证主要针对T2-4未达到D2或/和R0切除的胃癌（进展期）；术前放化疗的适应证主要针对不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌；姑息性放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。

三、化疗

适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、复发或姑息性切除术后的患者。

常用的系统化疗药物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等。

化疗方案包括两药联合或三药联合方案，两药方案包括：5-FU/LV+顺铂（FP）、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂 、卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）、FOLFOX 、卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRI等。三药方案用于体力状况好的晚期胃癌患者，常用者包括：ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），DCF及其改良方案等。对体力状态差、高龄患者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗。对HER-2表达呈阳性（免疫组化染色呈+++，或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性）的晚期胃癌患者，可考虑在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。

辅助化疗的对象包括：术后病理分期为T2N0但伴有高危因素（低分化或高级别的肿瘤、淋巴血管浸润、神经浸润、或年龄＜50岁或未行D2淋巴结清扫的患者），术后病理分期为T3、T4或任何T，N+者。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后4-8周开始，联合化疗在6个月内完成，单药化疗不宜超过1年。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对临床病理分期为Ib期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。

对无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+），可行新辅助化疗，采用两药或三药联合的化疗方案，不宜单药应用。胃癌的新辅助化疗推荐奥沙利铂联合卡培他滨（XELOX），奥沙利铂联合氟尿嘧啶（FOLFOX），奥沙利铂联合S-1（SOX），FLOT（多西他赛联合奥沙利铂及5-FU/LV）等方案。新辅助化疗的时限一般不超过3个月，应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。

术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案，无效者则更换方案。

胃肠道间质瘤的诊疗规范

（一）主要诊断：胃肠间质瘤

（二）解剖诊断：按病变部位：食管、食管胃结合部、胃、十二指肠、空回肠、结肠、直肠

（三）危险度分型：原发胃肠间质瘤危险度分级（中国共识2017修改版）

（四）并发症诊断：如肠梗阻、穿孔、出血等

（五）伴发疾病诊断：高血压、糖尿病等

（中国共识2017修改版即美国国立卫生研究院（NIH）2008改良版）

（一）手术治疗：胃肠间质瘤手术需注意术中避免肿瘤破裂；手术通常无需淋巴结清扫，存在病理性肿大的情况需清扫淋巴结；

（二）小胃肠间质瘤（最大径≤2cm）的治疗

（三）原发可切除的胃肠间质瘤（≥2cm）的治疗

（四）转移性胃肠间质瘤系统治疗

胃和十二指肠的英文单词

第三十八章 小肠疾病

小肠的解剖特点

三部分：十二指肠（25cm）、空肠（2/（5）、回肠（3/（5）

空肠特点：肠腔较宽、肠壁较厚、环形皱襞较多，动脉弓较少（宽厚多，弓较少）

肠系膜上动脉的分支：胰十二指肠下动脉、12-16 支空肠回肠动脉、回结肠动脉、右结肠动脉、横结肠动脉

肠上皮细胞3-7天更新周期，包括柱状细胞（吸收）、杯状细胞（分泌黏液）、内分泌细胞

柱状细胞：是主要功能细胞，占上皮细胞总数 90%，为吸收细胞

回肠末端有淋巴集结Peyer

小肠的运动分为两类：

（1）蠕动：产生前进推动力，靠的是肠系膜上完整的神经丛

（2）使乳糜混合并使之与肠黏膜密切接触：有节律的分节运动、来回的摆动运动

克罗恩病的病理：全层受累的跳跃性分布的非特异性肉芽肿性炎，末端回肠是最常见部位。

克罗恩病的临床表现

（1）间歇性腹痛：最突出的症状，由不完全性肠梗阻引起

（2）腹泻：不成形稀便

（3）全身症状：低热、乏力、食欲减退、消瘦

炎症性肠病（IBD）的肠外表现：虹膜炎、葡萄膜炎，结节性红斑，坏疽性脓皮病，口腔溃疡，游走性关节炎

*几乎都是发生在黏膜和皮肤，因为这类位置免疫细胞较多，是身体的免疫屏障

联系胸腺瘤的常合并的自身免疫表现：

（1）重症肌无力

（2）SLE

（3）单纯RBC减少性再障

（4）免疫球蛋白缺乏

克罗恩病的并发症 4个

（1）消化道出血：大便潜血阳性，结肠病变者便血较多

（2）肠梗阻：多为不完全性肠梗阻

（3）肠穿孔：90%发生在末端回肠肠系膜对侧缘（可分为急性致弥漫性腹膜炎，慢性致内外瘘、脓肿）

（4）潜在恶变：小肠和结肠的恶性肿瘤发生率明显增加

克罗恩病的鉴别诊断

溃疡性结肠炎：病变局限于结肠者需要进行鉴别诊断

肠结核：很难鉴别，有时病理也无法确诊

伤寒

急性阑尾炎：发病较急时需要进行鉴别诊断

克罗恩病手术治疗的适应证（其实就四条）

消化道大出血

急性肠梗阻

急性弥漫性腹膜炎

慢性穿孔后形成腹腔脓肿

慢性穿孔后肠内瘘或外瘘

难以排除癌肿者

注：类似肠结核+癌肿

*克罗恩病手术时，切除端应距肉眼观察到的病变以外10cm，因为真实病变程度比你肉眼看到的要更多，否则极易复发。但同时，手术原则应以解除并发症即可，再次发作时可再次手术，否则易引起短肠综合征。

急性出血性肠炎（痛吐胀泻）

C型Welch杆菌β毒素（WB）

血便：血水样或果酱样腥臭血便是本病最主要的症状

部位：空肠或回肠最常见

节段性：病变之间有正常肠管，类似克罗恩病

*几个疾病之前可以相互鉴别：肠套叠，炎症性肠病，肠梗阻，中毒性菌痢等

急性出血性肠炎的手术指证（3+2）

消化道大出血

急性肠梗阻

穿孔致急性弥漫性腹膜炎

经保守治疗全身中毒症状无好转者

诊断未能明确者

肠结核的病因和病理

（1）继发：多见，常继发于肺结核（可由于吞咽或者血行播散）

（2）部位：85%的结核病变位于回盲部

（3）病理形态：溃疡型和增生型，其中前者容易引起肠壁环形狭窄

（4）其中溃疡性病变开始于肠壁淋巴集结Peyer

（5）症状上特点：进食后加剧，排便后减轻

肠结核的诊断标准：应该满足下列条件之一

病变组织病理检查证实有结核结节

病变组织中找到结核分枝杆菌

术中肠系膜淋巴结活检证实有结核病变

肠结核的手术适应证（其实就三条）

（出血）消化道大出血

（梗阻）急性肠梗阻

（急性）急性弥漫性腹膜炎

（慢性）肠穿孔形成局限性脓肿

（慢性）肠穿孔形成内外瘘

肠结核的治疗（五年制第九版P356）

肠结核的外科治疗主要针对肠结核的并发症，穿孔、梗阻等

（1）肠结核穿孔：病变肠段切除，而不是适合做穿孔修补，因为此时如果修补是在炎症活动的结核病灶上进行，很容易失败

（2）瘢痕狭窄：肠段切除吻合术，多发性病变可做分段切除，不宜做广泛切除

（3）回盲部的增生病变：回盲部切除或右半结肠切除术，如果病变固定不能做一期，可回肠造口或者回肠-结肠短路手术，二期切除病变

肠伤寒穿孔

（1）部位：回肠末端好发，80%发生于距回盲瓣 50cm 以内

（2）特征：极少引起粘连，故表现为急性弥漫性腹膜炎（没有慢性穿孔的那些）

（3）逍遥型伤寒病：没有明确伤寒病史，容易误诊为急性阑尾炎

（4）症状上特点：脉缓，白细胞降低，体温高→脉率升高，白细胞升高，体温下降

（5）手术：只选择穿孔缝合或者肠造口术，而不考虑切除吻合术，因为患者伤寒已经太虚弱了，身体不能耐受。

整理一下各个疾病手术适应证：

肠结核（其实三条）；克罗恩病（3+癌肿）；溃疡性结肠炎UC（没有梗阻，出血+穿孔+恶变+中毒性巨结肠+难以忍受的结肠外表现）；出血坏死性肠炎（3+2）

肠梗阻的定义：任何原因引起肠内容物通过障碍，并伴有腹痛、腹胀等临床表现时称为肠梗阻，根据发生原因可分为四类：机械性、动力性、血运性、假性肠梗阻。

机械性肠梗阻的病因

（1）肠外因素：粘连性、嵌顿疝

（2）肠壁因素：肠套叠、肠扭转、肿瘤性

（3）肠内因素：异物或胆结石堵塞

动力性肠梗阻

（1）定义：由于神经抑制或毒素刺激引起肠壁肌运动紊乱所致的肠梗阻，肠腔本身无器质性狭窄

（2）常见的类型，麻痹性肠梗阻（弥漫性腹膜炎）；痉挛性肠梗阻（可在急性肠炎，肠道功能紊乱或慢性铅中毒病人发生）

血运性肠梗阻：是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠失去蠕动能力，虽然无肠管堵塞，但肠内容物停止运行，属于动力性肠梗阻，但由于可迅速引起肠管坏死，在处理上与肠麻痹截然不同

假性肠梗阻：是一种无明确病因的慢性疾病或遗传性疾病，临床表现为反复发作的肠梗阻症状，病人有腹痛、腹胀、呕吐等症状，但十二指肠与结肠蠕动可能正常

肠梗阻另外的三种分类方式

（1）梗阻部位：高位小肠梗阻、低位小肠梗阻、结肠梗阻

（2）梗阻程度：完全性肠梗阻、不完全性肠梗阻

（3）血运障碍：单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻

*牢记一个顺序12212（字的个数）的顺序：急性单纯机械性高位小肠的完全性梗阻

急性肠梗阻的病理生理改变

（一）局部变化（描述顺序按照：症状出现机制-肠管血运-细菌异位）

蠕动增强：梗阻以上部位蠕动增强，并产生阵发性绞痛

腹胀：肠腔内液体和气体集聚

肠管血运障碍，刚开始是静脉受阻，晚期动脉受阻

肠管通透性增加，细菌异位，甚至发生肠坏死

（二）全身变化（顺序按照：低血容量-毒素吸收-全身）

（1）水、电解质和酸碱失衡

（2）血容量下降

（3）毒素吸收，致低血容量性休克和中毒性休克

（4）呼吸和心脏功能障碍

急性肠梗阻的临床表现

（1）腹痛:不同病因则性质不用，机械性肠梗阻初期为阵发性绞痛

（2）腹胀：高位小肠梗阻腹胀不明显，低位小肠梗阻腹胀显著

（3）呕吐：高位肠梗阻呕吐较早，为胃及十二指肠内容物，低位小肠梗阻和结肠梗阻出现较晚，且为粪便样肠内容物

（4）停止排气排便：完全性肠梗阻的表现，不完全性肠梗阻不会出现

*肠型和蠕动波是因为气体窜行，如果肠内不是气体是粪便的话，那就不算

急性肠梗阻的特殊临床表现

（1）腹部隆起不均匀对称，且不随时间改变：是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点

（2）血性粪便：肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成、绞窄性肠梗阻

肠梗阻的 X 线检查特点

（1）时间：梗阻 4-6 小时后，肠腔内可出现气体

（2）（鱼刺）空肠：空肠黏膜的环状皱襞在呈鱼骨刺状

（3）（气液平）回肠：扩张的肠袢较多，可见阶梯状的气液平

（4）（结肠袋）结肠：结肠胀气位于腹部周边，显示结肠袋

*钡剂灌肠可用于疑有结肠梗阻的病人，小肠梗阻忌用

急性肠梗阻的诊断流程（与刚才的顺序是一致的）

不同部位梗阻的特点

不同年龄段肠梗阻的常见病因

（1）新生儿：先天性肠道畸形

（2）2 岁以内：肠套叠

（3）成年人：粘连性肠梗阻、腹外疝

（4）老年人：肿瘤、粪块堵塞

何种情况应该考虑绞窄性肠梗阻的可能

休克出现早，且抗休克治疗后改善不明显

初始即为持续性腹痛

呕吐出现早而频繁，呕吐物、肛门排出物为血性

腹胀不均匀，有孤立扩大的肠袢

经积极的非手术治疗症状体征无明显改善

有腹膜炎的体征，体温升高、脉率增快

X 线检查见孤立扩大的肠袢

*记忆顺序与之前一致：全身症状+痛吐胀闭（闭就没必要说了）；体征；X线

急性肠梗阻的手术适应证

（1）绞窄性肠梗阻：不容易明确，但只要怀疑，就积极的行手术治疗

（2）完全性肠梗阻：这部分肠梗阻基本会变为绞窄性肠梗阻，但也可以保守 12-24 小时，有些因为水肿造成的完全性肠梗阻可能会缓解，且不会明显增加绞窄的可能性

急性肠梗阻的基础治疗（之前的套路记忆即可）

保守治疗套路记忆：禁食、胃肠减压+维持水电、营养等；抑酸抑酶抗感染（PPI类、生长抑素类、抗生素类）；解痉镇痛（病因明确的情况下）；

急性肠梗阻的手术方式选择

（1）单纯解除梗阻的手术：肠粘连松解术、肠扭转或肠套叠复位术，去除粪块等

（2）肠部分切除术：肠管肿瘤、肠坏死等

（3）肠短路吻合术：当梗阻的部位切除有困难时

（4）肠造口术：病人情况差，不允许行复杂手术时

粘连性肠梗阻的类型（看书上的图）

肠管的一部分与腹壁粘连固定

粘连带压迫肠管形成梗阻

粘连带的两端固定形成环孔，肠管从环中通过形成内疝

肠管以黏着点为支点发生扭转

肠管粘连在远处，受肠系膜的限制和牵拉形成锐角

较长的一段肠袢粘连成团，致使部分肠腔狭窄

*以上 6 种类型中，粘连带压迫、内疝和扭转（2.3.4）容易造成绞窄性肠梗阻

如何预防粘连性肠梗阻

及时治疗腹腔内炎性病变

清除手套上的粉末，不遗留线头等异物

注意无菌操作技术，减少炎性渗出

保护浆膜面，防止损伤

不做大块组织结扎，减少缺血组织

清除腹腔内积液、积血，必要时放置引流

术后早期活动

肠扭转：是一段肠管甚至全部小肠及其系膜沿其系膜轴旋转 360°-720°， 进而导致机械性肠梗阻和肠系膜血液循环中断，属于肠梗阻中非常凶险的类型

肠扭转发生需要的三个因素（年轻人术后粘连，吃完饭之后运动了一下）

（1）解剖因素：如术后粘连、梅克尔憩室、乙状结肠冗长

（2）物理因素：肠管肿瘤、乙状结肠内粪便、饱餐后

（3）动力因素：体位的突然改变导致肠袢产生不同步的运动

肠扭转的好发位置

（1）小肠

（2）盲肠

（3）乙状结肠

乙状结肠扭转：

多发生于乙状结肠冗长，有便秘的老年人

左下腹明显膨胀，可见肠型

X 线检查可见马蹄状巨大的双腔充气肠袢，立位可见两个气液平

钡剂灌肠 X 线检查可见钡剂尖端呈“鸟嘴”形

治疗方面：早期扭转，可置肛管通过扭转部位进行减压，并保留2-3日

肠套叠

（1）定义：一段肠管套入其相连的肠管腔内称为肠套叠

（2）好发年龄：2 岁以下

（3）病因分类：原发性肠套叠（婴幼儿）、继发性肠套叠（成人）

（4）部位分类：小肠-小肠型，小肠-结肠型，结肠-结肠型

（5）套叠结构：鞘部、套入部（进入层+回返层）

肠套叠的三大典型症状

（1）腹痛：阵发性腹痛，有安静如常的间歇期

（2）血便：果酱样血便

（3）腹部包块：腊肠形、表面光滑、稍可活动的肿块，脐的右上方多见

肠套叠钡剂灌肠表现

（1）钡剂在结肠受阻

（2）钡剂造影呈“杯口”状或“弹簧”状

肠套叠的治疗选择

（1）空气或钡剂灌肠：空气60mmHg加到80mmHg至肛管复位

（2）必要时手术治疗

肠套叠的手术指征

（1）病程已超过 48 小时

（2）灌肠不能复位

（3）灌肠复位后出现腹膜刺激征或全身情况恶化，怀疑有肠坏死

肠系膜血管缺血性疾病病因

（1）肠系膜上动脉栓塞：多为心血管源性

（2）肠系膜上动脉血栓形成：大多数在动脉粥样硬化的基础上形成

（3）肠系膜上静脉血栓形成：可继发于腹腔感染、肝硬化门脉高压

*早期有症状重、体征轻的分离现象，后期肠管坏死，出现弥漫性腹膜炎的表现

短肠综合征（五年制9th与八年制3th版本不一致）SBS=short bowel syndrome

（1）定义：大段小肠切除后，残存肠管不能维持病人营养需要的吸收不良综合征

（2）常见病因：肠扭转、肠系膜血管栓塞、肠系膜血管血栓形成

（3）极限长度：若残余小肠小于 75cm（有完整结肠），或丧失回盲瓣、残余小肠小于 100cm

（4）关键部位：十二指肠、近端空肠、远端回肠，三者是小肠消化吸收主要场所

（5）超短肠综合征：除了小肠近端还保留 20-50cm 肠管外，其余小肠全部被切除，靠经口难以存活

（6）小肠代偿变化：肠管增粗伸长，肠壁肥厚，皱襞增多，黏膜高度增生，绒毛肥大变长。（宽厚多）

短肠综合征的临床表现

（1）腹泻：导致严重的水电解质和酸碱平衡紊乱

（2）电解质缺乏：钙、镁缺乏引起肌肉兴奋性增强和手足抽搐

（3）营养不良：体重下降、贫血和低白蛋白血症

（4）泌尿系结石：草酸不能与钙结合而从尿中排出，形成结石

（5）胆盐吸收障碍：影响肝肠循环，影响脂肪酸吸收

*病理生理：类似于肠外营养并发症一样：脂肪酸吸收障碍--游离脂肪酸与钙结合（致使钙吸收减少，形成代谢性骨病）--草酸缺少与钙的结合，吸收入血尿中排除形成草酸钙结石

短肠综合征的三阶段治疗原则（2个月，2年，2年以后）

（1）第一阶段：病人有大量腹泻，易发生水电解质紊乱，应在严密监视下补充水电解质，大约需要2个月的时间

（2）第二阶段：随着腹泻的减少，逐渐增加经口的摄食量，但应缓慢进行，一般需要1-2 年

（3）第三阶段：腹泻基本控制，营养和代谢趋于稳定，在2 年以后能获得代偿

*在这期间，一旦腹泻再次出现，可能意味着前功尽弃，过程十分艰难

短肠综合征的手术治疗方法

（1）减缓肠道运行技术：施行逆蠕动肠段

（2）增加肠表面积：小肠移植

小肠肿瘤低发生率低的原因

小肠内容物通过块

小肠黏膜细胞更新快

肠内细菌含量低

肠壁内含有较高的 IgA

几个关于瘘的概念

（1）肠瘘：肠与其他器官、腹腔或腹壁外有不正常的通道，称为肠瘘

（2）唇状瘘：严重的肠外瘘可直接在创面观察到破裂的肠管和外翻的肠黏膜，称之为唇状瘘

（3）管状瘘：肠外瘘时不能直接见到肠管，但有大量肠内容物流出

肠外瘘3个病理生理、3个表现、发展期3个脓肿、3个诊断方法、以及3条治疗措施。？

（1）病理生理：水电解质失衡；蛋白质流失（70g/d）营养障碍；消化酶使瘘口周围皮肤发生严重的炎性反应

（2）三个表现：膈下脓肿、肠袢间脓肿、瘘口周围脓肿

（3）三个诊断方法：亚甲蓝口服、胃肠道造影、瘘管造影

（4）三个治疗措施：

小肠疾病的英文

第三十九章 阑尾疾病

阑尾的解剖

（1）寻找：三条结肠带的汇集处

（2）阑尾尖端：决定了病人腹痛和压痛的位置

（3）阑尾的脊髓节段：10-11 节段

（4）阑尾黏膜由结肠上皮构成，深部有嗜银细胞，是阑尾类癌发生的组织学基础

消化道类癌发生最常见的部位是阑尾，次常见的部位是直肠

阑尾是个很2的器官：

每天分泌 0.2-2ml/d的黏液

开口在回盲部下2-3cm

B淋巴细胞在2周出现、12-20岁高峰、有200多个滤泡

阑尾炎多发生在20-30岁青壮年

阑尾的先天性畸形分类

（1）阑尾缺如

（2）阑尾全部或部分重复或多阑尾

（3）阑尾腔节段闭锁

阑尾尖端指向的六种类型

（1）回肠前位

（2）回肠后位

（3）盆位：可引起直肠、膀胱刺激症状，最常见

（4）盲肠下位：位于右侧髂窝

（5）盲肠外侧位

（6）盲肠后位：位于髂肌前，腹膜后，显露及切除均有难度，此种阑尾炎临床体征轻，易误诊

和阑尾位置相关的2项检查：

（1）腰大肌试验Psoas test：盲肠后位

（2）闭孔内肌试验obturator test：盆位

急性阑尾炎的两大病因

阑尾管腔堵塞（淋巴滤泡、粪石/结石）

细菌入侵

急性乳腺炎和病因：

（1）乳管堵塞，乳汁淤积

（2）细菌入侵（最常见的是沿着淋巴管入侵，而不是乳管）

急性阑尾炎的临床病理分期

胆囊炎穿孔最常见：胆囊颈、胆囊底

阑尾炎穿孔最常见：阑尾的根部和尖部

急性阑尾炎的三种转归

（1）炎症消退

（2）炎症局限

（3）炎症扩散

肿瘤的三种转归：肿瘤治愈、恶化、复发和转移

急性阑尾炎的症状

（1）转移性右下腹痛：70-80%可出现，快则 2 小时，慢可 1 天，也可发病初始即出现右下腹痛

（2）胃肠道症状：腹泻常见，厌食、恶心、呕吐等

（3）全身症状：可出现中毒症状，体温升高，心率增快

除此之外，还有一些特殊症状；

（1）直肠和膀胱刺激症状：盆位阑尾炎时发生，可出现尿急尿频、里急后重等

（2）黄疸、寒颤：细菌栓子引起门静脉炎时

急性阑尾炎的体征

（1）右下腹固定性压痛：最常见和最重要的体征，在右下腹痛之前即可出现压痛

（2）腹膜刺激征：可为局限性或弥漫性

（3）右下腹包块：阑尾周围脓肿所还有四项特殊的检查；

（1）结肠充气试验（Rovsing Sign）

（2）腰大肌试验（Psoas sign）：左侧卧位，右大腿后伸

（3）闭孔内肌试验(Obturator sign)：右侧髋膝关节屈曲 90°，然后内旋大腿

（4）直肠指诊(DRE, digital rectal examination)：直肠右前方压痛

三个点：

麦氏点、Morris点（这两者都在髂前上棘和脐的连线上）、Lanz点（左右髂前上棘的连线与腹直肌外侧缘的交点）

*有的书里提及反跳痛又叫做Blumberg sign

急性阑尾炎的鉴别诊断（急腹症的内外妇儿）

急性阑尾炎非手术治疗的指征

急性阑尾炎的诊断尚未确定

诊断确定了，但客观条件不容许手术的急性单纯性阑尾炎

发病已超过 72 小时者，已形成炎性包块者

何种情况下腹腔镜治疗更合适（胖子诊断不明确）

（1）术前诊断不明确，需腔镜探查

（2）体型硕大或肥胖者

腹腔镜辅助下阑尾切除术：腹腔镜下急性阑尾炎诊断明确后，如腹腔镜操作困难，可将腹腔镜镜头置于阑尾上方并解除气腹，透过腹壁在灯光的引导下可以使术者以更小的腹壁切口来完成阑尾切除术，称为腹腔镜辅助下阑尾切除术

阑尾术中

阑尾炎术中发现脓液：应用湿纱布沾净，吸引器sucker尽量吸净，不宜冲洗以防感染扩散，除非发生弥漫性腹膜炎或存在局限性脓腔难以处理。

如果探查阑尾正常，应直视下探查盲肠（排除结肠癌）、至少60cm的回肠（排除Meckel憩室炎和伤寒）、小肠系膜（排除肠系膜病变）、以及盆腔（排除妇科疾病）

急性阑尾炎术后引流

（1）指征：局部有脓腔、阑尾残端处理困难、阑尾残端包埋不满意

（2）目的：如果有肠瘘形成，可以将肠液引流出（目的是为了预防瘘，而不是引流渗液之类）

（3）术后1周内拔除

联系腹部损伤一节放置腹腔引流的指征：

（1）创面渗液较多

（2）坏死组织较多未完全清除

（3）空腔脏器破裂修补术后防止溢漏

（4）已经形成局限性的脓肿

急性阑尾炎所致腹腔脓肿

（1）阑尾周围脓肿：最常见

（2）盆腔脓肿

（3）膈下脓肿

（4）肠间隙脓肿

腹腔脓肿的治疗原则

（1）脓肿较小和无明显症状患者：保守治疗，抗生素治疗即可

（2）直径超过 4-6cm 的脓肿，特别是合并高热的病人：可在超声引导下穿刺抽脓、冲洗或置管引流，必要时手术切开引流

（3）脓肿治愈后 3 个月左右择期行阑尾切除术

急性阑尾炎所致门静脉炎pylephlebitis

（1）临床表现：寒颤、高热、轻度黄疸、肝大、剑突下压痛

（2）治疗：大剂量抗生素+手术处理原发病灶

急性阑尾炎的三大并发症

（1）腹腔脓肿

（2）内外瘘形成

（3）门静脉炎

阑尾切除术后并发症

出血：系膜结扎线脱落引起，应立即手术治疗

切口感染：最常见的术后并发症，充分引流、换药

阑尾残株炎：阑尾残株＞1cm 时容易发生，钡剂灌肠可明确诊断

粘连性肠梗阻：常见的远期术后并发症（可术后左侧卧位）

粪瘘：多发生于坏疽性阑尾炎、阑尾根部穿孔或盲肠病变严重者

五种特殊类型的阑尾炎

慢性阑尾炎的病理

（1）多数由急性阑尾炎转变而来

（2）阑尾壁不同程度的纤维化和慢性炎症细胞浸润

（3）黏膜层和浆肌层可见淋巴细胞和嗜酸细胞

慢性阑尾炎的诊断依据

既往有急性阑尾炎发作病史，反复发作右下腹疼痛

查体右下腹有局限性深压痛

钡剂灌肠可见：①阑尾不显影或充盈不全、管腔不规则狭窄②阑尾走行扭曲，管壁僵硬③72 小时后管腔仍有钡剂残留

阑尾的三类原发性肿瘤

（1）阑尾类癌

（2）阑尾腺癌

（3）阑尾囊性肿瘤

阑尾类癌

阑尾原发肿瘤中最多见的一类，占90%

阑尾是消化道类癌最常见的部位，占45%

单纯阑尾切除术的指征：无转移、直径小于 2cm

恶性表现者：右半结肠切除术（＞2cm，肿瘤浸润或有淋巴结转移）

阑尾腺癌

（1）类型：结肠型（与结肠癌很像）、黏液型

（2）治疗：右半结肠切除术

（3）预后：黏液型优于结肠型

阑尾囊性肿瘤

（1）黏液囊肿

（2）假性黏液瘤：是阑尾分泌黏液的细胞在腹腔内种植形成，具有恶性肿瘤的特性，但不发生淋巴结转移和肝脏转移，主张尽量切除，可反复多次手术

*阑尾是腹腔内黏液聚积最常见的部位

阑尾疾病的单词

第四十章 结、直肠及肛管疾病

结肠的重要解剖

（1）三个解剖标志：结肠带、结肠袋、肠脂垂

（2）回盲瓣：结肠梗阻容易发展为闭襻性肠梗阻

（3）腹膜内位：盲肠、横结肠、乙状结肠

（4）腹膜间位：升结肠、降结肠

（5）腹膜外位：直肠中下段

（6）直径变化：7.5cm（盲肠）→2.5cm（乙状结肠）

直肠的重要结构

Douglas 窝：即直肠子宫陷凹或直肠膀胱陷凹，是由直肠前面的腹膜返折形成的，是腹腔的最低点

（2）肛柱：直肠下端与口径较小呈闭缩状态的肛管相连，直肠黏膜呈现 8-10 个隆起的纵行皱襞，称为肛柱

（3）肛瓣：肛柱基底之间有半月形皱襞，称为肛瓣

（4）肛窦：肛柱基底与肛瓣共同构成的小隐窝称为肛窦

（5）齿状线：肛柱基底和肛瓣边缘在直肠与肛管交界处形成一锯齿状的环形线， 称齿状线，是内外胚层的交界

（6）直肠系膜：是指由盆腔筋膜脏层包裹的直肠周围的血管、淋巴及脂肪结缔组织。上达第三骶椎前方，下达盆膈。

（7）肛垫anal cushion：是指位于直肠肛管交界处的一环形海绵状组织带，纵长约1.5cm，富含血管、结缔组织、纤维肌性组织（Treitz肌）等，协助括约肌封闭肛门

（8）直肠膀胱隔：Denovilliers筋膜

肛管的结构

（1）解剖学肛管：上自齿状线，下至肛门缘，长约 1.5-2cm

（2）外科肛管：上自肛管直肠环上缘（齿状线上约 1.5cm），下至肛门缘，长度也就3-3.5cm，不到手指的近端指间关节处。

直肠肛管肌的重要结构

（1）肛管内括约肌：直肠下端的环肌增厚形成，包绕肛管上 2/3，属不随意肌， 无括约肛门功能

（2）肛管外括约肌：围绕肛管的下 1/3，属于随意肌，分为皮下部、浅部、深部三部分，起括约肛管的作用

（3）肛提肌的三部分：髂骨耻骨肌、耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌

（4）肛提肌的作用：承托盆腔内脏、协助排便、括约肛管

（5）肛管直肠环：是由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部、耻骨直肠肌纤维共同构成的肌环，此环是括约肛管的重要结构（记忆：肛管内括约肌也就是直肠环肌，肛管外括约肌的深部和耻骨直肠肌纤维是合并的，附着耻骨联合；所以最后组成可以看成，环肌、纵肌、两个合并的肌肉）

直肠肛管周围间隙

（1）骨盆直肠间隙：位于盆腔筋膜之下，肛提肌之上

（2）直肠后间隙：又称骶前间隙，与两侧骨盆直肠间隙相通，肛提肌之上

（3）坐骨肛管间隙：位于坐骨肛管横隔以上，肛提肌以下

（4）肛管周围间隙：位于坐骨肛管横隔与皮肤之间，肛提肌以下。

前两者位于肛提肌之上，后两者位于肛提肌之下

以肛提肌为界限，位于肛提肌以上的脓肿有：

（1）骨盆直肠间隙脓肿

（2）直肠后间隙脓肿

（3）高位肌间脓肿

位于肛提肌以下的脓肿

（1）坐骨肛管间隙脓肿

（2）肛周脓肿

（3）直肠壁内脓肿

（4）括约肌间隙脓肿

结肠四组淋巴结

（1）结肠上淋巴结（沿肠脂垂分布，贴在结肠上）

（2）结肠旁淋巴结

（3）中间淋巴结

（4）中央淋巴结

齿状线附近的血管、神经和淋巴（41-12）

*直肠中动脉仅存在于 22%的人群

*副交感神经对直肠功能的调控起主要作用，直肠壁内便意感受器直肠下段较多，通过副交感达到盆神经丛。所以直肠下段是排便反射的始发部位，保肛时应予以重视。

五种检查体位

（1）左侧卧位：直肠指诊、结肠镜检查常用体位

（2）膝胸卧位：直肠、肛管检查最常用的体位

（3）截石位：直肠、肛管手术的常用体位

（4）蹲位：检查内痔、脱肛的体位（该体位直肠下降1-2cm）

（5）弯腰前俯位：肛门视诊的常用体位

*指诊的时候内痔是触摸不到的，是柔软的，不易扪及。

结直肠息肉：是结、直肠黏膜上所有的隆起型病变，包括肿瘤性和非肿瘤性病变，在未确定病理性质前统称为息肉，明确病理性质后按部位直接冠以病理诊断名称。

结、直肠息肉分类

（1）肿瘤性息肉：管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛腺瘤

（2）错构瘤性：幼年性息肉、Peutz-Jeghers 综合征（黑斑息肉综合征）

（3）炎症性息肉：炎性息肉、血吸虫性息肉

（4）化生性息肉：即增生性息肉

*绒毛越多，越容易癌变（Villus=Vicious）

*＞2cm的广基绒毛（3点）容易癌变

结直肠息肉的几个概念

（1）幼年性息肉：常见于幼儿，多在 10 岁以下，多发生于距肛门 10cm 的直肠内， 呈圆球形的单发息肉，病理特征为大小不等的潴留性囊腔，是一种错构瘤

（2）家族性腺瘤性息肉病（FAP）：是一种常染色体显性遗传病，APC 基因（5q）突变所致，常在青春发育期即出现结直肠息肉，逐渐增多，甚至布满所有的结、直肠黏膜，如不及时治疗则终将发生癌变

（3）色素沉着息肉综合征(Peutz-Jeghers 综合征)：是一种常染色体显性遗传病， 表现为消化道多发息肉，可出现在全部消化道，但以小肠最为多见，可发生癌变， 同时伴口唇、口腔黏膜及手掌部位的色素沉着。PS范围广泛，无法手术根治，仅在存在并发症时，可予以部分切除。（PS技术P黑了P在了小肠上）（2017年名词解释）

Gardner 综合征：即肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤，息肉癌变倾向明显，需早期切除病变肠段（Gay哥骨头真硬）（2019年名词解释）

HNPCC 综合征：遗传性非息肉病性结肠癌，是由错配修复基因（MMR）突变致基因不稳定引起的遗传性结肠癌，占所有结肠癌的 3%左右。（早，多，好：发病年龄较早，消化道内多发病灶，预后较好）

HNPCC的又称为林奇综合征，目前常用的诊断标准有Amsterdam-1和Amsterdam-2、日本标准、中国标准。既往考察过Amsterdam-2标准。

（1）家族中出现3个及以上的HNPCC相关肿瘤，且病理已证实

（2）其中1个是另外2个的直系亲属

（3）至少1人发病年龄＜50岁

（4）至少连续累及2代人

（5）除外FAP

规培教材（P21（4）指出：

林奇综合征子女80-85%将发生结肠癌

中国人结、直肠癌的特点

（1）直肠癌比结肠癌发病率高：约是 1.2-1.5:1

（2）中低位直肠癌所占直肠癌比例高：约是 70%，因此多数在指诊时可触及

（3）青年人（＜30 岁）直肠癌比例高：约占 12%-15%

直肠癌预后

上段直肠癌：生物学行为与结肠癌相似，根治术后 5 年生存率接近结肠癌，约是 60%-80%

中低位直肠癌：预后较差，5 年生存率约是 40%左右

结肠癌的高危因素

（1）过多的动物脂肪及动物蛋白饮食

（2）缺乏新鲜蔬菜及纤维素摄入

（3）缺乏适度的体力活动

（4）遗传易感性：如 MMR 基因突变携带者

癌的发展是：多步骤、多阶段、多基因的

原癌基因：K-ras、c-myc、c-kit、EGFR

抑癌基因：APC、P53、DCC

MMR：基因包括MLH-1、MSH-2/6、PMS-2（与HNPCC和结直肠癌密切相关，近几年火热）

基因过度表达：COX-2

结、直肠癌的大体分型

（1）隆起型：好发于右侧结肠，特别是盲肠

（2）浸润型：多发生于左侧结肠，肠腔狭窄，易致梗阻

（3）溃疡型：最为常见

结直肠癌的组织学分类

（1）腺癌：最为常见的类型（管状、乳头状+黏液腺癌、未分化等）

（2）腺鳞癌

（3）未分化癌

*结直肠癌可以一个肿瘤中出现 2 种或 2 种以上的组织类型，且分化程度并非完全一致，这是结直肠癌的组织学特征

*规培教材P216：结直肠癌的组织学分为①腺癌 ②黏液癌 ③低分化或未分化癌

结直肠癌腺癌的亚分类（与胃一致）

（1）管状腺癌：最为常见的组织学类型

（2）乳头状腺癌：排列成粗细不等的乳头状结构

（3）黏液腺癌：癌组织中有大量粘液为其特征，恶性程度高

（4）印戒细胞癌：由弥漫成片的印戒细胞构成，恶性程度高

结、直肠癌的扩散和转移途径

*直肠癌纵向浸润发生少，这是低位保肛的依据

*规培教材P214：结直肠癌最常见的转移途径为淋巴转移，血行转移好发的位置一次是肝、肺、骨

结直肠癌的 TNM 分期（AJCC第八版）

*记忆淋巴结： 结4 即可：≥4

*和胃对比，2-6：N1=1-2 ；N2=3-6；N3≥7

结直肠癌Duke分期：

A: 局限于肠壁内，未超过肌层

B：超过肌层，浸润了浆膜层，未发生转移

C：超过了浆膜层，伴有淋巴结转移（C1前两站：结肠上、旁；C2：中间和中央）

D：伴有远处转移

结直肠癌TNM的具体Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ分期：

与Duke分期的A/B / C / D一一对应：

结、直肠癌的临床表现

规培教材P213页结肠癌的比较

右半结肠癌和左半结肠癌的不同点：

右半结肠癌：多为全身中毒症状和贫血；原因：癌多为隆起型，管腔大，粪便液体状

左半结肠癌：多为便细等肠腔狭窄梗阻症状；癌多为浸润型，管腔小，粪便干燥

结直肠癌高危人群

（1）I 级亲属有结直肠癌史者

（2）个人有癌症史或肠道息肉史

（3）大便潜血试验（OBT,Occult blood test）阳性者

（4）具有两项以上症状者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎、精神创伤史

直肠癌的诊断性检查（由简单到复杂）

直肠指诊：是诊断直肠癌最重要的方法

大便潜血试验：常作为筛查

肿瘤标记物：最有价值的是 CEA 和 CA19-9

内镜检查：需行全结肠镜检查

腹部 CT：判断肿瘤侵犯周围组织的情况

MRI：中低位直肠癌推荐，评估肿瘤在肠壁内的浸润深度

直肠内超声：直肠癌推荐，评估 T 分期（优于MRI），有无侵犯邻近脏器及周围淋巴结

腹部彩超：判断有无肝脏转移

胸部 CT：下段直肠癌有可能发生肺转移

（1）CEA在45%结肠癌患者中升高，CA199为30%，对结肠癌的诊断意义不大，主要用于书后随访和监测肿瘤的复发（五年制第九版P389）

（2）CEA在I、II、III、IV期结、直肠癌患者中升高的比例是25%，45%，75%，85%（五年制第九版P391）

结直肠癌总的治疗原则（规培教材P217）

（1）局部进展期结肠癌伴LN转移，采取以手术为主的综合治疗，根据肿瘤浸润的深度和是否伴有LN转移，考虑根治性手术，以及术后化疗

（2）晚期结肠癌，术前先进性新辅助化疗，待肿瘤降期以后再考虑根治性手术

结肠癌的缩小（微创）手术：EMR/ESD，套圈切除术

适应证：

（1）高、中分化的黏膜内癌

（2）直径小于3cm

（3）活动不固定

（4）无脉管浸润

此处和胃癌的微创手术对比记忆EMR和ESD：

（1）高中分化的粘膜内癌

（2）直径≤2cm

（3）无神经脉管浸润

直肠癌的微创手术指征（经肛门镜局部切除）

（1）高中分化的粘膜内癌

（2）直径＜3cm

（3）活动性好，不固定

（4）无神经脉管浸润

（5）无局部淋巴结肿大

（6）切缘＞3mm

（7）距离肛门＜8cm

结肠癌的标准根治手术治疗

*部分乙状结肠癌如癌肿小、位于乙状结肠中部而且乙状结肠较长，也可行 单纯乙状结肠切除术

切除肠管距肿瘤至少10cm，结石，结10

胃癌的切缘距离分化较好＞3cm，分化差＞5cm

*规培教材P217，结肠癌根治术的注意要点

（1）距离肿瘤10cm

（2）较小的早期病例，术前结肠镜下染色定位，术中寻找染色部位确定切除范围

（3）清扫LN至少12枚以上

（4）完整切除直肠管系膜

结肠癌并急性肠梗阻的手术

改善患者全身状况：胃肠减压、纠正水电解质和酸碱平衡

对于右半结肠

（1）条件允许：可行右半结肠切除术+一期回结肠吻合术；

（2）若患者情况不允许可盲肠造口解除梗阻或支架置入，二期根治；

（3）若癌肿不能切除，可行回肠横结肠侧侧吻合或造口，术后辅助治疗，再次评估可切除性。

对于左半结肠

（1）如果冲洗干净，可行左半结肠切除术+一期横结肠直肠吻合；

（2）若患者情况不允许，梗阻近端横结肠造口解除梗阻，二期根治；

（3）若肿瘤不能切除，梗阻近端横结肠造口，术后辅助治疗，再次评估可切除性。

对于结肠癌合并肠梗阻：

若完整切除术后不能一期吻合（肠管扩张、水肿明显等），则近端造口，远端封闭，二期还纳

**回肠横结肠短路吻合，又引起盲袢综合征的可能，盲袢综合征是局部盲袢肠管内细菌过度生长导致的包括腹胀、腹泻在内的一些列症状。

结肠癌手术方案选择的三连问：

（1）全身情况是否可耐受？

（2）局部肿瘤是否可切除？

（3）切除后肠壁断端是否炎症水肿无法吻合？

（1）全身情况差，一期解除梗阻，二期手术

（2）全身情况允许：

肠壁炎症水肿不严重——肿瘤根治+一期吻合

肠壁炎症水肿严重——肿瘤根治+二期吻合

规培教材P220：进展期结肠癌行根治性手术以后，均进行术后化疗，常用方案：

（1）XELOX：奥沙利铂+卡培他滨

（2）FOLFOX：奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU

（3）SOX：奥沙利铂+替吉奥

规培教材P220：结直肠癌术后随访：

（1）随访时间：2年内每3个月一次，2-5年每6个月一次，5年以后每年一次，终身随访。

（2）随访内容：

结肠癌肝转移的定义（规培教材P220）

（1）同时性肝转移synchronous liver metastasis是指结肠癌确诊时发现的，或者在结肠癌根治术后6个月以内发现的肝转移

（2）异时性肝转移metachronous liver metastasis是指结肠癌根治术后6月以后发现的肝转移

（1）肝转移灶切除：适合于①原发肿瘤已经或能够根治性切除②全身情况允许③根据肝脏解剖学、病灶范围，转移灶可R0切除 ④切除后可保留足够肝功，原发灶和转移灶同期切除剩余肝体积≥50%，分阶段切除剩余肝体积≥30%

（2）综合治疗：对于不满足上述适应症的转移性肝癌，以综合治疗为主，包括全身化疗、靶向治疗、免疫治疗，转移灶的局部治疗如射频消融、无水酒精注入、放射治疗等

（引用自[1]叶颖江,申占龙,王杉.消化系统肿瘤肝转移的治疗策略[J].中华消化外科杂志,2016,15(02):113-116.）

直肠癌（规培教材P222）

（1）直肠癌的表现：①直肠刺激症状 ②肠腔狭窄症状 ③癌肿破溃感染症状

（2）检查相关：首选筛查便潜血试验，最重要的诊断方法是DRE，最可靠的诊断方法是肠镜+病理活检

（3）根治性手术的原则：彻底切除直肠癌原发灶，行全直肠系膜切除TME，重建消化道或者结肠造口

直肠癌手术的切除范围

癌肿在内的足够长度肠管：低位直肠癌下切缘距肿瘤至少 2cm

受浸润的周围组织

全部直肠系膜：或至少包括癌肿下缘下 5cm 的直肠系膜

区域淋巴结

*和胃癌行根治性远端胃切除的手术切除范围进行比较：

（1）幽门下3-4cm切断十二指肠

（2）距离肿瘤边缘5cm切断胃

（3）清扫N1淋巴结：1，3，4sb，4sd，5，6，7

（4）清扫N2淋巴结：8a，9，11p，12a

（5）大小网膜

（6）横结肠系膜前叶

（7）胰腺被膜

TME 原则（仅用于中低位直肠癌的切除）

（1）直视下锐性解剖直肠系膜周围盆腔筋膜脏层和壁层之间的无血管界面

（2）切除标本的直肠系膜完整无撕裂，或在肿瘤下缘 5cm 切断直肠系膜

明确直肠癌治疗方案选择的原则（规培教材P225）

（1）早期直肠癌（T1N0M0），严格掌握适应症后局部切除：①内镜EMR、ESD ②肛门镜治疗

（2）进展期直肠癌（≥T2），直肠癌根治术

直肠癌局部切除的指征

高、中分化的粘膜内癌

活动不固定（类似无溃疡）

小于3cm

无脉管浸润、无神经浸润

无淋巴结肿大

切缘大于3mm

距肛门距离小于8cm

*记忆：前四项是所有微创都有的（高中分化的小于3cm的黏膜内，非溃疡型），再记住338就可以了

直肠癌的手术治疗

注：

（1）后盆腔清扫术：直肠癌侵犯子宫时将子宫一并切除

（2）全盆腔清扫术：直肠癌侵犯膀胱，行直肠、膀胱或直肠、子宫、膀胱切除术

*对于Dixon，有许多其他改良dixon的术式，例如各种脱出吻合，比如Parks,Bacon等，但由于吻合器可以完成任何部位的吻合，所以先少用了。

*近几年出现的术式，比如TaTME,ELAPE，有兴趣可以了解。

ELAPE: （经肛提肌外腹会阴联合切除）手术，又称腹会阴联合柱状切除术，是在低位直肠癌手术中通过术中改变患者体位，在直视下切除全部肛提肌、直肠系膜和肛管。

新辅助化疗在直肠癌中的应用（要求距肛缘≤12cm）

*因此对于大部分的直肠癌来说，都是推荐或必须行新辅助化疗的

*亚叶酸钙是一种辅助药物，增强5-Fu的疗效

结直肠癌辅助放疗的适应证：

如果新辅助治疗中包括了放疗，那术后无需辅助放疗

如果术前未行放疗，则辅助放疗适应证为：高危Ⅰ期+Ⅱ期及以上

结直肠癌辅助化疗的适应证

（1）高危 Ⅱ 期患者

（2）根治性切除术后的 Ⅲ 期

II期 = T3/T4 N0

III期 = 出现LN转移

结直肠癌的高危 Ⅱ 期患者

（1）组织分化差

（2）T4 期

（3）血管淋巴管浸润

（4）术前肠梗阻或肠穿孔

（5）取出淋巴结数＜12 枚

*前三个老套路，+术前肠梗/穿孔，术后淋巴结不足

结、直肠癌常用的三个化疗方案

现在推荐任何结直肠癌患者均行dMMR监测，是否为微卫星不稳定，如果是dMMR/MSI-H，提示氟尿嘧啶为主的化疗疗效较差，但是好消息是该型的患者预后较好。（有利有弊）

微卫星不稳定micro satellite instability

溃疡型结肠炎

（1）深度：黏膜和黏膜下层

（2）部位：直肠和乙状结肠最好发

（3）症状：血性腹泻最常见、脓血便、腹痛

（4）倒流性回肠炎：UC也可累及其他部位，少数情况可累及回肠末端，称为倒流性回肠炎

溃疡型结肠炎的严重程度评价（规培P197）

（1）分为：活动期、缓解期

（2）活动期分为轻度和重度——改良的Truelove and Witts严重程度分型

溃疡型结肠炎的外科指征

（1）急性穿孔

（2）消化道大出血

（3）癌变

（4）中毒性巨结肠

（5）难以忍受的结肠外症状

回忆克罗恩病的手术指征：（出血、穿孔、梗阻、恶变）

（1）消化道大出血

（2）引起肠梗阻

（3）可疑恶变

（4）穿孔导致局限性脓肿

（5）穿孔导致弥漫性腹膜炎

（6）穿孔导致内外瘘

溃疡型结肠炎的结肠外症状（与Crohn一样，黏膜+皮肤）

（1）结节性红斑

（2）坏疽性脓皮病

（3）关节炎

（4）肝功能损害

（5）眼的并发症

溃疡型结肠炎的三种术式（发展过程）

（1）结肠切除、回直肠吻合术

（2）全结直肠切除、回肠造口术

（3）全结直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术（IPAA 术）

IPAA：回肠贮袋肛管吻合术，治疗溃疡性结肠炎的最常用术式，方法是全结肠切除，直肠上中段切除，下段黏膜切除，将回肠以W、J、H、S贮袋形式与肛。

IPAA 术的优点

切除了所有患病的黏膜，理论上彻底消除了复发和癌变的风险

避免了永久性回肠造瘘

保留了肛管括约肌的功能

保留了术后排尿和性功能（保留了对膀胱和生殖器的副交感神经支配）

*IPAA：ileal pouch-anal anastomosis:经腹结肠切除术、直肠上中段切除，直肠下段黏膜剥除，回肠储袋JSHW肛管吻合

造口术后常见的并发症的观察和处理（规培P201）

（1）造口缺血坏死

（2）造口回缩

（3）造口脱垂

（4）造口出血

（5）造口旁脓肿或瘘管

（6）造口周围皮肤病

直肠脱垂

（1）定义：直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂

（2）不完全脱垂：部分直肠壁脱垂，即直肠黏膜脱垂

（3）完全脱垂：直肠壁全层向下移位

（4）内脱垂：脱垂的直肠壁在直肠肛管内

（5）外脱垂：脱垂的直肠壁在肛门外

直肠脱垂的临床表现

（1）早期：肛门不适和排便不尽感，早期可自行还纳，逐渐需要用手辅助

（2）典型：直肠黏膜自肛门脱出

（3）肛门失禁：常有粘液流出，致肛周皮肤湿疹、瘙痒

直肠脱垂的查体

（一）部分脱垂

（1）可见圆形、红色、表面光滑的肿物

（2）黏膜皱襞呈放射状

（3）脱出长度较短，一般不超过 3cm

（4）指诊直肠内充满黏膜，无正常空虚感

（5）肛门括约肌松弛

*画图理解：

（二）完全脱垂

（1）可见圆形、红色、表面光滑的肿物

（2）黏膜皱襞呈同心圆形

（3）脱出长度较长

（4）肛门括约肌松弛无力

*画图理解：

直肠脱垂的治疗

（1）幼儿：保守治疗为主（残暴的方式）

（2）成人：黏膜脱垂采用硬化剂注射治疗（注射至黏膜下层，使黏膜和肌层产生无菌性炎症）

（3）成人：完全脱垂以手术治疗为主

（1）切除脱垂的多余肠段

（2）经腹部对脱垂的肠段进行悬吊固定

（3）加强重建和盆底成形

（4）修补会阴滑疝

（5）缩小肛门

直肠脱出的四种手术途径（前两者应用较多）

（1）经腹

（2）经会阴

（3）经腹会阴

（4）经骶部

直肠肛管周围脓肿分类

（1）骨盆直肠间隙脓肿

（2）直肠后间隙脓肿

（3）高位肌间脓肿

（4）坐骨肛管间隙脓肿

（5）肛周脓肿

其中：前三者属于肛提肌上部脓肿，后两者属于肛提肌下部脓肿还有两种脓肿：肛管括约肌间隙脓肿（高位肌间往下走一点）、直肠壁内脓肿

直肠肛管周围间隙脓肿的临床表现

诊断上需明确两点：（1）脓肿与肛门括约肌关系 （2）有无感染内口及内口至脓肿的通道（一个外、一个内）

直肠肛管间隙周围脓肿的切开引流方式

注：肛周脓肿切开引流后，绝大多数形成肛瘘

肛瘘fistula：是肛管或直肠与会阴皮肤之间的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成

按瘘管位置高低进行分类

（1）低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下，进一步细分为低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘

（2）高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上，进一步细分为高位单纯性肛瘘、高位复杂性肛瘘

*外口数目越多，距肛缘越远，肛瘘越复杂

按瘘管与括约肌的关系分类

（1）肛管括约肌间型：占 70%，均为低位肛瘘（内口齿状线、外口肛缘）

（2）经肛管括约肌型：占 25%，可为低位或高位肛瘘

（3）肛管括约肌上型：占 4%，均为高位肛瘘

（4）肛管括约肌外型：占 1%，常因外伤、恶性肿瘤、克罗恩病引起

肛瘘的临床表现

（1）瘘口流出脓性分泌物、血性、黏液性

（2）高位肛瘘不受括约肌控制，有粪便及气体流出

（3）上述症状反复发作：外口愈合，内有脓肿形成，疼痛+全身症状；穿破/切开后，症状缓解，再次循环。

Goodsall 规律：在肛门中间画一条横线，若外口在线后方，则瘘管常是弯型， 且内口常在肛管后正中处；若外口在线前方，则瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。

肛瘘时如何确定内口的位置

直肠指诊：内口处有轻度压痛，有时可扪到硬结样内口

肛门镜：可发现内口

软质探针：自外口探查瘘管及内口

注入亚甲蓝：自外口注入亚甲蓝溶液，观察填入肛管及直肠下端白纱布条的染色位置

碘油瘘管造影：能明确内口及瘘管

MRI 检查：能清楚显示瘘管位置及与括约肌的关系

*只要想看到是否有瘘管是否存在吻合口瘘都用此类方法：亚甲蓝、消化道造影、瘘管造影、CT/MRI等

肛瘘的治疗

挂线疗法：利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用缓慢切开肛瘘的方法，慢性炎症反应使得被切断的肌肉与周围组织发生粘连而不至于回缩得厉害，能够最大限度的减少术后肛门失禁的发生

区分两个单词

fistulectomy 瘘管切除术

fistulotomy 瘘管切开术

肛瘘切除术后主要的并发症（规培教材P241）

（1）肛门失禁

（2）肛门狭窄

（3）复发

（4）伤口不愈合

肛裂相关几个重要的概念

（1）肛裂：齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡

（2）前哨痔：肛裂下端皮肤因炎症、水肿、静脉及淋巴回流障碍，形成袋状皮垂向下突出于肛门外，称为前哨痔

（3）肛裂三联征：肛裂、前哨痔和乳头肥大

肛裂

绝大多数肛裂位于后正中线上（0.5-1cm），当位于侧方时应该考虑肠道炎性疾病及肿瘤的可能

肛裂方向与肛管纵轴平行

*反复的肛瘘、不在常见位置的肛裂，可能是UC/Crohn/结核或其他结肠病变的一种表现

肛裂多位于后正中线的原因

肛管外括约肌浅部在后方形成的肛尾韧带坚硬、伸缩性差

直肠与肛管成角延续，排便时承受压力最大

肛管后正中线处血供较差

*画图理解：

肛裂疼痛周期

（1）排便时疼痛：排便时肛裂内神经末梢受到刺激，感肛门烧灼样或刀割样疼痛

（2）间歇期：便后数分钟可缓解

（3）括约肌挛缩痛：随后肛管括约肌痉挛，肛管内括约肌痉挛最为主要，再次出现剧痛，可持续半到数小时

（4）缓解期：直至括约肌疲劳、松弛后疼痛缓解

肛裂的典型临床表现

（1）疼痛：有典型的周期性

（2）便秘：因害怕疼痛而不愿排便，逐渐形成便秘

（3）出血：粪便表面可见少量血迹，大量出血少见

肛裂的治疗（上面喝着香油润便，下面坐浴扩肛---手术治疗）

痔的概念

（1）内痔：肛垫的支持结构、静脉丛以及动静脉吻合支发生病理性改变及移位

（2）外痔：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成

（3）环形痔：当痔块脱出在肛门外直肠黏膜呈梅花状时称为环形痔

*直肠脱垂有放射状和同心圆、环形痔呈梅花状

内痔的分度

Ⅰ度：排便时出血，痔不脱出于肛门外

Ⅱ度：排便时痔脱出肛门外，排便后自行还纳

Ⅲ度：痔脱出于肛门外需要用手还纳

Ⅳ度：痔长期脱出于肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出

*内痔发展到Ⅲ度及以上时多形成混合痔

外痔的分类

（1）血栓性外痔（肛周暗紫色椭圆形肿物）

（2）静脉曲张性外痔

（3）结缔组织性外痔（皮赘）

痔的临床表现

痔的三个治疗原则

以保守治疗为主

无症状的痔无需治疗

有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治

痔的三大鉴别诊断

痔的治疗方法

吻合器痔上黏膜环形切除术（PPH）：用痔吻合器环形切除齿状线上方 2cm 以上的直肠黏膜 2-4cm，使下移的肛垫上移固定，具有手术时间短、疼痛轻微及术后恢复快的优点

prolapse procedure of haemorrhoids, PPH齿状线上方2cm，直肠粘膜2cm

肛管及肛周恶性肿瘤

*鳞癌和基底细胞癌是皮肤最常见的两种恶性肿瘤，再加另外两种特殊的。

* Bowen病亦称原位鳞癌，为发生于皮肤或粘膜的表皮内鳞状细胞癌

一穴肛原癌：是指发生于齿状线附近移行上皮的恶性肿瘤，是肛管癌的一种类型，恶性程度高，预后不良

cloacogenic carcinoma一穴肛原癌，齿状线上下是柱状细胞、移行上皮细胞、鳞状上皮细胞的交接部位，发生在齿状线附近的移行上皮的恶性肿瘤

慢性便秘的分型

*耻骨直肠肌综合征：是耻骨直肠肌痉挛性肥厚所致，致长期、进行性严重的排便困难

*盆底痉挛综合征：正常排便时，耻骨直肠肌和肛门外括约肌松弛，使直肠肛管角增加，肛管松弛，便于粪便排出；若排便时以上两肌肉不松弛，则发生排便困难。

附录：北京大学人民医院胃肠癌外科结直肠癌诊疗规范（第七版）2020-10

（一）主要诊断：结肠癌、直肠癌

（二）解剖诊断：按病变部位：盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠

（三）大体分型：肿块型、溃疡型、浸润型

（四）临床分期：AJCC颁布的结直肠癌TNM分期

（五）病理诊断：腺癌、粘液腺癌、未分化癌

（六）并发症诊断：如肠梗阻、腹水、肝转移、下消化道出血等

（七）伴发疾病诊断：高血压、糖尿病等

原发肿瘤（T）

区域淋巴结（N）

远处转移（M）

解剖分期/预后组别

注：1.cTNM是临床分期，pTNM是病理分期；前缀y用于接受新辅助（术前）治疗后的肿瘤分期（如ypTNM），病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0，可能类似于0期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（rTNM）。Dukes B期包括预后较好（IIA）和预后较差（IIB、IIC）两类患者，Dukes C期也同样（任何N+）。MAC是改良Astler-Coller分期。

TD：淋巴结有转移时，肿瘤种植的结节数目不纳入淋巴结计数，单独列出。

V和L亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润（LVI），而PNI则用以表示神经浸润。

结直肠癌患者在治疗前，均须经多学科专家组（MDT）讨论。

手术治疗

（一）结肠癌

局部切除。术前内镜超声检查属T1或局部切除术后病理提示T1，如果切除完整而且符合以下组织学标准(粘膜下浸润小于1mm的病变；缺乏淋巴血管侵犯的情况；肿瘤分化好；无肿瘤萌芽；肿瘤距切缘≥1mm)，则不再行手术切除。

如果具有预后不良的组织学特征（包括3/4级分化，血管/淋巴管浸润），或者切缘未能评估或阳性，标本破碎，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。

T1期癌伴淋巴结转移的风险大约15%，镜下局部切除是无法明确淋巴结状态的，因此内镜治疗后，不仅局部行结肠镜检查，同时需检查肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）、腹部超声、胸部及腹部CT。

（1）首选手术方式为是相应结肠切除加区域淋巴结整块清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结。

（2）对具有遗传性非息肉病性结直肠癌家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者，则行更广泛的结肠切除术。

（3）肿瘤侵犯周围组织器官行联合脏器整块切除。

（4）对于已经引起梗阻的可切除结肠癌，推荐行Ⅰ期切除吻合，或I期切除吻合+近端保护性造口，或Ⅰ期肿瘤切除近端造口远端闭合，或造瘘术后Ⅱ期切除，或支架植入术后Ⅱ期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术，则给予姑息性治疗。

（二）直肠癌

经肛门局部切除须满足如下要求：（1）侵犯肠周径＜30%；（2）肿瘤大小＜3cm；（3）切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）；（4）活动，不固定；（5）距肛缘8cm以内；（6）仅适用于T1肿瘤；（7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；（8）无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润（PNI）；（9）高-中分化；（10）治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据；（11） 必须有条件行全厚度切除。

必须行根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术；低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则，尽可能锐性游离直肠系膜，连同肿瘤远侧系膜整块切除，尽量保证环周切缘阴性，对可疑环周切缘阳性者，应加后续治疗。肠壁远侧缘距肿瘤≥2cm，直肠系膜远侧缘距肿瘤≥5cm或切除全直肠系膜。在根治肿瘤的前提下，尽可能保留肛门括约肌功能、排尿或性功能。治疗原则如下：

（1）切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端2cm。下段直肠癌（距肛缘小于5cm）远切缘距肿瘤1-2cm者，建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。

（2）切除引流区域淋巴脂肪组织。

（3）尽可能保留盆腔自主神经。

（4）全剂量新辅助（术前）放化疗后推荐间隔5-12周进行手术。

（5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。

（6）对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，可根据术中情况，行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手术，或造瘘术后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后II期切除。如估计吻合口瘘的风险较高，行Hartmann手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口。

（7）如肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗，包括选用放射治疗来处理不可控制的出血和疼痛、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。

新辅助治疗及转化治疗

新辅助放化疗用于距肛缘＜12cm的直肠癌。除结肠癌肝转移外，结肠癌患者术前一般不予新辅助治疗。

（1）直肠癌术前治疗以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。

（2）T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者可直接手术，不行新辅助治疗。

（3） 术前同步放化疗+手术+辅助化疗的治疗策略是中低位局部晚期直肠癌（II、III期）的标准治疗策略。

（4） T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。

（5）新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选持续灌注5-FU，或者卡培他滨单药，每周5天。化疗时限2-3个月，与放疗同步。

（6）放疗采用长疗程放疗，用时5周，间歇至少5周后可手术治疗。

结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移，可切除或者潜在可切除，推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗（推荐用于Ras基因状态野生型患者），或联合贝伐珠单抗。

化疗方案推荐FOLFOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），或者XELOX（卡培他滨＋奥沙利铂）。治疗2-3个周期后必须重新评价，并考虑是否可行手术。

术后辅助治疗

I期（T1-2N0M0）或者有放化疗禁忌的患者不行辅助治疗。

术后身体恢复后应尽快开始辅助化疗，一般在术后3周左右开始，不应迟于术后2月。辅助化疗总疗程一共为6个月。

Ⅱ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅱ期结直肠癌患者，确认有无以下高危因素：组织学分化差(Ⅲ或Ⅳ级，不包括MSI-H者)、T4、血管淋巴管浸润、周围神经浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足、标本检出淋巴结不足12枚。

（1）Ⅱ期结直肠癌，无高危因素者，可随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗（口服卡培他滨或5-FU/LV持续静脉输注双周方案）；

（2）Ⅱ期结直肠癌且有高危因素者以及III期结直肠癌患者，则行辅助化疗。化疗方案推荐选用联合化疗方案： XELOX或mFOLFOX6方案；

（3）所有II期患者均应进行错配修复蛋白（MMR）检测。dMMR（错配修复缺陷）或MSI-H（微卫星不稳定性）的II期患者可能预后较好，而且不会从氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗中获益。

（4）除临床试验外，目前不推荐一线辅助化疗中使用伊立替康、替吉奥、TAS-102、所有靶向药物和所有的免疫检查点抑制剂。

T3-4或N1-2直肠癌，术前已行新辅助放疗或放化疗，予术后辅助化疗，总辅助治疗的疗程推荐为6个月。如术前未行新辅助放疗或放化疗，则术后辅助放化疗。

治疗晚期或转移性结直肠癌使用的药物：5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨和靶向药物，包括西妥昔单抗（推荐用于Ras基因野生型患者）和贝伐珠单抗。

（1）在治疗前检测肿瘤Ras基因状态，EGFR不作为常规检查项目；

（2）联合化疗作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。采用以下化疗方案：FOLFOX/ FOLFIRI/XELOX±西妥昔单抗(推荐用于RAS及BRAF基因均为野生型的左侧结直肠癌患者) ，FOLFOX/ FOLFIRI/XELOX±贝伐珠单抗；

左侧结直肠癌中，西妥昔单抗在客观有效率和总生存上均优于贝伐珠单抗；在右侧结肠癌，西妥昔单抗在总生存上不如贝伐珠单抗。

（3）三线以上化疗的患者推荐进入临床研究。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者可考虑伊立替康联合靶向药物治疗；

（4）不能耐受联合化疗的患者，可采用方案5-FU/LV±靶向药物，或5-FU持续灌注，或卡培他滨单药；

（5）晚期患者若一般状况或器官功能状况很差，可行最佳支持治疗，不行化疗；

（6）如果转移复发局限于肝，则考虑针对肝病灶的局部治疗。

（7）NCCN指南中推荐对于MSI-H/dMMR晚期结直肠癌可接受Pembrolizumab和Nivolumab治疗。

直肠癌放射治疗

HNPCC（Lynch Syndrome）诊断标准

遗传性非息肉病性结直肠癌

Amsterdam I criteria

(1) 家族成员中至少有3人病理确诊为结直肠癌,且其中1人为其他2人的直系亲属;

(2) 必须累及到连续2代人;

(3) 至少有1人大肠癌发病早于50 岁；

(4) 排除家族性腺瘤病

Amsterdam II criteria

(1) 家族中至少有3例以上患HNPCC 相关癌(结直肠癌、子宫内膜癌、胃癌、卵巢癌、小肠癌、输尿管和肾盂癌、脑瘤[恶性胶质瘤]、肝胆系统癌、胰腺癌、皮肤肿瘤[皮脂腺瘤或皮脂腺癌]),肿瘤经病理证实；

(2) 其中1例是另外2例的直系亲属（直系亲属指父母，兄弟姐妹，儿女）；

(3) 必须累及到连续2代人；

(4) 至少有1人相关癌诊断时<50岁；

(5) 除外家族性腺瘤病

日本标准

满足下列两个条件之一（应排除家族腺瘤性息肉病FAP）：

(1) 一级亲属中3个以上患结直肠癌；

(2) 一级亲属中2 个以上患结直肠癌,并符合以下任何一条；

Bethesda Guidelines

中国人HNPCC家系筛检标准（2003年杭州）

家系中至少有2例组织病理学明确诊断的大肠癌患者, 其中的2例为父母与子女或同胞兄弟姐妹的关系, 并且符合以下一条:

(1) 至少1 例为多发性大肠癌患者(包括腺瘤)；

(2) 至少1 例大肠癌发病早于50岁；

(3) 家系中至少1人患HNPCC 相关肠外恶性肿瘤( 包括胃癌、子宫内膜癌、小肠癌、输尿管或肾盂癌、卵巢癌、肝胆系统癌)。

小结 新辅助化疗的指征

在外总《肿瘤》一章中其实明确定义过新辅助化疗neoadjuvant 是针对尚可手术根治性切除的肿瘤，为了降低术后复发风险，在术前给予化疗，其目的并不是肿瘤的降期（五年制第九版外科学P153）；转化治疗conversion才是针对无法切除或者勉强切除但是会造成组织器官的严重损伤的肿瘤，术前给予化疗降期，从而可以达到根治性切除或者尽可能保留正常的组织器官。但是在普外科，新辅助化疗的概念似乎被混用。

在普外科，教材明确提到的可以进行新辅助化疗的肿瘤有：乳腺癌、胃癌、直肠癌（而不包含结肠癌），肝癌、胆管癌、胰腺癌也提到可以新辅助，但是教材中没有重点强调。结合既往考试，新辅助考察的重点在胃癌+直肠癌。

（1）乳腺癌的新辅助化疗：

（2）胃癌的新辅助化疗

（3）直肠癌的新辅助化疗

术前新辅助化疗的指征对比

小结 术后辅助化疗的指征

胃癌T2N0的高危因素：

直肠癌II期的高危因素：

直肠肛管疾病的单词

第四十一章 肝疾病

肝的分叶

四叶分法：左叶、右叶（镰状韧带）、方叶、尾叶

以血管/胆管走向：5叶（左外叶、左内叶、右前叶、右后叶、尾状叶）6段（左外叶右后叶分上下4段、尾状叶分左右2段）

Couinaud根据肝静脉和门静脉的走向，8段分法

Cauinaud分段：尾状叶I段，左外侧由上向下分为II段和III段，左内叶为IV段，右前叶上方为VIII段，下方为V段，右后叶下方为VI段，右后叶上方为VII段

三个肝门

（1）第一肝门：肝动脉、门静脉和胆管进出肝的位置，称为第一肝门

（2）第二肝门：肝静脉的三支主肝静脉，即肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉，它们于肝后上缘汇入下腔静脉，此处称为第二肝门

（3）第三肝门：肝短静脉汇入下腔静脉的位置称为第三肝门

*第一、二肝门回流了90%的血液

肝内的两个管道系统

Glisson 系统：包含门静脉、肝动脉和肝胆管，三者包在一结缔组织鞘内， 称 Glisson 鞘，经第一肝门进入肝实质，无论在肝内还是肝门附近，三者都走行在一起

肝静脉系统：是肝内血液流出道，单独构成一个系统

*回流套路：小叶间A.V---肝血窦---中央V注入肝V（可搜索图片“肝脏汇管区”）

肝脏的血液供应

（1）肝动脉：供血 25%-30%，供氧量 50%

（2）门静脉：供血 70%-75%，供氧量 50%

肝的六大生理功能

分泌胆汁：每日 600-1000ml，促进脂肪消化和脂溶性维生素吸收（KADE）

代谢功能：糖类、蛋白质、脂肪以及激素（雌激素、ADH、醛固酮）的代谢等

解毒功能：在代谢过程中产生的毒物或外来的毒物在肝内分解排出

凝血功能：各种凝血因子的产生

免疫和吞噬功能

造血和调节血液循环

*前面三个就是分泌胆汁、代谢解毒，后面三个与脾脏功能是一致的，联系起来一起记忆

几个小的知识点：

肝小叶是基本单位，有百万个

肝血窦实际为毛细血管，窦壁上附有Kupffer细胞

胆管分为胆小管和毛细胆管

狄氏间隙：Disse space，肝细胞膜与肝窦壁之间的狄氏间隙

毛细胆管：两个肝细胞接触面之间的间隙即为毛细胆管，其壁为肝细胞膜构成，不是一个单独管道。

肝囊肿

（1）寄生虫性肝囊肿

（2）非寄生虫性肝囊肿（多么无聊的分类）

肝棘球蚴病

（1）囊型棘球蚴病-细粒棘球绦虫（较常见）

（2）肝泡型棘球蚴病-多房棘球绦虫（仅在肝）

囊型肝棘球蚴病特点（与肺性质一样）

（1）终末宿主：狗

（2）中间宿主：牛、羊、马、人

（3）70%寄生肝脏，20%寄生肺脏，10%寄生全身其他

（4）肝泡性棘球蚴病：100%寄生在肝脏，终末宿主是狐、狼

（5）形态结构：由内囊（生发层+角质层）、外囊（纤维包膜）两部分构成

寄生虫性肝癌：肝泡型棘球蚴病由众多约 1mm 大小的囊泡组成，内充满透明胶冻状液体，呈外生浸润性生长，可直接侵犯邻近组织，并可向肺、脑转移，故称为寄生虫性肝癌

*所有恶性肿瘤的特点就是生长方式、侵犯性、转移性

肝棘球蚴病的破裂并发症

（1）破入腹腔：最为常见，突发腹部疼痛，类似溃疡穿孔，但数分钟后疼痛缓， 可形成腹膜炎的类型：单纯囊液性腹膜炎、胆汁性腹膜炎、化脓性腹膜炎

（2）破入胸腔：肝膈面的棘球蚴囊肿在继发感染后破入胸腔

（3）破入胆道：突发胆绞痛，甚至胆道梗阻症状

（4）破入血管：一般是穿破至下腔静脉可能性大

肝棘球蚴病过敏并发症

（1）类型：IgE 介导的 I 型超敏反应

（2）诱因：毒白蛋白是引起过敏性休克的重要成分

（3）程度：轻至皮肤红斑，重过敏性休克，是棘球蚴破裂早期病人死亡主要原因

囊型肝棘球蚴病的主要并发症（与肺一样）

（1）压迫并发症

（2）破裂并发症

（3）感染并发症

（4）过敏并发症

（5）继发性门静脉高压（就是压迫并发症一种，放一起记忆）

（6）膜性肾小球肾炎

囊型肝棘球蚴病根据影像学特点分类（WHO 五型）

（1）单囊型

（2）多子囊型

（3）内囊塌陷型

（4）钙化型

（5）实变型

囊型肝棘球蚴病的诊断要点

（1）（超声）超声可显示囊肿的形态结构：典型者有“双层壁”囊肿结构，内囊塌陷可有“水上浮莲征”，多子囊可有“蜂窝征”

（2）（免疫）免疫学检测：如酶联免疫吸附试验等，传统棘球蚴皮内试验（Casoni 试验）缺点较多不建议临床使用

囊型肝棘球蚴的手术治疗方法（与肺一样，多了个腹腔镜，但很少用）

肝棘球蚴内囊摘除术：最常用

肝棘球蚴囊肿外完整剥除术

肝部分切除术

腹腔镜棘球蚴摘除术

*针对寄生虫常用药物：阿苯达唑、甲苯咪唑

肝泡型棘球蚴病的诊断

（1）典型特征：不规则坏死液化腔及片状钙化灶

（2）晚期：可出现肺转移、脑转移

（3）免疫检测：Em2 和 Em18 特异性诊断抗原 ELISA 法、免疫印渍法或金标渗滤法

（4）治疗：肝部分切除术是治疗肝泡型棘球蚴病的有效方法

肝脓肿的感染途径（第一肝门）

（1）胆道系统：最为多见，以大肠埃希菌为主

（2）门静脉：以大肠埃希菌为主

（3）肝动脉：金黄色葡萄球菌为主

（4）其他：如肝邻近脏器感染

*原因不明的称之为“隐源性cryptogenic”肝脓肿

细菌性肝脓肿的临床表现

（1）寒颤高热：热型为弛张热（最常见）

（2）肝区疼痛

（3）全身症状

*稽留热是指一直处于高热；弛张热指偶尔会有波动，但最低也是热；间歇热的波动最低是正常的，可以记忆为正常间歇热

细菌性肝囊肿的辅助检查

（1）实验室：白细胞升高，转氨酶升高

（2）影像学：超声首选，表现为“黑洞征”，CT 检查可见脓肿壁环形强化

（3）诊断性穿刺：必要时可行穿刺确诊

肝脓肿的治疗

保守治疗

穿刺治疗

手术治疗：切开引流术（经腹腔、腹膜外引流）；肝叶、段切除术

肝脓肿切开引流的指征（保破胆）

慢性肝脓肿保守治疗难以奏效者

脓肿较大有穿破可能或已穿破者

胆源性肝脓肿需同时处理胆道疾病者

其中引流方式有两种：

（1）经腹腔切开引流：适用于多数病人

（2）经腹膜外切开引流：较少，主要适用于肝右后叶脓肿

肝叶、段切除术的指征：慢性厚壁肝脓肿、不塌陷、形成死腔和窦道、有其他疾病（如肝内胆管结石，需同时处理）

肝良性肿瘤的特点

（1）多无明显的症状和体征

（2）肝海绵状血管瘤：最常见的肝脏良性肿瘤，其余类型的发生率很低

（3）MRI T2WI可见灯泡征

（4）明确诊断困难：只有肝海绵状血管瘤可作出较准确的临床诊断，其余的良性肿瘤多需经皮肝穿刺活检或手术切除病理明确

肝海绵状血管瘤分类（和肝癌相同）

（1）小海绵状血管瘤：直径小于 5cm 者

（2）大海绵状血管瘤：直径 5-10cm 者

（3）巨大海绵状血管瘤：直径大于 10cm 者

肝海绵状血管瘤的四种罕见并发症

压迫致黄疸：压迫肝内主要胆管，引起梗阻性黄疸

破裂：导致腹腔大出血

动静脉瘘：导致回心血量增加，产生心力衰竭

凝血障碍：肿瘤内大量血栓形成，消耗血小板和凝血因子

肝血管瘤的特殊并发症（规培P260）

Kasabach-Merritt综合征：是以巨大血管瘤伴血小板减少和全身出血倾向为特征的一种综合征。表现为巨大的血管瘤合并血小板减少引起的紫癜。

肝海绵状血管瘤的手术指征：

（1）具有和血管瘤直接相关的临床症状

（2）流涕一般10cm以上并且有继续增大的趋势，或者5-10cm但是短期内迅速增大

（3）出现和血管瘤相关的并发症（压迫、破裂、AVF、凝血障碍）

（4）不除外恶性

肝血管瘤的治疗（规培P262）

（1）随访观察

（2）手术切除

（3）肝动脉栓塞TAE=transcatheter arterial embolization

（4）射频消融RFA=radiofrequency ablation

（5）肝移植

肝脏手术常用的血流阻断技术（规培P263）

（1）Pringle技术：从winslow孔后方，直接阻断肝门部的门脉、肝动脉血流，是最常用的手术方式，操作简单，无需解剖肝门部血管和胆管，时间15-20min

（2）半肝入肝血流阻断技术：解剖肝门部位的入肝血管，分离肝动脉左右支、门脉左右支，阻断一侧肝的如肝血流

（3）常温下全肝血流阻断：依次阻断肝门部、肝上方和肝下方的下腔静脉，适合巨大肿瘤接近近肝大静脉

（4）保留腔静脉通畅的全肝血流阻断法：阻断肝十二指肠韧带和肝静脉的血流

肝腺瘤的特征

（1）病因：与服用避孕药有关

（2）分类：先天性肝腺瘤、后天性肝腺瘤

（3）明确诊断：容易与肝癌混淆，明确诊断需要肝穿刺活检或外科切除

肝腺瘤的处理

（1）＞5cm 者：积极手术治疗（有恶变、破裂出血的风险）

（2）＜5cm 者：病人无明显症状时，先停用避孕药并定期复查，如有增大趋势， 则手术切除

肝局灶性结节性增生症（FNH）：是一种少见的肝脏良性病变，目前认为系局部肝细胞在炎症、创伤等因素的作用下发生局限性血供减少或血管畸形，最终引起肝细胞萎缩和肝组织的代偿性增生

关键词：局限性血供减少+血管畸形 ——肝细胞萎缩、肝组织代偿增生

FNH 的影像学表现（只记住关键词就行）

（1）B 超：病灶中央可见线性星形回声

（2）CT：病灶中央可见裂隙状透光影；增强后消失

（3）MRI：病灶中央星形瘢痕组织

*FNH是一种组织损伤/反应后的代偿修复

原发性肝癌的病因（三部曲+黄B1+亚硝胺类）

（1）病毒性肝炎：主要是 HBV/HCV/HDV 三种（非粪口途径型）

（2）肝硬化：胆管细胞癌一般不合并肝硬化

（3）黄曲霉毒素：主要是黄曲霉毒素 B1

（4）其他：如亚硝胺类

*转移性肝癌较原发性肝癌多见

肝癌的五种分类方式

肝癌的转移方式

（1）肝内转移：侵犯门静脉分支，形成门静脉癌栓，进而发生肝内转移，最常见

（2）肝外转移：可通过直接侵犯、淋巴、血行及种植等突进发生肝外转移

规培教材P272

肝癌血行转移以肺最常见，淋巴结转移以肝门部LN最常见

肝癌的临床表现（中晚期）

（1）肝区疼痛：肿瘤迅速生长使肝包膜紧张所致

（2）消化道症状：如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等

（3）发热：为弛张热，吲哚美辛可退热，抗生素治疗无效

（4）癌旁表现：主要为低血糖和异位激素分泌综合征，其他均为套路：如高血压、高脂血症、高血钙、红细胞增多症等

*癌旁表现与类癌综合征不是一回事，癌旁表现可以包括类癌综合征。

*肾癌的肾外表现：发热、贫血、高血压、高血钙、红细胞增多症、ESR增快、肝功能异常、精索静脉曲张

*小细胞癌的异位内分泌：骨关节病、Lambert-Eaton综合征、男性乳腺肥大、Cushing综合征

*良性胸膜纤维瘤的类肿瘤综合征：肥大性肺性骨关节病、高血糖

肝癌的体征（根据Child-Pugh 评分里面的项目记忆）

（1）肝大：中晚期肝癌最常见的体征

（2）黄疸：多见于弥漫性肝癌和胆管细胞癌

（3）腹水：呈草黄色或血性

（4）肝硬化体征：多种多样

肝癌的影像学检查

*一线检查方法是：超声+AFP

AFP 在肝癌诊断中的作用

（1）诊断标准：≥400ng/ml

（2）需要除外的疾病：

肝癌的诊断：根据三点内容（规培P269）

具有肝炎、肝硬化病史

影像学提示快进快出的典型的肝癌表现，a.小于2cm，b.大于2cm

AFP≥400ug/L持续1个月，或AFP≥200ug/L持续2个月

诊断：1+2b（CT/MRI均提示明显影像特征）；或1+2a+3

原发性肝癌的鉴别诊断

注：基本是从病史（肝硬化）、AFP 及影像学检查三方面来进行鉴别诊断

肝脏4种肿瘤样病变的CT增强扫描特点（规培P267）：

（1）原发性肝癌：“快进快出”，动脉期迅速强化，肿块的周边不均匀强化，肿瘤内部可见迂曲血管影，静脉期强化迅速衰减，延迟期为低密度

（2）肝血管瘤：“快进慢出”，动脉期迅速强化，肿块周边呈结节状强化，静脉期持续强化（因为本质上是迂曲的血管丛），延迟期强化逐渐向病灶中心扩展，“向心性强化，等密度填充”

（3）转移性肝癌：“牛眼征”，动脉期和静脉期呈现边缘的环状强化，中心呈低密度

（4）肝脓肿：动脉期脓肿壁明显强化，内部低密度，静脉期壁强化减弱，内部低密度。（和肝癌的鉴别主要依靠感染的症状、体征和化验检查）

原发性肝癌的常见并发症

肝癌破裂出血：发生率比较高，有报道称为 14%

肝功能衰竭：终末肝癌的表现

上消化道出血：合并肝硬化或门静脉癌栓引起门静脉高压导致

继发各种感染：恶病质及抵抗力下降容易引起各种感染

肝癌的分期：国际常用为巴塞罗那分期，（规培P271页）

*A米兰B多个C转移

巴塞罗那分期综合考虑肿瘤（大小、数量）、患者的全身状况、Child-pugh评分全面评估患者的分期：

I期：T1N0M0

II期：T2N0M0

IIIA期：T3aN0M0

IIIB期：T3bN0M0

IIIC期：T4N0M0

IVA期：T任意N1M0

IVB期：T任意N任意M1

肝功能的Child-pugh评分

总分

B级7-9

A级别5-6

C级别10-15

肝切除的适应证

（1）全身状况好，无重要脏器器质性病变

（2）肝功能正常，分级为 A 级，或虽属于 B 级，但经短期护肝治疗后肝功能可恢复到 A 级

（3）肝外无广泛转移

注：上述三条是行肝切除的前提条件，但如果要行根治性肝切除术（而不是姑息性肝切除），还需要具备别的条件

根治性肝切除的手术适应证

肝癌行肝移植的适应证

（1）肿瘤≤5cm，或多发肿瘤少于 3 个，最大直径小于3cm（533米兰标准）

（2）无远处转移和血管侵犯

（3）肝功能属于 C 级，或长期为 B 级，经护肝治疗不能改善

转移性肝癌的治疗另看相应章节或查询指南，近几年变动较大，出现了很多新的概念，比如NED，LAT等，以前单纯的手术切除的概念，现在已经由局部毁损治疗替代，包括了手术治疗和其他比如射频消融、微波消融等局部治疗工具箱。

转移性肝癌的治疗：

（1）肝转移灶切除：适合于

（2）综合治疗：对于不满足上述适应症的转移性肝癌，以综合治疗为主，包括全身化疗、靶向治疗、免疫治疗，转移灶的局部治疗如射频消融、无水酒精注入、放射治疗等

（叶颖江,申占龙,王杉.消化系统肿瘤肝转移的治疗策略[J].中华消化外科杂志,2016,15(02):113-116.）

肿瘤转移到肝脏的四种途径

（1）门静脉转移：主要转移途径，消化道肿瘤及盆腔肿瘤多为此类

（2）肝动脉转移：肺癌、乳腺癌等

（3）淋巴回流转移：胆囊癌

（4）直接浸润：胃癌、胆囊癌等

根据转移的时间早晚，转移癌的分类

（1）早发型：未发现原发癌，先发现转移癌，预后较差

（2）同步型：原发癌与转移同时被发现

（3）晚发型：原发癌手术数月或数年后发现肝转移

肝转移癌的特点

（1）多能找到原发癌灶（为关键）

（2）AFP 多为阴性

（3）胃肠道肝癌转移者 CEA 阳性率 50%

（4）超声检查可发现“牛眼征”

肝癌手术后是否需要抗病毒治疗？（规培P272）

在综合治疗的基础上，抗病毒治疗可减少HBV/HCV相关的HCC的复发率，降低终末期肝病事件的发生率，为多种治疗手段的应用创造条件。

肝切除术后注意患者的哪些情况?(规培P274)

（1）生命体征

（2）引流液的量和颜色

（3）改善肝肾功能、维持水电解质平衡

（4）预防感染

肝癌治疗有哪些非手术治疗手段（规培P274）

（1）TACE

（2）射频消融RFA

（3）微波消融

（4）冷冻治疗

（5）高功率超声聚焦消融

（6）无水乙醇注射治疗

肝癌TACE（肝动脉化疗栓塞）的适应症（规培P275）

（1）不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能障碍

（2）肝肿瘤切除术前应用，缩小肿瘤，有利于二期切除

（3）小肝癌，但是不适合或者不愿意手术、局部消融和微波消融等

（4）肝癌切除术后，预防复发

肝癌局部消融的适应症：

和米兰标准相同：①单发＜5cm ②多发数量＜3cm，个数＜3个；无血管、胆管和邻近器官的侵犯

肝癌术后的随访：

肝脏疾病的单词（八年制和五年制教材）

第四十二章 门静脉高压症

门静脉高压症：门静脉系统血流受阻、发生瘀滞时，引起门静脉及其分支内的压力升高，临床上出现脾大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂出血等表现， 称为门静脉高压症

注：门静脉压力正常为 18cm H2O（13-2（4）

门体系统的四个交通支

*肝硬化，中国人的原因：乙血；国外：酒丙（麻将的九饼）

交通支扩张特点

（1）最重要：胃冠状静脉/胃短静脉与奇静脉间的交通支

（2）静脉曲张性外痔：直肠上、下静脉丛的曲张引起

（3）前腹壁静脉：海蛇头征

海蛇头征（caput medusae）:门静脉高压症时，脐旁静脉与腹壁上、下深静脉的吻合支扩张，可引起腹壁脐周静脉曲张，即海蛇头征

门静脉高压症时发生腹水的原因

（1）静水压增高：门静脉系毛细血管床的滤过压（静水压）增高，组织液产生增加

（2）低蛋白血症：肝功能损害导致低蛋白血症，胶体渗透压降低

（3）淋巴液增多：肝窦和窦后阻塞时，肝内淋巴液产生增多，从包膜漏入腹腔

（4）激素不减少：肝功能异常导致激素灭活减少，抗利尿激素和醛固酮激素增多

门静脉高压症的三大病理

（1）脾大脾功能亢进

（2）交通支扩张

（3）腹水

注：各种门静脉高压症的并发症基本是在以上病理中形成的

血吸虫性肝硬化和肝炎性肝硬化的不同

（1）堵塞位置：血吸虫性肝硬化是窦前阻塞，而后者是肝窦和窦后阻塞

（2）临床表现：血吸虫性肝硬化肝功能尚好（有肝动脉供血），而主要表现为脾大和脾功能亢进，肝炎性肝硬化则主要是肝功能较差，脾大和脾功能亢进不明显

肝功能储备的 Child-Pugh 分级

（1）A 级：5-6 分

（2）B 级：7-9 分

（3）C 级：10-15 分

治疗方面些小的知识点：

生长抑素能选择性减少内脏血流量，减少门脉血流

内镜下硬化剂的注射可在急性出血期或出血停止后2-3天内，容易再发

硬化剂和套扎对胃底的静脉曲张治疗无效，因为弄不到

大出血手术适应证：

肝功能AB级发生大出血，可积极手术

非手术治疗24-48小时无效，即考虑手术治疗

治疗食管胃底大出血的分流手术术式

（1）脾肾静脉分流术：切除脾，脾静脉断端和左肾静脉吻合

（2）肠系膜上静脉、下腔静脉间桥式 H 形分流术

（3）“限制性”侧侧门腔静脉分流术

注：以上三种是较常用的术式，还有两种“选择性分流术”，但很少使用：

（1）选择性远端脾肾静脉分流术（Warren 手术）

（2）冠腔静脉分流术（胃左静脉-腔静脉）

TIPS：

即经颈内静脉肝内门体分流术，通过介入的方式在肝内建立门体分流，能显著的降低门静脉压力，控制出血，适应证为：①肝功能差的 ②保守治疗都无效的 ③肝移植前准备

断流术优于分流术的原因

（1）门静脉血流对于肝功能的维持至关重要，含有营养因子，如胰岛素、胰高血糖素，利于肝细胞再生改善功能。

（2）门静脉系统在功能上分为“肠系膜区”和“胃脾区”，前者对于食管胃底出血的作用不大，而冠状静脉食管支（胃左静脉）是造成出血的根本原因，因此通过分流术既可以预防出血，还能增加肝脏的血供（胃支、食管支、高位食管支）

贲门周围血管离断术的手术要点

*口诀：割断喉管（左膈下、短、后、冠）

贲门周围血管离断术后上消化道再出血的原因及处理原则

门静脉海绵样变：门静脉闭塞或血栓形成后，在肝门区形成大量侧支循环， 加之门静脉主干内的血栓机化、再通，状如海绵，称为门静脉海绵状变

区域性门静脉高压症：脾静脉栓塞或受压可引起脾胃区门静脉高压症，又称为区域性门静脉高压症，常见于胰腺肿瘤或胰腺炎患者

肝前性门静脉高压的常见原因（畸形AVF-脐静脉炎-感染-脾静脉栓塞）

先天性畸形：如门静脉主干闭锁

肝动脉与门静脉之间动静脉瘘

新生儿脐静脉炎

腹腔内感染：引起门静脉血栓

脾静脉栓塞或受压：亦称区域性门静脉高压症

肝前性门静脉高压症的特点

（1）小儿多见，成人较少

（2）肝功能多正常

（3）治疗：一般多选择分流术（因为肝功能本来就是好的）

巴德-吉亚利（Budd-Chiari）综合征：即肝后型门静脉高压症，是由先天性或后天性原因引起的肝静脉和（或）其开口以上的下腔静脉狭窄或阻塞所致，亚洲多因下腔静脉发育异常多见，欧美多因血液高凝。

巴德-吉亚利综合征的分型

型：以下腔静脉隔膜为主的局限性狭窄或阻塞57%

型：下腔静脉弥漫性狭窄或阻塞38%

型：肝静脉阻塞5%

巴德-吉亚利综合征的手术治疗选择（五年制9th和八年制稍有不同）

主张首选介入治疗，I型破膜，如果有困难考虑上下联合破膜

手术治疗：各类转流术，右心房、下腔转流等

针对门脉高压的治疗：贲门血管断流术等

如果门脉高压和下腔静脉阻塞同时存在，原则上应同时解决，两者不能兼顾时，优先门脉高压症。

终末期肝病模型MELD（Model for end-stage liver stage）（规培教材P28（3）

该系统评分主要应用胆红素、INR、血肌酐和病因指标，来评价终末期肝病。R值越高，风险越高，生存率越低。

门静脉高压症目前的治疗方法主要有哪些？（规培教材P28（4）

（1）一般治疗

（2）药物治疗：降低门脉压力的药物：CCB、生长抑素

（3）内镜治疗：针对食管胃底静脉曲张

（4）介入治疗：TIPS

（5）三腔二囊管压迫

（6）手术治疗：①分流手术 ②断流手术

门脉高压食管胃底静脉破裂大出血的处理（规培P28（4）

（1）复苏处理：补液+输血

（2）药物治疗：①维生素K ②垂体后叶素收缩内脏小动脉，减少门脉血流 ③生长抑素：降低门脉压力

（3）内镜治疗

（4）三腔二囊管压迫

（5）TIPS

（6）手术治疗：Child-AB级手术首选贲门食管食管周围血管离断术，Child C级不宜急诊手术，积极止血并保肝

门脉高压的英语单词

第四十三章 胆道疾病

肝内胆管分级（有几个形容词就几级）

（1）三级支：肝段胆管

（2）二级支：左内肝、左外肝、右前肝、右后肝

（3）一级支：左右肝管

各胆管的直径

（1）左右肝管：3.3-3.5mm

（2）肝总管：5mm

（3）胆总管：6-8mm

Hartmann 囊：胆囊颈起始部膨大的地方称为 Hartmann 囊，胆囊结石常滞留于此处或引起胆囊梗阻

*胆囊管内壁有4-10个螺旋黏膜皱襞：叫做Heister瓣

胆囊三角：由肝总管、胆囊管和肝下缘围成的三角形间隙，称为胆囊三角

胆囊壁由：黏膜固有层、固有肌层、浆膜层构成（无黏膜下层和黏膜肌层）

*胆囊静脉不与动脉伴行，经胆囊床直接进入肝实质，注入肝静脉。

*淋巴引流：部分经胆囊床入肝，也可引流至胆囊淋巴结

胆囊三角内常经过四个重要结构

（1）胆囊动脉

（2）肝右动脉

（3）胆囊淋巴结（术中寻找胆囊管和胆囊动脉的解剖标志）

（4）副右肝管

胆总管的四分段

（1）十二指肠上段

（2）十二指肠后段

（3）胰腺段：是胰头癌造成梗阻性黄疸的好发位置

（4）十二指肠壁内段

Vater 壶腹：胆总管斜穿十二指肠壁内时，与胰管汇合，形成胆胰管壶腹，又称 Vater 壶腹

Oddi 括约肌的三个构成部分

（1）胆总管括约肌

（2）胰管括约肌

（3）壶腹括约肌

肝十二指肠韧带内的结构及相对位置（倒“品”）

（1）右前：肝总管和胆总管

（2）左前：肝固有动脉

（3）后方：门静脉

Winslow 孔：位于肝十二指肠韧带后方，连通腹腔和小网膜囊的孔道，经该孔置入阻断带可控制入肝血流，该技术叫做Pringle操作。

肝门板

（1）定义：由包绕胆管和血管 Glisson 鞘的结缔组织融合而成，它将胆管汇合部与 4b 肝段分开

（2）意义：由于此间隙无血管穿行，可将其打开并向上拉肝方叶，以便显露胆管汇合部及左肝管，此项操作称为降低肝门板

胆囊和肝外胆管的解剖变异

（1）胆囊变异：最常见的为肝内胆囊

（2）胆囊管与肝总管汇合异常：最常见的为胆囊管与肝总管伴行一段距离

（3）副肝管：是指从某叶肝实质独立发出较细的胆管，直接汇入肝外胆管

（4）先天性胆道闭锁和先天性胆管囊状扩张

胆汁：

作用：（1）清除代谢产物 （2）中和胃酸 （3）乳化脂肪 （4）促进肠蠕动 （5）抑制肠内致病菌繁殖

是由肝细胞和毛细胆管细胞分泌，成人每日1L，比重1.011，PH 6.0-8.8，为等渗液，蛋白质含量低

内含三种主要脂类物质：胆汁酸盐、胆固醇、磷脂（40%为卵磷脂）

胆汁中的微胶粒和泡：胆固醇+胆汁酸+磷脂=微胶粒，胆固醇+磷脂=泡，先组成微胶粒，微胶粒饱和了，再形成泡，当磷脂和胆汁酸都用完了，胆固醇没地方了，就析出了，即过饱和胆固醇。

生理功能的联想：

胃液的生理功能：

（1）消化功能

（2）消灭细菌

（3）保护胃黏膜

（4）有助于维生素B12吸收，间接参与造血

（5）有助于钙和铁的吸收

（1）合成和分泌胆汁

（2）解毒功能

（3）代谢功能

（4）吞噬和免疫功能

（5）凝血因子的合成

（6）对血液循环的调节

胆囊积水：胆囊管梗阻后，胆汁中的胆红素被吸收，粘液分泌增多，形成白胆汁，又称之为胆囊积水

胆道疾病的 B 超表现

（1）胆囊结石：强回声，后方伴声影，可随体位改变

（2）胆囊息肉或肿瘤：强回声，后方不伴声影，不随体位改变

先天性胆管囊状扩张症

又称为先天性胆总管囊肿，是肝内和（或）肝外胆管的先天性囊状扩张

先天性胆管囊状扩张症的病因

（1）先天性胰胆管合流异常（APBDJ）

（2）共同通道过长

（3）胰液胆管反流

（4）胆管黏膜损伤

（5）胆管慢性炎症

（6）胆管壁变薄

先天性胆管囊状扩张症的五大分类

（1）型：囊性扩张

（2）型：憩室样扩张

（3）型：胆总管开口部囊性脱垂

（4）型：肝内外胆管扩张

（5）型：肝内胆管囊性扩张（Caroli 病）

先天性胆管囊状扩张症的常见并发症

胆管结石

胆管炎

胆汁性肝硬化

癌变

囊肿破裂

先天性胆管囊状扩张症的典型临床表现

（1）黄疸

（2）腹痛

（3）腹部包块

胆管囊性扩张与梗阻性胆道扩张的鉴别

（1）前者扩张的胆管上端胆管内径正常，囊内胆汁测定淀粉酶升高

（2）后者扩张段以上胆管均扩张，扩张端胆汁内淀粉酶水平正常

胆总管囊肿

治疗原则：早期手术，以减轻症状并预防远期并发症

切除的技术要点

（1）彻底切除胆管囊肿及其内膜

（2）处理囊肿下端时注意保护主胰管

（3）不要用吻合器行肝总管空肠吻合

（4）行胆管空肠 Roux-en-Y 吻合时行黏膜对黏膜缝合

胆道蛔虫病的临床表现

（1）突发剑突下钻顶样疼痛，可伴肩部放射痛

（2）疼痛无规律，可突然平息，又可猛然再发

（3）合并感染时出现寒颤、高热等表现

（4）可合并急性胰腺炎的临床表现

（5）体征轻微，即“症征不符”

*几个症征不符的：肠系膜血栓、蛔虫病、腰椎管狭窄、肠扭转早期（机制与肠系膜血栓一样）

治疗：非手术为主：解痉镇痛、利胆驱虫、控制感染；出现并发症考虑外科干预。

胆石病的特征

（1）我国的胆石病由胆管胆色素结石逐渐变为胆囊胆固醇结石

（2）胆固醇结石：球形，黄色，表面光滑，胆固醇含量＞90%（黄色佛珠）

（3）胆色素结石：黑褐色，块状或泥沙状，胆固醇含量＜45%（黑色沙子）

（4）位置：肝左叶的肝内胆管结石较为多见，均为胆色素混合结石

胆固醇结石形成所必须具备的条件

（1）胆固醇过饱和，即成石胆汁

（2）胆固醇成核过程异常：最初阶段，析出单水结晶

（3）胆囊功能异常：吸收功能增加，胆汁浓缩；胆囊收缩运动减弱；成石胆汁刺激黏膜分泌黏糖蛋白。

*好发胆囊结石的4“F”：Forty/Female/Fertility/fatty，40岁体胖的女人，拥有生育能力的，雌激素会促进胆汁中胆固醇过饱和。

胆色素结石形成的机制：

非结合性胆红素+钙离子=胆红素钙。

胆道感染+胆汁淤积是致胆色素结石的主要因素：①胆汁中的细菌能产生β-葡萄糖苷酸酶，此酶水解水溶性结合胆红素，为不溶于水的未结合胆红素，后者与胆汁中的钙结合形成胆红素钙，胆红素钙过饱和和沉淀就会形成结石。②胆道感染可以使胆道粘膜分泌大量糖蛋白，糖蛋白是把各种沉淀成分凝集在一起形成结石的基础。③其他，如胆道感染致胆道狭窄、胆汁粘稠度增加、胆流受阻。

胆色素结石的形成可以和泌尿系结石的感染性结石对比（磷酸镁铵、碳酸磷灰石），能产生解脲酶的细菌（变形杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、葡萄球菌）逆行感染，产生解脲酶可以分解尿素为NH3和CO2，其中NH3+H2O形成铵离子，同时提高了尿液的pH值，当pH＞7.2，尿中的Mg++，NH4+，和PO4结合形成磷酸镁铵结石；另一方面PO4，Ca++和CO2+H2O结合形成碳酸磷灰石。此外，细菌的侵入还破坏了尿道粘膜，利于结石的粘附和滞留。由于磷酸镁铵、碳酸铵结石

胆囊结石的手术适应证

（1）胆绞痛反复发作（症状）

（2）有并发症的胆囊结石

对于无症状的胆囊结石，出现以下条件时也应行手术治疗：

（1）伴有胆囊息肉＞1cm

（2）结石数量多及结石直径≥2cm

（3）胆囊壁增厚（＞3mm），即伴有慢性胆囊炎

（4）胆囊壁钙化或瓷样胆囊

（5）胆囊无功能

（6）合并糖尿病（因为糖尿病使胆囊收缩运动减弱，易形成结石）

胆囊切除术中进行胆总管探查的指征（来源不确定）

（黄家驷外科学第7版P180（2）：胆总管探查术有 15%-18%的胆囊结石病人合并有胆总管结石，另外，尚有部分病人有 Oddi 括约肌狭窄，因而在胆囊切除术时，做好胆总管探査，亦是手术的一重要部分。切开胆总管并不是毫无损害或毫无后遗症的，但若注意手术操作的细节，并发症可以大为降低，使手术安全可靠；如果遗漏胆总管病变未加处理，病人的症状得不到缓解，常需遭受再次手术的危险与痛苦。

遇有下列情况时，应考虑探查胆总管：①急性化脓性胆管炎、慢性胆管炎、管壁增厚；②胆总管内结石或异物；③阻塞性黄疸；④从手术探査或术中造影发现肝胆管病变；⑤胆总管显著扩张；⑥胆囊管显著扩张而胆囊内为细小结石者；⑦胰腺头肿大、胆总管明显扩张、有急性胰腺炎病史；有梗阻性黄疸病史。胆总管切开探査后，胆管内一般放置合适的 T 形管，但亦有主张在适当的情况下做一期缝合而不置放引流。

（结石、扩张、梗黄、壁厚、病史）

胆囊切除术后常见并发症

肝外胆管损伤：最可怕的并发症

胆瘘

胆管残留结石

胆囊切除术后综合征

极少数病人在胆囊切除术后仍有上腹绞痛、恶心呕吐、饱胀不适，称为胆囊切除术后综合征。

胆囊切除术后综合征的原因

胆总管内残余结石

胆囊管残留过长

胆道功能紊乱：如 Oddi 括约肌痉挛有关

Oddi 括约肌狭窄

间歇性黄疸：肝外胆管结石时，部分病人结石嵌顿不重，阻塞的胆管近端扩张，胆结石可漂浮上移，或者小的结石通过壶腹部排出，黄疸消失，称为间歇性黄疸

梗阻性黄疸出现的顺序：结石嵌顿1-2日后出现黄疸，先有尿黄、巩膜黄染--再有皮肤黄染和瘙痒---陶土便。

**关于症状出现顺序，还有Chacot三联征出现的顺序：腹痛、寒颤高热、黄疸

**膝关节损伤三联征损伤的顺序：内侧副韧带、前交叉、内侧半月板

肝外胆管结石的治疗原则（解除梗阻，取尽结石，通畅引流，合理使用抗生素）

（1）解除胆道梗阻

（2）取尽结石

（3）通畅引流胆道，预防结石复发

（4）合理应用抗生素

注：肝外胆管结石即使无黄疸也可能导致胆汁性肝硬化，因此应及时治疗

肝外胆管结石的手术方法（上切下取

（下）ERCP+EST（短段狭窄≤1.5cm，嵌顿结石，11点位置切开Oddi）

（上）胆总管切开取石术（T管引流）

（吻合）胆总管、空肠 Roux-en-Y 吻合术（狭窄段＞2cm，同时切除胆囊）

*胆总管结石的治疗：先ERCP微创做EST、放置架之类的，失败则下段狭窄段继续切开，再不行就手术切开，处理结石和其他并存疾病（比如狭窄、甚至是肿瘤）

何种情况下拔除 T 管引流

术后 2 周左右，患者无发热，黄疸消退（全身情况）

引流胆汁清亮，且量也正常

T 管造影示胆管无残余结石，胆总管下端通畅

再连续夹闭 1-2 天无不适即可拔除

如果造影提示残留结石，可在术后6周经T管窦道胆道镜取石

肝内胆管结石

是指左右肝管汇合部以上的胆管结石，表现为胆管炎、肝脓肿、胆道出血

肝内胆管结石的好发部位（离得远的2级分支）

（1）左外叶

（2）右后叶

肝内胆管结石的治疗

（1）无症状、无局限性胆管扩张的三级胆管以上的结石：一般不做治疗

（2）反复发作胆管炎者：建议手术治疗

肝内胆管结石肝切除术的手术适应证

（1）难以修复的高位胆管狭窄伴近端胆管结石

（2）难以取净的肝叶肝段结石合并胆管扩张

（3）局限的结石合并肝内胆管囊性扩张

（4）结石合并胆管癌

（5）局限性结石合并肝萎缩、肝脓肿

（6）局限的结石合并胆道出血

肝内外胆管结石的术前准备（规培教材P306）——术前减黄的指征？

（1）保肝治疗，如果准备行肝切除，肝脏体积测定和评估残留肝的体积

（2）术前减黄：T-Bil＞256 umol/L，可考虑PTCD、ENBD术前减黄

（3）补充维生素K1

（4）营养支持

（5）控制胆道感染

肝内胆管结石的手术治疗选择

术后残石的原因：

病人：①结石在三级胆管以上；②急诊不允许彻底取尽

术者：①术前未认真分析患者病情；②术中：对于解剖不清楚；操作时误将胆囊内结石挤入胆管；处理时缺乏器械。③术后没有合理的辅助治疗措施

胆管结石术后残石的治疗：

无症状，则继续观察

有症状则考虑手术：

胆囊切除后肝外胆管残余，采用ERCP+EST

术后经T管胆道镜切除

肝内三级胆管残余结石，且有症状，则考虑行肝部分切除术

若因术前未发现存在狭窄等病情，而采取不合理的手术的方式而未去除狭窄，则考虑再次手术。

*记忆，和刚才一样，胆管下部行EST，中段行T管取石，上段行肝部分切除术，+因手术不合理的

急性非结石性胆囊炎

是一种较少见的胆囊炎，多发生于老年重症患者，如创伤、烧伤、长期肠外营养等，胆囊胆汁瘀滞和缺血可能是发病的原因，此种胆囊炎容易发生胆囊坏死和穿孔

急性胆囊炎的分期

（1）急性单纯性胆囊炎

（2）急性化脓性胆囊炎

（3）急性坏疽性胆囊炎

（4）胆囊周围脓肿：穿孔多发生于底部和颈部

* 四个阶段跟急性阑尾炎是一样的，但不同之处在于胆囊炎多局限于第一个阶段，而阑尾炎多呈进行性发展

Mirizzi 综合征

嵌顿于胆囊颈或胆囊管的结石压迫邻近的肝总管，导致反复的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸等症状称为 Mirizzi 综合征

Mirizzi 综合征的分型

型：结石嵌顿于胆囊管，同时压迫肝总管，引起肝总管梗阻

型：结石嵌入肝总管，产生胆囊胆管瘘，引起肝总管梗阻

*有些书内将II型根据瘘口的大小，拆分为II/III/IV型

急性胆囊炎的 B 超表现

胆囊增大

胆囊壁增厚

胆囊周围有渗出液

胆囊内可见结石影

急性胆囊炎的治疗选择

Pribram 技术

急性胆囊炎胆囊切除困难时，可先切开胆囊、吸去脓性胆汁、取出胆结石、切除大部分胆囊壁，胆囊床残留的胆囊黏膜用氩气刀喷凝处理，胆囊管常规结扎

慢性胆囊炎的 B 超表现

（1）胆囊缩小

（2）胆囊壁增厚

（3）胆囊内可有 结石

（4）胆囊收缩功能差

慢性胆囊炎的鉴别诊断：胆囊胆固醇沉积症（草莓样胆囊）、胆囊腺肌增生症、胆囊神经瘤病（神经纤维增生）

草莓样胆囊

胆固醇沉积症的胆囊黏膜外观酷似草莓，临床上称为“草莓样胆囊”

几个重要的胆管概念

急性胆管炎：是胆管不同程度的梗阻合并不同程度的感染而表现出的临床综合征

急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）：亦称急性重症胆管炎，是因急性胆管梗阻并发化脓性感染所致

Charcot 三联征：腹痛、寒颤高热和黄疸，是急性胆管炎的典型临床表现

Reynolds 五联征：在 Charcot 三联征的基础上再出现低血压和神志改变，称为 Reynolds 五联征，是诊断 AOSC 不可缺少的诊断依据

肝胆管炎

单纯肝内胆管感染

*几个英文别混淆：Reynolds五联征，Raynaud 雷诺现象，Couinaud

AOSC 的三大治疗原则

解除胆道梗阻，取尽结石

通畅引流胆道

控制感染性休克（合理使用抗生素）

AOSC 的手术治疗选择

*后两者微创，引流不充分，较慢，不缓解的话仍考虑中转手术

原发性硬化性胆管炎（PSC）

定义：是一种原因不明的肝内外胆管慢性炎症、纤维化、管壁增厚以致胆管狭窄或闭塞的疾病，疾病进行性发展，最终将导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症和肝功能衰竭，属于癌前疾病，70-80%合并溃疡性结肠炎。

*UC病人查出胆汁淤积和肝酶升高，考虑PSC

*PSC：无痛黄疸、皮肤瘙痒

*治疗方面：肝移植是最好的，主要死因是肝衰及其并发症

原发性硬化性胆管炎的典型 X 线表现

肝内、外胆管呈弥漫性、不规则的多发狭窄

胆管分支交替出现僵硬变细和轻度扩张，呈“串珠状”

胆管类似“枯树枝”样

胆道疾病的常见并发症

胆源性细菌性肝脓肿

胆道出血

胆囊或胆管穿孔

胆管炎性狭窄

胆道出血（上消化道出血第五位）

由于损伤或感染等原因导致肝内、外胆管与毗邻的血管之间形成病理性内瘘，血液经胆管流入十二指肠，称为胆道出血（所以肝脓肿发生时常会形成病理性内瘘）

胆道出血的常见原因：胆道梗阻和感染；医源性；外伤性

*肝内胆管与肝动脉和门静脉分支紧密伴行是造成胆道出血的解剖基础

胆道出血的典型临床表现

（1）消化道出血

（2）胆绞痛

（3）黄疸

*血凝块阻塞时引起胆绞痛和黄疸，周期性发作是胆道出血的特点

*胆道出血量一般100-200ml，具有周期性的特点，周期一般胃2-3周（外科学八年制“消化道大出血”部分）

胆道出血的诊断（所有消化道出血都是按这个诊断顺序）

内镜检查：除外其他原因的消化道出血

超声检查：明确胆道出血的原因

影像学检查：明确胆道出血的原因

选择性动脉造影：选择性肝动脉造影和（或）肠系膜上动脉造影是最有价值的诊断和定位方法

胆道探查：诊断胆道出血最直接的方法

胆道出血的手术适应证

非手术治疗无效

大量出血引起休克

反复出血

病灶明确

胆道出血的手术治疗方法

胆囊息肉

是指来源于胆囊壁并向胆囊内突出或隆起的病变，属于术前形态学诊断；

*影像学上提示息肉改变，则命名为胆囊息肉样病变。

胆囊息肉样病变的病理学分类

（1）胆囊息肉：其中胆固醇息肉是最常见（＜1cm多发带蒂强回声）

（2）胆囊腺肌增生症（＞1cm无蒂的局部增厚，伴特征性微囊）

（3）胆囊腺瘤（癌前病变）

*蒂短而粗者容易恶变

胆囊息肉的手术指征

有明显症状者

胆囊颈部息肉引起胆囊管梗阻者

年龄大于 50 岁

单发息肉直径超过 1cm 者

合并胆囊结石者

*如果怀疑恶变或直径≥2cm应行开腹手术

胆囊癌的病因及病理（胆道系统最常见恶性肿瘤，70-90%伴结石）

（1）病理分型：肿块型、浸润性，其中前者占大多数

（2）组织学：腺癌占绝大多数

（3）转移方式：直接浸润最主要

*胆囊癌和胆管癌预后都很差，因为往往发现时已经是晚期了，这部分内容很少考，仅会考的就是胆管下段癌所引发的无痛性黄疸和无痛性胆囊肿大的体征，与其他疾病进行鉴别，觉得难记忆的同学可适当性背下口诀即可，无需费太多功夫。

胆囊癌的 Nevin 分期

注：Nevin 分期简单，同时试用于临床治疗方法的选择

记忆：三全四淋

胆囊癌的 TNM 分期（记忆：三浆肝，四AV）（规培教材P319）

胆囊癌的手术治疗方法

胆囊癌的淋巴结转移（规培教材P321）

胆囊癌时淋巴结廓清的范围（8.9.12.13）

（1）肝十二指肠韧带内淋巴结

（2）肝总动脉淋巴结

（3）腹腔干淋巴结

（4）胰头后方淋巴结

回忆淋巴结处理标准：胃癌的淋巴结清扫范围

胆囊癌淋巴结清扫分为8，9，12，13

胆管癌按部位分类

（1）肝内胆管癌（属于原发性肝癌中的胆管细胞癌）

（2）肝门胆管癌：Klatskin瘤，是指发生在左右肝管及肝总管的恶性肿瘤，占60-80%

（3）胆总管癌：是指胆囊管以下的胆管癌

胆管癌发生的四大危险因素

胆总管囊肿

肝胆管结石

硬化性胆管炎

溃疡型结肠炎

*画图理解：

三种黄疸的鉴别(规培教材P324-325)

**理解胆红素的代谢有助于理解三种黄疸的鉴别

RBC在脾脏被吞噬细胞吞噬并分解出铁卟啉（血红蛋白的组成结构之一），并被进一步氧化还原为胆绿素→胆红素（非结合型），所谓非结合型，是指未与葡萄糖醛酸相结合，特点是不溶于水，属于脂溶性的胆红素，也称为间接胆红素。“间接”一词是由于老式的检测方法，非结合型胆红素不会直接和检测试剂反应检出。之后血浆中的清蛋白（白蛋白）承担运输功能，将非结合型胆红素运载到肝脏，并在肝脏经过β-葡糖醛酸转移酶催化分别加上2个葡萄糖醛酸，变为水溶性胆红素（直接胆红素）

沿肝内外胆管及其淋巴转移，并沿肝十二指肠韧带内神经鞘浸润是其转移特点。

**消化道转移除开肝癌的病理类型是肝细胞癌最多见以外，都是腺癌最多见

**消化道肿肿瘤的除开胆管癌是以直接蔓延最多见以为，都是淋巴转移最多见

肝门胆管癌的 Bismuth 分型

*Bismuth 分型虽然不能估计预后，但是能指导手术选择

肝门部胆管癌术前是否需要减黄？（规培教材P329）重点！

（1）胆红素＞200umol/L

（2）同时需要大范围切除肝叶（切除体积＞60%），或者合并胆管炎、养养不良，或者需要选择性栓塞的患者

肝门部胆管癌的术前选择性门脉栓塞的指征？（规培教材P329）

伴有黄疸的肝门部胆管癌，预留功能性肝体积＜40%，术前需要进行拟切除肝段的选择性门静脉栓塞，且栓塞之前，首先对预留的肝脏进行胆道引流，有利于预留肝脏的再生

可切除的肝门部位胆管癌需要满足3个因素（规培教材P330）:

（1）受累的胆管树、邻近区域组织可实现全维度R0切除（局部可切除）

（2）切除后剩余肝脏的功能性体积足够代偿（剩余肝功允许）

（3）手术创伤在患者可以耐受的范围内（全身情况允许）

胆管切离的极限点（规培教材P330）

是指根治性切除时肝内近端胆管可允许切除和重建的极限位点

（是胆管能从并行的肝动脉、门脉中剥离出来的极限位置），如果超过极限点，认为胆管癌是不可切除的。

（1）左侧B2、B3：门脉左支矢状部U点左缘

（2）右侧B6、B7：门脉右前支、右后支分叉部P点附近

肝门部胆管癌的手术选择

肝门部胆管癌的LN转移和神经转移特点（规培教材P332）

（1）肝门部胆管癌的LN转移率为30-60%，胆总管旁LN是转移途径中最关键的一站

（2）肝门部胆管癌的神经转移率为28-100%，最常见沿着神经周围间隙生长，肿瘤在神经纤维内可以跳跃转移，这是肝门部胆管癌难以根治的原因

肝门胆管癌的手术禁忌症

两侧二级胆管均受累

广泛侵犯门静脉或肝动脉

远处器官转移

小的知识点：

肝门胆管癌根治切除术，即使R0切除，复发仍高达50-70%

中段胆管癌：肝总管居然还在！，可以+肝总管空肠吻合

下段胆管癌治疗原则同壶腹部癌，行胰十二指肠切除术，预后优于Klatskin。

合适考虑医源性胆管损伤，即胆管损伤征象

术中发现胆汁漏出

术中胆道造影显示胆管中断、狭窄或造影剂外溢

胆囊切除标本发现胆囊管处 2 个开口或喇叭形开口（剖标本）

术后病人高热、黄疸，腹腔引流有胆汁

第四十四章 胰腺疾病

胰腺的解剖生理（仅次于肝脏的第二消化腺）

（1）分为：头、颈、体、尾部

（2）（W.S）胰管：Wirsung 管（主胰管）、Santorini 管（副胰管,圣托里尼）

（3）胰头血液供应：胰十二指肠上、下动脉

（4）胰体尾血液供应：胰背动脉、胰大动脉、胰尾动脉（背后有大尾巴）

（5）胰岛：是胰腺内分泌结构的基本单位

胰腺的内分泌细胞及分泌激素

A 细胞：胰高血糖素

B 细胞：胰岛素

D 细胞：生长抑素

D1细胞：VIP，血管活性肠肽

PP 细胞：胰多肽

负反馈抑制胰液分泌的激素：胰高血糖素、生长抑素、胰多肽

正反馈刺激胰液分泌的激素：胰岛素、胃泌素、VIP（有意思的是，分泌这些激素的胰腺神经内分泌素瘤，恰好是最常见的两种）

胰腺假性囊肿：各种原因引起的主胰管或分支胰管断裂，产生有完整非上皮包裹的液体积聚，内容物不含有固体物质，称为胰腺假性囊肿，常见于急性胰腺炎或胰腺损伤，一般在起病4周后。

急性胰腺炎的病因和发病机制

早期始动病因：

胆汁反流

十二指肠液反流

酒精中毒因素

高脂血症

其他：饮食如暴饮暴食；感染等

后期病情加重：

血液循环障碍，尤其是微循环障碍

白细胞过度激活，SIRS

感染：胰腺坏死感染和全身脓毒症

*正常情况下胰管及与胆总管的共同通道内是存在压力梯度的，不会反流

*Oddi括约肌和胰管括约肌均可防止反流

*保持酶原的不活化是胰腺维持正常功能的关键

*高脂血症的机制：可能是甘油三酯在胰脂酶作用下生成的游离脂肪酸，对腺泡直接损害作用。

急性胰腺炎的局部并发症（液体—囊肿—坏死—包裹—脓肿）

（1）急性液体积聚

（2）胰腺假性囊肿

（3）急性坏死物积聚

（4）包裹性坏死

（5）胰腺脓肿

急性胰腺炎的全身并发症（SIRS+感染+MODS+脑病+ACS）

（1）全身炎症反应综合征SIRS

（2）全身感染

（3）器官功能衰竭（分轻中重的指标之一）

（4）胰性脑病

（5）腹腔间室综合征（诊断同样需要器官功能衰竭）

**胰性脑病是AP的严重并发症之一，机制不明，表现为头晕、耳鸣、谵妄、语言障碍等。

Grey-Turner 征

急性胰腺炎时，病人腰部水肿，皮肤呈片状青紫色改变，称为 Grey-Turner 征， 这是由于胰液外溢至皮下组织间隙，溶解皮下脂肪，引起毛细血管破裂出血所致

Cullen 征

急性胰腺炎时，患者脐周皮肤呈青紫色改变称为 Cullen 征，这是由于胰液外溢至皮下组织间隙，溶解皮下脂肪，引起毛细血管破裂所致

急性胰腺炎的实验室检查（检查指标此起彼伏）

*值越高，诊断AP的价值就越高，但与严重程度不成正比

*血淀粉酶升高3倍以上有诊断价值。

*血液中脂肪酶的唯一来源是胰腺，因此脂肪酶的特异性高

*规培教材P337：血钙持续＜1.87mmol/L，提示病情严重

*规培教材P337：AP患者的血气分析计算氧合指数可反映急性肺损伤、ARDS，其中急性肺损伤（氧合指数＜300），ARDS（氧合指数＜200）

*氧合指数 = PaO2/FiO2，FiO2=[21+4×氧流量（L/min）]%，正常值400-500

其他淀粉酶升高的情况：

胃十二指肠穿孔

小肠穿孔

急性肠系膜血管血栓形成

病毒性肝炎

宫外孕

急性胰腺炎的CT表现（规培教材P336）

急性胰腺炎的诊断标准

（1）与急性胰腺炎相一致的腹痛症状

（2）血清淀粉酶或脂肪酶≥正常值上限 3 倍

（3）符合急性胰腺炎的影像学特征（增强CT）

注：3 项中至少符合 2 项可诊断急性胰腺炎

*发病一周左右的增强CT意义大，可区分液体积聚和坏死的范围

急性胰腺炎的严重程度分级（亚特兰大分类标准）

规培教材（P33（7）

（1）重症胰腺炎APACHE评分≥8分，Balthazar CT分级系统≥II级

（2）规培教材上将AP分为轻症、重症，重症再根据器官功能障碍分为I级、II级

（3）爆发性急性胰腺炎：重症胰腺炎经过72小时充分的液体复苏，仍出现脏器功能障碍

重症急性胰腺炎的病程分期（规培教材P339）

（1）急性炎症期：2周

（2）全身感染期：2周-2月

（3）残余感染期：2月-3月

急性胰腺炎的保守治疗：（有几处特殊的地方）

禁食+胃肠减压

液体复苏：快速扩容+调整体内液体分布

抑制胰酶分泌和抑制胰酶活性（生长抑素和加贝酯）

治疗感染（抗生素）

脏器功能维持和替代

胆源性胰腺炎的内镜治疗

*其实2.5.6.是较为特殊的，液体复苏分为两步；脏器功能需动态评估，用预防MODS的方法来对待

*早期非手术治疗原则：早期液体复苏，维持水电解质平衡，动态评估病情发展，脏器功能支持，积极防治局部及全身并发症。

AP治疗中脏器功能维持与替代中，入院评估后建议下列病人转入ICU

入院6-8小时对初始复苏无应答的呼吸衰竭或低血压

持续呼吸困难、心动过速

呼吸衰竭需机械通气

肾功能不全需透析者

急性胰腺炎何种情况下需要考虑外科治疗

*胰管离断综合征是指任何原因所导致胰腺的主胰管（可位于胰腺的任何部位）与消化道的连接中断（主胰管断裂或是被阻断），从而使断端远侧部分仍具有分泌功能的胰腺组织分泌的胰液不能正常排入消化道。

无菌性坏死、合并感染、胆源性胰腺炎

AP并发ARDS的处理（规培教材P342）

（1）继续治疗原发病AP

（2）维持循环，使用利尿剂减轻肺水肿

（3）糖皮质激素，减轻炎症和肺水肿

（4）呼吸治疗：面罩吸氧、呼吸机辅助通气和机械通气（ICU）

胰腺假性囊肿的处理（规培教材P344）

（1）＜6cm无症状——观察不处理

（2）出现症状、体积增大或者继发感染——手术引流（step-up原则）

（3）＞6cm，先随访观察，超过3个月不吸收——内引流术

（4）对于观察过程出现症状或者体积增大，不到3个月的，术中根据囊壁是否成熟判断做内引流还是外引流

**对于囊壁成熟时间，八年制教材观点是6周，规培教材观点P344是3个月（12周）；在规培教材P348支持，假性囊肿通常在AP后2周形成，囊壁经过4-6周成熟，P350针对假性囊肿的处理，再次强调3个月后处理。

**step-up原则：引流手术顺序：B超引导下穿刺→胃镜或者腹腔镜治疗→开放手术

假性囊肿常见的并发症：破裂、囊内出血、囊内感染、周围压迫（规培P349-350）

急性胰腺炎的4种常见的转归（规培教材P341-344，教材假设了4种可能的结局）

（1）保守治疗后好转，复查CT后逐步恢复饮食，择期行胆囊切除

（2）出现呼吸困难、氧合下降——并发ARDS：循环、激素、呼吸治疗（ICU）

（3）发热、腹膜刺激征、CT典型“气泡征”——并发感染：抗感染、外科清除病灶+引流

（4）2-4周出现腹部膨隆——并发假性囊肿，观察或囊壁成熟后内引流\外引流

慢性胰腺炎

（1）是各种病因引起的胰腺组织和功能不可逆的慢性炎症性疾病

（2）临床上以反复发作的上腹部疼痛和胰腺内外分泌功能不全为主要表现

（3）病理特征为胰腺腺泡萎缩、破坏或纤维化

（4）可伴有胰腺实质钙化、胰管结石、胰管扩张、胰腺假性囊肿等

慢性胰腺炎的临床表现

慢性胰腺炎的实验室检查

粪便脂肪球检查（外分泌）

胰腺功能测定（内分泌）

血尿淀粉酶：可不增高或增高不明显

病因测定：IgG4、甲状旁腺激素、钙、血脂、病毒

胰腺功能测定的检查方法（了解即可）

（1）葡萄糖耐量试验

（2）胰泌素试验

（3）促胰酶素-胰泌素联合实验

慢性胰腺炎的诊断标准

典型的临床表现（反复发作上腹痛或急性胰腺炎）

胰腺外分泌功能不全表现

影像学示胰腺钙化、胰管结石、胰管狭窄或扩张等

病理学有特征性改变注：

确诊:（3）或 （4）

拟诊：（1）+（2）为拟诊

脂溶性维生素（ADEK）吸收不良的表现：牙龈出血，皮肤粗糙

慢性胰腺炎的手术治疗指征（都是套路：内科治疗无效，并发症，压迫症状，恶变）

内科和介入治疗无效者

胰腺假性囊肿、胰源性腹水（并发症）

假性囊肿压迫邻近器官引起胆道或十二指肠梗阻

不能除外恶变者

慢性胰腺炎的治疗方案（五年制第九版P462）

（一）非手术治疗

病因治疗、镇痛、饮食疗法、补充胰酶、控制糖尿病、营养支持

（二）手术治疗

（1）胰管引流术：

经十二指肠行Oddi括约肌切开术，胰管空肠吻合术

（2）胰腺切除术

（3）胰腺切除联合胰管引流

胰腺囊性病变的分类

（1）真性囊肿（较少见：先天性囊肿、潴留性囊肿）

（2）假性囊肿

（3）囊性肿瘤

胰腺假性囊肿手术治疗的指征

（1）囊壁已成熟，随访观察囊肿不吸收（＞6周，＞6cm）

（2）伴有明显症状

（3）伴有并发症

注：要积极治疗的原因在于囊肿有可能发生感染、破裂、囊内出血、压迫等

胰腺假性囊肿手术治疗选择

（1）外引流术

（2）内引流术：最常用的方式，如囊肿胃吻合术、囊肿空肠Roux-en-Y吻合术

（3）内镜治疗胰腺假性囊肿

胰腺假性囊肿内引流术的四个基本原则

时机合适：需待 6 周左右囊壁“成熟”后进行手术（囊壁达一定厚度）

吻合口大：吻合口尽可能大，尽可能切除囊肿的壁

吻合口低：吻合口位于胰腺囊肿最低位，便于通畅引流

除外肿瘤：必须要行病理检查除外以囊性肿瘤

胰腺囊性肿瘤的分类及特点

*黏液性囊腺瘤MCNs记忆：类比 女人，粘人，跟个小尾巴似的跟着，多数还发展为囊腺癌

*浆液性囊腺瘤SCNs都是和黏液性囊腺瘤相反

*导管内乳头状粘液瘤（IPMNs）:由分泌黏蛋白的胰管上皮细胞乳头状增生形成，类似于堵塞了胰管，然后形成胰液潴留性囊肿。特征表现是低密度肿物并伴有胰管不同程度扩张。

*实性假乳头状瘤：也是年轻女性多见，体尾部多见。

何种征象提示囊腺癌可能

囊壁密度不均匀

存在壁结节

增强后囊壁和囊结节轻度强化

邻近组织钙化

周围血管侵犯

*依靠 CT 等影像学检查可以比较容易做出囊性肿瘤的诊断，但是要进一步明确肿瘤的类型（良恶性）则比较困难，鉴于胰腺癌的恶性程度，一般是早期手术切除，防止变为胰腺癌

胰腺癌的病理

导管腺癌最多见，其次为腺泡细胞癌

转移途径：局部浸润、淋巴转移

胰腺癌乏血供，所以增强时强化不明确

导管腺癌致密而坚硬，浸润性强，无明显边界

胰腺癌的 TNM 分期（AJCC 第八版）（五年制第九版外科学P464）

N分期

N1区域LN 1-3

N2区域LN≥4

M分期——M0和M1

如下为具体分期

*T分期：T2 = (2-4]

胰腺癌的临床表现：一般发现大多数为晚期，症状无特殊性，上腹痛、肿块、消化道症状、消瘦乏力，重点关注黄疸即可，特别是胰头癌，25%患者表现为逐渐加重的无痛性黄疸。

库瓦济埃征（Courvoisier syndrome）

胰腺肿瘤压迫导致胆管梗阻，肝脏和胆囊显著增大，但无压痛，胆囊常可于体表触及，称为库瓦济埃征

胰腺癌的诊断方法

（1）术前减黄的目的是减轻瘙痒、胆管炎症状，改善肝功、降低手术死亡率

（2）指征：症状严重、发热、败血症、AOSC患者可术前减黄

（3）手术时机：减黄2周以后，胆红素下降1/2，肝功能恢复，血象正常时手术

注意和肝门胆管癌术前减黄的指征对比记忆：（200-60）

（1）tBil＞200umol/L

（2）切除肝体积＞60%，切除后剩余功能性肝体积＜40%，或者术前行选择性门脉栓塞配合预留肝胆道引流。

胰十二指肠切除术的手术范围

（1）胰头（包括钩突）

（2）肝总管以下胆管（包括胆囊）

（3）远端胃、十二指肠和部分空肠

（4）完整切除钩突系膜

（5）完整切除肠系膜上动脉右侧、前方及后方的淋巴脂肪组织

切除范围这里和胃窦部胃癌行远端胃大切的手术范围对比记忆

（1）幽门以远3-4cm切断十二指肠

（2）近端距离肿瘤边缘≥5cm切断胃

（3）清扫N1：1，3，4sb，4sd，5，6，7

（4）清扫N2：8a，9，11p，12a

（5）大小网膜

（6）横结肠系膜前叶

（7）胰腺被膜

胰十二指肠切除术的 Child 重建方法

（1）先做：胰-空肠端端吻合

（2）然后：肝总管-空肠端侧吻合

（3）最后：胃-空肠端侧吻合

胰体尾部癌手术治疗

（1）胰体尾部切除术

（2）若侵及脾脏或脾血管，则联合行脾切除术

注：相比于胰头癌，胰体尾部癌病程更隐匿，因此发现时多不可切除

胰腺癌术后常见并发症（规培P358）

（1）胰瘘

（2）术后出血

（3）胃瘫

*胰瘘诊断标准：术后7天仍引流出含淀粉酶的液体，通用标准是腹腔引流液中胰酶含量为血清的3倍，每日引流＞50ml

*胰瘘的主要处理：生长抑素、充分引流、营养支持、防治感染

胰腺癌的综合治疗

手术：如前所述

化疗：5-Fu 和吉西他滨是被证实最为有效的药物（5G），术后辅助化疗一般是 5-Fu 或吉西他滨单药化疗，晚期肿瘤可行联合药物

放疗：同步放化疗是局部晚期胰腺癌的标准治疗手段

姑息治疗、支持治疗等

几个重要概念

（1）壶腹周围癌：是指起源于 Vater 壶腹或附近结构（胰腺、胆总管末端、十二指肠乳头）的恶性肿瘤，它们临床表现相似，故统称为壶腹周围癌

（2）壶腹癌：特指起源于 Vater 壶腹内的胆胰管共干导管的恶性肿瘤

壶腹周围癌相比于胰头癌症状的特点（红(出血)和黄都较早出现）

胰腺神经内分泌肿瘤（pNET）

（1）功能性神经内分泌肿瘤：由于分泌的激素产生症状

（2）无功能性神经内分泌肿瘤：由于占位性病变产生症状

*最常见：胰岛素瘤、胃泌素瘤（都是正反馈刺激胰液分泌）

胰腺神经内分泌肿瘤的分级标准（简称2.3.20）

其中：低、中级别的称为神经内分泌瘤，高级别的称为神经内分泌癌（2010年WHO分类）

pNET手术治疗三种方式：肿瘤摘除术、胰体尾切除术、胰十二指肠切除术

胰岛素瘤

是最常见的胰腺神经内分泌肿瘤

头、体、尾分布的差不多

Whipple 三联征

（1）空腹时低血糖症状发作

（2）发作时血糖低于 2.8mmol/L（个别数值为2.2，现在统一为2.（8）

（3）静脉推注葡萄糖后症状缓解

※胰岛素/血糖比值＞0.3也可提示胰岛素瘤

绝大多数在饥饿 72 小时内出现低血糖发作，当症状出现时测定：

（1） 血 糖 ≤2.2mmol/l （2）β-羟丁酸≤2.7mmol/l

（3）C 肽≥200pmol/l

（4）胰岛素≥36pmol/l（6uU/ml）

（5）胰岛素原≥5pmol/l

（6）血尿中无磺脲类药物的代谢产物

*72 小时快速饥饿试验是胰岛素瘤最简单可靠的定性诊断方法

*胰岛素/血糖比值＞0.3 也可提示胰岛素瘤

*看这些数字回忆内容（2.2；2.7；200；365）

胰岛素瘤的临床表现

（1）中枢神经系统症状：饥饿、头痛、复视、健忘（饿的头昏、看不清、记不住）

（2）儿茶酚胺过度释放症状：出汗、心慌、震颤、脸色苍白等

胰岛素瘤的定位诊断

胰岛素瘤的手术方法选择

胰岛素瘤的术中血糖监测：

术前术日晨抽+术中找到肿瘤后再测血糖，以此两值作为基础值：

肿瘤切除后分别在 30 分钟、45 分钟和 60 分钟等不同时间测定血糖，如血糖升高达术前基础值的 1 倍或上升到 5.6mmol/l，则可认为肿瘤切除完全

反跳性高血糖

（1）定义：胰岛素瘤分泌大量胰岛素造成病人体内肿瘤以外的正常B 细胞长期处于抑制状态，一旦肿瘤切除，由于正常胰岛的分泌尚未及时修复，在加上手术的应激， 容易造成高血糖，称为反跳性高血糖

（2）处理：一般持续 2 周左右，术后常规使用胰岛素

卓艾综合征（Zollinger-Ellison）

（1）高胃酸分泌

（2）顽固性溃疡

（3）胰岛非B 细胞瘤

胃泌素瘤三角区

（1）上：胆囊管与胆总管交界处

（2）下：十二指肠第三部（水平部）

（3）内：胰腺颈体交界处

注：90%的肿瘤位于胃泌素瘤三角区内

胃泌素瘤的几个数字：

（1）60%溃疡为恶性、60%的溃疡伴有三大并发症（出血穿孔梗阻）

（2）90%位于三角区内，90%有PU（消化性溃疡）的症状

（3）20-25%合并MEN-1的发生，50%确诊时已经有转移

何种情况下应该考虑胃泌素瘤（溃疡位置不对、还伴有腹泻症状）

内科治疗无效，反复发作的溃疡

溃疡多发或位于远端十二指肠溃疡、近端空肠（球后）

溃疡病伴有大量酸分泌、腹泻

有多发性内分泌肿瘤家族史

*腹泻的原因，联系促进胰液分泌的三种激素：胃泌素、胰岛素、VIP

胃泌素瘤的实验室检查

*胃泌素正常情况下是由胃窦黏膜的G细胞合成，受氨基酸和肽类刺激，正常低pH和促胰液素抑制，但当胃泌素瘤发生时，这些负反馈机制消失了

*肠促胰液素激发试验：（原本是抑制的，但此时无抑制作用）胃泌素值仍＞200pg/ml

其他引起胃泌素升高的原因

胃窦部 G 细胞增生

残留胃窦综合征(retained antrum：毕二式手术胃窦切除不全，溃疡复发)

胃出口梗阻

继发性高胃泌素增多症

胰高血糖素瘤的临床表现

（1）坏死性游走性红斑：特征性临床表现，多位于多皱褶、多摩擦部位

（2）糖尿病

（3）消瘦

*直径一般＞5cm，恰好与胰岛素瘤的小于2cm相反；50%以上为恶性，80%出现转移。

VIP 瘤（血管活性肠肽瘤）的三联征（WDHA）

水样腹泻 （water diarrhea）：可达3-5L/d

低钾 (hypokalemia)

无胃酸 (ahydria)

*又称为 Verner-Morrison 综合征，与VIP一样都是V开头

*常见死因是慢性肾衰：原因为低血容量和低钾性肾病

多发性内分泌肿瘤

在同一个病人身上，同时或先后有两个以上的内分泌腺由于增生、腺瘤或腺癌而引起多种内分泌功能亢进，称多发性内分泌肿瘤

MEN 两个分型的特点（W.S不同组合而分两型，均为常显）

*口诀：MEN-1：甲旁胰垂体；MEN-2：甲髓嗜甲旁

*其中MEN-2又分为2A和2B，2B还伴有多发性神经瘤、马凡综合征等

胰腺肿瘤的位置分布特点：

其他一些遗传病：

VHL：林岛综合征，常染色体显性遗传，VHL抑癌基因突变，血管母细胞瘤累及小脑、脊髓、肾脏、视网膜等，全身多发恶性肿瘤。

*抑癌基因的突变，会致很多紊乱；原癌基因突变，就那一个基因

NF-1，神经纤维瘤I型：牛奶咖啡斑、雀斑、明显的骨损害

NF-2，神经纤维瘤II型：再+中枢神经损害（记忆：中二）

胰腺的三联征总结

（1）Whipple三联征：①空腹出现低血糖症状 ②低血糖症状发作时血糖＜2.8 ③静推葡萄糖后低血糖症状缓解

（2）VIP瘤三联征（Verner-Morrison综合征）：低钾、低胃酸、水样腹泻

（3）胰高血糖素瘤三联征：高血糖、消瘦、坏死性游走性红斑

（4）胃泌素瘤三联征（卓艾综合征）：高胃酸、顽固消化性溃疡、胰岛非B细胞瘤

（5）生长抑素瘤三联征：糖尿病、胆石症、腹泻

（6）慢性胰腺炎三联征：腹痛、脂肪泻、糖尿病

其他三联征

（1）碱性反流性胃炎三联征：上腹部或胸骨后疼痛、呕吐胆汁样物、体重减轻

（2）Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸

（3）先天性胆管囊性扩张三联征：腹痛、黄疸、腹部包块

（4）Beck三联征：动脉压降低、静脉压升高、心音遥远

（5）静脉畸形骨肥大综合征三联征：静脉曲张、血管痣、骨肥大

（6）膝关节损伤O’Denogue三联征：内侧副韧带、前交叉韧带、内侧半月板

四联症

先天性马蹄内翻足四联症：踝关节跖屈、足内翻、跗骨间关节内收、胫骨远端内旋

第四十五章 脾脏疾病

（考试内容较少）

脾脏的生理功能

凝血功能

造血和储血（造血干细胞约为骨髓的1/10，血窦发挥储血的功能）

免疫功能

滤血和毁血（每天滤血350L，清除约20g红细胞）

*前三个肝也有

脾脏的解剖和生理

脾脏造红细胞功能持续到出生前，终生保留造淋巴细胞功能

脾脏是人体最大的淋巴器官

脾脏研究的里程碑：OPSI 和脾脏促吞噬肽

脾脏的四条韧带：脾胃韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带

相邻脾叶、段间AV吻合甚少，形成脾实质相对无血管平面，构成多种保留性脾手术的解剖基础。

由脾门到外周分区：脾门区、中间区、周围区

脾切除后凶险性感染（OPSI）

约发生在脾切除术后2年左右，脾切除术后免疫功能削弱和抗感染能力下降，导致对感染的易感性增加，多发生于婴幼儿，临床上突然起病、病情迅速恶化，短期内陷入休克，病程中常出现弥散性血管内凝血，死亡率高，常见感染菌为肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌。

脾脏少见疾病的概念

副脾：是指正常脾脏以外存在的、与主脾结构相似、有一定功能的脾组织

游走脾：脾脏脱离其正常解剖位置游移活动于腹腔其他部位者称为游走脾

脾组织植入：又称脾种植，是指损伤性脾破裂时自行散落的脾组织细胞团在一个或几个器官表面重新建立血液循环，生长为具有包膜的大小不等的结节

脾紫癜：是一种少见的脾血管性疾病，常伴发于肝紫癜，与服用非甾体激素、避孕药、既往结核、肿瘤病史等有关，受累脾脏切面可见大小不等、组织程度各异的充血囊腔

脾相关疾病的特点

脾动脉瘤：是最常见的内脏动脉瘤（注意是内脏动脉瘤），多数位于远端1/3，近脾门处

游走脾的原因：脾周韧带过长、缺如、牵拉使韧带松弛或腹肌薄弱

脾切除的适应证

*口诀：大5损感占（大五谁敢战？ 游走脾+根治术来也）:大指脾大，5是脾大里有5条适应证，损伤，感染性，占位，根治术中附加脾切除。

*自身免疫性溶血性贫血：分温抗体型和冷抗体型，以前者多见，脾切除对温抗体（多见的）有效！

第四十六章 上消化道大出血

上消化道大出血：如果一次失血超过全身总血量的 20%（800-1200ml 以上）， 并引起休克的症状和体征，称为上消化道大出血

上消化道大出血的五种常见疾病

列举几种少见的上消化道出血原因

食管裂孔疝

贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss 综合征）

胃多发性息肉

胃十二指肠良性肿瘤

恒径动脉出血：Dieulafoy病：溃疡中含动脉瘤样变的小动脉残端

血友病

呕血/便血的症状取决于 出血速度及出血量的多少，而部位高低其次

辅助检查：首选内镜（因为近一半以上的消化道出血是因溃疡）；其他包括：动脉造影，超声X线CT，99mTc标记红细胞（国内很少做）

保守治疗中生长抑素的作用：

减少内脏血流量

抑制促胰液素的分泌

抑制胃酸的分泌

处理：初步处理--病因处理--剖腹探查？

（1）初步处理：

（1）监测生命体征，已有休克患者，需监测尿量，有条件可以行有创检测，如CVP

（2）建立1-2条足够大的静脉通道

（3）止血：胃管应用冰盐水（内加肾上腺素），静脉应用止血药物，如维生素K、纤维蛋白原等。

（2）病因处理：（就按五大出血原因答）

胃、十二指肠溃疡大出血：大多可保守治疗；保守无效或符合“老年内科患者，休克输血，近期出血， 并发瘢痕穿孔，胃镜查明”考虑手术治疗，手术方式：胃部分切除术。特殊：吻合口溃疡多需早期施行手术，探查原十二指肠残端。

食管胃底静脉曲张出血：肝功能不好的，行保守治疗；肝功能好的，积极采取手术止血，预防肝性脑病。手术方式：贲门周围血管离断术

应激性溃疡、急性糜烂型胃炎：PPI类或H2受体拮抗剂或生长抑素；较少需要手术治疗，术式可考虑胃大部切除术或胃迷走神经切断术+幽门成形术。

胃癌出血：一旦明确，尽早手术

胆道出血：大多可保守治疗；反复出血或大出血致休克时，可考虑行超选择性肝动脉造影+栓塞止血，无效可考虑行手术治疗。

*仅仅结扎肝总动脉常是无效的。

剖腹探查：切口：上腹部正中或经右腹直肌切口施行剖腹探查

胃十二指肠---肝脾---切开胃结肠韧带，看后壁和贲门附近+胃底部---空肠起始开始---切开胃探查（最终）

总结记忆：简单看看（前两步）---进一步（中间两步）---最终

通常不包括痔疮、肛裂

大肠癌＞肠息肉＞炎性肠病＞肠憩室＞肠壁血管性疾病

绝大多数可以非手术止血

第四十七章 小儿腹部外科疾病

（考试罕见）

原肠的分段

（1）前肠：口腔-屈氏韧带

（2）中肠：屈氏韧带-横结肠中段

（3）后肠：横结肠中段至肛门

新生儿全身都可能是病：

溢乳与呕吐

肠扭转、肠套叠

阑尾炎压痛不固定

易发生习惯性便秘

直肠脱垂

脐膨出（腹裂）

由于先天性腹壁发育不良，在脐周（中线）发生缺损，腹腔内脏器脱出体外的一种畸形

脐膨出的分类

（1）小型脐膨出：胚胎 10 周后发生异常，缺损直径小于 5cm，囊内仅有肠袢，腹腔容积正常

（2）巨型脐膨出：胚胎 10 周前发生异常，缺损直径大于 5cm，除肠袢外，肝、脾也突出于腹外，尤其是肝，这是巨型脐膨出的标志

*脐膨出常伴发其他畸形，最常见的是肠旋转不良

Beckwith-Wiedemann 综合征

脐膨出伴巨舌，内脏肥大及低血糖，身长、体重超过正常新生儿；（有点类似进击的巨人）

零散知识点

（1）两侧襞发育缺陷形成的脐膨出常常是巨型脐膨出

（2）腹裂是没有囊膜覆盖的，因此脱出内脏极易污染（3cm，小而脏）

（3）伴发畸形：最常见的是肠旋转不良

先天性肥厚性幽门狭窄呕吐的特点

（1）出生后 2-3 周

（2）初期饭后 15-30 分钟，后进行性加重，吸奶后即刻发生

（3）喷射性、不含胆汁

（4）呕吐后伴饥饿感表现

零散知识点

（1）时间：出生后 2 周内，或 2 个月以后出现症状者很少见

（2）超声：是目前诊断先天性肥厚性幽门狭窄的首选检查方法

（3）钡剂：可见幽门管狭窄、细长，呈“鸟喙状”

（4）手术：幽门肌切开术是治疗的经典方法

肠旋转的正常过程

（1）时间：第 10 周左右开始

（2）之前：中肠末端的回盲部及升结肠位于腹腔左侧

（3）旋转：肠管以 SMA 为轴心逆时时针从左往右旋转

（4）之后：盲肠固定在右下腹

（5）系膜：从屈氏韧带开始从左上斜向右下方，附着于后腹壁

先天性肠旋转不良

是由于胚胎发育过程中肠旋转及固定出现障碍，形成异常索带或小肠系膜根部缩短，从而引起肠梗阻或肠扭转

先天性肠旋转不良的病理（P636页的图）

（1）腹膜系带压迫十二指肠

（2）上段空肠膜状粘连

（3）肠扭转

先天性肠旋转不良的鉴别诊断

（1）十二指肠闭锁

（2）十二指肠狭窄

（3）肠系膜上动脉综合征

（4）环状胰腺

注：上述为一组先天性十二指肠梗阻;

*十二指肠闭锁可见双气泡征；上段空肠闭锁可见三气泡征；低位小肠闭锁可见多个扩大肠袢和气液平面

Ladd 手术

先天性肠旋转不良复位或解除梗阻后，不要将盲肠、升结肠恢复到右侧正常解剖位置，而应该顺势将其推至左侧，不予缝合固定，应让其自然粘连，这是手术基本原则。

先天性肠闭锁和肠狭窄

（1）位置：空肠、回肠＞十二指肠＞结肠

（2）性质：闭锁＞狭窄

先天性肠闭锁的分型（画图理解，虽然不考）

型：肠管保持正常的连续性，仅肠腔内一个或多个隔膜使肠腔完全闭锁

型：闭锁两端均为盲端，之间有一条纤维索带连接

型：盲端完全分离，之间没有纤维索带连接，肠系膜呈 V 型缺损

型：多发性肠闭锁，闭锁近端梗阻扩大，闭锁远端萎缩细小注：I 型膜性狭窄是最常见的

先天性肠闭锁和狭窄的手术基本原则

（1）闭锁近端血供不良予以切除，闭锁远端腔内生理盐水使其扩张

（2）闭锁近端肠曲整形后与远端小肠进行端端吻合

（3）闭锁远端注入生理盐水明确有无多处闭锁

（4）处理多处小肠闭锁时尽量避免短肠综合征发生

（5）并发结肠闭锁时应在结肠近端造瘘，二期手术吻合

（6）肠狭窄时切除狭窄段后直接行端端吻合

先天性肠重复畸形的分类

肠重复畸形的手术原则（外科手术是唯一根治方法）

（1）重复畸形肠管与相邻的正常肠管有共同的血液供应，必须一并切除

（2）孤立囊肿型可采用单纯重复畸形肠管切除

（3）对于复杂的十二指肠肠重复畸形可行内引流术

零散知识点

（1）机制：胚胎发育时脊索与原肠的分离发生障碍所致

（2）小肠重复畸形占所有肠重复畸形的 85%以上，病变多位于系膜侧

（3）结肠重复畸形：以管型多见

（4）TC99 扫描：有异位胃黏膜时可行 TC99 扫描明确出血位置

肠无神经节细胞症（Hirschsprung disease）

又称先天性巨结肠，是病变肠壁神经丛异常和神经节细胞缺如，致使肠管持续性痉挛不能正常蠕动而引起的以排便功能障碍为主要临床表现的疾病

肠无神经节细胞症的分型

（1）短段型：仅累及直肠，占 5%

（2）常见型：自肛门至乙状结肠累及，占 75%

（3）长段型：从肛门至部分横结肠，占 15%

（4）全结肠型及全肠型：全部结肠甚至回肠也无神经节细胞，占 5%

典型病理改变包括哪些：痉挛段、移行段、扩张段

诊断：钡剂灌肠、肛管直肠测压、活检

肠无神经节细胞症的四种手术术式

先天性肛门直肠畸形

（1）是小儿最常见的消化道畸形

（2）胚胎第 4 周末端膨大的后肠与前方的尿囊构成共同的泄殖腔

（3）胚胎第 5 周中胚层逐渐下移形成泄殖腔隔，使肛管和尿生殖道完全分开

先天性肛门直肠畸形的伴发畸形（VACTER）

V:脊柱畸形

A:肛门闭锁

C:先天性心脏病

T:气管食管瘘

E:食管闭锁

R:桡骨或肾发育不全

先天性肛管直肠畸形的分类（耻骨直肠肌）

先天性肛门直肠畸形的诊断

（1）明确高位、中间位还是低位

（2）明确是否有瘘管

（3）明确瘘管类型

（4）是否伴发畸形

先天性肛门直肠畸形的治疗

胆道闭锁的类型（新生儿、婴幼儿梗阻性黄疸最常见的原因）

Kasai（葛西）手术

是 Ⅲ型胆道闭锁的首选手术方法，逐层解剖肝门，分离切除门静脉前方增生的纤维块，部分病例可见到有胆汁流出，将空肠与肝门部行 Roux-en-Y 吻合

胆管闭锁的手术治疗方式

手术时机：出生后2-3个月内手术为宜

最常见的先天性胆道畸形：先天性胆管扩张、胆总管囊肿

三联征：腹痛、黄疸、包块

第四十八章 血管外科

间歇性跛行：在慢性动脉阻塞或腰椎管狭窄时，患者步行一段时间后出现下肢的疼痛，引起跛行或迫使病人止步，在休息片刻后疼痛缓解，称为间歇性跛行

claudication间歇性跛行

间歇性疼痛的影响因素（空调屋里，坐着抖腿）

（1）温度变化：温度影响血管舒缩，进而引起疼痛

（2）肢体体位：肢体所处的体位和心脏平面的关系

（3）肢体活动：间歇性跛行

*持续性疼痛可分为三类：动脉性疼痛、静脉性疼痛、炎症及缺血坏死性

静脉性肿胀和淋巴性肿胀的特点

Buerger 试验（数字：60.70-80）

（1）先抬高下肢 70-80°，或高举上肢过头，持续 60 秒

（2）正常者指（趾）、跖（掌）皮肤保持淡红色或浅白色：如呈苍白色或蜡白色，则提示动脉供血不足

（3）再将下肢垂于床沿或上肢垂于身旁：正常人皮肤色泽在 10 秒内恢复。如恢复时间超过 45 秒，且色泽不均匀者，进一步提示动脉供血障碍。待病人坐起下肢下垂后如足部潮红或出现局部紫癜，提示供血不足

溃疡或坏疽

（1）动脉性溃疡：好发于肢体远侧、指（趾）端或足跟，描述：边缘锯齿状，底平坦苍白，周围神经缺血因而剧烈疼痛。

（2）静脉性溃疡：好发于足靴区，小腿下1/3，尤以内侧多见

营养性改变3类：皮肤营养障碍性变化；溃疡和坏疽；增生性改变

数字减影血管造影（DSA）：是利用计算机技术消除骨与软组织的影像，使之仅显示血管的技术，既减少了造影剂的用量，又使血管显影的分辨度更高，是血管疾病最有价值的诊断方法

踝肱指数（ABI）：是下肢节段性动脉测压的方法，通过比较踝部动脉收缩压和肱动脉收缩压的比值来判断下肢动脉狭窄的程度，正常 ABI≥1.0，ABI＜ 0.6-0.8 时病人出现间歇性跛行，ABI＜0.4 时，病人可能出现静息痛

几种常用的抗凝血药物

抗血小板药物分类：

阿司匹林（COX2抑制剂）

氯吡格雷（2b/3a受体拮抗剂）

双嘧达莫（ADP抑制剂，抑制聚集）

低分子右旋糖酐（稀释作用）

PGE1、PGI2（抑制血小板功能，扩张血管）

腹主动脉瘤腔内修复的并发症

（1）术中破裂：医源性

（2）内瘘：腔内移植物和腔外动脉瘤之间存在持续性血流的现象（分为4型）

（3）移位：移位使得内瘘加重

（4）血栓：可引起人工血管内血栓形成

动脉损伤的分类

（1）动脉挫伤

（2）血管部分断裂

（3）血管完全断裂

（4）假性动脉瘤

（5）损伤性动静脉瘘

*记忆：挫伤、部分断裂、完全断裂（这是损伤常见的三种形态，肾、尿道都有）

假性动脉瘤、损伤性AVF（这是动脉血管损伤特有的，只要涉及血管损伤，这两者并发症肯定有）

动静脉瘘：是动脉和静脉之间存在的异常通道

动静脉瘘侧支形成：血流速度的加快和压力差是侧支开放和增多的动力学基础；静脉侧支与动脉侧支数量多。

指压瘘口试验：触诊动静脉瘘口部分可以感觉震颤，听诊能闻及杂音。压闭震颤近端的动脉可引起心率下降和脉压增大，称为指压瘘口试验阳性，是诊断动静脉瘘的可靠依据

动脉瘤：由于动脉壁的病变或损伤，形成动脉壁局限性或弥漫性扩张或膨出的病理表现，以膨胀性、搏动性肿块为主要症状，以主动脉、肢体主干动脉、内脏动脉和颈动脉较为常见。

腹主动脉分肾上肾下

肾上：包括腹腔干、肠系膜上动脉和肾动脉

下腔静脉分：肾上、肾下、肝后

动脉瘤的原因

（1）先天性动静脉壁结构异常（中层囊性坏死，如马凡综合征）

（2）动脉粥样硬化

（3）损伤

（4）感染

（5）非感染性动脉炎

动脉瘤的分类

（1）真性动脉瘤：动脉粥样硬化是最常见的原因，多数呈梭形

（2）假性动脉瘤：起因于损伤或炎症，多数呈囊形

（3）夹层动脉瘤：动脉中层囊性坏死或退行性改变

血管损伤，当考虑病理生理改变或临床表现时候，从3个方面考虑：全身情况（如全身循环不稳定等）、局部情况（如局部血流、肿块、压迫、破裂、疼痛、侧支循环等）、远端肢体情况（缺血、淤血、栓塞等）

动脉瘤的继发性病理变化

（1）动脉瘤破裂

（2）瘤内夹层血肿

（3）瘤内血栓形成

（4）继发感染

周围动脉瘤

（1）股动脉和腘动脉瘤最常见，动脉硬化和创伤是最常见病因，创伤后：最可能是假性动脉瘤；感染性心内膜炎早期：最可能是感染性动脉瘤

（2）症状：局部搏动性肿块

（3）鉴别：邻近动脉的实质性肿物

零散知识点：

（1）男性肾动脉以下腹主动脉瘤因缺乏中层滋养血管，特别容易形成“动脉硬化性动脉瘤）

（2）AAA（腹主动脉瘤）的病理改变主要表现为：内膜消失、弹力纤维和胶原纤维断裂、降解和损伤，平均每年增长3.8mm

腹主动脉瘤的临床表现（动脉硬化最常见病因，多数为肾下腹主动脉瘤）

搏动性肿块：肿块位于脐周

压迫：胃肠道压迫最常见

破裂：最严重的并发症

疼痛：多为胀痛或刀割样疼痛

栓塞：导致下肢动脉栓塞

*疼痛意味着即将破裂，其实在治疗方面可以等同于破裂。

腹主动脉瘤的手术指证（年龄和伴随疾病不是绝对禁忌）

（1）原则上所有腹主动脉瘤病人都应该接受手术治疗

（2）直径＜4cm 的腹主动脉瘤也可超声随访，如增大较快，则手术治疗

（3）直径＞5cm 的腹主动脉瘤应尽早手术

（4）较剧烈的背痛（提示趋于破裂），及明确的破裂必须急诊手术

腹主动脉瘤的手术并发症

（1）腹腔内出血：基本上都来自于主动脉近端吻合口

（2）假性动脉瘤（其实也是出血）：吻合口不牢固导致

（3）下肢动脉缺血

（4）乙状结肠缺血和截瘫

（5）急性心肌梗死

（6）急性肾衰竭

（7）肺部感染

胸腹主动脉瘤的 Crawford 分型

注：这样分型的依据是根据特殊并发症来确定的：内脏器官缺血、脊髓缺血性损伤，这是与腹主动脉瘤最大的不同，腹主动脉瘤基本是累及肾动脉水平之下的， 而累及内脏血管的腹主动脉瘤基本是从胸主动脉瘤延续下来的，所以从治疗角度来看，累及内脏的AAA亦归于胸腹主动脉瘤

胸腹主动脉瘤的特殊血管腔内治疗

（1）烟囱支架

（2）开窗支架

（3）分支支架

*常见手术并发症（与腹主动脉瘤手术并发症一样）：出血、截瘫（下肢缺血、脊髓缺血等）、急性肾、心功能不全。

夹层动脉瘤：动脉血流将主动脉内膜撕裂，并进入主动脉中层形成血肿，进一步撕裂动脉壁并向远端延伸，形成主动脉真、假腔分离的病理改变

主动脉夹层动脉瘤发生最重要的因素

（1）主动脉中层病变（如动脉瘤样扩张、马凡、Ehlers-Danlos）

（2）高血压（80-90%）

（3）损伤

主动脉夹层动脉瘤的 DeBakey 分型（累及动脉的不同）

主动脉夹层动脉瘤的 Stanford 分型（入口位置不同）

主动脉夹层的临床表现（内破裂，外缺血）

（1）疼痛：最主要和最突出的临床表现

（2）破裂

（3）高血压：大部分病例合并高血压

（4）肢体或脏器缺血症状：一路上累及分支均可有相应症状

*“肋间动脉-腰动脉”分出脊髓前动脉：若累及，则出现偏瘫或截瘫症状。

主动脉夹层动脉瘤的手术指征

目的：预防破裂；切除内口；重建血流

急性动脉栓塞的病因

（1）心血管源性：70%以上的栓子来自心脏，比如心房纤颤、心肌缺血坏死和室壁瘤、亚急性心内膜炎、心房粘液瘤、动脉瘤

（2）医源性：各种血管操作引起

（3）其他：脂肪栓塞、羊水栓塞等

动脉栓塞受累部位

下肢栓塞多于上肢栓塞

绝大多数栓子停留在分支、分叉

下肢：股总动脉最易受累

上肢：肱动脉最易受累

神经细胞：最先变性，对缺氧最为敏感

肌肉大量坏死后，大量毒素和肌红蛋白进入血液循环，致使肾衰竭。

动脉栓塞的临床表现“5P”（注：缺血性肌挛缩不完全相同：疼痛/无痛）

急性动脉栓塞的诊断依据：病史（心脏疾病）+症状+体征+影像检查

*与其他疾病的鉴别诊断也是这四个方面，就足够了

急性动脉栓塞平面的判断

（1）皮温：比栓塞平面低一掌宽至一个关节平面

（2）运动和感觉障碍：比栓塞平面低一至两个关节平面。（比如，踝关节不行，可能是腘动脉出现了问题）

（3）影像学：通过 CTA、MRA 等能明确栓塞位置

急性动脉栓塞的鉴别诊断

急性动脉栓塞的手术治疗

（1）取栓术：主要手段，效果越早越好

（2）类型：动脉切开直接取栓、Fogarty 导管取栓术，其中后者目前应用最多

动脉栓塞术后注意事项

严密观察肢体的血供情况

继续治疗相关内科疾病

防治肌病肾病性代谢综合征：肾功能衰竭、高血钾、代谢性酸中毒等

骨筋膜室综合征：若怀疑骨筋膜室综合征，早期行筋膜切开减压术

血栓闭塞性脉管炎（TAO）：又称 Buerger 病，是一种主要累及四肢中、小动静脉的慢性、节段性、周期性血管炎性病变

血栓闭塞性脉管炎的病理改变（每个期都有特点：全层；机化；再通）

血栓闭塞性脉管炎的临床分期

*TAO的分期名称要记住，不同于ASO的Fontaine分期，是由症状命名分期的，别混淆；个人认为这两种疾病会诊断和鉴别诊断足够了。

血栓闭塞性脉管炎的诊断

血栓闭塞性脉管炎的治疗

血栓闭塞性脉管炎的鉴别诊断

*记忆，血管外科疾病的鉴别诊断是傻瓜式的，无论是动脉还是静脉

动脉疾病：男：TAO（40岁吸烟男性）；女：多发性大动脉炎（大动脉的免疫疾病），雷诺综合征（小动脉的痉挛）；老：动脉血栓形成（如下肢动脉硬化闭塞症）；动脉栓塞；

下肢动脉硬化闭塞症的分期（傻瓜式分期）

下肢动脉硬化闭塞症的诊断依据

下肢动脉硬化闭塞症的鉴别诊断

*间歇性跛行：分脊髓性（脊髓型颈椎病）；神经源性（腰椎管狭窄）；血源性（TAO或ASO）

ASO 各阶段的治疗目标

期：延缓疾病的发展

期：增加行走距离

III/IV 期：尽可能保存肢体

ASO 的非手术治疗（告诉家里老人一句话：控制慢性病，适当多走路，药物治疗）

（1）控制慢性病：高血压、糖尿病、高血脂等

（2）促进侧支循环：严格戒烟、适当的步行锻炼

（3）药物治疗：血管扩张药、抗血小板药

下肢动脉硬化闭塞症的手术指征

（1）严重影响生活质量的间歇性跛行

（2）静息痛

（3）下肢溃疡和坏疽

注：基本是 Ⅱb 期之上的就需要进行手术治疗

下肢 ASO 的手术治疗方法

*前面两个与动脉粥样硬化的颈动脉狭窄的治疗一样，为大动脉治疗的标准；后面三个与TAO治疗一样。

*解剖旁路、解剖外旁路举例：解剖旁路指同侧髂动脉架桥到股动脉；解剖外旁路指对侧股动脉架桥到同侧，甚至锁骨下动脉架桥到髂动脉，和原来的血流走形不一样。

有症状性颈动脉硬化狭窄性病变

（1）短暂性脑缺血发作TIA：24 小时内完全恢复，影像学无梗死病灶

（2）可复性缺血性神经功能障碍RIND：1 周内完全恢复，影像学有梗死病灶

（3）缺血性脑卒中：有神经功能障碍的症状和体征，影像学有梗死病灶

颈动脉狭窄的程度分级

轻度狭窄：动脉内径缩小 0---29%

中度狭窄：动脉内径缩小 30%-69%

重度狭窄：动脉内径缩小 70%-99%

完全闭塞

颈动脉狭窄的手术治疗

多发性大动脉炎：又称为 Takayasu 病、无脉症，是一种主要累及主动脉及其重要分支的慢性、多发性、非特异性炎性病变，进而造成管腔的狭窄或闭塞

锁骨下动脉窃血综合征：在锁骨下动脉近端闭塞而椎动脉通畅的情况下，当上肢活动时，可因椎动脉血流逆向供应上肢而出现脑部缺血症状，称为锁骨下动脉窃血综合征

多发性大动脉炎的分型

*个别地方版本不一样：有些地方单独有个肺动脉型；有些地方将肺动脉型并入混合型

多发性大动脉炎

（1）好发：于青年女性

（2）病理：全层动脉炎，呈节段性分布，外膜受累最重。

（3）晚期：动脉壁全层纤维化引起动脉狭窄或闭塞

（4）症状：自免病表现，如低热、乏力、关节疼痛、结节性红斑

多发性大动脉炎的手术治疗

活动期采取非手术治疗：皮质激素+免疫抑制剂

手术时机：炎症稳定期，缺血器官功能尚未丧失之前

雷诺综合征

是一种肢端动脉痉挛性疾病，在寒冷或情绪激动时出现肢端动脉阵发性痉挛， 手指、足趾颜色间歇性苍白、发绀和潮红

特征：一般是对称性病变，桡动脉搏动不减弱

年龄：多见于 30 岁以下的女青年

临床表现：受冷或情绪激动后肢端皮肤颜色出现间歇性改变

下肢静脉疾病分类

（1）下肢静脉逆流性疾病:下肢慢性静脉功能不全，包括单纯性下肢静脉曲张、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全

（2）下肢静脉回流障碍性疾病：下肢深静脉血栓形成（仅此）

大隐静脉的五条分支

（1）腹壁浅静脉

（2）旋髂浅静脉

（3）股内侧浅静脉

（4）股外侧浅静脉

（5）阴部外静脉

*大隐静脉走形：内踝前方；股骨内侧髁后部；耻骨结节外下3-4cm穿卵圆孔

*小隐静脉走形：外踝后方；腘窝下角穿深筋膜；入腘静脉

小腿的深静脉系统

（1）小腿的胫后静脉和腓静脉合并成胫腓干

（2）胫腓干与胫前静脉合并为腘静脉

（3）腘静脉穿收肌腱裂孔移行为股浅静脉

（4）在大腿上部与股深静脉合并为股总静脉

（5）经腹股沟韧带深面移行为髂外静脉

穿通静脉和交通静脉

（1）穿通静脉：深浅静脉之间，主要位于大腿下 1/3 至足背，小腿肌肉泵区

（2）交通静脉：大隐静脉和小隐静脉之间，主要位于膝关节附近

静脉瓣膜的特点

（1）深静脉、浅静脉和穿通静脉都存在静脉瓣膜

（2）类型：绝大多数为双瓣型，少数为单瓣叶型

（3）数量：深静脉＞浅静脉，远端＞近端，但近端抗逆向压力高

*越深越远，静脉瓣膜越多。

单纯性下肢静脉曲张：是下肢浅静脉瓣膜关闭不全，使静脉内血液倒流，远端静脉瘀滞，继而病变静脉壁发生扩张、变性，出现不规则膨出和扭曲，但深静脉仍然通畅

静脉曲张发病的主要因素

（1）先天性瓣膜结构不良

（2）先天性浅静脉壁薄弱

单纯性下肢静脉曲张的临床表现

多有下肢酸胀不适的感觉，久站后加重，平卧时减退

下肢浅静脉扩张、膨出和迂曲，以小腿内侧最为明显

病程较长者出现皮肤营养性改变，以踝部最为明显

可并发血栓性浅静脉炎和急性淋巴管炎

下肢静脉曲张的特殊试验检查

单纯性下肢静脉曲张的鉴别诊断

*记忆：静脉系统几个疾病之间相互鉴别：单纯静脉曲张（浅静脉）；（深静脉）原发性/继发性深静脉瓣膜功能不全（其中继发性就是DVT后遗症）；Klippel-Trenaunay综合征；AVF；淋巴水肿（动脉、静脉、淋巴都涉及到了）

单纯性下肢静脉曲张的治疗

单纯性下肢静脉曲张的并发症及处理

原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：指无深静脉血栓形成的下肢深静脉瓣膜关闭不全，出现深静脉血液倒流至膝以下乃至踝部静脉的病理改变，从而引起一些列的静脉瘀滞症状

原发性深静脉瓣膜功能不全的临床表现

下肢沉重酸胀乃至疼痛

浅静脉曲张

皮肤营养性改变，乃至溃疡坏疽

深静脉瓣膜的功能分级

腹股沟股静脉处注入造影剂（逆行造影），观察反流情况

O 级：无造影剂向远端反流

级：少量造影剂反流，但不超过大腿近端

级：造影剂反流至腘窝水平

级：造影剂反流到达小腿（小三）

级：造影剂反流到达踝部

深静脉血栓形成：血液在深静脉系统内由液态转化为固态，不但阻塞静脉回流，而且引起静脉壁的炎性改变称为深静脉血栓形成

*DVT时候小腿压痛的部位，是因为炎性改变导致的

Virchow 三理论

血管壁损伤：如股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折或盆腔手术损伤髂静脉及其属支。

血液滞缓：是诱发 DVT 最常见的原因，如长期卧床，麻醉使血管扩张，肌肉松弛等。

血液高凝状态：各种大型手术（血小板数量增加，血液浓缩）是引起高凝状态最常见的原因

DVT 左侧好发的两个原因

（1）左髂静脉前方被右髂总动脉跨越压迫

（2）左髂静脉后方被第三腰椎椎体挤压

静脉血栓形成后综合征：深静脉血栓形成后在机化的过程中，深静脉瓣膜遭

受破坏甚至消失，或者粘附于管壁，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，称为静脉血栓形成后综合征。（机化由外周向中心）

Homans 征：即直腿伸踝试验，嘱患者下肢伸直，将踝关节背伸时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉伸而刺激小腿深静脉，引起小腿肌肉的疼痛，是小腿深静脉血栓的体征

股青肿(phlegmasia cerulea dolens)：当髂股静脉广泛血栓形成时，整个下肢静脉系统回流严重受阻，组织张力极度升高，致使下肢动脉痉挛，胫后动脉、足背动脉不能扪及搏动，患肢皮肤发亮、皮肤呈青紫色，伴有水泡或血泡，并可引起休克的表现，是下肢深静脉血栓中最严重的一种情况

股白肿(phlegmasia alba dolens)：当整个下肢静脉系统回流严重受阻时，下肢明显肿胀、剧痛，常伴有体温升高和脉率增加，称为股白肿（只有静脉受阻）

深静脉血栓形成的临床表现（肿痛曲张+股青肿）

DVT 时下肢静脉造影的表现

（1）闭塞或中断

（2）充盈缺损

（3）侧支循环

（4）再通

*前两者是急性期的表现，后两者是中晚期的表现

下肢深静脉血栓形成的鉴别诊断

*下肢的淋巴水肿的鉴别：淋巴水肿只需要记住三个期就行，其余的所有东西按照这三个期回答：急性水肿期，脂肪增生期，纤维增生期；其他疾病的表现没在这三个期内的，都没有

下肢深静脉血栓形成的治疗急性期治疗：2周内

慢性期治疗：

（1）物理治疗：穿弹力袜

（2）药物治疗：服用抗凝药物

淋巴水肿：是由于先天性淋巴管发育不良或继发性淋巴液回流障碍引起的肢体浅层软组织内淋巴液积聚引起的组织水肿

淋巴水肿的病因分类

（1）原发性淋巴水肿（淋巴管发育不全、发育不良、扩张扭曲）

（2）继发性淋巴水肿（淋巴结清扫、肿瘤浸润）

慢性淋巴水肿的三个分期（由内到外：深筋膜表面组织液--皮下脂肪--皮肤）

目前诊断最有价值的方法：放射性核素淋巴造影（临床上没见过）

肢体淋巴水肿的手术治疗方法（无理想的根治手术）

（1）促进淋巴回流的手术：带蒂静脉移植术

（2）重建淋巴循环的手术：原有的重新修复

（3）切除病变组织的手术：皮下脂肪抽吸

先天性动静脉瘘的分型

（1）干状动静脉瘘：动、静脉主干间存在瘘口

（2）瘤状动静脉瘘：动、静脉主干的分支间存在瘘口

（3）混合型：兼有上述两种病理改变

Klippel-Trenaunay 综合征：即静脉畸形骨肥大综合征，即肢体毛细血管瘤或海绵状血管瘤伴深静脉畸形和阻塞，常发生于下肢；治疗方法不多，效果不确定，弹力袜保守治疗+并发症对症治疗。

静脉畸形骨肥大综合征的三联征（静脉曲张、血管瘤、骨肥大）

（1）静脉曲张：常累及大腿后侧和外侧

（2）血管瘤：皮肤大片“葡萄酒色”的血管痣

（3）骨肥大：患肢明显增粗增长

颈动脉体瘤：是位于颈动脉分叉处的化学感受器肿瘤，又称颈动脉体副神经节瘤，血供来自颈动脉；无明显症状，表现为颈部肿块，或脑血供障碍引起的神经功能障碍（舌咽、迷走、副神经、舌下神经）。

颈动脉体瘤的手术原则

（1）完整切除瘤体

（2）重建颅内动脉血流

（3）预防脑神经损伤

颈动脉体瘤的手术并发症

出血

缺血性脑卒中：最严重的并发症

脑神经损害：舌下神经、舌咽神经、迷走神经、面神经

颈动脉瘤零散知识点

（1）组织学检查不能鉴别良恶性，转移或复发是恶性征象

（2）位置：下颌角下方，胸锁乳突肌内侧的深部

（3）颈动脉窦综合征：患者突然出现心跳缓慢、血压下降，甚至晕厥

第四十九章 泌尿外科疾病的诊断方法

症状-疼痛

输尿管结石：惶恐不安，辗转反侧，试图找到减轻疼痛的体位

绞痛先于血尿多见于上尿路结石；血尿早于绞痛则可能是血块梗阻

阴茎异常勃起：血栓性疾病、白血病

因为泌尿系与胃肠系属于同一自主神经支配，痛极时可引起反射性恶心、呕吐

阴囊区疼痛可分为原位痛和牵涉痛

尿失禁的分类：不能由意志控制的排尿

*只要有下尿路梗阻（如前列腺增生）的地方，肯定要考虑神经源性膀胱障碍NGB、或者过度膀胱活动综合征这种膀胱神经肌肉性疾病，因为两者从症状、体征以及尿流率检查方面都很难区分开，甚至共存，只有通过尿动力学及其他更高级检查才行。

下尿路症状：是所有排尿障碍表现的总称，可分为贮尿期症状和排尿期症状，有时还包括排尿后症状，前者表现为尿急、尿频、尿失禁、遗尿，后者表现为排尿困难症状

*八年制教材泌指出：储尿期症状分为尿频、尿急、尿失禁、遗尿

尿频：指排尿频率增加，24 小时内排尿＞8 次，夜尿＞2 次，每次尿量＜200ml，伴有排尿不尽。

*尿频的原因：①膀胱敏感性增高；②膀胱容量降低（挛缩或间质性膀胱炎）

不同年龄排尿困难的原因

（1）男性：良性前列腺增生症、尿道狭窄

（2）女性：膀胱颈硬化症、心理因素

（3）儿童：神经源性膀胱、后尿道瓣膜

血尿的分类

如何对血尿进行初步的定位

*解剖上膀胱颈部就类似于后尿道的尿道内括约肌部位，膀胱三角区是膀胱内口和俩输尿管口构成的三角，关系密切。

特发性血尿：原因不明的血尿称为特发性血尿，占血尿病人的 20%，可能系肾血管畸形、微结石和肾乳头坏死所致

有原因的血尿中，感染、肿瘤、结石各占20%（泌尿的章节由这些构成）

脓尿的定位

（1）初始脓尿：尿道炎

（2）全程脓尿伴膀胱刺激症状、腰痛和发热：肾盂肾炎

（3）脓尿伴膀胱刺激症状而无发热：膀胱炎

乳糜尿：淋巴回流受阻造成淋巴管内压增高，肾盂淋巴管发生破裂，乳糜液流入尿中所致，常见于丝虫病感染

*乳糜试验：加入乙醚，浑浊液变清，证明是乳糜尿，丝虫病感染

尿量异常（正常：700-2000ml/24h，平均1500ml/24h）

少尿：尿量＜400ml/24h,尿量突然减少是肾衰的标志

无尿：尿量＜100ml/24h，该数值仅为尿路黏膜上皮组织 24 小时的分泌量

闭尿：即完全无尿，多见于孤立肾结石所致的完全性上尿路梗阻，常在肾绞痛之后突然发生，膀胱空虚。

多尿：尿量＞2500ml/24h

性状异常：

血尿：肉眼1ml入1L尿都会呈淡红色，镜下：红细胞计数≥3个

脓尿：离心尿液HPF≥10个、普通尿检白细胞≥5个/HPF，常见于肾积脓、结核、脓肿。

几个重要的名解

包皮过长：阴茎勃起时包皮仍旧覆盖尿道外口，但包皮可上翻

包茎：包皮口狭小致包皮不能上翻

蓝斑征：睾丸附件扭转时，可透过阴囊皮肤观察到因淤血而呈淡蓝色的睾丸附件，称为“蓝斑征”

透光试验：用于判断阴囊内肿物性质的试验，用手电筒紧贴阴囊后侧并向肿块照射，检查者通过置于阴囊前壁的纸筒进行观察，如有红光透过，表明肿块为鞘膜积液，如不透光则为实质肿块，提示为肿瘤

睾丸上托试验：Prehn征，睾丸扭转时候上托症状明显加重；睾丸炎时症状缓解

精索静脉曲张：阴囊皮下的静脉曲张成团，“蚯蚓袋”样外观

尿三杯试验

（1）根据红细胞或白细胞在尿中出现阶段的不同，对病灶进行初步定位的方法

（2）用纸杯收集一次排尿过程中的三段尿样

（3）前段 5-8ml，相当于前尿道容量；末端 2-3m，相当于后尿道容量；其余为中段尿

（4）若第一杯尿液异常且程度最重，说明病变可能来自于前尿道

（5）若第三杯尿液异常且程度最重，说明病变可能来自于膀胱颈或后尿道

（6）三杯尿均异常，病变应该膀胱颈以上的尿路系统

*细菌培养取新鲜中段尿

泌尿系平片（KUB）

（1）上起：第十一胸椎，以覆盖肾上腺区

（2）下至：耻骨联合下方 2cm，以纳入后尿道区

（3）两侧：皮下脂肪

（4）曝光适度的标准：清晰显示肾轮廓和腰大肌阴影

静脉尿路造影的禁忌症

（1）总肾功能不全（BUN/Cr超过正常值1倍）

（2）甲状旁腺功能亢进

（3）碘过敏（相对禁忌）

影像学检查的知识点：

IVU最大的特点：能够同时显示上尿路形态和分肾功能

CT是肾绞痛和肾外伤的首选

影像学检查：KUB/IVU/RP;CT/CTU;MRI;放射性核素（同位素肾图；动态肾显像；骨扫描）

导尿管长度一般40cm

IVU的采片时间：肾功能正常患者5min开始显影，10分钟后显示双侧肾、输尿管和膀胱

肾癌的 CT 表现

（1）肾实质内不规则肿块

（2）平扫时密度与肾实质相似

（3）增强后肾细胞癌的 CT 值明显低于肾实质

*胰腺癌也是乏血供，但肾癌的CT还是增强后有点强化的。

CTU是指CT尿路成像，是在静脉内注射对比剂前后，通过CT对肾盏、肾盂和输尿管膀胱进行连续扫描，从而获得整个泌尿系统立体图像的成像技术

肾图：是泌尿系统的放射性核素显像，是两个肾区测得的放射性核素活度和时间的函数曲线图，可测定肾小管分泌功能、显示上尿路有无梗阻，是一种分侧肾功能试验，反映尿路通畅和尿排出速率。

尿动力学检查：是利用流体力学和电生理学原理来诊断和研究尿路功能障碍性疾病的方法

第五十章 泌尿生殖系统畸形

（关注个多囊肾即可）

肾的发育的知识点:

原肾和中肾退化，后肾发育为：输尿管芽+生肾组织

后肾最初位于盆腔内，后由于胎体腰骶部增长的加快，胎体弯曲度的减小，输尿管的伸展，使肾的位置逐渐上移至腰部

中肾管在男性发育为输精管，女性退化消失

尿生殖窦：分为膀胱部、骨盆部（成为尿道的膜部和前列腺部）、初阴部（阴茎部）

肾缺如和肾发育不良

（1）单侧肾缺如发病率 1/1000,多数无明显症状

（2）肾发育不良可有高血压和腰痛症状

（3）切除发育不良的肾后，血压可恢复正常

异位肾

（1）定义：在胚胎发育过程中，原先在骨盆内的肾，未能到达腰部，称为异位肾

（2）异位肾大多发育较差，输尿管较短

（3）可引起压迫症状，如在盆腔内压迫直肠

（4）由于血管分支较多，复位较困难，有指征时需要将异位肾切除

蹄铁形肾：又称马蹄肾，最常见的融合肾畸形，由于左右输尿管芽的内侧分支相互融合，使所诱导的左右肾的下极相互融合，形成一个马蹄形的肾，常伴有肾的发育不良

多囊肾：在胚胎发育过程中，肾小管和集合管连接不良，尿的流出受阻，形成潴留性囊肿，称为多囊肾

*输尿管芽（集合管）和生肾组织（发育成肾小球肾小管）连接不良：多囊肾、髓质海绵肾

多囊肾的诊断标准

（1）小于 30 岁：双肾中任一肾至少 2 个囊肿

（2）30 岁-60 岁：双肾中每一肾至少 2 个囊肿

（3）大于 60 岁：双肾中每一肾至少 4 个囊肿

多囊肾的分类

（1）婴儿型（ARPKD）：常染色体隐形遗传病，常伴其他脏器的囊肿，早期夭折

（2）成人型（ADPKD）：常染色体显性遗传病，早期无症状，40岁左右显性基因突变，才会产生症状，所以活得久，感染和肾结石是常见并发症。

*PKHD基因突变引起

多囊肾的临床表现

肾囊肿Bosniak分级

Bosniak 分级主要从病变的影像学角度对病变的良恶性进行初步判断，以指导肾囊性病变的治疗，该分类系统将肾囊性病变分为 5 级：

I级为单纯囊肿，水样均匀密度，边界清楚，囊壁薄，囊内无分隔，无强化；

Ⅱ级为轻微复杂性肾囊性病变，囊内少许发丝样分隔，囊壁或分隔可有细小钙化，囊肿边界清楚，无强化，直径≤3cm。IIF级为中等复杂肾囊性病变，囊内有明显或较多发丝样分隔，囊壁或分隔光滑略增厚，存在结节或钙化，但无强化，囊肿边界清楚，无强化，直径＞3cm;

Ⅲ级肾囊性病变存在不规则厚壁和分隔，CT 增强襞壁或分隔出现强化

Ⅳ级为在Ⅲ级基础上出现可强化的壁结节。

肾盂输尿管交界处梗阻UPJO

原因

（1）管腔内狭窄：是最常见的原因（肌层肥厚，纤维组织增生）

（2）管腔外压迫：异位血管或肾下极血管的压迫

（3）动力性梗阻：输尿管蠕动异常引起的梗阻（肾盂肾盏近侧部位起搏细胞）

治疗：

单纯成形

肾盂成形（切除扩张的肾盂后再修补）

肾造瘘、肾切除（存在其他并发症或畸形，一起处理）

腔静脉后输尿管

（1）临床类型：

Ⅰ型：有梗阻及肾积水

Ⅱ型：没有肾积水或仅有轻度肾积水

（2）IVU典型表现：镰刀型或S形弯曲

（3）该病是因为腔静脉发育异常，名字在前的发育异常，而不是输尿管。

输尿管膨出：

定义：在胚胎发育过程中，如果分隔输尿管和膀胱的薄膜未完全吸收，就会造成输尿管口不同程度的狭窄，引起尿路梗阻而导致肾盂、输尿管积水，并使输尿管下端扩张变薄，连同膀胱黏膜向膀胱腔内突出。

该病70-80%合并感染

治疗：为防止长期尿路梗阻引起患侧肾功能损害，可经尿道切开膨出部分；若有反流，则再行吻合。

阴茎弯曲

勃起时疼痛

尿道开口异常

尿道下裂的临床类型

*画图理解：

尿道下裂的手术治疗

首次修复的年龄建议6-18个月，担心心理疾病

（1）先行阴茎弯曲矫正术

（2）再行尿道成形术

睾丸下降异常

最常见：男性生殖系统畸形最常见的类型，腹内睾丸更多见

病因：内分泌异常（双侧）；纤维组织梗阻（单侧）

可以探查尿中FSH、17-酮类固醇、睾酮寻找病因

时限性：睾丸不在正常位置，3 岁左右睾丸将停止发育，生精小管停留于单层细胞。

雄激素：睾丸虽然不再发育，但间质细胞仍然发育，因此可以产生雄激素

恶变率：明显增高，20-46 倍，局部温度高于阴囊内温度是重要因素之一

两个相似的概念

（1）隐睾：睾丸下降不全停留在腹膜后、腹股沟管或阴囊入口处，未进入阴囊

（2）异位睾丸：睾丸已出腹股沟外环，但未进入阴囊，而位于腹壁或会阴部

隐睾的治疗原则

*影像学若未发现隐睾者，需行手术探查，常用腹腔镜

*经活检证实，原位癌，睾丸萎缩，成人单侧隐睾，而对侧正常，可行手术切除。

泌尿系统先天畸形的单词

肾盂旁囊肿 parapelvic cyst

第五十一章 泌尿系统损伤

闭合性肾损伤的病理类型（五年制）

（1）肾挫伤

（2）肾部分裂伤

（3）肾全层裂伤

（4）肾蒂血管损伤

肾损伤的分类（八年制）

肾损伤的的临床表现

肾损伤的远期并发症

何种情况下肾损伤需要尽快手术探查

肾损伤的非手术治疗：（口诀：床观查，补测抗镇）

绝对卧床2-4周：病情稳定、尿检正常才可以离床

观察生命体征

查血的红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积

补充水电解质、热量营养等

测腹部体征，比如肿块的大小、腹围等

抗生素：预防性抗感染

镇痛

非手术治疗期间何时行手术治疗

（1）积极的抗休克治疗后未见明显好转，怀疑内出血

（2）腹部包块逐渐增大

（3）血尿逐渐加重，Hb、Hct逐渐下降

（4）怀疑合并有腹部脏器损伤

肾周筋膜为制止肾继续出血的屏障，在未控制肾动脉之前不宜切开肾周筋膜。

输尿管损伤的病因

外伤性损伤

手术损伤

腔内器械损伤

放射性损伤：输尿管及其周围组织充血、水肿，局部瘢痕纤维化粘连而致输尿管狭窄。

注：后三者均属于医源性损伤

输尿管损伤的一些知识点：

术中怀疑输尿管损伤，静脉注射靛胭脂

输尿管缺血坏死后，1-2周发生外渗

输尿管阴道瘘与膀胱阴道瘘鉴别：经尿管注入亚甲蓝溶液至膀胱，输尿管阴道瘘没有任何阳性发现

小穿孔留置D-J管一周余

尿瘘待3个月后治疗

膀胱损伤的病因

（1）开放性损伤

（2）闭合性损伤

（3）医源性损伤

（4）自发性膀胱破裂（结核、肿瘤）

膀胱损伤的病理

膀胱破裂的分类

膀胱破裂的临床表现

膀胱破裂的辅助检查

导尿试验（名词解释）：怀疑膀胱破裂时，首先试插导尿管，如果引流尿液＞300ml，基本可排除破裂。如果引流量很少，经尿管向膀胱内注入200-300ml生理盐水，之后再吸出，如果液体进出量差异较大，考虑膀胱破裂。

膀胱破裂手术治疗

原则

（1）充分引流外渗的尿液

（2）修复膀胱破损

（3）完全的尿流改道

治疗：

紧急处理：比如休克等急性指征

非手术治疗：导尿成功后观察

手术治疗：腹膜内破裂：手术探查，修复膀胱；腹膜外破裂：无其他合并伤，留置2周尿管即可。

并发症的处理

输尿管、膀胱、尿道损伤的原因比较

男性尿道的解剖（尿道损伤是泌尿系损伤中最常见的，前尿道更多见）

（1）以尿生殖膈为界分为前、后尿道

（2）前尿道：阴茎部、球部

（3）后尿道：膜部、前列腺部

（4）最常见：骑跨伤造成的尿道球部损伤；骨盆骨折造成膜部撕裂。

尿道损伤时尿外渗的范围

前尿道损伤的临床表现

泌尿系损伤的两个检查

前尿道损伤的处理方法（与膀胱顺序一致）

紧急处理：严重出血致休克，抗休克治疗，如尿道海绵体损伤

分各种类型（手术与非手术）

（3）并发症的处理：比如尿外渗、尿瘘，尿道狭窄等

*前尿道损伤：宗旨是尽量尽快恢复连续性，因为在前尿道所以手术方便些。

*口诀记忆：留置尿管123（挫裂/部分断裂/断裂留置尿管时间123周）

后尿道损伤时直肠指诊的价值

（1）对明确尿道损伤部位、程度及是否合并直肠损伤至关重要

（2）后尿道断裂：直肠前方有压痛的血块，前列腺向上移位，有漂浮感

（3）若前列腺仍较固定：提示尿道未完全断裂

骨盆骨折时膜部尿道撕裂的机制：

附着于耻骨下支的尿生殖膈移位，强大的剪切力使膜部尿道撕裂。

耻骨前列腺韧带受到急剧的牵拉而被撕裂，前列腺突然向后上方移位，前列腺尿道与膜部尿道交界处撕裂。

后尿道损伤的处理（顺序一致，特殊性在于手术变为了 尿道会师术+分期处理）

*合并症处理：后尿道合并直肠，早期立即修补，并做暂时性乙状结肠造口；

并发尿道直肠瘘，应于3-6个月后再行修补术，让瘢痕稳定

*口诀记忆：后尿道损伤2.3.4

第五十二章 泌尿男性系统感染

泌尿生殖系统感染

（1）上尿路感染：肾、肾盂及输尿管的感染

（2）下尿路感染：膀胱、尿道的感染

（3）男性：好发前列腺炎、附睾炎等男性生殖系统感染

（4）女性：好发泌尿系统感染

（5）非特异性：大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯

（6）特异：结核&淋球菌

（7）一般认为尿内细菌浓度超过10^5 CFU/ml，即为感染

诱发泌尿生殖系感染的三大因素

（1）免疫功能下降：糖尿病

（2）梗阻因素：结石

（3）医源性因素：导尿管

大肠杆菌的菌毛：分为P和I，P菌毛针对肾盂肾炎（Pyelo）、I菌毛针对下尿路感染（Inferior）

大肠杆菌的粘附力：KO抗原比较强

泌尿生殖系感染的四种途径

（1）上行感染：最常见的感染途径

（2）血行感染：最常见为肾皮质感染（因为皮质的血运丰富），致病菌多为金黄色葡萄球菌

（3）淋巴感染：相对少见

（4）蔓延感染：阑尾脓肿等

尿液标本采集的三种方法

（1）中段尿：适用于男性病人

（2）导尿：常用于女性病人

（3）耻骨上膀胱穿刺：最准确，但一般不用

*抗生素使用前的中段尿液培养是诊断尿路感染的最可靠的指标

导尿管相关感染：几乎诊断不出来：因为一般无症状和体征；就算菌尿和脓尿提示了，也不算。

细菌菌落计数的意义

（1）≥105 CFU/ml:认为有感染

（2）104-105 CFU/ml:可疑

（3）＜104 CFU/ml：可能为污染

泌尿生殖系感染的总体治疗原则（一般治疗，去除诱因；控制感染；缓解症状）

*泌尿系感染的处理：就这四项：一般治疗，诱因，感染（病因），症状

肾盂肾炎的临床表现

（1）发热：最早出现的症状

（2）腰痛：单侧或双侧腰痛

（3）膀胱刺激症状

*肾盂肾炎是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症

急性肾盂肾炎的分类

（1）单纯性急性肾盂肾炎：发生于泌尿系统解剖结构正常，而且无糖尿病或免疫功能低下等合并症患者的急性肾盂肾炎

（2）复杂性急性肾盂肾炎：患者伴有增加获得感染或治疗失败风险的疾病，如解剖异常或糖尿病等

泌尿系感染治疗方面的“降阶梯”抗菌方案：刚开始使用广谱强效杀菌类抗生素，比如亚胺培南或喹诺酮类如可乐必妥，待药敏结果出来后，改用敏感药物，逐渐降阶梯。

急性肾盂肾炎的治疗在遵循“降阶梯”原则的基础上：

单纯性：先口服抗生素2周，2周后若尿细菌仍阳性，接着口服6周（2-6周）

复杂性；如果症状较重，先使用胃肠外（静脉）抗生素，待症状缓解后改用口服

肾积脓：也称脓肾，是肾脏严重感染所致广泛的化脓性病变，肾实质广泛破坏形成一个集聚脓液的囊腔，多因结石、畸形引起的梗阻及肾积水继发感染所致

*治疗：抗感染+肾造瘘

肾周围炎：是肾周围组织的化脓性感染，感染多来自于肾，如肾盂的感染，包括少见的黄色肉芽肿性肾盂肾炎。

膀胱炎和尿道炎的鉴别

（1）膀胱刺激症状：两者都有，但膀胱炎明显严重

（2）尿道分泌物：性传播性尿道炎多有脓性分泌物

*膀胱炎常见终末血尿，黏膜病理与口腔黏膜溃疡很像

上尿路感染和下尿路感染的区别和肛周脓肿的区别联系起来：

（1）上尿路感染的全身症状（发热、寒战）严重，而局部症状相对不突出

（2）下尿路感染的全身症状较轻，局部症状（下尿路症状尿频、尿急、尿痛）突出

以肛提肌为界限，肛提肌以上的肛周脓肿（骨盆直肠间隙、直肠后间隙、高位肌间）全身症状严重而局部肛周表现轻，肛提肌以下（坐骨肛管间隙、肛周脓肿）局部表现严重而全身表现轻。

急性膀胱炎的治疗（套路顺序）

*M受体阻滞剂：盐酸托特罗定

α受体阻滞剂：哈乐（ha里面有个a）：坦索罗辛

女性单纯性膀胱炎首选SMZ、头孢菌素、喹诺酮类，首选3日疗法；对于症状持续一周或者更长时间者、可能存在复杂因素的选用7日疗法

两种尿道炎的比较

前列腺炎的分型（NIH95年分类）

*除了Ⅲb以外，EPS中 WBC白细胞均＞10个/HPF，所以Ⅲb不用抗生素

各型前列腺炎的检查特点

前列腺炎的抗生素治疗

（1）Ⅰ型：疗程至少持续 2 周，疗程不能满足于体温正常，体征消失

（2）Ⅱ型、Ⅲa 型：疗程至少持续 6 周

（3）Ⅲb 型：不建议使用抗生素，可用哈乐等α受体阻滞剂缓解症状。

（4）Ⅳ型：无须治疗

*2周、6周数字，在单纯性肾盂肾炎的治疗中，当口服抗生素2周后尿菌仍阳性时，继续口服抗生素至6周。泌尿系中慢性感染的疗程均为6周。

*机理：①当症状、体征消失时，尿液中的细菌仍是存在的，所以需要继续使用药物。②就算杀死99%的尿液细菌，拿10^5来举例，剩下的1%就是10^3细菌，其在尿液中的繁殖力迅速，尤其是在具有诱因比如结石患者的情况下。

*复方磺胺甲噁唑、喹诺酮类药物对腺泡有较强穿透力，故为首选（黄喹）。

急性附睾炎的特点

（1）逆行感染所致：多继发于膀胱炎、前列腺炎

（2）顺序：先侵犯附睾尾部，逐渐向头部发展，早期蜂窝织炎，晚期可形成脓肿

（3）疗程：4-6周

急性附睾炎的鉴别诊断

慢性附睾炎：

可发生附睾纤维化

治疗方面，多数人认为是种自限性疾病（数十年）

鉴别诊断：结核（表现为无痛肿块局限于附睾尾部；输精管串珠样改变）

第五十三章 泌尿生殖系统结核

结核病卷土重来的原因

治疗不规范引起耐药菌株的产生

人们对于结核病的疫情控制过于乐观从而放松了警惕

HIV 感染的流行

泌尿生殖系统结核的四种播散途径

（1）血行感染：最重要的播散途径

（2）淋巴感染

（3）直接蔓延

（4）接触感染

*Ⅱ型肺结核（粟粒性肺结核）中，约一半双肾有多重结核病灶

*生殖系统结核主要继发于泌尿系结核，感染途径以血行感染为主（而不是直接蔓延）

泌尿系结核的两大诊断原则：全面检查，早期诊断

结核化疗的五项基本原则

早期

联合

全程

适量

规律（督导治疗DOTS；顿服给药）

*早恋全是龟

泌尿生殖系统结核化疗的停药标准

症状完全消失

ESR 和尿常规连续多次阴性

细菌学检查多次阴性

影像学检查提示病灶已愈合或保持稳定

无其他部位活动性结核病灶

化疗效果好的原因：（结核菌密度低/药物浓度高/还能自由出入结核空洞）

（1）肾内结核分枝杆菌密度较低

（2）抗结核药物能达到有效治疗浓度

（3）H.R.S能自由进入结核空洞（异烟肼、利福平、链霉素）

泌尿系结核的手术治疗

治疗原则

（1）术前化疗 4-6 周，术后继续实施标准化疗半年

（2）尽量保存正常组织和恢复生理功能

手术治疗方式分为两大类：

（1）切除病变组织

（2）成形重建手术

病理型肾结核

定义：结核分枝杆菌经血行播散至肾小球毛细血管网，并在此形成结核肉芽肿，患者无任何临床表现，称为病理型肾结核

特征：早期局限于双侧肾皮质，有镜下血尿，尿中可找到结核分枝杆菌，但无任何临床表现

“泌尿系结核是一个整体，均首发于肾结核”

临床型肾结核

定义：在肾结核的发展中，因结核分枝杆菌数量多、毒性大而机体抵抗力弱， 细菌可经肾小球滤过后到达髓袢，或经血运到达髓质，此时病人开始出现临床症状，称为临床型肾结核

时限：从病理型发展至临床型时间较长，约 2/3 超过 5 年，因此儿童临床型肾结核少见

特殊：临床型肾结核也可能在实质内形成结核性脓肾；肾周寒性脓肿或窦道

肾结核的病理性修复

（1）纤维化：会造成肾动脉狭窄，肾盂输尿管连接处瘢痕狭窄（血管&集合管）

（2）钙化：包裹脓肿，降低化疗的疗效

肾自截：输尿管结核时，若输尿管完全闭塞，尿液不能排入膀胱，结核性膀胱炎将逐渐好转，但肾脏因为坏死物质积聚而逐渐破坏，功能逐渐全部丧失，称为自行肾切除，或称肾自截

*输尿管结核是结核病肾脏失去功能的主要原因

肾结核时对侧肾积水的原因

（1）膀胱瘢痕挛缩导致膀胱容积减少，膀胱内压增高

（2）膀胱结核导致对侧输尿管口狭窄。

（3）对侧输尿管口关闭不全

*泌尿系结核时，全身症状很少见，见到全身症状时，首先需排除肺结核。

哪些是提示泌尿系结核的重要线索

（1）有结核病接触史，或肺结核、生殖系统结核（尤其是附睾）的证据

（2）青壮年反复出现无痛性夜间尿频或不明原因的血尿

（3）慢性泌尿系感染抗生素长期治疗无效

怀疑存在结核即采用以下诊断程序：

实验室检查------影像学检查--------膀胱镜检查

尿结核分枝杆菌查找的方法

（1）涂片找抗酸核菌（每天收集24h尿，至少连做3次，需排除其他抗酸菌，如包皮垢杆菌）

（2）尿结核分枝杆菌培养：是目前的“金标准”（时间 长达4-6周，3次以上）

（3）PCR：速度快，准确率高

泌尿系结核的辅助检查相关知识点

（KUB）几个疾病表现的特征：结核性（高密度影在实质部位）、肾自截表现（肾区弥漫钙化）、结石性（高密度影位于集合系统）

（IVU）泌尿系结核的“第一印象”：一侧肾脏不显影伴对侧肾积水

超声：肾盂缩窄，肾盏全部扩张+纤维化、钙化，呈“调色盘”征象（是肾扩张积水和钙化的共同表现）

CT与IVU是互补的，CT侧重于肾实质，IVU侧重于集尿系统的检查

“高尔夫洞”征（Golf-hole）：输尿管结核时，输尿管瘢痕收缩向上牵拉，膀胱镜下可见输尿管口扩大、内陷，由正常裂隙状变成洞穴状，是膀胱和输尿管下段结核的特征性病理改变。

泌尿系结核的诊断

（1）肺结核病史

（2）无痛性尿频

（3）附睾结节

（4）尿结核分枝杆菌阳性

（5）泌尿系内在结构紊乱，并且难以用其他疾病解释

（6）肾实质破坏，输尿管外径增粗

注：若以上符合三条，则可确诊或高度怀疑泌尿系结核

泌尿系结核的检查（与之前的辅助检查合并）

（1）输尿管的多发性狭窄是泌尿系结核最有意义的特征性表现，占60%以上

（2）膀胱结核时在 IVU 上类似核桃

（3）CT 侧重于肾实质的检查，而 IVU 侧重于集尿系统的检查

（4）膀胱镜活检：结核性膀胱高度敏感，存在穿孔和出血的风险，仅在不明确时进行；急性炎症期、膀胱挛缩、尿路狭窄为禁忌。

泌尿系结核四种一线药物（HRZE）

（1）（H）异烟肼，350mg

（2）（R）利福平，450mg

（3）（Z）吡嗪酰胺，1500mg

（4）（E）乙胺丁醇

注：前三种都是杀菌药，只有乙胺丁醇是抑菌药（E）

化疗药物治疗的一些知识点：

结核杆菌复制速度较慢，且化疗药物一般只在分裂期（M期）发挥作用，所以接触时间很有限

H.R.Z只经过肝脏代谢，所以肾功能不全时可以用

链霉素S经过肾脏代谢，但考虑有耳毒性且副作用较大，仅用于其他药物疗效不佳，及重度膀胱结核。

疗程结束后3.6.12个月复查，细菌学培养连做3天；病情稳定或好转，尿分枝杆菌持续阳性，随访1年即可。

（1）属于泌尿系结核的标准 6 个月化疗方案

（2）2HRZ 是 2 个月的强化阶段；4HR 是 4 个月的巩固阶段

（3）单药复发率 80%，两药复发率 25%，三药复发率 10%

（4）三药均属于肝脏代谢，因此肾功能不全时仍可以使用

（5）链霉素是二线用药，有耳、肾毒性，肾衰竭时禁用

（1）无功能肾

（2）肾实质破坏2/3以上或者2个肾大盏以上，且化疗无效

（3）合并输尿管的严重梗阻

（4）合并难以控制的高血压

*术后不放置引流，以减少窦道形成的机会

*前两者为钙化所致，后两者为纤维化后压迫血管和集尿系统所致

部分肾切除的指征：

局限性钙化，经6周化疗无好转

钙化病灶逐渐增大

泌尿系结核时行尿流改道术

手术指征

（1）肾积水导致肾功能不全时，先行造瘘挽救肾功能

（2）输尿管狭窄段过长无法重建

（3）尿失禁严重影响生活，药物治疗无效

（4）膀胱以下尿路严重梗阻

手术方式：肾造口术、输尿管皮肤造口术、回肠膀胱术

泌尿系结核的手术治疗选择

肾切除术

肾部分切除术

病灶清除术（肾实质内结核灶，不与集尿系统相通）

成形手术（针对输尿管/膀胱/尿流改道术）

生殖系统结核：

（1）泌尿系结核50-75%合并男性生殖系统结核，附睾、前列腺、精囊结核常同时存在。附睾结核是最常见的生殖系统结核

结核的病理改变描述：破坏性（肉芽肿；干酪样变；溃疡等）；修复性（纤维化、钙化）

膀胱痉挛和膀胱挛缩的区别：（临床表现相似，但挛缩更重、持续更久）

膀胱痉挛是一种膀胱黏膜及肌层受结核杆菌引发的炎症刺激后的间歇性收缩，当化疗药物治疗后，病理及症状可逐渐恢复好转。

膀胱挛缩是炎症侵犯肌层，肌层修复后的纤维化改变，是不能被药物治疗逆转的

膀胱痉挛如果未经合理治疗，可逐渐发展为膀胱挛缩

泌尿外科单词

第五十四章 泌尿系梗阻

肾内“安全阀”机制：肾盂内正常压力约为 10cm 水柱，当压力达到 25cm 水柱时肾小球停止滤过，肾乳头周围产生裂隙，肾盂内尿液通过小静脉和淋巴回流，肾盂内压力下降，肾小球恢复滤过功能。

*安全阀回流的同时，也可带入毒素、病原微生物等从而引发尿源性脓毒症

上尿路梗阻发生时的病理生理：

肾盂内压力增高时，可传感到肾小球，当滤过压和囊内压力一样时，肾小球滤过停止。

压力增高对于肾小管的影响：Na+、K+、H+

安全阀机制

肾积水：是指尿液从肾脏排出受阻，肾盂、肾盏内淤滞的尿液使肾内压力升高， 引起肾盂、肾盏扩张，肾皮质萎缩，肾功能减退

巨大肾积水：指积水量大于1000ml，或对于小儿而言，积水量大于24小时尿量

前列腺的分区

（1）外周区：占 70%，是前列腺癌的好发位置

（2）中央区：25%

（3）移行区：5%，是 BPH 的好发位置

（4）尿道周围腺体区

注：间质（平滑肌和纤维组织）增生（而不是腺体）是前列腺增生的主要病理改变，正常时，间质占45%，增生时可至60%

良性前列腺增生引起排尿梗阻的三种因素

（1）机械性梗阻

（2）动力性梗阻（α受体搞的鬼：膀胱颈附近α-肾上腺能受体含量丰富）

（3）继发性膀胱功能障碍（由代偿转变为失代偿的过程）

良性前列腺增生的症状

良性前列腺增生的并发症

（1）膀胱结石

（2）泌尿生殖系感染

（3）上尿路积水

（4）肾功能不全

（5）其他：腹股沟疝、脱肛、内痔

（1）（储尿期）从入睡到早起的排尿次数（夜尿增多）

（2）（储尿期）两次排尿间隔小于 2 小时（尿频）

（3）（储尿期）排尿不能等待（尿急）

（4）（排尿期）排尿用力

（5）（排尿期）尿线变细

（6）（排尿期）间断性排尿

（7）（排尿后）排尿不尽感

关注最近一个月的上述症状，每项 0-5 分（几次就是几分，满分就是几乎每次，3分就是近一半是）

（1）轻度症状：0-7 分

（2）中度症状：8-19 分

（3）重度症状：20-35 分

BPH 时肛门指诊的发现：前列腺体积增大，表面光滑，质地柔韧而有弹性，中央沟变浅或消失。

前列腺外科被膜：BPH时，增生的腺体将外周的腺体挤压萎缩形成前列腺外科包膜，与增生的腺体具有明显的界限，手术中易于分离

前列腺增生的检查方法及意义（直肠指诊也算在内）

前列腺增生的分度：I度20-25g，II度25-50g，III度50-75g，IV度＞75g

最大尿流率：Qmax是指使用尿流率计连续描记排尿过程中即刻尿流率的最大峰值，Qmax<10ml/s提示梗阻严重

良性前列腺增生的鉴别诊断（尿路梗阻的鉴别诊断就是这些）

*膀胱颈硬化症：（膀胱颈就是膀胱出口处靠近尿道内括约肌的位置）膀胱颈部因各种原因反复发生炎症反应，局部纤维化增厚，膀胱镜下可见膀胱出口处的黏膜褶皱增厚，往往非手术治疗无效，原则上需手术治疗。

*神经源性膀胱，由于中枢或周围神经系统损害,引起膀胱的贮尿和排尿功能障碍、膀胱逼尿肌功能障碍或尿道括约肌功能障碍。主要表现为尿意丧失及膀胱胀满的感觉减退和丧失。具体症状有尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴留、遗尿和尿失禁。

BPH的治疗

原则分，短期目标：缓解下尿路症状；长期目标：延缓疾病发展，预防肾功能不全；总体目标：控制药物副作用，保持较高生活质量。

治疗方式：等待观察；药物治疗；手术治疗；其他治疗

前列腺增生等待观察的指征（以 IPSS 为指导依据）

（1）IPSS 评分≤7 分

（2）虽然 IPSS 大于 7 分，但生活质量未受明显影响

良性前列腺增生的药物治疗选择

*药物的副作用：

α受体阻滞剂：直立性低血压；

非那雄胺：勃起障碍，性欲低下；

M受体阻滞剂，青光眼等禁用；

*有较高发生癌症风险的：+非那雄胺；储尿期和排尿期症状均较重的：+托特罗定

良性前列腺增生的手术适应证

绝对适应证:

（1）反复尿潴留

（2）反复尿失禁

（3）反复感染

（4）反复血尿

（5）上尿路积水扩张伴（或不伴）肾功能损害相对适应证：

（1）经保守和药物治疗后无法缓解的下尿路症状和残余尿量增加

（1）适用于不能耐受手术的患者

（2）微波、射频、激光、球囊扩张、前列腺支架等

第五十五章 尿石病

尿石病：多种病理因素相互所用引起的泌尿系统内任何部位的结石病，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石

尿石病的三大突破性进展

（1）体外冲击波碎石

（2）体内碎石

（3）代谢评估（评估成石危险因素的标准）

尿石病的流行病学

（1）构成：由晶体和基质组成，其中晶体占 97%

（2）草酸钙结石：发生率最高，X 线密度 0.5

（3）磷酸钙结石：密度最高（和骨头相同）

（4）尿酸类结石：多发于男性患者，密度最低，透 X 线

（5）磷酸镁铵结石：多发于女性患者，半透 X 线（0.2）

（6）胱氨酸结石：多发生于儿童，半透 X 线（0.15）

*含钙类是不透X线的，男、女、少（尿酸、磷酸镁铵、胱氨酸）都是半透的。

结石的成因：

（1）成，即为“形成”：①第一驱动力是过饱和，即结石形成的四大步骤。②尿饱和度与结石抑制因子之间的平衡

（2）因，即为“病因”：包括内在因素（代谢障碍、局部因素），外在因素（药物因素、气候饮食等）。（记忆：高钙尿+结石了，你还吃药）

结石形成的四大步骤

（1）晶核形成（异质性成核，如上皮细胞、管形、红细胞、基质）

（2）结晶生长（不断沉积）

（3）结晶聚集（几个结晶之间相互结合）

（4）结晶滞留（粘附于上皮）

常见的结晶抑制因子（聚焦美，枸焦镁）

（1）枸橼酸盐

（2）焦磷酸盐

（3）镁

（4）酸性粘多糖

*通过直接抑制和间接抑制（络合因子的作用）两种方式来发挥作用

*含钙结石，除了尿液过饱和以外，还取决于尿饱和度与结晶抑制因子之间的平衡。

各种常见结石的内在成因

*含“磷酸”的结石（磷酸钙、磷酸镁铵）易在碱性环境中形成，而含“酸” 的结石（尿酸、胱氨酸）易在酸性环境中形成

*酸性尿液中容易形成的结石：尿酸结石、胱氨酸结石

*碱性尿液中容易形成的结石：磷酸镁铵结石、磷酸钙结石

*感染性结石：磷酸镁铵结石、碳酸磷灰石、尿酸铵结石

*透X线的结石：尿酸、胱氨酸

*酸化尿液的药物：氯化铵

*碱化尿液的药物：碳酸氢钠、枸橼酸氢钾

感染性结石：磷酸镁铵结石（鸟粪石）、碳酸磷灰石、尿酸铵结石

（1） 细菌：变形杆菌，分泌解脲酶

（2）机制：一方面，解脲酶分解尿素为铵根离子和碳酸氢根，使尿液呈碱性，且分别构成了各类感染结石。另一方面，变形杆菌破坏黏膜上皮，创造有利于结石锚定的机会，便于黏附。

感染性结石的成因：能够产解脲酶的细菌（变形杆菌多见）感染泌尿道以后，产生的解脲酶能分解尿素为NH3和CO2，其中NH3和H2O结合，尿液pH升高，当pH达到7.2，尿液中的铵+磷酸根+Mg = 磷酸镁铵结石；同时碱性尿可促进尿液Ca+磷酸根+CO2 = 碳酸磷灰石。

能够产生解脲酶的4种细菌：变形杆菌、铜绿假单胞杆菌、克雷伯杆菌、葡萄球菌

*考试相关提问：感染性结石和结石引发感染有什么区别？（病原菌、机制、治疗顺序均需考虑）

容易引起结石的几种药物（GC维C，磺胺头孢）

（1）糖皮质激素：引起骨骼脱钙，导致高钙尿

（2）维生素：维生素 C 多时，尿中草酸含量增高；维生素 D 或鱼肝油增多时，钙吸收增加，引起高钙尿

（3）磺胺类药物：本身可直接形成磺胺结石

（4）头孢曲松钠：可形成头孢曲松钙结晶

三聚氰胺结石的主要成分：二水尿酸和尿酸胺的混合结石

尿石病的结石防治体系构成：2个目的，3个疗法

（1）目的：①去除病因，防止复发。②去除结石，保护肾脏功能

（2）疗法：①饮食疗法（水化、食物） ②药物疗法（溶石、防石、排石）③外科疗法

*溶石中：90%的尿酸结石可以考虑溶石，其余的结石疗效欠佳。

*传统结石的外科指征：痛、梗阻、感染、代谢活跃性结石（简称：痛更带感，痛梗代感）；随着体外碎石和体内碎石技术的发展，指征拓宽，只要结石自排困难，伴有症状的，结合患者自身情况，均可考虑手术治疗。

复杂性尿石病的处理原则和顺序

*结石这儿明白一个道理：代谢评估之所以成为三大突破之一，是发现了结石背后的原因，结石只是代谢病因的一个表现，且是肾脏局部的表现，病因可为甲状旁腺？代谢性骨病等？，结石只是全身疾病的一个暗示。

泌尿系结石的自排率

（1）肾结石：5mm 结石为 50%，6mm 结石为 20%，≥10mm 者难以排出

（2）输尿管结石：上段 25%，中段 45%，下段 70%

（3）总体：≤4mm 的上尿路结石自排率约为 80%

泌尿系结石的药物疗法和饮食疗法

完整的结石的诊断包括三方面：（1）病因的诊断（代谢评估） （2）结石本身的诊断 （3）并发症的诊断

鹿角形结石（staghorn calculi）：充满肾盂和肾盏的分支状结石其外形类似鹿角，称鹿角形结石

肾结石的临床表现

如何通过 KUB 与超声对结石的性质做出经验性判断

*超声与KUB连用作为常规，准确率相当于IVU

*诊断方面CT不作为首选

*简化式代谢评估：尿检+血检+结石分析

全面性代谢评估：在简化式代谢评估的基础上+24小时尿定量分析

肾结石的外科治疗选择

体外冲击波碎石的并发症：肾实质受损、血尿、周围血肿、石街、绞痛、尿源性脓毒症

输尿管的三分段

（1）上段：输尿管肾盂连接处-骶髂关节上缘

（2）中段：骶髂关节上缘-骶髂关节下缘

（3）下段：骶髂关节下缘-膀胱入口

输尿管的三个生理性狭窄

（1）肾盂输尿管连接处

（2）输尿管跨越髂血管处

（3）输尿管膀胱连接处

注：实际上结石最易停留或嵌顿的部位是上段输尿管的第三腰椎水平及其附近（八年制第三版教材的观点）

但是五年制第九版教材仍然认为结石最容易停留的位置是三个狭窄

UVJ（输尿管膀胱连接处）的结石：疼痛位于耻骨上区绞痛伴膀胱刺激征，因为输尿管远端肌肉与膀胱三角区肌肉相连所致。

输尿管结石的治疗选择（小于1cm的均可用SWL，＞1cm的选用PCNL、URS）

PCNL（经皮肾镜碎石术）的适应证（其他书上的）：2多胱鹿+

ESWL治疗失败的或输尿管镜逆行失败的输尿管上段结石

L4横突水平以上较大的输尿管结石

结石直径1cm以上、息肉包裹或梗阻较重

合并肾结石、UPJO（连接处梗阻）等需要顺行经皮穿刺肾造瘘一并处理。

输尿管镜碎石术适应证：

体外碎石失败的

输尿管中下段结石

结石定位困难，不能行体外碎石

嵌顿性结石

膀胱结石的治疗方法

*记忆：硬4禁忌（硬是禁忌）

尿道结石的处理方法：

（1）前尿路结石：

（2）后尿路结石：探子推入膀胱，按照膀胱结石处理（2-3cm膀胱镜碎石、≥4cm耻骨上切开取石）

（1）结石的成分分析和各自的特点

（2）ESWL的适应症、禁忌症和常见的并发症

（3）PCNL的适应症、并发症

（4）URL的适应症、并发症和输尿管软镜的适应症

（5）结石梗阻并发感染、感染性结石的区别

第五十六章 泌尿、男性生殖系统肿瘤

肾肿瘤的特征

（1）恶性肿瘤占绝大多数，但泌尿系最常见的恶性肿瘤是膀胱癌。

（2）良性肿瘤：肾血管平滑肌脂肪瘤（angiomyelipoma, AML）

（3）恶性肿瘤：肾细胞癌、尿路上皮癌（包括肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌等）、肾母细胞瘤、肾转移瘤

（4）成人肾肿瘤最常见的是肾细胞癌，小儿最常见的肾肿瘤是肾母细胞瘤

肾血管平滑肌脂肪瘤的影像学特征

*肾癌CT增强后虽然没有肾实质明显，但也是正值

肾血管平滑肌脂肪瘤的特征

（1）又称肾错构瘤（hamartoma），是一种良性疾病

（2）与结节性硬化症关系密切，两者可同时存在

（3）组织学上脂肪成分最多，可占 80%

*结节性硬化：是常染色体显性遗传的神经皮肤综合征，表现为皮肤病变、癫痫、智力下降以及肾错构瘤。

肾血管平滑肌脂肪瘤的治疗（记忆：症4特殊，真是特殊）

*特殊情况包括如下：

肿瘤生长较快，可疑癌变

全肾侵犯

不能控制的危及生命的出血

肾母细胞瘤的特征

（1）又称：Wilms 瘤、胚胎瘤

（2）是婴幼儿最常见的泌尿系统肿瘤，占儿童泌尿生殖肿瘤的 80%

（4）转移：肾蒂淋巴结；远处肺转移最为常见

（5）最常见的症状：腹部肿块（表面光滑、有一定活动度、中等硬度、无压痛）

*生长迅速，剖面呈鱼肉样膨出，灰白色常有出血坏死，其间有囊腔形成

肾母细胞瘤：WT1基因突变，WTX基因确实

胃肠道间质瘤GIST：c-kit基因突变（CD117, CD34, DOG-1）

家族性腺瘤性息肉病：APC基因突变

HNPCC（林奇综合征）：MMR错配修复基因突变

MEN-1多发性内分泌肿瘤：MEN-1基因突变

MEX-2：RET基因突变

VHL综合征（林岛综合征）：VHL基因突变（胰腺神经内分泌肿瘤一样中）

Ewing肉瘤：t(11,22)(q24,12)形成致癌融合基因EWSR1-ETS

肾母细胞瘤需要鉴别诊断的疾病

（1）畸胎瘤

（2）血管平滑肌脂肪瘤

（3）肾上腺神经母细胞瘤

（4）巨大肾积水

肾母细胞瘤的治疗（三文鱼，DAV*）

（1）综合治疗：手术、放疗和化疗

（2）手术方式：肾切除术（切口，上腹横切口）

（3）化疗药物：阿霉素、长春新碱、放线菌素 D （DAV）

*个人记忆：尤文肉瘤的治疗方法与之类似，其口诀为三文鱼（代表手术、放疗、化疗都用上）。

肾实质上皮性肿瘤的分类

（1）透明细胞癌：最常见

（2）嗜色细胞癌（乳头状肾细胞癌）

（3）嫌色细胞癌

（4）集合管癌

（5）未分类癌

*肾癌常为单个，肾小管上皮细胞，外有假包膜。最先转移淋巴结：肾蒂淋巴结

肾癌的三联征

（1）腰痛

（2）血尿

（3）腹部肿块

*三者症状都出现者仅有10%，肾癌多数为无症状肾癌。

肾癌的肾外表现（字数由少至多）

*高血压和红细胞增多是由于内分泌所致

肾细胞癌的影像学检查

注：肾癌的影像学诊断准确性比较高，因此常规不行活检，仅诊断不明确时采用

常用的肾癌分期方法有：①Robson分期；②TNM分期。

Robson分期标准（记忆：3静淋）

Ⅰ期：肾癌癌细胞位于肾包膜内。

Ⅱ期：肾癌癌细胞侵入肾周围脂肪，在仍然局限于肾周围筋膜内。

Ⅲ期：肾癌癌细胞侵犯肾静脉或局部淋巴结，有或无下腔静脉、肾周围脂肪受累。

Ⅲa期：肾癌癌细胞侵犯肾静脉或下腔静脉。

Ⅲb期：区域性淋巴结受累。

Ⅲc期：同时累及肾静脉、下腔静脉、淋巴结(同侧肾上腺)。

Ⅳ期：肾癌癌细胞远处转移或侵犯邻近器官。

Ⅳa期：肾癌癌细胞侵犯除肾上腺外的邻近器官。

Ⅳb期：肾癌癌细胞远处转移。

TNM分期中的T分期：

T1：局限于肾脏，最大径≤7cm

T2：局限于肾脏，最大径＞7cm

T3：侵及大静脉或肾周组织，但未到达同侧肾上腺或超出肾筋膜

T4：超出肾筋膜

肾癌的组织学分级Fuhrman分级，分为四级：

I级：高分化

II级：高分化

III级：中分化

IV级：低分化

分级的等级越高，分化越差，细胞核的异型性越明显，复发的风险越高

肾癌的治疗

*肾细胞癌对于放化疗均不敏感，因此肾癌不常规使用放化疗

*预后：Robson Ⅰ期 60-90%存活率； Ⅱ期：40-80% ；Ⅳ期 2-20%

转移性肾癌的治疗原则：

（1）局部扩散和转移灶尽可能切除，可明显缓解肾外症状

（2）分子靶向治疗联合免疫治疗，是转移性肾癌的一线治疗，常用的药物包括阿西替尼+帕博利珠单抗

（3）化疗：效果较差，耐药性高，仅适用于部分患者

（4）放疗：对于骨转移可以减少骨痛，脑转移可控制神经症状，但是总体的效果较差

肾盂输尿管上皮性肿瘤的诊断

肾盂、输尿管癌的治疗

肾盂、输尿管肿瘤的特征

（1）除前尿道外，其余尿路上皮均为移行上皮

（2）肾盂上皮肿瘤仅占尿路上皮肿瘤的 5%，而输尿管仅占 1%左右

（3）吸烟是尿路上皮肿瘤非常重要的致病因素（其余+感染/结石）

肾盂、输尿管癌的随访

（1）尿路上皮癌有多中心复发倾向，因此定期随访非常关键

（2）评估器官；膀胱、对侧肾输尿管、可能发生转移的器官

（3）随访时间：术后 1 年内每 3 个月随访一次

（4）随访内容：查体、尿常规、膀胱镜检查，如果有症状可行胸部 CT 或骨扫描

肾癌和肾盂癌的鉴别诊断

膀胱肿瘤的癌前病变

（1）膀胱埃及血吸虫病（致鳞癌）

（2）膀胱白斑

（3）腺性膀胱炎

膀胱癌的两大致病因素

（1）吸烟

（2）长期接触工业化学产品（如胺类，亚硝酸盐）

（3）慢性感染、结石刺激、咖啡、NSAIDs等

膀胱肿瘤的病理

（1）好发位置：侧壁和后壁

（2）其次位置：三角区和顶部

膀胱肿瘤的生长方式

（1）腔内生长：乳头状瘤、乳头状癌

（2）浸润生长：内翻性乳头状瘤、原位癌、浸润性癌

尿路肿瘤的组织学分级

（1）低度恶性潜能尿路上皮乳头状肿瘤（PUNLMP）

（2）低分级乳头状尿路上皮癌

（3）高分级乳头状尿路上皮癌

膀胱肿瘤的浸润深度

*非肌层浸润性膀胱癌NMIBC：Tis，Ta，T1

*肌层浸润性膀胱癌MIBC：T2，T3，T4

*注：其中在非肌层浸润性膀胱癌中，70%为 Ta 期，20%为 T1 期，10%为Tis，总体中 Tis 只是占很小的比例

膀胱癌的临床表现（三大症状类似直肠癌）

膀胱癌的诊断方法

*近年来的方法：尿脱落细胞，FCM（流式细胞计数法），FISH（荧光原位杂交计数）。肿瘤标记物：BTA（膀胱肿瘤抗原），NMP22（核基质蛋白22）

膀胱癌的鉴别诊断

非肌层浸润性膀胱癌的治疗：

NIMBC的低危、中危、高危：

低危：符合以下全部条件：原发、单发、Ta低级别（G1），直径＜3cm，没有CIS

中危：不符合低危和高危的NMIBC条件

高危：符合以下其中一项条件：①T1期肿瘤 ②CIS ③G3（高级别）肿瘤 ④同时符合：多发、复发和直径＞3cm的Ta低级别G1-2肿瘤

非肌层浸润性膀胱癌考虑根治性膀胱切除的症状：

多次复发的NMIBC

CIS和T1G3肿瘤经TURBT及膀胱灌注治疗无效

*部分膀胱切除术后极易复发，仅患者强烈要求保留膀胱时候考虑，适应证需谨慎考虑。

肌层浸润性膀胱癌的治疗

*膀胱癌的分期和分级是最重要的预后因素。

Gleason 分级系统：是前列腺癌最常应用的分级系统，该系统由前列腺癌腺泡的生长形式而定，按照细胞的分化程度由高到低分为 1-5 级，把所占区域最大的级别定为最常见生长型，其次为次常见生长型，这两种常见的生长形式影响肿瘤的预后。

Gleason 评分系统：最常见的癌肿生长形式组织学分级数加上次常见的组织学分级数，两者之和即为评分，范围为 2-10 分

五年制第九版指出：Gleason评分以7分为中危，≤6分低危，≥8分为高危（越南的G7咖啡）

前列腺癌的 TNM 分期（AJCC 第七版）

注：T1 期肿瘤是不能扪及且不能为影像学检查发现的临床隐匿肿瘤

前列腺癌的诊断

前列腺穿刺活检的指征：

（1）直肠指诊在前列腺表面可扪及质硬的结节，任何PSA值

（2）B超发现前列腺低回声结节，或MRI发现异常信号，任何PSA值

（3）PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA（游离PSA占总PSA比值）和PSA密度（PSAD）

（4）PSA 4-10ng/ml，f/tPSA＜0.16或者PSA密度＞0.12ng/g

PSA如何区分前列腺癌和BPH——PSA的四个特殊计算：

（1）游离PSA/总PSA比值：＜0.16癌可能性大，＞0.25可能性小

（2）PSA密度：＞0.12 ng/g有癌的可能

（3）PSA速度：＞0.75 ng/ml*年 有癌的可能

（4）PSA年龄特异值：PSA和前列腺的体积大小正相关，前列腺大小和年龄相关

前列腺癌的治疗方法

关于前列腺癌的内分泌治疗，五年制第九版教材指出：（1）雄激素去除治疗ADT = 手术去势+药物趋势（醋酸戈舍瑞林）+阻断受体结合，ADT通过去除体内雄激素对前列腺的营养作用，抑制前列腺癌的发展。抗雄激素治疗可以阻断性雄激素和受体的结合，也是ADT的方法之一（查阅药理学资料，比卡鲁胺作为内分泌治疗常用药物，其作用机制为阻断雄激素受体，因此在最大雄激素阻断治疗中，此处倾向于认为八年制教材所述不准确，八年制教材指出的抑制肾上腺皮质分泌雄激素主要应用于CRPC的治疗——二次激素治疗）

最大雄激素阻断MAB = 去势治疗 + 雄激素受体阻断治疗

去势抵抗性前列腺癌（CRPC）

前列腺癌在ADT治疗初期大多效果理想，但是最终仍然会出现病情的进一步发展，此时前列腺癌进入“去势抵抗”的阶段，称为CRPC

查阅教材和指南，CRPC旧称激素非依赖性前列腺癌，是指前列腺癌在内分泌治疗过程中，前列腺癌细胞对激素的依赖性发生变化，逐渐转变为激素非依赖性癌。

诊断标准：

（1）影像学发现新的转移灶

（2）PSA再次升高

（3）前列腺体积再次增大

CRPC的治疗主要分为2类

（1）二次激素治疗：基于更大程度降低体内睾酮的分泌，抑制肾上腺雄激素的分泌

（2）化疗和转移灶的姑息治疗

阴茎癌的病因、病理

（1）疾病：多数发生于包茎或包皮过长的患者

（2）病毒：HPV 16 型及 18 型与阴茎癌的发生有较大的关系

（3）病理：绝大多数为鳞状细胞癌

（4）肿瘤形态：原位癌、乳头状癌、浸润癌

（5）转移：很少浸润至尿道海绵体和尿道，但淋巴结转移（腹股沟淋巴结）极常见

阴茎癌的临床表现

（1）部位：阴茎头和包皮内板是最常见的部位（即包皮垢接触的部位）

（2）表现：阴茎或包皮存在溃疡或肿块

（3）前哨淋巴结：大隐静脉进入股静脉上内侧的淋巴结（常为最早转移，表现为坚硬、固定、无压痛）

阴茎癌的治疗方法

*类似皮肤肿瘤的如黑色素瘤、鳞癌、阴茎鳞癌这种，二期手术（清淋巴结等），均约在术后4周左右。

睾丸癌的病理

（1）15-35 岁年轻男性最常发的肿瘤

（2）分类：原发性肿瘤、继发性肿瘤

（3）原发性肿瘤：生殖细胞肿瘤、非生殖细胞肿瘤

（4）生殖细胞肿瘤：根据分化程度分类，分精原细胞瘤、畸胎瘤、卵黄囊瘤、胚胎癌、绒毛膜癌五种，其中后四者称为非精原细胞瘤

（5）非生殖细胞瘤：间质细胞瘤或支持细胞瘤

（6）淋巴转移：最先转移到邻近肾蒂的腹主动脉及下腔静脉旁淋巴结，因为生殖动静脉回流至此。

睾丸肿瘤的检查

睾丸肿瘤的治疗（记忆：精放，非精+清化）

第五十七章 泌尿、男性生殖系统其它疾病

肾下垂：直立位时，肾下移超过正常的活动范围，即其移动范围超过一个椎体， 称为肾下垂

游走肾：少数病人肾在腹部活动度较大，降至下腹部或盆腔，甚至跨越中线达到对侧腹部，此类肾下垂又称游走肾，是肾下垂的一种

肾下垂发生的可能原因

（1）肾窝浅

（2）结缔组织松弛

（3）泌尿系损伤

（4）女性分娩后

（5）消瘦

*所有此类原因都是：先天：本来就瘦、窝浅、周围结缔组织松弛，还受（后天）外伤，比如分娩、泌尿系损伤等。

Dietl 危象：肾下垂发生突然的肾蒂受牵拉或输尿管扭转时，引起急性梗阻， 表现为恶心、呕吐、心动过速、蛋白尿、一过性血尿等表现

肾下垂的临床表现

（1）泌尿系统症状：肾下垂时可出现血尿，多为镜下血尿

（2）消化系统症状：牵拉腹腔神经丛所致

（3）神经系统症状：头晕、乏力等表现

（4）Dietl 危象

肾下垂的分度（根据静脉尿路造影结果）

*记忆：IVU看肾盂，肾盂降至3.4.5

肾下垂的诊断

（1）体征：立位时可触及下垂之肾，平卧后肾复位

（2）IVU：静脉尿路造影是诊断肾下垂最直接的方法，表现为肾盂站立位较平卧位下降超过一个椎体

（3）超声：可发现肾脏站立位时下降，还可见到站立位时肾脏血流减少

治疗：

保守治疗：绝大多数可行保守治疗，局部注射硬化剂使肾与周围组织发生粘连，有效率80%。也可用肾托固定。

手术治疗：指征：保守无效；出现明显的肾积水、肾绞痛

手术方式：

肾悬吊术

腹腔镜肾固定术

肾包膜剥脱术

（肾悬吊术、腹腔镜肾固定术、肾包膜剥脱术）

精索静脉曲张的分类

原发性精索静脉曲张

继发性精索静脉曲张

亚临床型精索静脉曲张

精索静脉曲张好发于左侧的原因

左侧精索内静脉瓣膜缺损或关闭不全的发生率高于右侧

左侧精索内静脉走形较长，且以直角回流入左肾静脉，静水压力较大

左肾静脉位于主动脉和肠系膜上动脉之间，存在“胡桃夹”效应

右髂总动脉压迫左髂总静脉导致左输精管静脉回流受阻

左精索内静脉受乙状结肠的压迫

*近端钳夹现象：“胡桃夹”效应；远端钳夹现象：左侧髂总和乙状结肠

精索静脉曲张临床分级

*Valsalva动作：站立憋气、增加腹压，使血液回流。

精索静脉曲张的手术指征

（1）重度曲张伴有明显症状者

（2）轻度精索静脉曲张患者出现精液质量异常、睾丸体积缩小

（3）精索静脉曲张造成不育

（4）合并久治不愈的前列腺炎或精囊炎

*以腹腔镜精索静脉高位结扎术为主

*现在也有介入手术治疗精索静脉曲张，效果与外科手术一样

鞘膜积液

（1）定义：阴囊鞘膜腔内液体增多形成的囊肿称为鞘膜积液

（2）分类：原发性鞘膜积液、继发性鞘膜积液

鞘膜积液的分类

鉴别；腹股沟斜疝；精液囊肿；睾丸肿瘤

鞘膜积液的手术治疗

（1）鞘膜翻转术

（2）鞘膜折叠术（Lord 手术）

（3）鞘膜开窗术

（4）鞘膜切除术

（5）鞘状突高位切断及结扎术

*记忆：类似于将一张纸翻转、折叠

肾血管性高血压（RVH）：是由于肾动脉狭窄，肾血流减少，肾缺血而导致的高血压性病变，约占恶性高血压的20%。

*血流量的减少，引发近球细胞和致密斑分泌肾素。

肾血管性高血压的临床特点

（1）较原发性高血压发病急骤、发展快

（2）舒张压升高更明显

（3）多数降压药物治疗无效

（4）可伴有低钾血症（继发性的醛固酮增加）

肾血管性高血压的病因

纤维增生异常

动脉粥样硬化

大动脉炎：我国最多见

肾血管性高血压诊断方法特点

（1）腹主动脉肾动脉造影：是诊断肾血管性高血压的标准

（2）CT 血管成像：敏感性和特异性均较高

（3）与甲巯丙脯酸有关的：甲巯丙脯酸肾图、甲巯丙脯酸试验

（4）肾素活性测定：肾静脉&外周静脉

什么情况高度怀疑肾血管性高血压?

高血压发病急、较重

无高血压病史，但伴严重高血压，伴低血钾。

高血压患者反复发作肺水肿

高血压患者，ACEI治疗后肾功能恶化

肾血管性高血压本质上肾血管狭窄→肾素分泌增加→RASS系统亢进→血管紧张素II+醛固酮分泌增加，血管紧张素II引起外周血管收缩，醛固酮生理作用保钠排钾+继发性保水，引起低血钾和高血容量，血容量高负荷加重高血压。

为什么肾血管性高血压患者ACEI治疗后肾功能会恶化？

ACEI阻断ACE（血管紧张素转化酶），从而阻断血管紧张素II的合成，ACEI和ARB使用后，扩血管作用：出球小动脉＞入球小动脉，导致GFR下降，肾功能下降，因此对于肾缺血（包括肾动脉、肾动脉开口以上的主动脉狭窄）的患者，使用ACEI降压会加重肾功能缺血性损害，因此严禁使用ACEI。

另外ACEI禁止用于高钾血症，因为ACEI导致尿量减少，钾离子排除减少，同时ACEI抑制RASS系统，醛固酮分泌减少，钾离子的排泄同样减少。

肾血管性高血压的治疗：

介入治疗

内膜剥脱或搭桥（即动脉-动脉）

自体肾移植（即原位置的肾动脉病变切除后不能原位接上，需自体移植至髂窝，再将动脉接至髂外动脉）

肾切除（以上均失败的情况）

肾血管性高血压行肾切除的适应证

血管修复手术失败而对侧肾功能正常者

肾血管病变广泛难以修复者

肾内形成弥漫性栓塞者

肾脏功能丧失而对侧肾功能正常者

五年制第九版P582-583

女性压力性尿失禁

（1）是指打喷嚏、咳嗽等腹压增加时出现不自主的尿液从尿道口排出

手术治疗方式

（2）手术治疗方式

第五十八章 肾上腺疾病的外科治疗

肾上腺

形状：左侧 新月形；右侧 三角形

组成：皮质占90%，包括束状带、球状带、网状带，分别分泌糖皮质激素、盐皮质激素、雄激素；髓质占10%，分泌儿茶酚胺

原发性醛固酮增多症：又称 Conn 综合征，肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素， 引起以高血压、低血钾、碱中毒和低血浆肾素活性为主要表现的临床综合征

原发性醛固酮增多症的特点

所有高血压患者中占 10%左右

继发性高血压最常见的病因

降压效果不好的：肾血管性高血压、原醛

原发性醛固酮增多症的病理

*皮质腺癌无论是什么来源，特点均为：分泌多种激素、肿瘤较大、发展快、转移早

五年制第九版教材和八年制教材在原醛的病理类型上的表述不同，五年制指出：

（1）分泌醛固酮的肾上腺皮脂腺瘤：80%，最常见

（2）单侧肾上腺皮质球状带增生

（3）双侧肾上腺皮质球状带增生（=特发性醛固酮增多症）

（4）肾上腺皮质腺癌

（5）家族性醛固酮分泌增多症

（6）异位内分泌醛固酮

原发性醛固酮增多症的临床表现

（1）高血压：一般降压药物效果不佳

（2）低血钾：晚期的表现，可致患者肌无力、周期性瘫痪

原发性醛固酮增多症的诊断

*体位试验：正常人站立4h后，醛固酮可增加2-4倍；IHA则比站立前增加至少33%；而腺瘤型无明显增加。

圆圈治疗：

药物治疗：糖皮质激素能控制部分圆圈，如IHA，也可用于不可根治的癌症；其他药物如螺内酯（醛固酮拮抗剂）、阿米洛利等

手术治疗：除IHA以外的病因均可考虑：手术方式如：腺瘤摘除术、单侧肾上腺切除术、双侧肾上腺切除术、肿瘤根治性切除术。

两个相似的概念

Cushing 综合征：机体组织长期暴露于异常增高的糖皮质激素中产生的一系列症状及体征，即皮质醇增多症所引发的症状。

Cushing 病：特指垂体病变引起的皮质醇增多症

皮质醇症的病理

皮质醇症的常见临床表现

向心性肥胖（脂代谢紊乱）

皮肤菲薄（蛋白质代谢紊乱）

糖耐量下降（糖代谢紊乱）

高血压低血钾（球状带）

性腺功能紊乱（网状带）

生长停滞（身体）

神经精神异常（精神）

皮质醇症的诊断

肾上腺切除围术期的激素使用

*围术期激素使用的目的是为了防止出现急性肾上腺危象（Nelson危象）

*记忆：很有规律，地塞米松、氢化可的松、泼尼松每个出现了两次，即为：地塞米松2mg*2，氢化可的松200mg*2，泼尼松25mg/d-10mg/d，出院-2.5mg/4w.

ACTH 依赖性皮质醇症的治疗

注：Nelson 综合征：为治疗皮质醇症行双侧肾上腺全切术后出现的进行性皮肤黑色素沉着及垂体瘤，是肾上腺皮质激素不足的表现。

ACTH 非依赖性皮质醇症的治疗

儿茶酚胺增多症：由肾上腺嗜铬细胞瘤、副神经节瘤与肾上腺髓质增生症等疾病分泌过多儿茶酚胺所致，其共同特点是肿瘤或肾上腺髓质的嗜铬细胞分泌过多的儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺），引起高血压、高代谢、高血糖等表现的临床综合征

嗜铬细胞瘤的病理特征

（1）虽然仅有 10%是恶性，但组织学检查不能作为其确诊依据，出现转移时才是真正的恶变

（2）与 MEN II 有较密切的联系（甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤和原发性甲旁亢）

（3）双侧肾上腺嗜铬细胞瘤的患者应警惕 MEN Ⅱ的存在

*MENII：甲髓嗜甲旁

嗜铬细胞瘤的诊断

嗜铬细胞瘤的围手术期管理

第五十九章 男性不育和性功能障碍

零散有趣的知识点：

男人的生精周期约为74天

睾丸由精曲小管和间质构成

GnRH--FSH--生殖细胞和支持细胞--精子生成

LHRH--LH---间质细胞---睾酮

阴茎勃起三要素：平滑肌舒张；动脉扩张充盈；静脉收缩，减少回流

精子进入附睾后逐渐发育成熟，具备受精能力，70%成熟精子贮存于附睾尾部。

诊断ED时，病程需要＞3个月。

男性不育：进行过 12 个月以上未采取避孕措施的性生活而没有使配偶怀孕

男性不育的原因分类

（1）下丘脑和垂体疾病

（2）睾丸疾病（30-40%）

（3）睾丸后疾病

（4）特发性男性不育（40-50%，包括无精、少精、弱精、畸形精子症等）

几个相似的概念（WHO有改动，与书上不一致）

（1）少精子症：精子密度小于 15×10^6 称为少精子症

（2）无精子症：精液中无精子

（3）弱精子症：前向运动精子少于 32%

第六十章 运动系统理学检查方法

肢体长度的测量

肢体周径测量

肌力测定标准：MMT（manual muscle test，手动肌力测量）

Ⅰ级：肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节

Ⅱ级：肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能够对抗地心引力

Ⅲ级：能够对抗地心引力移动关节，但不能够对抗阻力

Ⅳ级：能对抗地心引力运动肢体且对抗一定强度的阻力

Ⅴ级：能抵抗强大的阻力运动肢体（正常）

*记忆：Ⅱ级中，相当于水平运动画个“二”字，不能对抗重力垂直运动

肌张力

定义；指肌肉松弛状态下做被动运动时检查者所遇到的阻力

肌张力增高的类型：折刀样、铅管样和齿轮样肌张力增高

*铅管包着大刀，所以铅管在外面，锥体外系。折刀样在里面，锥体系。

常用的反射检查

**浅反射是刺激皮肤、粘膜引起的反射，中枢对浅反射具有易化作用。深反射=腱反射，是快速叩击肌腱时引起肌肉的突然收缩，中枢对深反射具有抑制作用

*腹壁反射T7-T12；提睾反射L1-2；肛门反射S4-5；球海绵体反射S4-5

自主神经的检查：①皮肤、毛发、指甲 ②皮肤划痕试验

肩部的两个解剖概念

（1）方肩：肩的正常外形为圆弧形，三角肌萎缩或肩关节脱位后弧度变平为方肩

（2）翼状肩胛：当前锯肌瘫痪，向前平举上肢时肩胛骨与胸壁分离，称翼状肩胛

（3）垂肩：斜方肌瘫痪

（4）肩三角：喙突尖、肩峰和肱骨大结节形成等边三角形，骨折、脱位时此三角有改变

肩关节的活动

中立位：上臂下垂屈肘 90°，前臂指向前

外展超过90°，称为上举

如为肩周炎则仅外展、外旋明显受限，关节炎则各个方向均明显受限

肩关节的特殊检查

*肩袖组成：冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌（记忆：冈上、下应该都会，防止混淆，记忆：下小圆 即可）

*肩袖中，冈上肌的作用是外展；冈下肌、小圆肌的作用是外旋；肩胛下肌的作用是 内旋。

*肩袖肌肉的作用和肌肉的起止点密切相关，肩胛下肌起点是肩胛骨前方的肩胛下窝，止点在小结节（位于肱骨的前方），因此肩胛下肌的主要作用是内旋肱骨，让患者抗阻力内旋，可检查肩胛下肌——Napoleon试验+抬离试验

冈上肌起点在冈上窝，止点在大结节，准确的说是大结节的正上方，冈上肌收缩使肩关节外展，肩关节的外展是一个复合的过程，0-30度“启动”必须由冈上肌完成，然后三角肌的中间束“接力”继续外展到120°，120°时大结节撞击肩峰，并和肩峰构成“锁定”装置，120°以上的外展过程中肱骨和肩胛骨作为一个整体运动，肩锁关节、胸锁关节参与完成，而不是依靠盂肱关节完成；超过180°的运动本质上是脊柱的运动，同样不是盂肱关节的运动。

图1. 肩关节前面观

如图所示，肩峰、喙肩韧带、喙突共同构成喙肩弓，类似于“吊桥结构”（更专业的书籍会引入肩关节悬吊复合体这个概念），冈上肌从吊桥结构下走行，在肩关节外展过程中，冈上肌随着大结节的顺时针转动，发生内移，与此同时肩峰下和大结节之间的间隙不断减小，正常情况下，外展120°时冈上肌腱顺利退入肩峰内侧，而不会被锁定的大结节、肩峰卡压，但是当冈上肌腱炎症、水肿，冈上肌腱在内移（即肩关节外展）过程中被大结节、肩峰卡压，出现肩峰撞击征（＜120°交锁），表现为肩关节外展60-120°之间出现疼痛（疼痛弧）。肩峰撞击征描述的只是在＜120°即发生大结节、肩峰的撞击，因此大结节骨质增生、肩峰骨质增生都可称为其病因，疼痛弧有助于鉴别。

Jobe试验（倒罐头）在肩关节外展90°，前屈30°，拇指向下，检查者下压患者

图2. 肩关节上面观

注意冈上肌、冈下肌在大结节止点的分布规律；冈上肌腱的力线纵轴和冠状面构成大约30°

肘后三角：正常肘关节完全伸直时，肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴在一直线上， 肘关节完全屈曲时，此三者构成一等腰三角形，肘关节脱位时，三点关系发生改变，肱骨髁上骨折时，此三者关系不变

提携角：前臂充分旋后时，上臂与前臂之间有 10°-15°的外翻角，称为提携角，该角度小于 0°时称为肘内翻，该角度增大时称为肘外翻

Mill’s 征（米尔征）：病人肘部伸直，腕部弯曲，前臂抗阻力外旋及伸腕时， 肱骨外上髁处疼痛，常见于肱骨外上髁炎

腕部纵行隆起：用力屈腕时，由于肌腱收缩，掌侧有三条明显的纵行皮肤隆起，中央为掌长肌腱，桡侧为桡侧腕屈肌腱，尺侧为尺侧腕屈肌腱

“鼻烟窝”的临床特点

（1）构成：拇长展肌腱+拇短伸肌腱、拇长伸肌腱三者围成

（2）底部：舟骨、大多角骨、桡骨茎突、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌

（3）临床意义：舟骨骨折时，该窝肿胀

*结合解剖书看桡骨茎突周围的结构，鼻烟窝的桡侧界为拇长展肌腱+拇短伸肌腱，尺侧界是拇长伸肌腱

*桡骨茎突狭窄性腱鞘炎影响的腱鞘是——拇长展肌和拇短伸肌。

*鼻烟窝snuff box是因为老欧洲人的鼻烟snuff（Snuff is a smokeless tobacco made from ground or pulverised tobacco leaves来自维基百科）放置在这个位置

月骨脱位：腕背侧、掌侧肿胀，握拳可见第三掌骨回缩。

Finkelsein’s sign（握拳尺偏试验）：患者拇指握于掌心，腕关节被动尺偏，桡骨茎突处出现疼痛为阳性，是桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的典型体征

Finkelsein往年名词解释出现过2次，注意拇指要握于掌心

腕关节尺侧挤压试验：腕关节中立位，使之被动尺侧挤压，下尺桡关节疼痛（+），多见于腕三角软骨损伤/尺骨茎突骨折。

手的两种体位

*骨科教材出现的特殊角度和长度

（1）手的休息位腕关节背伸10-15度，功能位背伸20-25度（五年制第九版P644）

（2）腕关节掌倾角10-15度，尺偏角20-25度，桡骨茎突高于尺骨茎突1-1.5cm（五年制第九版数据P641）

（3）股骨颈前倾角12-15度，颈干角110-140度，平均127度（五年制第九版数据P657）

（4）提携角：10-15度（八年制第三版P810）

（5）肱骨干和肱骨髁之间的前倾角30-50度（五年制第九版P635）

（6）肱骨头和肱骨干之间成角130-135度（八年制第三版P861）,肱骨头后倾角30°

（7）下肢的机械轴和垂线存在3度夹角，下肢的解剖轴和垂线存在9度的夹角（八年制第三版P889）

（8）股骨颈骨折下肢外旋畸形45-60度（五年制第九版P659）

（9）Q角≤14度，是股四头肌和髌韧带轴线的成角（八年制第三版P891）

（10）外踝远端比内踝远端低1-1.5cm，偏后1cm（五年制第九版P679）

（11）跟骨结节关节角Bohler角25-40度（五年制第九版P679）

（12）颈椎管矢状径正常值≥13mm（八年制第三版P966）Pavlov比值=椎管矢状径/椎体矢状径 = 1，＜0.75诊断颈椎管狭窄

（13）颈椎过伸过屈＞3mm提示颈椎失稳（八年制第三版P966）

弹响指：手指发生屈肌腱鞘炎时，屈伸患指可听到弹响，称为弹响指

弹响指需要和弹响髋区分，弹响髋是指臀肌挛缩时，屈髋关节发生弹响

脊柱的视诊

正常人第 7 颈椎棘突最突出，所以又称为隆椎

第一个触及的应为C2棘突

脊柱侧凸如继发于神经纤维瘤病（NF），则皮肤上可见到黄褐斑

脊柱侧凸方向常以骨盆为参照点

腰骶部如有丛毛或膨出，是脊椎裂的表现

*神经纤维瘤病出现在胰腺肿瘤（八年制第三版），分为NF-1、NF-2两种类型：

（1）NF-1，神经纤维瘤I型：牛奶咖啡斑、雀斑、明显的骨损害

（3）NF-2，神经纤维瘤II型：再+中枢神经损害

Adam’s 前屈试验：嘱病人双腿伸直，双膝并拢，双手并拢，弯腰前屈身体， 观察病人在弯腰过程中背部是否对称，有无隆起以及棘突是否居中，出现异常者为阳性，提示胸腰椎畸形

腰部肌肉痉挛常是腰椎结核、急性腰扭伤及腰椎滑脱等保护性现象

脊柱的特殊检查

*记忆：有时Eaton和Spurling容易混淆，Spurling有一个压的动作，压患侧的神经根管，记忆为，Spa就是需要按摩的，需要按压的，所以Spa-Spurling。

骶髂关节的特殊检查

髋关节的组成：股骨头、股骨颈+髋臼（因为股骨颈的很大一部分都是位于关节囊内）。

测定大转子移位的三种方法

* Shenton氏线：正常闭孔内缘和股骨颈内缘呈平滑相连接的抛物线，当髋关节脱位或股骨颈骨折时，该线中断。

弹响髋：臀肌挛缩症的患者，双膝并拢不能下蹲，活动时髋关节会出现弹响， 称为弹响髋（与弹响指不一样）

内收肌挛缩见于：先天性髋脱位、股骨头缺血坏死

髋部和骨盆的特殊检查

*单足站立试验中，臀中、小肌收缩不良是因为起止点距离缩短（力臂缩短），如髋关节脱位、陈旧性股骨颈骨折致股骨颈短缩。

两个相对的概念（1）膝内翻(genu varum)：立正站立时，双膝、双踝应能同时并拢接触，若两踝能并拢而两膝不能接触称为膝内翻

（2）膝外翻(genu valgum)：立正站立时，双膝、双踝应能同时并拢接触，若两膝能并拢而两踝不能接触称为膝外翻

*屈戌（xū）关节：仅能沿水平冠状轴做屈、伸运动，手的指间关节、膝关节均属于此类，其两侧的副韧带及周围稳定结构结实。

关于内翻、外翻的单词

髋内翻coxa varus

髋外翻coxa valgus

膝内翻genu varum

肘内翻cubital varus

膝关节

囊性肿物

（1）髌骨前方出现囊性肿物，多为髌前滑囊炎

（2）膝前外方有囊性肿物，多为半月板囊肿

（3）膝关节后方的肿物，多为腘窝囊肿

压痛点

关节间隙压痛点：考虑半月板损伤、骨赘形成

股骨内髁结节处：内侧副韧带

腓骨小头上方：外侧副韧带

膝关节的特殊检查

轴移试验Pivot Shift Test：用于检查前交叉韧带损伤所造成的膝关节不稳定，一手抬起患肢，保持伸膝状态，内旋小腿，另一手施加外翻应力，屈曲膝关节，在30°时突然出现错动感为阳性。

上肢神经检查

*骨间肌：指的内收与外展；其中尺神经损伤时，第一骨间肌背侧肌萎缩最早、最明显

*爪形手有两种：一种是陈旧性尺神经损伤；另一种是缺血性肌挛缩（Volkmann挛缩）后遗症。

**理解臂丛神经支配的区域存在“梯度”变化：从肢体的近端→远端，神经根支配从C5逐渐变化为T1，因此肩部的运动和感觉主要为C5，上臂C5-6（肱二头肌），C6-7（肱三头肌），前臂为C6-7（桡神经）或者C7-C8（正中神经的部分神经），手的内在肌为C8-T1。尺神经从下干发出，含有的纤维主要为C8-T1，也可以根据这个规律逆推——尺神经支配的区域主要是前臂（尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半）、手的内在肌（小鱼际肌、拇收肌、拇短屈肌深头、骨间肌、第3-4蚓状肌）

为了更好的理解上肢神经损伤后的“手型”，见下图：

图3. 桡神经（三垂）、尺神经(claw hand)、正中神经腕关节及远端损伤、正中神经前臂近端损伤的表现

**桡神经损伤表现关键在于损伤平面的判断，因为桡神经在肘关节水平首先发出分支支配肱桡肌、桡侧腕屈肌，之后分为深支+浅支，深支在旋后肌两头之间穿行，然后支配前臂的伸肌，浅支支配感觉，其感觉绝对支配区域位于虎口区。（1）损伤位于肘关节水平以上，前臂的全部伸肌瘫痪，出现典型的三垂，其中垂拇是因为拇长伸肌、拇短伸肌瘫痪。（2）位于肘关节水平以下，桡侧腕屈肌功能良好，无垂腕，但是垂指+垂拇

**尺神经损伤：尺神经在前臂支配尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半，前者功能为屈腕，后者的功能是收缩时候屈曲远端第4，5指的远端指间关节DIP（distal interphalangeal joint），必须注意，近端指间关节PIP的屈曲是由指浅屈肌的功能，因此单纯尺神经损伤，第4-5指的PIP仍然可以屈曲。

尺神经在手部的支配为小鱼际肌、第3-4蚓状肌、全部的骨间肌、拇收肌、拇短屈肌的深头。骨间肌事实上分为掌侧骨间肌、背侧骨间肌，掌侧骨间肌的功能是内收各指（以中指为中线，向内靠拢，记忆为三国时期的“张合”= “掌合”）以及屈曲掌指关节；背侧骨间肌的功能是外展各指。蚓状肌的主要作用是屈曲掌指关节和伸PIP，此外尺神经还支配拇收肌，其主要作用为内收拇指。

当尺神经损伤，由于骨间肌损伤，全部掌指关节不能屈曲，保持过伸，第4-5掌指关节PIP可屈曲，但是DIP保持伸直，第1-3指的DIP和PIP可活动，正是由于掌指关节过伸，嘱患者活动时，第1-5指的PIP可屈曲，第1-3指的DIP可屈曲，4-5指的DIP过伸，看起来很像爪子，因此命名为爪形手claw hands（是不是挺像小时候假扮僵尸的时候的手？hahaha）

**正中神经的损伤：正中神经在前臂支配旋前圆肌（在旋前圆肌两头之间穿过）、旋前方肌和除开尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半之外的全部屈肌，然后走行在腕管最靠近掌面的位置，穿越腕管，进入手掌，在手部支配拇对掌肌、拇展肌、拇短屈肌浅头，第1-2蚓状肌。

正中神经损伤，同样需要注意损伤水平：（1）前臂近端损伤，前臂的屈肌除开尺神经支配的肌肉，屈肌全部瘫痪，导致第1-5指的PIP不能屈曲，第1-3DIP不能屈曲，保持过伸，一般来说骨间肌的存在掌指关节屈曲功能正常，但是由于远端各指总的屈曲力量减弱，放松时掌指关节较正常位置过伸；拇指对掌障碍，外展障碍，导致拇指和其余四指位于同一水平，呈猿猴等灵长类动物的手部表现，故称为ape

hand。事实上，人类和其他灵长类动物在肢体进化上一个重要突破便是拇指从其余四指分化，成为相对独立的功能单位，能够和其余四指完成非常重要的对掌功能，从此，人类的手可以完成稳定的抓握动作，而不仅仅是悬吊动作，拇指在整个手的功能中独占40%，示指、中指为20%，环指、小指各10%，可见拇指的重要性。（2）如果损伤位于腕关节水平及远端，其表现主要为拇指对掌、外展功能障碍。

脊髓的反射检查

**浅反射是刺激皮肤、粘膜引起的反射，中枢对浅反射具有易化作用。深反射=腱反射，是快速叩击肌腱时引起肌肉的突然收缩，中枢对深反射具有抑制作用

*腹壁反射T7-T12；提睾反射L1-2；肛门反射S4-5；球海绵体反射S4-5

脊髓损伤四征：肛门反射、球海绵体反射、肛周感觉和屈趾肌自主活动的消失，合称为脊髓损伤四征，如伤后 24 小时内上述四征恢复，表示脊髓休克期已过，仅为脊髓局部损伤或局部震荡，恢复功能的希望较大，四征保留越多，预后越好

伤肢姿势：

上肢完全瘫痪：上颈髓损伤

屈肘位瘫：C7颈髓损伤

阴茎可勃起者反映休克已经解除，尚保持骶神经功能

**为什么屈肘位瘫痪提示C7颈髓损伤？教材只讲结论不讲原因，臂丛神经C5-T1，C1-4为上颈髓，损伤以后上肢全部完全瘫痪（硬瘫），C7损伤，C5-6保存，肱二头肌功能完整，前臂处于屈肘位，而前臂仍旧硬瘫（C7-T1），全部的下肢为硬瘫

规培教材《骨科学》知识点补充（P7）

Jackson试验：患者坐位、头向后仰，检查者双手交叉放于患者头顶上，向下方挤压，如果引起颈部疼痛，并且向患侧上肢放射，阳性，提示颈椎病。

经椎间孔分离试验：检查一手拖住颏下，一手拖住枕部，向上牵引患者头部，患者感到颈部和上肢的疼痛减轻为阳性，提示神经根型颈椎病

椎动脉扭曲试验：检查椎动脉型颈椎病，患者坐位放松，检查者位于患者身后，双手托住患者头枕两侧，将患者头向后仰的同时转向一一侧，如果引起眩晕为阳性。

屈颈试验（规培教材P8，和八年制教材LDH章节的Linder屈颈试验不同）：检查脊髓型颈椎病，患者卧位，双手放于两侧，下肢伸直，屈颈，出现下肢放射性麻木为阳性。

**LDH屈颈试验患者为坐位，但其他操作方法相同，意义其实也很相似）

Babbinski征的三个等位征——oppenheim征、Chaddock征、Gordon征

骨盆回旋试验：病人极度屈双髋双膝，使臀部离床，下腰部软组织损伤时引起疼痛为阳性，椎间盘突出症为阴性

肌紧张：指缓慢持续牵拉肌肉时发生的牵张反射，其表现为受牵拉的肌肉发生紧张性收缩

骨关节查体部分的单词：

髋/膝/足/踇 coxa/genu/talips/hallux varus/valgus

第六十一章 骨折概述

骨折：骨的完整性破坏或连续性中断

成因：

暴力作用（直接、间接）

积累性劳损（应力性骨折；第2跖骨及腓骨干下1/3的疲劳骨折）

骨骼疾病（病理性骨折）

病理性骨折：有病变的骨，受到轻微外力时即断裂，称为病理性骨折，如骨髓

炎、骨肿瘤、严重骨质疏松症发生的骨折

影响移位的因素：

暴力的大小、方向、性质

远端肢体的重量

肌肉牵拉

不恰当搬运

骨折的五种移位形式

（1）成角移位

（2）侧方移位

（3）短缩移位

（4）分离移位

（5）旋转移位

三种传统的骨折分类方法

**骨折的专有体征是：局部畸形、反常活动、骨擦音骨擦感，如果局部无骨折的专有体征是否可以排除骨折？并不是所有的骨折都有骨折的专有体征，比如裂纹骨折、青枝骨折

国际内固定协会（AO/ASIF）的分类方法

（1）AO/ASIF：分别是“国际内固定协会”的德文及英文名称的缩写

（2）五元数字字母编码：前两位以数字代表骨节段，其后一位以字母代表骨折类型，后两位以数字代表骨折的形态学特征

（3）骨节段：1肱骨，2尺桡、手，3股骨，4胫腓，5脊柱，6骨盆，7跗骨，8趾骨，9颅骨

（4）骨折类型：A 简单骨折，B 楔形骨折，C 复杂骨折

骨折的三个专有体征

（1）畸形

（2）反常活动

（3）骨擦音或骨擦感

临床表现：

全身：休克、发热

局部：①一般表现：疼痛、肿胀、功能障碍

骨折的愈合标准

*临床愈合定义：骨折端能抵抗肌肉收缩力、剪切力及旋转力时

Wolff 定律：骨折的愈合总是沿着骨折断端承受的生理应力方向生长。反映出生命体功能与结构统一的原则。

骨折的愈合过程（以管状骨为例）

*转博考试不会直接这样问分期，通常考察的骨折的一期愈合、二期愈合、延迟愈合和不愈合

与创伤相关的生化因子：

BMP-2是目前成骨活性最强的

血小板衍生生长因子：PDGF，又名“创伤因子”，合成I型胶原

促进骨折愈合的生长因子：BMP；TGF-β；IGF-Ⅰ/Ⅱ（纵向生长）；FGF;EGF（表皮生长因子）

骨折愈合的三个必要条件

（1）血供

（2）应力

（3）微动

骨折的愈合形式

骨折部位血液供应情况与愈合的关系

影响骨折愈合的因素

（1）全身因素：年龄、健康状况

（2）局部因素：骨折类型/血供/软组织损伤/软组织嵌入/感染

（3）治疗方法不当：反复多次手法复位，过度牵引；不适当切开复位，清创不当，固定不确实，不适当功能锻炼。

*骨折这一块，评估病情方面，重点就是骨折类型、软组织损伤（包括血供、神经等）、感染；治疗方面：复位（手法、切开）、固定（内、外）、功能锻炼（主动、被动）

急救处理：

抢救生命

创口包扎

妥善固定

迅速转运

AO 组织的骨折治疗原则

（1）通过骨折复位和固定重建解剖关系

（2）按照骨折的“个性”使用坚强或弹性固定重建稳定

（3）早期、安全的活动锻炼

（4）采用各种方法保护软组织血供

生物学内固定（BO）原则

远离骨折部位进行复位，以保护局部软组织血供

不强求粉碎性骨折块的解剖复位，以保护局部软组织血供

使用低弹性模量（减少应力遮挡）、生物兼容性好的内固定物

减少内固定物与骨之间的接触面积

尽可能减少手术暴露时间

两种复位标准

功能复位的复位标准

*解剖复位的复位标准：两骨折端对位、对线均良好

骨折切开复位固定的适应证（记忆：嵌并畸、手关多）

骨折断端间有软组织嵌入

关节内骨折

手法复位难以维持骨折复位，达不到功能复位的标准

骨折并发主要的神经血管损伤

多发骨折

骨折畸形愈合或不愈合

现发展起来的微创：

MIPO（微创钢板固定）：

LISS（放置于肌下骨膜外）：less invasive stabilization system.

外固定器的适应证

开放性骨折

闭合性骨折伴广泛软组织损伤

骨折合并感染

截骨矫形或关节融合术后

*前三者是创伤急诊经常遇到的情况

开放性骨折 Gustilo 和 Anderson 分类

*记忆：2中中中（2型里中度污染、中度软组织损伤、中度粉碎骨折）

开放性骨折的分类（非Gustilo-Anderson 分类）

开放性骨折的处理要点

定义：是指骨折附近的皮肤或黏膜破裂，骨折与外界相通的骨折

处理关键：彻底清创，力争将开放性骨折变为闭合性骨折

时间：伤后 6-8 小时内是清创术的黄金时间，经过彻底的清创后，绝大多数可一期闭合伤口

超过 8 小时，感染的可能性增大，但在 24 小时内，在有效抗生素的情况下也可以进行清创

开放性骨折的清创术包括：清创、骨折复位和软组织修复以及伤口闭合。

使用止血带易：①伤口缺血，活力进一步下降。②缺血后无法辨认组织血供。③缺血、厌氧菌容易繁殖

判断肌肉活力的“4C”标准

（1）颜色：色泽鲜红；color

（2）血供：切面渗血;capacity of blood

（3）收缩：钳夹收缩;contractility

（4）韧性：一定韧性;consistency

开放性关节损伤的分类

*记忆：Ⅰ度只描述关节软骨和骨折无损伤，Ⅱ度就有2个描述：部分破坏、创口内有异物；Ⅲ度就有3个描述：+伴关节脱位和神经血管损伤

脂肪栓塞综合征：骨折后，血液中出现大量非脂化脂肪栓子，这些脂肪栓子通过血液循环进入各组织器官，引起栓塞产生相应的症状，最常见的是肺脂肪栓塞和脑脂肪栓塞

脂肪栓塞综合征的病因

创伤应激使得血液中的乳糜微粒失去乳化稳定性，结合成直径较大的脂肪栓子，进而引起毛细血管的阻塞

骨折处髓腔压力过高，导致骨髓内的脂肪滴进入静脉窦

肺灌注不良产生脂肪酶，水解脂肪使之变为甘油和脂肪酸，进而损伤毛细血管壁

脂肪栓塞综合征

临床表现（肺、脑、血）

（1）呼吸系统改变：急性呼吸窘迫综合征表现；肺部 X 线平片：典型者呈“暴风雪”样改变

（2）神经系统改变：表现多样，可有神志不清、昏迷

（3）出血征象：皮下出血

治疗：激素+高压氧

以往的教材会提出，脂肪栓塞综合征的主要诊断标准（皮下出血点）（呼吸系统症状）（非颅脑损伤的脑部症状）和次要诊断标准分别是（血氧分压下降）（血红蛋白下降）

Gurd和Wilson（1974）

主要标准①皮下出血点，常见于头、颈及上胸部等皮肤和黏膜部位；②呼吸系统症状，表现为呼吸急促（>35 次 min），胸部 X 线有双肺暴风雪状阴影；③非颅脑损伤所致的 脑部症状。次要标准①血氧分压下降(8-0kPa);②血红蛋白下降(100g/L)。

参考标准①脉搏增快(120次min);②尿中有脂肪滴;③发热(>38°C);④血沉(>70mm/h)⑤血中有游离脂肪滴;⑥血小板減少⑦血中脂肪酶加;⑧眼底镜检视网膜有栓子。

在以上标准中，主要标准有 2 项或主要标准 1 项，次要或参考标准 4 项以上者可确定临床诊断。无主要标准，只有次要标准 1 项及参考标准 4 项者为隐性 FES。

药物治疗以激素疗法、高渗葡萄糖、白蛋白等为主。肺水肿时可用利尿剂。

骨折的早期并发症及合并症

反射性交感神经性骨营养不良：又称急性骨萎缩、Suddeck骨萎缩，即损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，因骨折后反射性神经血管营养不良引起，常发生于手、足部位，临床表现为疼痛、肿胀、关节活动受限

骨折中晚期并发症（坠压D障硬，此前的版本中骨发育障碍为感染，口诀为 坠压D感硬）+创伤性关节炎、骨化性肌炎、急性骨萎缩、缺血性骨坏死、缺血性肌痉挛。

*坠压D障硬，是所有长期卧床会发生的并发症

骨折愈合过程中的异常

*美国 FDA 骨折不愈合的标准：骨折后 3 个月未愈合，且连续观察 3 个月仍无进一步愈合的倾向（总共 6 个月）

*只要描述骨折愈合，一些词汇就可以用上：骨折线；骨痂；骨硬化

*延迟愈合delay union

*骨折不愈合nonunion

骨折延迟愈合及不愈合的原因及处理

骨筋膜室综合征 (osteofascial compartment syndrome)

定义：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的神经和肌肉因急性缺血而产生的一些列早期症状和体征，最常发生于小腿和前臂掌侧。

原因：①内容物体积增大：如炎症反应、肌肉缺血等；②容积下降：如过紧的包扎、压迫等；

*举例：挤压综合征：两种原因都有，肌肉缺血坏死引发炎症反应的恶性循环，肌肉长期受压：局部组织坏死+全身肌红蛋白、毒素等释放引起肾衰

*挤压伤的四个典型表现；休克、肌红蛋白尿、高钾血症、酸中毒

筋膜室内的肌肉、神经组织缺血的发展阶段

骨筋膜室综合征的临床表现（红肿热痛张力高；被动牵拉痛；搏动与充盈正常）

知识点：

相比于5P，现在更提倡早期骨筋膜室综合征的症状关注的就只有一个：Pain！

骨筋膜室测压，舒张压-组织内压力（△P）需至少为30mmHg；意味着当间室内组织压力达到前臂65mmHg，小腿55mmHg，肌肉供给的血管即关闭，但是远端动脉的搏动依然存在。

缺血性肌挛缩的“5P”（不同于骨筋膜室综合征的表现）

Painless：由疼痛转为无痛

Pallor：皮肤苍白或发绀

Pulselessness:无脉

Paralysis：肌肉瘫痪

Paresthesia:感觉异常

*治疗：

（1）早中晚期的原则：早期进行筋膜切开减压是最有效的治疗方式；中期加强功能锻炼，减轻肌肉挛缩形成的畸形；晚期行肌腱转位术。

（2）其他药物治疗：扩血管+脱水药物

骨折概述的英文单词

angulation/lateral/shortened/segregated/rotation displacment

closed/open/incomplete/complete/stable/unstable

第六十二章 骨科的基本操作技术

止血带综合征：是止血带的并发症之一，由于肢体长时间缺血造成肢体水肿、苍白、运动无力及麻木感，一般认为该症状与缺血的时间有关，与止血带的机械作用无关，此综合征一般在手术 1 周自行消失

*类似于长时间被女朋友当枕头睡的手....

止血带瘫的原因

压力过大

压力不足导致局部充血水肿，引起神经出血性浸润

止血带单次使用时间过长

使用时忽略了局部解剖

止血带的并发症

止血带瘫

止血带综合征

其他罕见：骨筋膜室综合征、横纹肌溶解等

止血带压力在上肢应高于收缩压50-100mmHg，约为200-250mmHg；下肢为收缩压的2倍，约为250-350mmHg（记住250就够了）

颌枕带牵引的重量2.5-3kg，每日1-2次，每次30min

皮牵引重量不超过5kg

石膏外固定分为三种：support（石膏托）；splint（石膏夹板）；cast（石膏管形）

手法复位的时机：

伤后1-4h

依据全身情况（待全身情况如休克等稳定）

依据局部情况（肿胀减轻）

骨科基本操作技术单词

第六十三章 上肢骨折

锁骨远端骨折的分类

[五]Allman分型Ⅰ中Ⅱ外Ⅲ内

锁骨骨折的手术适应证

复位后再移位，影响外观

有穿破皮肤危险的难复位骨折

开放性骨折

合并神经血管损伤

锁骨外端骨折合并喙锁韧带断裂，或合并肩胛颈骨折

陈旧骨折不愈合

*记忆：个人方法：将所有的骨折手术适应证进行分类：一共分为三类：

骨本身受损大的：如 骨折端移位较大；难以复位；复位后难以维持；粉碎性骨折等

开放性骨折及合并其他如血管、神经、软组织损伤、软组织嵌入、感染的。

陈旧性不愈合、或畸形愈合

*原则：不需要八股文一样答得一字不落、一条不差，有道理就行！

肱骨近端骨折的解剖

（1）头干角：肱骨头与肱骨干之间呈 130°-135°的夹角

（2）解剖颈：在大、小结节和肱骨头之间，有一相对狭窄的斜行部分为解剖颈

（3）外科颈：在解剖颈下方 2-3cm 处，是松质骨和皮质骨交界处，是肱骨近端骨折的好发位置，一般发生为嵌插骨折

（4）血供：来自腋动脉的旋肱前动脉和旋肱后动脉（旋肱前为主-肩关节前脱位）

*旋肱前动脉易受肩胛下肌的影响

肱骨近端骨折的分型（传统分类方法，现在几乎不用）

（1）无移位骨折 （2）外展型骨折 （3）内收型骨折 （4）粉碎性骨折

*分类机制：根据受伤时候肢体远端的位置判断

肱骨近端骨折的 Neer 分型

肱骨外科颈骨折手术适应证

不稳定骨折手法复位失败

合并肩袖损伤

合并肩胛颈骨折

合并神经血管损伤

陈旧骨折有明显移位

根据 Neer 骨折分类方法指导治疗

肱骨干骨折的解剖

（1）肱骨干中下 1/3 骨折常使营养动脉损伤，易引起延迟愈合或不愈合

（2）肱骨干中下 1/3 后外侧有桡神经沟，该部位骨折易引起桡神经损伤

肱骨髁上骨折的解剖

（1）肱骨干和肱骨髁轴线之间有 30°-50°的前倾角（肱骨近端的颈干角为130-135°），为皮质骨和松质骨的交界

（2）肱骨髁部在神经血管束的浅面有坚韧的肱二头肌腱膜，后方有肱骨

（3）好发于 10 岁以下儿童，若影响骺板，则可能产生肘内翻、肘外翻畸形

肱骨髁上骨折的分类

（1）伸直型肱骨髁上骨折：常伴有神经血管束损伤，严密监测以防骨筋膜室综合征的出现。

（2）屈曲型肱骨髁上骨折：很少伴神经血管损伤

尺桡骨骨折的解剖

（1）骨间膜方向“下尺桡”：从尺侧下方斜向桡侧上方

（2）前臂中立位时，骨间膜最紧张；极度旋前或旋后位时最松弛

*在小腿，骨间膜方向口诀，“上胫腓”，胫骨上方向腓骨下方

两种特殊的前臂骨折

前臂双骨折复位时的特殊点

尺桡骨双骨折时，骨折平面和遭受暴力机制之间的关系：

直接暴力：通常为同平面

间接暴力：通常是 低尺，高桡；（因为力传到肘关节时，桡骨头受力是首先的，而且受力较大，所以高位桡骨先发生骨折，然后沿着骨间膜传到低位的尺骨）

扭转暴力：高位尺骨，低位桡骨（可能原因：高位尺骨位置表浅，受肌肉保护较少，所以扭转时候缺乏保护，首先骨折）

前臂双骨折外架放置的位置：第二掌骨和桡骨

外固定架的使用适应症：

（1）开放性骨折

（2）闭合性骨折合并严重软组织缺损

（3）骨折合并感染

（4）截骨术后或者关节融合术后

桡骨远端骨折的解剖

（1）定义：距桡骨远端关节面 3cm 以内的骨折

（2）三个重要的解剖数据：掌倾角（10-15°）、尺偏角（20-25°）、桡骨高度

（10-15mm），特别是桡骨高度对于腕关节功能的恢复至关重要

桡骨远端骨折的特征

上肢骨折单词

第六十四章 手外伤

（很少考，最多1-2分）

零散知识点：

四肢外伤中，手外伤发生率最高

屈、伸肌腱无论在何区域断裂均应进行“一期缝合”

伸肌腱无腱鞘，具有腱周组织，位于手背疏松皮下，术后粘连轻

“无人区”：掌侧手的分区的第二区，中节指骨的中点到掌指关节处，肌腱有腱鞘包裹，现在的观点：如果该区内单纯的指浅肌腱断裂，可不予以缝合

手部肌腱损伤

固定伤指的中节，若不能主动屈曲远端指间关节，则为指深屈肌损伤

固定其他临近的手指，若不能主动屈曲近端指间关节，则为指浅屈肌损伤

伸肌腱损伤，可分为近端指间关节（PIP） 和 远端指间关节（DIP）

蚓状肌和骨间肌具有屈掌指关节的作用，屈肌腱断裂不影响掌指关节活动

肌腱断裂表现为手的休息位发生改变。

手外伤治疗原则：早期止血--初步了解伤情---6-8h内清创--一期修复--伤口闭合--术后处理（处于功能位）---尽早锻炼

Froment 征：拇指与示指用力对指时，示指近端指间关节明显屈曲，远端指间关节过伸，拇指掌指关节过伸，指间关节屈曲，是尺神经损伤引起拇收肌功能障碍所致。（就是做OK姿势不能成圆形）

尺神经和臂丛神经下干损伤的典型表现是Froment征

对掌功能：拇对掌肌、拇短展肌 爪形手：骨间肌和蚓状肌

Bennett 骨折：第一掌骨基底部骨折伴脱位，骨折块位于尺侧，远折端向掌侧和桡侧移位。（机制：内收位受纵轴的暴力，远端移位是受拇长展肌的牵引）

手外伤的英文单词

第六十五章 下肢骨折及关节损伤

股骨颈的几个概念

*颈干角各版本不一样，以教材为主吧，毕竟应试。

股骨头的血液供应

（1）股骨头圆韧带动脉：起源于闭孔动脉，老年人此动脉多以闭塞

（2）股骨干滋养动脉：一般认为只能到达股骨颈，未达股骨头

（3）支持带动脉：来自旋股内、外侧动脉，其中旋股内侧动脉后支供应大部分血供

股骨颈骨折的分类

*其中判断GardenⅢ型还是Ⅳ型骨折的方法：看髋臼的骨小梁与股骨头的骨小梁方向是否一致，Ⅲ型骨折因为部分移位，股骨头仍受骨膜牵拉，所以方向不一致；Ⅳ型完全移位，股骨头位置不受影响，仍在原位，所以方向是一致的。

股骨颈骨折的体征

怀疑股骨颈骨折而不能确定时：

加做MRI，看是否怀疑骨折线的地方周围有水肿

卧床休息 2周，再行X线，此时因局部骨质吸收，骨折线更清晰

股骨颈骨折的两个常见并发症

（1）股骨头坏死

（2）骨折不愈合

股骨颈骨折的非手术治疗：将患者置于轻度外展位；皮肤牵引或丁字鞋固定；3 个月后下地逐渐负重。

*很少用，因为长期卧床带来的并发症常是致死的原因，且不能保证骨折端不移位

股骨颈骨折的治疗方法选择

股骨颈骨折的复位方法

转子间骨折的 Evans-Jensen 分型（即改良 Evans 分型）

注：Evans 分型（1949 年），Evans-Jensen 分型（1975 年）

转子间骨折的治疗方法（髓外、髓内、置换）

*同股骨颈骨折一样，只要没有绝对手术适应证，就需要行手术治疗

*反转子间骨折的治疗：DCS（动力髁螺钉）、髓内固定

股骨干的两个轴线

注：三条线之间的三个角度为：3°、6°、9°

股骨的骨质的血运来源于：骨内膜、骨膜（骨外膜）、干骺端

股骨能抵抗外界应力的原因：

股骨的密质骨较厚

外径大

纵轴具备向前外侧弧形

股骨骨折的移位方向

股骨上1/3，近端受髂腰肌向前，远端受内收肌向内侧

股骨中1/3，近、远端均受内收肌的影响，移位受暴力作用的性质影响较大

股骨远1/3，近端受内收肌向前、内，远端受腓肠肌向后移位。

股骨干骨折的治疗

*记住：金标准就是髓内固定，髓外固定的微创叫做MIPO

股骨远端骨折的特点

股骨远端9cm以内的骨折（肱骨2cm，桡骨远端3cm）

分类：伸直型骨折和屈曲型骨折

伸直型骨折易合并腘血管的损伤，这一点类似于肱骨远端骨折

股骨干的解剖轴线与膝关节的水平线呈 99°（90+9）角度

浮膝损伤：股骨远端骨折合并胫骨近端骨折称为“浮膝”损伤，膝关节极度不稳定，常合并软组织的损伤。

股骨远端骨折的 AO 分型

（1）A 型：关节外骨折

（2）B 型：部分关节内骨折（单髁骨折）其中 B1：外髁矢状骨折 B2：內髁矢状骨折 B3：冠状面骨折（Hoffa 骨折属于 B3 骨折）

（3）C 型：完全关节内骨折（双髁骨折）

Q 角：股四头肌轴线与髌韧带轴线的夹角称为 Q 角，正常时不超过 14°；超过了则提示髌骨脱位或半脱位。

髌骨的作用（了解）

（1）提高了股四头肌的有效力臂

（2）维持膝关节的稳定性

（3）减少了股四头肌腱与股骨髁部的摩擦

（4）保护股骨髁部免受损伤

髌骨骨折的分型

（1）横行骨折

（2）纵形骨折

（3）粉碎骨折

（4）撕脱骨折

髌骨骨折的治疗

内侧副韧带的临床解剖特点

（1）最重要：是四条韧带中维持膝关节稳定性最为重要的结构

（2）深浅两层：浅层成三角形，深层与关节囊融合

（3）联系密切：与关节内的内侧半月板相连，常合并损伤

（4）保守治疗：不同于其他三条韧带的腱性结构，在损伤后内侧副韧带是唯一能自主愈合的，这是不同于其他三者的解剖特点

膝关节外侧的三层稳定结构

*股二头肌肌腱、外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带四者组成后外侧复合体（PLC）

*外侧副韧带远端呈腱性结构，与股二头肌腱组成联合腱，止于腓骨头，与外侧半月板不相连，中间有滑囊相隔开。

膝关节韧带损伤的分度（韧带纤维断裂---膝关节稳不稳）

O’Donoghue 三联征：当外力作用于下肢，如果股骨在胫骨上外展、屈曲、

内旋，则会引起内侧副韧带、内侧半月板及前交叉韧带的损伤，三者损伤合称为三联征

膝关节韧带损伤的特殊查体

*Lachman试验名词：是10-15度的抽屉实验，是检查前交叉韧带最敏感的试验，屈膝10-15度，检查一手持患者股骨下端，一手持胫骨上端，向前牵拉胫骨上端，和健侧对比胫骨前移的距离和终点的软硬度，如前移超过健侧或者终点较软，提示前交叉韧带损伤。

轴移试验的机制（ACL前交叉韧带的损伤）

（1）前向半脱位：由于前交叉韧带损伤，在伸膝位出现胫骨前向半脱位

（2）交锁：此时施加的外翻应力会使外侧平台后缘与股骨外髁发生撞击，且产生交锁，限制了胫骨的进一步前移

（3）髂胫束：在屈膝 30-40°时，髂胫束由伸膝装置变为屈膝装置，使前向半脱位的胫骨发生复位，从而产生错动感

内侧副韧带的保守治疗

（1）（五年制）长腿管型石膏固定 4-6 周

（2）（坎贝尔）铰链式支具：限制内外翻，限制 10-20°屈曲（完全伸直位时内外侧副韧带是处于紧张状态的，不利于内侧副韧带的修复）

盘状半月板：在胚胎期，半月板为一完整的软骨盘，充填于胫骨和股骨之间的间隙内。在出生时，内外侧半月板的中心部分已吸收，成为 O 型或 C 型，如果中央部分没有被吸收而发生椭圆形盘状畸形，称为盘状半月板

桶柄状撕裂：是半月板纵行撕裂的一种特殊类型，全层的半月板撕裂会产生可移动的内侧撕裂瓣片，如果内侧撕裂瓣片移位进入髁间窝，则称为“桶柄状撕裂”

内外侧半月板的的解剖特点

半月板的作用

增加关节吻合度

缓冲作用

传导并分散负荷

使滑液均匀分布于关节面

次级机械稳定作用

半月板损伤的四个因素

膝半屈

重力挤压

内收或外展

旋转或剪切力

半月板损伤的类型（O’Connor 分类法）

（1）纵行撕裂

（2）放射状撕裂

（3）斜行撕裂

（4）水平撕裂

（5）变异性撕裂

半月板损伤的临床表现

半月板损伤的体征

胫骨平台骨折的 Schatzker 分型

*记忆：外且压，内双骺

胫腓骨干骨折的特征

（1）最常见：是全身长骨骨折中最多见的骨折类型，以双骨折、粉碎性骨折及开放性骨折居多。

（2）胫骨嵴（锐性）：胫骨骨折复位的标志

（3）骨间膜：纤维向外下方向走行

（4）中下1/3交界处，三角形移行为四边形，且该处位置髓腔狭窄。

小腿的四个骨筋膜室及其内容物

*前侧间室和后深间室内容相对应

Pilon 骨折：累及胫距关节面的胫骨远端骨折，多由轴向暴力引起，75%伴腓骨骨折。

胫骨远端骨折的 AO 分型

（1）A 型关节外骨折：关节面未受累及

A1：干骺端简单骨折

A2：干骺端楔形骨折

A3：干骺端粉碎骨折

（2）B 型部分关节内骨折：未骨折的关节面仍与干骺端相连

B1：单纯劈裂骨折

B2：劈裂塌陷骨折

B3：关节面压缩骨折

（3）C 型为关节内骨折：所有关节面部分均与干骺端失去连接

C1：简单干骺端+简单关节面

C2：复杂干骺端+简单关节面

C3：复杂干骺端+复杂关节面

注：属于 Pilon 骨折的有 B3 和 C，其中最为常见的类型是 C3 型

Thompson 试验：患者俯卧双足垂于床缘，挤压小腿三头肌，足不能跖屈称为

Thompson 试验阳性，是跟腱断裂的典型体征

跟腱断裂的特征

分类：闭合性断裂、开放性断裂

闭合性断裂：跟腱跟骨结节附着处上方2-6cm处

断面较齐的断裂：Bunnell 法直接缝合

断面不齐的断裂：跟腱成形术

术后固定：屈膝 30°+跖屈 30°，石膏固定 6 周，半年内避免剧烈运动

踝关节的韧带稳定结构

内翻状态下首先累及的韧带考虑：

内翻+跖屈：距腓前韧带（此时该韧带拉的紧）

内翻+背屈：距腓后韧带

内翻+中立位0°：跟腓韧带

足踝的两种三维运动

（1）旋前：背屈、外翻、外旋

（2）旋后：跖屈、内翻、内旋

注：踝关节的屈伸运动与跗骨间关节及足的运动联合

踝关节骨折的 Lauge-Hansen 分型（难度较大，不会考）

踝关节骨折的 Danis-Weber 分型（临床中是与下胫腓的关系）

*9th五年制书中，将两种分型融合在了一起，并加入了Pilon骨折单独分为IV型。

踝关节骨折的手术治疗方法（每个部位都有关键点）

踝关节骨折的手术治疗指征

闭合复位无法获得解剖复位

骨折不稳定

骨折移位明显或距骨移位

注：最关键的还是第一条，因为是关节内骨折，解剖复位至关重要

距骨颈骨折的分类（Hawkins 分类）

距骨骨折的临床特征

解剖：距骨头、距骨颈和距骨体，其中距骨颈骨折最常见

距骨表面无肌肉和肌腱附着，血运来自周围的关节囊和滑膜

距骨颈因为处于滋养血管进入部分，易损伤血供，距骨坏死因素：与移位和脱位程度影响。

并发症：距骨坏死是最常见的并发症，HawkinsⅢ和Ⅳ型几乎都会发生

跟骨骨折的分型（Sanders 分型）

跟骨骨折的Essex-Lopresti分型：将跟骨骨折是否累及距下关节分为2型，Ⅰ型未累及，Ⅱ型累及（舌型或者关节面塌陷型）

跟骨骨折的知识点

跟骨是足部最大的跗骨，同时也是最常见的跗骨骨折

距下关节：跟骨上方的 3 个关节面（前中后）与距骨下关节面构成距下关节

跟骰关节：跟骨与前面的骰骨构成跟骰关节

治疗原则：恢复关节面，恢复跟骨的长度、宽度、高度，恢复Bohler角

致残：平足及创伤性关节炎是最重要的致残原因

常见并发症：切口皮肤坏死、伤口感染

Bohler 角：是由跟骨结节和后关节突的连线与跟骨前结节最高点和后关节突连线的夹角，又称跟骨结节关节角，正常为 25-40°

下肢骨折和关节损伤的英文

第六十六章 骨盆及髋臼骨折

骨盆的解剖

（1）前环：耻骨支、坐骨支

（2）后环：髂骨、坐骨结节、骶骨

（3）后环韧带：骶髂韧带、骶棘韧带、骶结节韧带

（4）前环韧带：耻骨上韧带、耻骨下韧带

Morel-Lavallee lesion：骨盆周围皮肤的潜行剥脱，是严重骨盆骨折的临床表现之一，为暴力造成皮肤与深筋膜分离，血肿形成，好发于大粗隆和骶尾部

骨盆骨折的标准影像学检查（记住名称即可）

骶骨骨折的 Denis 分型

骨盆骨折的稳定度分型（Tile 分型）

骨盆骨折的 Young 和 Burgess 分型

前后挤压型（APC）

侧方挤压型（LC）

垂直剪切型（VS）

混合暴力 CM (LC合并VS最常见)

骨盆骨折患者死亡的主要原因

失血性休克

合并中枢神经系统损伤

多脏器功能衰竭

*前两者为早期，第三个为晚期

创骨死亡的三大高峰：

受伤当时死亡：比如大血管、心脏破裂等

受伤后早期抢救无效：失血性休克，中枢损伤

救治的晚期：感染、MODS等

骨盆骨折外固定治疗的适应证

（1）紧急控制骨盆出血，提供临时稳定性

（2）多发创伤患者的早期固定

（3）辅助骨盆后环内固定，增加稳定性

（4）某些类型骨折的最终治疗（如 Tile B 型）

骨盆前环固定指征（即耻骨支和坐骨支）：分离、交锁、Tilt，合并股神经、血管损伤。

*Tilt是指：骨折后的断端旋转并压迫泌尿道

骨盆后环固定的指征：

骶髂脱位（＞1cm）

骶骨骨折并移位

多发骨折

合并神经血管损伤

*后环其实类似于关节（骶髂关节）：由骶骨和髂骨组成的关节，之间有骶髂前、后韧带，骶棘韧带、骶结节韧带加强。

骨盆骨折的早期并发症（3个损伤+FES）

*晚期并发症：慢性感染及骨髓炎；慢性疼痛

骨盆骨折出血的处理

（1）抗休克治疗

（2）处理原则：迅速恢复骨盆环的稳定性，缩小骨盆容积

（3）方法：骨盆带、外固定架、骨盆 C 形钳

（4）手术：使用上述稳定骨盆环后，且快速输血 800ml 生命体征仍不稳定者，应立即行填塞止血或血管造影栓塞止血（仅对动脉出血有效）

髋臼的前后柱

（1）前柱：即髂耻柱，从髂嵴前部斜向内下至耻骨联合

（2）后柱：即髂坐柱，由坐骨大切迹角的平面到达坐骨结节

（3）意义：髋臼附属在两柱的骨块上，当髋臼骨折时只有内固定两柱的骨块，才能恢复和保持髋臼的形态

髋臼的解剖

（1）髋臼由耻骨、坐骨和髂骨三块骨组成，在 14 岁之间三块骨头由 Y 形软骨相连

（2）髋臼骨折的三张 X 片：骨盆前后位、髂骨斜位、闭孔斜位（和冠状位呈 45°）

（3）暴力的四个来源：骨盆后方、大粗隆、膝、足

髋臼的骨折分型（Letournel-Judet 分型）

*复合骨折中记忆： 前后横后横（前后横：前方伴后方半横行；后柱；横断）

髋臼骨折的手术指证

髋臼骨折急诊处理的指征

（1）髋脱位无法复位

（2）髋关节复位后不稳定

（3）开放性髋臼骨折

（4）合并血管损伤

（5）合并逐渐加重的神经损伤

髋臼中心性脱位的分型：（中心性脱位即 髋臼骨折）

Ⅰ型：内侧壁骨折，即耻骨

Ⅱ型：外侧壁骨折，即坐骨

Ⅲ型：顶壁骨折，即髂骨

Ⅳ型：全部受累，即粉碎性骨折

*中心脱位多发生在髋臼双柱骨折、T型骨折及横断骨折中

术前详细评估三方面内容：

骨折的特点：稳定？移位程度？粉碎程度？是否合并股骨头骨折

病人的特点

现有的医疗水平

髋臼骨折的并发症

骨盆骨折的英文单词

第六十七章 脊柱脊髓骨折

Denis 的脊柱三柱理论

脊柱骨折的分类：

（一）五年制的分类

（二）八年制的分类

上颈椎损伤（C1-2）：Jefferson；寰枢椎脱位；齿突骨折；Hangman（枢椎椎弓骨折）

下颈椎损伤（C3-7）：屈曲压缩性骨折；爆裂骨折；关节突关节脱位；

特殊的脊柱骨折类型

椎体压缩骨折的分度（很少用）

压缩程度以椎体前缘高度占后缘高度的比值计算

（1）Ⅰ度压缩为 1/3

（2）Ⅱ度压缩为 1/2

（3）Ⅲ度压缩为 2/3

胸腰椎损伤分类和严重程度评分系统（经常使用，TLICS）

（1）骨折的影像学形态

（2）后方韧带复合体的完整性

（3）神经功能状态

TLICS 评分系统

*总得分≤3 分，建议保守治疗；总得分 4 分，手术或保守治疗；总分≥5 分， 建议手术治疗

*神经功能状态记忆口诀：02233，根完马不完

齿突骨折的分类及治疗策略

脊髓损伤组织学改变：（所有神经损伤的组织学改变均一致）

轻微损伤和震荡

不完全脊髓损伤

完全性脊髓损伤

脊髓震荡：脊髓神经细胞遭受强烈刺激而发生超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态，脊髓实质无损伤，临床表现为损伤平面以下感觉、运动及反射消失，一般经过数小时至 2-3 周恢复，不遗留任何神经系统后遗症

脊髓休克：脊髓与高级中枢的联系中断后，损伤平面以下脊髓出现暂时的反射丧失， 处于无反应状态，称为脊髓休克。表现为损伤平面以下脊髓所支配的感觉丧失和骨骼肌张力和运动消失，外周血管扩张，血压下降，括约肌功能障碍，及发汗反射消失，内脏反射减退或消失。

*最早恢复的是球海绵体反射和肛门反射（即最低端的反射，骶段S4-5）

不完全性脊髓损伤：损伤平面以下保留某些感觉和运动功能，并具有球海绵体反射，称为不完全性脊髓损伤，分为四种。

不完全脊髓损伤的四种类型

*脊髓丘脑束（痛温觉，外侧索前半部）、皮质脊髓束（运动，外侧索后半部）、薄束和楔束（本体觉，后束）；记忆：“脊髓”这两个字在前面就是前半部，在后面就是后半部；皮质是管运动的，丘脑（下丘脑）是管感觉的

脊髓圆锥综合征的两种类型

注：圆锥指的是 S3-5，平面之下的神经仅支配马鞍区的感觉和会阴区括约功能，

而双下肢的感觉、运动是不受影响的，这也是单独将圆锥从脊髓损伤中分出来的原因所在

五年制第九版教材脊髓圆锥损伤单指S3-5损伤不伴腰骶神经损伤

脊髓损伤的类型

注:五年制教材仅分为前三种，后三种没有罗列出来

脊髓休克的临床特征

（1）永久：感觉运动丧失，且永久不会恢复

（2）全身：（交感神经障碍）心率慢、血压低，外周血管扩张，括约肌功能障碍

（3）时间：伤后 1-6 周恢复

（4）顺序：原始简单的反射先恢复，高级复杂的反射后恢复

（5）最早：球海绵体反射和肛门反射先恢复

（6）方向：从尾端向头端恢复

脊髓休克和脊髓震荡的鉴别

*记忆：类截SMR全肛肛球，恢复时间标志结局。

*SMR是指：sensation, motor, reaction（即神经功能的改变）

上、下运动神经元损伤的鉴别

*这个记忆点在本科的时候即为重点知识：记忆一个即可，其他为相反的，例如：较广泛、但不全、肌萎缩不明显，增高亢进有病理反射。（男生记忆版本：瘫瘫肌肌反射反射=弹弹jj反射）

和弹弹jj反射一样还有一些比较**的记忆：对化疗高度敏感的肿瘤：小精绒，大急B；

完全性和不完全性脊髓损伤的鉴别（完全不完全就看SMR）

脊髓损伤的 Frankel 分级

注：仅关注感觉和运动功能，没有关注反射、括约肌功能等，且分类模糊，目前已很少使用

*记忆：区分Frankel和ASIA很简单：Frankel里只需要写完全不完全就行了，ASIA里写的要具体描述，如：存在感觉功能（包括骶段），存在运动功能（＞3级？）

美国脊髓损伤学会的 ASIA 分级

注：Frankel 分级和 ASIA 分级是基本类似的，主要是把骶段的运动（括约肌） 考虑了进去，同时把肢体的运动通过肌力分级进行了细化

综上，脊髓损伤的判断分为5步：

平面的判断

性质的判断（即三个表格：上下？休克or震荡？完全or不完全？）

严重程度分级（Frankel or ASIA）

影像学判断

电生理诊断（SEP和MEP）

脊髓电生理检查：

SEP，sensation：体感诱发电位检查----脊髓感觉通道

MEP，motor： 运动诱发电位检查----锥体束运动通道

*两者都不能引出为完全瘫痪

脊髓损伤的治疗

尽早治疗：伤后6 小时是治疗的黄金时期，24小时是急性期；治疗包括激素冲击、高压氧治疗。

手术治疗解除压迫、骨折复位。

重建脊柱稳定性，如融合等

加强术后的功能锻炼

防治并发症：坠压D感硬

压疮的分度（1红2紫3溃4坏）

*其中II度和III度临床上还是常见的。

脊柱脊髓损伤的单词

关于脊柱手术的进展是近些年的考察重点之一，这一部分将被放在《颈腰椎的退变》一章中

第六十八章 关节脱位

关节脱位：关节稳定结构受到损伤，使关节面失去正常的对合关系

新鲜的/陈旧的：分界为2周

同一关节2次以上的脱位为复发。

创伤性脱位的病理改变：（牢记）

骨性损伤（如撕脱骨折）

软组织损伤

神经损伤

关节僵硬（内有血肿机化等）

创伤性关节脱位的治疗原则（与骨折一样）

（1）早期复位

（2）妥善固定

（3）适宜的功能锻炼

肩锁关节脱位的 Rockwood 分类

注：从Ⅲ型开始，喙锁韧带和肩锁韧带都是完全断裂的，只不过脱位方向不一样（上、后、上、下）

肩锁关节的解剖特征

（1）肩锁韧带：肩锁关节囊的增厚部分，控制肩锁关节水平方向运动

（2）喙锁韧带：控制其垂直运动

（3）肌肉：三角肌、斜方肌对于肩锁关节的稳定性也起着较为重要的作用

（4）“阶梯状”畸形：锁骨肩峰端移位，高出肩峰，出现阶梯状畸形

肩锁关节脱位的手术治疗方式

肩关节脱位的两种特殊损伤（均为软骨）

肩关节前脱位的分类（按脱位方向分）

（1）锁骨下脱位

（2）喙突下脱位（最常见）

（3）盂下脱位

（4）胸内脱位

*肩关节脱位最为常见：①运动范围最大。②周围软组织薄弱。③盂关节面仅覆盖1/3-1/4的股骨头；（其实所有的一切都是为了早期汉子们更好的狩猎）

肩关节脱位的局部特异体征

*脱位的特异体征，同样是三个：畸形、弹性固定，关节盂空虚

肩关节脱位的复位方法

*复位后的固定时间：一般为4周，年轻人可延长1-2周，预防复发；老年人应相应缩短，避免关节僵硬。

肩关节脱位的并发症（创伤性脱位的病理改变）

肘关节恐怖三联征：肘关节受到严重暴力损伤时，出现肘关节后脱位、桡骨头骨折和冠状突骨折，因其较差的临床预后而成为肘关节“恐怖三联征”

肘关节恐怖三联征时损伤先后顺序

（1）外侧副韧带

（2）桡骨头骨折

（3）冠状突骨折

（4）内侧副韧带

*因为暴力机制为由外向内

桡骨头半脱位：是小儿容易发生的肘关节损伤，当患儿肘关节处于伸直位， 前臂旋前时突然受到牵拉所致，环状韧带脱出嵌入到肱桡关节间隙内，一般屈肘和前臂旋后容易复位，复位后固定一周。

脱位luxation

半脱位subluxation

髋关节脱位的临床特征

（1）分类：前脱位、后脱位、中心脱位，其中后脱位是最常见

（2）神经损伤：后脱位常伴发坐骨神经损伤，必须要对其进行评估

（3）因为髋关节为负重关节，所以恰恰与肩关节相反，需要极强的稳定性：杵臼关节覆盖近1/2关节面，周围肌肉和软组织坚韧，所以复位难度较大，常常复位完后手抖、肩酸，一般建议在麻醉下复位，方便你我。

髋关节后脱位的分型

*记忆：可不可复，骨碎片、髋臼、股骨头颈。

五年制教材采纳Epstein分型（五年制第九版P655）

后脱位的复位方法：Allis法、Stimson法，复位后皮牵引2-3周，4周腋杖下地，3个月完全负重。

关节脱位单词

第六十九章 周围神经损伤

Wallerian 变性：是周围神经单纯断裂伤后，其远近端神经纤维发生的改变， 表现为轴索及髓鞘的破碎、分解，之后被巨噬细胞吞噬。

轴索反应：胞体肿大，胞质尼氏体溶解，损伤离胞体愈近愈明显。

假性神经瘤pseudoneuroma：周围神经断裂后近端的轴索长出再生的支芽，促使两断端连接， 但如果神经两断端不能连接，近端再生的神经纤维组织迂曲呈球形膨大，称为假性神经瘤。

周围神经损伤的 Seddon 分类法（1943年）

Sunderland 5度分法（1951年）

Tinel 征：又称神经干叩击试验，可帮助判断神经损伤的部位，了解再生神经纤维的生长情况，沿修复的神经干，到达神经轴突再生的前端为止，叩击时出现疼痛、放电的感觉，称为 Tinel 征阳性。

*原因是轴突再生尚未形成髓鞘之前，外界叩击引起疼痛、放射痛、过电感的过敏现象。

神经的绝对支配区

（1）尺神经：小指

（2）正中神经：示、中指远节

（3）桡神经：虎口区

神经移位术：神经近端毁损无法缝接者，可将另一束不重要的神经离断，将其近端移位到重要的、需要恢复肌肉功能的损伤神经远端上，使失神经支配的肌肉恢复功能

神经植入术：神经严重损伤造成神经远端支配的终末效应器及所支配的肌肉入肌点严重毁损，但神经近端完好。此时将运动神经的近端分成若干束植入失神经支配的肌肉中形成新的运动终板，将感觉神经的近端分成分成若干束植入真皮下，形成新的感受器，称为神经植入术

神经修复技术的类型

*记忆：移植术= 移位+植入（移植两个字拆分为两个词的第一个字，且恰好顺序为近端受损、远端受损。）

*缝合要点（八年制外科学P938-939）：（1）正中神经、尺神经在前臂下1/3平面及远端损伤适合神经束膜缝合，而该水平以上适合神经外膜缝合术（2）桡神经在上臂下1/3水平（因为肘部分出浅支和深支）远端适合神经束膜缝合，该水平以上适合神经外膜缝合术。

臂丛神经的解剖（牢记：根干股束支）

C5、C6、C7、C8、T1 共五个神经根

出前斜角肌间隙后分为三干：上干（C5/C（6）,中干（C（7），下干（C8/T（1）

在锁骨中段，干分为前后2股

内侧束：正中神经内侧头、尺神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经

外侧束：正中神经外侧头、肌皮神经

后束：桡神经、腋神经

损伤机制：头部和肩部的分离性暴力，如车祸、产伤

臂丛损伤的临床表现

臂丛损伤的分类

（1）上臂丛损伤C5-C7，又称为Erb损伤

（2）下臂丛损伤C8-T1，又称为Klumpke损伤

（3）全臂丛损伤

臂丛损伤可用于行移位神经选择的：

（1）副神经

（2）膈神经

（3）颈丛神经

（4）肋间神经

（5）健侧 C7 神经根

桡神经损伤的特征

正中神经损伤的特征（上臂无分支）

尺神经损伤的特征（上臂无分支）

*尺神经的神经细，分支少，所以难恢复；桡神经最为粗大。

下肢神经损伤的临床特征

神经损伤后的治疗方法：

闭合性损伤：

暴力轻、症状轻的损伤，保守治疗3个月，观察

暴力重、Ⅳ度或Ⅴ度损伤的，考虑手术探查

开放性损伤：（根据时间、损伤程度、污染考虑）

一期修复

延迟一期修复（2-4周）

二期修复（伤后1-3个月）

功能重建（肌腱转位术、关节融合固定等）

神经损伤的单词

第七十章 断指再植

（很少涉及）

三个类似的概念

*肢体离断后受影响最早、最大的是肌肉组织

*只有开放性骨折 血运是良好的。

断指再植时的再植顺序

骨骼：恢复其支架作用

缝合肌腱：有利于保护血管

重建血液循环：尽可能多吻合，一般先吻合静脉，后吻合动脉，动静脉比为1:2

缝合神经：无张力尽可能一期显微缝合

闭合创口：一期完全闭合

包扎

再植时限：

上臂、大腿：6-8h

断指：12-24h

冬季、保存得当可以超过72h

何种情况下不宜行断指再植（时间过长，断指不行，局部损伤过重，全身情况不行，精神异常）

高温季节离断时间过长者，且未冷藏

断指在刺激性液体中浸泡时间过长者

断指多发性骨折及软组织损伤过重者

全身情况差不能耐受手术者

精神不正常，不能配合手术者

再植后48h内易发生血管危象；

区分血管痉挛or栓塞：静脉注射罂粟碱注射液（微循环扩张）

断肢再植的单词

第七十一章 运动系统慢性损伤

运动系统慢性损伤均有5个特点：

局部长期疼痛，但无明显外伤史

近期有与疼痛部位相关的过度活动史

部分病人可存在职业史

特定部位会存在压痛、肿块，常伴放射痛及其他体征

该部位往往没有炎症表现

软组织的慢性损伤

骨与软骨的慢性损伤

*骨软骨病：骨骺的缺血性坏死

NSAIDs类药物使用的注意点概括：短期；单用（COX-2）；涂擦；肾功能不行；肝功能不行

胸廓出口综合征：是指在左右第 1 肋骨所包围的胸廓出口处，臂丛和锁骨下血管受压而引起的综合征。

胸廓出口综合征的分类

颈肋综合征

前斜角肌综合征

肋锁综合征：锁骨或1st肋骨有形态上异常，之间间隙狭窄

第一肋骨综合征

过度外展综合征：Wright征，胸小肌综合征，过度外展致胸小肌紧张、痉挛从而压迫其他组织引发症状。

注：颈肋综合征和前斜角肌综合征是最常见的

胸廓出口综合征的几个试验：

前斜角肌紧张试验：头转向健侧，颈部过伸，同时将患侧手臂向下牵拉，患肢疼痛加重并向远侧放射。

上肢高举试验：高举双手时患手变白，温度下降， 桡动脉搏动减弱或消失，两手放下时，患手明显充血

Adson 试验：患者端坐，两手放于膝上，头转向患侧， 下颌抬起使颈伸直，嘱病人深吸气后屏气，如桡动脉搏动减弱或消失为阳性

注意区分前斜角肌紧张试验、Eaton试验：（1）前斜角肌紧张试验头转向健侧，患侧手臂向下牵拉（2）Eaton试验则是患者端坐，平视前方，检查者一只手推患者头部向健侧，另一只手在握住患侧的手腕向下外牵拉。

胸廓出口综合征的鉴别诊断（从颈椎一路走下去）

Guyon管由头状骨、钩骨构成，尺神经在穿越Guyon管之后分为深浅支，前支支配手掌的尺侧+尺侧一个半手指的感觉，深支支配小鱼际肌、全部的骨间肌、第3-4蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌的浅头

肘管综合征（Cubital tunnel）：是尺神经在肘部通过尺神经沟处受到腱膜、异常的肌肉或骨性改变的压迫而产生的症状群

肘管的解剖

定义：是尺侧腕屈肌肱骨头和尺骨鹰嘴之间的纤维性筋膜与肱骨髁后沟形成的骨纤维鞘管

前界：肱骨内上髁

外界：尺肱韧带

后、内界：尺侧腕屈肌两头之间的纤维性筋膜组织

内容物：尺神经和尺侧上副动静脉

容积变化：屈肘时肘管的容积是最小的

肘管综合征的病因：

尺侧腕屈肌两个头之间的腱膜压迫

肘后肌的压迫

Struthers弓形组织压迫

陈旧性创伤

肘管综合征的治疗

（1）尺神经松解术：解除压迫

（2）尺神经前置术：皮下前置术和深部前置术

腕管综合征(carpal tunnel)：是正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征，也是最常见的一种周围神经卡压。

腕管的解剖

（1）腕骨构成底壁和两侧壁，上壁为腕横韧带

（2）内容物：正中神经，拇长屈肌腱、第 2-5 指的指浅屈肌和指深屈肌（共 10 个结构），其中正中神经最表浅

（3）滑囊：拇长屈肌腱被桡侧滑囊包裹，其他屈肌腱被尺侧滑囊包裹

（4）运动瘫痪：第 1/2 蚓状肌，除拇收肌外的大鱼际肌

（5）感觉障碍：桡侧手掌及三个半手指皮肤感觉

Phalen 征：即屈腕试验，前臂上举，屈肘，双腕同时屈曲 90°，1 分钟内患侧会诱发出神经刺激症状，是腕管综合征的典型表现

旋后肌综合征：是桡神经深支在旋后肌腱弓附近被卡压，以前臂伸肌（除桡侧腕伸肌以外的）功能障碍为主要表现的综合征

*桡神经深支又叫做前臂背侧骨间神经。

第七十二章 股骨头坏死

减压病：人体所处环境的气压骤然降低，使血液中释放出来的氮气在血管中形成栓塞，同时所释放的空气可产生严重的空气栓塞

Shenton 氏线：闭孔上缘的弧线与股骨颈内缘的弧线连接形成的线，正常时呈抛物线状，脱位时该线中断，是判断股骨头脱位的重要依据

股骨头坏死后的微观（从外到内）

（1）关节软骨

（2）坏死组织

（3）肉芽组织

（4）反应性新生骨

（5）正常组织

股骨头坏死的特征

早期可出现内收肌压痛

活动受限：内旋、外展受限最明显

红骨髓改变：是股骨头坏死最早且最敏感的表现

X 线平片是诊断股骨头坏死的标准

时间：要想在 X 片上有所表现至少需要 2 个月的时间

骨密度增高 是骨坏死后新骨形成的表现，而不是骨坏死本身

*引起大腿内收肌痉挛最常见的2种疾病：①DDH ②股骨头坏死

*股骨头坏死在X线上表现至少需要2个月，急性化脓性骨髓炎X线表现至少需要2周

股骨头坏死在 X 线上的分期（最简单的分期，也是最不会考的）

*其他重要分期包括：Ficat分期， 基于MRI的 ARCO分期。

*拿该分期举例：记忆为：2密3塌4窄

股骨头坏死的Ficat分期（规培教材《骨科学》P344）——1肿2硬3塌4窄

股骨头坏死的ARCO分期标准（规培教材《骨科学》P345）

I期 X线和CT无阳性发现，MRI和组织学活检为阳性，且根据受累程度分为ABC：

Ia MRI提示股骨头坏死范围＜15%

Ib MRI提示股骨头坏死范围15-30%

Ic MRI提示股骨头坏死范围＞30%

II期 X线和CT为阳性，但是股骨头无塌陷（无新月征）受累程度依然分为ABC

III期 X线和CT可见股骨头圆顶变扁和塌陷，新月征，但关节间隙正常，受累程度分为ABC，并进一步根据塌陷的深度mm表征

IIIa股骨头坏死范围＜15%，塌陷深度＜2mm

IIIb股骨头坏死范围15-30%，塌陷深度为2-4mm

IIIc股股骨头坏死范围＞30%，塌陷深度＞4mm

IV期 X线和CT可见关节间隙狭窄、骨关节炎等表现

股骨头坏死的治疗方法（了解）

*保守治疗中，需严格避免负重，需6-24个月，完全愈合才行

第七十三章 颈、腰椎退行性疾病

Luschka 关节：即钩椎关节，是第 3-7 颈椎的椎体钩与上位椎体的唇缘所组成的关节

颈椎功能单位的构成

两个相邻椎骨的椎体

两个关节突关节

两个钩椎关节

椎间盘

最常见位置

腰椎间盘突出症：L4-L5，其次往下

颈椎病：C5-C6，其次往上

颈神经根受累的临床特征

*颈项疼痛是因为 窦椎神经末梢 受刺激

脊髓型颈椎病功能评分（JOA17 分法）

（1）上肢运动：0-4 分，能否用筷子或勺子吃饭

（2）下肢运动：0-4 分，走路是否需要使用拐杖

（3）感觉：0-6 分，完全丧失/轻度丧失/正常，上肢、下肢、躯体分别评分

（4）膀胱功能：0-3 分，是否能正常排尿

颈椎病的分型及临床表现

*部分书内提及，还有一种为混合型，常为神经根型+脊髓型

*椎动脉型和交感型分得更细致，考试很少涉及

颈椎 X 线平片要测量的三个数据（3；13；0.75）

神经根型颈椎病的鉴别诊断（从颈椎一路走下去）

脊髓型颈椎病的鉴别诊断

颈椎病的手术适应证

病情虽然不严重但保守治疗半年无效或影响正常生活和工作者

神经根型颈椎病疼痛剧烈，保守治疗无效者

手内在肌无力、萎缩明显，经保守治疗 4-6 周仍有发展趋势者

脊髓型颈椎病受压明显脊髓已变性者（绝对手术适应证）

*记忆：其实很简单：保守无效；疼痛剧烈（感觉）；肌无力（运动）；脊髓型（为绝对手术适应证，提到保守如牵引等治疗就是错误）

注意和腰椎间盘突出的手术适应症相互联系

（1）保守治疗有效但是症状反复发作，疼痛加重

（2）保守治疗3-6个月无效

（3）症状严重，疼痛剧烈

（4）中年患者，疼痛等症状严重影响患者的生活和工作

（5）合并腰椎管狭窄

（6）合并马尾综合征

颈椎病非手术治疗方法

颈椎病的手术方式（优缺点见后文）

颈椎间盘突出症的临床表现

注：临床上见到的颈椎间盘突出症的病例以脊髓型更多见，这与退变增生为主的颈椎病的神经根型的占多数有所不同

颈椎间盘突出症和颈椎病的鉴别

*记忆：记一个就行：年轻人受外伤，椎间盘突出，脊髓型

颈椎间盘突出症的手术治疗

手术适应证同颈椎病的四条

治疗方式：一般选择前路手术 ACDF，是颈椎间盘突出症的经典治疗方式

后路手术：严重的多节段（≥3 个）椎间盘突出时，可选择后路行颈椎管减压椎板成形术

颈椎间盘突出症前后路手术的优缺点

颈椎后纵韧带骨化症的特征

发病年龄、临床表现与脊髓型颈椎病非常相似

OPLL以颈椎发病率最高

CT、MRI 至关重要，前者由于诊断 OPLL，后者用于除外肿瘤、椎间盘突出等

诊断：CT 可见椎体后方有致密骨化影，脊髓明显受压

前纵韧带、后纵韧带、黄韧带为脊柱稳定的3条重要韧带

颈椎后纵韧带骨化症的分型

（1）连续型

（2）间断型

（3）局灶型

（4）混合型

OPLL 的手术治疗指征

保守治疗无效，症状和体征进行性加重

症状严重，骨化明显，椎管矢状径小于 12mm

影像学上骨化灶十分明显，椎管极度狭窄，轻微外伤即可脊髓损伤

OPLL 的手术治疗方式

*后路手术要求前弓曲线正常是因为术后需保持前凸以使脊髓向后漂浮

椎间盘的构成

（1）髓核

（2）纤维环（营养靠软骨终板渗透）

（3）软骨终板

椎间盘突出的五种病理类型（9th五年制与八年制不同）

腰椎间盘突出症的神经定位诊断

注：五年制教材中 L3 的关键运动肌是股四头肌，L4 的关键运动肌是胫骨前肌， 同时认为膝反射是 L3 的反射，而不是 L4 的反射

常见部位的椎间盘突出症的症状和体征（疼痛、麻木、肌力、反射）

腰椎间盘突出症的临床表现（疼痛、麻木、肌力）

腰椎间盘突出症的特殊体征

腰椎间突出症的鉴别诊断

*记忆：除了三大腰椎疾病、炎症肿瘤外，建议记忆顺序按照痛点位置记忆，有些书内还鉴别诊断 第三腰椎横突综合征、腰椎关节突关节综合征等，均按痛点位置由上到下记忆即可。

腰椎间盘突出症的非手术治疗

腰椎间盘突出征的手术适应证

保守治疗 3 个月至半年无效或仅进行加重者

保守治疗有效，但症状反复发作，且疼痛加重

中年病人，病史较长，影响生活或工作者

疼痛剧烈，尤以下肢症状为主者，因疼痛难以入眠，被迫屈髋屈膝、侧卧位

腰椎间盘突出症并有腰椎管狭窄者

合并马尾综合征

*记忆：保守无效、保守有效、中年人、疼痛重、合并椎管狭窄、马尾综合征。

腰椎间盘突出症手术治疗禁忌

首次发作未经保守治疗

临床症状怀疑腰椎间盘突出，但缺乏典型影像学改变

腰椎间盘突出合并有多发性纤维组织炎或风湿症

*记忆：未保守、未明确、合并其他内科炎症

腰椎间盘突出症的手术治疗（经典、微创、介入、置换）

腰椎间盘突出症行腰椎融合术的指征

（1）特殊类型：高位LDH、巨大LDH

（2）合并情况：①合并腰椎管狭窄 ②合并腰椎滑脱

（3）手术原因：手术破坏了腰椎的稳定性，如腰椎间盘全部切除者

（4）再次手术：①术后原节段复发 ②术后腰椎失稳

*记忆：所有融合都是为了重建稳定性，合并狭窄、滑脱及高位、巨大的腰椎间盘突出，治疗上均需要切除大量腰椎间盘组织及重建稳定性，所以需要融合。

将知识点攒成一句话：高位、巨大的腰椎间盘合并狭窄、滑脱，手术破坏稳定性，术后腰椎失稳、原节段复发。

腰椎管狭窄症：是指除导致腰椎管狭窄的独立临床疾病以外的任何原因引起的椎管、神经根管和椎间孔的任何形式的狭窄，并引起马尾神经或神经根受压的综合征

依据腰椎管狭窄的部位分型

腰椎管狭窄症的病因分类

（1）发育性腰椎管狭窄

（2）退变性腰椎管狭窄

（3）混合性腰椎管狭窄

病理生理：

各类机械原因使椎管容积下降，椎管内压力升高，马尾神经缺血

（化学性）硬膜外静脉丛回流障碍和椎管内无菌性炎症，引起马尾神经症状、神经根症状。

腰椎管狭窄症的症状和体征

*症状重、体征轻的几个疾病：腰椎管狭窄症、胆管蛔虫征、肠系膜血栓栓塞、肠扭转早期。

腰椎管狭窄症的鉴别诊断

*腰椎间盘突出征和腰椎管狭窄：其实症状与体征上没有明显的分界，椎间盘突出也会有间歇性破行，狭窄也会有直腿抬高试验阳性，明确区分二者的是 影像学。

腰椎滑脱症：脊椎上位椎体相对于下位椎体滑移，致关节突连续性的断裂、延长，从而产生一系列以腰痛为主的症状和体征

腰椎滑脱症的病因分类

（1）发育不良性腰椎滑脱（L5-S1）

（2）退变性腰椎滑脱（L3-5）

（3）峡部裂性腰椎滑脱（腰骶部位，成人的为非进展性的）

（4）外伤性腰椎滑脱（峡部以外部位）

（5）病理性腰椎滑脱

（6）医源性腰椎滑脱

椎弓崩裂的征象：脊柱斜位片可见 苏格兰狗项圈。

Meyerding 腰椎滑脱分级

（1）从下位椎体前缘画一条垂直于椎间隙水平的垂直线

（2）再将上位椎体下缘分为 4 等分

（3）垂直线如位于第 1 等分内为 I 度，位于第 2 等分内为 II 度，以此类推，共有四度

颈腰椎退行性变的单词

椎体炎spondylitis 椎体病spondylosis 椎体滑脱 spondylolisthesis

脊髓型颈椎病 cervical spondylitis myelopathy

椎动脉型颈椎病 vertebral artery cervical spondylosis

交感型颈椎病 sympathetic cervical spondylosis

第七十四章 骨与关节感染性疾病

化脓性骨髓炎的感染途径

（1）血源性感染

（2）创伤后感染

（3）邻近感染灶的直接蔓延

化脓性骨髓炎根据时间分类

急性化脓性骨髓炎：10 天之内

慢性化脓性骨髓炎：死骨形成是慢性化脓性骨髓炎的标志，一般 6 周形成

急性血源性化脓性骨髓炎的病理

（1）好发人群：多发生于 12 岁以下的儿童

（2）位置：股骨远端和胫骨近端的干骺端最为好发

（3）方式：多数为血源性感染

（4）病原菌：金黄色葡萄球菌，β-溶血性链球菌

干骺端好发的原因：

干骺端滋养动脉为终末动脉，易停留

局部免疫功能下降，白细胞少。

急性血源性化脓性骨髓炎的病理改变

骨髓炎蔓延方向：

向骨干髓腔

沿哈弗管/Volkmann管至密质骨

骨膜下/皮下

软组织蜂窝织炎

皮肤窦道

很少穿破生长板、关节软骨；但常引起关节腔反应性积液

急性化脓性骨髓炎的检查

**股骨头坏死一般在2月后X线才有发现，急性化脓性骨髓炎一般在2周后X线发现

化脓性骨髓炎的鉴别诊断

急性化脓性骨髓炎的治疗（2+2熟悉吧）

**骨与关节感染特殊处理——局部制动

慢性化脓性骨髓炎的病理特点

*宿主的因素是主要的发病基础：糖尿病、动脉硬化、AIDS、肿瘤、化疗等

慢性骨髓炎的分类（Cierny-Mader 分型）

注：所以慢性骨髓炎共有 12 种组合状况，根据不同的情况进行不同的治疗

（画图）

慢性骨髓炎的手术治疗

慢性骨髓炎消灭骨死腔的手术方法

*此外，腓骨、肋骨、髂骨病变，可直接切除相应骨段；跟骨，次全切除；继发皮肤鳞癌，截肢。

Brodie脓肿：是慢性骨髓炎的一种特殊类型，因细菌毒力较小或机体抵抗力较强，感染被包围在骨质内，呈长期局限性骨内脓肿，好发于儿童、青少年，多见于股骨、胫骨干骺端。

硬化性骨髓炎：又称 Garre 骨髓炎，是一种由低毒性细菌引起的骨组织感染， 并以骨质硬化为主要特征的慢性骨髓炎，好发于儿童、成人，股骨、胫骨骨干，症状轻微。

化脓性关节炎的病理分期

（1）浆液性渗出性（2-3天）

（2）浆液纤维素性渗出期*关节软骨开始出现降解，即便治愈，也会丧失功能）

（3）脓性渗出期

*所以，由浆液性转变为浆液纤维素性，时间很短，治疗应当紧急

几个具有明显分期的疾病小结：

化脓性关节炎的鉴别诊断

急性血源性骨髓炎

关节周围软组织炎症

关节结核

少年类风湿性关节炎

老年骨性关节炎

化脓性关节炎的治疗

注：除了手术方法不同外，跟急性血源性骨髓炎的治疗是一样的

骨与关节结核的特征

（1）最常见的肺外继发性结核

（2）脊柱结核最常见，其次与膝关节和髋关节结核

全关节结核：随着关节结核的发展，滑膜呈乳头样增生并侵犯骨与关节软骨， 使关节软骨面受到不同程度的损害，称为全关节结核

寒性脓肿：结核脓肿形成时缺乏红、肿、热等急性炎症反应，称为寒性脓肿

骨与关节脓肿的手术治疗

零散的知识点：

结核晚期静止型病变：畸形、功能障碍（关节强直）、肢体不等长。（类似于骨折）

骨与关节结核的X线变化需6-8周后，（恰好与结核杆菌培养周期类似），特征：区域性骨质疏松伴周围少量钙化的破坏性病灶。

结核病灶周围常发生栓塞性动脉炎，造成周围无血供区，药物疗效差，所以常选择病灶清除术。

病灶清除术：手术可能致结核菌的血源性播散，所以术前常规2-4周的抗结核治疗。

增强的MRI可区别脓肿与肉芽组织，脓肿为周围增强，而肉芽肿为均匀增强。

脊椎结核的特征

（1）最常见：胸腰段的椎体（下位胸椎和上位腰椎）

（2）寒性脓肿类型：椎旁脓肿、流注脓肿

（3）MRI 是诊断脊柱结核的首选影像学检查

（4）截瘫：有 10%的患者在疾病的过程中出现截瘫

（5）胸椎结核合并截瘫者最多见

流注脓肿：椎旁脓肿积聚到一定体积后，压力增大，会穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下流动，在远离病灶的部位出现脓肿

椎体结核的病理分类

脊柱结核的体征

腰椎结核的手术适应证

（1）死骨、脓肿和窦道形成

（2）（早期）压迫脊髓和出现神经症状

（3）晚期结核出现迟发型瘫痪

骨与关节结核的治愈标准：

（1）全身情况良好，体温正常，食欲良好

（2）局部症状消失、无疼痛，窦道闭合

（3）3次ESR正常

（4）X线提示脓肿缩小或者消失，或者已经钙化，无死骨

（5）起床活动已经1年，仍然能保持上述4项指标

脊柱结核影响预后的因素：（30岁T10,2年了）

年龄

病变位置

脊髓受损程度和受压时间

骨病变静止型截瘫：脊柱结核晚期或病变愈合期，由椎管内肉芽组织纤维化及纤维组织增生、增厚的内膜对脊髓形成环形压迫，或由后凸畸形、椎体病理性脱位造成压迫。

临床表现：

慢性压迫，而腰膨大未受损害---痉挛型

进展较快的急性压迫---脊髓震荡（超限抑制）

腰膨大受损，反射弧障碍---迟缓型

高位截瘫---呼吸功能障碍

低位马尾综合征：感觉障碍、大小便失禁、自主神经功能障碍（无汗、血管扩张）

骨与关节感染性疾病单词

截骨术 osteotomy

关节融合术 arthrodesis

脊柱侧凸 scoliosis

脊柱前凸 lordosis

第七十五章 非感染性关节炎

骨关节炎的病理改变（所有关节的病理都是这几个部位）

*记忆：窄硬赘

Heberden 结节（希伯登结节）：是指手指的远端指尖关节病变，可见侧方增粗，主要特征是关节软骨变性和骨质增生，常见于骨性关节炎患者

骨性关节炎的特征性 X 线表现（窄硬赘）

（1）关节间隙狭窄

（2）软骨下骨硬化或囊性变

（3）关节边缘骨赘形成

（4）晚期关节间隙消失

（5）关节内外翻畸形

（6）有时可见游离体

骨性关节炎的特征

特征：关节软骨原发性或继发性退行性变以及骨质增生

病因：高龄和超重是已明确的两个主要致病因素

髋关节病变时，内旋患髋可加重疼痛；旋转中心位于外上部位

骨性关节炎的鉴别诊断（男女老少）

*所有炎性改变分为感染性（特异、非特异）、非感染性（男女老少都有各自疾病）

骨性关节炎的手术治疗方法

Marie-Strumpell 病：MS属于强直性脊柱炎的一种类型，病变始于骶髂关节，逐渐沿脊柱向上延伸，直至全脊柱融合强直，呈自下向上式的发展顺序，病变可停止在任何阶段或部位，属于自限性疾病。

Bechterew 病：属于强直性脊柱炎的特殊类型，病变始于颈椎，逐渐向下发展，易累及神经根而发生上肢瘫痪，呼吸困难，预后较差。

强直性脊柱炎AS的特征

（1）16-30岁发病，男性90%

（2）原发病变：肌腱和关节囊的骨附着处，呈慢性血管翳性破坏，骨化属于继发性修复过程

（3）体态：最终强直于驼背及髋关节屈曲位，有时累及下颌关节使张口困难

（4）血清阴性脊柱关节病：因此仅有很少数患者类风湿因子阳性

（5）X线特征：骶髂关节模糊，关节间隙狭窄，直至完全融合；脊柱可见多个椎间隙边缘处的骨桥样韧带钙化，典型竹节样，T10-L2；（鱼尾椎）

类风湿性关节炎RA的特征

（1）女性多于男性

（2）全身性疾病，以关节病变为主，呈多关节、对称性关节病变

（3）开始为滑膜，然后累及肌腱、韧带等结缔组织，最后破坏关节软骨和骨组织致关节强直。（一步一步爬过去）

（4）关节：近端指间关节是最常受累的关节

（5）组织：滑膜炎是类风湿最早、最重要的病变

（6）畸形：指关节尺偏位强直，髋关节屈曲外展位强直

（7）手术治疗可选择：（早期）关节镜下滑膜切除术；（晚期）关节成形术、人工关节置换术

（8）*儿童类风湿关节炎Still病：高热、贫血

大骨节病（地方性骨关节畸形、柳拐子病、Kaschin-Beck disease）的临床特征

（1）定义：是一种以软骨坏死为主要改变的有明显地方性分布的疾病，伴有明显的侏儒体型和摇摆状步态

（2）好发人群：骨骼生长旺盛的青少年

（3）病因：真菌、缺硒、饮水被腐殖酸污染

（4）好发于负重较大的部位：跟骨、距骨、胫腓骨下端、股骨等

（5）位置：首先侵犯骨骺软骨板，然后累及关节软骨

大骨节病的 X 线分期（根据骺板和干骺端的变化）

痛风性关节炎的特征

（1）病理：血尿酸增高，导致细胞外液中尿酸盐结晶处于过饱和状态，使之在组织中沉积，引发免疫反应和滑膜炎症

（2）最好发：是 40 岁以上男性中最常见的关节炎，发病高峰是 50 岁

（3）关节软骨破坏：长期慢性的关节炎症引起关节软骨的损伤

痛风性关节炎的临床分期

痛风性关节炎的诊断

（1）血清尿酸：具有重要参考意义，但不能确定诊断

（2）关节腔穿刺：可见大量针状尿酸盐结晶体，是诊断本病的标准

（3）皮下结节活检：如证实为痛风石也可作为诊断依据

痛风治疗：

多饮水+碱化尿液（不宜用利尿剂、阿司匹林）

秋水仙碱---NSAIDs---激素---促排（丙磺舒）---抑制尿酸生成（别嘌呤醇）

*记忆：促排的（舒）；抑制尿酸的（别）

痛风性关节炎手术治疗的指征（画图）

（1）痛风石影响关节功能，侵犯肌腱或压迫神经

（2）皮肤窦道形成

（3）手指、足趾坏死或畸形

血友病性关节炎：（8.9.11缺乏）

关节内出血是最常见表现，反复出血、炎症反应致关节退行性变，好发膝关节。（软骨受损，X线表现类似于骨关节炎表现）

关节外科规培教材知识点总结

膝关节OA临床表现和放射学诊断标准

满足 1+2条或1+3+5+6条，或 1+4+5+6条者，可诊断膝关节骨关节炎。

髋关节 OA 诊断标准

满足诊断标准 1+2+3条或 1+3+4条，可诊断髋关节OA

类风湿关节炎×线表现及分期（1疏2窄3虫4直）

I期，正常或骨质疏松。

II期，骨质疏松，有轻度关节面下骨质侵袭或破坏，关节间隙轻度狭窄。

III期，关节面下明显的骨质侵袭和破坏，关节间隙明显狭窄，关节半脱位畸形。

IV期，上述改变合并有关节纤维性或骨性强直。胸部X线片可见肺间质病变、胸腔积

液等。

类风湿关节炎功能分级标淮

骶髂关节炎的影像学表现和影像学5级诊断标准（1炎2硬3窄4直）

骶髂关节炎的诊断标准

目前常用的 AS临床诊断标淮为 1965 年提出的纽约诊断标准：

根据上述临床标准及骶髂关节炎X线改变分级。

（1）确诊 AS为：

（2）可疑AS 为：双侧骶骶髂关节炎III级或IV级，但不具备任何一项临床标准者。

强直性脊柱炎的手术指征

当放宽全髋关节置换术的年龄限制。

髋关节脱位的Crowe 分期

股骨头坏死 Ficat 分期法（1肿2硬3塌4窄）

股骨头坏死的ARCO分期

I期：X线和CT为阴性，仅MRI和组织活检为阳性，且受累程度分别为ABC：

Ia：MRI股骨头坏死＜15%

Ib：MRI股骨头坏死15-30%

Ic：MRI股骨头坏死＞30%

II期 ：CT可有阳性发现但是股骨头无塌陷，无新月征，受累程度分别表示为ABC

IIa：MRI股骨头坏死＜15%

IIb：MRI股骨头坏死15-30%

IIc：MRI股骨头坏死＞30%

III期：新月征

IIIa新月征＜15%，或者CT提示股骨头塌陷＜2mm

IIIb新月征15-30%，或者CT提示股骨头塌陷2-4mm

IIIc新月征＞30%，或者CT提示股骨头塌陷＞4mm

IV期：X线或者CT提示股骨头变扁，关节间隙变窄，髋臼出现硬化、囊性变和骨赘形成

肱骨头坏死 Cruess 分期

原发性股骨髁及胫骨平台骨坏死临床分期

继发性股骨髁及胫骨平台骨坏死临床分期

补充规培教知识点——假体周围骨折的分型和治疗原则（规培教材P164-177）

假体周围骨折以全髋关节、全膝关节置换术后最常见

股骨假体周围骨折目前以Vancouver分型最为常用，综合考虑骨折部位、假体稳定性和骨溶解程度三个因素。

髋关节假体周围骨折的Vancouver分型

A型：骨折位于假体近端

AG型：大转子骨折（greater trochanter）

AL型：小转子骨折（lesser trochanter）

B型：骨折发生在假体柄周围或者刚好在其下端

B1：假体牢固，无明显骨量丢失

B2：假体松动，但无明显骨量丢失

B3：假体松动，伴严重的骨量丢失

C型：骨折发生在距离假体尖端较远的部位

髋关节假体周围骨折的治疗方案

膝关节股骨假体周围骨折的Lewis-Rorabeck分型

I型：无移位的骨折，假体位置良好

II型：移位的骨折，假体位置良好

III型：无论移位与否，假体已经松动不稳定，或者衬垫磨损

膝关节股骨假体周围骨折的治疗

I型：支具石膏固定保守治疗，严密随访

II型：手术治疗（髓外钢板、髓内钉、外架固定，有时候需要结合植骨和骨水泥增强）

III型：（1）如果骨折能够稳定固定并愈合，二期处理假体松动（2）如果因为假体松动无法获得稳定固定，则同时进行膝关节翻修手术（长柄股骨假体+结合钢板）

膝关节发生于胫骨的假体周围骨折Mayo医学中心分型

骨折的亚型是依据骨折的时间和假体是否稳定。

（1）术后发生：亚型 A 、B：亚型A为假体稳定，亚型 B 为假体松动

（2）术中发生：亚型 C

膝关节发生于胫骨的假体周围骨折的治疗

非感染性关节炎的单词

第七十六章 运动系统畸形

四种常见的手部畸形

先天手部畸形：

治疗目的：首先改善功能，其次改善外观

治疗时机选择原则：①畸形对发育的影响 ②手术对发育的影响 ③患儿主动配合

斜颈的常见分类

先天性肌性斜颈的临床表现：肿块--纤维条索--姿势异常、头面部畸形

斜颈的鉴别诊断：骨性、感染引发的、眼源性/耳源性/神经源性，婴儿良性阵发性斜颈。

先天性肌性斜颈的治疗

先天性髋关节脱位的病因及分类（CDH/DDH）（9th五年制与八年制不同）

患儿出现下述症状提示髋脱位可能：

单侧脱位，皮肤不对称，下肢短缩外旋

外展试验阳性

牵动下肢，弹响声（telescope）

股动脉搏动减弱

DDH 的诊断体征（9th分为站立前期和站立期）

*记忆：外展试验+BOAT（外展船）

DDH 时行 X 线检查的几个参数及其临床意义

*画图理解： （至少将Perkin象限、髋臼指数、CE角放在同一个象限图里）

DDH 的治疗方法

*记忆：0-半岁蛙式位，1-3岁人字位，3岁以上+成人：截骨、融合、置换

先天性马蹄内翻足的四个因素

（1）踝关节跖屈

（2）足内翻

（3）跗骨间关节内收

（4）胫骨内旋和胫骨后肌挛缩

*踝关节的内翻、跖屈、跗骨关节内收 三个是一起的，+胫骨内旋即可

马蹄内翻足根据治疗效果分类

（1）松软型（外因，预后好）

（2）僵硬型（内因，预后差）

正常的足的X线：

正位片：距骨头---足舟骨---楔骨---第一跖骨

跟骨----骰骨---第四跖骨

以上两条直线，夹角约30-35°

侧位片：跟骨和距骨轴线角度约30°

马蹄足内翻分别为：10-15°；10°

马蹄内翻足治疗：

脊柱侧凸分类：

非结构性：姿势不良、神经根受压、炎症性（可通过保守纠正）

结构性（伴有旋转）：先天性、特发性、代谢性；神经肌肉、骨软骨营养不良、间充质细胞；神经纤维瘤、其他等

先天性脊柱侧凸：是指由于椎体形成障碍、分节障碍或两者共同存在而在脊柱冠状面上形成的脊柱畸形

先天性脊柱侧凸的分型

Ⅰ型：形成障碍（楔形椎）

Ⅱ型：分节不良（骨桥，阻滞椎）

Ⅲ型：混合型

剃刀背（razor-back）：脊柱侧凸时椎体的旋转导致凸侧肋骨移向背侧，使后背部突出，严重时称为“剃刀背”

脊柱侧凸的曲度方法

椎体旋转度的测量（Nash-Moe 法，NM法、尼玛法），根据正位X线上椎弓根的位置

*Ⅰ度-Ⅳ度的记忆：中2中中

发育成熟度的测量

脊柱侧凸的治疗方法选择（每本书内度数不一样，但是原则一样）

*手术方法：原位融合；脊柱矫形融合；凸侧骨骺阻滞

平足症：是指内侧足弓低平或消失产生的症状和体征，多同时伴发足跟外翻、距下关节轻度半脱位、跟腱挛缩等畸形

平足症的特征

分为：姿态性平足症和僵硬型平足症

足部解剖：14 趾骨，5 跖骨，7 跗骨

平足与马蹄内翻足均有如足跟、距下关节改变，描述需全面；

病理产生、分类、治疗，就是围绕2个方面：软组织、骨性

拇外翻：是第一跖骨内收（＞10°），𧿹趾过度斜向外侧（＞15°）的一种前足畸形，常伴有进行性第一跖趾关节半脱位

外翻的四组临床症状

外翻的两个角度测量

*手术方法： Mayo、McBride、Keller、跖骨截骨术

臀肌挛缩症（GMC）：是儿童时期的臀部肌肉及筋膜发生纤维化挛缩引起的病症，继发引起髋关节外展、外旋，严重者引起出现髋关节屈曲障碍

臀肌挛缩症的分度

*查体：屈髋试验、并膝下蹲试验、二郎腿试验、Ober征

Ober 征：病人侧卧，患侧在上，检查者一手固定骨盆，另一手握住患侧踝部， 膝关节屈曲 90°，之后使髋关节屈曲-外展-伸直，此时放开患肢，使患肢自由下落，正常人应落在患肢健侧肢体后方，如果不能下落（或落在健侧肢体前方）， 则为阳性

其他少见畸形：

Klippel-Feil 畸形：先天性颈椎融合畸形（KF老头子颈椎融合）、

Sprengel畸形：先天性高肩胛骨症，常伴脊柱侧凸、楔形椎等，临床表现为患侧肩胛骨较小，向上、前侧凸出，手术最佳2-4岁。

运动系统畸形的单词

并指畸形 syndactyly

巨指畸形 macrodactyly

短指畸形 bradactyly

第七十七章 脑与脊髓疾病后遗症

（几乎不考，可以不看）

大脑性瘫痪：由于各种原因造成未发育成熟的大脑受损，而导致的非进展性运动功能损害的多种综合征

大脑性瘫痪的分类

大脑性瘫痪的手术分类

（1）平衡肌力：肌腱肌肉手术、选择性脊神经后根切断术（5-7岁再治疗，因为肌腱移位手术，需要主动训练配合，所以需要孩子有认知功能）

（2）骨关节手术（骨骼12岁以后成熟，所以应12岁以后手术）

小儿麻痹症：是脊髓灰质炎病毒侵犯脊髓前角细胞后出现的肢体迟缓性瘫痪， 因姿势、负重等不平衡出现的各种畸形及功能障碍

脊髓灰质炎的临床分期

脊髓灰质炎的特征

神经侵犯：L1-L4 最常见，因此主要累及（股神经和坐骨神经）股四头肌、小腿伸肌和臀肌

瘫痪特点：多数不对称，呈节段性，先重后轻

不伴感觉和大小便功能障碍

残存20%的神经细胞，就残存II级肌力（残存多少百分比，就残存多少级肌力）

脊髓灰质炎后遗症期畸形的分类

（1）运动性畸形：进展较快，用矫形器保守治疗很难控制，如马蹄内翻足，手术应早期进行

（2）静止性畸形：进展较慢，用矫形器保守治疗可以控制

脊髓灰质炎后遗症手术治疗的分类

*记忆：记忆手术方式即可，无非就是 骨、关节、肌肉 这三个方面的术式

连枷关节：当肌肉瘫痪后，关节失去控制而变得松弛不稳定，称为连枷关节

第七十八章 骨肿瘤

（特点：临床上见过一例便难忘；考试内容不多，Enneking分期算难的了，注意各个疾病的特殊性即可）

骨肿瘤中发病前三位的恶性肿瘤

（1）骨肉瘤

（2）软骨肉瘤

（3）Ewing 肉瘤

前三位的良性骨肿瘤（版本不一）：骨软骨瘤、骨化性纤维瘤、骨样骨瘤

骨肿瘤的年龄和部位的分布

（1）骨肉瘤：两个发病高峰，第一个在 10-20 岁之间，第二个在 60 岁左右，但绝大多数都是在第一个高峰，好发于长骨干骺端

（2）Ewing 肉瘤年龄分布与骨肉瘤相似（两个高峰），但好发于骨干

（3）软骨肉瘤：发病率随年龄增长而递增,骨盆最多见。

骨肿瘤的外科分期影响因素（GTM）

解剖间室：是指能够阻隔肿瘤生长的自然解剖屏障，如骨皮质、关节软骨、关节囊及筋膜间隔，所有的血管神经均位于间室外间隙内。

骨肿瘤的 Enneking 分期（良性画图）

骨肿瘤手术的手术边界

*四种手术种类又可分为保留肢体切除和截肢两种，所以共有 8 种手术方式

*根据肿瘤的GTM选择相应术式，记忆一个即可：G1T1-2M0 采用广泛性切除，比这个轻的采取囊内或边缘，重的采取根治切除。

五种常见的良性骨肿瘤

Gardner 综合征：常染色体显性疾病，多发性骨瘤伴有结肠息肉、软组织纤维瘤和皮肤的皮样囊肿，结肠息肉常恶变为腺癌，所以需及早治疗。

Ollier 氏病：即多发内生软骨瘤病，临床表现类似单发内生软骨瘤，但呈多

发性、不对称性分布，多在身体的一侧发病，且无遗传倾向，易恶变为软骨肉瘤。

Maffucci 综合征：是一种以多发的内生软骨瘤合并软组织血管瘤为特点的疾病，除了具有 Ollier 氏病的临床体征外，还具有软组织多发血管瘤，肢体的短缩、畸形是最易见到的体征，为先天非遗传性中胚层发育不良，易恶变为软骨肉瘤。

*一般我记忆这类名称的综合征，就想象人名是我的同学，例如叫做Ollier、Maffucci，是兄弟俩，然后得了这病。

遗传性多发骨软骨瘤的三个特征（遗传、恶变、骨短缩）

（1）遗传性

（2）骨短缩和畸形

（3）易恶变为软骨肉瘤

骨巨细胞瘤的特征

（1）病理：是一种良性，但具有局部侵袭性的原发骨肿瘤

（2）位置：多侵犯长骨末端，股骨下端、胫骨近端、桡骨远端和肱骨近端最常见

（3）多中心骨巨细胞瘤：在骨骼两处或两处以上部位出现病理证实的骨巨细胞瘤

（4）X 线特征：偏心、膨胀的溶骨性改变，呈“肥皂泡样”改变

（5）肿瘤生物学行为不可预测，生物学行为与病理改变无相关性

（6）影像学分期和病理学分期无明显相关性

部分书籍内提及 骨巨细胞瘤的组织学病理分级（可做了解）：依据单核基质细胞和多核巨细胞比例：

（1）一级：单核基质细胞比较少，多核巨细胞相对比较多

（2）二级：单核基质细胞和多核巨细胞基本上比例差不多；

（3）三级：单核基质细胞相对比较多，多核巨细胞稀少。

骨巨细胞瘤的影像学 Campanacci 分型（与良性骨肿瘤的1.2.3期一样，记忆图即可）

*骨肿瘤影像学描述几个方面即可：一般内容（溶骨？密度？边缘？）骨皮质？硬化骨？软组织肿块？

骨巨细胞瘤的治疗及预后特征

（1）具有局部侵袭性，偶然发生远处转移（2%肺转移）

（2）手术治疗是最为有效的方式，对放化疗不敏感

（3）RANKL 特异性拮抗剂（Deno 单抗）对外科难治性骨巨细胞瘤有一定效果

骨肉瘤的特征（考试内容一看就会了）

（1）定义：是由增殖肿瘤细胞直接产生骨或骨样组织为特点的恶性肿瘤，也叫作成骨肉瘤。

（2）分类：非常复杂，但最常见的是传统骨肉瘤，占将近 90%的病例

（3）继发性骨肉瘤：老年人多见，常继发于 Paget 病（西方多见）

（4）位置：好发长骨干骺端（91%），少见骨干（9%），一般起源于髓质，股骨远端、胫骨近段和肱骨近端是好发的位置

（5）两大临床表现：疼痛和肿块（红肿热痛、局部炎症表现和静脉曲张）

（6）肿瘤标记物：碱性磷酸酶常升高，可作为随访的检查

Codman 三角：多见于骨肉瘤，当肿瘤穿破骨皮质后，软组织包块边缘会将正常骨外膜顶起，后者受刺激后所产生的反应骨称为 Codman 三角

骨肉瘤的影像学表现

（1）表现为成骨性或溶骨性，但大多数表现为混合病灶

（2）特征性改变：“日光放射线”状、Codman 三角

（3）“日光放射线”状：肿瘤会产生不定型的非应力定向的瘤性骨，新生瘤骨与长骨纵轴呈直角时，形成日光放射线状。

传统肉瘤的分类

（1）成骨型骨肉瘤（50%）

（2）成软骨型骨肉瘤（25%）

（3）成纤维型骨肉瘤（25%）

注：但相同的地方在于都产生编织骨，这是与软骨肉瘤、纤维组织肉瘤的区别

提问：传统骨肉瘤分为（）（）（）三种类型

（成骨型、成软骨型、成纤维型）

骨肉瘤的治疗构成

（1）术前化疗（消灭微小转移灶）

（2）病灶切除

（3）术后化疗

软骨肉瘤的临床特征

（1）是骨髓瘤和骨肉瘤之后的第三位原发恶性骨肿瘤

（2）好发部位：骨盆最常见（特别是髂骨），其次是股骨近端、肱骨近端

（3）年龄分布：年龄越大发病率越高，因此是成年人和老年人好发的肿瘤

（4）常见特征：黏液样变、软骨基质液化

（5）治疗：不同于骨肉瘤，软骨肉瘤对于化疗非常不敏感，因此多是直接行手术

软骨肉瘤的分类

Ewing 肉瘤的临床特征

与原始神经外胚层肿瘤的关系：具有不同程度神经外胚层特点的球形细胞肿瘤；（Ewing肉瘤是缺乏该特点的）胞质中有PAS染色阳性的糖原，而淋巴瘤中没有。

儿童第二常见的骨骼与软组织肿瘤（骨髓瘤和软骨肉瘤均老年人好发）

特征：85%的病例能观察到染色体异位 t（11；22）（q24;q12），进而形成致癌融合基因 EWSR1-ETS

位置：好发于长骨，特别是骨干位置

局部疼痛是最常见的临床症状

影像学：洋葱样多层骨膜反应、渗透性或虫蚀样骨破坏

另一特征：发生于骨干上的边界不清的骨化灶 是最常见的特征

治疗及预后（三文鱼）：尤文肉瘤--手术、放化疗都有

浆细胞性骨髓瘤的临床特征

定义：是骨髓浆细胞的单克隆性瘤样增殖，通常为多中心，能最终浸润到全身各个器官

是第一好发的恶性骨肿瘤（？别较真）

好发部位：成年后仍保留红骨髓的骨骼，依次为：脊柱、肋骨、颅骨、骨盆、股骨、锁骨和肩胛骨

症状：疼痛是最常见的临床症状，50%以上伴贫血、异常出血、感染、发热、高钙血症等

检验：①血清中大量单克隆免疫球蛋白（“M”蛋白，即轻链蛋白）②血β2-微球蛋白升高提示预后不良（淋巴瘤的tumor marker）

影像学：多发溶骨性破坏，有时可呈现气球样改变；周围缺乏硬化骨，骨扫描阴性

治疗：化疗是治疗本病的基本方法（沙利度胺；MP,M2,VAD方案）

几种少见的骨肿瘤

albright综合征是1937年美国医生mccune和al-bright分别报告了一种具有多发性骨纤维发育不良、非隆起性皮肤褐色色素沉着斑和性早熟三大特点的疾病，后来被命名为Mccune-Albright Syndrome，为一种罕见的临床疾病。Mccune-Albright Syndrome（MAS）又称为多发性骨纤维发育不良伴性早熟综合征，以皮肤咖啡斑、性早熟、多发性骨纤维发育不良为特点。临床上较为少见，该病呈散发性，女性发病率是男性的两倍。

写在最后：

以前常说嗜铬细胞瘤是10%肿瘤，最10%双侧、肾上腺外、恶性、家族遗传等，本书看完后，你会发现，有助于记忆的方法很多，有更多的“10%”“20%”“2.5”这类数字等着你去发现。

第二部分

SAM轴：交感-肾上腺髓质轴，当机体处于应激状态时，交感神经兴奋，刺激肾上腺髓质分泌过多儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺），机体出现血压升高，心率加快，脸面潮红等。

IPAA：回肠贮袋肛管吻合术，治疗溃疡性结肠炎的最常用术式，方法是全结肠切除，直肠上中段切除，下段黏膜切除，将回肠以W、J、H、S贮袋形式与肛管吻合。

V级肝损伤：肝实质破裂超过75%肝叶或单一肝叶超过3个Couinaud肝段受累；或肝后下腔静脉/主肝静脉损伤。

肾自截：肾结核时，全肾广泛钙化，其内混有干酪样物质，肾功能完全丧失，输尿管阻塞狭窄，含有结核杆菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐减弱甚至消失，称肾自截。（2018年）（2011年）（2003年）

尿失禁：尿液不受控制而流出，包括持续性尿失禁、充溢性尿失禁、急迫性尿失禁和压力尿失禁

Lachman试验：患者膝关节屈曲10-15°，检查者一手握住患者股骨远端，一手握住胫骨上段，对胫骨近段施加向前的应力，感知胫骨的前向运动，并评估终点软硬度，是较抽屉试验检查前交叉韧带损伤更敏感的方法。（2019年）

osteoporosis：骨质疏松症，是一种骨量减少，骨组织微结构破坏，骨脆性增加易发生骨折的全身代谢性疾病。分为原发性和继发性，前者包括特发性骨质疏松症、老年性骨质疏松症、绝经后骨质疏松症；后者包括由内分泌疾病、结缔组织病及口服激素等药物引起的骨质疏松症。

PSV：压力支持通气，适用于有自主呼吸者，降低病人的呼吸做功。吸气相一开始即启动呼吸机送气使气道压力达到预设的压力值，当流速降低到一定量时即切换成呼气相。（2007）

NRS-2002：营养风险筛查-2002，病人入院时营养筛查工具，包括营养状况受损评分（0-3分）、疾病严重程度评分（0-3分）及年龄评分（年龄≥70岁时加1分）。NRS评分≥3分时存在风险。

浆细胞性乳腺炎：乳腺无菌性炎症，炎细胞以浆细胞为主。急性炎症时肿块呈橘皮样改变，慢性炎症边界不清，可见皮肤黏连和乳头凹陷，需与乳腺癌相鉴别。

Garden综合征：结肠息肉合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤，和遗传因素有关，息肉有癌变倾向明显，需早期确诊并切除病变肠段。

conn综合征：原发性醛固酮增多症，主要是肾上腺球状带分泌过多醛固酮导致，临床表现为高血压、高血钠、低血钾、低肾素活性、碱中毒和肌无力。（2015年）

巨大肾积水：肾脏积水量成人达到1000ml或小儿超过24小时总尿量为巨大肾积水

肩袖：由冈上肌、冈下肌、小圆肌止于肱骨大结节，肩胛下肌止于肱骨小结节，呈袖口一样包绕肩关节，称肩袖。

Lachman试验：（见2020年）

ERAS：加速康复外科，是近年来围术期处理的新理念，通过各种术前、术中及术后已经证实有效的措施减少手术应激及并发症，加速病人康复。

角弓反张：颈项强直，头向后仰，腰部前凸，双下肢后屈形如弓状，称角弓反张，可见于破伤风感染后，毒素抑制神经递质释放，进而运动神经元兴奋导致肌紧张引起。

ACS：腹间隔综合征，由于各种原因导致腹腔内压力急剧升高，影响腹腔内器官组织的血液循环，进而引起一系列病理生理改变，导致多器官功能障碍或衰竭的综合征。（2012）

肛管直肠环：由肛门内括约肌、肛门外括约肌的深部、耻骨直肠肌及直肠壁纵肌的下部构成的肌环，是括约肛管的重要结构，手术时若损伤可导致大便失禁。（2003年）

肾自截：（见2020）（2011年）

膀胱过度活动综合征：以尿急为特征，伴有尿频和夜尿，伴或不伴有尿失禁，此综合征称膀胱过度活动综合征。见于各种原因引起的膀胱出口梗阻、神经源性排尿障碍、泌尿生殖系统感染等。（2012年）（2005年）

Bankart损伤：肩关节前脱位伴关节盂前缘软骨撕脱。（2013年）

Sudeck骨萎缩：又称反射性交感神经骨营养不良，损伤导致关节附近的痛性骨质疏松，因骨折后反射性神经血管营养不良引起，常发生于手、足等部位，临床表现为疼痛、肿胀及关节活动受限。

代谢性酸中毒：以细胞外液中H+增加或HCO3-丢失引起的以PH下降，以血浆原发性HCO3-减少为特征的酸中毒称代谢性酸中毒，是最常见的酸碱平衡失调。

回收式自体输血：是指病人创伤后体腔内的积血，手术过程中如心脏大血管手术的失血，经抗凝、过滤后再回输给病人称回收式自体输血。

Peutz-Jeghers综合征：色素沉着性息肉综合征，是一种常染色体显性遗传病，表现为肠道多发息肉，可累计全部消化道，以小肠多见，可发生癌变，同时伴口唇、口腔黏膜及手掌部位的色素沉着。（2004年）

Paget病：非浸润性乳腺癌，乳头湿疹样癌，恶性程度低，发展慢，乳头瘙痒，而后出现乳头和乳晕皮肤粗糙、糜烂如湿疹，进而形成溃疡。（2004年）

泌尿系统感染抗生素降梯度治疗 ：首选强效广谱抗生素如碳青霉烯类如亚胺培南（泰能）、喹诺酮类，待细菌培养结果和药敏试验结果逐步降阶梯

保留肾单位手术的热缺血时间 ：行肾部分切除术时，阻断肾蒂至肾脏恢复血流的时间，一般不超过30分钟（不同于器官移植的热缺血时间）

mills 征 ：病人肘关节内旋、屈腕，然后抗阻力外旋、伸腕，出现肱骨外上髁疼痛为Mills阳性，见于肱骨外上髁炎

PJI：假体关节感染，骨与关节假体置换术后的感染，常发生于毗邻假体的骨和关节组织中。

迟发性溶血反应：发生在输血后7-14天，主要是由输入未发现的抗体致继发性免疫反应造成

抗生素时间依赖性：抗生素的杀菌作用，不取决于抗生素的浓度，而是达到最低抑菌浓度后的时间，如大环内酯内，万古霉素，β内酰胺类。

急性乳腺炎：乳腺由乳汁淤积和细菌入侵而引起的急性化脓性炎症，多见于初产妇，主要致病菌是金黄色葡萄球菌。

Whipple三联征：胰岛素瘤临床表现，空腹时低血糖症状发作，发作时血糖低于2.8mmol/L，静脉推注葡萄糖后症状缓解。

conn综合征：（见2019）

肾错构瘤：肾血管平滑肌脂肪瘤，由血管、平滑肌和脂肪构成的肾脏良性肿瘤，约20-30%的病人合并结节性硬化症。

Thomas征：病人卧位，充分屈曲髋关节和膝关节，使膝关节尽可能贴近胸壁，并使腰部尽可能贴近床面，若患肢自动抬高或迫使患肢与床面接触时腰椎代偿性前凸为Thomas征阳性，见于髋关节屈曲畸形。

钩椎关节：位于C3-C7椎体之间，由下位椎体钩和上位椎体的唇缘构成，此关节增生可压迫神经根、脊髓等而引起颈椎病。（2007年）

交界痣 ：位于皮肤基底细胞层的痣细胞，可向表皮延伸，易受激惹而癌变，应做早期预防性切除

一期愈合：发生于创面小、清洁无污染、整齐的伤口，表皮从一侧伤口最先长入对侧，而后少量肉芽组织长入或无肉芽组织，典型的如外科切口的愈合

Verner-Morrison综合征 ：血管活性肠肽瘤的临床表现，表现为水样腹泻、低钾、无胃酸，又称胰源性霍乱

疝：某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或空隙而进入另一部位称为疝。

休克指数：脉率与收缩压比值，当该比值小于0.5时无休克，位于1.0-1.5时可诊断休克，大于2.0时为严重休克。

血清肿：手术后伤口液体积聚而非血或脓液，与手术切断过多淋巴管有关。皮下血清肿可用空针抽吸，敷料压迫，而腹股沟区域的血清肿有损伤血管和感染风险，待其自行吸收。

FAP：家族性腺瘤性息肉病，一种先天性常染色体遗传病，表现为结肠多发息肉，可布满整个结直肠，青春期时即可发病，若不及时治疗，终将发生癌变。

自身相食：创伤应激时机体大量消耗支链氨基酸，导致血中支链氨基酸减少，其他氨基酸尤其是丙氨酸和苯丙氨酸增加，尿中尿素氮排出量明显增加，出现负氮平衡，此时给予充足的外源性营养仍不能完全阻止机体组织的分解，这种不能被外源性营养所纠正的分解代谢现象称为自身相食。

乳腺囊性增生病：是一种非炎症性、非肿瘤性病变，增生可发生于腺管周围或腺管内，也可发生于小叶实质，病理形态复杂，临床表现为月经来潮前乳房疼痛，来潮后减轻或消失的典型周期性疼痛。

肝包虫病：又称肝棘球蚴病，是棘球绦虫的蚴感染人体，

膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，好发于腕、足、手等小关节，尤其掌指关节、近端指间关节，滑膜炎是最早、最重要的病变。

免疫制剂按照作用机制分为5类：

皮质类固醇激素：适用于基础治疗和挽救治疗

钙调磷酸酶受体抑制剂：如环孢素A和他克莫司

西罗莫司靶点抑制剂：如西罗莫司

增殖抑制剂：如Aza

抗淋巴细胞增殖药：如各种单克隆抗体和多克隆抗体

有症状的胆结石：如出现右上腹痛、黄疸等表现

无症状的胆结石有以下指征的：

结石数量多和/或结石直径较大＞2cm

合并胆囊息肉＞1cm

胆囊钙化或瓷性胆囊

胆囊壁增厚（＞3mm）合并慢性胆囊炎

无功能的胆囊

合并糖尿病

器官损伤：气管、食管损伤

神经损伤：颈丛神经、喉上神经、喉返神经、迷走神经、臂丛神经损伤损伤

血管损伤：如颈内动脉、头臂干等

脊髓损伤

术后切口及深部感染

前列腺癌去势治疗+抗雄激素治疗称为最大雄激素阻断：

去势治疗：手术去势（切除睾丸）+药物去势（促黄体生成素类似物如戈舍瑞林阻断下丘脑-垂体-性腺轴）

抗雄激素：阻断雄激素受体

**关于雄激素阻断，五年制的观点是阻断

低镁血症诊断和病因

镁离子正常浓度0.7-1.1mmol/L（五年制第九版为0.75-1.25mmol/L）当血中Mg++小于0.7mmol/L为低镁血症。但是血中镁离子浓度和机体镁的缺乏并不完全同步，通过镁负荷试验可进一步诊断，静脉输入硫酸镁或氯化镁0.25mmol/kg，正常人90%的会从尿中排出，而镁缺乏患者会吸收40-80%。

病因：（1）镁摄入不足：如长期禁食、全肠外营养患者未补充镁 （2）镁丢失过多：如严重腹泻、长期胃肠减压、急性肾衰多尿期大量的镁从尿液中流失（3）其他：高钙血症导致肾小管对镁、磷酸盐重吸收减少；DKA、甲亢、甲旁功能减退导致肾小管对镁重吸收减少。

甲状腺癌全切或近全切手术指征

只要满足一下任何一个条件应当行甲状腺全切或者次全切：

不良病理类型

颈部放射史

双侧癌结节

甲状腺结节＞4cm

有双侧颈部淋巴结转移

有远处淋巴结或远处转移

甲状腺外侵犯

肾损伤保守治疗中的手术指征

腹部包块逐渐增大

经过积极的补液、输血等治疗，患者的血压、心率等无明显改善甚至恶化

经过积极的输血等治疗，患者红细胞、Hct进行性下降

合并有其他的腹内脏器损伤

股骨头坏死ficat分期（见于规培教材《骨科学》P344）

补充：股骨头坏死的ARCO分型（规培教材《骨科学》P345）

Ia MRI提示股骨头坏死范围＜15%

Ib MRI提示股骨头坏死范围15-30%

Ic MRI提示股骨头坏死范围＞30%

IIa MRI提示股骨头坏死范围＜15%

IIb MRI提示股骨头坏死范围15-30%

IIc MRI提示股骨头坏死范围＞30%

IIIa新月征＜15%，或CT提示股骨头塌陷＜2mm

IIIb新月征15-30%，或CT提示股骨头塌陷＜2-4mm

IIIc新月征＞30%，或CT提示股骨头塌陷＞4mm

纵隔分区以及各区肿瘤

以三分法为例：

前纵膈（胸骨后-心包气管前方）：畸胎瘤、胸骨内甲状腺肿、胸腺瘤

中纵膈（前后纵膈之间，心包食管）：心包囊肿、食管囊肿、气管囊肿、淋巴瘤

后纵膈（心包气管后方-椎体前）：神经源性肿瘤

脓毒症检查指标和意义

（不确定这个题的题目是不是这么问的，我个人认为回答五年制第九版SOFA的内容比较合适）

脓毒症是指机体对感染的反应失调而产生危及生命的器官功能障碍。脓毒症、脓毒症休克的评价可以通过SOFA（序贯器官衰竭评分）和qSOFA（快速SOFA）判断：

对于临床怀疑脓毒症的患者，首先评价qSOFA初筛，qSOFA分为三项：

呼吸频率≥22次/min

意识改变，意识淡漠

收缩压≤100mmHg

每项分值为1分，对于≥2分患者，评价SOFA，SOFA包括多项临床指标，主要有6项，每一项有1-4分：

Glasgow昏迷评分

血胆红素水平

血肌酐水平和尿量

氧合指数

血小板计数

循环系统血管活性药物的使用情况

SOFA较基线值增加2分，可诊断脓毒血症。如果经过充分的液体复苏仍然需要血管活性药才能维持平均动脉压MAP≥65mmHg，且血乳酸≥2mmol/L可诊断为脓毒症休克。

肝前性门脉高压的病因和表现

先天性门脉畸形：先天性门脉闭锁

新生儿脐静脉炎

严重腹腔感染

肝动脉和门脉之间存在动静脉瘘

脾静脉栓塞或受压：区域性门脉高压

急性心脏压塞解释、病因和处理

Beck三联征：（1）静脉压升高，出现颈静脉怒张（2）动脉压降低（3）心音遥远

常见病因包括：外伤、肿瘤、特发性、肾衰、体循环淤血

处理：及时行心包穿刺减压，维持循环稳定，寻找并处理原发病。

成人髋关节发育不良的 crowe 分型（规培教材《骨科学》P339）

前列腺增生手术适应症

BPH手术的绝对适应症：

反复血尿

反复泌尿系感染

反复尿失禁

反复尿潴留

上尿路积水扩张伴或不伴肾功能损害

BPH手术的相对适应症

经保守和药物治疗后无法缓解的下尿路症状和残余尿量增加

影响细菌细胞壁的合成

影响细菌蛋白质的合成

影响细菌核酸的形成，阻断遗传信号的传递

损伤细菌细胞膜

转移途径

门静脉转移

肝动脉转移

淋巴转移

直接侵犯

转移性肝癌的治疗策略：

（1）肝转移灶切除：适合于①原发肿瘤已经或能够根治性切除②全身情况允许③根据肝脏解剖学、病灶范围，转移灶可R0切除 ④切除后可保留足够肝功，肝脏剩余体积≥416g/m2（五年制规培教材数据）

（2）综合治疗：对于不满足上述适应症的转移性肝癌，以综合治疗为主，包括全身化疗、靶向治疗、免疫治疗，转移灶的局部治疗如射频消融、无水酒精注入、放射治疗等

**八年制教材观点

尿石病是一种终身性疾病，复发率极高，调整饮食结构是预防性治疗代谢性结石的重要措施。

（1）水化疗法：大量饮水有助于预防结石复发，每日饮水≥2000ml

（2）饮食疗法：

**五年制教材观点P561

（1）大量饮水：24小时≥2000ml

（2）调节饮食：①高钙尿患者减少钙的摄入 ②草酸盐结石的患者减少菠菜、花生等摄入 ③高尿酸患者减少动物内脏等高嘌呤食物的摄入 ④经常查尿pH，预防尿酸和胱氨酸保持pH＞6.5

（3）特殊性预防：①草酸盐结石口服维生素B6，减少尿酸盐的排出，口服MgO（氧化镁），增加尿液中草酸的溶解度 ②尿酸结石患者口服别嘌呤醇、碳酸氢钠 ③有尿路感染、尿路梗阻、尿路感染、长期卧床等，应当及时去除这些诱因

心包填塞最常见的病因是心脏破裂或者心包内大血管损伤大出血，由于心包的容积有限且伸缩性相对较小，当心包内液体量短时间增加可极大限制心脏的搏动，表现为Beck三联征：①静脉压升高，颈静脉怒张 ②动脉压降低，脉压减小③心音遥远。

治疗原则是迅速解除心脏压塞，急诊行心包穿刺，在积极补液、输血纠正休克的同时准备急诊手术，术中打开心包，控制心脏出血，修补破损的心脏或血管，清除心包腔内积血。

**八年制教材的观点将脊髓圆锥损伤分为同椎体水平L1水平的腰骶神经+圆锥损伤，以及单纯圆锥损伤。五年制教材的观点是脊髓圆锥是单纯圆锥损伤。

如仅为脊髓圆锥损伤，双下肢的感觉、运动和反射均正常，而鞍区感觉障碍，肛门括约肌、尿道括约肌、膀胱逼尿肌功能障碍，表现为大小便失禁。肛门反射、球海绵体反射消失。

如果脊髓圆锥和同平面的腰骶神经根同时受损，L1平面以下的运动、感觉完全丧失。

（1）临床局部标准：局部亢压痛、无纵向叩击痛，局部无反常活动

（2）影像学标准：X线间骨折线模糊，有跨越骨折线的连续骨痂形成

（1）局部扩散和转移灶尽可能切除，可明显地缓解肾外症状

（2）分子靶向治疗联合免疫治疗是转移性肾癌的一线治疗，常用的有阿帕替尼+帕博利珠单抗

（3）化学治疗：肾癌的化疗效果较差

（4）放疗：出现骨转移可减少骨痛，脑转移可控制脑部症状，但是总体效果较差

（1）切除脱垂肠段

（2）经腹部对脱垂的肠段悬吊固定

（3）加强重建盆底和盆底成型

（4）修补会阴部滑疝

（5）缩小肛门

手术路径：

（1）经骶（2）经会阴（3）经骶会阴（4）经腹

根据临床表现、血流动力学改变及乳酸水平来诊断休克:

（1）一般监测：①精神状况 ②皮肤温度、色泽 ③尿量 ④脉搏 ⑤血压

（2）特殊监测：①中心静脉压 ②肺毛细血管楔压 ③心排出量及心脏指数 ④氧输送及氧消耗 ⑤血气分析 ⑥乳酸水平 ⑦DIC检测 ⑧胃肠粘膜内PH值

外科营养

**以下根据五年制第九版P100-102的观点作答：

（1）肠外营养的指征：

（2）肠内营养的指征：

肠内营养的可行性，取决于患者的胃肠道是否具有吸收营养素的能力，以及胃肠道是否能耐受肠内营养制剂，能够满足上述两个条件，患者如果：

均可采取肠内营养。

（3）肠内营养分为哪几种制剂？

肠结核的手术指征2分和手术方案4分

肠结核的手术适应症（出血、穿孔、梗阻）

（1）合并消化道大出血

（2）穿孔导致弥漫性腹膜炎

（3）穿孔导致局限性脓肿

（4）穿孔引起内外瘘

（4）导致急性肠梗阻

肠结核的手术方式根据并发症而定（五年制第九版P356）

（1）急性肠穿孔：病变肠段切除术，因为修补是在有急性炎症、活动性结合病灶上进行，失败率很高。

（2）瘢痕狭窄致肠梗阻：肠段切除吻合，多发病变可以做分段切除吻合，应当避免做广泛切除。

（3）回盲部增生性病变：回盲部或者右半结肠切除术，如果病变是浸润固定而不能一期切除，可以在病变的近侧切断回肠，缝闭后行短路手术或者造口，等病变控制后再二期手术切除病变的肠段。

心肌桥的临床意义

心肌桥在五年制和八年制外科学教材上均未出现，印象中这是八年制心内科章节的一个小知识点，关键词是“挤牛奶现象”（以下内容是我记忆的不一定准确，手边无内科学教材）。

心肌桥是指冠脉血管的部分埋入心肌肌纤维中，该部分心肌肌纤维称为心肌桥，由于心肌有规律性的收缩，因此处于心肌桥中的冠脉血管受到规律性的挤压，表现为冠脉间断性狭窄、对心肌供血相对不足，称为“挤牛奶现象”，患者临床表现与变异性心绞痛相似，阵发性心前区疼痛。

颈椎病的鉴别诊断

神经根型颈椎病的鉴别：

（1）胸廓出口综合征：（支持点）压迫臂丛神经时出现相应神经受压表现，（不支持点）但是上肢一般不表现为单一神经根受压的放射性疼痛，范围一般比较宽泛；Spurling征通常（-），前斜角肌紧张试验、Adson试验（+）（鉴别方法）颈椎MRI可鉴别

（2）肩周炎：中老年多见，肩关节各方向活动均首先，但无神经根放射痛表现，无上肢感觉减退，Eaton征/Spurling征（-），颈椎MRI无神经根受压

（3）肘管综合征：主要为尺神经受压表现，尺神经支配区域感觉减退，运动功能障碍，无肩部和上臂感觉障碍、运动障碍，屈肘试验（+），尺神经Tile征阳性，Eaton和Spurling征（-），颈椎MRI无颈神经根受压。

（4）腕管综合征：主要为正中神经受压的表现，桡侧三个半手指的掌面感觉障碍，拇指外展障碍、对掌功能障碍，但是症状和体征都局限在腕关节以远，无前臂和上臂的感觉减退、运动障碍，Spurling和Eaton试验（-），Phalen试验（+），颈椎MRI无颈神经根受压表现。

脊髓型颈椎病的鉴别：

（1）后纵韧带骨化症：临床表现有时和脊髓型颈椎病相似，典型表现为间歇性跛行，查颈椎的CT可见椎体后方高密度影可资鉴别

（2）脊髓侧索硬化症：属于运动神经元病，上肢运动改变为主要症状，肌萎缩以手内在肌最明显，从远端向近端发展，出现肩部和颈部肌肉的萎缩，但无感觉障碍、无括约肌功能障碍，颈椎MRI可见无脊髓受压的表现

（3）脊髓空洞症：有典型的感觉分离表现，双侧痛温觉减退或消失，但是深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）存在，严重者出现Chacot关节，颈椎MRI无脊髓受压

（4）椎管内肿瘤：和脊髓型颈椎病相似的脊髓受压表现，颈椎MRI可见脊髓内肿物。

泌尿系病人术后如何预防DVT

（1）物理预防：多饮水，术后早期下地活动，卧床时足趾、下肢肌肉等

（2）机械性预防：压力梯度袜、足底静脉泵、间歇充气加压装置

（3）药物预防：低分子肝素、普通肝素及维生素K拮抗剂

也可以按照术前、术中、术后进行回答

（1）术前：对于高危患者嘱多饮水，术前药物抗凝（常用低分子肝素）

（2）术中：穿抗血栓弹力袜、术中使用足底静脉泵

（3）术后：嘱患者多饮水，床上多活动足趾和下肢肌肉，术后早期下地活动

（1）物理预防：多饮水，术后早期下地活动，卧床时足趾、下肢肌肉等

（2）机械性预防：压力梯度袜、足底静脉泵、间歇充气加压装置

（3）药物预防：低分子肝素、普通肝素及维生素K拮抗剂

根据八年制的观点，肾损伤分为：

根据五年制教材观点：

以下类型需要手术治疗

开放性肾损伤

肾破裂伤

肾蒂血管损伤

肾粉碎伤

对于肾挫伤、肾包膜下血肿、浅层肾实质损伤，进行保守治疗：

绝对卧床2-4周

严密观察生命体征

定期查血常规、生化、凝血等化验

积极补充水电解质，维持水电解质平衡

定期查腹部体征，包括腹部压痛、反跳痛和腹部包块的性质变化

抗生素预防感染

镇痛治疗

Beck三联征：

静脉压升高，颈静脉怒张

动脉压降低

心音遥远

LDH需要和以下鉴别：

腰椎管狭窄：也可表现为腰部或下肢疼痛，但是更为突出的表现是间歇性跛行，直腿抬高试验及加强试验（-），CT或者MRI可见椎管狭窄，无腰椎间盘突出表现

腰肌劳损：可表现为腰痛，有时可伴有下肢酸痛，查体直腿抬高加强试验（-），平卧位腰部疼痛可减轻，查CT或者MRI无腰椎间盘突出表现

腰椎滑脱：可有腰部疼痛，但直腿抬高试验（-），查脊柱侧位X片可明确

腰椎结核：结核中毒表现，椎旁脓肿

椎管内肿瘤：呈进行性发展，有逐渐加重的脊髓受压症状，MRI可鉴别

纤维组织炎：（中年人）常见附着在髂嵴或髂后上嵴的肌群，如骶棘肌、臀肌，局部和下肢牵涉痛，不按神经节段分布。

ASO下肢动脉硬化性闭塞症：可表现为下肢疼痛，但是通常无腰部症状，直腿抬高试验（-），查DSA可鉴别

梨状肌综合征：在活动时下肢出现放射痛以及无力，可有臀肌萎缩的表现，休息时减轻，直腿抬高试验阴性，

骨性关节炎

无症状性胆囊结石的手术指征。

无症状胆囊结石的手术指征：

（1）结石数量多或者结石直径≥2cm

（2）合并胆囊息肉≥1cm

（3）胆囊壁钙化或瓷性胆囊

（4）胆囊壁增厚＞3mm，即合并慢性胆囊炎

（5）无功能胆囊

（6）合并糖尿病

预防使用抗生素的指征，使用原则及用药时机。

**根据八年制教材的观点

预防性使用抗生素的指征如下：

（1）涉及感染灶的手术或者手术部位靠近感染灶

（2）开放性创伤污染较严重

（3）涉及大血管的手术

（4）癌肿手术

（5）胃肠道手术

（6）器官移植

（7）放置人工植入物的手术

（8）手术时间长、创面大的手术

使用的方法：术前30min（八年制）给药，手术时间＞3小时或者术中失血＞1500ml追加一次，一般使用不超过24小时，特殊情况可以延长到48小时。

影响骨折愈合的因素。

（1）全身因素：年龄、全身健康状况

（2）局部因素：骨折类型、局部血供、软组织损伤、软组织嵌入、局部感染等

（3）医源性因素：反复不当的手法复位、过大力量的骨牵引、不适当的切开复位内固定

尿道损伤的机制及治疗原则。

尿道损伤的机制：

（1）前尿道多由于骑跨伤引起尿道球部损伤

（2）后尿道的损伤多由于骨盆骨折，引起尿道膜部损伤

治疗原则：

尿道损伤首先是针对大量失血、休克的紧急处理，补液、输血抗休克，其次是针对尿道损伤的治疗。

（1）前尿道损伤：

（2）后尿道损伤：①首先试插导尿管，如果成功，放置导尿管2-3周 ②试插导尿管失败，如全身情况不允许，如合并大量失血、休克等，先行耻骨上膀胱造瘘，待3月以后行尿道造影查明情况，有尿道狭窄者行冷刀切开，或者开放手术切除瘢痕，行尿道端端吻合术。如果全身情况允许，可一期行尿道会师复位术，术后放置尿管3-4周。

胸腔闭式引流的手术指征。

（通气拔刺剖）

（1）中大量的气胸，开放性气胸和张力性气胸

（2）气胸或血气胸患者需机械通气者

（3）拔除胸腔引流后再次出现气胸、血气胸者

（4）胸腔穿刺术后肺无法复张者

（5）剖胸术后

骨折复位的标准

（1）临床局部标准：无局部压痛、无纵向叩击痛，局部无畸形和反常活动

（2）影像学标准：X线提示有连续性骨痂通过骨折断端，骨折线模糊或者消失

BPH的手术指征

手术的绝对适应症：

（1）反复尿潴留

（2）反复感染

（3）反复血尿

（4）反复尿失禁

（5）上尿路积水伴或者补办肾功能不全

相对手术适应症：

经内科或者保守治疗无效的严重的下尿路症状

早期食管癌的临床表现

进食哽咽感、异物感、摩擦感、胸骨后疼痛、烧灼感等

分化型甲状腺癌的治疗原则

分化型甲状腺癌目前主张以手术治疗为主的综合治疗（真是万能句式）：

（一）手术治疗

分为甲状腺全切或次全切、甲状腺腺叶+峡部切除，并行区域淋巴结清扫。手术各自的适应症分别是：

（1）甲状腺全切或次全切的适应症，满足以下任意一条：

（2）甲状腺腺叶切除+峡部切除术，同时满足以下条件者：

针对淋巴结清扫，最小为VI区淋巴结清扫，改良颈淋巴结清扫（保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经）的指征是：

（二）放射性核素治疗

放射性核素使用I131进行内放射治疗，可用于甲状腺癌根治术后治疗，主要适应症是清甲和清灶：

（三）内分泌治疗

推荐分化型甲状腺癌的患者术后服用甲状腺素片以预防甲状腺功能减退和抑制TSH，需要对患者肿瘤复发风险和患者服药的耐受性风险同时评估，调整用药的剂量和疗程，即双风险评估，高危患者TSH控制＜0.1，中危患者控制在0.1-0.5，低危患者控制在0.5-2之间。中高危患者终身服用，低危患者服用5-10年

**还有一个外放射治疗适合于未分化型甲状腺癌

机体是如何维持酸碱平衡的？

（1）体液的缓冲系统，其中以H2CO3/HCO3-最为重要，只要两者比值保持在20:1，无论两者绝对值有高低，血浆PH值仍然可以保持在正常范围

（2）肺的呼吸主要通过排出CO2调节机体的酸碱平衡

（3）肾在酸碱失衡的调节：通过钠-氢交换排除氢离子；分泌NH3与氢离子结合成NH4+而排氢；通过尿的酸化而排氢；通过碳酸氢根的重吸收增加碱的储备。

机体调节酸碱平衡机制。

（1）体液缓冲系统，其中以H2CO3和HCO3-最为重要，只要两者比值保持在20:1，无论两者绝对者有高低，血浆pH仍然可以保持在正常范围

（2）肺通过排出CO2调节酸碱

（3）肾在酸碱失衡的调节：通过钠-氢交换最为重要；分泌NH3与氢离子结合成NH4+而排出氢；通过尿的酸化而排氢；通过碳酸氢根的重吸收增加碱的储备。

BPH手术适应症

BPH手术的绝对适应症：

（1）反复尿潴留

（2）反复感染

（3）反复尿失禁

（4）反复血尿

（5）上尿路积水伴或不伴肾功能不全

BPH手术的相对适应症：

保守或者内科治疗无效的严重下尿路症状

食管癌早期临床表现

吞咽后梗噎感、异物感，胸骨后烧灼样、针刺样疼痛

骨折的复位标准

（1）解剖复位：对位和对线良好

（2）功能复位：无法达到解剖复位，但是骨折愈合后对肢体功能无明显影响

甲状腺分化型癌的手术类型

目前主要有两种术式，甲状腺全切或次全切除、甲状腺腺叶切除+峡部切除：

满足以下所有条件者，可以施行甲状腺腺叶切除+峡部切除术：

（1）颈部无放射史

（2）对侧腺叶无结节

（3）局限于单侧腺叶结节大小＜1cm

（4）无不良病理类型

（5）无颈部淋巴结转移

（6）无远处转移

满足以下任一条件者，可以行甲状腺全切和次全切除术：

（1）颈部有放射史

（2）甲状腺外侵犯

（3）结节＞4cm

（4）对侧腺叶有结节

（5）不良病理类型

（6）双侧颈部淋巴结多发转移

（7）有远处转移

前列腺增生和前列腺癌的鉴别

（1）症状：BPH多有下尿路症状，而前列腺癌早期一般无明显症状

（2）指诊：BPH触诊腺体增大，中央沟变浅或消失，质地较韧，表面光滑；前列腺癌多可触及硬性结节

（3）PSA：两者都可升高，但是可以根据PSA的四个特殊计算来鉴别

（4）B超：BPH可见前列腺明显增大，膀胱残余尿量增加：前列腺癌可见前列腺外周带有低回声区

（5）活检：如果诊断仍然不明确，可穿刺活检

反常呼吸的定义

胸部多根多处肋骨骨折导致局部胸壁失去肋骨的支撑作用而软化，表现为吸气时软化区凹陷，呼气时软化区外突，严重影响呼吸和循环功能。

甲亢的术前准备及用药

（1）一般准备

（2）术前检查

（3）药物准备

术前预防应用抗生素的指征

（1）涉及感染灶或者邻近感染灶的手术

（2）开放性创伤有严重污染

（3）涉及大血管手术

（4）消化道手术

（5）胃肠道手术

（6）放置人工植入物的手术

（7）手术时间长，创面大的手术

（8）癌肿手术

使用方法是术前30min给药，手术超过3小时或者术中失血超过1500ml可追加一次，半衰期时间较长的药物如甲硝唑不需要追加用量，使用时时间＜24小时，个别情况可延长至48小时。

腰椎间盘突出的病理类型及其特点

按照八年制第三版的观点，LDH分为以下类型：

（1）膨出：椎间盘内外层纤维环均完好

（2）凸出：内层纤维环断裂，外侧纤维环完整

（3）突出：内层纤维环断裂，外层纤维环大部分断裂，此时切开外层纤维环，髓核即自行脱出

（4）脱出：内外层纤维环完全断裂，髓核位于后纵韧带下

（5）游离型椎间盘：髓核脱出进入到椎管内

肠内营养分为四类制剂：

（1）要素型：是由氨基酸、葡萄糖等营养素组成，既能为患者提供必要的能量和营养素，又无需消化或接近直接吸收

（2）非要素型：是以整蛋白作为氮源，其口感较好，渗透压接近等渗，适用于胃肠道功能较好的患者

（3）组件型：是以某一种或者某类营养元素为主的肠内营养制剂，可对完全制剂进行强化和补充，以适应患者所需

（4）特殊疾病专用型：针对特殊疾病专用的个体化营养支持

常见的并发症包括：

（1）误吸

（2）腹泻

（3）水电解质失衡

（4）血糖紊乱

（1）诊断要点：

典型的症状为转移性右下腹痛，体征表现为右下腹固定性压痛，如合并腹膜炎可有腹肌紧张，右下腹麦氏点压痛、反跳痛。

（2）重要的辅助检查体征包括

（1）前列腺癌

（2）神经源性膀胱

（3）尿路狭窄

（4）膀胱颈硬化症

（5）膀胱肿瘤

（1）临床愈合标准：局部无畸形，无反常活动，局部无压痛，无纵向叩击痛

（2）影像学标准：X线提示骨折线模糊，有跨越骨折线的连续骨痂

（1）胸内大血管损伤

（2）心脏压塞

（3）严重的气管、支气管损伤

（4）食管破裂

（5）胸内有大异物

（6）胸内有大量积血和血凝块

（7）胸壁大块缺损

（8）胸腔内引流液＞1500ml，或者每小时＞200ml

（9）膈疝

（1）切除胃窦部的G细胞，消除由G细胞分泌的胃泌素引起的胃酸分泌

（2）切除了大部分的壁细胞，减少胃酸的分泌

（3）切除了溃疡的好发部位

（4）切除了溃疡本身

（1）输尿管撕裂或者断裂

（2）输尿管穿孔

（3）粘膜下损伤

（4）感染

（5）假道

（6）输尿管狭窄或者闭塞（最常见的远期并发症）

（1）解剖复位：是指骨折两断端对位、对线良好

（2）功能复位：复位虽然没有达到解剖复位的标准，但是骨折愈合后不影响肢体的功能，具体的标准有：①成人上肢短缩≤1cm，下肢≤2cm，儿童上肢下肢短缩≤2cm ②骨折断端在骨干部位对合至少1/3，在干骺端至少为3/4 ③侧方成角必须纠正，可以允许和骨的弧度方向一致的＜10度的成角 ④分离移位必须纠正。

（1）遗传因素

（2）饮食习惯：进食粗糙的食物、进食过烫的食物

（3）亚硝胺和真菌

（4）微量元素和维生素缺乏（ABC）

（5）其他因素：如长期的胃食管反流、Barrett食管等

（1）梭状芽胞杆菌：产气荚膜杆菌、水肿杆菌、败血杆菌等

（2）临床表现：

（3）三项重要的诊断依据：

（4）治疗原则：

（1）病因

（2）临床表现

（3）治疗原则：

（1）保守治疗3-6月无效，症状无改善或者逐渐加重

（2）保守治疗有效，但是症状反复发作，甚至逐渐加重

（3）中年患者，症状严重影响患者的生活和工作

（4）合并腰椎管狭窄

（5）合并马尾综合征

（6）症状严重，有严重的腰痛、放射痛等症状，难以忍受

（1）给予积极补液、输血等治疗后血压、心率无法维持稳定，休克症状加重

（2）给予输血等治疗后，化验提示患者血红蛋白、Hct进行性下降

（3）胸腔闭式引流每小时＞200ml，持续3小时及以上

（1）症状

（2）指诊

（3）PSA

（4）B超

（5）活检

怎样判断进行性血胸及其原因

食管癌的手术类型（代食管的器官）

肠系膜上动脉血栓形成的临床表现（进展过程的表现）

股骨颈基底骨折的手术方式

激素非依赖性前列腺癌定义及诊断标准

脊柱的三柱理论

食管癌的治疗原则及手术指征

低钾血症的原因、临床表现、心电图表现、治疗原则

腰椎间盘突出的分型及各型特点

肾癌和肾盂癌在诊疗过程中的相同点和不同点

结肠癌的DUKES分期

骨盆骨折的并发症及治疗原则

（1）无胆道梗阻并以胆管炎症为主要表现者，以保守抗炎治疗为主，待急性炎症消退以后，再处理胆道病变

（2）胆道有梗阻并且以胆道炎症为主者：首先解除胆道梗阻，通常引流胆汁，如PTCD，或急诊胆总管切开探查、T管引流、腹腔引流；或者在内镜下行oddi括约肌切开术EST、取石或者ENBD引流

（3）胆道有梗阻并且以胰腺炎为主要表现者，往往属于急性重症胰腺炎，需要手术治疗，以清除坏死组织和引流为主，在处理胰腺病变之后，再探查胆总管，做胆管引流。

根据八年制教材的观点作答：腰椎间盘突出分为以下类型

（1）凸出型：椎间盘的内外层纤维环均完整，髓核呈向外凸出

（2）膨出型：内层纤维环断裂，外层纤维环完整

（3）突出型：内层纤维环断裂，外层纤维环大部分断裂，只有少部分外层纤维环组织完整，切开外层纤维环，髓核立即脱出

（4）脱出型：内外层纤维环均完全断裂，髓核位于后纵韧带下

（5）游离型：髓核游离，位于椎管内

（根据五年制第九版教材P440）

（1）术前病史、临床表现或者影像学提示胆总管有梗阻，包括梗阻性黄疸、胆总管结石，反复发作胆管炎、胆绞痛、胰腺炎

（2）术中证实胆总管有病变，如术中造影证实、或者扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块

（3）胆总管扩张＞1cm，胆囊壁明显增厚，发现胰腺炎或者胰腺肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或者泥沙样胆色素颗粒

（4）胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管

分为术前并发症和术后并发症：

术前并发症3种：

（1）腹腔脓肿：主要是阑尾周围脓肿

（2）内外瘘

（3）化脓性门静脉炎

术后并发症：

（1）切口感染：最常见的术后并发症

（2）术后出血：可能和术中止血不彻底、缝线脱落相关

（3）粪瘘

（4）阑尾残株炎：阑尾残株＞1cm时容易发生，钡剂灌肠可协助诊断

（5）粘连性肠梗阻：是最常见的远期并发症

分为近期并发症和远期并发症两类：

近期并发症包括：

（1）休克

（2）感染

（3）重要神经损伤

（4）重要血管损伤

（5）重要脏器损伤

（6）脂肪栓塞综合征

（7）骨筋膜室综合征

远期并发症主要包括:

（1）坠积性肺炎

（2）压疮

（3）DVT

（4）骨发育障碍

（5）关节僵硬

（6）创伤性关节炎

（7）骨化性肌炎

（8）急性骨萎缩

（9）缺血性肌挛缩

（10）缺血性骨坏死

（1）painless无痛

（2）pauselessness无脉

（3）paralysis瘫痪

（4）paresthesia感觉麻木

（5）pallor苍白

手术的绝对适应症：

（1）反复尿潴留

（2）反复尿失禁

（3）反复血尿

（4）反复感染

（5）上尿路梗阻伴或不伴肾功能不全

手术的相对适应症：经过保守或者内科治疗后无法改善的严重下尿路症状

（1）胸内大血管损伤

（2）心包填塞

（3）严重的气管、支气管损伤

（4）食管破裂

（5）胸腔内大血凝块

（6）胸腔内大的异物

（7）大块胸壁缺损

（8）胸腔引流液量＞1500ml，或者每小时＞200ml

（9）膈疝

残胃癌机制和定义

残胃癌是指因为良性病变行胃大部切除术后5年以后发生于残胃的癌

机制主要包括：①胆汁反流②术后低胃酸③肠道细菌侵入胃

八年制和五年制单词汇总

按照以往考试的经验，医学英语只需要记忆教材出现的单词即可。医学英语单词的特点一是拉丁化的组词，另一方面是前缀prefix和后缀suffix。

第二章 围术期处理

第三章 水、电解质及酸碱平衡紊乱

第四章 输血

第五章 休克

第六章 外科营养

第七章 器官功能不全与衰竭

第八章 麻醉

第九章 外科重症监测

第十章 心肺脑复苏

第十一章 疼痛治疗

第十二章 皮肤、软组织疾病

第十三章 外科感染

第十四章 创伤和武器伤

第十五章 烧伤和烫伤

第十六章 整形外科和组织移植

第十七章 器官移植

第十八章 肿瘤

微创外科技术(五年制)

第二十五章 颈部疾病

第二十六章 乳腺疾病

第三十四章 腹外疝

第三十五章 腹部损伤

第三十六章 急腹症

第三十七章 胃、十二指肠疾病

第三十八章 小肠疾病

第三十九章 阑尾疾病

第四十章 结直肠与肛管疾病

第四十一章 肝疾病

第四十二章 门脉高压症

第四十三章 胆道疾病

第四十四章 胰腺疾病

第四十九章 泌尿外科疾病的诊断方法

第五十章 泌尿生殖系统畸形

肾盂旁囊肿, parapelvic cyst

第五十一章 泌尿系统外伤

第五十二章 泌尿系统感染

第五十三章 泌尿系结核

第五十四章 尿路梗阻

第五十五章 尿路结石

第五十六章 泌尿系统肿瘤

epithelium n.上皮 epithelial adj.上皮的

第五十七章 泌尿、生殖其他疾病

第五十八章 肾上腺疾病

ACTH非依赖性CS corticotropin-independent Cushing’s syndrome

第五十九章 男性生殖系统

骨科英文单词

第六十章 运动系统理学检查法

髋/膝/足/踇 coxa/genu/talips/hallux varus/valgus

第六十一章 骨折概述

angulation/lateral/shortened/segregated/rotation displacment

closed/open/incomplete/complete/stable/unstable

第六十二章 骨科基本操作技术

第六十三章 上肢骨折

第六十四章 手外伤

第六十五章 下肢骨折及关节损伤

第六十六章 骨盆髋臼骨折

第六十七章 脊柱脊髓损伤

第六十八章 关节脱位

第六十九章 周围神经损伤

第七十章 断指再植

第七十一章 运动系统慢性损伤

桡骨茎突 radial styloid process 手指屈肌肌腱 finger flexor tendon

第七十二章 股骨头坏死

第七十三章 颈、腰椎退行性疾病

椎体炎spondylitis 椎体病spondylosis 椎体滑脱 spondylolisthesis

脊髓型颈椎病 cervical spondylitis myelopathy

椎动脉型颈椎病 vertebral artery cervical spondylosis

交感型颈椎病 sympathetic cervical spondylosis

词根： -pathy表示“某种疾病状态”为泛称含义，比如胃病gastropathy这个单词

gastr- 表示“胃的”

-pathy表示处于某种疾病状态

第七十四章 骨与关节感染性疾病

截骨术 osteotomy

关节融合术 arthrodesis

脊柱侧凸 scoliosis

脊柱前凸 lordosis

第七十五章 非感染性疾病

第七十六章 运动系统畸形

并指畸形 syndactyly

巨指畸形 macrodactyly

短指畸形 brachydactyly

第七十七章 脑与脊髓疾病后遗症

第七十八章 骨肿瘤

内生软骨瘤 enchondroma

假体周围骨折 periprosthetic fracture

假体植入 prosthesis implantation

假体松动 prosthesis loosening