转博手册2022

转博知识点混编参考书⽬⼋年制第三版教材、五年制第九版教材、规培系列教材Mickle[电⼦邮件地址]⼀、北京积⽔潭医院-张志军转博考试是⼀场有关毅⼒和坚持的战争。在备考阶段，苦于课本中内容太多太杂，有很多⼲扰的信息，因此在复习阶段依据3版⼋年制课本进⾏了相关的总结，将⼤段的⽂字整理成了便于记忆和总结的知识点，基本涵盖了课本上95%以上的知识点，个⼈认为对于复习有所帮助，各位师弟师妹可以酌情参考，因整理时较为仓促，故存在较多的错别字，望⻅谅！

⼆、积⽔潭医院2017级-葛宇峰师兄，2018级-崔庭润师兄前⾔：⼀本陪伴你⼀⽣的教辅（整理⼀下学医tips，如⼿机拍照，保存⼿机⽅便看；⾃⼰录制⾳频等）所有的记忆关键词列出，可根据⾃⼰实际情况串联；其中部分内容是结合了五年制第九版内容混合，所以别纠结与书中不⼀样的地⽅书中多处前后有联系的地⽅，已在相应知识点列出，请前后联系；许多知识点间产⽣了内在联系，本⼈根据个⼈经验和联想，将其链接，希望有助于记忆。

把⽂字分成知识点分类化，每个章节相同的地⽅区域化，难背的知识点图⽚化，将平⾯的整本外科学，回忆起来⽴体化。

本书建议执业医师外科学难度⽔平以上的⼈参考这本转博⼿册最早由积⽔潭医院2015级研究⽣张志军师兄整理，之后积⽔潭医院特⽅法毫⽆保留地呈现出来，2018级研究⽣崔庭润师兄同样为⼿册增添了许多新的内容。在前⼈的基础上，本⼿册再次增加了部分规培教材的内容，增加的内容字体颜⾊为蓝⾊，便于区分。此外将北京⼤学⼈⺠医院胃肠外科⼿册的内容分别加⼊各单词也加以整理，希望对师弟师妹有⼀点⽤处，2019级陈依⺠、赵斌师兄共同参与了修改。

⽬录

第⼀章绪论........................................................................................................................................................................................1

第⼆章围术期处理.........................................................................................................................................................................1

第三章外科病⼈的体液和酸碱平衡失调............................................................................................................................8

第四章 输⾎.....................................................................................................................................................................................17

第五章外科休克............................................................................................................................................................................24

第六章外科营养............................................................................................................................................................................31

第七章器官功能不全与衰竭...................................................................................................................................................39

第⼋章麻醉......................................................................................................................................................................................47

第九章外科重症监护..................................................................................................................................................................48

第⼗章⼼肺脑复苏.......................................................................................................................................................................51

第⼗⼀章疼痛治疗.......................................................................................................................................................................53

第⼗⼆章⽪肤、软组织外科疾病.........................................................................................................................................56

第⼗三章 外科感染......................................................................................................................................................................65

第⼗四章创伤和武器伤.............................................................................................................................................................73

第⼗五章烧伤和冻伤..................................................................................................................................................................76

第⼗六章整形外科和组织移植..............................................................................................................................................78

第⼗七章器官移植........................................................................................................................................................................81

第⼗⼋章肿瘤.................................................................................................................................................................................84

第⼆⼗五章颈部疾病..................................................................................................................................................................86

第⼆⼗六章乳房疾病..................................................................................................................................................................99

第⼆⼗七章胸部损伤................................................................................................................................................................106

第⼆⼗⼋章胸壁胸膜疾病......................................................................................................................................................111

第⼆⼗九章 肺部疾病.........................................................................................................................................................114

第三⼗章⻝管疾病.....................................................................................................................................................................126

第三⼗⼀章 纵隔疾病.........................................................................................................................................................133

第三⼗⼆章⼼脏疾病................................................................................................................................................................137

第三⼗三章胸主动脉瘤...........................................................................................................................................................145

第三⼗四章 腹外疝..............................................................................................................................................................146

第三⼗五章 腹部损伤.........................................................................................................................................................153

第三⼗六章 外科急腹症....................................................................................................................................................160

第三⼗七章 胃⼗⼆指肠疾病..........................................................................................................................................163

第三⼗⼋章 ⼩肠疾病.........................................................................................................................................................185

第三⼗九章 阑尾疾病.........................................................................................................................................................193

第四⼗章 结、直肠及肛管疾病......................................................................................................................................199

第四⼗⼀章肝疾病.....................................................................................................................................................................227

第四⼗⼆章 ⻔静脉⾼压症...............................................................................................................................................238

第四⼗三章 胆道疾病.........................................................................................................................................................242

第四⼗四章 胰腺疾病.........................................................................................................................................................256

第四⼗五章 脾脏疾病.........................................................................................................................................................270

第四⼗六章上消化道⼤出⾎.................................................................................................................................................271

第四⼗七章⼩⼉腹部外科疾病............................................................................................................................................273

第四⼗⼋章⾎管外科................................................................................................................................................................277

第四⼗九章 泌尿外科疾病的诊断⽅法......................................................................................................................295

第五⼗章 泌尿⽣殖系统畸形...............................................................................................................................................300

第五⼗⼀章 泌尿系统损伤...............................................................................................................................................303

第五⼗⼆章 泌尿男性系统感染.....................................................................................................................................308

第五⼗三章 泌尿⽣殖系统结核.....................................................................................................................................313

第五⼗四章 泌尿系梗阻....................................................................................................................................................318

第五⼗五章 尿⽯病..............................................................................................................................................................321

第五⼗六章 泌尿、男性⽣殖系统肿瘤......................................................................................................................328

第五⼗七章 泌尿、男性⽣殖系统其它疾病............................................................................................................340

第五⼗⼋章 肾上腺疾病的外科治疗...........................................................................................................................344

第五⼗九章 男性不育和性功能障碍...........................................................................................................................348

第六⼗章 运动系统理学检查⽅法................................................................................................................................349

第六⼗⼀章 ⻣折概述..............................................................................................................................................................364

第六⼗⼆章⻣科的基本操作技术.......................................................................................................................................373

第六⼗三章 上肢⻣折.........................................................................................................................................................374

第六⼗四章 ⼿外伤...................................................................................................................................................................378

第六⼗五章 下肢⻣折及关节损伤.....................................................................................................................................378

第六⼗六章⻣盆及髋⾅⻣折.................................................................................................................................................390

第六⼗七章 脊柱脊髓⻣折...............................................................................................................................................394

第六⼗⼋章 关节脱位.........................................................................................................................................................400

第六⼗九章 周围神经损伤...............................................................................................................................................403

第七⼗章 断指再植...................................................................................................................................................................407

第七⼗⼀章 运动系统慢性损伤.....................................................................................................................................408

第七⼗⼆章 股⻣头坏死....................................................................................................................................................413

第七⼗三章 颈、腰椎退⾏性疾病................................................................................................................................415

第七⼗四章 ⻣与关节感染性疾病................................................................................................................................427

第七⼗五章⾮感染性关节炎..............................................................................................................................................433

第七⼗六章 运动系统畸形...............................................................................................................................................440

第七⼗七章 脑与脊髓疾病后遗症.....................................................................................................................................446

第七⼗⼋章 ⻣肿瘤..............................................................................................................................................................448

附录：...............................................................................................................................................................................................455

⼋年制和五年制单词汇总.......................................................................................................................................................498

思维考试相关资料......................................................................................................................................................................522

⼀、思维考试回答的基本原则.............................................................................................................................................522

施，尽可能使病⼈具有良好的⼼理准备和机体条件，以便更安全的耐受⼿术机，应在限定的时间内做好术前准备所需时间⻓及难以彻底清创者*⽤药时机：

[⼋]术前30分钟给⼀次，⼿术时间⼤于3⼩时，失⾎量⼤于1500ml，再给予⼀次，半衰期⻓的（氨基糖苷类、甲硝唑）则不需再追加⽤量，使⽤时间⼩于 24⼩时，个别时间延⻓⾄48⼩时。

[五]术前0.5-2h内，或麻醉开始时⾸次给药；⼿术进⾏⾄3h或失⾎⼤于1500ml时术中可给予第⼆剂；总预防⽤药时间原⼀般不超过24h，个别情况可延⻓⾄48h。

*指征的记忆⽅法：分类记忆法，⼀共8种第⼆类：涉及感染灶或者接近感染区、开放性损伤污染严重、操作时间⻓+创⾯⼤服⽤聚⼄⼆醇清洁，不满意（不建议）时再清洁灌肠决定停⽤*肾脏损害指标（轻中重）：24⼩时肌酐清除率（80-50-20-）、⾎肌酐（178-442）*免疫缺陷者：除加强营养、纠正贫⾎等⽀持外，最主要根据需要进⾏针对性免疫补偿治疗）室性期前收缩/分、⼼电图⾮窦性节律或⼼房期前收缩，各7分；④5.4.3.3.3：70岁以上的急诊⼿术，因显著主动脉瓣狭窄做的胸腔、腹腔、主动脉的⼿术，总的医疗条件差。

分数 并发症 死亡率≥26 78 56（2）AMI6个⽉内不做择期⼿术，⼼⼒衰竭的病⼈最好在控制好3-4周后⼿术（1）FEV1检测对于评估肺功能极有帮助，低于50%说明有严重的肺部疾病（3）经常咳浓痰的病⼈，术前3-5⽇使⽤抗⽣素，并指导做体位引流（肝脏疾病⼀般术前查：肝功能试验Child-Pugh试验，肝脏储备功能ICG-15，正常值＜15%）；*增加肝脏糖原储备：滴注10%葡萄糖1000ml,胰岛素20U；利⽤胰岛素的作⽤来增加糖原的⽣成症酸中毒）注意对⽐记忆肾上腺⽪质功能不全的术前准备、肾上腺⽪质腺瘤拟⾏肾上腺切除的术前准备（有点拗⼝，后者是泌尿外科肾上腺疾病⼀章中，针对因⽪质腺瘤导致的Cushig综合征、原醛等的⼿术治疗）：

肾上腺⽪质功能不全 肾上腺切除术前准备（1）术前2⽇开始氢化可的松， （1）术前1⽇——地⽶2mgim.

每⽇100mg （2）⼿术⽇当天早晨——地⽶2mgim.术中（2）第3天即⼿术当天，给予 氢可100-200mgivgtt.

（3）术中术后根据应激反应（低 （4）逐步改为⼝服泼尼松，25mg/d开始，⾎压），决定激素⽤量及停药⽅ 逐渐减少为10-15mg/d出院案 （5）出院后每4周减少2.5mg，复查肾上腺功能，恢复后全部停⽌肾上腺切除术前的准备是为了预防Nelson综合征的发⽣，Nelson综合征是指为治疗Cushing综合征⾏双侧肾上腺全切术后，患者出现进⾏性的全身⽪肤⾊素沉着和垂体瘤的表现（Nelson1958年）治疗（单位：细胞/µl）时⼿术治疗，⽽⾮担⼼⼿术对孕妇的影响;病⼈⽣命安全为主，同时兼顾胎⼉；在两者不能兼顾的情况下，以挽救⺟体⽣命为主，对胎⼉的副作⽤考虑其次）择*key:外科疾病；妊娠中期;⻘霉素；哌替啶；尽快的恢复⽣理功能，防⽌可能发⽣的并发症，促进病⼈早⽇康复死亡率极⾼，称为死亡三联征I类：清洁切⼝：指⽆菌切⼝II类：清洁-污染切⼝：1.指⼿术时有可能被污染的切⼝，2.⽪肤不容易彻底灭菌的部位，III类：污染切⼝：指邻近感染区或组织直接暴露于感染区的切⼝（2）⼄级愈合：指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、⾎肿、积液等，但未化脓右，称为吸收热[⼋]按时间（1）术后(早期)24⼩时内：应激导致的代谢或内分泌异常、输⾎反应、低⾎压、肺不张（2）术后（数⽇）3-6天：要警惕感染的可能，如：静脉导管相关性感染、留置导尿管并发尿路感染、肺部感染、⼿术切⼝感染（SSI）（⻅图）*其中隐源性感染包括：导管相关感染；肠源性感染；*⼿术切⼝感染SSI包括：浅表切⼝、深部切⼝、体腔/腔内感染*胃肠道术后：⼀般需禁⻝1-2天，不能进⻝持续超过7天者，需给予肠外营养⽀持*胸腔引流管量（如胸腔镜术后）＜50-60ml可以拔管，尽量2天内；如果为肺的⼿术，4天内拔管。

[五]按原因（1）⾮感染性发热：⼿术时间⻓（＞2h），⼴泛组织损伤，书中输⾎，药物过敏，麻醉剂（氟烷、安氟醚）引起肝中毒。处理：≤38℃不予处理；≥38.5℃可物理降温、对症处理，密观。

（2）感染性发热：危险因素：体弱、⾼龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、免疫抑制剂使⽤、已存在感染病灶、忽视拟使⽤的预防性抗⽣素。⼿术因素：⽌⾎不严密、残留死腔、组织创伤。包括：伤⼝感染、深部组织感染、肺不张、肺炎、尿路感染、化脓/⾮化脓性静脉炎等。

诊断：

（4）尿潴留时间过⻓，导尿时尿量超过500ml时，应留置1-2天，有利于膀胱壁肌⾁收缩⼒恢复（5）腹会阴⼿术（破坏骶丛神经节）、前列腺增⽣（BPH）导尿管应⾄少放置4-5天异常区别开）（3）防治措施：避免不必要的留置尿管、术后尽早拔除尿管、积极处理尿潴留术后DVT的预防：

治疗：溶栓、抗凝（⼿术⼀般不采⽤，除⾮原发性髂股静脉⾎栓形成及股⻘肿，应⽤Fogarty取栓；48h内疗效较好）（2）肝细胞性是术后⻩疸最常⻅的原因（肝毒性药物、感染、失⾎性休克、输⾎相关、特殊⼿术如⻔腔分流）（3）“术后良性肝内胆汁淤积”是与低⾎压和多次输⾎有关的术后⻩疸*肝肾功能不全的原因很相似：肾⼩管坏死原因（缺⾎性和感染中毒性，其中感染中毒就是药物性和感染性），本书中有很多病因都可以⽤三连击来解释前、术中及术后采取各种已经证实有效的措施以减少⼿术应激及并发症，加快病⼈康复（主要针对择期⼿术，⽆严重器官功能障碍的病⼈）*FTS：术前6⼩时禁⻝固体，3⼩时禁⽔，废除灌肠（现在有些科室提倡术前进糖⽔，提⾼⼿术耐受性）*常规⼿术术前12⼩时禁⻝，4⼩时禁⽔吃了药，下地吃饭，回家后护理）围术期处理的单词*超⾼粘度综合征：是以各种疾病⽽引起的⾎粘滞性升⾼,均可成为微循环⾎流停滞的原因,导致向末梢组织氧运搬的障碍,⾎管通透性增强,闭塞性微⾎管障碍等.以此⾎液粘滞性升⾼为基础的病态统称（2）男性体液量60%（40+20），⼥性体液量50%，新⽣⼉可达80%（3）男⼥的细胞外液均占体重的20%，其中⾎浆5%，组织间液15%*全⾎占体重的8%；ICF绝⼤部分在⻣骼肌中。

换并取得平衡，这在维持机体⽔电解质平衡⽅⾯起着重要的作⽤，称为功能性细胞外液在维持体液平衡⽅⾯的作⽤甚少，称为⽆功能细胞外液。包括结缔组织液、脑脊液、关节液和消化液等，但其变化仍会导致体液失衡，如胃液⼤量丢失; KPO4;美甲（Mg2+、K＋）⼀直是在⼀起变化的）*正常渗透压290-310mmol/L，保持渗透压的稳定是内外平衡重要保证尿激素调节，⽽⾎容量主要通过肾素-醛固酮系统调节（理解：渗透压主要是靠Na+和⽔维持，抗利尿简称抗尿激素，越多尿就越少，吸收的⽔也就多；⾎容量由RAAS维持是因为，肾素-⾎管紧张素-醛固酮，中间有⾎管紧张素；）当体内丧失⽔分时：

（1）渗透压升⾼，刺激抗利尿激素系统，产⽣⼝渴反应（下丘脑），主动饮⽔（3）⾎容量减少或⾎压下降时，肾素醛固酮系统激活，促进钠离⼦的再吸收及钾离⼦、氢离⼦的排出，⽔的吸收也随之增加*(下丘脑)抗利尿激素作⽤靶点是肾⼩管远端的⽔通道蛋⽩；(近球细胞和致密斑)肾素（肝脏来源）-⾎管紧张素I—⾎管紧张素II—醛固酮（保钠排钾，顺带保⽔）成的（+组织细胞，⼀共四个）：

（1）⾎液缓冲系统：H2CO3:碳酸氢根离⼦只要保持⽐例在1:20，就能基本维持酸碱平衡（3）肾的排泄：①碳酸氢根再吸收②钠-氢交换排出氢离⼦③产⽣NH3⽣成铵离⼦（1）容量失调：等渗性液体的增加或减少，只引起细胞外液量的变化，⽽细胞内液⽆明显变化（等渗性脱⽔）（2）浓度失调：细胞外液的变化引起渗透微粒的变化，即渗透压发⽣改变（也就是渗透压的变化，钠离⼦Na+构成渗透微粒的90%，所以这⼉也就是低钠⾎症、⾼钠⾎症）（3）成分失调：细胞外液中钠离⼦除外的其他离⼦的浓度改变成为成分失调，不会渗透压的明显改变，⼴义来讲，酸碱失衡也属于成分失调（其他电解质的变化）*平衡盐溶液有两种：1.86%乳酸钠溶液+复⽅NaCl（1:2）；1.25%碳酸氢钠溶液+等渗盐⽔（1:2）；单⽤NS（normalsaline）容易导致⾼氯性酸中毒（正常⾎清氯103，NS⾥⾯浓度154）（2）中度（＜130）：恶⼼、呕吐，站⽴性晕倒，尚有脉搏细速、⾎压不稳等（3）每8-12⼩时根据检测指标随时调整输液计划（随时调整）（1）根据公式：补钠量=（142-实测值）×体重×0.5（男性0.6）（2）补钠量为360mmol，换算为21g（17mmol=1g）（3）当天补1/2，10.5g,加上⽣理需要量4.5g,共15g（4）5%糖盐1500ml+⽇需要量2000ml葡萄糖即可可满⾜*17mmolNa+为1gNaCl;13.4mmolK+为1gKCl化道，呼吸道）（2）⽔分丧失过多，⽪肤、肾（尿崩症、糖尿病）、消化道、呼吸道代偿机制：

治疗A原则：积极治疗原发病；控制钠摄⼊；纠正ECF容量异常；若有液体持续丢失，应持续补充。

B⽅法：①解除病因；②如⽆法⼝服，5%GS/0.45%NaClivgtt；③补液量：按临床表现估计失⽔量，400-500ml/1%体重，计算所得分两天补⼊；④治疗1天后监测全身情况、⾎钠；⑤⽣理需要量2000ml/d。

※ 也应补钠；⻅尿补钾（2）中度：缺⽔量为体重的4%-6%（中间数为5%），极度⼝渴，烦躁不安*根据临床表现估计失⽔量占体重的百分⽐；按每丧失体重的1%补400-500ml算；同样，缺的⽔分分两天给离⼦的浓度 hypermagnesemia⾼镁⾎症0.75-1.25mmol/L(五)0.7-1.1mmol(⼋) hyperkalemia⾼钾⾎症3.5-5.5mmol/L hypercalcemia⾼钙⾎症2.25-2.75mmol/L hypernatremia⾼钠⾎症135-150mmol/L hyperchloremia⾼氯⾎症96-106mmol/L(⼋年制取103mmol/L） hyperphosphatemia⾼磷⾎症1.1-1.3mmol/L(五)0.96-1.62mmol/L(⼋)但是五年制低磷⾎症＜0.8⾼磷⾎症＞1.6 ⾎浆渗透压280-310mOsm/L(⼋年制单位是错的） ⾎(HCO3)22-27mmol/L PaCO235-45mmHg减少，钠氢交换增多，使H排出增多，此时尿呈酸性，称为反常性酸性尿*tips:⽆论是反常性酸性尿还是碱性尿，原因都是先因为低钾⾎症or⾼钾⾎症--代谢性碱中毒or代谢性酸中毒--远曲⼩管Na-K+orNa-H+交换，所以导致尿中的酸碱性改变。

（6）特殊情况下：病⼈严重缺钾时，可以直接静脉加⼤输⼊钾的速度和浓度，但过程中应密切监测患者⼼电图及⾎压，待脱离危险期后及时调回正常补钾情况。

*细胞外液的钾总量仅60mmol，所以补充的钾会对体内的钾⽔平产⽣较⼤波动*低钾⾎症其实是细胞内低钾的表现，纠正体内缺钾，常需连续3-5天的治疗输注碳酸氢钠溶液：5%胰岛素+葡萄糖：1:5的⽐例*肾功能不全的病⼈不宜补液过多：25%葡萄糖400ml，10%葡萄糖酸钙100ml,11.2%乳酸钠50ml,胰岛素20U（3）45%为离⼦钙，维持神经肌⾁稳定性（55%与蛋⽩结合）（3）神经肌⾁兴奋性⽅⾯：⼝周及指尖麻⽊；⼿⾜抽搐;⾯神经叩击征（Chvostek征）和束臂加压征（Trousseau征）阳性*⾯神经叩击征（Chvostek征）：⽤叩诊锤轻叩颧⼸与⼝⻆间的⾯颊部,出现眼睑和⼝⻆抽动为阳性,新⽣⼉可呈假阳性*Trousseau征是陶瑟征，即⽤⽌⾎带或⾎压计缚于前臂充⽓⾄收缩压以上20mmHg持续低镁⾎症，低钾⾎症或者⾼钾⾎症。

（1）半数镁存在于⻣骼中，半数细胞内，细胞外液仅占1%（与钾类似）（2）正常⾎清镁浓度0.70-1.10mmol/L（第九版0.75-1.25）⼈在静脉输注氯化镁或硫酸镁0.25mmol/kg后，注⼊量的90%很快从尿中排出，⽽镁缺乏这则不同，注⼊量的40%-80%被保留在体内，尿镁很少-：反映代谢性因素:反映呼吸性因素（4）肾功能不全：导致酸排泄减少+碱重吸收减少，其中近曲⼩管酸中毒主要是碳酸氢根再吸收障碍；远曲⼩管酸中毒主要是泌H离⼦障碍所致分钟40-50次，如果是酮中毒引起的呼出⽓体可带有酮味，原因是由于H+刺激呼吸中枢。

*CO 2结合⼒：意义类似于碳酸氢根的浓度（正常值24），正常值为25（1）病因治疗是代谢性酸中毒的⾸位，如纠正休克的乳酸酸中毒，糖尿病的酮症酸中毒（2）轻度的代谢性酸中毒（碳酸氢根16-18mmol/L）在病因纠正后常可⾏恢复（3）HCO＜10mmol/L的重症酸中毒病⼈应⽴即补充碱剂进⾏治疗。边治疗边观察，逐步纠正酸中毒（先补200ml,或先补计算的⼀半，复查后再继续补，保持轻度酸中毒状态，不⽤完全纠正）（1）H离⼦：肠液中的碳酸氢根离⼦未能被胃液中的H离⼦中和，被重新吸收（2）Na离⼦：在肾⼩管，钠氢交换和钠钾交换增多，排出了H离⼦和K离⼦（3）氯离⼦：肾近曲⼩管的氯离⼦减少，为维持电平衡，代偿性的重吸收碳酸氢根增加，导致碱中毒（4）利尿剂的使⽤：呋塞⽶、依他尼酸（袢利尿剂）致低氯性碱中毒（1）代谢性酸中毒：降低⼼肌收缩⼒和周围⾎管对⼉茶酚胺的敏感性，容易产⽣⼼律不⻬和休克，⼀旦产⽣很难纠正（2）代谢性碱中毒：氧解离曲线左移，使氧不容易释放出来，容易造成组织缺氧引起⾼碳酸⾎症*呼吸代偿靠的是H+与中枢的作⽤；肾的代偿靠的是碳酸酐酶和⾕氨酰酶的活性PaCO 2降低，最终引起低碳酸⾎症附录：北京⼤学⼈⺠医院胃肠外科住院医师⼿册2020-10版外科病⼈的体液平衡⼀、临床处理原则状及体征中获得有价值的信息。

 了解是否存在可导致⽔、电解质及酸碱失调之原发病，如：呕吐、腹泻、⻓期摄⼊不⾜、感染等。

 有⽆⽔、电解质及酸碱失调的症状及体征，如：脱⽔、尿少、呼吸浅快、精神异常等。

 ⾎、尿常规，⽣化，⾎糖 ⾎清K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+、Pi 动脉⾎⽓分析，必要时⾎、尿渗透压测定存在多种失调，应分轻重缓急。⾸先要处理的应该是：

 积极恢复⾎容量，保持循环状态良好 积极纠正缺氧 纠正严重的酸中毒或严重的碱中毒 治疗重度⾼钾⾎症纠正任⼀种失调不可能⼀步到位，需密切观察病情之变化，边治疗边调整。

⼆、低钾及⾼钾⾎症处理原则 ⼝服补钾。对于可以进⻝的患者，⾸选⼝服补钾，常⽤的补钾盐有枸橼酸钾、氯化钾缓释⽚、10%氯化钾注射液等。缺点是对胃肠道有刺激作⽤，可同时配果汁、⽜奶服⽤。

 静脉输注补钾。每升输液中含钾量不宜超过40mmol（相当于KCl3g），输⼊钾量因控制在20mmol/h 以下，且尿量>40ml/h 才能补钾。临床常⽤500mlNS+10%KCl15ml iv。

 ⾼浓度泵钾。可减少输液量，快速纠正低钾⾎症。临床常⽤：10%KCl15ml*3微量泵3-5ml/h。

 尚有雾化吸⼊补钾与保留灌肠补钾，临床应⽤较少。

 促进K+转⼊细胞内。输注葡萄糖加胰岛素，临床常⽤10%GS250ml+胰岛素5u，必要时每3-4⼩时重复⽤药。

 阳离⼦交换树脂。⼝服降钾药，需同时⼝服缓泻剂。

 袢利尿剂。

 K+>6.5mmol/L 时考虑⾎液透析治疗。

关于混合型酸碱中毒规培教材中着重介绍了混合型酸碱中毒，内容相当困难，判断指标和判断流程⾮常贴近临床，下⾯对混合型酸碱中毒的判断进⾏简要介绍：

⼋年制教材五年制教材均介绍了单纯性酸碱中毒：

⽔电解质平衡的单词[⼋]（1）⼤量失⾎：各种原因引起的低⾎容量性休克，⽬的是补充⾎容量（五年制第九版：-10-20-30-）（⼋年制第三版：＜80，+15/30/60/PUM；＜100，冠⼼病或肺功能不全且预计失⾎过多的）（2）纠正贫⾎：贫⾎会增加⼿术的⻛险，纠正贫⾎能增加患者对于⼿术的耐受（适应证：PM+直⽴性低⾎压/轻微活动即感⽓短或眩晕/有⼼肌缺⾎包括⼼绞痛的证据）（4）补充⾎浆蛋⽩及提⾼机体抵抗⼒：主要是⾎浆、浓缩粒细胞等，可以增加患者的抗感染及修复能⼒*P：⼼率、脉率 U：尿量 M：精神状况[五]（2）10%-20%依据情况输⼊适量晶体液、胶体液、⾎浆代⽤品等。

（3）＞20%，除（2）措施外，应输浓缩红细胞（CRBC）。

（4）＜30%时不输全⾎；＞30%时，全⾎、CRBC各半，再配合晶体、胶体、⾎浆补充⾎容量。

（5）＞50%且输⼊⼤量库存⾎时，应监测⽩蛋⽩、PLT、凝⾎因⼦，及时予以补充。

⼩时内的输⾎量达到或超过⽣理⾎容量（3）⼤出⾎时输⾎速度要快，参照⾎压、中⼼静脉压、尿量、意识状态等*⾎袋保存⾄少1天；受⾎者和供⾎者⾎样⾄少保留7天※ ⾎液保存期标准：保存期末的⾎输⼊后24h，RBC存活70%以上。

（3）电解质、酸碱平衡紊乱：不同的病情引起不同的电解质、酸碱平衡紊乱：⾼⾎钾、低⾎钾、低⾎钙、酸中毒、碱中毒（4）枸橼酸中毒：多因素导致枸橼酸代谢减慢，枸橼酸堆积，引起低钙⾎症，进⽽出现低钙⾎症相关的各种表现（毒性主要是由于低钙⾎症引起，因为形成了⼤量枸橼酸钙）（5）2，3-DPG变化：含量下降，引起氧解离曲线左移，氧分离减少，引起组织缺氧（4）每输500-1000ml⾎液则输注10%葡萄糖酸钙20ml，预防枸橼酸中毒（2）体内产⽣抗⽩细胞或⾎⼩板抗体是主要原因（所以之后可以选⽤去⽩红细胞）（3）输⼊前⾎液保存不当，形成有缺陷的红细胞：时间⻓、温度过⾼或过低、加⼊低渗液体等*举例：受为A，供为O，则红细胞为O，⾎浆为A/AB（2）抗休克：输⼊同型全⾎、⾎浆或胶体纠正低⾎容量休克；输⼊激素控制过敏性休克（4）保护肾功能：（利尿剂：渗透性利尿剂和袢利尿剂；碱化尿液：碳酸氢钠）⾎压稳定时利尿+碳酸氢钠碱化尿液体致继发性免疫反应造成（少⻅的抗体）（2）不同于ARDS，急性肺损伤对机械通⽓效果较好；氧合指数＜300（3）原因：供者⾎浆存在⽩细胞凝集素或HLA特异性抗体所致（所以可以选⽤洗涤红细胞）※ 供⾎者⾎浆中存在⽩细胞凝集素、HLA特异性抗体（2）三⼤试验：⽩细胞聚集试验、中性粒细胞抗体试验、淋巴细胞毒性试验症，是由于⾎制品内存在有免疫能⼒的异体淋巴细胞，在受体内迁移、增殖，进⽽攻击宿主细胞和组织的严重免疫反应*是将有免疫活性的淋巴细胞注⼊了免疫缺陷的宿主体内，淋巴细胞增殖并破坏宿主细胞组织，导致进⼀步免疫缺陷，死因是严重感染，可⽤γ射线。

*⾮溶⾎性发热反应：体内产⽣抗⽩细胞、抗⾎⼩板抗体——去⽩红细胞（去除*延迟性溶⾎反应：未被发现的抗体*输⾎相关肺损伤：⽩细胞凝集素和HLA特异性抗体——洗涤RBC（更彻底去除WBC）*输⾎相关移植物抗宿主病：具有免疫能⼒的异体淋巴细胞——γ射线照射（1）⾼危⼈群：严重免疫缺陷病、⽩⾎病、应⽤细胞毒性或免疫抑制剂（1）预存式⾃体输⾎：择期⼿术患者估计术中出⾎较多需要输⾎者，从术前1⽉开始采⾎，每 3-4天⼀次，每次 300-400ml，直⾄术前3天，以备⼿术所需（前提：

患者⽆感染性疾病，且Hct≥30%）（2）稀释式⾃体输⾎：术前早上开始，从⼀侧静脉采⾎，另⼀侧以3-4倍的电解质溶液或⾎浆増量剤补充⾎容量，以备术中回输⽤，回输时先输最后采的⾎，因为先采的⾎富于红细胞和凝⾎因⼦，宜最后输⼊。（Hct≥25%，Alb＞30，Hb100左右；不超过总量的20-30%）（3）回收式⾃体输⾎：创伤后体腔内积⾎或⼿术过程中的失⾎，经抗凝、过滤后再回输给病⼈。（总量不超过3500ml、三分之⼆为宜，另需额外补充FFP以提供凝⾎因⼦）不同，加之回收⾎液中的中性粒细胞可能产⽣趋化效应和呼吸爆发效应，释放炎性介质、蛋⽩酶和氧⾃由基，导致ARDS、DIC等，称为回收⾎液综合征，特别在休克，低体温，再灌注损伤，MODS病⼈中易发⽣。

品名 特点 适应证浓缩红细胞 200ml全⾎的全部红细胞 各种急性失⾎、慢性贫⾎及⼼⾎细胞⽐容⾼ 肺功能不全病⼈去⽩红细胞（NHFTR） 200ml全⾎去除90%的⽩细胞 预期需⻓期或反复输⾎者洗涤红细胞（TRALI） ⽐去⽩更彻底，内含少量⾎ 对⽩细胞凝集素有发热反应浆、⽆功能⽩细胞，同时去除了抗体 ⾼钾⾎症肾功能不全冰冻红细胞 不含⾎浆 稀有⾎型保存⽢油媒介中-65℃保存3年（3）⽤于补充⾎浆蛋⽩和性质稳定的凝⾎因⼦（Ⅱ .Ⅶ.Ⅸ.Ⅹ 都是维⽣素K依赖的）（1）含有：Ⅴ .Ⅷ凝⾎因⼦、纤维蛋⽩原（Ⅰ 因⼦）、⾎管性假⾎友病因⼦（vWF）简称V158（2）⽤于特定凝⾎因⼦引起的疾病：如⾎友病、凝⾎因⼦缺乏、纤维蛋⽩原缺乏症⾎浆成分：FFP、FP、冷沉淀⾎浆蛋⽩成分：⽩蛋⽩制剂（20%浓缩⽩蛋⽩）、纤维蛋⽩原制剂、凝⾎酶原复合物制剂（1）常⽤20%的浓缩⽩蛋⽩液，直接⽤有脱⽔作⽤，⽤于治疗营养不良性⽔肿、肝硬化或其他严重的低蛋⽩⾎症（2）稀释成5%：①提⾼⾎浆蛋⽩⽔平②补充⾎容量（⼀个脱⽔，⼀个补充⾎容量）（1）右旋糖酐dextran：（低分⼦1.5⼩时，中分⼦6-12⼩时）输⾎的单词（此章节，五年制第九版变动较⼤，新增了许多概念，如脓毒性休克的诊断标准、其中个别的数值已更换，如平均动脉压≥65mmHg）（1）定义：是机体有效循环⾎容量减少、组织灌注不⾜导致的细胞缺氧和功能受损的综合征（2）本质：供氧不⾜，⽆法满⾜组织的氧需求（因为本质是需要氧⽓的）容量和外周⾎管张⼒））其中低⾎容量性和感染性休克是外科最常⻅的类型*共同病理⽣理基础：有效循环⾎量锐减、组织灌注不⾜*⾃身输⾎：机体有效循环⾎量减少时，通过神经体液调节，⼩静脉、肝脾等储⾎库收缩，减少⾎管床内容纳的⾎量，以增加回⼼⾎量，维持动脉压。

记忆可⽤⼿势记忆：握拳（表示收缩）---展开（表示扩张）---抖动（表示衰竭）（1）代偿机制：主动脉⼸和颈动脉窦压⼒感受器（窦⼸压）；交感肾上腺素轴；肾素-醛固酮（2）⾎液重新分布，保证⼼脑重要器官灌注，（肠系膜⾎管的AngⅡ 的密度⽐其他部位⾼，所以收缩更明显）（4）微循环呈“只出不进”，动静脉短路开放，旨在增加回⼼⾎量（2）舒⾎管介质释放（组胺、缓激肽），引起前括约肌扩张，后括约肌不明显（3）微循环“只进不出”，微细⾎管⼴泛扩张，内毒素淤积，酸中毒（4）临床分期处于抑制期，⾎压进⾏性下降、意识模糊、缺氧、酸中毒（3）代谢性酸中毒引起：⼼率减慢、⾎管扩张、⼼排出量下降、呼吸深快、意识障碍两阶段的临床表现是不同的*其中⽪肤⾊泽、温度、体表⾎管都为⽪肤（Skin,S），尿量为Urine,U；神志为Mental,M；⾎压为Bloodpressure,B;脉搏为Pulse,P.

总结起来就是BP+SUM分期 神志 脉搏 尿量 ⽪肤⾊ ⽪肤温 体表⾎ ⾎压 ⼝渴 估计失泽 度 管 ⾎量休克代 清楚 100次以 正常 开始苍 发凉 正常 正常或 ⼝渴 20%以下偿期（轻 下 ⽩ 稍⾼ ＜800度）休克抑 尚清楚， 100-120 少尿 苍⽩ 发冷 ⽑细⾎ 70-90 很⼝渴 20%-40%制期（中 淡漠 管充盈 800-160度） 迟缓 0休克抑 意识模 脉搏细 ⽆尿 显著苍 厥冷 充盈⾮ 70 以下 常⼝渴 ＞40%制期（重 糊，昏迷 速 ⽩ 常迟缓 或测不 ＞1600度） 到⾎压不能作为诊断依据，但能⽤于评估严重程度诊断（部分资料没有病史，只有后三者）（2）临床表现：有组织灌注不⾜的表现，尿量+⽪肤改变+精神状态三者是最常⻅的反映组织灌注的指标（SUM）（3）⾎流动⼒学改变：收缩压＜90、或收缩压较基础值下降40；平均动脉压⼩于70（4）乳酸⽔平：是反映细胞氧代谢的敏感指标，乳酸＞1.5mmol/L提示休克的存在（⼀）休克的诊断依靠病史、临床表现、⾎流动⼒学变化、乳酸⽔平四个⽅⾯判断（⼆）休克的检测指标（1）⼀般检测指标SUM+BP（2）特殊检测指标CVP、PCWP、SvO2、⼼排量CO核⼼脏指数CI、乳酸、DIC、胃粘膜内pH⼀般情况下，G+球菌感染引起暖休克（⾼排低阻）G-杆菌引起的感染是冷休克⽆休克；1.0-1.5时有休克；⼤于2.0时为严重休克*tips：当⾎压降到80mmHg时，出⾎量⼤约800ml（1）临床意义：代表右⼼房或胸段腔静脉内的压⼒变化，在反映全身⾎容量及⼼功能⽅⾯优于动脉压（4）⼤于15：①肺循环阻⼒升⾼②静脉⾎管床过度收缩③⼼功能不全其分⽀，可测得肺⽑细⾎管楔压（1）临床意义：可较准确的反映左⼼房的压⼒变化，反映全身⾎容量情况，指导补液治疗（5）敏感性：在评估全身⾎容量⽅⾯较CVP更为敏感，内容是差不多的⾎，测量其⾎压饱和度，可反映全身的氧代谢状况（2）若SvO 2明显升⾼，提示组织摄取氧障碍，可导致组织缺氧（3）混合静脉就是刚灌注过组织的⾎液；其影响因素：⼼排出量；Hb浓度；动脉氧分压（⼼排出的Hb中含的氧）⼼脏指数：单位体表⾯积的⼼排出量,正常值2.5-3.5L/minSVR总外周⾎管阻⼒：100-130s/L（SVR=（MAP-CVP）*80/CO）（2）5项检查⾄少3项异常（记忆：12338:1是1.5g；2是破碎红；3是PT时间、休克的监测：分为⼀般监测和特殊监测：

⼀般监测：（BP+SUM）（5）⾎压：⼀般认为收缩压⼩于90、脉压差⼩于20是休克存在的标志特殊检测：（按顺序记忆：CVP（右⼼房）-PCWP（左⼼房）-CO/CI（射⾎）-动脉⾎⽓、乳酸（动脉抽⾎⽓）-DIC/ipH（intramucosalpH））（3）⼼排出量和⼼脏指数(4-6L;2.5-3.5;数字之间的关系其实很有意思，请注意下各数值的单位，如果考试中单位换算1mmHg=1.36cmH2O)（4）氧输送及氧消耗（⼏乎不会考）:意义在于当氧消耗随氧输送增加⽽增加时，说明氧输送还不能满⾜机体的需要，应当继续提⾼氧输送，直⾄氧消耗不随氧输送的增加⽽增加*（8）胃肠内pH测定（胃肠道是休克时最敏感、恢复最迟的器官）*氧输送DO 2（单位时间内获得的，400-500ml/(min.m2)，与潮⽓量⼀致）*氧消耗 VO 2（单位时间消耗，120-140ml/(min.m2)，只消耗三分之⼀不到，所以能理解⼈呼出⽓体中氧含量仍然很⾼）功能时称为顽固性休克⾼10-15°的体位.（度数恰好是两倍的关系，头⾼脚底，⼈能看到⾃⼰的脚）⽤法：200mg持续泵注6⼩时，早期使⽤，短期使⽤（1-2天）使⽤原则：早期、短期、⼤量、静脉给药，及时停⽌*感染性休克⾸选：去甲肾上腺素+多巴酚丁胺*⾎管活性药物的使⽤原则：①⽬的：提⾼微循环灌流量；②先纠正酸中毒；③扩⾎管先扩容（低排⾼阻型）；④过敏性、神经源性休克可试⽤缩⾎管药物。

（2）⼩剂量（＜10ug/kg·min）：主要是β-1和多巴胺受体兴奋，强⼼+扩内脏⾎管，是临床上最常⽤的剂量（休克需要⼩剂量）（3）⼤剂量（＞15ug/kg·min）:主要兴奋α受体，⾎管收缩，增加外周阻⼒酸碱平衡，DIC,GCs(D&G)）（2）补充⾎容量：治疗的基础，⾸选晶体溶液，特别是平衡盐溶液*感染性休克的治疗原则：在休克未纠正以前，应着重抗休克，兼顾抗感染；休克纠正以后，着重治疗感染，同时积极治疗原发病，是否⼿术⼲预。（典型案例：结合AOSC化脓梗阻性胆管炎的治疗去理解）*平衡盐溶液：1.86%乳酸钠:NS=1:2、1.25%碳酸氢钠:等渗盐⽔=1:2*需要量4部分：向体外丧失；⾎浆外渗；⾎管床扩张；微循环淤滞。

CV ⾎压 原因 处理原则P低 低 ⾎容量严重不⾜ 充分补液低 正常 ⾎容量不⾜ 适当补液⾼ 低 （⾎容量过多或⼼功能不 强⼼；纠正酸中毒；舒张⾎管全)-两者当成⼀个即可⾼ 正常 容量⾎管多度收缩 舒张⾎管正常 低 ⼼功能不全或⾎容量不⾜ 补液试验注意：

强⼼扩⾎管纠酸量不⾜；如中⼼静脉压升⾼3-5cm⽔肿⽽⾎压不变，则提示⼼功能不全*注意和器官功能衰竭中，区分肾前性、肾性肾功能不全的补液试验进⾏区别：为区分肾前性、肾性肾功能不全，静脉输注5%葡萄糖250-500ml，在30min内输注完毕，如输注后尿量增加，提示为肾前性肾功能不全，反之尿量⽆明显变化，则提示为肾性肾功能不全。

（1）创伤性休克：严重创伤时，引起⾎液或⾎浆的丢失，损伤处⼜有体液渗出或炎性肿胀，这些体液不再参与循环，从⽽导致低⾎容量；*版本⼆：是由于创伤时涉及了腹腔神经丛等各种交感神经，导致了外周⾎管的扩张，需⼤量补液扩容，维持循环，⼀般预后较好。

*DAMPs激活，与PRRs结合，引起相应胞内信号传递和介质释放。

（2）感染性休克：各种感染所致的脓毒症以及其诱发的组织灌注不⾜、细胞代谢紊乱和功能障碍的病理过程*宗旨：早期应⽤抗⽣素；尽快纠正组织低氧代谢状态；动态评估。

·发病3h内应完成⾎压或Lac≥4mmol/L，应⽤晶体液30ml/kg。

·发病6h内应完成评估⾎容量状态[A.重新测量⽣命体征、⼼肺功能、⽪肤状态、⾎管充盈、神志等；B.任选2项：平均CVP、SvO 2、床旁⼼⾎管超声、抬⾼下肢或补液试验]；休克的单词（五年制9th中删减较多，肠外、肠内营养的适应证建议直接背9th的教材，营养评价的指标以及营养⻛险筛查⼯具（NRS-2002：营养状况、疾病严重程度、年龄（70），0-7分，≥3分有营养⻛险）需特别关注）BCAA减少，其他氨基酸尤其是丙氨酸和苯丙氨酸增加，⾎中尿素氮的排出明显增加，出现负氮平衡，此时虽给予充⾜的外源性营养，但仍不能完全阻⽌机体的分解，由于这种分解代谢难以为外源性营养所纠正，称为⾃身相⻝，此时如进⾏不适当的营养⽀持，不但达不到营养⽀持的⽬的，甚⾄会引起更多的代谢紊乱（3）肌⾁周径（cm）=臂周径（cm）-⽪褶厚度（mm）×0.314（就是不管测脂肪还是肌⾁，都得先捏⼀下测⽪褶厚度）可以作为可靠指标（其余有⽩蛋⽩，转铁蛋⽩，纤维连接蛋⽩）有效指标*氮排出量=尿中尿素氮+4g（尿中未发现的2g+粪中1-1.5g+⽪肤0.5g）；营养⽀持的病⼈粪便中的氮仅有0.5g（4）估算公式：Harris-Benedict,Shizgal-Rosa公式（根据身⾼、体重、年龄计算，计算出来再修正）*基础能量消耗（BEE）：⼜叫静息能量消耗（REE）*1kcal=4.18kJ应⽤原则：

（1）⽀持底物组成：碳⽔化合物、脂肪和氨基酸组成（混合组成）*建议学习下肠外营养的配⽐顺序：能量（脂肪、糖、胰岛素）--蛋⽩质--液体（4）（短期改善）需要量较⾼或期望短期内改善营养时选择肠外营养*五年制顺序为：是否能经⼝，胃肠道功能是否紊乱，胃肠道是否能耐受肠内营养，耐受了是否能满⾜能量需求肠外营养PN使⽤的指征（五年制第九版）（1）≥1周时间⽆法进⻝、或者胃肠道功能障碍、或者不能耐受肠内营养制剂肠内营养的指征（五年制第九版）（1）定义：含有⾎液中的各种氨基酸，且相互⽐例适当的氨基酸制剂（2）基本要求：含有8种必需氨基酸*+2种半必需氨基酸*+多种⾮必需氨基酸（3）肝功能不全患者：增加BCAA的⽐例，改善肝功能（因为BCAA在肝外氧化功能）*必需氨基酸：假设携带⼀两本书（甲⾊缬赖异亮苯苏）；2种半必需氨基酸：半胱氨酸、酪氨酸；脂肪乳9脂肪酸 ⽢油三酯脂溶性维⽣素基于以上优点，脂肪所供给的热量占总能量的30%-50%最合适（1）符合⽣理过程：刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动*只要提到符合⽣理过程，就是指能刺激胃肠蠕动、胆囊收缩、胰腺分泌（如胃⼤部切除术，毕I式吻合）（1）要素制剂：由单体物质组成，既能为⼈体提供必需的热量和营养素，⼜⽆须消化可直接或接近直接被消化和吸收（2）⾮要素制剂：以整蛋⽩为氮源，渗透压接近等渗，⼝感好，适⽤于胃肠功能较好的病⼈（3）组件制剂：仅以某种或某类营养素为主的制剂，可作为完全制剂的补充；也可两种或两种以上的组件构成组件配⽅，以适应病⼈的特殊需求（4）特殊治疗⽤制剂：根据疾病的不同特点给予病⼈个体化的营养⽀持，如肝功能衰竭⽤制剂、肾病专⽤制剂代谢障碍）麻油），所以常⽤中链脂肪酸和⻓链脂肪酸的1:1配置。

*再喂养综合征RFS[五]：⻓期饥饿后提供再喂养（包括经⼝、EN、PN），引起代谢功能异常相关的⼀组表现，包括严重⽔电解质酸碱失衡，糖耐量下降，维⽣素缺乏等。

*低⾎糖常发⽣在⻓期应⽤要素饮⻝⽽突然停⽌者，致低⾎糖；*⾼⾎糖常发⽣在补充了过多的葡萄糖后，未及时测定⾎糖⽔平，未及时调节输⼊胰岛素的量。

*对⽐肠外营养的并发症：（1）导管相关并发症（2）代谢性并发症（3）代谢性⻣病（4）肝损害和胆汁淤积肠内营养的并发症：（1）机械性损伤（2）胃肠道反应（3）代谢性损害（4）感染性么多糖，还⽤糖⽪质激素）脂肪与胆盐，低蛋⽩⾎症）减重⼿术的适应症、适应症、评价标准（五年制第九版）（1）适应证①BMI≥35kg/m2，伴或不伴代谢病及相关疾病；②BMI27.5-34.9，伴经⽣活⽅式改变及药物治疗控制不佳的T2DM，或不少于2种代谢病及相关疾病。

（2）术式①袖状胃切除术SG；②Roux-en-Y胃旁路术RYGB（3）评价标准①术后减重⽐（%EWL）＞50%；②合并代谢病缓解；③⽣活质量提⾼。

附录：北京⼤学⼈⺠医院胃肠外科住院医师⼿册2020-10围术期营养⽀持围术期营养⽀持的主要⽬的在于改善病⼈的营养状况以耐受⼿术，并减少由于营养不良导致的术后并发症增加、住院时间延⻓及住院费⽤增加。

⼀、营养⻛险评价营养⻛险是指病⼈已经存在的或潜在的与营养因素相关的、导致不良临床结局的⻛险，⽀持⽅案的第⼀步。针对病⼈营养状态与⻛险的评估主要有⼏个⽅⾯：年龄、营养病史、疾病严重程度、特定的并存异常、体重及其变化。临床上常⽤营养⻛险筛查2002（NutritionalRiskScreening2002,NRS2002）来评价病⼈营养状况。

营养⻛险筛查2002硬化、慢性阻塞性肺疾病、⻓期⾎液透析、糖尿病、肿瘤疾病严重程度评分要量相⽐）减少20%-50%星期进⻝量（与需要量相⽐）减少50%-75%营养受损状况评分 3分 1个⽉内体重减轻＞5%（或3个⽉内体重减轻＞近1个星期进⻝量（与需要量相⽐）减少70%-100%年龄评分 0分 ＜70岁总计 ＜3 若将接受重⼤⼿术，每周重新评估其营养状况≥3 有营养不良的⻛险，需营养⽀持治疗注：

（1）总评分≥3分（或胸⽔、腹⽔、⽔肿且⾎清蛋⽩＜35g/L）表明患者有营养不良或由营养⻛险，即应该使⽤营养⽀持。

（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进⼊营养⽀持程序。

（3）如患者计划进⾏腹部⼤⼿术，就在⾸次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养⽀持（≥3分）。

⼆、营养⽀持策略围术期营养⽀持可分为3类。第1类：术前需要营养⽀持，适⽤于术前存在严重营养不⾜者。

第2类：术前开始营养⽀持，并延续⾄术后。第3类：术前营养状况良好，术后发⽣并发症，或者由于⼿术创伤⼤、术后摄⼊营养量不⾜⽽需要营养⽀持。如下图所示，ASPEN实施肠外肠内营养的路线，可供外科病⼈应⽤时参考肠内营养途径的选择：（1）⼝服最安全，若经⼝饮⻝达不到其需要量的50%，则需要管饲。（2）⿐胃插管营养的优点在于胃的容量⼤，对营养液的渗透压不敏感，适⽤于各种营养配⽅；但应⽤时间偏短（＜4周），且有⻝物反流与吸⼊⽓管的危险。（3）对于神志障碍、会厌反射消失等可能误吸⻛险⼤的外科病⼈，病情严重且估计肠内营养⽀持＞4周，则需考虑⼿术或内镜辅助下经⽪胃造⼝或空肠造⼝。

胃肠道对肠内营养有⼀个逐步适应和耐受的过程。⼀般第1天可⽤⽣理盐⽔500mL或1/4的营养液，营养液浓度可稀释1倍；第2天可增⾄1/2总需要量；第3天或第4天加⾄全量。开始输注速度宜慢，⼀般为20-50mL/h，以后每12-24h增加20-30mL，最快速度为100-120mL/h，营养液的温度应保持在37℃左右。保持良好的喂养姿势和⼀定的活动量。

肠内营养制剂按氮源分为3⼤类：氨基酸型、短肽型（前两类也称为成分型）、整蛋⽩型（也称为⾮成分型）。上述3类⼜可各分为平衡型和疾病适⽤型。此外尚有模块型制剂，如氨基酸/短肽/整蛋⽩模块、糖类制剂模块、⻓链（LCT）/中⻓链脂肪（MCT）制剂模块、维⽣素制剂模块等。

选择肠内营养时应考虑以下因素。（1）病⼈的年龄：婴幼⼉应采⽤⺟乳或接近⺟乳的配⽅，由于其肠道耐受性较差，因此肠内营养的渗透压不能过⾼，最好采⽤等渗液体。（2）胃肠道功能：对于胃肠道功能正常者，应采⽤整蛋⽩为氮源的制剂，不但价格便宜，⽽且⼤分⼦物质刺激肠黏膜⽣⻓的作⽤⼤于⼩分⼦，可以避免肠黏膜萎缩。对于胃肠道功能低下者（如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等），则应采⽤氨基酸型或短肽型，因为它们容易吸收，刺激消化道分泌的作⽤较弱。（3）其他肠内营养制剂：⽬前市场上有多种商品化的肠内营养制剂，应⽤时应了解其成分、适⽤⼈群、注意事项等。

⼀个合适的PN配⽅应能满⾜营养不良病⼈或⾼⻛险者对⽔、电解质、矿物质以及多种营养素的全⾯需求,并且配⽐适当，有利于各种成分在体内的⽣物利⽤。

肠外营养的组成及每⽇需要量特殊情况下可根据病情增加。围术期允许低热卡15-20kcal/（kg·d），有利于减少感染并发症与费⽤，缩短住院时间。总能量由糖(葡萄糖)、脂肪(乳)和蛋⽩质(氨基酸)构成，糖、脂肪和氨基酸分别占总能量的50%-60%、30%-40%和15%-20%。糖脂⽐约为4：6-6:4。

⽩质1-2g/kg。⾮蛋⽩热卡：氨基酸应达到150-200:1；⾼应激或⾼蛋⽩需要时（肝肾功能正常），⾮蛋⽩热卡：氨基酸应达到100:1。

应根据患者代谢状况决定是否使⽤脂肪乳。

质平衡和机体内环境的稳定，其需要量根据⽣理需要量和丢失量计算和调整。维⽣素(⽔溶性和脂溶性)以及微量元素的需要量虽很少，但在⼈体⽣理代谢和⽣化反应过程中却具有特殊⽽重要的作⽤，不可缺少。

需加胰岛素治疗，常⽤⽅法有：胰岛素泵、⽪下注射胰岛素、胰岛素⼊PN。监测⾎糖，使随机⾎糖维持在8-10mmol/L。若病⼈没有上述任⼀种合并症时，可不加胰岛素。

外科营养的单词外科营养相关名词解释BCAA减少，⽽丙氨酸、苯丙氨酸含量增加，尿素氮排出增加，机体处于负氮平衡，此时即使给予充⾜的外源性营养⽀持，仍不能完全阻⽌机体的分解，由于这种代谢难以被外源性营养纠正，故称为⾃身相⻝。【⼋】定和多项综合营养评价⼿段，判断机体营养状况、确定营养不良的类型和程度，预测营养不良所致的⻛险，并监测营养⽀持的疗效。【五】验室检查，其主要内容包括病史和体检7个项⽬的评分，A级为营养良好，B级轻度-中度营养不良，C级为重度营养不良。【五】⻝问卷、主观评定等18项内容相加即为MNA总分，MNA＞24营养良好；17-24存在营养不良⻛险，＜17表示有确定的营养不良。【五】将会⽆法进⻝＞5天加2分），总评分=上述评分之和，0分低⻛险，1分中等⻛险，2分⾼⻛险床结局的⻛险。

⾯内容：①营养状况受损评分（0-3分）②疾病的严重程度（0-3分）③年龄评分（＞70岁加1分），总分0-7分，NRS≥3分存在营养⻛险，＜3分⽆营养⻛险。【五】个或两个以上器官或系统同时或先后发⽣功能不全或衰竭，临床上称为多器官功能不全综合征。MODS和MOF第⼀次打击，可能并不严重，但可使全身免疫系统处于应激状态，激活免疫细胞，当第⼆次打击（⽐如⼿术或进⼀步治疗过程中的应激）促使炎症因⼦⼤量释放，对机体造成进⼀步的打击，称为⼆次打击质交叉⽹络，⼒求控制全身炎症反应在恰当的范围内，不⾄于产⽣破坏性，当SIRS＞CARS时，即容易发⽣MODS/易位，引起菌⾎症，导致肠源性感染*注意与⼆重感染（superinfection）、条件致病菌混淆：是因为⼴谱抗⽣素的⼤量使⽤，敏感菌被抑制，⽽耐药菌（如艰难梭菌等）⼤量繁殖，从⽽导致⼀系列病变，如假膜性肠炎等。

（3）肠道动因学说：肠源性感染（Gut-derivedinfection）*SIRS和CARS是相辅相成的，共同存在（1）MODS不包括：器官机械性损伤，临终病⼈的器官功能卒中，肝肾综合征等（4）⾎清降钙素原、IL-6（6P）测定可能有助于鉴别感染和⾮感染性SIRS（1）⼀期速发型：原发急症在发病24⼩时内有两个或两个以上器官同时发⽣功能不全（2）⼆期迟发型：⼀个重要器官系统先发⽣功能不全，经过⼀段近似稳定的时间，继⽽更多的器官或系统发⽣功能不全（通常是由继发感染所致）远，更多需要关注功能不全，这就需要注重辅助检查）纤维素）*早恋（联）全免肠，记住这句话；*早恋全是⻳，早期，联合，全程，适量，规律，是结核服药的标准。

*肠康复治疗的概念：在营养中加⼊⽣⻓激素：促进肠黏膜的增殖；⾕氨酰胺：是⼩肠黏膜的营养物质；纤维素：可以被⼤肠细菌分解为⼄酸、丙酸、丁酸，其中丁酸是⼤肠黏膜的营养物质。

是⼀种特殊类型的呼吸衰竭，以弥漫性肺浸润、肺顺应性下降和顽固性低氧⾎症为特征，多发⽣于严重创伤和感染。

（2）进展期表现：呼吸困难伴发绀，有特征性X线表现，必须予以机械通⽓⽀持*病理上：累及⾎管内⽪和肺泡上⽪的弥漫肺泡损伤（5）除外⼼源性：PAWP＜18mmHg或临床上能除外⼼源性肺⽔肿（2）维持循环：（扩容+⾎管活性药物）ARDS常伴有循环障碍，纠正低⾎容量，同时防⽌发⽣肺⽔肿（3）药物治疗：GCs（糖⽪质激素）；NO（⼀氧化氮）；肺表⾯活性物质*⻓时间PEEP致低⼼博，⼜致肺⽓压伤，故应联合IMVPEEP：优点2：防⽌肺泡塌陷，加强氧合；减轻肺间质⽔肿缺点2：增加肺⾎管阻⼒，降低⼼搏；可致肺泡破裂，融合成肺⼤泡系列的病理⽣理改变，称为急性肾衰竭（ARF）；[五]短时间内（⼏⼩时到⼏天）发⽣的肾脏功能减退，即溶质清除能⼒和GFR下降，导致以⽔电解质酸碱平衡紊乱和氮质代谢产物堆积为主要特征的⼀组临床综合征。

（2）病因分类（三⼤类）：肾前性、肾性、肾后性，但最终都是肾性（3）两阶段病理：肾⼩管坏死（少尿期）和修复（多尿期）两个阶段*标志：尿量突然减少其中，⾎压下降时最容易纠正的，后三项与肾⼩管结构和功能的恢复相关，这也是急性肾衰竭恢复需要较⻓时间的原因所在预后好）（1）定义：急性肾衰竭时，24⼩时尿量超过800ml，但⾎尿素氮、肌酐呈进⾏性增⾼，称为⾮少尿性急性肾衰竭（2）原因：肾单位损伤的量和程度以及⾎流动⼒学变化不⼀致引起（2）⾼钾⾎症：最重要的电解质失衡，ARF死亡的常⻅原因；90%的钾离⼦从肾途经排泄（3）⾼镁⾎症：⾎钾⾎镁平⾏改变，40%由肾排泄，60%由粪便（4）低磷⾎症：原因未知（正常值0.96-1.62mmol/L）（5）低钙⾎症：磷从肾排泄受阻后转为从肠道排泄，和钙结合，减少钙的吸收（1）计算：（尿Na/⾎Na）*（⾎Cr/尿Cr）*100%【UNeedPee】（2）临床意义：正常值⼩于1，如果明显⼩于1，则肾前性肾衰（⾎容量不⾜性少尿），如果⼤于2，则肾性肾衰，1-2之间属于灰⾊区域，临床意义不是很明确（1）补液试验：5%葡萄糖250-500ml，30分钟静脉滴注：

如：尿量增加，尿⽐重降低→⾎容量不⾜性少尿如果没有，则考虑急性少尿性肾衰（2）利尿剂试验：对于⾎容量已补⾜，尿量仍少者，20%⽢露醇50-100ml,10-15分钟静脉（渗透性利尿）：

如：若每⼩时尿量增加40ml,⼀般是肾前性ARF如：若每⼩时尿量增加不超过40ml,甚⾄尿量不增加，则考虑肾性ARF补液试验注意和休克监测⼀章中鉴别⾎容量不⾜、充⾎性⼼衰的补液试验相互鉴别：

补液试验（休克）：当CVP正常⽽BP偏低时，静脉滴注⽣理盐⽔250ml，5-10min输⼊完毕，如果补液后CVP正常⽽BP上升，提示⾎容量不⾜；如果CVP上升3-排泄分数，＜1为肾前性肾衰，＞1为肾性。

*在上⾯所有的⽅法中，滤过钠排泄分数是最为敏感的*注意：尿钠和尿⽐重没任何关系三种⽅式：⾎液透析、腹膜透析、连续性动静脉⾎流滤过*尿素氮正常值：2.9-7.5mmol/L*肌酐正常值（男/⼥）：53-106umol/L；44-97umol/L.

⽔*⾎液净化指征：⽔中毒；⾎钾＞6.5；⾎肌酐＞442；严重代酸；尿毒症症状加重。

（1）应激性溃疡：机体在严重的应激状态下发⽣的⼀种急性上消化道黏膜病变，以胃为主，表现为急性炎症、糜烂或溃疡，严重时可发⽣⼤出⾎或穿孔（2）柯林溃疡（Curling）*：中、重度烧伤，可继发胃、⼗⼆指肠的急性炎症溃疡（3）库欣溃疡（Cushing）:颅脑⼿术或脑病变，可继发胃、⼗⼆指肠或⻝管的急性炎症溃疡*Curling(谐⾳：克林)：七⻰珠⾥⾯的⼈物，克林，是个光头，烧伤烧成了光头急性肝衰竭的诊断标准（五年制第九版）果味），可能为肝的代谢紊乱，⾎中硫醇增多引起。

碍（脑、肺、肾：即肝性脑病、肝肺综合征、肝肾综合征）*tips：所有关于肝的症状，请牢记child-pugh分级肝功能储备的child-pugh分级临床与检测项⽬ 1分 2分 3分（4）⽩蛋⽩（g/dl） ≥3.5 2.8-3.4 ≤2.7⻓（1））A级：5-6分记忆：1.2.3.4.（只记2分内容，肝性脑病1-2度，胆红素2-3mg/dl，⽩蛋⽩2.8-3.5，PT4-6s）*其中有意思的地⽅：肝性脑病和腹⽔都可以只算轻重度；胆红素1mg/dl=17.1mmol/l，17.1-34.2之间为隐形⻩疸，⽆表现；⽩蛋⽩正常值应＞35g/dl。

（2）影响CNS的原因：游离脂肪酸、硫醇、酚类、芳⾹族氨基酸器官功能衰竭的单词器官功能衰竭名词解释：

衡紊乱以及氮质代谢产物蓄积为主要特征的⼀组临床综合征。【⼋】⽇尿量＞400ml【五】物质积聚于⾎中，称氮质⾎症。【五】和溶质，同时纠正⽔、电解质和酸碱平衡紊乱，是治疗肾衰竭的重要⽅法。分为：⾎液透析、⾎液滤过、连续性肾脏替代治疗、腹膜透析四种。

之间的物质交换主要在滤过膜的两侧完成，弥散作⽤是溶质转运的机制，⼩分⼦物质的清除效率⾼，但是对炎症介质等中分⼦物质清除能⼒较差。

溶质，对流和弥散作⽤是溶质转运的主要机制，HF更利于中、⼤分⼦物质的清除，对于SIRS的治疗效果更好。

慢、等渗地清除⽔分和溶质，更符合⽣理，容量波动⼩，尤其适合于⾎流动⼒学不稳定的患者，可以清除⼤、中分⼦以及炎症介质，控制⾼分解代谢，从⽽改善严重感染和MODS患者的预后。

合成、解毒、排泄好⽣物转化等功能发⽣严重障碍，进⽽导致进⾏性神志改变和凝⾎功能障碍的综合征。【五】⽆轻重危濒：（与急诊分级类似）脏 1）1级：没有全身性疾病，仅有局部病理改变器相关 3）3级：严重脏器病变，尚能代偿⽣ 4）4级：有危及⽣命的全身性病变命相关 6）6级[五]：确诊脑死亡，器官拟⽤于器官移植⼿术。

恶性⾼热（MalignantHyperthermia，MH）是所知的唯⼀可由常规麻醉⽤药引起围⼿术期死亡的遗传性疾病。它是⼀种亚临床肌⾁病，即患者平时⽆异常表现，在全麻过程中接触挥发性吸⼊麻醉药（如氟烷、安氟醚、异氟醚等）和去极化肌松药（琥珀酰胆碱）后出现⻣骼肌强直性收缩，产⽣⼤量能量，导致体温持续快速增⾼，在没有特异性治疗药物的情况下，⼀般的临床降温措施难以控制体温的增⾼，最终可导致患者死亡。

麻醉的英⽂单词ICU收治标准（五年制第九版）适应证：主要收治经严密监测和积极治疗后可能恢复的外科危重病⼈。

*不接收：传染病、精神病、病因⽆法纠正的濒死病⼈；脑死亡；晚期恶性肿瘤（4）弥散功能（单位时间、单位压⼒下的转移能⼒，D LCO正常≥75%）（2）根据解离曲线：60-100mmHg变化时，氧解离变化不明显，＜60mmHg时则迅速变化，氧饱和度⽐氧分压的下降更明显*PaO2：是动脉⾎中物理溶解的O2所产⽣的压⼒（1）解剖死腔不变的情况下，接近肺泡内⼆氧化碳分压，⽽后者与⾎压⼆氧化碳分压接近（2）⼀般呼⽓末⼆氧化碳分压较⾎压⼆氧化碳分压低1-3mmHg，可⽤来连续监测⾎液⼆氧化碳分压，可以间接替代（1）通⽓/⾎流⽐值（V/Q=4/（5）:正常值0.8，增加则死腔量增加；减⼩则产⽣静脉⾎掺杂（2）肺泡-动脉氧分压差：是判断⾎液从肺泡摄取氧能⼒的指标，5-10（4）肺内分流率（Qs/Qt）：是指每分钟从右⼼排出的⾎中未经肺内氧合直接进⼊左⼼的量占⼼排量的⽐值，正常为3%-5%（4%），三⼤原因：肺不张、肺⽔肿、肺实变⾎栓弹⼒图TEG·反应时间τ开始形成凝⾎所需时间，6～8min，表示最初纤维蛋⽩形成·⾎块形成时间κ：⾎凝块达某强度所需时间，3～6min，凝⾎酶形成时间·α°：凝⾎块形成速度，50°～60°·最⼤幅度MA：50～60mm，反映PLT功能、数量、纤维蛋⽩原浓度，代表正在形成的⾎凝块最⼤强度·A60：MA后60min，MA-5mm，代表凝⾎块的溶解和退缩 CMV控制通⽓controlledmechanicalventilation：呼吸机按照预设的参数为患者机械通⽓，患者不能控制任何参数，仅适⽤于⽆⾃主呼吸者【五】 AC辅助控制呼吸assistcontrol：呼吸机和患者的⾃主呼吸同步，给予预设的潮⽓量，呼吸机的送⽓由患者吸⽓时产⽣的负压触发，该负压值是可调的，为防⽌患者呼吸频率过慢导致通⽓不⾜，还可设定安全备⽤频率，当患者呼吸频率过低，呼吸机启动控制呼吸【五】 SIMV同步间歇指令通⽓synchonizedintermmitentmandatoryventilation是⼀种指令性正压通⽓和⾃主呼吸相结合的呼吸模式，在机械通⽓期间允许患者⾃主呼吸，呼吸频率可由患者控制，呼吸机以固定频率正压通⽓，但是每次的送⽓都是在患者吸⽓⼒下触发【五】 PSV压⼒⽀持通⽓pressuresupportventilation：只适⽤于有⾃主呼吸者，可降低患者的呼吸做功，患者吸⽓相⼀开始，呼吸机开始送⽓并迅速使⽓道压⼒⼤到预设值，当吸⽓流速降低到⼀定量的时候换为呼⽓相【五】 PEEP呼吸末正压positiveend-expiratorypressure：机械通⽓过程中，借助于机械装置使呼⽓末期的⽓道压⼒⾼于⼤⽓压，PEEP可增加肺容量、功能残⽓量FRC，防⽌肺不张，使萎缩的肺泡再膨胀，改善肺顺应性，从⽽减少肺内分流量，纠正低氧⾎症，适⽤于⼩⽓到早期关闭、肺不张和肺内分流量增加者。

重症监护英⽂单词重症监护名词解释龄三部分组成，包含12项⽣理指标和Glasgow昏迷评分，加上年龄和既往健康等状况，对病情总体进⾏评估。积分越⾼，病情越重，预后越差，＞8分轻度危险，＞15份中度危险，＞20分严重危险。【五】⾏评分的⽅法。病情越严重，TISS评分越⾼，＞40分为⾼危患者【五】（1）定义：是指⼼脏因各种急性原因突然停⽌有效的排⾎，⽽⾄循环和呼吸停顿的“临床死亡”状态（4）⽆脉电活动PEA：不包括室颤和室速的⼼脏有电活动⽽⽆博出的⼼律失常，包括①电-机械分离②室性⾃主节律③室性逸博⼼率多种紊乱时，需要处理的顺序，熟悉嘛！

（2）后期复苏ALS,advancedlifesupport（3）复苏后治疗PRT,post-resuscitationtreatment*安全时限：⼼搏骤停后，⼤脑缺⾎缺氧尚未出现不可逆损伤的时间，⼀般为4-（1）内容：所有内容是ABCD，但顺序不⼀定，对于明确由呼吸系统原因引起的⼼搏骤停，推荐：ABC+D；⽽其余⼤多数是⼼源性，推荐CAB+D（3）除颤能量：单相360J；双相150-200J；不明确时：200J；⼉童2-4J/kg*AED：AutomatedExternalDefibrillator.

⼼搏骤停后经过初期复苏和后期复苏，病⼈的⼀般情况基本稳定，但稳定是暂时的，可能进⼀步发⽣缺⾎缺氧损伤及再灌注损伤，如脑损伤、⼼功能不全和缺⾎再灌注损伤等⼼脑肺复苏英⽂单词*伤害性感受器包括：感觉神经游离端；终末神经⼩体；末梢轴索（1）脊髓丘脑束→丘脑→⼤脑⽪层：感知疼痛的存在及部位（被蚊⼦叮了）（2）脊髓⽹状系统→脑⼲⽹状结构、⼤脑边缘系统：情绪反应、⾃主神经反应（1）定义：在组织损伤和炎症反应时，各种因素导致炎性介质⼤量释放，导致平时低强度的阈下刺激也可引起疼痛组织损伤后，邻近部位未损伤区域对机械刺激的反应也增强，称为中枢敏化，因为疼痛发⽣后，中枢神经系统（CNS）发⽣可塑性变化，脊髓背⻆神经元兴奋性增强，呈现“上扬”效应，也即中枢敏化。

（1）⼝诉⾔辞评分法（VRS，verbalratingscale）（⾃⼰说疼得怎么样）（2）视觉模拟评分法（VAS, visual analog scale）（10cm线，选择标注位置，4-6分中度）（3）数字评价量表（NRS，numericalratingscales）0～10分，选数。

限度的减少⾎药浓度的波动，维持有效镇痛浓度，达到镇痛完全且副作⽤较⼩的⽬的。

*[五]常⽤术语：负荷剂量（迅速达到⽆痛所需⾎药浓度，即最低有效阵痛浓度MEAC所需药量）；单次剂量（病⼈因镇痛不全追加剂量）；锁定时间（间隔时间内不执⾏单次剂量指令）；背景剂量（设定的持续给药量）。

*[五]病⼈⾃控静脉镇痛PCIA；病⼈⾃控硬膜外镇痛（PCEA）。

（2）药物选择：罗哌卡因、布⽐卡因（时间持久，因为⾎浆蛋⽩结合率⾼，缓慢作⽤）（1）星状神经节阻滞（下颈交感神经节和第⼀胸交感神经节，联想臂丛）：同侧出现霍纳综合征和⼿温度升⾼，说明阻滞成功。*（2）腰交感神经节阻滞（L2交感神经节尤其重要，联想腰骶丛）：下肢温度升⾼，⾎管扩张*联想臂丛、腰骶丛就不会忘记两个交感神经节所在地，星状神经节和臂丛的关系紧密，所以⼀旦该部位压迫神经都会涉及两者；腰交感神经节阻滞，在下肢⾎栓性动脉闭塞TAO处有提及。

第⼆阶梯：弱阿⽚类药物：可待因、曲⻢多、羟考酮（泰勒宁）的复合制剂辅助⽤药：可减少主药的⽤量和副作⽤，如安定类药物、抗抑郁药。A.弱安定药：

地⻄泮；B.强安定药：氯丙嗪，氟哌利多；C.抗抑郁药：氟⻄汀。

*该原则有多种版本，描述不同，但含义是⼀样的，记住本版本即可*记忆：按药效强弱，按时⼝服，注意剂量个体化，及时治疗不良反应疼痛治疗的英⽂单词*只要受了外伤、清创之类的，就是2素：抗⽣素和破伤⻛抗毒素*蜜蜂，酸性，磷脂酶A、透明质酸酶⻩蜂，碱性，5-HT，缓激肽（引起全身反应，所以⻩蜂蜇伤较重）只要是感染性疾病就包括全身治疗和局部治疗全身治疗：

局部治疗：

（3）疖病：多个疖同时或反复发⽣于身体各部，多⻅于营养不良⼩⼉或糖尿病病⼈（1）定义：多个相邻的⽑囊及其所属⽪脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合⽽成（1）定义：是⽪下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染（2）溶⾎性链球菌者：链激酶、透明质酸酶→扩展迅速，⼴泛组织坏死，脓毒症（1）由产⽓性细菌引起的蜂窝织炎，局部可出现捻发⾳。称为捻发⾳性蜂窝织炎（1）定义：是由β-溶⾎性链球菌侵⼊⽪肤和黏膜⽹状淋巴管引起的急性炎症（3）局部表现：⽚状红斑，颜⾊鲜红，中间较淡，边界清楚，略隆起，指压时红⾊消退（4）反复发作者：⾜癣或⾎丝⾍感染者，可导致淋巴⽔肿→象⽪腿*管状淋巴管炎：浅层“红线”：硬⽽有压痛；深层：患肢肿胀、压痛症表现，常继发于脊柱结核，称为寒性脓肿染后难以向四周扩散，⽽向深部扩散（形成腱鞘炎、⻣髓炎）肿胀明显（1）除极表浅的脓肿外，⼀般不⽤局部浸润麻醉，以防感染扩散，⽽多采⽤指神经阻滞，或者臂丛麻醉。

（2）指神经阻滞时：控制剂量，禁⽌肾上腺激素，防⽌末端⾎液循环障碍萄球菌感染引起*乳胶⽚（凡⼠林引流）：拔除时间：48h后，脓液排尽（3）（⻣髓炎）压迫滋养⾎管，引起指⻣缺⾎、坏死或脓液直接侵及指⻣，引起⻣髓炎被第三掌⻣和掌腱膜相连的纤维中隔分为两部分（3）滑囊感染：⼤⼩⻥际肌处切⼝，切⼝距离腕横纹1.5cm，以免切断正中神经分⽀；也可⽤2根引流管引流、冲洗。

（1）掌中间隙感染：（3/4）多由中指和⽆名指的腱鞘炎蔓延所致，凹陷消失（2）⻥际间隙感染：（2）示指腱鞘炎蔓延所致，掌⼼凹陷仍在，拇指不能对掌*以上所有的切⼝均建议在⾃⼰⼿上⽤笔画下*掌中间隙切⼝选择2个：纵⾏切开3.4指间的指蹼，切⼝不应超过⼿掌远侧横纹，以免损伤动脉的掌浅⼸；也可在⽆名指相对位置的掌远侧横纹处做⼀⼩横切⼝⻥际间隙的切⼝选择3个：第⼆掌⻣桡侧；⻁⼝处；波动最明显处颈、转移少、放疗敏感、预后好；⼀切都是最好的！）（1）具有感染征象的局部肿物（⼀般均为反复破溃，然后细胞恶变，很类似感染）（3）⼿术：⾄少周围2cm以上的正常组织，且⾜够的深度，有淋巴结转移时⾏淋巴结清扫含⾊素的痣细胞构成的最常⻅的⽪肤良性⾊素斑块（1）⽪内痣：最常⻅的类型，痣细胞位于真⽪内，没有活跃的痣细胞，很少恶变（⽑痣）（2）交界痣：在表⽪和真⽪交界处有活跃的痣细胞，位于基底细胞层，向表⽪下延伸，在外伤或感染等激惹后恶变（3）混合痣：切忌做不完整切除或腐蚀治疗（同时存在诊断较困难）*⽪肤表⽪分层：⻆质层、透明细胞层、颗粒细胞层、棘细胞层、基底细胞层（jiji在最后）*源于⿊⾊素细胞或其⺟细胞的⾼度恶性肿瘤（3）治疗：扩⼤切除+前哨淋巴结活检，⼀般在⼿术局部切除后4-6周再⾏淋巴结切除（4）切忌切开活检，否则会易致卫星结节（即周围肿瘤的种植）及转移。

乳头状疣；⽼年性⾊素疣（2）带状纤维瘤（腹壁，伤后的，⾮真性，可当做疤痕体质那样）（3）边缘性容易剥离，中央型将脊髓像中分刘海⼀样劈开（类似河流分流），剥离时容易伤及脊髓（3）神经纤维瘤病：伴有智⼒低下，或原因不明的头痛、头晕，可有家族聚集倾向（1）⽑细⾎管瘤：多⻅于婴⼉，⼤多数为错构瘤，⼀年内可停⽌⽣⻓或消退（2）海绵状⾎管瘤：⼀般由⼩静脉和脂肪组织构成，稳定⽽缓慢发展（3）蔓状⾎管瘤：范围较⼤，可侵⼊⻣组织（较粗、迂曲，可以理解为海绵状⾎管瘤发⽣了动静脉瘘AVF）*错构瘤：就是错误构成的肿瘤的缩写，组织均为正常组织，只是排列顺序上乱七⼋糟，所以出现软⻣、脂肪、纤维、⾎管、平滑肌之类的。

（1）⽪样囊肿：为囊性畸胎瘤，是由偏离原位的⽪肤细胞原基所形成的先天性囊肿（畸胎瘤的⼀种）（2）表⽪样囊肿：亦称上⽪性囊肿，是因⼿术、外伤等致上⽪细胞植⼊⽪下⽣⻓⽽成。壁为表⽪，囊内为⻆化鳞屑。

（3）⽪脂腺囊肿：亦称粉瘤，为⽪脂腺排泄受阻所形成的潴留性囊肿（4）腱鞘或滑液囊肿：⾮真性肿瘤，由浅表滑囊经慢性劳损诱发所致*⽪样囊肿与畸胎瘤：机制⼀样，但⽪样囊肿⼀般只含有外胚层⼀个胚层，⽽畸胎瘤含有3个胚层（上⽪、间叶等）常⻅体表肿物的外科诊治体表肿物指来源于⽪肤、⽪肤附件、⽪下组织等浅表软组织的肿瘤，是⼀种常⻅的外科疾病，也是普通外科⻔诊⼿术最常⻅的⼿术之⼀。

⼀、⽪肤囊肿⽪肤囊肿包括表⽪样囊肿、⽪脂腺囊肿、⽪样囊肿。

⾊正常，表⾯光滑，上⾯⽆⿊点或⼩孔。可触及⽪下有⼀圆形肿块，边界清楚，与⽪肤粘连，但可随⽪肤移动，中等硬，⼤⼩0.5-2.0cm不等。

内，和⽪肤粘连，基底可移动。表⾯⽪肤因受压⽽紧张、萎缩，有时略带⻘⾊，并在⽪肤表⾯有⼀⼩孔，此是扩⼤了的⽪脂腺开⼝，亦是囊肿与⽪肤粘连最紧的部位。在推动囊肿时，开⼝处略下陷⽽成⼀⼩坑，有时此开⼝处有⼀⿊点(粉刺样⼩栓)，⽤⼒挤压时，可挤出灰⽩⾊蜡样半流质物，并有恶臭。

形。囊肿⼤⼩约1-2cm,偶有较⼤的，与⽪肤⽆粘连，但与深处组织、筋膜、⻣粘连甚紧，基底宽⽽不能推动，⽆压痛。

治疗：上述三种囊肿的发⽣和病理虽不⼀样，但治疗⽅法是相同的，即⼿术切除，简述如下：

(1)麻醉：沿切线⽪内麻醉。不要⽤⽪下浸润麻醉，因⽪下浸润麻醉易将局麻药注⼊囊肿内引起囊壁破裂、组织⽔肿、镇痛不全。不仅⼿术时不易认清囊壁，还容易遗留囊壁造成术后复发。⽪内麻醉可以完全⽆痛，并不易切破囊壁。

(2)切⼝：表⽪样囊肿和⽪样囊肿，可在肿物正中做⽪肤切⼝。⽪脂腺囊肿因中央有⼀⽪脂腺开⼝，与⽪肤紧连，应做⼀绕中央⽪脂腺开⼝的梭形切⼝，以免切破囊壁。

(3)切⽪⼑⽤⼒不要过⼤，应先切开表⽪，再向下分离。当切开⼀处⽪肤时，⽤蚊式钳轻柔游离，如⻅到有⼀灰⽩略发亮的组织，则为囊壁，此时顺囊着壁轻柔地剥离。⼀般⽆感染的囊肿,都能将囊肿完整摘出。

(4)有时因表⽪样囊肿和⽪样囊肿周围有⼀层较致密的纤维组织，⽤蚊式钳不易分开，可⽤⼩剪⼑顺囊壁做锐性剪切。⼀旦术中分破囊壁，应尽量将囊壁取净。

(5)除⽪样囊肿位于⽪下，出⾎必须结扎，否则会造成⽪下⾎肿。⽪脂腺囊肿和表⽪样囊肿，多位于⽪内，创⾯只是⼀些渗⾎，不需结扎⽌⾎，缝合⽪肤后渗⾎即能停⽌，这样切⼝内⽆线结异物。有利切⼝愈合。

(6)原则上有感染不做⼿术切除，待炎症消退后再⼿术，但也应根据具体情况处理。

若感染只限于囊肿内，周围炎症反应轻，亦可切除。这时切除时可连同周围⽪肤及⽪下组织⼀并切除。若已形成脓肿，则可⾏切开引流。待脓液放出后，尽量取净囊壁。有时因感染、化脓、囊壁也已分解，找不到明显的囊壁组织，可⽤⼲纱布擦抹脓腔，并⽤盐⽔冲洗，放置引流，第2天取出引流，压闭切⼝。很多病⼈愈合后即不再复发。如有复发可⼆次⼿术。

⼆、⽪下组织肿瘤形、扁圆形、不规则的圆形或分叶状肿块。质软，活动，⼤⼩不等。⼀般⽆不适感，有的可以微痛。肿瘤表⾯⽪⾊正常，肿块与⽪肤⽆粘连。可发⽣于任何年龄。

以成⼈为多⻅，⼥性多于男性。

治疗：⼿术切除。多发性脂肪瘤在明确诊断后，除有疼痛外不必全部切除。

(1)⼿术可⽤顺切⼝⽪内麻醉下，切开⽪肤后，⽤蚊式钳扩张切⼝。常在扩张切⼝后即⻅⼀淡⻩块突出，即脂肪瘤。因脂肪瘤有⼀完整包膜，可⽤弯⾎管钳顺包膜将其分离，通常很容易分出。1-2cm⼤⼩的脂肪瘤常⽆出⾎，但较⼤的脂肪瘤在其基底部常有⼀⽀较⼤的营养⾎管，应将其妥善结扎，以免术后产⽣⾎肿。切⼝可以全层缝合。

(2)颈、项、肩、背部的脂肪瘤，含纤维组织较多，肿瘤被纤维索紧紧固定，并与⽪肤紧密相连，界限不清。⼿术时⽤⼀般⾎管钳分离⽆法分出，需⽤剪⼑锐性分离。在这种情况下，⽌⾎必须严密彻底，否则术后极易发⽣⽪下⾎肿。较⼤的应放置橡⽪引流条引流，术后24⼩时拔除。

何部位，但以四肢为多⻅。表观为局部有⼀肿物。质呈实性,硬韧感。肿物⽣⻓缓慢，⼤⼩不定，可以⽣⻓⾄很⼤，与⽪肤⽆粘连，即使瘤体较⼤仍有⼀定的移动性。⼀般⽆痛，也很少有压迫和组织萎缩的症状。

治疗：⼿术切除。可在切⼝部做⽪内麻醉，加肿物周围⽪下浸润麻醉。由于肿瘤⽆包膜，切⼝应⼤⼀些。术时不要紧贴肿瘤，应将肿瘤周围组织做适当的切除。

切下的肿瘤必须做病理检查。如系良性，局部切除即可治愈。若为低度恶性的纤维⾁瘤，则应按纤维⾁瘤处理，补做局部⼴泛切除。若纤维瘤切除后复发，也应视为是低度恶性的纤维⾁瘤，⾏再次局部⼴泛切除。

痣为⾊素斑块。可分为：(1)⽪内痣：痣细胞位于表⽪下，真⽪层，常⾼于⽪⾯，表⾯光滑，可有⽑发，少⻅恶变；(2)交界痣：痣细胞位于基底细胞层，向表⽪下延伸，局部扁平，⾊素较深，该痣细胞容易受激惹，局部外伤或刺激后容易恶变。

(3)混合痣：⽪内痣和交界痣同时存在。

治疗：对于较⼩的痣⼀般选梭形切⼝，切⼝⽅向尽量与Langer's线或痣⻓轴平⾏，距离痣的边缘⾄少1-1.5mm，深达⽪下组织，将痣完整切除。

软组织感染的英⽂单词（1）定义：是需要外科⼲预治疗的感染，包括创伤、烧伤以及⼿术相关的感染（2）分类：⾮特异性感染和特异性感染，后者包括：结核、破伤⻛、⽓性坏疽、念珠菌病（3）病程：3周之内为急性感染，超过2个⽉为慢性感染，两者之间为亚急性（4）⽩细胞计数＞12或＜4×10^9或未成熟粒细胞＞10%满⾜2条或以上时即可诊断SIRS（1）SIRS：各种严重侵袭造成体内炎性介质⼤量释放⽽引起的全身反应（3）脓毒症（Sepsis）：感染合并有全身炎症反应的表现，如体温、呼吸、循环改变时称为脓毒症（4）重度脓毒症：脓毒症合并有器官灌注不⾜的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等，称为重度脓毒症（5）脓毒症休克：脓毒症合并⾎流动⼒学改变，如低⾎压、早期混合静脉⾎氧饱和度（SvO2）＞70%（提示组织⽤氧障碍）*关于概念⽅⾯：败⾎症的概念已经被取消；只要是符合SIRS4条标准中2项及以上，就可以诊断，原因是炎性介质释放导致的，原因可为三连击，跟感染是两个概念；菌⾎症，只要⾎培养阳性即可；脓毒症，感染导致的SIRS；合并器官灌注不⾜就叫做重度脓毒症；合并循环不稳定就叫做脓毒症休克。

五年制第九版P115：

脓毒症（概念更新）：常继发于严重的外科感染，是机体对感染的反应失调⽽导致危及⽣命的器官功能障碍。

（五年制教材特别指出，脓毒症⽬前的定义强调“危及⽣命的器官功能障碍”以往使⽤的重症脓毒症的概念不复存在）三个⽅⾯：原发感染病灶（局部）、全身炎症反应以及器官灌注不⾜（1）G+脓毒症（稽留热/弛张热，休克出现晚，且是暖休克，有转移脓肿）（2）G-脓毒症：（间歇热，寒战；休克早，且冷，⽆转移脓肿）（4）念珠菌脓毒症：（⼀般较重，常发⽣在已有诱因的患者中，⽐如免疫缺陷、医源性器械等）脓毒症的表现（五年制第九版P115）（1） SOFA=序贯器官衰竭评分，qSOFA快速评分，简化流程，快速判断患者是否存在脓毒症，当qSOFA≥2分——SOFA进⼀步评分（2） qSOFA三项内容：①呼吸频率≥22次/min②收缩压≤100mmHg③意识状态改变（每⼀项⽬为1分）（4） SOFA⽐原基线⾼出2分以上，提示存在器官功能衰竭，诊断脓毒症（5） 如果脓毒症患者在充分液体复苏后仍然需要使⽤⾎管活性药物才能维持MAP≥65mmHg，且⾎乳酸≥2mmol/L，诊断脓毒症休克拉斯哥评分）⑤⾎⼩板计数⑥⼼⾎管系统药物剂量每个项⽬评分为1-4分况下致病，称为条件感染*抵抗⼒低下的情况：糖尿病，使⽤糖⽪质激素，免疫抑制剂，或者免疫缺陷，如AIDS等，癌症，放化疗患者等（2）深部感染：⽪肤、⽪下乃⾄深部组织和器官（侵袭性真菌感染）*病理：早期表现为化脓性改变，后期表现为⾁芽肿性改变*真菌分为病原性真菌（致病性）和条件性真菌（条件致病性）SSI外科切⼝感染可发⽣在：浅部切⼝、深部切⼝、空腔/脏器（2）组织活检：对深部真菌确诊意义重⼤，可⻅散在灶性脓肿，内含⼤量中性粒细胞、假菌丝及芽孢（同时存在真假菌丝及孢⼦即可诊断念珠菌病）期⻓、副作⽤⼩）、制霉菌素（⽤于消化道感染的）（1）是破伤⻛杆菌经⽪肤或黏膜破⼝进⼊⼈体，在缺氧环境中（如⼟壤、粪便）⽣⻓繁殖，产⽣毒素⽽引起阵发性肌⾁痉挛的⼀种特异性感染（2）毒素：痉挛毒素和溶⾎毒素（神经毒和⾎液毒，和蛇毒⼀样）（3）痉挛毒素：上⾏达脊髓前⻆灰质或脑⼲运动神经核，与突触结合，通过抑制神经中枢对运动神经元的控制，强化运动神经元对传⼊刺激的反射，引起全身横纹肌强直性收缩与阵发性痉挛。

反张”（颈项肌和背腹肌）（4）外界刺激：轻微的刺激，如声、光等可诱发强烈的阵发性挛缩*整个过程意识都是清晰的，在强直的基础上，阵发性挛缩咀嚼肌→⾯肌→颈项肌→背腹肌→四肢肌群→膈肌与肋间肌群（1）呼吸系统病变：最常⻅，喉头挛缩引起窒息；误吸可引起肺炎、肺不张（3）⼼⼒衰竭：缺氧、中毒可导致⼼动过速，⻓时间可引起⼼⼒衰竭（1）狂⽝病：⽝、猫咬伤史；以吞咽肌痉挛为主，看⻅或听⻅⽔及出现咽肌痉挛，饮⽔⽆法下咽、⼤量流涎，⽛关紧闭者很少⻅（2）脑膜炎：有颈项强直，甚⾄“⻆⼸反张”，但⽆阵发性肌⾁痉挛，有发热、头疼、喷射性呕吐等（3）⼠的宁中毒：⽤药过量与破伤⻛相似，但抽搐间歇期肌⾁松弛基础注射：第⼀次⽪下注射0.5ml类毒素后，6周再注射⼀次，6个⽉再注射⼀次强化注射：以后每隔5-7年（6年）再注射，简称666（1）破伤⻛抗毒素（TAT）最常⽤（临床上的⻢破，需要做⽪试）（2）剂量：1500IU肌注，伤⼝污染严重或受伤时间超过12⼩时者剂量加倍（4）破伤⻛免疫球蛋⽩：250-500IU肌注，存在4-5周，免疫效能10倍于TAT*TAT的治疗量为2W-5W，免疫球蛋⽩Ig治疗量为3k-1WTAT1500IU——————2W-5W免疫球蛋⽩150-250IU——3000-1W五年制教材记载：TAT治疗量1W-6W，免疫球蛋⽩1000-6000IU*破伤⻛从伤⼝进⼊--到⾎⾥--作⽤于靶点（各类肌⾁），每⼀个步骤都需要⼲涉*确诊1⽉后应完成主动免疫（1）定义：⼜称梭状芽孢杆菌性肌坏死，是由梭状芽孢杆菌引起的特异性感染，病原菌产⽣的毒素引起严重的毒⾎症（全身）以及肌⾁组织的⼴泛坏死（局部）（2）病原菌：梭状芽孢杆菌，包括很多类，⽐如：产⽓荚膜杆菌、⽔肿杆菌和败⾎杆菌。

良好条件：组织肌⾁损伤⼴泛、局部⾎供障碍、异物存在（1）梭状芽胞杆菌性蜂窝织炎：局限于⽪下蜂窝组织，可引起⽪下组织及筋膜坏死，但极少侵及肌⾁，全身中毒轻。（类似、但只是吓⼀吓你）（2）厌氧性链球菌性蜂窝织炎：全身症状轻，⽓肿局限于⽪下组织与筋膜，涂⽚可⻅⾰兰⽒阳性链球菌（3）⻝管、⽓管破裂漏⽓：可出现⽪下⽓肿、捻发⾳等，但不伴全身中毒症状，⽪下⽓肿可逐渐消失（1）⼿术治疗：在积极抢救休克及严重并发症的同时，紧急⼿术；术中⼴泛多处切开确定范围，切除不出⾎的肌⾁；术后监测CPK，若升⾼，24⼩时内再次升⾼。

（2）抗⽣素：⼤剂量⻘霉素（1000W-2000W每天）加甲硝唑受抗逆转录病毒治疗；CD4+淋巴细胞计数。

（1）时间依赖型：β内酰胺类、⼤环内酯类、万古霉素类，主要临床参数：“浓度超过MIC时间”。（β万⼤）（2）浓度依赖型：氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑类，主要临床参数：24⼩时浓度-时间曲线下⾯积与MIC⽐值、⾎浆峰浓度与MIC⽐值。（甲喹氨）*MIC：minimallyinhibitorconcentration胆汁中浓度⾼的：⻘霉素、头孢、环丙沙星、利⾎平⼝诀：β万⼤，甲喹氨；秦始皇尿头氨，⻘头环丙杀利胆+甲硝唑（明可欣+甲硝唑）（1）给药间隔⼀般是3-4个药物半衰期（⼿术≥3⼩时，出⾎≥1500，放置假体，追加给药）；麻醉诱导时，静脉给予单剂抗⽣素最为适宜。

⽬的：

指征：

（4）降低耐药性：⽤药时间⻓，容易产⽣耐药性的感染（结核病）β内酰胺类与“⼤四”（⼤环内酯类、四环素类）产⽣拮抗作⽤，避免联合使⽤在⼴谱或联合抗菌药物治疗过程中，原有的致病菌被抑制，但耐药的真菌、肠球菌、艰难梭菌等⼤量繁殖，加之抵抗⼒低下，条件致病菌引起新的感染。

（1）病原菌：难辨梭菌(difficileclostridium)过度繁殖，产⽣肠毒素（4）细菌耐药性：MRSA（万古霉素敏感）、ESBL超⼴谱β内酰胺酶抑制剂（碳碳氢霉烯类）孕妇易致畸胎的：氨甲磺四（氨基糖苷类；甲硝唑；磺胺类；四环素类）本章单词cut）、刺伤（puncture）闭合性损伤：挫伤（contusion）、挤压伤（crush injury）、扭伤（sprain）、震荡伤（concussion）、闭合性内脏伤细胞代谢产物（⾎红蛋⽩、肌红蛋⽩等）被吸收后引起急性肾衰，称为挤压综合征。（坏死--细胞代谢产物--急性肾衰）压⽽造成的肌⾁组织创伤（1）多发伤：2个或2个以上解剖部位出现损伤，伴或不伴其中⼀处可危及⽣命者（2）复合伤：2种或2种以上致伤因⼦同时或先后作⽤于机体造成的损伤（3）战伤复合伤：战伤中，凡2种或2种以上性质不同的杀伤因素同时或相继作⽤与同⼀⼈体所造成的伤害称为战时复合伤*⼀般急诊较重的患者均为多发伤；复合伤⼀般多⻅于烧伤科，或者是战争中（2）区别：发⽣冻结性损伤的环境温度已到达组织冰点以下，且局部组织有冻结；⾮结性损伤是⻓期或反复暴露于寒冷潮湿环境中导致的⽆组织冻结或融化过程的寒冷性损伤（3）冻结性损伤分度（与烧伤⼀样）：I 度（表⽪层，红斑）II 度（真⽪层，清亮⽔疱）III度（全层，⾎性⽔疱+坏疽）（4）冻结性损伤对机体伤害更⼤，因为冻结后形成的结晶⼀⽅⾯会对机体组织细胞产⽣机械性损害，另⼀⽅⾯因为渗透压较⾼，会使细胞脱⽔。

电磁波（γ线）辐射（早、中期）（1）⼀期愈合：通常指创⼝⼩、清洁、⽆污染、不产⽣或很少产⽣⾁芽组织的愈合，如外科切⼝的愈合。（由原来的组织细胞增⽣，结构和功能与原来相近，障碍较⼩）（2）⼆期愈合：⼜称间接愈合，发⽣于创⼝较⼤、坏死组织较多、伴有感染或未经及时⽽妥善外科处理的伤⼝，⾁芽组织较多（较少由原来的替代，较多为纤维组织细胞受损，伴有不同程度的功能障碍）（3）伤⼝收缩和瘢痕形成（钱包收拢效应pursestringeffect和牵拉效应pulleffect）牵拉效应和肌成纤维细胞的收缩有关（1）ISS将⼈体分为6个区：头颈部（含颈椎、颅⻣）、⾯部（眼⿐⽿⼝腔、⾯⻣）、胸部（胸腔脏器、肋⻣、膈、胸椎）、腹部和盆腔脏器（含腰椎）、四肢与⻣盆（不含脊椎）、体表（任何部位的⽪肤）（3）最⾼分为75分（1：三个分区各为5分；2：存在⼀个6分的区域）（4）≥16分为重伤，＞20分死亡率明显增⾼，＞50存活者少，75难以救治（5）有兴趣可以了解下各个部位损伤分数所对应的程度，4-5分⼏乎是难以修复和威胁⽣命的；·初步检查：A（⽓道“听看检”）B（呼吸<张⼒性⽓胸>）C（循环<致命性⼤出⾎，失⾎性休克>）D（CNS损伤）E（环境评估与暴露）F（⻣折）·⼆次评估：CRASHPLAN（⼼脏、呼吸、腹部、脊柱、头部、⻣盆、肢体、动脉、神经）·伤⼝检查：⼤⼩、形状、边缘、深度、出⾎性状、污染情况、外露组织、异物存留、伤道位置⽤早期简化⼿术、复苏等待病⼈⽣理紊乱得到适当纠正、全身情况改善后，再⾏确定性⼿术。指征：严重脏器损伤伴⼤⾎管损伤；严重多发伤；死亡三联征；以上指标处于临界值⽽预计⼿术时间超过90min。

创伤和武器伤单词复出现⽔疱，甚⾄破溃，并发感染，形成“残余创⾯”，这种现象的终⽌往往需要较⻓时间（1）中国九分法：将全身体表⾯积划分为若⼲9%的等分，记忆⼝诀为333,5,6,7；*其中特殊地⽅：⼩⼉的头⼤，所以头⾯颈部为9+（12-年龄）；下肢的减少了；⼥性的屁股⼤、脚⼩，所以屁股和⾜为6，6（2）⼿掌法：⽆论成⼈或⼉童，将五指并拢，其⼀掌⾯积为体表⾯积的1%（⼿指的⾯积是算在内的）损伤深 ⽣发层 ⽔泡 疼痛 愈 合 名称 瘢痕残留度 时间Ⅰ 度 表⽪ 健存 ⽆ 有 3-5天 红斑性烧 ⽆伤浅Ⅱ 度 真⽪浅 部分健 ⼤⼩不 剧烈 2周 ⽔疱性烧 ⽆层 存 ⼀ 伤深Ⅱ 度 真⽪乳 ⽪肤附 较⼩⽔ 有 3-4周 有头 层 件内残 疱下， 残 存⽣发留部分 层⽹状层Ⅲ度 全层烧 ⽆ ⽆ ⽆ 3-4周 焦痂性烧 有伤 焦 痂 伤脱落*浅Ⅱ 度特征：⽣发层健存深Ⅱ 度特征：残留附件，仍可再⽣上⽪*四度五分法：Ⅲ度中深筋膜以下的烧伤，称为Ⅳ度烧伤Ⅱ 度烧伤/总⾯积 Ⅲ度 其他轻度 ⼩于9%中度 10-29% ⼩于10%重度（+三个较 30-49%总⾯积 10-19% ①较重休克重） ②较重复合伤伤特重 ≥50%总⾯积 ≥20%总⾯积*吸⼊性复合伤，休克较重第⼀个24⼩时：烧伤总⾯积（%）×体重×1.5ml（胶体0.5ml,电解质液1.0ml）,另加基础⽔分2000ml,伤后8⼩时输⼊⼀半，后16⼩时补⼊另⼀半第⼆个24⼩时：胶体及电解质液各为第⼀个24⼩时⼀半，另加基础⽔分2000ml第⼀个24⼩时：补充*2.6（1:1，胶体、晶体各1.3ml），2⼩时内补充⼀半，剩下时间补充另⼀半第⼆个24⼩时：补液量，为烧伤⾯积*体重*1（1:1，晶体、胶体各0.5ml）*2.6/1、均为1：1；特重烧伤补液量也按1:1配制（2）削痂植⽪（深Ⅱ 度，根据削痂之后组织是否健康可重复削）少⽤*植⽪术：⼤张中厚/邮票状、点状、微粒⽪刃厚（2）⼼功能不全:平稳度过休克和防治严重感染，是减少发⽣的关键*全身感染，伤后1周内，脱痂溶痂期*⼼功能不全内有个概念“休克⼼”：烧伤早期因各种原因（如⾎管紧张素等分泌）出现的⼼肌缺⾎缺氧损害，以及由此诱发或使烧伤休克加重的现象称为“休克⼼”。治疗：“容量补充”（快速扩容）联合“动⼒扶持”（⾎管活性药物）烧伤和冻伤的英⽂单词⽒线（2）吻合⾎管的游离移植：利⽤显微外科技术，将移植组织的⼩⼝径⾎管、神经和受区的⾎管神经吻合，⼀次完成⼿术（3）带蒂移植：在移植早期，由蒂部⾎管提供暂时性⾎液供应，待3周后断蒂，移植组织就可以在受区成活（例如⼤⽹膜必须⾏带蒂移植）（2）表⽪：⽣发层（基底细胞层）、棘细胞层、颗粒细胞层、透明细胞层、⻆化层。（有些版本，没有透明细胞层，为4层）（1）刃厚⽪⽚（表层⽪⽚）：成活率最⾼，但收缩⼤、耐磨性差；⾁芽创⾯，⾎供较差的创⾯。

（3）全厚⽪⽚（全层⽪⽚）：效果最佳，但对⾎供要求最⾼；能够摩擦和负重，效果好。

刃厚⽪⽚4-5天（4）维持加压固定到适当时间。 中厚⽪⽚6-8天（中间恰好⼀周）全厚⽪⽚8-10天*任意⽪瓣：⻓：宽约为1.5:1较为安全增加扩张囊的体积，进⽽增⼤局部⽪肤软组织的表⾯积张⼒，使⽪肤各层组织分裂增殖，达到增加⽪肤⾯积，并获得额外的⽪肤组织进⾏组织修复和器官再造。

微创外科单词（五年制第九版）ESTtranscatheterarterialchemoembolizationorembolization TACE/TAE（1）原位移植：移植物植⼊到原来的解剖部位，需要将受试者原来的器官切除，如⼼肝（2）旁原位移植：移植物植⼊到贴近受者同名器官的位置，不切除原来器官，如胰腺（3）异位移植：移植物植⼊到另⼀个解剖位置，⼀般不必切除原来的器官，如肾、胰腺*根据移植技术的不同，⽅法可再加⼀个+输注移植术，如输⾎、⻣髓移植。

（1）超急性排斥反应：多发⽣于术后24⼩时内，通常是由于受者体内预先存在针对供者特异性还原的抗体，引起移植器官⾎管内弥漫性凝⾎，导致移植物衰竭，多发⽣于异种移植（2）急性排斥反应：最常⻅的排斥反应，多发⽣于术后5-15天，主要是由细胞介导的免疫反应引起（3）慢性排斥反应：常发⽣于急性排斥反应之后，可能在术后⼏周到术后⼏年内发⽣，移植物逐渐破坏⽽失去功能态，可以诱导受者对供者器官的特异性免疫耐受，是解决排斥反应最理想的措施。

（1）基础治疗：即应⽤免疫抑制剂有效的预防排斥反应的发⽣，分为诱导阶段+维持阶段（2）挽救治疗：当急性排斥反应发⽣时，需要增加免疫抑制剂⽤量或调整免疫抑制⽅案，以逆转排斥反应（1）⽪质类固醇激素：主要⽤于基础治疗，⼤剂量冲击可以作为挽救治疗（2）钙调磷酸酶抑制剂：最基本的药物，包括环孢素A+他克莫司（抑制T细胞活化和增殖）（3）哺乳动物⻄罗莫司靶点（mTOR）抑制剂：如⻄罗莫司（rapamycin）（使细胞周期停在G1和S期）（4）增值抑制药物：硫唑嘌呤（Aza）、吗替⻨考酚酯（MMF）的时间段。

*肾脏⼿术中的概念为：阻断肾脏⾎供，常温下阻断为热缺⾎，低温下（⼈⼯降温）阻断为冷缺⾎；热缺⾎时间限制为20min，冷缺⾎时间限制为35min。

*HLA位点分为I型（ABC），II型（DP/DQ/DR），DQ在中间（DQ冰雪皇后甜品）,III型更为复杂的补体编码并糖尿病）终末期肝病：使⽤其他疗法不能治愈，预期在短期内⽆法避免死亡者（4）肝脏肿瘤：单发结节肿瘤直径⼩于5cm,或多发结节肿瘤数⽬⼩于3个，且直径⼩于3cm（533⽶兰标准：肝癌肝转移适应证+没有淋巴结和远处转移）原位全肝移植：经典式&背驮式原位部分肝移植：减体积&劈离式&活体供肝（不少于原来35%）（1）急性排斥反应：术后4周是⾼危期，穿刺组织病理学检查可确诊，需⾏挽救治疗（2）慢性排斥反应：发⽣于术后数⽉⾄数年，是众多免疫学和⾮免疫学因素共同作⽤的结果，肝功能逐渐减退，最终发展为慢性肝功能衰竭（胆管消失综合征）（3）感染性并发症：肝移植术后特别容易发⽣感染并发症，常⻅死因之⼀本章单词（4）减瘤⼿术：单靠⼿术⽆法根治，⾏⼤部切除，术后继续予其他⾮⼿术治疗*记忆：诊断性⼿术（结果出来是⾼级别上⽪内瘤变，则预防性⼿术；结果是恶性，则根治⼿术、减瘤⼿术、姑息性⼿术，之后再重建）⼥性肿瘤发病率：乳肺结胃（1）不切割原则：⼿术中不直接切割癌肿组织，⽽是由四周向中央解剖，⼀切操作都在正常组织中进⾏（2）整块切除原则：将原发病灶和所属区域淋巴结做连续性整块切除，⽽不应该分别切除（3）⽆瘤技术原则：⼿术中任何操作均不接触肿瘤本身（⽬的是为了防⽌种植转移和⾎⾏转移）CEA）；肿瘤代谢产物（1）（毒）细胞毒素类：直接杀伤细胞，如（氮芥、烷化剂）环磷酰胺、⻢利兰、（2）（抗）抗代谢类：影响与阻断核酸的合成，氟尿嘧啶、MTX、Ara（3）（抗）抗⽣素类：如丝裂霉素（A/B/D/M,阿霉素、博来霉素、放线菌素D、丝裂霉素MMC，有兴趣也可以记为ABCD）（5）（碱）⽣物碱类：紫杉醇类（⼲扰纺锤体形成，停在有丝分裂中期）（7）分⼦靶向药物：单分⼦抗体和⼩分⼦化合物（格列卫（甲磺酸伊⻢替尼）、吉⾮替尼、舒尼替尼、索拉菲尼）你不是特殊的。。。）*⾮特异类药物是指增殖和⾮增殖都搞；特异性是指增殖期；时相特异是指增殖期内的某个特定的时相，如M期、S期（2）辅助化疗：⼿术后（术后化疗原则：早期⾜量，疗程不宜过⻓，3-6个⽉⾜够，疗效指标：肿瘤复发率和⽆瘤⽣存率）（3）新辅助化疗:⼿术前（1-3个疗程，⽬的是为了降低术后转移和复发率）（4）转化化疗：与新辅助化疗⽬的稍有不⼀样，重在降期和消灭外周微⼩转移灶，使不可切除的肿瘤变为可⼿术切除。

癌、⼤细胞淋巴瘤、急淋、Burkitt淋巴瘤）中度敏感：位于表浅肿瘤和位于⽣殖管道的肿瘤：如⽪肤癌、⿐咽癌、⼝腔癌、宫颈癌、膀胱癌、肛⻔癌肿瘤治疗性疫苗本章单词（1）被膜：内层固有被膜，外层外科被膜（假被膜），两层之间⾏甲状腺分离（2）动脉：甲状腺上动脉（颈外动脉）、甲状腺下动脉（锁⻣下动脉）（3）静脉：甲状腺上、中静脉（颈内静脉）、甲状腺下静脉（⽆名静脉）（4）喉上神经：内⽀（声⻔上⽅咽部的感觉，饮⽔呛咳）、外⽀（环甲肌运动，⾳调变化）*因为外层被膜在外科⼿术时很轻易就剥离，所以⼜叫做假被膜。

（3）静脉静脉中群淋巴结（⾆⻣到环甲膜，五年制9th不⼀样，较为复杂）（6）上⾃⾆⻣，下⾄锁⻣上间隙包括：颈动脉鞘内缘⾄⽓管旁、⽓管前淋巴结、甲状腺周围淋巴结。

⼀个意思 （2）压迫⻝管、⽓管或喉返神经引起临床表现者（1）⽣理性甲状腺肿：如⻘春期和妊娠期，应多⻝含碘丰富的⻝物*Plummer病：包括结节性甲状腺肿和⾼功能腺瘤，就是指有⾃主分泌功能的甲状腺，⽆需TSH刺激。Grave’s病：毒性弥漫性甲状腺肿碘⾼峰提前出现（正常为24⼩时，摄碘率为30-40%）*诊断：⾼代谢症状和体征+甲状腺肿⼤+实验室指标*FT3（游离T3只占总T3的0.3%；FT4占总T4的0.004%；T3中97%的T3是T4在外周肝脏内转变⽽成；T4量多，T3活性强）*记忆：继中原，压药娠：继发性甲亢+⾼功能腺瘤；中度以上原发性；压迫症状；药物或I131治疗复发；妊娠早中期查）（1）硫氧嘧啶类药物加碘剂：2-4⽉的硫氧嘧啶+2周的碘剂（每⽇3次，开始3滴/次，之后每⽇加1滴，直⾄16滴/次，正好共2周）（2）单⽤碘剂：⽤药2周控制症状；适⽤于：症状不重；继发性甲亢；⾼功能腺瘤者（3）普萘洛尔：适⽤于症状不严重、腺体体积不太⼤、不存在⼼律失常的病⼈。

*碘剂：卢⼽溶液，作⽤：抑制蛋⽩⽔解酶，从⽽抑制甲状腺素释放；使动脉缩⼩变硬。

*PTU类药物必须加碘剂，因为PTU使甲状腺肿⼤和动脉充⾎，⽽碘剂恰好相反*碘剂⽤药2周原理：2周最佳，因为3周进⼊不应期，故需要严格掌握时间和适应证；因为碘剂作⽤只是抑制释放，合成仍在继续，所以当停⽤碘剂后，会有甲状腺素的释放。

（2）喉头⽔肿：轻度者⽆需治疗，中度者嘱其不说话，⽪质激素雾化吸⼊，静脉滴注氢化可的松；严重时⾏⽓管切开（3）⽓管塌陷：甲状腺⻓期压迫引起⽓管软化：先⾏⽓管插管，失败时⽓管切开取下洗净后，将其切成1mm×1mm左右的⼩块，移植于胸锁乳突肌内⾼热⼤汗、上吐下泻、谵妄昏迷（5）肾上腺⽪质激素：氢化可的松300mg于24⼩时内静脉滴注*甲状腺危象理解：实际上是肾上腺⽪质激素不够的危象，因为甲状腺素的过量释放，导致肾上腺⽪质激素的过多分解，失代偿。

周围出现巨细胞⾁芽肿，治疗以⼝服泼尼松+甲状腺⼲制剂。※ ⾼代谢症状+检验分离（2）治疗：有引起甲亢（20%）和恶变（10%）可能，因此应尽早⼿术治疗（患侧甲状腺⼤部切除术）（1）若为囊性结节或多个⼩囊肿占50%以上结节体积，呈海绵状改变的结节99.7%为良性。

（2）恶性的表现：①实性低回声结节；②结节内⾎供丰富；③微⼩、针尖弥散、簇状钙化；④形态边缘不规则；⑤颈淋巴结，圆形、⼤、不规则、回声不均、有钙化；⑥纵横⽐⼤于1（3）好发年龄：20-40岁⼥性；多中⼼性倾向；淋巴结倾向；低度恶性（好）*牢记背诵：5-HT（羟⾊胺）的症状：腹泻⼼悸⾯⾊潮红*甲状旁腺素PTH是升⾎钙的；峡部的滤泡旁细胞分泌降钙素T1 局限于甲状腺，≤2cmT分期 T2 局限于甲状腺，＞2cm⾄≤4cmT3 局限于甲状腺，＞4cm；或任何肿瘤伴甲状腺外浸润（如累及胸⻣⾆⻣肌、胸⻣甲状肌、甲状⾆⻣肌、肩甲⾆⻣肌）T4a 任何肿瘤超过包膜浸润⽪下软组织、喉、⽓管、⻝管、喉返神经T4b 远处转移、肿瘤浸润椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔⾎管N分期 N0 ⽆区域淋巴结转移N1a VI区淋巴结转移N1b 转移⾄其他区域淋巴结M分期 M0 ⽆远处转移M1 有远处转移分期 55岁以下 55岁或以上（包含）I期 任何TNM0 T1-2N0MOII期 任何TNM1 T1-2N1M0；T3NM0III期 T4aNM0，IV期 T4bNM0;TNM1*≤1cm为微⼩癌*髓样癌和未分化癌的分期和分化型甲状腺癌不⼀样*未分化癌都是IV期⼀⼀对应关 1）颈部放射病史系 2）不良病理类型*两个都有，转移率为87%；两个都没有，转移率为38%*先放松⼼态，⽆论肿瘤的指征多少条，⽆⾮就那⼏项：肿瘤的⽣物学特性和病⼈的免疫状态；对于周围的侵犯（四周和底部）；淋巴结转移；远处转移；治疗⽅法⽅⾯（是否切⼲净，镜下或⾁眼有⽆残留，切缘阴阳性）全切后TSH应该维持的范围？

复发危险度的病⼈，采取不同⽔平的TSH抑制治疗，并结合病⼈的体质和对甲状腺药物的耐受度来调整药物使⽤的剂量和疗程的⻓短，即双⻛险评估。

*所有的低、中、⾼，只需要记住中就可以了*碘131治疗其实分为两个内容：清灶和清甲五年制和⼋年制教材对放射性核素治疗的指征：

[⼋]＞45岁；多发癌灶；局部侵袭性肿瘤；存在远处转移[五]分化型甲癌；术后残留甲状腺组织；摄1131率＞1%；甲状腺显像示甲状腺床有残留甲状腺组织显影（《中国分化型甲状腺癌治疗诊疗指南》的说法和五年制⼤致相似，可能采纳五年制教材的指征更好）*其中未分化甲状腺癌，若为早期体积较⼩，可考虑⼿术治疗（1）上甲状旁腺：喉返与下动脉交叉上⽅1cm处为中⼼，直径2cm的圆形区域（80%）*所以甲状旁腺素作⽤结果是：⾼⾎钙、⾼尿钙、低⾎磷（2）甲状旁腺增⽣：第2常⻅，为清细胞和主细胞（⼀个以上腺体同时发病即可诊断）Ⅰ 型：⻣型Ⅱ 型：肾型Ⅲ型：混合型腹痛等定性诊断活性定位诊断（1）超声：对于发现腺瘤⽐较有价值，⽽单发腺瘤是我国最常⻅的类型（2）核素扫描：99mTcMIBI扫描的敏感性和特异性⾮常⾼，可发现远隔的腺体需除外以下三种疾病，才能做出“原发性”甲旁亢的诊断（1）假性甲旁亢：某些肿瘤分泌PTH物质引起的，⼀般有原发肿瘤病史，相当于异位PTH，如肺癌（2）继发性甲旁亢:肾功能衰竭引起低钙⾎症，刺激甲状旁腺引起（3）家族性低尿钙性⾼⾎钙：①家族史②10岁以下即可发病③低尿钙，50%伴有⾼⾎镁。

*假性、继发性、家族性（3J）（1）病理：与甲状腺发育有关的先天畸形，甲状⾆管⼀般在胎⼉6周时闭锁（2）临床表现：颈前区中线、⾆⻣下⽅有直径1-2cm的圆形肿块，边界清楚，表⾯光滑，有囊性感，能随伸、缩⾆⽽上下移动（3）治疗:⼿术切除，向上分离⾄⾆根部，结扎导管，以免复发，同时切除部分⾆⻣以清除囊壁或窦道。

按发⽣顺序：慢性淋巴结炎、甲状腺疾病、转移性肿瘤。

颈部疾病的单词甲状腺结节及分化型甲状腺癌诊治流程甲状腺结节是内分泌系统多发病与常⻅病。触诊获得的甲状腺结节的患病率为3％-7％，⾼分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20％-76％。甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5％-15％。

⼀、临床表现 ⼤多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声⾳嘶哑、压⽓感、呼吸或吞咽困难等压迫症状。

下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③有分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型、家族性多发性息⾁病、某些甲状腺癌综合征的既往史或家族史；④男性；⑤结节⽣⻓迅速；⑥伴持续性声⾳嘶哑、发⾳困难，并可排除声带病变(炎症、息⾁等)：⑦伴吞咽困难或呼吸困难；⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定；⑨伴颈部淋巴结病理性肿⼤。

⼆、实验室检查 所有甲状腺结节患者均应检测⾎清促甲状腺激素(TSH)⽔平，甲状腺结节患者如伴有TSH⽔平正常或升⾼者其恶性⽐例更⾼。甲状腺球蛋⽩(Tg)是甲状腺产⽣的特异性蛋⽩，由甲状腺滤泡上⽪细胞分泌。多种甲状腺疾病均可引起⾎清Tg⽔平升⾼，因此⾎清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。降钙素(Ct)由甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)分泌。⾎清Ct>100pg／ml提示甲状腺髓样癌。

是否真正存在，确定甲状腺结节的⼤⼩、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、⾎供和与周同组织的关系等情况，同时评估颈部区域有⽆淋巴结和淋巴结的⼤⼩、形态和结构特点。

下述超声改变的甲状腺结节⼏乎全部为良性：①纯囊性结节；②由多个⼩囊泡占据50％以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7％为良性。⽽以下超声征象提示甲状腺癌的可能性⼤；①实性低回声结节；②结节内⾎供丰富(TSH正常情况下)；③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；④微⼩钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、⽪髓质分界不清、淋巴⻔消失或囊性变等。

术前通过FNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83％，特异度为92％，阳性预测率为75％，假阴性率为5％，假阳性率为5％。凡直径>1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。

但在下述情况下，FNAB不作为常规：①经甲状腺核素显像证实为有⾃主摄取功能的“热结节”；②超声提示为纯囊性的结节；③根据超声影像已⾼度怀疑为恶性的结节。

直径<1cm的甲状腺结节，不推荐常规⾏FNAB。但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB：①超声提示结节有恶性征象；②伴颈部淋巴结超声影像异常；③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；⑤18F-FDGPET显像阳性；⑥伴⾎清Ct⽔平异常升⾼。

术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最⾼的⽅法，超声引导下FNAB可以提⾼取材成功率和诊断准确率。

少数情况下可选择⼿术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘治疗，或者其他治疗⼿段。

下述情况下，可考虑⼿术治疗甲状腺结节：①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗⽆效者；③肿物位于胸⻣后或纵隔内；④结节进⾏性⽣⻓，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌⾼危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常⽣活⽽强烈要求⼿术者，可作为⼿术的相对适应症。

良性甲状腺结节的⼿术原则为：在彻底切除甲状腺结节的同时尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使⽤全／近全甲状腺切除术式。后者的适应证为：结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。

中⼿术治疗最为重要，直接影响本病的后续治疗和随访，并与预后密切相关。

分化型的甲状腺切除术式主要包括全／近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，⽆⾁眼可⻅的甲状腺组织残存；近全甲状腺切除术即切除⼏乎所有⾁眼可⻅的甲状腺组织(保留<1g的⾮肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经⼊喉处或甲状旁腺处的⾮肿瘤性甲状腺组织)。

建议的全／近全甲状腺切除术适应证包括（存在以下任意⼀条）：①童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②原发灶最⼤直径>4cm；③多癌灶，尤其是双侧癌灶；④不良的病理亚型，如：PTC的⾼细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的⼴泛浸润型，低分化型甲状腺癌；⑤已有远处转移，需⾏术后131I治疗；⑥伴有双侧颈部淋巴结转移；⑦伴有腺外侵犯(如⽓管、⻝管、颈动脉或纵隔侵犯等)。

与全／近全甲状腺切除术相⽐，甲状腺腺叶+峡部切除术更有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经损伤，也利于保留部分甲状腺功能。但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微⼩病灶，不利于术后通过⾎清Tg和131I全身显像监控病情，如果术后经评估还需要131I治疗，则要进⾏再次⼿术切除残留的甲状腺。因此，建议甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为：局限于⼀侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤1cm、复发危险度低、⽆童年期头颈部放射线接触史、⽆颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内⽆结节。甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为：

局限于⼀侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤4cm、复发危险度低、对侧腺叶内⽆结节；微⼩浸润型FTC。

甲状腺癌TNM分期原发肿瘤（T）描述 AJCC8th原发肿瘤⽆法评估 T x⽆原发肿瘤的证据 T 0局限于甲状腺内的肿瘤，最⼤直径≤2cm T肿瘤局限于甲状腺内，最⼤直径≤1cm T肿瘤局限于甲状腺内，1cm＜最⼤直径≤2cm T肿瘤局限于甲状腺内，2cm＜最⼤直径≤4cm T肿瘤局限于甲状腺内，最⼤直径>4cm；⾁眼可⻅甲 T状腺外浸润，仅侵犯带状肌肿瘤局限于甲状腺内，最⼤直径＞4cm T⾁眼可⻅甲状腺外浸润，仅侵犯带状肌（胸⻣⾆⻣ T 3b肌、胸⻣甲状肌、甲状⾆⻣肌、或肩胛⾆⻣肌），⽆论肿瘤⼤⼩存在⾁眼可⻅的甲状腺外浸润 T 4⾁眼可⻅的甲状腺外浸润，侵犯⽪下软组织、喉、 T 4a⽓管、⻝道或喉返神经，⽆论肿瘤⼤⼩⾁眼可⻅的甲状腺外浸润，肿瘤侵犯椎前筋膜、或 T 4b包绕颈动脉或纵隔⾎管，⽆论肿瘤⼤⼩区域淋巴结（N）描述 AJCC8th区域淋巴结⽆法评价 N x区域淋巴结⽆转移 N 0区域淋巴结有转移 N 1转移⾄单侧或双侧Ⅵ区或VII区淋巴结 N转移⾄单侧、双侧或对侧颈部淋巴结（I、II、III、 NIV、或V区）或咽后淋巴结远处转移（M）描述 AJCC8th⽆远处转移 M 0有远处转移 M 1分化型甲状腺癌分期AJCC8thT N M年龄＜55岁I期 任何T 任何N MII期 任何T 任何N M1年龄≥55岁I期 TN/NxMT N MII期 TNMT任何N MIII期 T任何N MIVA期 T任何N MIVB期 任何T 任何N M甲状旁腺诊治流程（⼀）原发性甲状旁腺功能亢进症⼿术适应证：对于有“肾型”、“⻣型”或“混合型”等临床症状的原发甲旁亢，建议进⾏⼿术治疗。对于⽆症状的原发性甲旁亢，若年龄低于50岁且出现如下临床表现的需⼿术治疗：

（⼆）继发性甲旁亢⼿术适应症：对于伴有⾼钙和/或⾼磷⾎症，药物治疗⽆效的严重的甲状旁腺功能亢进症，建议进⾏甲状旁腺切除术。

全段甲状旁腺激素（iPTH）⼤于800pg/mL并合并如下临床表现之⼀：

⼩动脉病等，透析治疗⽆效；⼿术：全切或腺瘤摘除是否移植：增⽣的腺体不移植；切除3个腺体不移植。

术前检查：

常规术前准备：⾎常规、⾎型、肝肾功能、凝⾎分析、病毒学、尿常规、便常规、电解质针对⼿术适应证的检查：iPTH、X线：颅⻣正位⽚、双⼿平⽚、⻣盆正位⽚等定位检查：颈部CT、MRI、甲状旁腺核素扫描，颈部B超（最常⽤）：标记增⽣的甲状旁腺组织。

⼿术耐受性的检查：⼼电图、胸部正侧位⽚，如有房颤：查超声⼼动，⾎⽓分析等。

需外科、肾内科、内分泌科、影像科、检验科、病理科等多学科联合评估，才能确定最终治疗计划。

术前药物治疗：

术前2－3天： 补钙：⻣化三醇0.5ugbid，协达利0.6tid术前1天（－1天） ⾎液透析（⽆肝素）⼿术当⽇（0天）：

确认切除完全后⽴即葡萄糖酸钙静点（1mg/kg/h，10ml 10％葡萄糖酸钙＝90mg元素钙）＋1天：

＋2～4天：

＋5－7天：

＋2－4周：

每周检测钙磷、碱性磷酸酶，调整⽅案；查⼀次iPTH＋2－6⽉：

每⽉或半⽉检测钙磷、碱性磷酸酶，调整⽅案；查2次iPTH半年后：

每⽉检测钙磷、碱性磷酸酶，调整⽅案；每3－6个⽉查iPTH（3）输乳管窦：乳管靠近开⼝的1/3略微膨⼤，称为输乳管窦，是乳管内乳头状瘤的好发位置（4）Cooper韧带：腺叶间与⽪肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层（1）⼤部分：胸⼤肌外侧缘淋巴管→腋窝淋巴结→锁⻣下淋巴结→锁⻣上淋巴结部分乳房上部淋巴液：胸⼤、⼩肌间淋巴结（RotterLN）→锁⻣下淋巴结→锁⻣上淋巴结对⽐，乳腺癌的淋巴转移途径（1）经胸⼤肌外侧缘淋巴管→腋窝淋巴结→锁⻣下淋巴结→锁⻣上淋巴结→胸导管或右淋巴管进⼊⾎液（2）向内侧淋巴管→胸⻣旁淋巴结→锁⻣上淋巴结→胸导管或右淋巴导管⼊⾎分组 名称 包含I组 腋下组 （3）肩胛下组淋巴结（后）腋中组）II组 腋中组 重胸要⼩结肌构深：⾯胸腋⻓静神脉经旁（淋前巴锯结肌）、胸背神经（背阔肌）III组 腋上组 胸⼩肌内侧锁⻣下静脉旁淋巴结基，出⽣时除胸前⼀对外均退化，如果未退化或退化不全，则形成副乳※ 临床表现：早红肿热痛/全身；中LN，搏动性痛；晚脓肿*完全可以照着2全身2局部的回答：其中⼀般治疗⽅⾯，描述为加强营养，排空乳汁。

（1）禁⽌⽤：氨基糖苷类、磺胺类、甲硝唑类、四环素、喹诺酮（氨甲磺四喹）（2）可使⽤：⻘霉素类、红霉素、头孢类，⼤环内酯类（⻘红头）（1）定义：也称慢性囊性乳腺病，常⻅于育龄妇⼥，是⼀种⾮炎症性、⾮肿瘤性病变，病理形态复杂，常表现为各种组织增⽣伴囊肿形成（5）治疗：对症；中医中药；如果⽉经⼲净后，肿块仍存在，需考虑穿刺活检排除恶性可能。

*乳腺病的病因都+内分泌原因（1）定义：是⼀种乳腺结缔组织和上⽪组织同时增⽣，形成界限清楚的良性肿瘤（2）最常⻅的乳腺良性肿瘤，占75%（良性肿瘤的75%，其中75%单发）头状的增⽣所形成的病变，常以⾎性溢液被发现，多发⽣于40-50岁⼥性。

（1）中央型导管乳头状瘤（central）：发⽣于近乳头处的⼤导管（最常⻅，输乳管窦）（2）导管乳头状瘤病(papillomatosis)：外周末梢导管，可能会与癌并存其中：导管乳头状瘤病和多发性导管乳头状瘤是乳腺癌发⽣的危险因素*osis-结尾的，即为病；其中呈息⾁、乳头这种称为息⾁病（polyposis）、乳头状瘤病，即为多发的，与恶性关系密切。

（2）定位⽅法：①传统指压确定溢液的导管②乳管造影③乳管内镜检查富于细胞的间质成分组成，⼤体标本上常出现裂隙，按其间质成分、细胞分化程度可分为良性、交界性和恶性。（50岁以上多⻅）术为主，⾏单纯乳房切除术，有胸肌筋膜侵犯⼀并切除。

作⽤）经年龄晚、不孕、初次⾜⽉产的年龄*所有的恶性肿瘤的危险因素（包括即将⻅到的⻝管癌、胃癌、结直肠癌等）：均为2-3个⽅⾯，其中必有的2个⽅⾯为：遗传相关的家族史（爹妈带来的）；⾃⼰相关的（⽐如个⼈不良⽣活、饮⻝习惯，抽烟喝酒之类；⾃⼰本身带的癌前疾病）第三个⽅⾯的因素，各个癌症之间稍有不同，单独记忆即可，其实也很简单。

⾮浸润性癌 分为三种①⾮浸润性导管癌（导管原位癌）②⾮浸润性⼩叶癌微浸润性癌 在⾮浸润性癌的基础上，出现⼀个或⼏个镜下明确分离的微⼩浸润灶，浸润灶最⼤直径应局限于1mm以内浸润性癌 分为两⼤类①浸润性特殊癌②浸润性⾮特殊癌，其中最常⻅的是浸润性导管癌，其次为浸润性⼩叶癌其他罕⻅癌*浸润性特殊癌⼝诀：年夜零点去⼩管吃乳猪的⻣髓（粘液腺癌、鳞癌、⼩管癌、乳头状癌、髓样癌）；*浸润性⾮特殊癌⼝诀：单纯硬汉，你不是特殊的。（单纯癌、硬癌）*发病率顺序：⾮特殊浸润性导管癌最多⻅80%---浸润性⼩叶癌---特殊性浸润性导管癌管癌有了相对明显的分化特征，能够看出特殊的形态，被称为浸润性特殊癌（1）炎性乳腺癌：局部⽪肤呈炎性表现（直接T （4） ，不久即扩展到乳房⼤部分⽪肤，发展迅速，预后差（2）乳头湿疹样癌：乳头瘙痒、烧灼感，之后乳头和乳晕⽪肤粗糙、糜烂如湿疹，进⽽形成溃疡，发展缓慢，预后较好凹陷）、橘⽪样改变（⽪下淋巴管被癌细胞堵塞）、卫星结节（转移灶）*所有实体性肿瘤的症状都类似，均为肿块+疼痛+其他（压迫、破裂、并发症等）（1）经胸⼤肌外侧缘淋巴管→腋窝淋巴结→锁⻣下淋巴结→锁⻣上淋巴结→胸导管或右淋巴管进⼊⾎液（2）向内侧淋巴管→胸⻣旁淋巴结→锁⻣上淋巴结→胸导管或右淋巴导管⼊⾎（3）⾎运转移：乳腺癌是全身性疾病，早期即可出现⾎液转移，依次为：肺、⻣、肝（2）60%呈急性炎症表现；40%呈慢性炎症表现，表现为乳晕旁肿块（4）治疗：急性期抗炎治疗，炎症消退后如肿块仍存在则⼿术切除，以排除恶变（1）乳腺囊性增⽣病：多⻅于育龄妇⼥，表现为乳房胀痛及肿块，胀痛具有周期性，与⽉经有关。可观察数个⽉经周期，如⽉经来潮后肿块⽆明显消退则考虑活检或⼿术切除（2）乳腺纤维腺瘤：多⻅于20-40岁中⻘年⼥性，多为单发病变，为圆形或椭圆形肿块，边界清楚，质地较硬，活动度⼤，发展缓慢，钼靶检查⼀般⽆钙化点（3）浆细胞性乳腺炎：急性起病的需同炎性乳腺癌鉴别，慢性起病的⼀般伴有肿块也类似乳腺癌，⼀般较难鉴别，病理活检可明确诊断（4）乳腺结核：常有结核的全身症状，如低热、盗汗等，初始时多为孤⽴结节，后逐渐形成⼀个⾄数个肿块，需根据病理来明确诊断*所有的鉴别诊断分类均很类似：先天性畸形、炎症类（包括感染，如⾮特异性⾦葡，特异性⽐如结核）、肿瘤类（良性、恶性、转移性）、其他良性病（⽐如乳腺病）T 0 ⽆原发肿瘤证据TisTT直径≤2cmT直径＞2cm且≤5cmT直径＞5cmTN同侧I/II组淋巴结转移，可活动N NN*记忆：锁⻣上、下；内且腋M M 0 ⽆远处转移M 1 有远处转移*近年来新辅助治疗兴起，所以⼿术适应证内必须留有⼀条为新辅助治疗后可以（1）原发灶切除：包括肿瘤、肿瘤周围1-2cm的组织，确保标本的边缘⽆肿瘤细胞浸润术式 切除范围保留乳房的乳腺癌 （1）完整切除肿瘤，保证切缘阴性切除术 （2）腋窝淋巴结清扫（或前哨淋巴结）乳腺癌根治术 （1）整个乳房（⽪肤距离肿瘤3cm）乳腺癌改良根治术 Auchincloss⼿术（名字⻓保留的多）保留胸⼤、⼩肌，III组也保Patey⼿术只保留胸⼤肌（简称P⼤，北京⼤学PekingUni）乳腺癌扩⼤根治术 （1）乳腺癌根治术的切除组织全乳房切除术 整个乳房（包括腋尾部及胸⼤肌筋膜）结，采⽤联合⽅法（示踪剂+染料）加以显示并切除活检，根据前哨淋巴结的病理结果决定是否⾏腋窝淋巴结清扫此外还适⽤于腋窝淋巴结阴性但有⾼危复发因素者*其他的：组the（T为T2及以上）（2）经典⽅案为：CMF/CAF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、阿霉素、氟尿嘧啶）（3）现在常⽤为：肿瘤分化差、分期晚的，考虑⽤AC-T⽅案（蒽环类联合紫衫类）；肿瘤分化较好、分期较早的，考虑⽤TC⽅案（基于紫衫类）。

*蒽环类有⼼脏毒性：其中表柔⽐星的⼼脏毒性和⻣髓抑制作⽤较阿霉素低（1）适应证：所有ER、PR阳性的乳腺癌患者（激素依赖性肿瘤）（2）他莫昔芬：抗雌激素药物，与雌激素结构相似，竞争性抑制雌激素受体（3）来曲唑：芳⾹化酶抑制剂，抑制绝经后肾上腺来源的雄激素转化为雌激素，是绝经后内分泌治疗的⾸选（5）腋窝LN转移1-3枚的T1/T2，但是腋窝LN清扫不彻底或者LN检测不彻底结果可以分为HER-2阴性和HER-2阳性：

*近年来，术前有采取双靶向药物治疗的，+帕杰特病理IHC表达情况为：ER/PR阳性，且PR⾼表达（≥20%）；HER-2阴性；Ki-67低表达。LuminalA型也称激素依赖型乳腺癌，50岁以上多⻅，其特点为对内分泌治疗敏感，预后好，对化疗的敏感性较其他亚型差，是乳腺癌最常⻅类型。

主要分为两类：⼀类是LuminalB型（Her-2阴性），称为“LuminalB样”，病理IHC表达情况为：ER阳性或PR阳性，⽽HER-2阴性，Ki-67⾼表达；另⼀类是Luminal B型（HER-2阳性），称为“LuminalB-like样”，病理IHC表达情况为：ER阳性或PR阳性，⽽HER-2阳性，多⻅于⾼龄乳腺癌患者。LuminalB型乳腺癌因其激素受体阳性，因此在接受内分泌治疗后⽆病⽣存率较⾼。

病理IHC表达情况为：ER、PR阴性，HER-2阳性，Ki-67多为⾼表达。此类乳腺癌亚型除⾼表达Her-2蛋⽩外，其p53的突变率达40%～86%。肿瘤分化较差，组织学分级通常是Ⅲ级。

病理IHC表达情况为:ER、PR、HER-2均阴性。预后较差。

乳房疾病的单词*记忆：⽓管⻝管、⼼脏⼤⾎管，+三⼤，数字完整肋⻣⽀撑⽽软化，出现反常呼吸，即吸⽓时软化区胸壁内陷，呼吸时外突，称为连枷胸有效镇痛；胸部物理治疗（就是理疗）；早期活动于⼤⽓压静脉回流障碍胸腔闭式引流拔管的指征（规培《胸外科》P8）管破裂处⾎凝块脱落⽽出现胸腔积⾎，称为迟发型⾎胸去纤维蛋⽩作⽤时，胸腔内积⾎发⽣凝固，称为凝固型⾎胸，尽早探查⼿术，清除⾎块，剥离纤维板⾎细胞计数与周围⾎相近。

肺损伤的类型：肺挫伤、肺裂伤、肺内⾎肿、创伤后肺⽓腔（规培教材P9）肺损伤⽓管内插管机械通⽓的指征（规培P11）（1）吸⼊氧浓度50%的情况下，氧合指数＜200，或PaO2＜60mmHg（2）⾃主通⽓潮⽓量＜5ml/kg，肺活量＜5ml/kg，或者PaCO2＞50mmHg（3）经过充分镇痛后，患者仍然咳痰困难，呼吸道分泌物不能有效排出者机械通⽓拔管的指征（规培P11）（4）潮⽓量＞5ml/kg，呼吸频率＜24次/min，PaO2正常（5）吸⼊氧浓度21%，氧合指数＞300，或者PaO2＞60mmHg穿透性暴⼒同时作⽤伤及胸部、腹部内脏和膈肌（膈肌破裂），致伤物⼊⼝位于胸部，称为胸腹联合伤；致伤物⼊⼝位于腹部，称为腹胸联合伤*90%的钝性膈肌损伤发⽣在左侧，因为肝的缓冲作⽤和安全带的位置*⽆论是钝性还是锐性膈肌破裂，均需要⽴即修补，因为⽆论是胸腔内还是腹腔内器官疝⼊，结果都很糟糕，禁忌⾏⽓钡双重造影。

⾎及出⾎性损害，以⾯部和眼眶部明显，治疗⽅⾯仅需要对症治疗即可，淤⾎和⼩出⾎2-3周后⾃⾏吸收减退。

闭式引流后胸引瓶内漏⽓的程度判断（规培P12）（2）⼆度（中度）：讲话或者深呼吸的时候⽓泡溢出，存在较⼤⾯积的肺破裂和细⽀⽓管损伤（3）三度（重度）：平静呼吸的时候有⽓泡溢出，提示⽓管、较⼤⽀⽓管损伤**重度漏⽓⼀般需要⼿术⼲预⽓管⽀⽓管裂伤的⼿术指征（规培P14）**⽀⽓管缝合术后3周常规进⾏⽀⽓管镜检查，观察是否狭窄（狭窄是修补术后最常⻅的并发症）规培教材中涉及⼀个单独的疾病——肺隔离症（规培P20-23）pulmonarysequestration（1）是⼀种少⻅的先天性肺发育畸形，胚胎时期部分肺组织和主体肺组织因为某种原因分开单独发育，和正常的⽓管⽀⽓管树不相通或者偶尔有相通并且受到体循环动脉滋养，这种肺部疾病称为肺隔离症，此分开的肺组织称为隔离肺。

（3）叶内型表现：⻘壮年期咳嗽、咳痰，易发⽣肺部感染。胸⽚或者CT检查间局部团块影，增强可发现独⽴的来⾃于体循环的⾎管影隔离症（6）⼿术治疗为主，叶外型切除隔离肺，叶内型难以分离，因此直接做肺叶切除术本章单词（5）胸⼤肌缺损并指综合征（Poland’ssyndrome）软⻣亦随之下降弯曲，构成畸形的两侧壁，呈漏⽃状（1）胸脊间距：在侧位X线⽚上测量胸⻣凹陷后缘最深处⾄脊柱前缘的间距，⻣后⾄胸椎前（a）之⽐值：①＞2.5为漏⽃胸;＞3.2为⼿术指证胸腔镜辅助或盲视下将预先塑形好的Nuss胸⻣⽀撑架置于胸⻣后并作翻转，将胸⻣与前胸壁抬起⾄期望的形状，并将⽀撑架固定于两侧胸壁，两年后取出⽀撑架I型：侧⾯呈Z型II型：只有胸⻣整体向前突出脓性软⻣炎性病变，常发⽣在第⼆肋，2nd。（临床上常⻅，⻔诊急诊均多⻅）可能的原因为:

临床表现治疗对症处理；NSAIDS；局部封闭；中药治疗；⼿术暂不考虑（治疗类似于运动系统慢性损伤性疾病）（1）定义：发⽣在胸壁深层组织的肿瘤，如⻣骼、⻣膜、肌⾁、神经及⾎管等，不包括⽪肤、⽪下及乳腺肿瘤（3）病程：急性脓胸、慢性脓性（⽆明确时间界限，但有些题⽬提示6周）*常⻅菌：肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌，伴有厌氧菌叫做：腐败性脓胸*前两期属于急性期，解除病因后肺可再膨胀，以壁层渗出为主特异性细菌和异物）（1）胸膜纤维板剥脱术：①肺内⽆病变，剥离后肺能够复张的患者（2）胸廓成形术：①肺内活动性结核病灶②肺组织有纤维化③⽀⽓管胸膜瘘（1）胸膜纤维瘤:来源于胸膜间⽪层下的间叶细胞，有良恶性之分（2）多数：脏层胸膜（脏层胸膜⻓在肺脏膜上的乳头状物）；少数：壁层胸膜（1）病因：接触⽯棉（到发病之间有20-40年以上的潜伏期）分期 肿瘤累及的结构I期 局限于同侧胸膜和肺（可⾏胸膜切除/胸膜外全肺切除术）II期 （1）侵犯胸壁或纵隔器官（⻝管、⼼脏）*还在同⼀侧腔内III期 （1）侵及腹腔IV期 远处转移本章单词（1）肺⽓肿：属于慢性阻塞性肺部疾病，病理特征为终末细⽀⽓管远端⽓腔的永久性异常性扩张，伴有⽓腔壁的破坏⽽⽆明显纤维化（2）肺⼤疱：肺泡壁破坏使肺组织内形成直径＞1cm的充⽓空腔，也称⼤疱性肺⽓肿⼤疱性肺⽓肿肺⼤疱的⼿术适应症（规培P25）（2）巨⼤肺⼤疱（容积1/3-1/2），压迫较多的功能性肺组织，造成呼吸功能不全者，或者⽆功能的肺组织进⾏性扩⼤α-抗胰蛋⽩酶缺乏症复剩余肺组织的弹性回缩⼒，减轻胸廓内压，改善呼吸功能天性，也是最多⻅原因，如幼⼉期的百⽇咳、麻疹、⽀⽓管肺炎、肺结核*⽀⽓管壁的感染-破坏-狭窄-感染（恶性循环）（2）单侧：病变侵犯⼀侧多叶甚⾄全肺，若对侧肺功能良好，则可⾏多叶甚⾄全肺切除（3）双侧病变：若⼀侧肺的肺叶或肺段病变显著，另⼀侧轻微，则可⾏严重侧的肺叶或肺段切除（4）双侧病变：若病变范围不超过肺容量的50%，切除后不严重影响肺功能，可根据情况对双侧病变⾏⼀期或分期⼿术，分隔时间⾄少半年（5）双侧病变：病变⼴泛，不宜⾏⼿术治疗。如果情况严重，且明确出⾎位置，可切除出⾎那侧肺。

（3）合并肺⽓肿、哮喘或肺源性⼼脏病者（可以认为是全身情况较差）*所有的⼿术禁忌必备两条：全身状况不⾏（⽐如肝肾、肺功能、⼼脏功能不全）；疾病的局部不⾏，如感染活动期、肿瘤切不掉（T太⼤，N⼴泛转移，M远处转移）、病变⼴泛之类肺结核的病理分型（规培教材P30）（2）⾎型播散型肺结核（粟粒性肺结核，三均匀——分布、⼤⼩、密度）近纵隔，并使其下⾯的肺得到萎缩，是⼀种萎缩疗法（现在少⻅）*胸廓成形术范围⼤的话需要分期⼿术：原因是避免术后发⽣胸壁反常呼吸造成有害的⽣理变化，也就是造成了⼈为的连枷胸。（⼀次最多3-4根）（1）结核球：直径＞2cm的⼲酪样病灶不易愈合，易液化为空洞（3）毁损肺：肺叶或⼀侧全肺毁损，有⼴泛的⼲酪病变、空洞、纤维化、⽀⽓管狭窄或扩张，肺功能已基本丧失，药物治疗难以奏效，或成为感染源（5）反复或持续咯⾎：经药物治疗⽆效，病情危重的，可⾏⼿术治疗（6）其他：诊断不明确的肺部结节或肺不张、胸廓成形术后仍有排菌者*记忆：结核球、结核空洞、毁损肺是连续的过程；两个合并（合并狭窄扩张，合并咯⾎）（1）（术前评估耐药性）详细询问病史及抗结核药物情况，有耐药性的病⼈，采⽤新的抗结核药物做术前准备（重点是耐药性）（2）（⽀⽓管镜）痰菌阳性者做⽀⽓管镜检查，如有⽀⽓管内膜结核则继续抗结核治疗（3）（术后⽤药）术后继续规范抗结核 6-12个⽉，留有病灶、空腔的，应做胸廓成形术。

（1）中央型肺癌：起源于主⽀⽓管、肺叶⽀⽓管的肺癌，位置靠近肺⻔，称为中央型肺癌，如鳞癌、⼩细胞癌、⼤细胞癌（2）周围型肺癌：起源于肺段⽀⽓管开⼝以远的肺癌，位置靠近周围，称为周围型肺癌，如腺癌可以和腰椎结核的分类：①中央型②边缘型；对⽐起来记忆*前五个应该都会，后三个为唾⾁类*将不典型腺瘤样增⽣（AAH）和原位癌，统称为侵袭前病变。

弥漫性恶性胸膜间⽪瘤的病理分型：上⽪型、⾁瘤样型、混合型肾癌的病理类型：透明细胞癌、嫌⾊细胞癌、嗜⾊细胞癌、集合管癌、未分化癌甲状腺癌的病理类型：甲状腺乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌乳腺癌的病理分类：⾮浸润性癌、微浸润性癌、浸润性癌、其他罕⻅癌消化道肿瘤（除肝癌）以腺癌最为多⻅（1）细⽀⽓管肺泡癌：是肺腺癌的⼀个类型，起源于细⽀⽓管黏膜上⽪或肺泡上⽪，分化程度⾼，⽣⻓缓慢，多沿细⽀⽓管、肺泡管及肺泡上⽪⽣⻓，较少浸润肺间质，可分为结节型、弥漫型（2）燕⻨细胞癌：⼩细胞肺癌的癌细胞形态与⼩淋巴细胞相似，形如燕⻨穗粒，称为燕⻨细胞癌，多起源于⼤⽀⽓管，为中⼼型肺癌。

（3）混合型肺癌：少数肺癌病例同时存在不同类型的肿瘤组织，如腺癌内有鳞癌组织，鳞癌内有腺癌组织，这类肿瘤称为混合型肺癌早期症状 （1）咳嗽：常为刺激性⼲咳局部晚期 （1）膈神经：同侧膈肌麻痹远处转移 （1）脑转移：剧烈头痛副肿瘤综合征 1) ⻣关节病综合征*其实压迫症状很简单：神经⽅⾯：膈神经从中间⾛，只有中间的才能压到；交感神经与臂丛起源位置⼏乎⼀致，所以两个可以同时出现副交感神经：如喉返神经（是迷⾛神经的返⼊喉的）⾎管⽅⾯：⽆⾮就上腔、其他部位也就是⼤⾎管各类管⼦：⽓管、⻝管等前膜的⾃身免疫性疾病，该病特征是肢体近端肌群⽆⼒和易疲劳，患肌短暂⽤⼒收缩后肌⼒反⽽增强，持续收缩后呈病态疲劳。

辅助检查（注意与重症肌⽆⼒区别开，都是相反的）：肌电图重复电刺激可⻅低频（2-5Hz）刺激时动作电位波幅降低，⾼频（10Hz）刺激时波幅增⾼；腾喜⻰试验不敏感；抗胆碱酯酶药物不敏感。

对⽐：重症肌⽆⼒：是⼀种累及神经肌⾁接头突触后膜Ach受体，由Ach受体抗体介导，细胞免疫依赖，补体参与的⾃身免疫性疾病。

廓⼊⼝的器官和组织，如第⼀肋、锁⻣下动脉、静脉、臂丛N、颈交感N。

估⼿术切除范围针穿刺活检，⽤于病理获取及肺癌分期肺癌的鉴别诊断（规培P36）（1）肺良性肿瘤：肺错构瘤、肺炎性假瘤、肺硬化性⾎管瘤、肺软⻣瘤——CT鉴别（2）肺结核：①全身结核中毒症状②CT光滑、密度均匀钙化③痰病理（3）肺炎性病变：肺癌合并阻塞性肺炎和⽀⽓管肺炎鉴别，癌性空洞和肺脓肿鉴别肺癌的分期中考虑的因素为：

分肺不张/阻塞性肺炎）同⼀肺叶出现孤⽴性癌结节（建议上⽹找图⽚，⾃⼰联系TNM分期）⼤⾎管、⻝管⽓管隆突、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤⽴癌结节N1：同侧⽀⽓管周围或同侧肺⻔淋巴结以及肺内淋巴结有转移（就是10-14组）N2：同侧纵隔内或隆突下淋巴结转移N3：对侧纵隔、对侧肺⻔、同侧或对侧前斜⻆肌及锁⻣上淋巴结转移程，以及胸腔镜的使⽤技术，会对此淋巴结分区有更深的了解；考试此范围已经较难）IIIB期，可以考虑新辅助化疗后，重新评估，可考虑⾏⼿术治疗。

NSCLC分期治疗原则（⾮⼩细胞肺癌的分期治疗原则）（五年制第九版）Ⅰ A：⼿术治疗。T 1 N 0 M 0Ⅰ B：⼿术治疗±辅助化疗。T 2a N 0 M 0Ⅱ ：⼿术治疗±辅助化疗。T 2b～3 N 0 M 0，T 1～2 N 1 M 0ⅢA：多学科综合治疗：放化疗±⼿术治疗。TNM 0，TNMⅢB：多学科综合治疗：放化疗。TNMⅣ：综合治疗；根据基因突变情况⾏靶向/化疗/免疫治疗。TNM（1）肺叶切除术(lobes)+淋巴结清扫:最常⽤的术式，也是标准术式（2）肺段切除术(segment)：⼿术⻛险低，但局部复发率⾼，适⽤于早期肺癌（3）楔形切除术（wedge）：⼿术⻛险低，但局部复发率⾼，适⽤于早期肺癌（4）袖状切除术(sleeveresection)：避免切除多余的正常肺组织（5）扩⼤切除术(extensive)：多⽤于可切除的 T3、T4期患者+⼼包/胸壁部分切除术此外⼀般都需要附加肺⻔及纵隔淋巴结清扫（N1/N2）肺癌标准⼿术的纵膈LN清扫范围（规培教材P38）：

**因为⼈体的肺动脉窗、升主动脉靠近左侧，⽽不是在右侧，所以5（主动脉肺窗）局部主⽀⽓管或中间⽀⽓管，为保留邻近正常的肺组织，避免做⼀侧肺全切，可将病变肺叶及受累的⼀段⽓管切除，然后吻合⽀⽓管的上下端（1）除早期的病⼈（T1/2N0M0）适合⼿术治疗外，其余均以⾮⼿术治疗为主（1）放射治疗：是局部治疗⼿段之⼀，⼩细胞肺癌敏感性较⾼，鳞癌敏感性其次，单独治疗效果较差，常作为辅助治疗（2）化学治疗：是以⼿术为主的综合治疗中的重要组成部分，临床⼴泛使⽤GP⽅案（吉⻄他滨+铂类）。

（3）靶向治疗：主要的靶点有表⽪⽣⻓因⼦受体（吉⾮替尼等）、⾎管内⽪⽣属于⽣ ⻓因⼦（EGFR/VEGF）。

物治疗 （4）免疫治疗：PD-1（纳武利尤单抗）/PDL-1（O药、K药）（近年热点，改变⾃身与肿瘤之间识别的靶点，不让⾃身免疫系统蒙蔽）PDmeansprogrammeddeath。

腺体来源的肿瘤具有相似的病理特点，囊性（因为分泌⼤量液体）、粘液性（性质是粘稠的，糖蛋⽩含量多的）、浆液性（稀薄的）*⽀⽓管腺体肿瘤：类癌、囊性腺样癌、黏液表⽪样癌、黏液腺腺瘤、多形性混合瘤*和胰腺的囊性肿瘤类⽐：黏液性囊腺瘤、浆液性囊腺瘤、导管内乳头状黏液瘤、实性假乳头状瘤。

顺便复习英⽂：黏液的mucinous浆液的serous乳头状papillary 乳头瘤papilloma侵犯肺叶⽀⽓管可考虑⾏肺叶切除术。③侵犯主⽀⽓管，也可考虑⾏袖状切除术。

（3）肿瘤呈圆形、椭圆形，边界清楚，可有爆⽶花样钙化点（特征性）*现在肿瘤进展情况原发灶外转移⽐如肺转移、肝转移等，能够⼿术切除的，⼿术条件必须包括四个：全身情况可；原发肿瘤控制；转移灶能切除；其他部位没有转移灶或有转移灶也能清除。本书中主要肿瘤转移灶考虑⼿术治疗的就是肺转移灶，和肝转移灶两种。

这⼀原则贯穿所有的转移性肿瘤的治疗（转移性肝癌、转移性肺癌）类似于原则性的⾼度总结有助于减轻记忆负担，或者在想不起确切知识点的时候也可以拿到⼀定的分数。

⼀、感染的处理（3）局部抗感染处理：需要清创的彻底清创，脓肿形成的切开引流，腹腔胸腔关节腔内给予引流⼆、胃肠道保守治疗（1）⼀般治疗：（组合拳）禁⻝、胃肠减压、补液、营养⽀持、抑酸抑制胰腺外分泌、镇痛

六、整个消化道肿瘤的T分期特点——按照解剖层次，依次侵犯消化道基本组织学——粘膜、粘膜下层、肌层、浆膜层

*⻝管⽆脏腹膜覆盖，⻝管称为外膜T分期侵犯的顺序从内向外：

T1粘膜和粘膜下T2肌层侵犯T3浆膜下结缔组织，但是没有侵犯脏层腹膜、邻近组织T4侵犯浆膜层，脏层腹膜，以及周围组织侵犯对于没有明确的组织层次的肿瘤，TNM分期T主要根据肿瘤的⼤⼩进⾏分期（1）甲状腺乳头状癌T1≤2cm；T2(2，4]；T3＞4cm或者侵犯带状肌⾁；T4侵犯周围组织T4a⽓管⻝管喉返神经T4b椎前筋膜，颈动脉周围组织（2）乳腺癌：T1≤2cm，T2(2,5]，T3≥5cm，T4侵犯胸壁、⽪肤（3）肝癌的TNM分期：T1孤⽴肿瘤⽆周围⾎管侵犯，T2孤⽴肿瘤有周围⾎管侵犯，或者多发肿瘤最⼤直径≤5cmT3（T3a多发肿瘤最⼤直径＞5cm）（T3b，侵犯⻔脉、肝动脉等）T4直接侵犯周围组织，胆囊或者周围器官穿孔（4）胰腺癌TNM：T1≤2cm；T2(2,4]，T3＞4cm，T4侵犯SMA、腹腔动脉和肝总动脉（4）肾癌：T1≤7cm；T2＞7cm但是位于肾包膜内；T3侵犯肾周脂肪组织，但是未侵犯肾上腺，位于肾周筋膜内；T4超出肾周筋膜分期的意义在于明确治疗原则，实体肿瘤总的治疗原则是以⼿术治疗为主的综合治疗，（1）局部⼿术切除的条件：①全身情况可耐受②局部肿瘤可切除③远处⽆转移。

（1）定义：是由细粒棘球绦⾍的蚴⾍侵⼊肺所致，在肺组织中形成棘球蚴囊肿，并造成各种并发症的疾病，⼜称为肺包⾍病（2）蚴⾍先锚定与肠壁上，然后释放蚴⾍随着⻔静脉进⼊⾎液，多数滞留在肝，少数进⼊肺组织（仅有20%）*狗屎被⼈吃了*部分良性占位疾病的症状、并发症、⼿术适应证均包括：三连（压迫、破裂、继发感染）+特殊的（⽐如过敏、癌变、其他根据肿瘤特点出现的）类⽐肝海绵状⾎管瘤的四种罕⻅并发症：

（1）破裂出⾎（2）继发凝⾎障碍（3）动静脉瘘（4）压迫导致⻩疸肝癌的四种并发症：

（1）癌肿破裂出⾎（2）肝功能衰竭（3）继发感染（4）上消化道出⾎胃癌的四种并发症结直肠癌的四种并发症（2）影像：B超显示肺内有囊性病变；X线或CT表现为边界清楚、密度均匀的圆形或椭圆形阴影（4）实验室化验：嗜酸性粒细胞增⾼（⾎常规）；棘球蚴补体结合试验阳性（间接）；棘球蚴液⽪内试验阳性（Casoni试验，直接）于液平⾯上，犹如⽔上浮莲*只要是该病，治疗⽅法就这三种（到肝脏即为，肝段或肝叶部分切除）肺功能检查指导⼿术治疗最⼤⾃主通⽓量MVV：以最快速度、最⼤⽤⼒深呼、吸⽓（坚持⾄少12s），换算为1min。＞70%⼿术安全；69-50可以考虑；49-30尽量避免；＜30⼿术禁忌Kartagener综合征/常染⾊体隐性纤⽑运动不良综合征：内脏转位，⿐窦炎，⽀⽓管扩张。

本章单词endobronchialultrasound-guidedtransbronchialneedleaspiration物停留以及腐蚀伤最严重的位置括约肌：属于功能括约肌，存在⼀个⾼压区防⽌反流，静压13-30mmHg。

*外膜和浆膜的区别：外膜（adventitia）是由薄层结缔组织构成，称纤维膜（fibrosa），⻝管和⼤肠末段与周围组织⽆明显界限；浆膜（serosa）是由薄层结缔组织+间⽪细胞共同构成，⽽腹膜同样是由间⽪细胞及其之间紧密连接构成，所以浆膜层就被认为是脏腹膜⼀部分。

关于“三个狭窄”（1）⻝管的三个狭窄：咽部、与左主⽀⽓管交叉处、膈肌⻝管裂孔处（2）输尿管的三个狭窄：肾盂输尿管连接处、跨越髂⾎管处、输尿管膀胱开⼝处⽣理性狭窄的病理学意义：容易发⽣内容物的停留嵌顿还未到下段，属于中段AJCC8th（五年制第九版教材P273）（1）颈段：⻝管⼊⼝（环状软⻣⽔平）→胸⻣切迹，距⻔⻮约20cm（3）中胸段：奇静脉⼸下缘⽔平→下肺静脉⽔平，距⻔⻮约30cm（4）下胸段：下肺静脉⽔平→膈肌⻝管裂孔上缘距离⻔⻮40cm还未到下段，属于中段*⻝管癌病变的位置由病变部位的中⼼决定*⻝管各段的的⾎供来源均不同，⾎供呈节段性*病变部位由上缘决定⻝管末端括约肌不松弛，造成间断的吞咽困难，原因是由于肌层内神经丛Auerbach神经丛缺如或副交感神经分布紊乱。

素及进⻝⽣冷⻝物有关动减弱贲⻔部闭合，但胃镜可通过不完全，压⼒在正常范围（压⼒测定是⾦标准）*⽆论是上消化道还是下消化道，诊断及鉴别诊断的检查均包括：钡剂造影、纤维镜、腔内超声、CT/MRI等钡剂造影表现为“⻦嘴样”扩张：①贲⻔失弛缓症②⼄状结肠扭转钡剂灌肠*Heller⼿术：纵⾏切开6-7cm，胃端≤1cm，黏膜膨出＞周径1/2，避免切破黏膜远期并发症：反流性⻝管炎轻度：⻝管直径⼩于4cm中度：⻝管直径4-6cm（“饲料”）重度：⻝管直径⼤于6cm（1）I度：伤及黏膜及黏膜下层，有黏膜充⾎、⽔肿，⽆瘢痕形成（2）II度：伤及肌层，除出⾎、⽔肿外，⻝管蠕动差，⼤多形成瘢痕狭窄（2）⻝管扩张（与尿路相似，伤后2周开始扩张；⻝管腐蚀，伤后6个⽉瘢痕稳定）（1）定义：⻝管壁的⼀层或全层向外突出，内壁覆盖有完整上⽪的盲袋称为⻝管憩室（3）部位分类：咽⻝管憩室（内压性）、⻝管中段憩室（牵引性）、膈上憩室（内压性）⽆完整上⽪细胞覆盖的囊袋称为假性囊肿，⽐如胰腺外伤后2周形成的胰腺假性囊肿，囊壁是周围组织的包裹（1）部位：发⽣于咽⻝管连接处后壁，环咽肌上⽅，咽下缩肌和环咽肌之间的薄弱⼩三⻆区，⼜叫做Killian三⻆（2）机制：吞咽时咽下缩肌收缩和环咽肌松弛不协调，使得咽部⻝管腔内压⼒增⾼，黏膜经薄弱处突出形成憩室，左侧多⻅，常⻅于⽼年。

⽓管或⽀⽓管旁淋巴结急性或慢性炎症后瘢痕形成，引起粘连收缩，将局部⻝管壁向外牵拉，形成憩室（1）形态学分类：腔内型（息⾁&乳头状）、黏膜下型（颗粒细胞瘤、⾎管瘤）、壁间型（平滑肌瘤）（3）禁⾏活检，以免因黏膜损伤给⼿术摘除肿瘤带来困难，且术中应避免损伤黏膜，损伤后⽴即修补*饮⻝习惯：进⻝过快、过热，含有真菌或亚硝胺，然后分解了营养或微量元素，导致缺乏*维⽣素A与B2缺乏与上⽪增⽣有关；维⽣素C可阻断亚硝胺作⽤（1）⻝管壁内扩散（特殊）：黏膜及黏膜下层⼤量的淋巴引流管，显微扩散⼤于⾁眼，所以⼿术应切取⾜够⻓度，6cm。

（3）淋巴转移：最主要的转移途径，可转移⾄锁⻣上及颈部淋巴结（上段），贲⻔及胃左淋巴结（中下段）（1）早期症状：多不明显，偶有吞咽⻝物异物感、哽咽及停滞，或胸⻣后疼痛（3）晚期症状：严重胸背部疼痛（外侵表现，向后）；刺激性咳嗽（⽓管，向前）；声⾳嘶哑（喉返神经）；呕⾎（⼤⾎管），⼀旦出现这些症状，表明已⽆⼿术机会。

*有⼈描述早期症状为5感：烧灼感、咽下哽咽感、异物感、停滞感、摩擦感*所有消化道腔内恶性肿瘤的钡剂造影描述均可按照这样描述，背熟他！

⾊素内正常细胞内含糖原，因此糖原与碘起反应，肿瘤细胞内糖原耗竭，所以不与碘起反应，镜下操肿瘤组织不上⾊。

作*总之，在⻝管癌的检查中，重要的是判断⻝管癌的侵犯⻓度、外侵范围及局部淋巴结转移情况，但由于周围组织关系⾮常密切，任何检查的敏感性及特异性都不⾼颈段：

胸段：

T is 原位癌、重度不典型增⽣TT:侵及固有层TT:侵及黏膜下层T 2 侵及⻝管肌层T 3 侵及纤维膜（外膜）T 4 T 4a：胸膜、⼼包、膈肌（可切除）T 4b：主动脉、椎体、⽓管（不可切除）N 0 ⽆区域淋巴结转移N NNN≥7枚M M 0 ⽆远处转移M 1 远处转移G 腺癌 按照腺体分化鳞癌 按照组织学，如⻆化珠、癌巢等结构*腺癌的G分期：G 1＞95%；G标，包括结直肠腺癌的组织学分级。

*鳞癌的G分期：G 2有明显⻆化珠结构；G 2不同程度的⻆化结构消失；G 3基底样细胞组成癌巢；其中部分书内提及鳞癌的Broders分级，可以了解下。

*淋巴结转移⾥的分界2.6，可以记忆为“26”=“河流”（谐⾳），把⻝管想成河流通过的管道。

鉴别疾病 鉴别依据早 炎 （3）必要时内镜检查除外⻝管癌期鉴别 （2）X线吞钡检查示⻝管黏膜呈串珠状改变（4）贲⻔失弛缓 （2）X线吞钡检查末端狭窄呈⻦嘴状，黏膜光滑完整症 （3）必要时⻝管动⼒学检查晚期鉴 （2）X线吞钡为不规则的⼴泛性狭窄别（6）⻝管良性肿瘤 （2）X线吞钡检查示⻝管腔外压迫，黏膜光滑完整*Ⅰ /Ⅱ /Ⅲ A期，部分下段⻝管癌⻓度较⻓，可采取新辅助治疗⽅式，之后重新评估可切除性（与肺癌的⼿术适应证⼏乎⼀样，Ⅰ /Ⅱ /ⅢA+新辅助）*记忆：下段的早期蕈伞型，⻝管轴⽆改变，周围⽆软组织肿块⾃1940年我国开展第⼀例⻝管癌⼿术治疗以来，衍⽣出了各种各样的⼿术⽅式，但总体来说分为三类：左侧开胸、右侧开胸和不开胸，每⼀类根据有⽆颈部、腹部切⼝、联合切⼝等出现很多术式，每类的特点如下：

（1）EMR/ESD：⽤于原位癌或早期⻝管癌的治疗（T1a:固有层)（2）⻝管内翻拔脱术、经⻝管裂孔切除术：⽆法清扫淋巴结，⾮直视操作,仅仅适⽤于不能耐受开胸⼿术的早期⻝管癌病⼈（1）没有主动脉遮挡，可在直视下解剖某些结构（隆突、奇静脉、喉返神经、胸导管）（3）对于胸上段病变，可⾏左颈+右后外侧开胸+上腹正中切⼝开腹的右侧三切⼝，如怀疑有颈部淋巴结转移则⾏彻底的颈、胸、腹三野清扫,基于本术式在上纵隔淋巴结清扫⽅⾯的独特优势，对于胸段⻝管癌，右胸⼆切⼝或三切⼝，并⾏完全⼆野（胸、腹野）或三野（胸、腹、颈）清扫是⽬前最推崇的⽅式*⽆论是⻝管癌、胃癌、结直肠癌、泌尿系统癌症等体腔内癌症，⼿术⽅式⽆⾮是缩⼩⼿术（⼜称微创，⽐如内镜下切除，如ESD/EMR，局部经肛⻔切除等）、标准的根治术、扩⼤根治术（周围组织⼀起切除，⽐如胃癌切除胰体、尾，+脾等）、联合脏器切除、姑息⼿术（⽐如短路⼿术、造⼝术等，⽬的：减瘤和减状）*术式可分为sweet单切⼝，Ivor-Lewis⼆切⼝、Akiyama三切⼝（右后外侧开胸）、McKeown三切⼝（通过胸腔镜完成）（1）胃：⾎供丰富，愈合⼒强；只有⼀个吻合⼝，操作简单，⼀般选⽤管状胃（全胃较⼤（2）游离结肠：蠕动良好，⻓度⾜够；在已⾏胃切除术时使⽤该⽅法（如胃⼤部切除史）；但操作复杂，需要三个吻合⼝，且⾎运不好处理⽅法（1）吻合⼝瘘：颈部吻合⼝瘘影响较⼩，胸部吻合⼝影响较⼤，死亡率较⾼（2）乳糜漏：术中胸导管或其主要分⽀损伤乳糜试验阳性，根据引流量多少来决定治疗⽅法（2-10天）放疗后2-3w⼿术；②术后放疗：术中切除不完全，术后3-6w开始；③根治性放疗：

颈段、上胸段，有⼿术禁忌证⽽能耐受放疗。

（2）⽅案：（尿脖⼦）铂类+氟尿嘧啶±第三种药物（如紫杉醇）的三药⽅案，其实GP⽅案也属于这类（吉⻄他滨本身在体内代谢产物即为氟尿嘧啶类）将光敏剂（⾎卟啉衍⽣物，HpD）输⼊⼈体后，其在肿瘤组织中⾼度集聚，经过⼀段时间后再⽤特定波⻓的光照使肿瘤细胞内积聚的光敏剂激发，产⽣光化反应杀伤肿瘤细胞本章单词*I期为良性，其余为恶性，良恶性的判断：组织学检查（WHO1999年分为ABC三型）+术中所⻅（Masaoka）※ 1999WHO组织学分型：A髓质型/梭形细胞胸腺瘤；AB混合型胸腺瘤；B1富含淋巴细胞型，B2⽪质型，B3上⽪型。

*胸腺瘤由胸腺上⽪细胞和淋巴细胞组成*治疗：⼿术时切除肿瘤+胸腺组织+纵隔内脂肪两个胸外科少⻅肿瘤的分期：恶性胸膜间⽪瘤的Butchant分期和胸腺瘤的Mosaoka分期I期：位于单侧的胸膜和肺II期：侵犯同侧胸腔的纵隔器官（⼼包、⻝管）、同侧胸内LN转移III期：侵犯对侧胸腔、腹腔、胸外LN转移IV期：远处转移**其中I期位于可⾏胸膜外全肺切除术I期：位于包膜内II期：侵犯包膜、纵隔胸膜III期：侵犯⼼包、⼤⾎管和肺Iva期：胸膜和⼼包转移IVb期：远处转移胸腺瘤和畸胎瘤的鉴别要点胸腺瘤 畸胎瘤好发部位 前上纵膈，胸⻣后 前纵膈症状 1.多有⾃身免疫表现，如 1.多⽆明显症状，于影像学检查偶SLE、单纯红细胞再障、 然发现，肿瘤较⼤可表现有压迫症免疫球蛋⽩缺乏等 状，压迫候返神经出现声⾳嘶哑，现，表现为眼肌⽆⼒，全 合征。

身四肢肌⽆⼒等 2.部分肿瘤穿破肺⽀⽓管，可出现咳嗽的内容物带⽪脂样、⽑发等。

影像学表 CT平扫内部密度多均匀， CT平扫内部密度不均，可⻅肿瘤内现 增强常均匀强化 点状⾼密度影，囊壁钙化，增强扫描常不均匀强化（1）胸膜的不正常折叠，⼼包腔未能融合，⼤部分与⼼包腔不相通注：70%位于右侧⼼隔⻆，20%位于左侧⼼隔⻆*⽀⽓管、⽓管囊肿起源胚胎期⽀⽓管副芽的变异受体抗体介导，细胞免疫依赖，补体参与的⾃身免疫性疾病重症肌⽆⼒myastheniagravis需要和⼩细胞肺癌副肿瘤综合征的Lambert-Eaton综合征⼀起记忆Lamber-Eaton综合征是累及神经肌⾁接头突出前膜的⾃身免疫性疾病，主要累及肢体近端肌⾁，表现为患肌短暂⽤⼒收缩后肌⼒增强，持续收缩后出现病态疲劳Ⅰ 型：任何程度的眼肌⽆⼒Ⅱ 型：轻度全身肌⽆⼒Ⅲ型：中度全身肌⽆⼒Ⅳ型：重度全身肌⽆⼒Ⅴ 型：⽓管内插管（⽆论是否应⽤机械通⽓）其中三个全身肌⽆⼒根据受累肌群的不同分为a:主要累及四肢肌或躯⼲肌；b:主要累及吞咽肌及呼吸肌*美国重症肌⽆⼒基⾦会分型：眼+轻中重+⽓管内插管Osserman分型：单全急晚萎（Ⅰ 单纯眼肌、Ⅱ a/b全身肌⾁、Ⅲ急性进展、Ⅳ晚发型、Ⅴ 肌⾁萎缩型）瘤）所有⾃身免疫病治（2）⾎浆置换治疗：严重病⼈的术前准备，及脱机前治疗 疗必有的两项（3）难以区分时处理：在呼吸机⽀持下，停⽤抗胆碱酯酶药，待体内药物排尽后再重新调整*胆碱能危象：是指胆碱酯酶抑制剂药物过量，所致毒蕈碱样反应（M样反应）。

重症肌⽆⼒治疗过程中可能出现的三种危象分别是（）（）（）本章单词再经离⼼泵泵⼊体内动脉的⾎液循环过程，是⼼脏⼿术最基本和必要的条件。

*装置叫做⼈⼯⼼肺机：⾎泵、氧合器、变温器、微栓过滤器、⾎液超滤器*现在体外循环CPB已发展为⼀系列体外⽣命⽀持技术：ECMO（extracorporealmembraneoxygenation，体外膜肺氧合），VA-ECMO（循环不⾏的时候），VV-ECMO（肺功能不⾏的时候）（2）平衡超滤：边超滤，边添加平衡盐溶液；除滤⽔外，更能滤出各种炎性介质（3）改良超滤：在停机后肝素中和前使⽤，滤出⾎管和组织间⽔分，浓缩⾎液，主要⽤于⼩体重的婴幼⼉（1）⿐咽部：代表⾎流丰富部位的温度，更能反映⾎液的温度，多采⽤（3）直肠：代表体内深部组织的核⼼温度（18-25-28-3（5）⽣持续性收缩，当ATP减少到不⾜以使肌动-肌球蛋⽩横桥分离，⼼肌僵直挛缩，即“⽯头样⼼”*记忆：⺾（CaO），线粒体内能量没了*⼼肌缺⾎缺氧后的能量供需失衡是⼼肌缺⾎再灌注的根本原因以上三因素导致平滑肌收缩，内膜增厚并突向管腔，10-20h导管功能性关闭，4周左右内膜弥漫增⽣，成动脉韧带*连续性机械样是指舒张期和收缩期不是分开的，⽽是连在⼀起的，这是特征性的，注意与双期杂⾳区分开。

*⼼脏外科的特殊检查：右⼼导管检查（可以测定⾎流和压⼒）、动脉造影（1）及时⼿术：婴幼⼉反复发⽣肺炎、呼吸窘迫和⼼⼒衰竭，药物难以控制者（2）成⼈型（90%）：包括近导管型和导管后型，很少合并⼼内畸形（1）症状：易并发呼吸道感染和右⼼衰竭，晚期可出现肺动脉⾼压*合并⼆狭就叫做Lutembacher综合征*只要是肺⾎增多：就是易并发呼吸道感染和右⼼衰竭；体循环⾎少：发育不良（1）已有右⼼负荷增加者：2-5岁择期⼿术治疗，原发性的则尽早治疗（3）重度肺动脉⾼压以及50岁以上：仍为左向右分流者，内科改善后积极⼿术禁忌症：肺动脉⾼压已成双向分流，出现紫绀和右⼼衰竭⼿术⽅式：经⽪导管伞堵治疗，对上、下腔型，缺损太⼤、以及原发性仍需直视下修补。

（4）房间隔缺损时右⼼室容量负荷增加，但室间隔缺损时左⼼室容量增加明显，因为房缺的时候⾎液是直接流⼊右⼼房的，⽽未经射⾎；室缺时因为缺⼝较⼩，需左⼼室做功射⼊。

（4）肺动脉瓣下缺损，易并发主动脉瓣病变，及时分流量不⼤，也应及早⼿术。

禁忌症：肺动脉压⼒⾼，出现右向左分流，临床出现紫绀者*肺动脉⼝狭窄的压⼒阶差：中度为40-100mmHg，＞有⼿术指征其中：（1）和（2）是本病最主要的畸形*若伴有其他畸形，如肺动脉闭锁、肺动脉瓣缺如、完全性房室间隔缺损则为复杂四联症。

（3）喜蹲踞：蹲踞姿态可以增加躯⼲上部⾎流量和体循环阻⼒，提⾼肺循环⾎流量，以改善中枢神经系统缺氧状况*判断肺动脉发育是否良好的指标：McGoon⽐值：左右肺动脉直径之和与膈肌平⾯降主动脉直径之⽐，＜1.2为发育不良，＞1.5为良好*术后最严重并发症及主要死因：低⼼排（低⼼排出量综合征）（1）定义：房室连接正常，⼼室与⼤动脉关系连接异常为特征性的先天性⼼脏病，其主动脉⾃⼼脏前⽅起于右⼼室，⽽肺动脉从主动脉后⽅起⾃左⼼室（2）⼼内动静脉混合⾎液混合的存在是存活的基础，⼀般是左向右分流（肺动脉-主动脉）（2）⼿术时机：出⽣后2周内，即在左室还未失去承担体循环后负荷的泵⾎功能之前（3）左室“锻炼”：出⽣2周后再⾏⼿术治疗的话必须⾏左室锻炼，如：肺动脉环缩术、主肺动脉分流术点PDA的感觉，3-4肋间+室缺），胸⻣左缘2-4肋间可闻及II-III级喷射性收缩期杂⾳。

注：与充⾎性⼼⼒衰竭不同的是，⼼包缩窄时出现肝⼤与腹⽔较双下肢⽔肿早⽽明显（1）上⾄主、肺动脉根部，两侧达膈神经，下⾄膈肌与下腔静脉⼊⼝处的⼼包（1）链球菌感染：最常⻅的原因，常⻅受累：⼆尖瓣＞主动脉瓣＞三尖瓣＞肺动脉瓣（引起的变态反应累及⼼脏瓣膜）（1）隔膜型：粘连和纤维增厚主要位于瓣膜交界，瓣叶活动限制少（3）漏⽃型：瓣膜明显纤维化、钙化，瓣叶活动严重受限，呈漏⽃状（3）听诊：第⼀⼼⾳亢进，舒张中期滚筒样杂⾳，早期可在胸⻣左缘3-4肋间闻及开放拍击⾳（openingsnap）（3）超⼼：⼼动曲线呈城墙样改变，前后叶活动异常，失去E/A双峰*KerleyB线：（肺淤⾎）肺⼩叶间隔积液所致双肺下部及肋膈处⽔平细线。

（1）闭式⼆尖瓣交界分离术：适⽤于隔膜型、隔膜漏⽃型，⽬前经⽪⼆尖瓣球囊成形术 成形术（PBMV）逐渐取代了闭式⼆尖瓣交界分离术（2）直视⼆尖瓣成形术：适⽤于①隔膜漏⽃型②房颤③左⼼房⾎栓（3）⼆尖瓣置换术：机械瓣（没有衰退，但需要终身抗凝，推荐年轻⼈使⽤）和⽣物瓣（存在⽣物性衰退，10-15年需再次⼿术但对⾎流⼲扰较⼩，适⽤于65岁以上或有抗凝禁忌的⼈），漏⽃型或⽆法直视成形的隔膜漏⽃型。

出⾎、感染、瓣周漏、溶⾎性贫⾎、感染性⼼内膜炎、抗凝并发症（出⾎和⾎栓）（4）出现左⼼功能不全和肺淤⾎，进⽽肺动脉⾼压，右⼼功能不全（5）急性⼆尖瓣反流时，左室、左房来不及代偿，导致⼼源性休克和急性肺⽔肿*关闭不全（⽆论是⼆尖瓣还是主动脉瓣）均需分为2种情况考虑：急性和慢性*疾病的严重程度与杂⾳强度⽆关，与杂⾳持续时间有关（越严重，杂⾳时间越⻓）（2）⽆症状，但左室舒张末径＞7cm，左室收缩末径＞5cm，或EF＜55%*成形术常⻅死因：低⼼排和⼼律失常临床表现：

（1）出现严重症状：劳⼒性呼吸困难、⼼绞痛、晕厥或充⾎性⼼理衰竭（2）⽆症状：瓣⼝⾯积⼩于0.7cm²，收缩期峰值跨瓣压⼒阶差⼤于50mmHg（重度）（1）主动脉瓣切开术：瓣膜钙化、关闭不全者禁忌使⽤（基本不⽤，因为哪个病⼈没有钙化？）主动脉瓣狭窄（⽆有）（1）⼼脏肿瘤只有25%是恶性的，75%良性肿瘤中50%为粘液瘤（2）来源：⼼内膜下具有多向分化潜能的间质细胞（房间隔卵圆窝区内）*左⼼粘液瘤栓塞好发位置：脑、肾、下肢压）、DM（糖尿病）冠⼼病CABG的⼿术适应证（123复发）狭窄＞70%，远端⾎管直径⼤于1.0mm*经⽪冠状动脉腔内成形术后（PCI术后）狭窄复发者（3）（创伤）创伤性主动脉瘤（较固定的主动脉⼸与活动较⼤的降主动脉近端之间交界处）*该章节以及后边的⾎管外科的动脉相关疾病的病因均可这么记忆：先天（中层囊性），后天钙化，创伤-感染（2）假性动脉瘤（⽆主动脉壁的全层结构，仅有内膜⾯的覆盖的纤维结缔组织）（1）疝：体内某个脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进⼊另⼀部位（2）腹外疝：腹腔内的脏器或组织连同壁层腹膜，经腹壁的薄弱点或孔隙向体表突出称为腹外疝（3）真性腹外疝：疝内容物必须位于由腹膜壁层所组成的疝囊内，借此可与内脏脱出相鉴别。

（1）腹壁强度较低（画图）（解剖⾛形的部位如精索、⼦宫圆韧带；中间的⽩线；⼿术切⼝）（2）疝囊：是单纯壁腹膜的憩室样突出部，由疝囊颈和疝囊体组成（2）难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳⼊腹腔内，但并不引起严重症状者，滑动性疝属于此类（因为是慢性病程所以产⽣粘连）（3）嵌顿性疝：疝⻔较⼩⽽腹内压突然增⾼时，疝内容物可强⾏扩张囊颈⽽进⼊疝囊，随后因囊颈的弹性回缩，将将内容物卡住使其不能回纳，称为嵌顿性疝，包括Richter疝、Littre疝、Amyand疝、逆⾏性嵌顿疝等，此时静脉回流已受阻。

（4）绞窄性疝：肠内容物嵌顿如不能及时解除，肠管及其系膜受压不断加重可使动脉⾎流减少，最后完全阻断，称为绞窄性疝带有英⽂的特殊疝（1）Richter疝：肠管壁疝，少数嵌顿疝的内容物为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜未进⼊疝囊（2）Maydl疝：逆⾏嵌顿疝，部分嵌顿的肠管包含⼏个肠袢，或呈W型，疝囊内各嵌顿肠管之间的肠管可隐藏在腹腔内，称为逆⾏嵌顿疝另外⼏个常考的英⽂绞窄疝strangulatedhernia嵌顿疝incarciratedhernia滑动疝slidinghernia难复性疝irreduciblehernia（1）定义：部分病程较⻓的疝，因内容物不断进⼊疝囊时产⽣的下坠⼒量将囊颈上⽅的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是髂窝区后腹膜与后腹壁结合的极为松弛，更容易被推移，以⾄于盲肠、⼄状结肠和膀胱随之下移⽽成为囊壁的⼀部分*腹股沟疝都是右侧发⽣较多，因为右侧睾丸下降较晚、鞘状突闭锁较迟系膜侧肠壁及其系膜并未进⼊疝囊，属于不完全性肠梗阻。

的肠管可隐藏在腹腔内，称为逆⾏性嵌顿（Maydl疝）外侧缘的⼀条⽔平线*⾃⼰画图理解：

（1）腹股沟斜疝：疝囊经腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出，向下、向内、向前突出，再穿出腹股沟管浅环，并可进⼊阴囊，称为腹股沟斜疝（2）腹股沟直疝：疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三⻆直接由后向前突出，不经过深环，也不进⼊阴囊，称为腹股沟直疝存在下沟结构：髂腹下神经、髂腹股沟神经（1）腹股沟韧带：腹外斜肌腱膜在髂前上棘⾄耻⻣结节之间向后、向上反折并增厚形成的韧带（2）腔隙韧带：⼜称陷窝韧带，是腹股沟韧带内侧端⼀⼩部分纤维⼜向后、向下转折⽽形成的韧带（3）耻⻣梳韧带：腔隙韧带向外侧延伸的部分附着于耻⻣梳，称为耻⻣梳韧带*腹横筋膜组成的结构：深环、精索内筋膜、髂耻束、凹间韧带、股鞘凹间韧带：腹横筋膜于内环内侧与腹壁下动脉之间增厚经和⾎管等实质性结构，只有少量疏松的脂肪组织散在其中，腹膜前⽆张⼒疝修补术的补⽚就放置于该处，外侧为髂筋膜，前⽅为腹横筋膜，后⽅为壁腹膜*Retzius间隙，耻⻣后间隙，与Bogros只有纤维韧带隔开，位于中央，⽽Bogros间隙是位于两侧（1）前壁：⽪肤、⽪下组织和腹外斜肌腱膜，外侧1/3有腹内斜肌内侧边为腹直肌外侧缘，底边是腹股沟韧带，此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜⼜⽐周围薄弱，故容易发⽣腹股沟直疝*如果仍不能鉴别：⾏疝囊造影检查，下腹部注⼊造影剂并变换体位，2-4分钟后俯卧位摄⽚*只要遇到肠梗阻，就需要排除下疝的存在，如膈疝、腹股沟疝。

慢性咳嗽；排尿困难；便秘；腹⽔；妊娠；糖尿病（1）传统的疝修补术：两重点是疝囊⾼位结扎+加强或修补腹股沟管管壁（1）Bassini法：在精索后⽅将上下壁（⼸状下缘和腹股沟韧带）缝在⼀起（2）Halsted法：Bassini缝完了以后，再将腹外斜肌腱膜也缝上，然后将精索置于⽪下与腹外斜肌腱膜间（4）Shouldice法：切开腹横筋膜后，重叠缝合腹横筋膜，紧缩后壁的同时重建深环，之后+Bassini（5）McVay法：将⼸状下缘与耻⻣疏韧带缝在⼀起，彻底关闭肌耻⻣孔，消除了直疝、斜疝和股疝的通道。

*记忆：Bassini，“behind”;Halsted，H后；Ferguson,“front”；（1）Lichtenstein⼿术：平⽚⽆张⼒疝修补术，补⽚⾄于腹股沟管后壁（2）疝环充填式⽆张⼒疝修补术（Rutkow）：锥形⽹塞置⼊已还纳疝囊的疝环中并固定，再⽤补⽚加强腹股沟管后壁（3）Stoppa⼿术：巨⼤补⽚加强内囊⼿术(GPRVS)，属于腹膜前修补术，巨⼤补⽚⾄于腹膜和腹横筋膜之间（4）Kugel⼿术：改变腹膜前修补术，使⽤带聚丙烯弹⼒记忆环的补⽚（5）PHS⼿术：“⼯”字型补⽚装置，下层⾄于腹膜前间隙，上层加强腹股沟管后壁（1）经腹腔的腹膜前修补术（TAPP,transabdominalpreperitonealprosthetics）（2）全腹膜外修补术（TEP,totallyextraperitonealprosthetics）（3）腹腔内补⽚修补术（IPOM,intraperitonealonlaymesh）注：前三种从内部使⽤合成纤维⽹⽚加强腹壁的缺损，最后⼀种仅是使疝环缩⼩（1）肠系膜根部注射0.5%的普鲁卡因60-80ml，温热盐⽔纱布覆盖（4）如⽆变化则按坏死处理，如果病⼈情况不允许切除吻合，应外置肠管，近端切⼀⼩⼝，插⼊肛管，以期解除梗阻。

（1）（切开没有内容）因麻醉作⽤疝内容物⾃⾏还纳，⼿术时切开疝囊未⻅肠袢→仔细探查全腹（1）真性复发疝：由于技术原因或病⼈本身原因，在疝⼿术的部位再次发⽣疝（2）遗留疝：初次⼿术时，除了⼿术处理的疝，还有遗留有另外的疝联合腱和腔隙韧带较薄弱，同时妊娠是腹内压增⾼的主要原因。

（位置）腹股沟疝位于腹股沟韧带上内⽅，股疝位于腹股沟韧带下⽅（2）脂肪瘤：股疝疝囊外常带有⼀增厚的脂肪组织层，在疝内容物回纳后，局部肿块不⼀定完全消失（活动度）脂肪瘤的基底部不固定，容易推动；⽽股疝基底是固定⽽不能被推动（3）结核性脓肿：脊柱或骶髂关节结核所致寒性脓肿有可能沿腰⼤肌流⾄腹股沟区，并表现为⼀肿块，咳嗽有冲击感，平卧可缩⼩，容易误诊为股疝（5）⼤隐静脉曲张结节样膨⼤：卵圆窝处结节样膨⼤的⼤隐静脉在站⽴及咳嗽时增⼤，平卧时消失（2）术式：McVay修补术，既可加强腹股沟后壁⽽⽤于修补腹股沟疝，⼜可以堵住股环⽽⽤于修补股疝（3）⼿术⼆：在腹股沟韧带下⽅把腹股沟韧带、腔隙韧带和耻⻣肌筋膜缝合在⼀起，借以关闭股环疝）*画图标注顺序：

成难复性疝。

⼿术操作不当可造成切⼝疝术后因素：

*肋间神经损伤后腹肌薄弱*较⼤的切⼝疝补⽚修补，需超过缺损边缘3-4cm⽩线疝⼜称为上腹疝。

腹外疝英⽂单词（1）开放性损伤：肝、⼩肠、胃、结肠、⼤⾎管等（肝⼩胃结⾎）（3）发⽣率较低的器官：⼗⼆指肠、胰腺、膈肌、直肠（均是在深处的组织）（2）实质器官损伤伴有严重腹痛的情况：肝损伤+肝内胆管断裂，胰腺损伤+胰管（考虑腹内脏器损伤-何时剖腹探查-绞窄性肠梗阻特点，均按这个顺序记不会漏）闭合性损伤何时考虑腹内脏器损伤？

严重消化道症状+出⾎表现+穿孔表现出⾎表现=呕⾎便⾎、休克加重、直肠指诊前壁压痛波动、移动性浊⾳（+）穿孔表现=⽓腹、严重腹膜刺激征部联系《创伤和战伤》中关于“多发伤”和“复合伤”的定义：

（2）复合伤：2种或者2种以上的致伤因素同时或者先后作⽤于同⼀个体造成的损伤（1）常⽤穿刺点（4处）：脐与髂前上棘中外连线1/3处（左右），经脐⽔平线与腋前线相交处（左右）（2）⻣盆⻣折者：脐平⾯以上⽔平穿刺以免刺⼊腹膜后⾎肿⽽误诊为腹腔内出⾎*不凝⾎：腹腔内积⾎；迅速凝固：⾎管或⾎肿常⽤穿刺位点对⽐诊断性腹穿 脐与髂前上棘中外连线1/3处（左右），经脐⽔平线与腋前线相交处⽓胸穿刺 锁中线第⼆肋间⾎胸、脓胸 腋中线或腋后线第6、第7肋间（3）（灌洗液常规）红细胞⼤于100×10^9或⽩细胞⼤于0.5×10^9⽓体*2、积⾎*2，脾破裂，肝破裂，左侧膈疝）出⾎表现=休克加重、⾎压下降、胃肠道出⾎、化验RBC下降穿孔表现=⽓腹、腹膜刺激征加重、肠蠕动减弱、腹穿有⾎液⽓体消化液出可疑腹部损伤者进⾏深⼊排查，然后通过B超检查明确有⽆实质脏器损伤，对于发现腹腔积液者⾏穿刺检查明确损伤器官（2）从胃开始，探查⼗⼆指肠球部，空肠，回肠，⼤肠及其系膜，空腔脏器*记忆：时空盆+2切开（实质性脏器，空腔脏器，盆腔脏器）*损伤控制外科理念是基于对严重损伤后机体病理⽣理改变的认识⽽发展起来的，根据伤者全身情况，⼿术者的技术、后续治疗条件等，为伤者设计包括⼿术在内的最佳治疗⽅案，将伤者的存活率放在⾸位，⽽不仅仅是追求⼿术成功率。包括三个阶段：简短的剖腹⼿术；ICU科综合治疗；确定性⼿术坏死组织未清除、防⽌溢瘘、创⾯渗出多、局部脓肿**与急性阑尾炎对⽐，急性阑尾炎术后放置腹腔引流，主要⽬的是防⽌修补后出现肠瘘，引流液体不是主要⽬的。如果形成阑尾周围脓肿，腹腔引流作为治疗⽅式，3⽉后⼆期⼿术切除阑尾。

分级 被膜下破裂 劈裂伤 ⾎管损伤Ⅰ 级 被膜下破裂 劈裂伤≤5cm,深度≤1cmⅡ 级 劈裂伤＞5cm,深度＞1cm，但未 脾段⾎管受累累及脾⻔Ⅲ 级 劈裂伤累及脾⻔，或部分离断 脾叶⾎管受累Ⅳ级 脾⼴泛破裂 脾蒂、脾动静脉主⼲受累脾中⼼部碎裂、脾⻔撕裂、有⼤量失活组织；患者⾼龄，多发伤情况；（2）预防：1/3脾组织切成薄⽚或⼩块埋⼊⽹膜囊内进⾏⾃体移植（1）定义：脾被膜下破裂形成的⾎肿和少数脾真性破裂后被⽹膜等周围组织包裹形成的局限性⾎肿，可在36-48⼩时冲破被膜或⾎凝块⽽出现典型的出⾎和腹膜刺激症状，称为延迟性脾破裂Ⅰ 级：裂伤深度不超过3cmⅡ 级：伤及肝动脉、⻔静脉或肝胆管的2-3级分⽀Ⅲ级：伤及肝动脉、⻔静脉、肝总管或其1级分⽀分级 ⾎肿 劈裂 ⾎管伤Ⅰ 级 被膜下＜10% ＜1cmⅡ 级 10-50%；肝内＜10cm 1-3cmⅢ级 ＞50%；肝内＞10cm ＞3cmⅣ级 25-75%的肝叶、或在单⼀肝叶内有1-3个Couinaud肝段受累Ⅴ 级 ＞75%的肝叶、或在单⼀肝叶内有超过3个Couinaud肝段受累 肝后下腔/肝静脉主⼲Ⅵ级 肝脏撕脱*以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1级本上所有的清创类⼿术都是这样，再做些改动，⽐如消除胰液溢漏、消除感染、彻底清除感染源、解除梗阻等等）*⽅法包括：控制出⾎、缝合、肝动脉结扎、肝切除术、纱布填塞、肝破裂累及肝静脉主⼲或肝后下腔静脉的处理。

（4）⼿术：在全肝⾎流阻断下（腹主动脉+第⼀肝⻔+肝上下腔+肝下下腔），直视下缝补静脉破裂⼝（2）早期死亡原因：严重合并伤（治疗：抗休克、及时⼿术处理）体征轻、⾎性呕吐物等）*有时可以出现睾丸疼痛、阴囊⾎肿和阴茎的异常勃起，神奇！

Ⅰ 型：单发的⼗⼆指肠壁内⾎肿或⼗⼆指肠肠壁部分破裂，肠壁未穿孔Ⅱ 型：多发肠壁⾎肿或⼩于周径50%的肠管破裂Ⅲ型：⼗⼆指肠第⼆部分破裂介于周径的50-75%，或第1.3.4.部破裂介于肠管周径50-Ⅳ型：⼗⼆指肠第⼆部分破裂超过肠管周径的75%或发⽣Vater壶腹及远端胆总管损伤。

Ⅴ型：胰头⼗⼆指肠结构的⼴泛损伤或⼗⼆指肠供应⾎管的严重毁损。

记忆：单多50-75，Vater壶腹-胰头⼗⼆指肠损伤*针对特殊类型的：⼗⼆指肠壁内⾎肿，表现为⾼位肠梗阻，⾮⼿术治疗2周，⽆效则考虑⼿术*⼗⼆指肠憩室化：适⽤于⼗⼆指肠⼀⼆段严重损伤或同时伴胰腺损伤者，⼿术⽅法类似BillrothⅡ ，胃窦切除、迷⾛神经切断、胃空肠吻合、⼗⼆指肠残端与胆总管造瘘。

（2）结肠：结肠内容物液体成分少⽽细菌含量多，因此腹膜炎出现的较晚，但较严重（3）结肠特点：结肠壁薄，⾎液供应差，含菌量⼤，因此治疗原则不同于⼩肠脏损伤。

有所扩展，应切开后腹膜，寻找破损⾎管并结扎静脉等，此范围的⾎肿，⽆论是否扩展，原则上均应切开后腹膜予以探查并做处理。

渐取出，以免引起感染。

腹部损伤的英⽂单词的总称，具有发病急、进展快、病情重和病因复杂的共同特点（3）牵涉痛：是指内脏痛到达⼀定程度后，可牵涉相应的浅表部位产⽣疼痛，病变器官与牵涉痛部位具有同⼀脊髓节段的神经纤维分布*内脏神经、植物神经、⾃主神经其实是⼀个意思：分为交感神经和副交感神经*⼑割样疼痛是因为化学性腹膜炎*炎症性疼痛表现为持续性疼痛、空腔脏器梗阻性表现为阵发性疼痛（2）中肠：（⼩肠、升结肠、横结肠的右半部分、睾丸、肾）脐周坏死③腹腔活动性出⾎④⾮⼿术治疗病情⽆改善或恶化性根治病灶；病情危重者，可先控制病情，待平稳后再⾏根治性⼿术。

官组织的⾎液循环，进⽽引起⼀系列病理⽣理改变，导致多器官功能障碍或衰竭的综合征*病理⽣理会引起脏器功能不全6个：⼼肺、肝肾、肠道中枢（2）间接法：下腔静脉压、胃内压和膀胱内压，其中膀胱内压使⽤最多（3）膀胱内压：平卧，将测压计与Foley导管相连，排空膀胱，注⼊50ml⽣理盐⽔，以耻⻣联合平⾯为零平⾯测量读数，连续监测，⽔柱⾼度即为IAP（1mmHg=1.36mmH2O）。

（3）有相应的影像学检查结果（下腔静脉受压变窄，腹腔前后径/左右径≥0.（8）其实都是倒推的，发现多器官功能障碍或衰竭后寻找是否满⾜上述三条标准Ⅰ 级： 12-15mmHg（这是腹腔镜⽓腹的压⼒）Ⅱ 级：15-20mmHgIII级：20-25mmHgIV级：⼤于25mmHg⽬的：治疗病因、控制IAP、缓解并纠正MODF（1）腹膜腔（是⼈体最⼤的体腔）：腹腔+⽹膜囊，两者之间以Winslow孔相连（2）吸收能⼒：膈⾯腹膜吸收最强，⽽盆腔腹膜吸收最弱（所以采取半卧位，让炎性液体留在盆腔）*相⽐于继发性化脓性腹膜炎的混合感染，原发性腹膜炎多是单⼀细菌感染*70%急性腹膜炎可完全吸收；30%发⽣局限性脓肿*脓液＜10ml/d即可拔管（2）治疗理念：以往多是切开引流，⽬前多是经⽪穿刺置管引流术外科急腹症的英⽂单词关于化脓的单词外科学中出现四个：purulent,suppurative,pyogenic,septic胃底、胃体 （2）壁细胞：盐酸、内因⼦胃窦分组 引流淋巴结结（3）幽⻔下淋巴 沿胃⽹膜右动脉分布，收集胃⼤弯右侧的淋巴结结（4）胰脾淋巴结 沿脾动脉分布，收集胃⼤弯上部淋巴结*画图理解：

（3）鸦⽖⽀：胃前、后⽀在⻆切迹附近发出3-4⽀分⽀，调控幽⻔的排空功能*记忆：将你的左⼿的⻝指和中指交叉，中指在前，代表左迷⾛神经⼲（前⽀），看它的⾛形；同理，⻝指代表右迷⾛⼲*其中胃相是主要部分，分为⻓/短反射（机械/化学性）和胆汁的⽣理作⽤对⽐：

肝脏的⽣理作⽤：

（1）紧张性收缩：是消化道平滑肌共有的运动形式，使胃腔内具有⼀定压⼒，⽬的是为了渗透进⻝物，促进化学消化；同时胃保持⼀定形态，不致出现胃下垂。

H 2受体）；壁细胞数量增加，敏感性提⾼。

（2）饥饿痛、夜间痛：基础胃酸分泌量过⾼（2.2/1.（6）（3）周期性、季节性：秋冬、冬春季节好发（⽐胃溃疡疼痛多出的⼀点）*⼿术⽅式：⾸先胃⼤部切除术，⾼选择性迷⾛神经切断术现已较少应⽤*与穿孔不⼀样的是，穿孔的时候多⾏修补，因为溃疡现在多数是可以通过内科治疗治愈的，如果3个疗程依然存在，则考虑⾏⼿术治疗。

消化道穿孔修补术：

肠结核穿孔 切除病变的肠段，⽽不是做穿孔修补，因为此时的修补是在炎症较重的结核病灶上进⾏，不愈合率很⾼肠伤寒穿孔 患者全身情况通常较差，⾸选穿孔修补术胃溃疡穿孔 12⼩时以内、污染不重可⾏远端胃⼤部切除术进⾏根治，超过12⼩时只能做穿孔修补术（2）⾮单纯性胃溃疡：并发急性穿孔、急性⼤出⾎、瘢痕性幽⻔梗阻者（4）癌变可能：溃疡直径较⼤，超过2.5cm，不能除外或已经癌变者*⼿术⽅式：⾸选胃⼤部切除术，切除范围达50%左右即可（1）好发部位：⼗⼆指肠球部前壁、近幽⻔的胃前壁（都是前壁）（3）特殊疼痛部位：若消化液沿右结肠旁沟流⼊右下腹，可引起右下腹疼痛好发部位⼩结疾病 好发部位胃溃疡 胃⼩弯⼗⼆指肠溃疡 球部胃癌 胃窦部胃⼗⼆指肠急性穿孔 ⼗⼆指肠球部前壁、近幽⻔的胃前壁（都是前壁）⼗⼆指肠慢性穿孔和 ⼗⼆指肠球部后壁溃疡出⾎（1）穿孔修补术：开腹修补（横向间断缝2-3针，⼤⽹膜覆盖）、腹腔镜修补（压⼒＜胶体=3:1药物治疗：质⼦泵抑制剂、⽣⻓抑素*没有三腔⼆囊管：因为溃疡的位置与静脉曲张发⽣位置不⼀样，所以没有⽤。

发瘢痕穿孔，胃镜查明）*相⽐于溃疡穿孔的⾼⼿术率，溃疡⼤出⾎需要⼿术治疗的仅仅占5%-10%（3）瘢痕性幽⻔梗阻：⼗⼆指肠，尤其是⼗⼆指肠球后溃疡较胃溃疡更容易引起瘢痕性幽⻔梗阻压时引出⼤量酸臭液体和不含胆汁的宿⻝，上消化道造影检查发现胃排空障碍。

#（正常4h排空，胃潴留时6h仍保存1/4以上，瘢痕性幽⻔梗阻时24⼩时以上仍有钡剂残留）合征等，呕吐物含胆汁球部（2）切除了⼤部分胃体：减少壁细胞数量，进⽽减少神经性胃酸分泌（1）60%胃切除标志：胃⼩弯胃左动脉第⼀分⽀的右侧⾄胃⼤弯胃⽹膜左动脉第⼀垂直分⽀左侧的连线（2）吻合⼝的直径：3-4cm即可，过⼤造成倾倒综合征，过⼩引起胃排空障碍（3）输⼊袢⻓度：吻合⼝⾄Treitz韧带距离结肠后式6-8cm，结肠前式8-10cm*以上数字距离：6-8-10-15,50cm术式 优点 缺点(1)⽅法简单，符合⽣理 1）张⼒较⼤BillrothⅠ 式 (2)术后⻝物经过⼗⼆指肠，促进 2）切除范围不够引起溃疡复发CCK释放，降低胆囊炎发⽣(3)减少胆汁、胰液反流(1)术后吻合⼝溃疡发⽣率低 术后并发症较多BillrothⅡ 式 (2)可对难以切除的⼗⼆指肠溃疡预防胆汁、胰液反流 (1)术后吻合⼝溃疡发⽣率⾼Roux-en-Y式 (2)术后并发症并未减少（1）迷⾛神经⼲切断术：膈肌⻝管裂孔附近切断迷⾛神经前⼲、后⼲（3）超选择性迷⾛神经切断术：仅切断⽀配胃底、胃体的迷⾛神经，保留鸦⽖⽀迷⾛神经⼲切除术后导致严重的胃肠蠕动障碍，已经舍弃；选择性迷⾛神经切断术由于切断了鸭⽖⽀，容易导致胃潴留，需加做幽⻔成形术（沿⻓轴切开，垂直⻓轴缝合）；理论上来说⾼选迷切可避免术后胃潴留Ⅰ 级：⽆明显症状Ⅱ 级：偶有⼀些轻微症状，可通过改变饮⻝解决Ⅲ级：轻度-中等程度倾倒综合征、碱性反流性胃炎，虽需药物治疗，但可维持正常⽣活与⼯作Ⅳ级：中度-重度的症状，明显的并发症，不能维持正常的⽣活和⼯作（3）处理：⽴即⾏⼿术治疗，破裂⼝缝合修补，⼗⼆指肠造⼝术及腹腔引流术之类的。

（1）输⼊袢梗阻：慢性不完全性输⼊袢梗阻、急性完全性输出袢梗阻（2）原因：①吻合时胃组织翻⼊过多②输⼊袢过短牵拉呈锐⻆③输⼊袢过⻓致扭曲、粘连（3）临床表现：进⻝后30分钟，感上腹部疼痛，随即喷射呕吐出⼤量不含⻝物的胆汁样液，呕吐后症状⽴即消失（4）治疗：输⼊出袢之间侧侧吻合、改为Roux-en-Y术式（3）临床表现：突发性右上腹疼痛，呕吐频繁但量不⼤，不含胆汁，呕吐后症状不缓解，病情进展快，有可能出现休克，但没有弥漫性腹膜炎体征（类似绞窄性肠梗阻）*需要⽴即⼿术处理的是：⼗⼆指肠残端破裂，急性输⼊袢梗阻（类似闭袢性梗阻，容易绞窄）（2）临床表现：上腹部膨胀感，溢出性呕吐，胃肠减压引出⼤量液体，减压后症状随之缓解*胃复安（甲氧氯普胺）：是多巴胺受体拮抗剂；红霉素，应⽤原理是因为红霉素的副作⽤是促进胃肠蠕动。

（3）临床表现：上腹饱胀、呕吐含胆汁胃内容物、上消化道造影检查可⻅胃扩张、⽆明显蠕动（4）治疗：禁⻝、胃肠减压、电解质平衡、3%温⽣理盐⽔洗胃、促胃肠动⼒剂，⼀般2周左右治愈（1）病理：胃⼤部切除术后⼤量⾼渗⻝物快速进⼊⼗⼆指肠或空肠，刺激肠道内分泌细胞分泌⼤量5羟⾊胺、缓激肽、⾎管活性肽等，使⼤量细胞外液深⼊肠腔，循环⾎容量骤减，进⽽引起胃肠功能和⾎管舒张功能紊乱（3）临床表现：腹泻、⼼慌、⼿抖、⾯⾊苍⽩、头晕等低⾎容量表现（4）治疗：少⻝多餐、低糖、⾼脂⾼蛋⽩，进餐后⽴刻平躺20分钟（1）病理：胃⼤部切除术切除了胃窦，含糖⻝物迅速进⼊空肠被吸收后⾎糖快速升⾼，刺激胰岛素⼤量分泌，当⾎糖降低后，胰岛素并没有相应减少，因⽽引起低⾎糖表现（4）治疗：发作时进⻝⻝物，奥曲肽（思他宁，⽣⻓抑素，抑制胰岛素的分泌）（2）临床表现：上腹部及胸⻣后烧灼样疼痛，呕吐胆汁样液，呕吐后不缓解，体重减轻（3）治疗：少⻝多餐、餐后勿平躺、⼝服胃黏膜保护剂、胃促动⼒剂上腹部烧灼样疼痛、呕吐胆汁样液、体重减轻，称为碱性反流性⻝管炎的三联征（1）定义:胃良性疾病⾏胃⼤部切除术5年以后残胃发⽣的癌称为残胃癌倾倒综合征*前五个为早期，后五个为晚期：术术吻⼗术，碱倾溃营残是指胃癌危险性明显增加的临床情况，包括以下五种：

（4）胃黏膜巨⼤皱襞症（Menetrier，谐⾳manytrier许多皱襞症）性改变，现阶段得到公认的是不典型增⽣*记忆：⽼样⼦记，遗传（家族史）+个⼈⽣活习惯（东北⼈(地域)爱吃烧烤（饮⻝、化学）+个⼈癌前疾病）+特殊的（Hp感染）*亚硝胺类化合物，多环芳烃类化合物（3.4-苯并芘）（3）如果⼀个以上分区受累，则分别记录，肿瘤主体所在的部位置于最前⾯（1）早期胃癌：病变局限于黏膜及黏膜下层，⽽不论病变的范围和有⽆淋巴结转移*胃的核⼼词汇：叫做威武，胃5，这⼉第⼀个⽤到的地⽅，微⼩胃癌5mm（2）Ⅱ 型表浅型：表浅隆起型、表浅平坦型（记住它⼀个词就够了）、表浅凹陷型分组 具体名称除了这些胃周淋巴结，还应该注意的两组淋巴结：

（2）脐周淋巴结(sisterJoseph)：肝圆韧带淋巴结转移所致*记忆：前六个画图记忆，7，8,9是动脉分⽀，脾动静脉的⾛形很⻓，类似筷⼦“11”倒过来的样⼦，12恰好为肝⼗⼆指肠韧带内的东⻄，13胰头后（因为恰好胰头占位会将⼗⼆指肠形成倒3征），14.15.16就都是⾎管了；其余的可以不⽤记忆，不会考。

（1）定义：当胃癌浸透浆膜后，癌细胞可⾃浆膜脱落并种植于腹膜、⼤⽹膜或其他脏器，形成转移性结节*个别书内写到：因为黏液腺癌的癌细胞，产⽣⼤量黏液⽽将胞核挤向⼀侧，形成戒指状，所以⼜叫印戒细胞癌。

（2）淋巴转移：最常⻅，早期胃癌约20%左右，进展期胃癌约70%左右胃癌的并发症：腹⽔、肝转移、上消化道出⾎、幽⻔梗阻肝癌的并发症：破裂、肝衰、上消化道出⾎、继发感染结直肠癌的并发症：腹⽔、肝转移、下消化道出⾎、肠梗阻T 1 侵及黏膜及黏膜下层T 2 肌层T分期T 3 穿透浆膜下结缔组织⽽未侵犯腹膜或邻近结构T 4a 侵犯浆膜T 4b 侵犯周围组织或器官N 0 ⽆淋巴结转移NN分期NN≥7个区域淋巴结M分期 M 0 ⽆远处转移M 1 远处转移*淋巴结转移和⻝管的⼀样：2.6（河流）Ⅰ 期：T和N的分期之和 为1.2Ⅱ 期：T和N的分期之和 为3.4 （除了4b以外，4b均为III期）Ⅲ期：除了Ⅰ /Ⅱ /Ⅳ期Ⅳ期：M范围 胃窦部（远端胃⼤ 贲⻔部（近端胃⼤部 全胃切） 切除）N1 1,3,4sb,4sd,5,6,7 1,2,3,4sa,4sb,7 1-7N2 8a,9,11p,12a 8a,9,10,11 8a,9,10,11p,11d,12a三个肿块：

影更容易发现早期胃癌*5层：黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层（黏膜肌层和固有肌层在超声上是⾼回声，所以分隔开了其他层，最后形成了5层）（1）消化性溃疡：胃溃疡病史较⻓，有典型溃疡疼痛反复发作史，抗酸治疗有效，⽆腹部包块、左锁⻣上淋巴结肿⼤等，X线钡餐检查可⻅溃疡常⼩于2.5cm，圆形或椭圆形，边缘整⻬，龛影未达到胃壁外，胃镜检查可⻅溃疡周围黏膜⽔肿，⽆明显浸润表现，可通过活检病理除外该诊断（2）胃良性肿瘤：如脂肪瘤、平滑肌瘤等，多为明显症状，X线钡餐是充盈缺损，胃黏膜表⾯光滑，胃镜检查可⻅胃黏膜正常，表现为黏膜下包块（3）胃肠道间质瘤：可表现为消化道出⾎，X线钡餐检查可⻅充盈缺损，黏膜表⾯可⻅脐样溃疡，胃镜检查可⻅黏膜基本正常，表现为黏膜下肿块，必要时活检可⻅CD117阳性（4）胃淋巴瘤：常表现为上腹痛，胃镜检查可⻅肿块、溃疡等类似胃癌的表现，有时与胃癌鉴别较困难，必要时⾏EUS及活检病理检查除外该诊断肿瘤的治疗原则基本相似：彻底切除原发灶、清扫淋巴结、消灭微⼩转移灶，以及特殊乳腺癌保乳⼿术的治疗原则：完整切除原发灶（包括肿瘤、肿瘤周围2-3cm⽪肤、确保切缘阴性）、腋窝LN清扫或者前哨淋巴结、术后全乳放疗）R 0：显微镜下⽆残留R 1：显微镜下有残留R 2：⾁眼可⻅有肿瘤残留*A.B.C根治度分级（A为D＞N，切缘1cm内⽆肿瘤残余;B为D=N，切缘1cm镜下有肿瘤残余；C为肿瘤有残余或仅切除部分转移灶，为⾮根治术）*曾将胃癌标准根治术定义为：胃⼤部切除术+D2淋巴结清扫，⼩于这⼀范围不列⼊根治术。

术后如出现以下情况则需要追加⼿术：

⾛神经的胃⼤部切除术*D 1切除适应证（⽐EMR/ESD宽⼀些）：黏膜内癌＞2cm以及侵及黏膜下层胃癌；⼀旦出现淋巴结转移即施⾏D2切除术。

（3）根治性全胃切除术：幽⻔下3-4cm切断⼗⼆指肠且贲⻔上3-4cm切断⻝管*切缘距肿瘤的距离：分化型⾄少3cm，低分化或未分化⾄少5cm*记忆：3-4,-5，贲⻔、幽⻔以外都是3-4cm，胃内距离切缘5cm，第⼆次⽤到威武*近端胃根治术：远侧胃需保留全胃1/2以上，否则反流严重切除术术式包括：姑息性切除；旁路⼿术（胃空肠吻合术）；造⼝术（1）定义：在完成胃癌根治术后应⽤封闭的循环系统，以42-45℃的蒸馏⽔恒温⾏腹腔内⾼温灌注，蒸馏⽔内可添加各种抗癌药物（2）适应证：T 2 /T 3 /T 4（即进展期胃癌），⼀般早期胃癌是不需要的*腹腔内⾼温灌注和术后辅助化疗的适应证都是进展期胃癌。

intraperitonealhyperthemiaperfusion腹腔热灌注FOLFOX;FOLFIRI;XELOX⼏乎所有的癌症的治疗都会包含以上6种治疗选择（1）黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤（MALT）：低度恶性的B细胞淋巴瘤胃溃疡多位于胃⼩弯胃癌多位于胃窦部胃肠道间质瘤多位于近端胃胃淋巴瘤多位于胃体中部⼩弯侧和后壁（1）X线钡餐检查：分为肿块、溃疡和浸润三种类型，其中肿块型最常⻅（2）胃镜；类似胃癌的表现，因病变位于黏膜下，活检病理阳性率不⾼（4）CT检查：胃壁局部或弥漫性增厚，强化时胃壁仅轻度增强，不同于胃癌的明显增强；常⻅肾蒂和腹主动脉旁淋巴结肿⼤（1）抗幽⻔螺旋杆菌治疗：⾸选的⽅法（⼀半以上的⼈病灶迅速消退）（4）⼿术治疗：⽬前仅仅是作为辅助⼿段（全胃切除术，最后⼀步了）胃间质瘤（2）突变：c-kit基因，原癌基因（4q12-13）产物酪氨酸激酶间质瘤复发危险度分级的依据根据以上四点可分为极低、低危、中危和⾼危四个级别GIST危险度分级危险度分级 瘤体直径 核分裂像 原发位置极低 ≤2cm ≤5低危 2-5 ≤5中危 除此之外的即为中危⾼危 （1）肿瘤破裂*其实挺好记忆：有个极低危是2.5；直径上⼀个档次就是低危；⾼危记住标红的两个，每⼀个指标退⼀步，就再加个⾮胃原发。

胃肠道间质瘤的三种X线表现（1）桥状皱襞：肿瘤附近的粘膜皱襞部分爬上肿瘤表⾯，但是未达到顶点即消失胃肠道间质瘤的⼿术治疗（1）根据肿瘤部位确定：局部切除、近端或远端胃⼤部切除术及全胃切除术胃肠道间质瘤伊⻢替尼治疗的指征胃的良性肿瘤（2）治疗：因难以除外胃癌，且部分有恶变可能，应早期⾏⼿术治疗⼗⼆指肠憩室的分类（1）原发性憩室（假性憩室）：临床⼤多数，与先天性肌层局限缺陷有关，多发⽣于⼗⼆指肠降部（2）继发性憩室（真性憩室）：憩室壁为肠壁全层，与邻近组织粘连、牵拉有关*Lemmelsyndrome：⼗⼆指肠憩室压迫胆总管，引起梗阻性⻩疸的综合征。

良性⼗⼆指肠瘀滞症benignduodenalstasis是因肠系膜上动脉压迫⼗⼆指肠⽔平部⽽引起梗阻，导致⼗⼆指肠近端瘀滞、扩张，临床上出现上腹部饱胀、腹痛、恶⼼呕吐等⼀系列症状。

良性⼗⼆指肠瘀滞的病因好发⼈群：体重偏轻、⾼分解代谢的病⼈（⼤⾯积烧伤）良性⼗⼆指肠瘀滞的X线钡餐表现良性⼗⼆指肠瘀滞常⽤的⼿术⽅法：

⼗⼆指肠癌的特征：

（3）⼤体分型：息⾁型、溃疡型、环状溃疡型和弥漫浸润型，前两者常⻅附：北京⼤学⼈⺠医院胃肠外科关于胃癌的诊疗规范（五）病理诊断：1、腺癌（包括乳头状癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）；（六）并发症诊断：如幽⻔梗阻、上消化道出⾎、腹⽔、肝转移等；（七）伴发疾病诊断：同时存在的，与主要诊断疾病不相关的疾病，如⾼⾎压、糖尿病等。

原发肿瘤（T）描述 AJCC8th原发肿瘤⽆法评估 T x⽆原发肿瘤的证据 T 0原位癌：上⽪内肿瘤，未侵及粘膜固有 T is层，⾼级别⾮典型增⽣肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层 T 1a肿瘤侵犯粘膜下层 T 1b肿瘤侵犯固有肌层 T 2肿瘤穿透浆膜下结缔组织，未侵犯脏层 T 3腹膜或邻近结构肿瘤侵犯浆膜 T 4a肿瘤侵犯邻近结构/器官 T区域淋巴结（N）描述 AJCC8th区域淋巴结⽆法评价 N x区域淋巴结⽆转移 N 0远处转移（M）描述 AJCC8th远处转移情况⽆法评估 M x⽆远处转移 M 0有远处转移 M 1分期AJCC8thisNMIIB期 TNMIA期 TNMTNMIB期 TNMIIIA期 TNMT N M T N MIIA期 TNMTNMT N M T N MT N M T N MIIB期 TNMIIIB期 TNMT N M T N MIIIB期 TNMIIIC期 TNMT N M T N MT N M T N MT N M T N MIV期 任何T 任何N M胃癌患者在治疗前，均须经多学科专家组（MDT）讨论。

⼀、术式及适应证（EndoscopicSubmucosaDissection,ESD）适应证：

NCCN指南中指出对于早期，病灶直径≤2cm，⾼分化或中分化，粘膜内癌，⽆淋巴⾎管浸润证据且侧切缘和深切缘清晰时，EMR或ESD是⾜够的治疗。

最新⽇本第5版《胃癌治疗指南》将绝对适应症适当扩⼤，①EMR和ESD适应症：直径≤2cm的⾁眼可⻅的黏膜内癌（cT1a），分化型癌，不伴溃疡。②ESD适应症：直径＞2cm的粘膜内癌（cT1a），分化型癌，不伴溃疡；直径≤3cm的⾁眼可⻅黏膜内癌D2根治术是胃癌的标准术式。肿瘤浸润深度超过粘膜下层（肌层或以上），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，须⾏标准⼿术（D2根治术）。

不同部位胃癌D1及D2（标准根治术）的淋巴结清扫范围远端 近端 全胃N1 1,3,4sb,4sd,5,6,7 1,2,3,4sa,4sb,7 1-7N2 8a,9,11p,12a 8a,9,10,11 8a,9,10,11,12a穿孔、梗阻等情况者。姑息性⼿术以解除症状、提⾼⽣活质量为⽬的。

⼆、放射治疗术后放疗的适应证主要针对T2-4未达到D2或/和R0切除的胃癌（进展期）；术前放化疗的适应证主要针对不可⼿术切除的局部晚期或进展期胃癌；姑息性放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。

放化疗者，则术后同步放化疗；NxM0），可以考虑术前同步放化疗，治疗后重新评估，争取⾏根治性⼿术；或原发病灶的姑息减症放疗。

适⽤于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的⽆法切除、复发或姑息性切除术后的患者。

常⽤的系统化疗药物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多⻄紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊⽴替康等。

化疗⽅案包括两药联合或三药联合⽅案，两药⽅案包括：5-FU/LV+顺铂（FP）、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂、卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）、FOLFOX、卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRI等。三药⽅案⽤于体⼒状况好的晚期胃癌患者，常⽤者包括：

ECF及其衍⽣⽅案（EOX、ECX、EOF），DCF及其改良⽅案等。对体⼒状态差、⾼龄患者，考虑采⽤⼝服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗。对HER-2表达呈阳性（免疫组化染⾊呈+++，或免疫组化染⾊呈++且FISH检测呈阳性）的晚期胃癌患者，可考虑在化疗的基础上，联合使⽤分⼦靶向治疗药物曲妥珠单抗。

辅助化疗的对象包括：术后病理分期为T2N0但伴有⾼危因素（低分化或⾼级别的肿瘤、淋巴⾎管浸润、神经浸润、或年龄＜50岁或未⾏D2淋巴结清扫的患者），术后病理分期为T3、T4或任何T，N+者。辅助化疗始于患者术后体⼒状况基本恢复正常，⼀般在术后4-8周开始，联合化疗在6个⽉内完成，单药化疗不宜超过1年。辅助化疗⽅案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合⽅案。对临床病理分期为Ib期、体⼒状况差、⾼龄、不耐受两药联合⽅案者，考虑采⽤⼝服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。

对⽆远处转移的局部进展期胃癌（T 3/4、N +），可⾏新辅助化疗，采⽤两药或三药联合的化疗⽅案，不宜单药应⽤。胃癌的新辅助化疗推荐奥沙利铂联合卡培他滨（XELOX），奥沙利铂联合氟尿嘧啶（FOLFOX），奥沙利铂联合S-1（SOX），FLOT（多⻄他赛联合奥沙利铂及5-FU/LV）等⽅案。新辅助化疗的时限⼀般不超过3个⽉，应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加⼿术并发症。

术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原⽅案或根据患者耐受性酌情调整治疗⽅案，⽆效者则更换⽅案。

胃肠道间质瘤的诊疗规范（⼆）解剖诊断：按病变部位：⻝管、⻝管胃结合部、胃、⼗⼆指肠、空回肠、结肠、直肠（三）危险度分型：原发胃肠间质瘤危险度分级（中国共识2017修改版）（中国共识2017修改版即美国国⽴卫⽣研究院（NIH）2008改良版）核分裂数危险度分级 肿瘤⼤⼩（cm） 原发肿瘤部位/50HPF极低 <2 ≤5 任意部位低 >2且≤5 ≤5 任意部位≤2 6~10 任意部位中 >2且≤5 6~10 胃>5且≤10 ≤5 胃任意 任意 肿瘤破裂>10 任意 任意部位任意 >10 任意部位⾼>5 >5 任意部位>2且≤5 >5 ⾮胃原发>5且≤10 ≤5 ⾮胃原发（⼀）⼿术治疗：胃肠间质瘤⼿术需注意术中避免肿瘤破裂；⼿术通常⽆需淋巴结清扫，存在病理性肿⼤的情况需清扫淋巴结；治疗助治疗1年，⾮胃来源间质瘤建议辅助治疗3年；⾼危患者建议辅助治疗3年者的耐受性酌情调整药物剂量尼辅助治疗MDT讨论评估是否⼿术切除。

三线治疗药物瑞⼽⾮尼。

胃和⼗⼆指肠的英⽂单词右结肠动脉、横结肠动脉内分泌细胞（2）使乳糜混合并使之与肠黏膜密切接触：有节律的分节运动、来回的摆动运动最常⻅部位。

病，⼝腔溃疡，游⾛性关节炎*⼏乎都是发⽣在黏膜和⽪肤，因为这类位置免疫细胞较多，是身体的免疫屏障联系胸腺瘤的常合并的⾃身免疫表现：

克罗恩病的并发症4个（3）肠穿孔：90%发⽣在末端回肠肠系膜对侧缘（可分为急性致弥漫性腹膜炎，慢性致内外瘘、脓肿）注：类似肠结核+癌肿*克罗恩病⼿术时，切除端应距⾁眼观察到的病变以外10cm，因为真实病变程度⽐你⾁眼看到的要更多，否则极易复发。但同时，⼿术原则应以解除并发症即可，再次发作时可再次⼿术，否则易引起短肠综合征。

*⼏个疾病之前可以相互鉴别：肠套叠，炎症性肠病，肠梗阻，中毒性菌痢等（3）病理形态：溃疡型和增⽣型，其中前者容易引起肠壁环形狭窄肠结核的⼿术适应证（其实就三条）肠结核的治疗（五年制第九版P356）肠结核的外科治疗主要针对肠结核的并发症，穿孔、梗阻等（1）肠结核穿孔：病变肠段切除，⽽不是适合做穿孔修补，因为此时如果修补是在炎症活动的结核病灶上进⾏，很容易失败（2）瘢痕狭窄：肠段切除吻合术，多发性病变可做分段切除，不宜做⼴泛切除（3）回盲部的增⽣病变：回盲部切除或右半结肠切除术，如果病变固定不能做⼀期，可回肠造⼝或者回肠-结肠短路⼿术，⼆期切除病变（2）特征：极少引起粘连，故表现为急性弥漫性腹膜炎（没有慢性穿孔的那些）（4）症状上特点：脉缓，⽩细胞降低，体温⾼→脉率升⾼，⽩细胞升⾼，体温下降（5）⼿术：只选择穿孔缝合或者肠造⼝术，⽽不考虑切除吻合术，因为患者伤寒已经太虚弱了，身体不能耐受。

肠结核（其实三条）；克罗恩病（3+癌肿）；溃疡性结肠炎UC（没有梗阻，出⾎+穿孔+恶变+中毒性巨结肠+难以忍受的结肠外表现）；出⾎坏死性肠炎（3+2）现时称为肠梗阻，根据发⽣原因可分为四类：机械性、动⼒性、⾎运性、假性肠梗阻。

（1）定义：由于神经抑制或毒素刺激引起肠壁肌运动紊乱所致的肠梗阻，肠腔本身⽆器质性狭窄（2）常⻅的类型，麻痹性肠梗阻（弥漫性腹膜炎）；痉挛性肠梗阻（可在急性肠炎，肠道功能紊乱或慢性铅中毒病⼈发⽣）蠕动能⼒，虽然⽆肠管堵塞，但肠内容物停⽌运⾏，属于动⼒性肠梗阻，但由于可迅速引起肠管坏死，在处理上与肠麻痹截然不同作的肠梗阻症状，病⼈有腹痛、腹胀、呕吐等症状，但⼗⼆指肠与结肠蠕动可能正常*牢记⼀个顺序12212（字的个数）的顺序：急性单纯机械性⾼位⼩肠的完全性梗阻（⼀）局部变化（描述顺序按照：症状出现机制-肠管⾎运-细菌异位）（1）腹痛:不同病因则性质不⽤，机械性肠梗阻初期为阵发性绞痛（3）呕吐：⾼位肠梗阻呕吐较早，为胃及⼗⼆指肠内容物，低位⼩肠梗阻和结肠梗阻出现较晚，且为粪便样肠内容物（4）停⽌排⽓排便：完全性肠梗阻的表现，不完全性肠梗阻不会出现*肠型和蠕动波是因为⽓体窜⾏，如果肠内不是⽓体是粪便的话，那就不算（1）腹部隆起不均匀对称，且不随时间改变：是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点（2）⾎性粪便：肠套叠、肠系膜⾎管栓塞或⾎栓形成、绞窄性肠梗阻*钡剂灌肠可⽤于疑有结肠梗阻的病⼈，⼩肠梗阻忌⽤诊断流程 诊断依据性 （1）⽆阵发性绞痛性 （3）X线示⼤⼩肠全部扩张性 （2）X线梗阻部位以下⽆⽓体梗阻位置 梗阻特点⾼位⼩肠 （2）腹胀不明显低位⼩肠 （2）腹胀明显结肠 （1）腹胀明显*记忆顺序与之前⼀致：全身症状+痛吐胀闭（闭就没必要说了）；体征；X线（1）绞窄性肠梗阻：不容易明确，但只要怀疑，就积极的⾏⼿术治疗（2）完全性肠梗阻：这部分肠梗阻基本会变为绞窄性肠梗阻，但也可以保守12-24⼩时，有些因为⽔肿造成的完全性肠梗阻可能会缓解，且不会明显增加绞窄的可能性保守治疗套路记忆：禁⻝、胃肠减压+维持⽔电、营养等；抑酸抑酶抗感染（PPI类、⽣⻓抑素类、抗⽣素类）；解痉镇痛（病因明确的情况下）；（1）单纯解除梗阻的⼿术：肠粘连松解术、肠扭转或肠套叠复位术，去除粪块等*以上6种类型中，粘连带压迫、内疝和扭转（2.3.4）容易造成绞窄性肠梗阻致机械性肠梗阻和肠系膜⾎液循环中断，属于肠梗阻中⾮常凶险的类型（3）病因分类：原发性肠套叠（婴幼⼉）、继发性肠套叠（成⼈）（3）腹部包块：腊肠形、表⾯光滑、稍可活动的肿块，脐的右上⽅多⻅（1）空⽓或钡剂灌肠：空⽓60mmHg加到80mmHg⾄肛管复位（2）肠系膜上动脉⾎栓形成：⼤多数在动脉粥样硬化的基础上形成（3）肠系膜上静脉⾎栓形成：可继发于腹腔感染、肝硬化⻔脉⾼压*早期有症状重、体征轻的分离现象，后期肠管坏死，出现弥漫性腹膜炎的表现（1）定义：⼤段⼩肠切除后，残存肠管不能维持病⼈营养需要的吸收不良综合征（3）极限⻓度：若残余⼩肠⼩于75cm（有完整结肠），或丧失回盲瓣、残余⼩肠⼩于100cm（4）关键部位：⼗⼆指肠、近端空肠、远端回肠，三者是⼩肠消化吸收主要场所（5）超短肠综合征：除了⼩肠近端还保留20-50cm肠管外，其余⼩肠全部被切除，靠经⼝难以存活（6）⼩肠代偿变化：肠管增粗伸⻓，肠壁肥厚，皱襞增多，黏膜⾼度增⽣，绒⽑肥⼤变⻓。（宽厚多）*病理⽣理：类似于肠外营养并发症⼀样：脂肪酸吸收障碍--游离脂肪酸与钙结合（致使钙吸收减少，形成代谢性⻣病）--草酸缺少与钙的结合，吸收⼊⾎尿中排除形成草酸钙结⽯（1）第⼀阶段：病⼈有⼤量腹泻，易发⽣⽔电解质紊乱，应在严密监视下补充⽔电解质，⼤约需要2个⽉的时间（2）第⼆阶段：随着腹泻的减少，逐渐增加经⼝的摄⻝量，但应缓慢进⾏，⼀般需要1-2年（3）第三阶段：腹泻基本控制，营养和代谢趋于稳定，在2年以后能获得代偿*在这期间，⼀旦腹泻再次出现，可能意味着前功尽弃，过程⼗分艰难（1）肠瘘：肠与其他器官、腹腔或腹壁外有不正常的通道，称为肠瘘（2）唇状瘘：严重的肠外瘘可直接在创⾯观察到破裂的肠管和外翻的肠黏膜，称之为唇状瘘（3）管状瘘：肠外瘘时不能直接⻅到肠管，但有⼤量肠内容物流出施。？

（1）病理⽣理：⽔电解质失衡；蛋⽩质流失（70g/d）营养障碍；消化酶使瘘⼝周围⽪肤发⽣严重的炎性反应留、瘘管纤维化、恶性肿瘤、放疗、唇状瘘⼩肠疾病的英⽂（4）阑尾黏膜由结肠上⽪构成，深部有嗜银细胞，是阑尾类癌发⽣的组织学基础消化道类癌发⽣最常⻅的部位是阑尾，次常⻅的部位是直肠（6）盲肠后位：位于髂肌前，腹膜后，显露及切除均有难度，此种阑尾炎临床体征轻，易误诊和阑尾位置相关的2项检查：

急性乳腺炎和病因：

分期 病理特征（3）坏疽性及穿孔性阑 （1）阑尾腔内积脓，压⼒升⾼，阑尾壁⾎液循环障碍尾 （2）阑尾管壁坏死（4）阑尾周围脓肿 （1）穿孔时如果进展较慢，则被⼤⽹膜和周围的肠管包裹胆囊炎穿孔最常⻅：胆囊颈、胆囊底阑尾炎穿孔最常⻅：阑尾的根部和尖部肿瘤的三种转归：肿瘤治愈、恶化、复发和转移（1）转移性右下腹痛：70-80%可出现，快则2⼩时，慢可1天，也可发病初始即出现右下腹痛除此之外，还有⼀些特殊症状；（1）直肠和膀胱刺激症状：盆位阑尾炎时发⽣，可出现尿急尿频、⾥急后重等（1）右下腹固定性压痛：最常⻅和最重要的体征，在右下腹痛之前即可出现压痛还有四项特殊的检查；（2）腰⼤肌试验（Psoassign）：左侧卧位，右⼤腿后伸（3）闭孔内肌试验(Obturatorsign)：右侧髋膝关节屈曲90°，然后内旋⼤腿（4）直肠指诊(DRE,digitalrectalexamination)：直肠右前⽅压痛三个点：

⻨⽒点、Morris点（这两者都在髂前上棘和脐的连线上）、Lanz点（左右髂前上棘的连线与腹直肌外侧缘的交点）*有的书⾥提及反跳痛⼜叫做Blumbergsign鉴别疾病 鉴别依据尾炎的转移性右下腹痛（（ 31））⽴⼉位童腹该平病⽚容检易查与可急⻅性膈阑下尾游炎离混⽓淆体（2）急性肠系膜淋巴结炎 （2）患者⼀般有近期上呼吸道感染病史胀（1）症状和体征⾮常类似急性阑尾炎可放射⾄会阴部外⽣殖器，患者坐⽴不安宫外孕破裂：

体⻩体破裂：

右卵巢囊肿扭转：

困难，可将腹腔镜镜头置于阑尾上⽅并解除⽓腹，透过腹壁在灯光的引导下可以使术者以更⼩的腹壁切⼝来完成阑尾切除术，称为腹腔镜辅助下阑尾切除术防感染扩散，除⾮发⽣弥漫性腹膜炎或存在局限性脓腔难以处理。

（排除Meckel憩室炎和伤寒）、⼩肠系膜（排除肠系膜病变）、以及盆腔（排除妇科疾病）（1）指征：局部有脓腔、阑尾残端处理困难、阑尾残端包埋不满意（2）⽬的：如果有肠瘘形成，可以将肠液引流出（⽬的是为了预防瘘，⽽不是引流渗液之类）联系腹部损伤——放置腹腔引流的指征：

（2）直径超过4-6cm的脓肿，特别是合并⾼热的病⼈：可在超声引导下穿刺抽脓、冲洗或置管引流，必要时⼿术切开引流类型 特殊点 临床处理尾 低炎（少⻅） （2）⽆法提供病史，容易延迟炎 （2）病情快，穿孔率⾼，发⽣早明显，体征不典型尾炎 （4）⼿术切⼝位置偏⾼素断尾 （2）治疗伴发的内科疾炎 病死（5）AIDS患者急 （1）症状体征不典型 （1）超声或CT协助诊断性阑尾炎 （2）⽩细胞不⾼ （2）早期⼿术治疗壁僵硬③72⼩时后管腔仍有钡剂残留（2）假性黏液瘤：是阑尾分泌黏液的细胞在腹腔内种植形成，具有恶性肿瘤的特性，但不发⽣淋巴结转移和肝脏转移，主张尽量切除，可反复多次⼿术*阑尾是腹腔内黏液聚积最常⻅的部位阑尾疾病的单词是腹腔的最低点（2）肛柱：直肠下端与⼝径较⼩呈闭缩状态的肛管相连，直肠黏膜呈现8-10个隆起的纵⾏皱襞，称为肛柱（5）⻮状线：肛柱基底和肛瓣边缘在直肠与肛管交界处形成⼀锯⻮状的环形线，称⻮状线，是内外胚层的交界（6）直肠系膜：是指由盆腔筋膜脏层包裹的直肠周围的⾎管、淋巴及脂肪结缔组织。上达第三骶椎前⽅，下达盆膈。

（7）肛垫analcushion：是指位于直肠肛管交界处的⼀环形海绵状组织带，纵⻓约（1）解剖学肛管：上⾃⻮状线，下⾄肛⻔缘，⻓约1.5-2cm（2）外科肛管：上⾃肛管直肠环上缘（⻮状线上约1.5cm），下⾄肛⻔缘，⻓度也就3-3.5cm，不到⼿指的近端指间关节处。

（1）肛管内括约肌：直肠下端的环肌增厚形成，包绕肛管上2/3，属不随意肌，⽆括约肛⻔功能（2）肛管外括约肌：围绕肛管的下1/3，属于随意肌，分为⽪下部、浅部、深部三部分，起括约肛管的作⽤（5）肛管直肠环：是由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部、耻⻣直肠肌纤维共同构成的肌环，此环是括约肛管的重要结构（2）直肠后间隙：⼜称骶前间隙，与两侧⻣盆直肠间隙相通，肛提肌之上（4）肛管周围间隙：位于坐⻣肛管横隔与⽪肤之间，肛提肌以下。

以肛提肌为界限，位于肛提肌以上的脓肿有：

位于肛提肌以下的脓肿⻮状线上 ⻮状线下动脉 （3）直肠下动脉(髂内动脉) 肛管动脉(阴部内动脉)下静脉丛上静脉丛 （1）直肠下静脉丛→直肠下静直肠上静脉丛→直肠上静脉→IMV→⻔脉→髂内静脉→下腔静脉静脉 （2）直肠下静脉丛→肛管静脉静脉→阴部内静脉→下腔静脉上组淋巴结（三个⽅向） 下组淋巴结（两个⽅向）（1）向上：沿直肠上⾎管-SMA根部LN1)向下外：经会阴及⼤腿内侧⽪淋巴（2）两侧：沿直肠中动脉-髂内LN 下-腹股沟LN-经髂外LN-髂总LN（3）向下：沿肛管动脉-髂内LN 2)向周围：沿闭孔动脉-髂内LN神经 阴部神经*直肠中动脉仅存在于22%的⼈群神经：腹下神经、盆神经、会阴神经*副交感神经对直肠功能的调控起主要作⽤，直肠壁内便意感受器直肠下段较多，通过副交感达到盆神经丛。所以直肠下段是排便反射的始发部位，保肛时应予以重视。

（4）蹲位：检查内痔、脱肛的体位（该体位直肠下降1-2cm）*指诊的时候内痔是触摸不到的，是柔软的，不易扪及。

在未确定病理性质前统称为息⾁，明确病理性质后按部位直接冠以病理诊断名称。

（2）错构瘤性：幼年性息⾁、Peutz-Jeghers综合征（⿊斑息⾁综合征）*绒⽑越多，越容易癌变（Villus=Vicious）*＞2cm的⼴基绒⽑（3点）容易癌变（1）幼年性息⾁：常⻅于幼⼉，多在10岁以下，多发⽣于距肛⻔10cm的直肠内，呈圆球形的单发息⾁，病理特征为⼤⼩不等的潴留性囊腔，是⼀种错构瘤（2）家族性腺瘤性息⾁病（FAP）：是⼀种常染⾊体显性遗传病，APC基因（5q）突变所致，常在⻘春发育期即出现结直肠息⾁，逐渐增多，甚⾄布满所有的结、直肠黏膜，如不及时治疗则终将发⽣癌变（3）⾊素沉着息⾁综合征(Peutz-Jeghers综合征)：是⼀种常染⾊体显性遗传病，表现为消化道多发息⾁，可出现在全部消化道，但以⼩肠最为多⻅，可发⽣癌变，同时伴⼝唇、⼝腔黏膜及⼿掌部位的⾊素沉着。PS范围⼴泛，⽆法⼿术根治，仅在存在并发症时，可予以部分切除。（PS技术P⿊了P在了⼩肠上）（2017年名词解释）向明显，需早期切除病变肠段（Gay哥⻣头真硬）（2019年名词解释）变致基因不稳定引起的遗传性结肠癌，占所有结肠癌的3%左右。（早，多，好：

发病年龄较早，消化道内多发病灶，预后较好）HNPCC的⼜称为林奇综合征，⽬前常⽤的诊断标准有Amsterdam-1和Amsterdam-2、⽇本标准、中国标准。既往考察过Amsterdam-2标准。

（1）家族中出现3个及以上的HNPCC相关肿瘤，且病理已证实规培教材（P21（4）指出：

林奇综合征⼦⼥80-85%将发⽣结肠癌（2）中低位直肠癌所占直肠癌⽐例⾼：约是70%，因此多数在指诊时可触及年⽕热）（1）腺癌：最为常⻅的类型（管状、乳头状+黏液腺癌、未分化等）*结直肠癌可以⼀个肿瘤中出现2种或2种以上的组织类型，且分化程度并⾮完全⼀致，这是结直肠癌的组织学特征*规培教材P216：结直肠癌的组织学分为①腺癌②黏液癌③低分化或未分化癌扩散和转移 临床特征润 （3）纵轴浸润：结肠癌纵轴浸润⼀般5-8cm,直肠癌纵轴浸润很少（2）上段直肠 向上：直肠上动脉-肠系膜下动脉-腹主动脉周围两侧：直肠中动脉-髂内动脉-髂内淋巴结移向上：同上围 向下：肛管动脉-髂内淋巴结/腹股沟淋巴结（3）⾎⾏转 （1）结直肠癌⼿术时已有10%-20%的病例发⽣肝转移移（4）种植转 （1）最常⻅的是⼤⽹膜的结节和肿瘤周围壁腹膜的散在砂砾状结移 节*直肠癌纵向浸润发⽣少，这是低位保肛的依据*规培教材P214：结直肠癌最常⻅的转移途径为淋巴转移，⾎⾏转移好发的位置⼀次是肝、肺、⻣T is 原位癌：局限于上⽪内或侵犯黏膜固有层（与其他不⼀致）T 1 肿瘤侵犯黏膜、黏膜下层T分期T 2 肿瘤侵犯固有肌层T 3 肿瘤到达浆膜下层，或侵犯⽆腹膜覆盖的结直肠周围组织T 4 T 4a：肿瘤穿透脏层腹膜T 4b：肿瘤侵犯周围组织或器官N 0 ⽆区域淋巴结转移N 1： 有1-3枚区域淋巴结转移N有1枚区域淋巴结转移N有2-3枚区域淋巴结转移N 1c ⽆区域淋巴结转移，但浆膜下、肠系膜内有肿瘤种植N分期NN 2：≥4枚区域淋巴结转移NN≥7枚区域淋巴结转移M 0 ⽆远处转移M分期 M 1 M 1a 单个器官或组织远处转移M 1b 多个器官或组织远处转移，或腹膜转移*记忆淋巴结：结4即可：≥4*和胃对⽐，2-6：N1=1-2；N2=3-6；N3≥7A:局限于肠壁内，未超过肌层B：超过肌层，浸润了浆膜层，未发⽣转移C：超过了浆膜层，伴有淋巴结转移（C1前两站：结肠上、旁；C2：中间和中央）D：伴有远处转移与Duke分期的A/B/C/D⼀⼀对应：

癌肿部位 临床表现癌 （3）贫⾎：缺铁性贫⾎癌 （3）便⾎：或粘液⾎便简称：便频、便细、便⾎右半结肠癌 左半结肠癌临床表现 全身中毒症状（贫⾎） 局部梗阻症状（肠梗阻）⾎液供应 肠系膜上动脉 肠系膜下动脉好发部位 盲肠 ⼄状结肠肠道内容物 液体、细菌少 固体、细菌多病理类型 肿块型多⻅ 溃疡型多⻅⽣⻓速度 较慢 较快液体状燥（3）⼤便潜⾎试验（OBT,Occultbloodtest）阳性者（4）具有两项以上症状者：黏液⾎便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎、精神创伤史淋巴结（1）CEA在45%结肠癌患者中升⾼，CA199为30%，对结肠癌的诊断意义不⼤，主要⽤于书后随访和监测肿瘤的复发（五年制第九版P389）（2）CEA在I、II、III、IV期结、直肠癌患者中升⾼的⽐例是25%，45%，75%，85%（五年制第九版P391）结直肠癌总的治疗原则（规培教材P217）（1）局部进展期结肠癌伴LN转移，采取以⼿术为主的综合治疗，根据肿瘤浸润的深度和是否伴有LN转移，考虑根治性⼿术，以及术后化疗（2）晚期结肠癌，术前先进⾏新辅助化疗，待肿瘤降期以后再考虑根治性⼿术适应证：

此处和胃癌的微创⼿术对⽐记忆EMR和ESD：

直肠癌的微创⼿术指征（经肛⻔镜局部切除）术式 适应证 切除范围 淋巴结清扫右半结肠切除术 （3）结肠肝曲部 （3）升结肠 （2）切除区域系癌 （4）横结肠右半部 膜的淋巴结的整个横结肠 部的淋巴结横结肠切除术 要切除部分升结肠或 膜的淋巴结降结肠 （3）胃结肠韧带癌 （2）降结肠 部的淋巴结左半结肠切除术 （2）降结肠癌 （3）⼄状结肠 （2）切除区域系*部分⼄状结肠癌如癌肿⼩、位于⼄状结肠中部⽽且⼄状结肠较⻓，也可⾏ 单纯⼄状结肠切除术切除肠管距肿瘤⾄少10cm，结⽯，结10胃癌的切缘距离分化较好＞3cm，分化差＞5cm*规培教材P217，结肠癌根治术的注意要点（2）较⼩的早期病例，术前结肠镜下染⾊定位，术中寻找染⾊部位确定切除范围改善患者全身状况：胃肠减压、纠正⽔电解质和酸碱平衡对于右半结肠（2）若患者情况不允许可盲肠造⼝解除梗阻或⽀架置⼊，⼆期根治；（3）若癌肿不能切除，可⾏回肠横结肠侧侧吻合或造⼝，术后辅助治疗，再次评估可切除性。

对于左半结肠（1）如果冲洗⼲净，可⾏左半结肠切除术+⼀期横结肠直肠吻合；（2）若患者情况不允许，梗阻近端横结肠造⼝解除梗阻，⼆期根治；（3）若肿瘤不能切除，梗阻近端横结肠造⼝，术后辅助治疗，再次评估可切除性。

对于结肠癌合并肠梗阻：

若完整切除术后不能⼀期吻合（肠管扩张、⽔肿明显等），则近端造⼝，远端封闭，⼆期还纳**回肠横结肠短路吻合，⼜引起盲袢综合征的可能，盲袢综合征是局部盲袢肠管内细菌过度⽣⻓导致的包括腹胀、腹泻在内的⼀些列症状。

结肠癌⼿术⽅案选择的三连问：

择 肠壁炎症⽔肿不严重——肿瘤根治+⼀期吻合 肠壁炎症⽔肿严重——肿瘤根治+⼆期吻合规培教材P220：进展期结肠癌⾏根治性⼿术以后，均进⾏术后化疗，常⽤⽅案：

规培教材P220：结直肠癌术后随访：

（1）随访时间：2年内每3个⽉⼀次，2-5年每6个⽉⼀次，5年以后每年⼀次，终身随访。

结肠癌肝转移的定义（规培教材P220）（1）同时性肝转移synchronouslivermetastasis是指结肠癌确诊时发现的，或者在结肠癌根治术后6个⽉以内发现的肝转移（2）异时性肝转移metachronouslivermetastasis是指结肠癌根治术后6⽉以后发现的肝转移（1）肝转移灶切除：适合于①原发肿瘤已经或能够根治性切除②全身情况允许③根据肝脏解剖学、病灶范围，转移灶可R0切除④切除后可保留⾜够肝功，原发灶和转移灶同期切除剩余肝体积≥50%，分阶段切除剩余肝体积≥30%（2）综合治疗：对于不满⾜上述适应症的转移性肝癌，以综合治疗为主，包括全身化疗、靶向治疗、免疫治疗，转移灶的局部治疗如射频消融、⽆⽔酒精注⼊、放射治疗等（引⽤⾃[1]叶颖江,申占⻰,王杉.消化系统肿瘤肝转移的治疗策略[J].中华消化外科杂志,2016,15(02):113-116.）直肠癌（规培教材P222）（1）直肠癌的表现：①直肠刺激症状②肠腔狭窄症状③癌肿破溃感染症状（2）检查相关：⾸选筛查便潜⾎试验，最重要的诊断⽅法是DRE，最可靠的诊断⽅法是肠镜+病理活检（3）根治性⼿术的原则：彻底切除直肠癌原发灶，⾏全直肠系膜切除TME，重建消化道或者结肠造⼝*和胃窦部胃癌⾏根治性远端胃切除的⼿术切除范围进⾏⽐较：

（1）直视下锐性解剖直肠系膜周围盆腔筋膜脏层和壁层之间的⽆⾎管界⾯（2）切除标本的直肠系膜完整⽆撕裂，或在肿瘤下缘5cm切断直肠系膜明确直肠癌治疗⽅案选择的原则（规培教材P225）（1）早期直肠癌（T1N0M0），严格掌握适应症后局部切除：①内镜EMR、ESD②肛⻔镜治疗*记忆：前四项是所有微创都有的（⾼中分化的⼩于3cm的黏膜内，⾮溃疡型），再记住术式 适应证 切除范围癌切除术APR ⽪肤及⽪下组织位直肠癌）淋巴结（2）直肠低位前切除 （1）距⻮状线5cm以上 推荐低位/超低位吻合后术LAR、Dixon 的直肠癌（中⾼位直肠 临时⽤横结肠造⼝/回肠癌） 造⼝除、近端造⼝、远端封 耐受Miles闭术 （2）急性肠梗阻不宜⾏Dixon⼿术注：

（2）全盆腔清扫术：直肠癌侵犯膀胱，⾏直肠、膀胱或直肠、⼦宫、膀胱切除术*对于Dixon，有许多其他改良dixon的术式，例如各种脱出吻合，⽐如Parks,Bacon等，但由于吻合器可以完成任何部位的吻合，所以先少⽤了。

*近⼏年出现的术式，⽐如TaTME,ELAPE，有兴趣可以了解。

ELAPE:（经肛提肌外腹会阴联合切除）⼿术，⼜称腹会阴联合柱状切除术，是在低位直肠癌⼿术中通过术中改变患者体位，在直视下切除全部肛提肌、直肠系膜和肛管。

程度 临床分期不推荐 （1）Ⅰ 期直肠癌（T 1/2 N 0 M 0）推荐 （1）T 3直肠癌必须 （1）T 4直肠癌⽅案 （1）⾸选持续滴注5-氟尿嘧啶或5-Fu+亚叶酸钙（单药⽅案）*因此对于⼤部分的直肠癌来说，都是推荐或必须⾏新辅助化疗的*亚叶酸钙是⼀种辅助药物，增强5-Fu的疗效II期=T3/T4N0III期=出现LN转移*前三个⽼套路，+术前肠梗/穿孔，术后淋巴结不⾜FOLFOX⽅ ①奥沙利铂100mg/m²，亚叶酸钙200mg/m²，第⼀天静脉滴注案 ②氟尿嘧啶：(2.4-3.6)g/m²持续48⼩时滴注XELOX⽅案 为奥沙利铂（⽐如乐沙定）和希罗达的联合⽤药，为三周⽅案，复。

FOLFIRI⽅案 5-FU+亚叶酸钙+IRI伊⽴替康（拓扑异构酶抑制剂，引起DNA单链断裂）dMMR/MSI-H，提示氟尿嘧啶为主的化疗疗效较差，但是好消息是该型的患者预后较好。（有利有弊）（4）倒流性回肠炎：UC也可累及其他部位，少数情况可累及回肠末端，称为倒流性回肠炎溃疡型结肠炎的严重程度评价（规培P197）（2）活动期分为轻度和重度——改良的TrueloveandWitts严重程度分型排便次数 脉搏 体温 ⾎红蛋⽩ 便⾎ ESR轻度 ＜4 正常 正常 正常 轻-⽆ ＜20中度 ≥6 ＞90 ＞37.8 ＜正常75% 重 ＞30对⽐克罗恩病的⼿术指征：（出⾎、穿孔、梗阻、恶变）IPAA：回肠贮袋肛管吻合术，治疗溃疡性结肠炎的最常⽤术式，⽅法是全结肠切除，直肠上中段切除，下段黏膜切除，将回肠以W、J、H、S贮袋形式与肛。

*IPAA：ilealpouch-analanastomosis:经腹结肠切除术、直肠上中段切除，直肠下段黏膜剥除，回肠储袋JSHW肛管吻合造⼝术后常⻅的并发症的观察和处理（规培P201）（1）早期：肛⻔不适和排便不尽感，早期可⾃⾏还纳，逐渐需要⽤⼿辅助*画图理解：

*画图理解：

（2）成⼈：黏膜脱垂采⽤硬化剂注射治疗（注射⾄黏膜下层，使黏膜和肌层产⽣⽆菌性炎症）其中：前三者属于肛提肌上部脓肿，后两者属于肛提肌下部脓肿还有两种脓肿：

肛管括约肌间隙脓肿（⾼位肌间往下⾛⼀点）、直肠壁内脓肿脓肿分类 临床表现脓肿的通道（⼀个外、⼀个内）脓肿分类 切开引流⽅式肿 （3）切⼝距肛缘3-4cm，以免损伤括约肌（3）⻣盆直肠间隙脓 （1）源于括约肌间感染：肛⻔镜下直肠壁切开引流肿 （2）源于经括约肌肛瘘的感染：会阴引流注：肛周脓肿切开引流后，绝⼤多数形成肛瘘外⼝三部分组成（1）低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下，进⼀步细分为低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘（2）⾼位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上，进⼀步细分为⾼位单纯性肛瘘、⾼位复杂性肛瘘*外⼝数⽬越多，距肛缘越远，肛瘘越复杂（1）肛管括约肌间型：占70%，均为低位肛瘘（内⼝⻮状线、外⼝肛缘）（4）肛管括约肌外型：占1%，常因外伤、恶性肿瘤、克罗恩病引起（3）上述症状反复发作：外⼝愈合，内有脓肿形成，疼痛+全身症状；穿破/切开后，症状缓解，再次循环。

⼝常在肛管后正中处；若外⼝在线前⽅，则瘘管常是直型，内⼝常在附近的肛窦上。

⾊位置*只要想看到是否有瘘管是否存在吻合⼝瘘都⽤此类⽅法：亚甲蓝、消化道造影、瘘管造影、CT/MRI等治疗⽅法 适应证 操（1）瘘管切除 （1）低位单纯性肛瘘 （1）将瘘管切除⾄作健康组织术（2）瘘管切开 （1）低位肛瘘 （1）将瘘管全部切开开放，靠⾁芽组织术 愈合Setontherapy （2）复杂性肛瘘的辅 械性压迫作⽤，缓慢切开肛瘘的⽅法助治疗天被结扎组织断裂挂线疗法：利⽤橡⽪筋或有腐蚀作⽤的药线的机械性压迫作⽤缓慢切开肛瘘的⽅法，慢性炎症反应使得被切断的肌⾁与周围组织发⽣粘连⽽不⾄于回缩得厉害，能够最⼤限度的减少术后肛⻔失禁的发⽣区分两个单词fistulectomy瘘管切除术fistulotomy瘘管切开术肛瘘切除术后主要的并发症（规培教材P241）（2）前哨痔：肛裂下端⽪肤因炎症、⽔肿、静脉及淋巴回流障碍，形成袋状⽪垂向下突出于肛⻔外，称为前哨痔疾病及肿瘤的可能*反复的肛瘘、不在常⻅位置的肛裂，可能是UC/Crohn/结核或其他结肠病变的⼀种表现*画图理解：

（1）排便时疼痛：排便时肛裂内神经末梢受到刺激，感肛⻔烧灼样或⼑割样疼痛（3）括约肌挛缩痛：随后肛管括约肌痉挛，肛管内括约肌痉挛最为主要，再次出现剧痛，可持续半到数⼩时治疗选择 具体措施疗 （3）扩肛（局麻下，两指维持5min）疗 （2）肛裂切除术：除切除肛裂组织外，还可切除外括约肌⽪下部和内括约肌，但是术后愈合较慢（1）内痔：肛垫的⽀持结构、静脉丛以及动静脉吻合⽀发⽣病理性改变及移位（3）环形痔：当痔块脱出在肛⻔外直肠黏膜呈梅花状时称为环形痔*内痔是与肛垫（Treitz肌将静脉丛贴在了肛垫上）有关；外痔就是单纯的静脉丛*直肠脱垂有放射状和同⼼圆、环形痔呈梅花状Ⅰ 度：排便时出⾎，痔不脱出于肛⻔外Ⅱ 度：排便时痔脱出肛⻔外，排便后⾃⾏还纳Ⅲ度：痔脱出于肛⻔外需要⽤⼿还纳Ⅳ度：痔⻓期脱出于肛⻔外，不能还纳或还纳后⼜⽴即脱出*内痔发展到Ⅲ度及以上时多形成混合痔临床表现 临床特征（4）疼痛 （1）单纯性痔很少疼痛，仅有合并⾎栓、嵌顿、感染时疼痛鉴别疾病 鉴别依据（1）直肠癌 （1）直肠癌在指诊时为⾼低不平的硬块，⽽痔为柔软的⾎管团（3）直肠脱垂 （2）直肠脱垂黏膜为环形，表⾯光滑，括约肌松弛，⽽环形痔的黏膜为梅花状，肛⻔括约肌不松弛治疗⽅法 临床特征维化，进⽽将肛垫固定于周围组织（3）胶圈套扎治 （2）机制：利⽤胶圈的弹性阻断痔的⾎运，使痔缺⾎、坏疗 死，发⽣⽆菌性炎症，从⽽使肛垫固定Ⅳ、环形）以上的直肠黏膜2-4cm，使下移的肛垫上移固定，具有⼿术时间短、疼痛轻微及术后恢复快的优点prolapseprocedureofhaemorrhoids,PPH⻮状线上⽅2cm，直肠粘膜2cm分类 临床特征肛原癌（2）肛周 （1）定义：以肛⻔为中⼼，直径约为6cm范围内的恶性肿瘤癌 （2）类型：鳞状细胞癌、基底细胞癌、Bowen病、Paget病*鳞癌和基底细胞癌是⽪肤最常⻅的两种恶性肿瘤，再加另外两种特殊的。

*Bowen病亦称原位鳞癌，为发⽣于⽪肤或粘膜的表⽪内鳞状细胞癌类型，恶性程度⾼，预后不良cloacogeniccarcinoma⼀⽳肛原癌，⻮状线上下是柱状细胞、移⾏上⽪细胞、鳞状上⽪细胞的交接部位，发⽣在⻮状线附近的移⾏上⽪的恶性肿瘤类型 临床（1）慢性传输型便秘 （1）即肠道运输能⼒减弱特引征起的便秘（结肠切除术）STC （1）直肠前突（修补术）OOC （3）耻⻣直肠肌综合征*耻⻣直肠肌综合征：是耻⻣直肠肌痉挛性肥厚所致，致⻓期、进⾏性严重的排便困难*盆底痉挛综合征：正常排便时，耻⻣直肠肌和肛⻔外括约肌松弛，使直肠肛管⻆增加，肛管松弛，便于粪便排出；若排便时以上两肌⾁不松弛，则发⽣排便困难。

附：北京⼤学⼈⺠医院胃肠癌外科结直肠癌诊疗规范（第七版）2020-10⼀、结直肠癌的规范诊断（⼆）解剖诊断：按病变部位：盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、⼄状结肠、直肠⼆、结直肠癌的TNM分期原发肿瘤（T）描述 AJCC8th原发肿瘤⽆法评估 T x⽆原发肿瘤的证据 T 0原位癌：局限于上⽪内，或侵犯粘膜固 T is有层肿瘤侵犯粘膜下层 T 1肿瘤侵犯固有肌层 T 2肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵 T 3犯⽆腹膜覆盖的结直肠旁组织肿瘤穿透腹膜脏层 T 4a肿瘤直接侵犯或粘连其他脏器或结构 T 4b区域淋巴结（N）描述 AJCC8th区域淋巴结⽆法评价 N x⽆区域淋巴结转移 N 0有1-3枚区域淋巴结转移 N有1枚区域淋巴结转移 N有2~3枚区域淋巴结转移 N浆膜下、肠系膜、⽆腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿 N瘤种植，⽆区域淋巴结转移有4枚或4枚以上区域淋巴结转移 N有4-6枚区域淋巴结转移 N远处转移（M）描述 AJCC8th远处转移情况⽆法评估 M x⽆远处转移 M 0有远处转移 M 1远处转移局限于单个器官或部位（肝、肺、卵巢、⾮区域 M 1a淋巴结等），但⽆腹膜转移远处转移分布于⼀个以上的器官/部位 M腹膜转移有或没有其他器官转移 M 1c解剖分期/预后组别期别 T N M Dukes MACis 0 0I T N M A AT N M A BIIA T N M B BIIB T N M B BIIC T N M B BIIIA T N /N M C CT N M C CIIIB T N /N M C CT N M C C /CT N M C CIIIC T N M C CT N M C CT N M C CIVA 任何T 任何N M- -IVB 任何T 任何N M- -IVC 任何T 任何N M注：

肿瘤分期（如ypTNM），病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0，可能类似于0期或1期。前缀r⽤于经治疗获得⼀段⽆瘤间期后复发的患者（rTNM）。

DukesB期包括预后较好（IIA）和预后较差（IIB、IIC）两类患者，DukesC期也同样（任何N +）。MAC是改良Astler-Coller分期。

肌层到达黏膜下层。

犯⼄状结肠)，或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。肿瘤⾁眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT 4b。但是，若显微镜下该粘连处未⻅肿瘤存在则分期为pT 3。

a) TD：淋巴结有转移时，肿瘤种植的结节数⽬不纳⼊淋巴结计数，单独列出。

b) V和L亚分期⽤于表明是否存在⾎管和淋巴管浸润（LVI），⽽PNI则⽤以表示神经浸润。

周围淋巴引流区域脂肪组织内的癌症结节，且组织学证据不⽀持残余淋巴结或可辨认的⾎管或神经结构。如果苏⽊精-伊红、弹⼒或其他染⾊可辨认出⾎管壁，应归类为静脉侵犯(V1/2)或淋巴管侵犯(L1)。同样,如果可辨认出神经结构,病变应列为神经周围侵犯(Pn1)。肿瘤种植的存在不会改变的原发肿瘤T分层,但改变了淋巴结(N)的分层。如果有肿瘤种植，所有区域淋巴结病理检查是阴性的则认为N1c。

结直肠癌患者在治疗前，均须经多学科专家组（MDT）讨论。

结肠癌局部切除。术前内镜超声检查属T1或局部切除术后病理提示T1，如果切除完整⽽且符合以下组织学标准(粘膜下浸润⼩于1mm的病变；缺乏淋巴⾎管侵犯的情况；肿瘤分化好；⽆肿瘤萌芽；肿瘤距切缘≥1mm)，则不再⾏⼿术切除。

如果具有预后不良的组织学特征（包括3/4级分化，⾎管/淋巴管浸润），或者切缘未能评估或阳性，标本破碎，推荐⾏结肠切除术加区域淋巴结清扫。

T 1期癌伴淋巴结转移的⻛险⼤约15%，镜下局部切除是⽆法明确淋巴结状态的，因此内镜治疗后，不仅局部⾏结肠镜检查，同时需检查肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）、腹部超声、胸部及腹部CT。

（1）⾸选⼿术⽅式为是相应结肠切除加区域淋巴结整块清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结。

（2）对具有遗传性⾮息⾁病性结直肠癌家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者，则⾏更⼴泛的结肠切除术。

（4）对于已经引起梗阻的可切除结肠癌，推荐⾏Ⅰ 期切除吻合，或I期切除吻合+近端保护性造⼝，或Ⅰ 期肿瘤切除近端造⼝远端闭合，或造瘘术后Ⅱ 期切除，或⽀架植⼊术后Ⅱ 期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受⼿术，则给予姑息性治疗。

直肠癌经肛⻔局部切除须满⾜如下要求：（1）侵犯肠周径＜30%；（2）肿瘤⼤⼩＜3cm；（3）切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）；（4）活动，不固定；（5）距肛缘8cm以内；（6）仅适⽤于T1肿瘤；（7）内镜下切除的息⾁，伴癌浸润，或病理学不确定；（8）⽆⾎管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润（PNI）；（9）⾼-中分化；（10）治疗前影像学检查⽆淋巴结肿⼤的证据；（11）必须有条件⾏全厚度切除。

必须⾏根治性⼿术治疗。中上段直肠癌推荐⾏低位前切除术；低位直肠癌推荐⾏腹会阴联合切除术或慎重选择保肛⼿术。中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则，尽可能锐性游离直肠系膜，连同肿瘤远侧系膜整块切除，尽量保证环周切缘阴性，对可疑环周切缘阳性者，应加后续治疗。肠壁远侧缘距肿瘤≥2cm，直肠系膜远侧缘距肿瘤≥5cm或切除全直肠系膜。在根治肿瘤的前提下，尽可能保留肛⻔括约肌功能、排尿或性功能。治疗原则如下：

（1）切除原发肿瘤，保证⾜够切缘，远切缘⾄少距肿瘤远端2cm。下段直肠癌（距肛缘⼩于5cm）远切缘距肿瘤1-2cm者，建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。

（4）全剂量新辅助（术前）放化疗后推荐间隔5-12周进⾏⼿术。

（6）对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，可根据术中情况，⾏Ⅰ 期切除吻合，或Hartmann⼿术，或造瘘术后Ⅱ 期切除，或⽀架植⼊解除梗阻后II期切除。如估计吻合⼝瘘的⻛险较⾼，⾏Hartmann⼿术或Ⅰ 期切除吻合及预防性肠造⼝。

（7）如肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受⼿术，推荐给予姑息性治疗，包括选⽤放射治疗来处理不可控制的出⾎和疼痛、⽀架植⼊来处理肠梗阻以及⽀持治疗。

新辅助放化疗⽤于距肛缘＜12cm的直肠癌。除结肠癌肝转移外，结肠癌患者术前⼀般不予新辅助治疗。

（2）T 1-2 N 0 M 0或有放化疗禁忌的患者可直接⼿术，不⾏新辅助治疗。

（3）术前同步放化疗+⼿术+辅助化疗的治疗策略是中低位局部晚期直肠癌（II、III期）的标准治疗策略。

（4）T 4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须⾏新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，并考虑是否可⾏⼿术。

（5）新辅助放化疗中，化疗⽅案推荐⾸选持续灌注5-FU，或者卡培他滨单药，每周（6）放疗采⽤⻓疗程放疗，⽤时5周，间歇⾄少5周后可⼿术治疗。

结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移，可切除或者潜在可切除，推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗：⻄妥昔单抗（推荐⽤于Ras基因状态野⽣型患者），或联合⻉伐珠单抗。

化疗⽅案推荐FOLFOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），或者FOLFIRI（伊⽴替康＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），或者XELOX（卡培他滨＋奥沙利铂）。治疗2-3个周期后必须重新评价，并考虑是否可⾏⼿术。

I期（T1-2N0M0）或者有放化疗禁忌的患者不⾏辅助治疗。

术后身体恢复后应尽快开始辅助化疗，⼀般在术后3周左右开始，不应迟于术后2⽉。

辅助化疗总疗程⼀共为6个⽉。

Ⅱ 期结直肠癌的辅助化疗。Ⅱ 期结直肠癌患者，确认有⽆以下⾼危因素：组织学分化差(Ⅲ或Ⅳ级，不包括MSI-H者)、T4、⾎管淋巴管浸润、周围神经浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不⾜、标本检出淋巴结不⾜12枚。

（1）Ⅱ 期结直肠癌，⽆⾼危因素者，可随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗（2）Ⅱ 期结直肠癌且有⾼危因素者以及III期结直肠癌患者，则⾏辅助化疗。化疗⽅案推荐选⽤联合化疗⽅案：XELOX或mFOLFOX 6⽅案；（3）所有II期患者均应进⾏错配修复蛋⽩（MMR）检测。dMMR（错配修复缺陷）或MSI-H（微卫星不稳定性）的II期患者可能预后较好，⽽且不会从氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗中获益。

（4）除临床试验外，⽬前不推荐⼀线辅助化疗中使⽤伊⽴替康、替吉奥、TAS-102、所有靶向药物和所有的免疫检查点抑制剂。

T 3-4或N 1-2直肠癌，术前已⾏新辅助放疗或放化疗，予术后辅助化疗，总辅助治疗的疗程推荐为6个⽉。如术前未⾏新辅助放疗或放化疗，则术后辅助放化疗。

治疗晚期或转移性结直肠癌使⽤的药物：5-FU/LV、伊⽴替康、奥沙利铂、卡培他滨和靶向药物，包括⻄妥昔单抗（推荐⽤于Ras基因野⽣型患者）和⻉伐珠单抗。

（1）在治疗前检测肿瘤Ras基因状态，EGFR不作为常规检查项⽬；（2）联合化疗作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的⼀、⼆线治疗。采⽤以下化疗⽅案：FOLFOX/FOLFIRI/XELOX±⻄妥昔单抗(推荐⽤于RAS及BRAF基因均为野⽣型的左侧结直肠癌患者)，FOLFOX/FOLFIRI/XELOX±⻉伐珠单抗；左侧结直肠癌中，⻄妥昔单抗在客观有效率和总⽣存上均优于⻉伐珠单抗；在右侧结肠癌，⻄妥昔单抗在总⽣存上不如⻉伐珠单抗。

（3）三线以上化疗的患者推荐进⼊临床研究。对在⼀、⼆线治疗中没有选⽤靶向药物的患者可考虑伊⽴替康联合靶向药物治疗；（4）不能耐受联合化疗的患者，可采⽤⽅案5-FU/LV±靶向药物，或5-FU持续灌注，或卡培他滨单药；（5）晚期患者若⼀般状况或器官功能状况很差，可⾏最佳⽀持治疗，不⾏化疗；（7）NCCN指南中推荐对于MSI-H/dMMR晚期结直肠癌可接受Pembrolizumab和Nivolumab治疗。

（1）肿瘤组织学分化差、（2）脉管浸润、（3）切缘阳性；（4）肿瘤浸润超过粘膜下肌层外1/3（sm 3级）或T2期肿瘤。如拒绝或⽆法⼿术者，建议术后放疗疗。

估，争取根治性⼿术。

切除性；转移灶必要时⾏姑息减症放疗。

术后放疗。不可切除的局部复发患者，⾏术前同步放化疗，并争取⼿术切除。

HNPCC（LynchSyndrome）诊断标准遗传性⾮息⾁病性结直肠癌AmsterdamIcriteria(1)家族成员中⾄少有3⼈病理确诊为结直肠癌,且其中1⼈为其他2⼈的直系亲属;(2)必须累及到连续2代⼈;(3)⾄少有1⼈⼤肠癌发病早于50岁；(4)排除家族性腺瘤病AmsterdamIIcriteria(1)家族中⾄少有3例以上患HNPCC相关癌(结直肠癌、⼦宫内膜癌、胃癌、卵巢癌、⼩肠癌、输尿管和肾盂癌、脑瘤[恶性胶质瘤]、肝胆系统癌、胰腺癌、⽪肤肿瘤[⽪脂腺瘤或⽪脂腺癌]),肿瘤经病理证实；(2)其中1例是另外2例的直系亲属（直系亲属指⽗⺟，兄弟姐妹，⼉⼥）；(3)必须累及到连续2代⼈；(4)⾄少有1⼈相关癌诊断时<50岁；(5)除外家族性腺瘤病⽇本标准满⾜下列两个条件之⼀（应排除家族腺瘤性息⾁病FAP）：

(1)⼀级亲属中3个以上患结直肠癌；(2)⼀级亲属中2个以上患结直肠癌,并符合以下任何⼀条；BethesdaGuidelines(⼦宫内膜癌,卵巢癌,胃癌,肝胆癌或⼩肠癌,肾盂或输尿管移⾏细胞癌)；腺瘤,并且其中⼀种癌患者诊断年龄<45岁,腺瘤患者诊断年龄<40岁；及⼩腺样区域组成的低分化或未分化癌,呈实体/筛孔状结构),诊断年龄<45岁；中国⼈HNPCC家系筛检标准（2003年杭州）家系中⾄少有2例组织病理学明确诊断的⼤肠癌患者,其中的2例为⽗⺟与⼦⼥或同胞兄弟姐妹的关系,并且符合以下⼀条:

(1)⾄少1例为多发性⼤肠癌患者(包括腺瘤)；(2)⾄少1例⼤肠癌发病早于50岁；(3)家系中⾄少1⼈患HNPCC相关肠外恶性肿瘤(包括胃癌、⼦宫内膜癌、⼩肠癌、输尿管或肾盂癌、卵巢癌、肝胆系统癌)。

⼩结新辅助化疗的指征在外总《肿瘤》⼀章中其实明确定义过新辅助化疗neoadjuvant是针对尚可⼿术根治性切除的肿瘤，为了降低术后复发⻛险，在术前给予化疗，其⽬的并不是肿瘤的降期（五年制第九版外科学P153）；转化治疗conversion才是针对⽆法切除或者勉强切除但是会造成组织器官的严重损伤的肿瘤，术前给予化疗降期，从⽽可以达到根治性切除或者尽可能保留正常的组织器官。但是在普外科，新辅助化疗的概念似乎被混⽤。

在普外科，教材明确提到的可以进⾏新辅助化疗的肿瘤有：乳腺癌、胃癌、直肠癌（⽽不包含结肠癌），肝癌、胆管癌、胰腺癌也提到可以新辅助，但是教材中没有重点强调。结合既往考试，新辅助考察的重点在胃癌+直肠癌。

同步。

术前新辅助化疗的指征对⽐乳腺癌 胃癌 直肠癌指征 III期+保乳⼿术 ⽆远处转移的局部进展期 T1/2不做胃癌（T3/T4，N+，M0） T3+区域LN阳性推荐T4+局部不可切除必须⽅案 蒽环类+紫杉类 SOX、XELOX、FELFOX 持续灌注5-FU疗程 ≤3⽉ 2-3个⽉⼩结术后辅助化疗的指征乳腺癌 胃癌 直肠癌指征 ①进展期胃癌伴 ①T2N0伴有⾼危因素(Ib期) ①II期伴⾼危因素腋窝LN转移 ②术后病理T3/T4 ③III期⽅案 CAF、CMF 氟尿嘧啶类药物联合铂类 XELOX或mFOLFOX 6⽅案疗程 8周、6周 术后4-8周开始，6⽉内完成 术后3周开始，⼀般为6个⽉胃癌T2N0的⾼危因素：

直肠癌II期的⾼危因素：

直肠肛管疾病的单词外叶右后叶分上下4段、尾状叶分左右2段）前叶上⽅为VIII段，下⽅为V段，右后叶下⽅为VI段，右后叶上⽅为VII段（1）第⼀肝⻔：肝动脉、⻔静脉和胆管进出肝的位置，称为第⼀肝⻔（2）第⼆肝⻔：肝静脉的三⽀主肝静脉，即肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉，它们于肝后上缘汇⼊下腔静脉，此处称为第⼆肝⻔*第⼀、⼆肝⻔回流了90%的⾎液Glisson鞘，经第⼀肝⻔进⼊肝实质，⽆论在肝内还是肝⻔附近，三者都⾛⾏在⼀起*回流套路：⼩叶间A.V---肝⾎窦---中央V注⼊肝V（可搜索图⽚“肝脏汇管区”）*前⾯三个就是分泌胆汁、代谢解毒，后⾯三个与脾脏功能是⼀致的，联系起来⼀起记忆不是⼀个单独管道。

（5）形态结构：由内囊（⽣发层+⻆质层）、外囊（纤维包膜）两部分构成冻状液体，呈外⽣浸润性⽣⻓，可直接侵犯邻近组织，并可向肺、脑转移，故称为寄⽣⾍性肝癌*所有恶性肿瘤的特点就是⽣⻓⽅式、侵犯性、转移性（1）破⼊腹腔：最为常⻅，突发腹部疼痛，类似溃疡穿孔，但数分钟后疼痛缓，可形成腹膜炎的类型：单纯囊液性腹膜炎、胆汁性腹膜炎、化脓性腹膜炎（3）程度：轻⾄⽪肤红斑，重过敏性休克，是棘球蚴破裂早期病⼈死亡主要原因（1）（超声）超声可显示囊肿的形态结构：典型者有“双层壁”囊肿结构，内囊塌陷可有“⽔上浮莲征”，多⼦囊可有“蜂窝征”（2）（免疫）免疫学检测：如酶联免疫吸附试验等，传统棘球蚴⽪内试验（Casoni试验）缺点较多不建议临床使⽤*针对寄⽣⾍常⽤药物：阿苯达唑、甲苯咪唑（3）免疫检测：Em2和Em18特异性诊断抗原ELISA法、免疫印渍法或⾦标渗滤法*原因不明的称之为“隐源性cryptogenic”肝脓肿*稽留热是指⼀直处于⾼热；弛张热指偶尔会有波动，但最低也是热；间歇热的波动最低是正常的，可以记忆为正常间歇热（2）影像学：超声⾸选，表现为“⿊洞征”，CT检查可⻅脓肿壁环形强化其中引流⽅式有两种：

疾病（如肝内胆管结⽯，需同时处理）（2）肝海绵状⾎管瘤：最常⻅的肝脏良性肿瘤，其余类型的发⽣率很低WI可⻅灯泡征（4）明确诊断困难：只有肝海绵状⾎管瘤可作出较准确的临床诊断，其余的良性肿瘤多需经⽪肝穿刺活检或⼿术切除病理明确肝⾎管瘤的特殊并发症（规培P260）Kasabach-Merritt综合征：是以巨⼤⾎管瘤伴⾎⼩板减少和全身出⾎倾向为特征的⼀种综合征。表现为巨⼤的⾎管瘤合并⾎⼩板减少引起的紫癜。

肝海绵状⾎管瘤的⼿术指征：

（2）流涕⼀般10cm以上并且有继续增⼤的趋势，或者5-10cm但是短期内迅速增⼤（3）出现和⾎管瘤相关的并发症（压迫、破裂、AVF、凝⾎障碍）肝⾎管瘤的治疗（规培P262）（3）肝动脉栓塞TAE=transcatheterarterialembolization（4）射频消融RFA=radiofrequencyablation肝脏⼿术常⽤的⾎流阻断技术（规培P263）（1）Pringle技术：从winslow孔后⽅，直接阻断肝⻔部的⻔脉、肝动脉⾎流，是最常⽤的⼿术⽅式，操作简单，⽆需解剖肝⻔部⾎管和胆管，时间15-20min（2）半肝⼊肝⾎流阻断技术：解剖肝⻔部位的⼊肝⾎管，分离肝动脉左右⽀、⻔脉左右⽀，阻断⼀侧肝的如肝⾎流（3）常温下全肝⾎流阻断：依次阻断肝⻔部、肝上⽅和肝下⽅的下腔静脉，适合巨⼤肿瘤接近近肝⼤静脉（4）保留腔静脉通畅的全肝⾎流阻断法：阻断肝⼗⼆指肠韧带和肝静脉的⾎流（3）明确诊断：容易与肝癌混淆，明确诊断需要肝穿刺活检或外科切除（2）＜5cm者：病⼈⽆明显症状时，先停⽤避孕药并定期复查，如有增⼤趋势，则⼿术切除局部肝细胞在炎症、创伤等因素的作⽤下发⽣局限性⾎供减少或⾎管畸形，最终引起肝细胞萎缩和肝组织的代偿性增⽣关键词：局限性⾎供减少+⾎管畸形——肝细胞萎缩、肝组织代偿增⽣*FNH是⼀种组织损伤/反应后的代偿修复（1）病毒性肝炎：主要是HBV/HCV/HDV三种（⾮粪⼝途径型）*转移性肝癌较原发性肝癌多⻅分类依据 具体特征（5）根据癌细胞 分为4级：Ⅰ /Ⅱ /Ⅲ/Ⅳ，其中Ⅰ 级为⾼分化，Ⅱ /Ⅲ为中分化，的分化程度 Ⅳ级为低分化（1）肝内转移：侵犯⻔静脉分⽀，形成⻔静脉癌栓，进⽽发⽣肝内转移，最常⻅（2）肝外转移：可通过直接侵犯、淋巴、⾎⾏及种植等突进发⽣肝外转移规培教材P272肝癌⾎⾏转移以肺最常⻅，淋巴结转移以肝⻔部LN最常⻅（4）癌旁表现：主要为低⾎糖和异位激素分泌综合征，其他均为套路：如⾼⾎压、⾼脂⾎症、⾼⾎钙、红细胞增多症等*癌旁表现与类癌综合征不完全等同，癌旁表现可以包括类癌综合征。

*肾癌的肾外表现：发热、贫⾎、⾼⾎压、⾼⾎钙、红细胞增多症、ESR增快、肝功能异常、精索静脉曲张*⼩细胞癌的异位内分泌：⻣关节病、Lambert-Eaton综合征、男性乳腺肥⼤、Cushing综合征*良性胸膜纤维瘤的类肿瘤综合征：肥⼤性肺性⻣关节病、⾼⾎糖影像学 特点（3）MRI （1）对良恶性肿瘤的鉴别特别有价值（特别是⾎管瘤）影（5）穿刺活检 （1）诊断困难或不宜⼿术者，可指导进⼀步治疗*⼀线检查⽅法是：超声+AFP诊断：1+2b（CT/MRI均提示明显影像特征）；或1+2a+3鉴别诊断 诊断依据管瘤 （2）AFP检测多为阴性（3）肝局灶性结 （2）但⼀般状况好，多为明显临床表现，⽆肝硬化病史节性增⽣症 3） AFP检测多为阴性后中⼼低密度区消失注：基本是从病史（（肝 3 硬）化必）要、时A可F⾏P及肝影动像脉学造检影查或三穿⽅刺⾯活来检进明⾏确鉴诊别断诊断肝脏4种肿瘤样病变的CT增强扫描特点（规培P267）：

（1）原发性肝癌：“快进快出”，动脉期迅速强化，肿块的周边不均匀强化，肿瘤内部可⻅迂曲⾎管影，静脉期强化迅速衰减，延迟期为低密度（2）肝⾎管瘤：“快进慢出”，动脉期迅速强化，肿块周边呈结节状强化，静脉期持续强化（因为本质上是迂曲的⾎管丛），延迟期强化逐渐向病灶中⼼扩展，“向⼼性强化，等密度填充”（3）转移性肝癌：“⽜眼征”，动脉期和静脉期呈现边缘的环状强化，中⼼呈低密度（4）肝脓肿：动脉期脓肿壁明显强化，内部低密度，静脉期壁强化减弱，内部低密度。

*A⽶兰B多个C转移巴塞罗那分期综合考虑肿瘤（⼤⼩、数量）、患者的全身状况、Child-pugh评分全⾯评估患者的分期：

分期 体⼒评分 肿瘤状态 Child-pugh评分⼤⼩ 数量A 0 单个 任何⼤⼩ A-B＜3 ＜3 A-BB 0 多结节肿瘤 任意 A-BC 1-2 ⻔脉侵犯或转移 任何 A-BD 3-4 任何 任何 CT T0⽆Tx不能评估T1孤⽴肿瘤，⽆⾎管侵犯T2①孤⽴肿瘤有⾎管侵犯②多发肿瘤＜5cmT3T3a多发肿瘤直径＞5cmT3b肿瘤侵犯⻔脉或者⼤⾎管T4直接侵犯周围组织，或者导致胆囊和脏器穿孔N N0⽆转移N1区域淋巴结转移M 远处转移和⾮远处转移I期：T1N0M0II期：T2N0M0IIIA期：T3aN0M0IIIB期：T3bN0M0IIIC期：T4N0M0IVA期：T任意N1M0IVB期：T任意N任意M1分困难②TNM分期没有考虑肝功能，⼿术指导意义有限③分期之间变化太⼤肝功能的Child-pugh评分项⽬ 1 2 3胆红素umol/L ＜34 34-51 ＞51⽩蛋⽩g/L ＜28 28-35 ＞35PT延⻓时间s ＜4 4-6 ＞6腹⽔ ⽆ 少量 中⼤量肝性脑病 ⽆ 1-2级 3-4级总分B级7-9A级别5-6C级别10-15（2）肝功能正常，分级为A级，或虽属于B级，但经短期护肝治疗后肝功能可恢复到A级注：上述三条是⾏肝切除的前提条件，但如果要⾏根治性肝切除术（⽽不是姑息性肝切除），还需要具备别的条件适应证 具体特征单发 （2）⼩肝癌坏的肝组织⼩于30%多发 （1）少于3个，且局限于⼀叶或⼀段内（1）肿瘤≤5cm，或多发肿瘤少于3个，最⼤直径⼩于3cm（533⽶兰标准）的概念，⽐如NED，LAT等，以前单纯的⼿术切除的概念，现在已经由局部毁损治疗替代，包括了⼿术治疗和其他⽐如射频消融、微波消融等局部治疗⼯具箱。

转移性肝癌的治疗：

脏残留容积≥50%（同步原发灶和转移灶切除）或≥30%（分阶段原发灶和肝转移灶切除）（2）综合治疗：对于不满⾜上述适应症的转移性肝癌，以综合治疗为主，包括全身化疗、靶向治疗、免疫治疗，转移灶的局部治疗如射频消融、⽆⽔酒精注⼊、放射治疗等（叶颖江,申占⻰,王杉.消化系统肿瘤肝转移的治疗策略[J].中华消化外科杂志,2016,15(02):113-116.）（1）⻔静脉转移：主要转移途径，消化道肿瘤及盆腔肿瘤多为此类肝癌⼿术后是否需要抗病毒治疗？（规培P272）在综合治疗的基础上，抗病毒治疗可减少HBV/HCV相关的HCC的复发率，降低终末期肝病事件的发⽣率，为多种治疗⼿段的应⽤创造条件。

肝切除术后注意患者的哪些情况?(规培P274)肝癌治疗有哪些⾮⼿术治疗⼿段（规培P274）肝癌TACE（肝动脉化疗栓塞）的适应症（规培P275）（3）⼩肝癌，但是不适合或者不愿意⼿术、局部消融和微波消融等肝癌局部消融的适应症：

和⽶兰标准相同：①单发＜5cm②多发数量＜3cm，个数＜3个；⽆⾎管、胆管和邻近器官的侵犯肝癌术后的随访：

肝脏疾病的单词（⼋年制和五年制教材）⼒升⾼，临床上出现脾⼤、脾功能亢进、⻝管胃底静脉曲张破裂出⾎等表现，称为⻔静脉⾼压症注：⻔静脉压⼒正常为18cmH2O（13-2（4）交通⽀ 临床特征段 （2）冠状静脉/胃短静脉-⻝管静脉丛-奇静脉交（2通）⽀肛管和直肠下 直肠上静脉与直肠下静脉/肛管静脉相吻合段（4）腹膜后交通⽀ Retzius静脉丛：肠系膜上、下静脉分⽀与下腔静脉分⽀相吻合*肝硬化，中国⼈的原因：⼄⾎；国外：酒丙（麻将的九饼）吻合⽀扩张，可引起腹壁脐周静脉曲张，即海蛇头征（1）静⽔压增⾼：⻔静脉系⽑细⾎管床的滤过压（静⽔压）增⾼，组织液产⽣增加（3）淋巴液增多：肝窦和窦后阻塞时，肝内淋巴液产⽣增多，从包膜漏⼊腹腔（4）激素不减少：肝功能异常导致激素灭活减少，抗利尿激素和醛固酮激素增多注：各种⻔静脉⾼压症的并发症基本是在以上病理中形成的（1）堵塞位置：⾎吸⾍性肝硬化是窦前阻塞，⽽后者是肝窦和窦后阻塞（2）临床表现：⾎吸⾍性肝硬化肝功能尚好（有肝动脉供⾎），⽽主要表现为脾⼤和脾功能亢进，肝炎性肝硬化则主要是肝功能较差，脾⼤和脾功能亢进不明显临床与检测项⽬ 1分 2分 3分（4）⽩蛋⽩（g/dl） ≥3.5 2.8-3.4 ≤2.7⻓（1））A级：5-6分注：以上三种是较常⽤的术式，还有两种“选择性分流术”，但很少使⽤：

即经颈内静脉肝内⻔体分流术，通过介⼊的⽅式在肝内建⽴⻔体分流，能显著的降低⻔静脉压⼒，控制出⾎，适应证为：①肝功能差的②保守治疗都⽆效的③肝移植前准备（1）⻔静脉⾎流对于肝功能的维持⾄关重要，含有营养因⼦，如胰岛素、胰⾼⾎糖素，利于肝细胞再⽣改善功能。

（2）⻔静脉系统在功能上分为“肠系膜区”和“胃脾区”，前者对于⻝管胃底出⾎的作⽤不⼤，⽽冠状静脉⻝管⽀（胃左静脉）是造成出⾎的根本原因，因此通过分流术既可以预防出⾎，还能增加肝脏的⾎供（胃⽀、⻝管⽀、⾼位⻝管⽀）步骤 临床意义（2）结扎冠状静脉 （1）最多四⽀：即胃⽀、⻝管⽀、⾼位⻝管⽀和异位⾼位⻝管⽀，特别是后两者，对于⼿术的成功⾄关重要，⾄少分离⻝管下段5cm（3）结扎胃后静脉 （1）是造成胃底黏膜下静脉曲张的侧⽀之⼀*⼝诀：割断喉管（左膈下、短、后、冠）再出⾎原因 处理烂（2）遗漏⾼位⻝管⽀或异位⾼位⻝管⽀ （2）尽早⼿术治疗，再次离断⾎管加之⻔静脉主⼲内的⾎栓机化、再通，状如海绵，称为⻔静脉海绵状变区域性⻔静脉⾼压症，常⻅于胰腺肿瘤或胰腺炎患者性原因引起的肝静脉和（或）其开⼝以上的下腔静脉狭窄或阻塞所致，亚洲多因下腔静脉发育异常多⻅，欧美多因⾎液⾼凝。

I 型：以下腔静脉隔膜为主的局限性狭窄或阻塞57%II 型：下腔静脉弥漫性狭窄或阻塞38%III 型：肝静脉阻塞5%优先⻔脉⾼压症。

终末期肝病模型MELD（Modelforend-stageliverstage）（规培教材P28（3）该系统评分主要应⽤胆红素、INR、⾎肌酐和病因指标，来评价终末期肝病。R值越⾼，⻛险越⾼，⽣存率越低。

⻔静脉⾼压症⽬前的治疗⽅法主要有哪些？（规培教材P28（4）⻔脉⾼压⻝管胃底静脉破裂⼤出⾎的处理（规培P28（4）（2）药物治疗：①维⽣素K②垂体后叶素收缩内脏⼩动脉，减少⻔脉⾎流③⽣⻓抑素：降低⻔脉压⼒（6）⼿术治疗：Child-AB级⼿术⾸选贲⻔⻝管⻝管周围⾎管离断术，ChildC级不宜急诊⼿术，积极⽌⾎并保肝⻔脉⾼压的英语单词或引起胆囊梗阻*胆囊管内壁有4-10个螺旋黏膜皱襞：叫做Heister瓣*胆囊静脉不与动脉伴⾏，经胆囊床直接进⼊肝实质，注⼊肝静脉。

*淋巴引流：部分经胆囊床⼊肝，也可引流⾄胆囊淋巴结Vater壶腹⼊阻断带可控制⼊肝⾎流，该技术叫做Pringle操作。

（1）定义：由包绕胆管和⾎管Glisson鞘的结缔组织融合⽽成，它将胆管汇合部与（2）意义：由于此间隙⽆⾎管穿⾏，可将其打开并向上拉肝⽅叶，以便显露胆管汇合部及左肝管，此项操作称为降低肝⻔板（2）胆囊管与肝总管汇合异常：最常⻅的为胆囊管与肝总管伴⾏⼀段距离（3）副肝管：是指从某叶肝实质独⽴发出较细的胆管，直接汇⼊肝外胆管抑制肠内致病菌繁殖液，蛋⽩质含量低成微胶粒，微胶粒饱和了，再形成泡，当磷脂和胆汁酸都⽤完了，胆固醇没地⽅了，就析出了，即过饱和胆固醇。

⽣理功能的联想：

胃液的⽣理功能：

汁，⼜称之为胆囊积⽔⼜称为先天性胆总管囊肿，是肝内和（或）肝外胆管的先天性囊状扩张（1）前者扩张的胆管上端胆管内径正常，囊内胆汁测定淀粉酶升⾼治疗原则：早期⼿术，以减轻症状并预防远期并发症切除的技术要点*⼏个症征不符的：肠系膜⾎栓、蛔⾍病、腰椎管狭窄、肠扭转早期（机制与肠系膜⾎栓⼀样）治疗：⾮⼿术为主：解痉镇痛、利胆驱⾍、控制感染；出现并发症考虑外科⼲预。

（2）胆固醇结⽯：球形，⻩⾊，表⾯光滑，胆固醇含量＞90%（⻩⾊佛珠）（3）胆⾊素结⽯：⿊褐⾊，块状或泥沙状，胆固醇含量＜45%（⿊⾊沙⼦）（4）位置：肝左叶的肝内胆管结⽯较为多⻅，均为胆⾊素混合结⽯（3）胆囊功能异常：吸收功能增加，胆汁浓缩；胆囊收缩运动减弱；成⽯胆汁刺激黏膜分泌黏糖蛋⽩。

*好发胆囊结⽯的4“F”：Forty/Female/Fertility/fatty，40岁体胖的⼥⼈，拥有⽣育能⼒的，雌激素会促进胆汁中胆固醇过饱和。

苷酸酶，此酶⽔解⽔溶性结合胆红素，为不溶于⽔的未结合胆红素，后者与胆汁中的钙结合形成胆红素钙，胆红素钙过饱和和沉淀就会形成结⽯。②胆道感染可以使胆道粘膜分泌⼤量糖蛋⽩，糖蛋⽩是把各种沉淀成分凝集在⼀起形成结⽯的基础。③其他，如胆道感染致胆道狭窄、胆汁粘稠度增加、胆流受阻。

胆⾊素结⽯的形成可以和泌尿系结⽯的感染性结⽯对⽐（磷酸镁铵、碳酸磷灰⽯），能产⽣解脲酶的细菌（变形杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、葡萄球菌）逆⾏感染，产⽣解脲酶可以分解尿素为NH3和CO2，其中NH3+H2O形成NH·H时提⾼了尿液的pH值，当pH＞7.2，尿中的Mg2+，NH4+，和PO42-结合形成磷酸镁铵结⽯；另⼀⽅⾯PO4，Ca++和CO2+H2O结合形成碳酸磷灰⽯。此外，细菌的侵⼊还破坏了尿道粘膜，利于结⽯的粘附和滞留。由于磷酸镁铵、碳酸铵结⽯对于⽆症状的胆囊结⽯，出现以下条件时也应⾏⼿术治疗：

（6）合并糖尿病（因为糖尿病使胆囊收缩运动减弱，易形成结⽯）胆囊切除术中进⾏胆总管探查的指征术前 （1）B超MRI提示胆总管内有＞1cm多发结⽯（3）有梗⻩的表现和病史，反复发作胆绞痛、胆管炎，胰腺炎病史术中 （1）术中胆道造影证实胆总管结⽯（⻩家驷外科学第7版P1802）：胆总管探查术有15%-18%的胆囊结⽯病⼈合并有胆总管结⽯，另外，尚有部分病⼈有Oddi括约肌狭窄，因⽽在胆囊切除术时，做好胆总管探査，亦是⼿术的⼀重要部分。切开胆总管并不是毫⽆损害或毫⽆后遗症的，但若注意⼿术操作的细节，并发症可以⼤为降低，使⼿术安全可靠；如果遗漏胆总管病变未加处理，病⼈的症状得不到缓解，常需遭受再次⼿术的危险与痛苦。

遇有下列情况时，应考虑探查胆总管：①急性化脓性胆管炎、慢性胆管炎、管壁增厚；胆总管显著扩张；⑥胆囊管显著扩张⽽胆囊内为细⼩结⽯者；⑦胰腺头肿⼤、胆总管明显扩张、有急性胰腺炎病史；有梗阻性⻩疸病史。胆总管切开探査后，胆管内⼀般放置合适的T形管，但亦有主张在适当的情况下做⼀期缝合⽽不置放引流。

极少数病⼈在胆囊切除术后仍有上腹绞痛、恶⼼呕吐、饱胀不适，称为胆囊切除术后综合征。

胆结⽯可漂浮上移，或者⼩的结⽯通过壶腹部排出，⻩疸消失，称为间歇性⻩疸⽪肤⻩染和瘙痒---陶⼟便。

**关于症状出现顺序，还有Chacot三联征出现的顺序：腹痛、寒颤⾼热、⻩疸**膝关节损伤三联征损伤的顺序：内侧副韧带、前交叉、内侧半⽉板注：肝外胆管结⽯即使⽆⻩疸也可能导致胆汁性肝硬化，因此应及时治疗*胆总管结⽯的治疗：先ERCP微创做EST、放置架之类的，失败则下段狭窄段继续切开，再不⾏就⼿术切开，处理结⽯和其他并存疾病（⽐如狭窄、甚⾄是肿瘤）是指左右肝管汇合部以上的胆管结⽯，表现为胆管炎、肝脓肿、胆道出⾎（1）⽆症状、⽆局限性胆管扩张的三级胆管以上的结⽯：⼀般不做治疗肝内外胆管结⽯的术前准备（规培教材P306）——术前减⻩的指征？

（1）保肝治疗，如果准备⾏肝切除，肝脏体积测定和评估残留肝的体积（2）术前减⻩：T-Bil＞256umol/L，可考虑PTCD、ENBD术前减⻩⼿术⽅法 特点囊内结⽯挤⼊胆管；处理时缺乏器械。③术后没有合理的辅助治疗措施则考虑再次⼿术。

*记忆，和刚才⼀样，胆管下部⾏EST，中段⾏T管取⽯，上段⾏肝部分切除术，+因⼿术不合理的是⼀种较少⻅的胆囊炎，多发⽣于⽼年重症患者，如创伤、烧伤、⻓期肠外营养等，胆囊胆汁瘀滞和缺⾎可能是发病的原因，此种胆囊炎容易发⽣胆囊坏死和穿孔*四个阶段跟急性阑尾炎是⼀样的，但不同之处在于胆囊炎多局限于第⼀个阶段，⽽阑尾炎多呈进⾏性发展嵌顿于胆囊颈或胆囊管的结⽯压迫邻近的肝总管，导致反复的胆囊炎、胆管炎及梗阻性⻩疸等症状称为Mirizzi综合征I 型：结⽯嵌顿于胆囊管，同时压迫肝总管，引起肝总管梗阻II 型：结⽯嵌⼊肝总管，产⽣胆囊胆管瘘，引起肝总管梗阻*有些书内将II型根据瘘⼝的⼤⼩，拆分为II/III/IV型治疗选择 适应证 治疗疗 （3）急性坏疽或穿孔性胆囊炎 （3）超声引导胆囊造瘘急性胆囊炎胆囊切除困难时，可先切开胆囊、吸去脓性胆汁、取出胆结⽯、切除⼤部分胆囊壁，胆囊床残留的胆囊黏膜⽤氩⽓⼑喷凝处理，胆囊管常规结扎胆囊神经瘤病（神经纤维增⽣）胆固醇沉积症的胆囊黏膜外观酷似草莓，临床上称为“草莓样胆囊”征阻并发化脓性感染所致Reynolds五联征，是诊断AOSC不可缺少的诊断依据*⼏个英⽂别混淆：Reynolds五联征，Raynaud雷诺现象，Couinaud治疗选择 临床特征（1）胆总管切开减 1)是最经典和有效的⽅式，术中不必强求取净结⽯，重在压， 解除梗阻T管引流术*后两者微创，引流不充分，较慢，不缓解的话仍考虑中转⼿术定义：是⼀种原因不明的肝内外胆管慢性炎症、纤维化、管壁增厚以致胆管狭窄或闭塞的疾病，疾病进⾏性发展，最终将导致胆汁性肝硬化、⻔静脉⾼压症和肝功能衰竭，属于癌前疾病，70-80%合并溃疡性结肠炎。

*UC病⼈查出胆汁淤积和肝酶升⾼，考虑PSC*PSC：⽆痛⻩疸、⽪肤瘙痒*治疗⽅⾯：肝移植是最好的，主要死因是肝衰及其并发症由于损伤或感染等原因导致肝内、外胆管与毗邻的⾎管之间形成病理性内瘘，⾎液经胆管流⼊⼗⼆指肠，称为胆道出⾎（所以肝脓肿发⽣时常会形成病理性内瘘）*肝内胆管与肝动脉和⻔静脉分⽀紧密伴⾏是造成胆道出⾎的解剖基础*⾎凝块阻塞时引起胆绞痛和⻩疸，周期性发作是胆道出⾎的特点*胆道出⾎量⼀般100-200ml，具有周期性的特点，周期⼀般胃2-3周（外科学⼋年制“消化道⼤出⾎”部分）诊断和定位⽅法⼿术⽅法 特点（1）肝动脉栓塞术或结 （1）通过肝动脉造影明确出⾎部位，然后予以⽌⾎扎 （2）对⻔静脉来源出⾎⽆效术（3）胆总管探查T管引 （1）清除⾎块，明确出⾎来源流 （2）引流胆道，防⽌胆道感染术是指来源于胆囊壁并向胆囊内突出或隆起的病变，属于术前形态学诊断；*影像学上提示息⾁改变，则命名为胆囊息⾁样病变。

（1）胆囊息⾁：其中胆固醇息⾁是最常⻅（＜1cm多发带蒂强回声）（2）胆囊腺肌增⽣症（＞1cm⽆蒂的局部增厚，伴特征性微囊）*蒂短⽽粗者容易恶变*如果怀疑恶变或直径≥2cm应⾏开腹⼿术*胆囊癌和胆管癌预后都很差，因为往往发现时已经是晚期了，这部分内容很少考，仅会考的就是胆管下段癌所引发的⽆痛性⻩疸和⽆痛性胆囊肿⼤的体征，与其他疾病进⾏鉴别，觉得难记忆的同学可适当性背下⼝诀即可，⽆需费太多功夫。

分期 具体分期 治疗Ⅰ 期 原位癌 单纯胆囊切除术Ⅱ 期 侵犯黏膜和肌层 胆囊癌根治性切除术Ⅲ期 侵犯胆囊壁全层 胆囊癌根治性切除术Ⅳ期 侵犯胆囊壁全层发⽣周围淋巴结转移 胆囊癌根治性切除术Ⅴ期 侵及肝和（或）转移到其他脏器 胆囊癌扩⼤根治术注：Nevin分期简单，同时试⽤于临床治疗⽅法的选择记忆：三全四淋T分期 详细特征T 1 侵犯黏膜和肌层T 2 侵犯肌层周围结缔组织但未超出浆膜T 3 （2）直接侵⼊肝脏（或）（3）侵犯⼀个邻近器官或组织：胃、⼗⼆指肠、胰腺、肝外胆管等T 4 （2）侵及肝动脉（或）分期 具体 治疗选择Ⅰ 期 TNT 1 M 胆囊癌根治性切除术Ⅱ 期 T 2 胆囊癌根治性切除术Ⅲ A期 T 3 胆囊癌扩⼤根治术ⅢB期 N 1 胆囊癌扩⼤根治术ⅣA期 T 4 胆囊癌扩⼤根治术ⅣB期 M 1 姑息治疗⼿术⽅法 适应证 治疗原则（1）单纯胆囊切除 （1）病变局限于黏膜 （1）单纯切除胆囊即术 层（1）侵犯肌层时 （1）切除胆囊 可/S即：⾮局限黏膜层 或近肿块⾄少2cm的肝组织（3）胆囊癌扩⼤根 （1）侵犯周围组织时 （1）如肝右三叶切除治 术术（4）姑息治疗 （1）局部不可切除 （1）减除⻩疸胆囊癌的淋巴结转移（规培教材P321）N1 胆管周围LN、肝⻔LN（肝动脉和⻔静脉周围的LN）N2 8，9，12，13，14N3 腹主动脉和腔静脉周围LN对⽐胃癌淋巴结清扫范围远端胃 近端胃 全胃N1 1，3，4sb,sd，5，6，7 1，2，3，4sa，4sb，7 1-7N2 8a，9，11p，12a 8a，9，10，11 8a，9，10，11，胆囊癌淋巴结清扫分为8，9，12，13（2）肝⻔胆管癌：Klatskin瘤，是指发⽣在左右肝管及肝总管的恶性肿瘤，占60-*画图理解：

三种⻩疸的鉴别(规培教材P324-325)梗阻性⻩疸 溶⾎性⻩疸 混合型病史 结⽯、肿瘤 溶⾎性病因 肝炎或者肝硬化症状和体征 ⽪肤瘙痒是梗阻性⻩疸 贫⾎、蛋⽩尿、脾 肝区疼痛、消化道的特征性表现 ⼤ 症状胆红素 直接胆红素为主 间接胆红素为主 均升⾼直胆/总胆 ＞50-60% ＜10-20% 30-40%尿胆红素 +++ + -尿胆原 减少或消失 增加 轻度增加AST/ALT 可升⾼ 正常 升⾼明显沿肝内外胆管及其淋巴转移，并沿肝⼗⼆指肠韧带内神经鞘浸润是其转移特点。

**消化道转移除开肝癌的病理类型是肝细胞癌最多⻅以外，都是腺癌最多⻅**消化道肿肿瘤的除开胆管癌是以直接蔓延最多⻅以为，都是淋巴转移最多⻅Ⅰ 型 左右肝管汇合部⼀下Ⅱ 型 侵犯汇合部，未侵犯左右肝管ⅢA型 侵犯右肝管ⅢB型 侵犯左肝管Ⅳ型 同时侵犯左右肝管*Bismuth分型虽然不能估计预后，但是能指导⼿术选择肝⻔部胆管癌术前是否需要减⻩？（规培教材P329）重点！

（2）同时需要⼤范围切除肝叶（切除体积＞60%），或者合并胆管炎、养养不良，或者需要选择性栓塞的患者肝⻔部胆管癌的术前选择性⻔脉栓塞的指征？（规培教材P329）伴有⻩疸的肝⻔部胆管癌，预留功能性肝体积＜40%，术前需要进⾏拟切除肝段的选择性⻔静脉栓塞，且栓塞之前，⾸先对预留的肝脏进⾏胆道引流，有利于预留肝脏的再⽣⽔电解质紊乱、营养⽀持、抗感染等等”都可以回答，但是减⻩⼀定要慎重，因为减⻩是具有明确的指征。

可切除的肝⻔部位胆管癌需要满⾜3个因素（规培教材P330）:

（1）受累的胆管树、邻近区域组织可实现全维度R0切除（局部可切除）胆管切离的极限点（规培教材P330）是指根治性切除时肝内近端胆管可允许切除和重建的极限位点（是胆管能从并⾏的肝动脉、⻔脉中剥离出来的极限位置），如果超过极限点，认为胆管癌是不可切除的。

肝⻔部胆管癌的⼿术选择肝内胆管癌 肝叶切除+LN清扫中段胆管癌 肿瘤局部切除、LN清扫、肝总管胆肠吻合Roux-en-Y下段、中下段 胰头⼗⼆指肠切除肝⻔部胆管癌 标准⼿术⽅式：肝叶切除+肝外胆管切除+LN和神经清扫+肝管-空肠Roux-en-Y吻合（3）II型——肝外胆管切除+S4b或左/右半肝切除加尾状叶切除（6）IV型——联合肝中央区域切除、扩⼤左/右半肝切除+尾状叶切除、右三叶肝切除、左肝三叶切除肝⻔部胆管癌的LN转移和神经转移特点（规培教材P332）（1）肝⻔部胆管癌的LN转移率为30-60%，胆总管旁LN是转移途径中最关键的⼀站（2）肝⻔部胆管癌的神经转移率为28-100%，最常⻅沿着神经周围间隙⽣⻓，肿瘤在神经纤维内可以跳跃转移，这是肝⻔部胆管癌难以根治的原因本章单词（2）（W.S）胰管：Wirsung管（主胰管）、Santorini管（副胰管,圣托⾥尼）（4）胰体尾⾎液供应：胰背动脉、胰⼤动脉、胰尾动脉（背后有⼤尾巴）正反馈刺激胰液分泌的激素：胰岛素、胃泌素、VIP（有意思的是，分泌这些激素的胰腺神经内分泌素瘤，恰好是最常⻅的两种）的液体积聚，内容物不含有固体物质，称为胰腺假性囊肿，常⻅于急性胰腺炎或胰腺损伤，⼀般在起病4周后。

早期始动病因：

喝酒吃⾁后期病情加重：

休克-SIRS-感染*正常情况下胰管及与胆总管的共同通道内是存在压⼒梯度的，不会反流*Oddi括约肌和胰管括约肌均可防⽌反流*保持酶原的不活化是胰腺维持正常功能的关键*⾼脂⾎症的机制：可能是⽢油三酯在胰脂酶作⽤下⽣成的游离脂肪酸，对腺泡直接损害作⽤。

**胰性脑病是AP的严重并发症之⼀，机制不明，表现为头晕、⽿鸣、谵妄、语⾔障碍等。

急性胰腺炎时，病⼈腰部⽔肿，⽪肤呈⽚状⻘紫⾊改变，称为Grey-Turner征，这是由于胰液外溢⾄⽪下组织间隙，溶解⽪下脂肪，引起⽑细⾎管破裂出⾎所致急性胰腺炎时，患者脐周⽪肤呈⻘紫⾊改变称为Cullen征，这是由于胰液外溢⾄⽪下组织间隙，溶解⽪下脂肪，引起⽑细⾎管破裂所致实验室检查 临床特点（3）⾎脂肪酶 （1）持续时间⻓，淀粉酶降⾄阴性时脂肪酶仍升⾼（4）⾎清CRP （1）发病72⼩时后⼤于150mg/L提示胰腺坏死*值越⾼，诊断AP的价值就越⾼，但与严重程度不成正⽐*⾎淀粉酶升⾼3倍以上有诊断价值。

*⾎液中脂肪酶的唯⼀来源是胰腺，因此脂肪酶的特异性⾼*规培教材P337：⾎钙持续＜1.87mmol/L，提示病情严重*规培教材P337：AP患者的⾎⽓分析计算氧合指数可反映急性肺损伤、ARDS，其中急性肺损伤（氧合指数＜300），ARDS（氧合指数＜200）*氧合指数=PaO2/FiO2，FiO2=[21+4×氧流量（L/min）]%，正常值400-500急性胰腺炎的CT表现（规培教材P336）类型 CT表现⽔肿性AP 弥漫性增⼤、轮廓不清、边缘模糊坏死性AP 胰腺内皂泡状低密度区、增强后密度减低对⽐明显，可⻅胰腺外⼤量渗出注：3项中⾄少符合2项可诊断急性胰腺炎*发病⼀周左右的增强CT意义⼤，可区分液体积聚和坏死的范围分级 诊断MAP （3）⽆局部或全身并发症MSAP或全身并发症SAP规培教材（P337）（1）重症胰腺炎APACHE评分≥8分，BalthazarCT分级系统≥II级（2）规培教材上将AP分为轻症、重症，重症再根据器官功能障碍分为I级、II级（3）爆发性急性胰腺炎：重症胰腺炎经过72⼩时充分的液体复苏，仍出现脏器功能障碍重症急性胰腺炎的病程分期（规培教材P339）*其实2.5.6.是较为特殊的，液体复苏分为两步；脏器功能需动态评估，⽤预防MODS的⽅法来对待*早期⾮⼿术治疗原则：早期液体复苏，维持⽔电解质平衡，动态评估病情发展，脏器功能⽀持，积极防治局部及全身并发症。

临床情况 具体治疗两种情况下考虑外科⼲预：

（1）⽆菌性坏死 （1）压迫：包裹性坏死造成进⾏性胃肠、胆道梗阻（2）⾼度怀疑感染或已证 （2）⼿术时机：发病4周后，以便坏死灶液化及纤维实感染的坏死性胰腺炎患 囊壁形成者 （3）引流⽅式遵循step-up原则：经⽪-内镜-⼿术*胰管离断综合征是指任何原因所导致胰腺的主胰管（可位于胰腺的任何部位）与消化道的连接中断（主胰管断裂或是被阻断），从⽽使断端远侧部分仍具有分泌功能的胰腺组织分泌的胰液不能正常排⼊消化道。

⽆菌性坏死、合并感染、胆源性胰腺炎AP并发ARDS的处理（规培教材P342）（4）呼吸治疗：⾯罩吸氧、呼吸机辅助通⽓和机械通⽓（ICU）胰腺假性囊肿的处理（规培教材P344）（2）出现症状、体积增⼤或者继发感染——⼿术引流（step-up原则）（4）对于观察过程出现症状或者体积增⼤，不到3个⽉的，术中根据囊壁是否成熟判断做内引流还是外引流**对于囊壁成熟时间，⼋年制教材观点是6周，规培教材观点P344是3个⽉（12周）；在规培教材P348⽀持，假性囊肿通常在AP后2周形成，囊壁经过4-6周成熟，P350针对假性囊肿的处理，再次强调3个⽉后处理。

**step-up原则：引流⼿术顺序：B超引导下穿刺→胃镜或者腹腔镜治疗→开放⼿术假性囊肿常⻅的并发症：破裂、囊内出⾎、囊内感染、周围压迫（规培P349-350）⼗分显著，继发弥漫性腹膜炎。

急性胰腺炎的4种常⻅的转归（规培教材P341-344，教材假设了4种可能的结局）（1）保守治疗后好转，复查CT后逐步恢复饮⻝，择期⾏胆囊切除（2）出现呼吸困难、氧合下降——并发ARDS：循环、激素、呼吸治疗（ICU）（3）发热、腹膜刺激征、CT典型“⽓泡征”——并发感染：抗感染、外科清除病灶+引流（4）2-4周出现腹部膨隆——并发假性囊肿，观察或囊壁成熟后内引流\外引流（2）临床上以反复发作的上腹部疼痛和胰腺内外分泌功能不全为主要表现（4）可伴有胰腺实质钙化、胰管结⽯、胰管扩张、胰腺假性囊肿等临床表现 临床特征确诊:（3）或（4）拟诊：（1）+（2）为拟诊变）病因治疗、镇痛、饮⻝疗法、补充胰酶、控制糖尿病、营养⽀持经⼗⼆指肠⾏Oddi括约肌切开术，胰管空肠吻合术注：要积极治疗的原因在于囊肿有可能发⽣感染、破裂、囊内出⾎、压迫等（2）内引流术：最常⽤的⽅式，如囊肿胃吻合术、囊肿空肠Roux-en-Y吻合术分类 特征（2）导管内乳头状粘 （2）IPMN病理异质性明显，可以认为是早期胰腺癌液瘤 （3）分为分⽀IPMN和主胰管IPMN，后者的癌变率明显⾼（1）分泌浆液，⽽不是粘液（4）实性假乳头状瘤 （2）潜在恶性肿瘤（现已认为是恶性肿瘤）*黏液性囊腺瘤MCNs记忆：类⽐⼥⼈，粘⼈，跟个⼩尾巴似的跟着，多数还发展为囊腺癌*浆液性囊腺瘤SCNs都是和黏液性囊腺瘤相反*导管内乳头状粘液瘤（IPMNs）:由分泌黏蛋⽩的胰管上⽪细胞乳头状增⽣形成，类似于堵塞了胰管，然后形成胰液潴留性囊肿。特征表现是低密度肿物并伴有胰管不同程度扩张。

*实性假乳头状瘤：也是年轻⼥性多⻅，体尾部多⻅。

*依靠CT等影像学检查可以⽐较容易做出囊性肿瘤的诊断，但是要进⼀步明确肿瘤的类型（良恶性）则⽐较困难，鉴于胰腺癌的恶性程度，⼀般是早期⼿术切除，防⽌变为胰腺癌T分期 具体描述T肿瘤局限于胰腺内，最⼤直径≤2cmT肿瘤局限于胰腺内，最⼤直径(2,4]cmT肿瘤最⼤直径＞4cmT 4 肿瘤侵犯腹腔动脉、肠系膜上动脉、肝总动脉（原发肿瘤不可切除）N分期N1区域LN1-3N2区域LN≥4M分期——M0和M1如下为具体分期Ⅰ A期 Ⅰ B期 Ⅱ A期 Ⅱ B期 Ⅲ 期 Ⅳ期TTTNT 4、NM*T分期：T2=(2-4]化道症状、消瘦乏⼒，重点关注⻩疸即可，特别是胰头癌，25%患者表现为逐渐加重的⽆痛性⻩疸。

胰腺肿瘤压迫导致胆管梗阻，肝脏和胆囊显著增⼤，但⽆压痛，胆囊常可于体表触及，称为库瓦济埃征检查类型 具体检查⽅法（1）实验室检查 （2）肿瘤标志物：CA19-9,CA50,CA242,特别是CA19-9,但必须（2）影像学检查 （2）增强CT：能发现⼩胰腺癌，且能明确与周围⾎管关系（3）组织细胞学 （2）穿刺活检：EUS或CT引导下⾏穿刺活检检查 （3）⼿术切除：最为可靠的⽅法（1）术前减⻩的⽬的是减轻瘙痒、胆管炎症状，改善肝功、降低⼿术死亡率（3）⼿术时机：减⻩2周以后，胆红素下降1/2，肝功能恢复，⾎象正常时⼿术注意和肝⻔胆管癌术前减⻩的指征对⽐：（200-60）（2）切除肝体积＞60%，切除后剩余功能性肝体积＜40%，或者术前⾏选择性⻔脉栓塞配合预留肝胆道引流。

注：相⽐于胰头癌，胰体尾部癌病程更隐匿，因此发现时多不可切除胰腺癌术后常⻅并发症（规培P358）*胰瘘诊断标准：术后7天仍引流出含淀粉酶的液体，通⽤标准是腹腔引流液中胰酶含量为⾎清的3倍，每⽇引流＞50ml*胰瘘的主要处理：⽣⻓抑素、充分引流、营养⽀持、防治感染（1）壶腹周围癌：是指起源于Vater壶腹或附近结构（胰腺、胆总管末端、⼗⼆指肠乳头）的恶性肿瘤，它们临床表现相似，故统称为壶腹周围癌（2）壶腹癌：特指起源于Vater壶腹内的胆胰管共⼲导管的恶性肿瘤症状 特点*最常⻅：胰岛素瘤、胃泌素瘤（都是正反馈刺激胰液分泌）分级 核分裂指数（10HPF） Ki-67阳性指数（%）低级别 ＜2 ＜3中级别 2-20 3-20⾼级别 ＞20 ＞20其中：低、中级别的称为神经内分泌瘤，⾼级别的称为神经内分泌癌（2010年WHO分类）（2）发作时⾎糖低于2.8mmol/L（个别数值为2.2，现在统⼀为2.（8）※ 胰岛素/⾎糖⽐值＞0.3也可提示胰岛素瘤绝⼤多数在饥饿72⼩时内出现低⾎糖发作，当症状出现时测定：

*72⼩时快速饥饿试验是胰岛素瘤最简单可靠的定性诊断⽅法*胰岛素/⾎糖⽐值＞0.3也可提示胰岛素瘤*看这些数字回忆内容（2.2；2.7；200；365）（1）中枢神经系统症状：饥饿、头痛、复视、健忘（饿的头昏、看不清、记不住）性质 检查⽅法（1）⾮侵⼊性 （1）薄层增强CT：是定位胰腺神经内分泌肿瘤的⾸选抑素受体表达⽔平低，50%⼿术⽅法 适⽤情况（1）保留⼗⼆指肠的胰头切除 （1）位于胰头部的巨⼤肿瘤或多发肿瘤术 注：具体哪种术式取决于肿瘤的侵犯程度术术前术⽇晨抽+术中找到肿瘤后再测⾎糖，以此两值作为基础值：

肿瘤切除后分别在30分钟、45分钟和60分钟等不同时间测定⾎糖，如⾎糖升⾼达术前基础值的1倍或上升到5.6mmol/l，则可认为肿瘤切除完全（1）定义：胰岛素瘤分泌⼤量胰岛素造成病⼈体内肿瘤以外的正常B细胞⻓期处于抑制状态，⼀旦肿瘤切除，由于正常胰岛的分泌尚未及时修复，在加上⼿术的应激，容易造成⾼⾎糖，称为反跳性⾼⾎糖注：90%的肿瘤位于胃泌素瘤三⻆区内（1）60%溃疡为恶性、60%的溃疡伴有三⼤并发症（出⾎穿孔梗阻）（3）20-25%合并MEN-1的发⽣，50%确诊时已经有转移*腹泻的原因，联系促进胰液分泌的三种激素：胃泌素、胰岛素、VIP检查⽅法 特征（1）胃液分析 （1）基础胃酸分泌增加：90%的患者基础胃酸＞15mmol/h*胃泌素正常情况下是由胃窦黏膜的G细胞合成，受氨基酸和肽类刺激，正常低pH和促胰液素抑制，但当胃泌素瘤发⽣时，这些负反馈机制消失了*肠促胰液素激发试验：（原本是抑制的，但此时⽆抑制作⽤）胃泌素值仍＞（1）坏死性游⾛性红斑：特征性临床表现，多位于多皱褶、多摩擦部位*直径⼀般＞5cm，恰好与胰岛素瘤的⼩于2cm相反；50%以上为恶性，80%出现转移。

*⼜称为Verner-Morrison综合征，与VIP⼀样都是V开头*常⻅死因是慢性肾衰：原因为低⾎容量和低钾性肾病在同⼀个病⼈身上，同时或先后有两个以上的内分泌腺由于增⽣、腺瘤或腺癌⽽引起多种内分泌功能亢进，称多发性内分泌肿瘤MEN- MEN-综合征 Wermer综合征 1 Sipple综合征 2异常基因 MEN-1基因（抑癌） RET基因（原癌）内分泌器官 98% 状*⼝诀：MEN-1： （ 甲 3 旁 ） 胰 垂 垂 体 体 35 ； % MEN-2：甲髓嗜甲 （ 旁 3）原发甲旁亢*其中MEN-2⼜分为2A和2B，2B还伴有多发性神经瘤、⻢凡综合征等位置 肿瘤常位于胰体尾 黏液性囊腺瘤，实性假乳头状瘤；VIP，胰⾼⾎糖素瘤。

常位于胰头 浆液性囊腺瘤，胰腺癌（1）VHL：林岛综合征，常染⾊体显性遗传，VHL抑癌基因突变，⾎管⺟细胞瘤累及⼩脑、脊髓、肾脏、视⽹膜等，全身多发恶性肿瘤。

*抑癌基因的突变，会致很多紊乱；原癌基因突变，导致该基因控制的单⼀肿瘤（2）NF-1，神经纤维瘤I型：⽜奶咖啡斑、雀斑、明显的⻣损害（3）NF-2，神经纤维瘤II型：再+中枢神经损害（记忆：中⼆）胰腺的三联征总结Whipple三联征 ①空腹出现低⾎糖症状②低⾎糖症状发作时⾎糖＜VIP瘤三联征（Verner- 低钾、低胃酸、⽔样腹泻Morrison综合征）胰⾼⾎糖素瘤三联征 ⾼⾎糖、消瘦、坏死性游⾛性红斑胃泌素瘤三联征（卓艾综合 ⾼胃酸、顽固消化性溃疡、胰岛⾮B细胞瘤征）⽣⻓抑素瘤三联征 糖尿病、胆⽯症、腹泻慢性胰腺炎三联征 腹痛、脂肪泻、糖尿病其他三联征碱性反流性胃炎三联征 上腹部或胸⻣后疼痛、呕吐胆汁样物、体重减轻肠套叠三联征 腹痛、果酱样⼤便、肛裂三联征 肛裂、前哨痔、肛乳头肥⼤胆道出⾎三联征 胆绞痛、梗阻性⻩疸、周期性出⾎（200-300ml/次，1-2周⼀次）Mirizzi三联征 胆囊炎、胆管炎、梗阻性⻩疸Charcot三联征 腹痛、寒战⾼热、⻩疸先天性胆管囊性扩张三联征 腹痛、⻩疸、腹部包块Beck三联征 动脉压降低、静脉压升⾼、⼼⾳遥远静脉畸形⻣肥⼤综合征三联 静脉曲张、⾎管痣、⻣肥⼤征膝关节损伤O’Denogue三联 内侧副韧带、前交叉韧带、内侧半⽉板征四联症先天性⻢蹄内翻⾜四联症：踝关节跖屈、⾜内翻、跗⻣间关节内收、胫⻣远端内旋本章单词*前三个肝也有⼿术的解剖基础。

约发⽣在脾切除术后2年左右，脾切除术后免疫功能削弱和抗感染能⼒下降，导致对感染的易感性增加，多发⽣于婴幼⼉，临床上突然起病、病情迅速恶化，短期内陷⼊休克，病程中常出现弥散性⾎管内凝⾎，死亡率⾼，常⻅感染菌为肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、流感嗜⾎杆菌。

个或⼏个器官表⾯重新建⽴⾎液循环，⽣⻓为具有包膜的⼤⼩不等的结节孕药、既往结核、肿瘤病史等有关，受累脾脏切⾯可⻅⼤⼩不等、组织程度各异的充⾎囊腔近脾⻔处类型 疾病名称 适应证能亢进 （免疫）⾃身免疫性溶⾎性贫⾎ 激素治疗⽆效时病（4）脾占位性病 脾脏原发性肿瘤（脾淋巴瘤） 均需切除变病（6）其他规范⼿ 肿瘤根治性⼿术时附加脾切除*⼝ 术 诀：⼤5损感占（⼤五谁敢战？游⾛脾+根治术来也）:⼤指脾⼤，5是脾⼤⾥有5条适应证，损伤，感染性，占位，根治术中附加脾切除。

*⾃身免疫性溶⾎性贫⾎：分温抗体型和冷抗体型，以前者多⻅，脾切除对温抗体并引起休克的症状和体征，称为上消化道⼤出⾎疾病 特点疡 （2）慢性溃疡（瘢痕形成）、⽼年患者不易⾃⾏⽌⾎动脉造影，超声X线CT，99mTc标记红细胞（国内很少做）（1）监测⽣命体征，已有休克患者，需监测尿量，有条件可以⾏有创检测，如CVP（3）⽌⾎：胃管应⽤冰盐⽔（内加肾上腺素），静脉应⽤⽌⾎药物，如维⽣素K、纤维蛋⽩原等。

休克输⾎，近期出⾎，并发瘢痕穿孔，胃镜查明”考虑⼿术治疗，⼿术⽅式：胃部分切除术。特殊：吻合⼝溃疡多需早期施⾏⼿术，探查原⼗⼆指肠残端。

⼿术⽌⾎，预防肝性脑病。⼿术⽅式：贲⻔周围⾎管离断术术治疗，术式可考虑胃⼤部切除术或胃迷⾛神经切断术+幽⻔成形术。

肝动脉造影+栓塞⽌⾎，⽆效可考虑⾏⼿术治疗。

*仅仅结扎肝总动脉常是⽆效的。

剖腹探查：切⼝：上腹部正中或经右腹直肌切⼝施⾏剖腹探查胃⼗⼆指肠---肝脾---切开胃结肠韧带，看后壁和贲⻔附近+胃底部---空肠起始开始---切开胃探查（最终）总结记忆：简单看看（前两步）---进⼀步（中间两步）---最终通常不包括痔疮、肛裂⼤肠癌＞肠息⾁＞炎性肠病＞肠憩室＞肠壁⾎管性疾病绝⼤多数可以⾮⼿术⽌⾎由于先天性腹壁发育不良，在脐周（中线）发⽣缺损，腹腔内脏器脱出体外的⼀种畸形（1）⼩型脐膨出：胚胎10周后发⽣异常，缺损直径⼩于5cm，囊内仅有肠袢，腹腔容积正常（2）巨型脐膨出：胚胎10周前发⽣异常，缺损直径⼤于5cm，除肠袢外，肝、脾也突出于腹外，尤其是肝，这是巨型脐膨出的标志*脐膨出常伴发其他畸形，最常⻅的是肠旋转不良脐膨出伴巨⾆，内脏肥⼤及低⾎糖，身⻓、体重超过正常新⽣⼉；（有点类似进击的巨⼈）（2）腹裂是没有囊膜覆盖的，因此脱出内脏极易污染（3cm，⼩⽽脏）是由于胚胎发育过程中肠旋转及固定出现障碍，形成异常索带或⼩肠系膜根部缩短，从⽽引起肠梗阻或肠扭转注：上述为⼀组先天性⼗⼆指肠梗阻;*⼗⼆指肠闭锁可⻅双⽓泡征；上段空肠闭锁可⻅三⽓泡征；低位⼩肠闭锁可⻅多个扩⼤肠袢和⽓液平⾯先天性肠旋转不良复位或解除梗阻后，不要将盲肠、升结肠恢复到右侧正常解剖位置，⽽应该顺势将其推⾄左侧，不予缝合固定，应让其⾃然粘连，这是⼿术基本原则。

I 型：肠管保持正常的连续性，仅肠腔内⼀个或多个隔膜使肠腔完全闭锁II 型：闭锁两端均为盲端，之间有⼀条纤维索带连接III 型：盲端完全分离，之间没有纤维索带连接，肠系膜呈V型缺损IV 型：多发性肠闭锁，闭锁近端梗阻扩⼤，闭锁远端萎缩细⼩注：I型膜性狭窄是最常⻅的（1）闭锁近端⾎供不良予以切除，闭锁远端腔内⽣理盐⽔使其扩张分型 特征（2）20%-25%重复畸形有异位的胃、胰腺黏膜等，易引起溃疡出⾎（1）重复畸形肠管与相邻的正常肠管有共同的⾎液供应，必须⼀并切除（2）⼩肠重复畸形占所有肠重复畸形的85%以上，病变多位于系膜侧（4）TC99扫描：有异位胃黏膜时可⾏TC99扫描明确出⾎位置⼜称先天性巨结肠，是病变肠壁神经丛异常和神经节细胞缺如，致使肠管持续性痉挛不能正常蠕动⽽引起的以排便功能障碍为主要临床表现的疾病（4）全结肠型及全肠型：全部结肠甚⾄回肠也⽆神经节细胞，占5%⼿术⽅式 特点术 （2）保留直肠前壁3cm，后壁1cm术（4）直肠黏膜剥除、结肠经直 1）Soave⼿术肠 UC溃疡性结肠炎的术式肌鞘拖出与肛管吻合术（3）胚胎第5周中胚层逐渐下移形成泄殖腔隔，使肛管和尿⽣殖道完全分开V:脊柱畸形A:肛⻔闭锁C:先天性⼼脏病T:⽓管⻝管瘘E:⻝管闭锁R:桡⻣或肾发育不全分类 特征形 （2）距肛凹1.5-2.0cm（3）⾼位肛⻔直肠畸形 （1）直肠盲袋位于耻⻣直肠肌⽔平以上类型 治疗⽅法（2）中间位及⾼位肛⻔直肠畸 （2）6个⽉后进⾏⼆期成形⼿术（后⽮状⼊路肛形 ⻔直肠成形术）闭锁类型 特征锁 （2）属于可吻合型锁是Ⅲ型胆道闭锁的⾸选⼿术⽅法，逐层解剖肝⻔，分离切除⻔静脉前⽅增⽣的纤维块，部分病例可⻅到有胆汁流出，将空肠与肝⻔部⾏Roux-en-Y吻合⼿术时机：出⽣后2-3个⽉内⼿术为宜⼿术⽅式 适应证 特征Roux-en-Y吻合术（2）Kasai（葛⻄）⼿术 III型胆道闭锁 将肝⻔部与空肠吻合三联征：腹痛、⻩疸、包块疼痛，引起跛⾏或迫使病⼈⽌步，在休息⽚刻后疼痛缓解，称为间歇性跛⾏claudication间歇性跛⾏*持续性疼痛可分为三类：动脉性疼痛、静脉性疼痛、炎症及缺⾎坏死性类型 临床特征静脉性肿胀 （2）⾜踝部最明显淋巴性肿胀 （1）富含蛋⽩质的淋巴液积聚于组织间隙（2）特点：肿胀硬实，多起⾃⾜趾，⽪肤增厚且粗糙，呈“象⽪肿”（2）正常者指（趾）、跖（掌）⽪肤保持淡红⾊或浅⽩⾊：如呈苍⽩⾊或蜡⽩⾊，则提示动脉供⾎不⾜（3）再将下肢垂于床沿或上肢垂于身旁：正常⼈⽪肤⾊泽在 10秒内恢复。如恢复时间超过 45秒，且⾊泽不均匀者，进⼀步提示动脉供⾎障碍。待病⼈坐起下肢下垂后如⾜部潮红或出现局部紫癜，提示供⾎不⾜（1）动脉性溃疡：好发于肢体远侧、指（趾）端或⾜跟，描述：边缘锯⻮状，底平坦苍⽩，周围神经缺⾎因⽽剧烈疼痛。

仅显示⾎管的技术，既减少了造影剂的⽤量，⼜使⾎管显影的分辨度更⾼，是⾎管疾病最有价值的诊断⽅法和肱动脉收缩压的⽐值来判断下肢动脉狭窄的程度，正常 ABI≥1.0，ABI＜0.6-药物 特点素 （2）出⾎副作⽤⼩，不需要常规检测（3）华法林 （1）根据INR调节⾄2.0-3.0最合适，达到预防⾎栓的⽬的（4）利伐沙班 （1）Xa因⼦抑制剂，不依赖于抗凝⾎酶的存在（肝素及低分⼦肝素都是通过增强抗凝⾎酶III发挥抗凝的作⽤）（2）内瘘：腔内移植物和腔外动脉瘤之间存在持续性⾎流的现象（分为4型）*记忆：挫伤、部分断裂、完全断裂（这是损伤常⻅的三种形态，肾、尿道都有）假性动脉瘤、损伤性AVF（这是动脉⾎管损伤特有的，只要涉及⾎管损伤，这两者并发症肯定有）动静脉瘘侧⽀形成：⾎流速度的加快和压⼒差是侧⽀开放和增多的动⼒学基础；静脉侧⽀与动脉侧⽀数量多。

震颤近端的动脉可引起⼼率下降和脉压增⼤，称为指压瘘⼝试验阳性，是诊断动静脉瘘的可靠依据的病理表现，以膨胀性、搏动性肿块为主要症状，以主动脉、肢体主⼲动脉、内脏动脉和颈动脉较为常⻅。

肾上：包括腹腔⼲、肠系膜上动脉和肾动脉下腔静脉分：肾上、肾下、肝后（如全身循环不稳定等）、局部情况（如局部⾎流、肿块、压迫、破裂、疼痛、侧⽀循环等）、远端肢体情况（缺⾎、淤⾎、栓塞等）（1）股动脉和腘动脉瘤最常⻅，动脉硬化和创伤是最常⻅病因，创伤后：最可能是假性动脉瘤；感染性⼼内膜炎早期：最可能是感染性动脉瘤（1）男性肾动脉以下腹主动脉瘤因缺乏中层滋养⾎管，特别容易形成“动脉硬化性动脉瘤）（2）AAA（腹主动脉瘤）的病理改变主要表现为：内膜消失、弹⼒纤维和胶原纤维断裂、降解和损伤，平均每年增⻓3.8mm*疼痛意味着即将破裂，其实在治疗⽅⾯可以等同于破裂。

（2）直径＜4cm的腹主动脉瘤也可超声随访，如增⼤较快，则⼿术治疗（4）较剧烈的背痛（提示趋于破裂），及明确的破裂必须急诊⼿术分型 表现I型 累及⼤部分降主动脉、近端腹主动脉（腹腔⼲+SMA），⽌于两侧肾动脉近端II型 累及全部的降主动脉、腹主动脉及其内脏分⽀III型 累及远端降主动脉（第6肋）以及全部腹主动脉及其内脏分⽀IV型 累及腹主动脉及其内脏分⽀注：这样分型的依据是根据特殊并发症来确定的：内脏器官缺⾎、脊髓缺⾎性损伤，这是与腹主动脉瘤最⼤的不同，腹主动脉瘤基本是累及肾动脉⽔平之下的，⽽累及内脏⾎管的腹主动脉瘤基本是从胸主动脉瘤延续下来的，所以从治疗⻆度来看，累及内脏的AAA亦归于胸腹主动脉瘤*常⻅⼿术并发症（与腹主动脉瘤⼿术并发症⼀样）：出⾎、截瘫（下肢缺⾎、脊髓缺⾎等）、急性肾、⼼功能不全。

⼀步撕裂动脉壁并向远端延伸，形成主动脉真、假腔分离的病理改变（1）主动脉中层病变（如动脉瘤样扩张、⻢凡、Ehlers-Danlos）分型 表现Ⅰ 型 累及升主动脉和不同程度的降主动脉和腹主动脉Ⅱ 型 累及升主动脉Ⅲ型 累及降主动脉和不同程度的腹主动脉Ⅲ A不累及腹主动脉Ⅲ B都累及分型 表现A型 包含DeBakey分型的Ⅰ 型和Ⅱ 型（起源于升主动脉处）B型 包含DeBakey分型的Ⅲ型（局限于降主动脉/腹主动脉）*“肋间动脉-腰动脉”分出脊髓前动脉：若累及，则出现偏瘫或截瘫症状。

⽬的：预防破裂；切除内⼝；重建⾎流分型 ⼿术指证StanfordA型 （1）均采取⼿术治疗急性期：（紧急⼿术）StanfordB型⾸选腔内⽀架治 （4）严重的内脏和肢体缺⾎（并发症）疗 1慢) 性期：

（1）⼼⾎管源性：70%以上的栓⼦来⾃⼼脏，⽐如⼼房纤颤、⼼肌缺⾎坏死和室壁瘤、亚急性⼼内膜炎、⼼房粘液瘤、动脉瘤临床表现 特征（3）苍⽩ ⽪⾊⽪温发⽣变化的平⾯⽐栓塞平⾯低⼀掌⾄⼀个关节平⾯（4）麻⽊ 患肢远端袜套形感觉丧失区，⽐栓塞平⾯低⼀⾄两个关节平⾯碍*与其他疾病的鉴别诊断也是这四个⽅⾯，就⾜够了（2）运动和感觉障碍：⽐栓塞平⾯低⼀⾄两个关节平⾯。（⽐如，踝关节不⾏，鉴别疾病 鉴别依据动脉瘤 （3）症状：⾸先表现为腹部或胸部剧烈撕裂样疼痛（2）急性动脉⾎ （3）病史：有动脉硬化闭塞症病史，⽆房颤及⻛⼼病病史栓形成 （4）影像：主动脉壁钙化，伴弥漫性动脉狭窄或闭塞，⽽急性动脉栓塞的动脉壁光滑（3）下肢深静脉 （2）症状：症状进展较缓慢，没有动脉栓塞急骤，且缺⾎⾎栓形成（股⻘ 症状多在12-24⼩时后改善肿） （3）体征：肢体明显肿胀，伴浅静脉曲张，⽪肤呈⻘紫⾊（2）类型：动脉切开直接取栓、Fogarty导管取栓术，其中后者⽬前应⽤最多脉的慢性、节段性、周期性⾎管炎性病变分期 病理改变（1）急性期 （1）⾎管壁全层的炎症反应，伴有⾎栓形成、管腔闭塞（2）进展期 （1）闭塞性⾎栓的机化，⼤量炎性细胞向⾎栓内浸润*TAO的分期名称要记住，不同于ASO的Fontaine分期，是由症状命名分期的，别混淆；个⼈认为这两种疾病会诊断和鉴别诊断⾜够了。

分期 临床表现（3）组织坏死期 （1）⼤多数为⼲性坏疽，感染时可变为湿性坏疽⽅⾯ 特征好发⼈群 （1）40岁以下吸烟男性症状 （2）间歇性跛⾏或静息痛体征 （2）⽪肤苍⽩、⽪温下降、营养障碍影像学 （1）DSA示中⼩动脉节段性狭窄闭塞，受累⾎管之间⾎管壁光滑治疗选择 特点⼀般治疗 （1）绝对戒烟药物治疗 （1）⾎管扩张药物、抗⾎⼩板药物⼿术治疗 （1）腰交感神经节切除术：切除同侧2.3.4腰交感神经节（2）旁路⼿术：适⽤于节段性闭塞，远端存在流出道者（动-动）鉴别疾病 鉴别依据（1）下肢动脉硬化 （2）症状呈进⾏性发展，逐渐加重，不伴有静脉炎闭塞症 （3）动脉造影示⼴泛性⾎管钙化、狭窄，呈⾍蚀状改变炎 （3）多伴有免疫指标的异常（5）糖尿病⾜坏疽 （2）⾎糖、尿糖、糖化⾎红蛋⽩明显升⾼，伴有其他糖尿病并发症：视⽹膜病变、肾病等*记忆，⾎管外科疾病的鉴别诊断是傻⽠式的，⽆论是动脉还是静脉动脉疾病：男：TAO（40岁吸烟男性）；⼥：多发性⼤动脉炎（⼤动脉的免疫疾病），雷诺综合征（⼩动脉的痉挛）；⽼：动脉⾎栓形成（如下肢动脉硬化闭塞症）；动脉栓塞；Fontaine分期 具体表现Ⅰ 期：轻微症状期 仅有轻微症状：怕冷、⾏⾛易疲劳等Ⅱ 期：间歇性跛⾏期 Ⅱ a期：跛⾏距离＞200⽶；Ⅱ b期：跛⾏距离≤200⽶Ⅲ期：静息痛期 不能满⾜下肢静息状态下的⾎供Ⅳ期：溃疡和坏死期 连最基本的新陈代谢都⽆法满⾜诊断⽅⾯ 诊断依据（1）典型的发病年龄和病 （1）年龄＞50岁，有⾼⾎压、⾼脂⾎⾎症、糖尿病史 等期杂⾳，下肢营养障碍性改变（4）影像学检查 （6）CTA、MRA:下肢动脉严重钙化、管腔弥漫性不规则性“⾍蚀状”狭窄鉴别疾病 鉴别依据⾎栓闭塞性脉管炎 （3）可伴有游⾛性⾎栓性静脉炎跛⾏） （5）CTA示四肢中、⼩动脉节段性病变，病变之间⾎管壁光滑，⽆“⾍蚀状”改变急性动脉栓塞 （3）发病前⽆间歇性跛⾏病史（4）CTA或DSA示动脉栓塞，动脉壁光滑，⽆“⾍蚀状”改变及严重钙化腰椎管狭窄症 （2）骑⾃⾏⻋时⽆明显疼痛（神经源性间歇性 （3）下肢动脉搏动可，Buerger试验阴性跛⾏） （4）CTA示下肢⾎管壁⽆弥漫性狭窄及“⾍蚀状”改变，腰椎MRI示腰椎管明显狭窄膝关节炎或髋关节 （2）但⽆明显间歇性跛⾏，休息时疼痛缓解不明显炎（关节疾患) （3）Buerger试验阴性，下肢动脉搏动好光示关节退⾏性改变*间歇性跛⾏：分脊髓性（脊髓型颈椎病）；神经源性（腰椎管狭窄）；⾎源性I 期：延缓疾病的发展II 期：增加⾏⾛距离III/IV期：尽可能保存肢体药物治疗）注：基本是Ⅱb期之上的就需要进⾏⼿术治疗治疗选择 具体⽅法术（2）⾎栓内膜切除术 （1）仅适⽤于短段ASO的病⼈脉-动脉） （2）分为解剖旁路和解剖外旁路两种（4）动脉静脉化（动- （1）仅适⽤于⽆流出道⽽严重静息痛的病⼈静）*前⾯两个与动脉粥样硬化的颈动脉狭窄的治疗⼀样，为⼤动脉治疗的标准；后⾯三个与TAO治疗⼀样。

*解剖旁路、解剖外旁路举例：解剖旁路指同侧髂动脉架桥到股动脉；解剖外旁路指对侧股动脉架桥到同侧，甚⾄锁⻣下动脉架桥到髂动脉，和原来的⾎流⾛形不⼀样。

（1）短暂性脑缺⾎发作TIA：24⼩时内完全恢复，影像学⽆梗死病灶（2）可复性缺⾎性神经功能障碍RIND：1周内完全恢复，影像学有梗死病灶（3）缺⾎性脑卒中：有神经功能障碍的症状和体征，影像学有梗死病灶（2）绝对适应 （1）1次或多次TIA/RIND，伴颈动脉狭窄≥50%证证要分⽀的慢性、多发性、⾮特异性炎性病变，进⽽造成管腔的狭窄或闭塞上肢活动时，可因椎动脉⾎流逆向供应上肢⽽出现脑部缺⾎症状，称为锁⻣下动脉窃⾎综合征分型 特征（1）头臂型 （3）基底动脉缺⾎：共济失调、⽿鸣，眩晕（醉酒）（2）胸腹主动脉 （1）⾎压分离：上半身⾼⾎压，下半身供⾎不⾜（狭窄）型 （1）多为双侧肾动脉狭窄，80%为肾动脉起始部（3）肾动脉型 （2）严重的顽固性⾼⾎压（RAAS系统激活）*个别地⽅版本不⼀样：有些地⽅单独有个肺动脉型；有些地⽅将肺动脉型并⼊混合型活动期采取⾮⼿术治疗：⽪质激素+免疫抑制剂⼿术时机：炎症稳定期，缺⾎器官功能尚未丧失之前⼿术⽅式 具体⽅法及适应证术（2）⾎管重建旁路移植 适⽤于⼤多数的病变术 适⽤于肾动脉近端和腹主动脉开⼝上下有较多病变，指、⾜趾颜⾊间歇性苍⽩、发绀和潮红（1）下肢静脉逆流性疾病:下肢慢性静脉功能不全，包括单纯性下肢静脉曲张、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全*⼤隐静脉⾛形：内踝前⽅；股⻣内侧髁后部；耻⻣结节外下3-4cm穿卵圆孔*⼩隐静脉⾛形：外踝后⽅；腘窝下⻆穿深筋膜；⼊腘静脉（1）穿通静脉：深浅静脉之间，主要位于⼤腿下1/3⾄⾜背，⼩腿肌⾁泵区*越深越远，静脉瓣膜越多。

端静脉瘀滞，继⽽病变静脉壁发⽣扩张、变性，出现不规则膨出和扭曲，但深静脉仍然通畅试验名称 具体操作浅静脉瓣膜功能试验 （2）腹股沟下⽅缚⽌⾎带压迫⼤隐静脉（TrendelenburgTest） （3）嘱病⼈站⽴，释放⽌⾎带瓣膜功能不全深静脉通畅试验 （2）待静脉充盈后，⽤⼒踢腿或下蹬10余次（PerthesTest） （3）充盈的静脉明显减弱或消失则提示深静脉通畅穿通静脉瓣膜功能试验 （4）再从⽌⾎带处向下缠第⼆根弹⼒绷带（PrattTest） （5）嘱病⼈站⽴，解第⼀根弹⼒绷带，同时缠第⼆根弹⼒绷带有瓣膜功能不全的穿通静脉站⽴位，腹股沟下⽅⽌⾎带压迫⼤隐静脉，待静脉充盈以后⽤⼒踢腿10余次，充盈的静脉减弱或者消失则提示深静脉通畅仰卧位，抬⾼患肢时静脉排空，腹股沟下⽅束缚⽌⾎带缠绕⼤隐静脉，⾸先从⾜趾向上⾄腘窝缠绕第⼀根弹⼒绷带，再从⽌⾎带处向下缠绕第⼆根弹⼒绷带，嘱病⼈站⽴，解第⼀根弹⼒绷带，同时缠绕第⼆根绷带，如果两根之间的间隙出现曲张静脉提示该处存在瓣膜功能不全的传统静脉。

鉴别疾病 鉴别依据（1）原发性下肢深静 （2）（症状）但静脉曲张程度⼀般较轻，⽽⽪肤营养脉瓣膜功能不全 性改变及⽔肿较重，早期就可出现溃疡后遗综合征史（（41））（（影相像似））彩会⾊继多发普浅勒静、脉静曲脉张造影明确（3）动静脉瘘 （2）（体征）局部扪及震颤，可闻及⾎管杂⾳，⽪温升⾼，指压瘘⼝试验阳性（4）静脉畸形⻣肥⼤ （2）（症状）静脉曲张较⼴泛，常累及⼤腿外侧和后综合征（Klippel- 侧Trenaunay） （3）（体征）⽪肤有⼤⽚“葡萄酒⾊”⾎管痣*记忆：静脉系统⼏个疾病之间相互鉴别：单纯静脉曲张（浅静脉）；（深静脉）原发性/继发性深静脉瓣膜功能不全（其中继发性就是DVT后遗症）；Klippel-Trenaunay综合征；AVF；淋巴⽔肿（动脉、静脉、淋巴都涉及到了）治疗⽅法 适应证 具体⽅法（1）保守治疗 （2）症状重，但耐受⼒差 （2）药物治疗：七叶皂苷（2）硬化剂注射 （1）局部轻度静脉曲张 （1）硬化剂注⼊曲张静脉引（3）⼿术治疗 （1）症状较重者 （1）⼤隐静脉⾼位结扎和曲张静脉剥脱术并发症 处理炎闭不全，出现深静脉⾎液倒流⾄膝以下乃⾄踝部静脉的病理改变，从⽽引起⼀些列的静脉瘀滞症状腹股沟股静脉处注⼊造影剂（逆⾏造影），观察反流情况O级：⽆造影剂向远端反流I 级：少量造影剂反流，但不超过⼤腿近端II 级：造影剂反流⾄腘窝⽔平III 级：造影剂反流到达⼩腿（⼩三）IV级：造影剂反流到达踝部流，⽽且引起静脉壁的炎性改变称为深静脉⾎栓形成*DVT时候⼩腿压痛的部位，是因为炎性改变导致的其属⽀。

弛等。

最常⻅的原因受破坏甚⾄消失，或者粘附于管壁，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，称为静脉⾎栓形成后综合征。（机化由外周向中⼼）和⽐⽬⻥肌被动拉伸⽽刺激⼩腿深静脉，引起⼩腿肌⾁的疼痛，是⼩腿深静脉⾎栓的体征脉系统回流严重受阻，组织张⼒极度升⾼，致使下肢动脉痉挛，胫后动脉、⾜背动脉不能扪及搏动，患肢⽪肤发亮、⽪肤呈⻘紫⾊，伴有⽔泡或⾎泡，并可引起休克的表现，是下肢深静脉⾎栓中最严重的⼀种情况明显肿胀、剧痛，常伴有体温升⾼和脉率增加，称为股⽩肿（只有静脉受阻）临床表现 特征张 （2）晚期继发于深静脉⾎栓形成后综合征*前两者是急性期的表现，后两者是中晚期的表现鉴别疾病 鉴别依据多有⼿术、感染等病史，且⼀般是缓慢发作下肢淋巴⽔肿 （3）（症状）不伴有浅静脉曲张，⽆⾊素沉着、溃疡糙增厚，甚⾄呈“象⽪肿”（5）（检查）D-Dimer不升⾼，彩⾊多普勒超声可除外该诊断下肢局部⾎肿 （2）（病史）有明显外伤史*下肢的淋巴⽔肿的鉴别：淋巴⽔肿只需要记住三个期就⾏，其余的所有东⻄按照这三个期回答：急性⽔肿期，脂肪增⽣期，纤维增⽣期；其他疾病的表现没在这三个期内的，都没有急性期治疗：2周内治疗⽅法 具体措施（2）髂股静脉＜48⼩时者及股⻘肿，可尝试Forgaty导管取栓书，也可考虑切开取栓及筋膜室减压慢性期治疗：

体浅层软组织内淋巴液积聚引起的组织⽔肿分期 特征海绵状⾎管瘤伴深静脉畸形和阻塞，常发⽣于下肢；治疗⽅法不多，效果不确定，弹⼒袜保守治疗+并发症对症治疗。

节瘤，⾎供来⾃颈动脉；⽆明显症状，表现为颈部肿块，或脑⾎供障碍引起的神经功能障碍（⾆咽、迷⾛、副神经、⾆下神经）。

（3）颈动脉窦综合征：患者突然出现⼼跳缓慢、⾎压下降，甚⾄晕厥本章单词类型 定义（1）真性尿失禁 （1）持续的昼夜尿失禁⽽没有正常的排尿，⼤多是由于尿道外括约肌严重缺陷或损伤所致，⽐如产伤或前列腺术后；输尿（2）充盈性尿失 管（1异）位慢开性⼝尿和潴膀留胱或阴膀道胱瘘挛也缩在使内膀胱内压超过尿道阻⼒时引起禁 的（3）压⼒性尿失 漏（1尿），当如腹假内性压尿增失⾼禁时、， B 膀 PH 胱、内 N 压 GB ⼤、于结尿核道。阻⼒引起的漏尿。

禁 是由于盆底组织张⼒降低，或尿道本身的缺陷。

因强烈尿意⽽导致的尿失禁，分为运动急迫性尿失禁（下尿（4）急迫性尿失 路梗阻或神经系统疾病）和感觉急迫性尿失禁（膀胱炎性刺禁 激）*只要有下尿路梗阻（如前列腺增⽣）的地⽅，肯定要考虑神经源性膀胱障碍NGB、或者过度膀胱活动综合征这种膀胱神经肌⾁性疾病，因为两者从症状、体征以及尿流率检查⽅⾯都很难区分开，甚⾄共存，只有通过尿动⼒学及其他更⾼级检查才⾏。

有时还包括排尿后症状，前者表现为尿急、尿频、尿失禁、遗尿，后者表现为排尿困难症状*⼋年制教材泌指出：储尿期症状分为尿频、尿急、尿失禁、遗尿有排尿不尽。

*尿频的原因：①膀胱敏感性增⾼；②膀胱容量降低（挛缩或间质性膀胱炎）类型 特征内科⾎尿 （2）尿相差可⻅变形红细胞、管型（类似于被⻔挤了）外科⾎尿 （2）尿相位差未⻅变形红细胞、管型⾎尿特征 可能出⾎部位块（5）蚯蚓状⾎块 （1）上尿路*解剖上膀胱颈部就类似于后尿道的尿道内括约肌部位，膀胱三⻆区是膀胱内⼝和俩输尿管⼝构成的三⻆，关系密切。

⾎管畸形、微结⽯和肾乳头坏死所致⼊尿中所致，常⻅于丝⾍病感染*乳糜试验：加⼊⼄醚，浑浊液变清，证明是乳糜尿，丝⾍病感染之后突然发⽣，膀胱空虚。

性状异常：

脓肿。

件，称为“蓝斑征”照射，检查者通过置于阴囊前壁的纸筒进⾏观察，如有红光透过，表明肿块为鞘膜积液，如不透光则为实质肿块，提示为肿瘤（1）根据红细胞或⽩细胞在尿中出现阶段的不同，对病灶进⾏初步定位的⽅法（3）前段5-8ml，相当于前尿道容量；末端2-3m，相当于后尿道容量；其余为中段尿（5）若第三杯尿液异常且程度最重，说明病变可能来⾃于膀胱颈或后尿道*细菌培养取新鲜中段尿⻣扫描）IVU的采⽚时间：肾功能正常患者5min开始显影，10分钟后显示双侧肾、输尿管和膀胱*胰腺癌也是乏⾎供，但肾癌的CT还是增强后部分强化。

CTU是指CT尿路成像，是在静脉内注射对⽐剂前后，通过CT对肾盏、肾盂和输尿管膀胱进⾏连续扫描，从⽽获得整个泌尿系统⽴体图像的成像技术肾图：是泌尿系统的放射性核素显像，是两个肾区测得的放射性核素活度和时间的函数曲线图，可测定肾⼩管分泌功能、显示上尿路有⽆梗阻，是⼀种分侧肾功能试验，反映尿路通畅和尿排出速率。

疾病的⽅法本章单词persistent/overflow/urge/stressurinaryincontinence尿管的伸展，使肾的位置逐渐上移⾄腰部茎部）（1）定义：在胚胎发育过程中，原先在⻣盆内的肾，未能到达腰部，称为异位肾（4）由于⾎管分⽀较多，复位较困难，有指征时需要将异位肾切除融合，使所诱导的左右肾的下极相互融合，形成⼀个⻢蹄形的肾，常伴有肾的发育不良留性囊肿，称为多囊肾*输尿管芽（集合管）和⽣肾组织（发育成肾⼩球肾⼩管）连接不良：多囊肾、髓质海绵肾（1）婴⼉型（ARPKD）：常染⾊体隐形遗传病，常伴其他脏器的囊肿，早期夭折（2）成⼈型（ADPKD）：常染⾊体显性遗传病，早期⽆症状，40岁左右显性基因突变，才会产⽣症状，所以活得久，感染和肾结⽯是常⻅并发症。

*PKHD基因突变引起临床表现 具体描述肾囊肿Bosniak分级Bosniak分级主要从病变的影像学⻆度对病变的良恶性进⾏初步判断，以指导肾囊性病变的治疗，该分类系统将肾囊性病变分为5级：

I级 为单纯囊肿，⽔样均匀密度，边界清楚，囊壁薄，囊内⽆分隔，⽆强化；Ⅱ 级 为轻微复杂性肾囊性病变，囊内少许发丝样分隔，囊壁或分隔可有细⼩钙化，囊肿边界清楚，⽆强化，直径≤3cm。IIF级为中等复杂肾囊性病变，囊内有明显或较多发丝样分隔，囊壁或分隔光滑略增厚，存在结节或钙化，但⽆强化，囊肿边界清楚，⽆强化，直径＞3cm;Ⅲ级 肾囊性病变存在不规则厚壁和分隔，CT增强襞壁或分隔出现强化Ⅳ级 为在Ⅲ级基础上出现可强化的壁结节。

（3）动⼒性梗阻：输尿管蠕动异常引起的梗阻（肾盂肾盏近侧部位起搏细胞）治疗：

Ⅰ 型：有梗阻及肾积⽔Ⅱ 型：没有肾积⽔或仅有轻度肾积⽔（3）该病是因为腔静脉发育异常，名字在前的发育异常，⽽不是输尿管。

输尿管⼝不同程度的狭窄，引起尿路梗阻⽽导致肾盂、输尿管积⽔，并使输尿管下端扩张变薄，连同膀胱黏膜向膀胱腔内突出。

有反流，则再⾏吻合。

类型 具体特征阴茎头型 （1）最常⻅的类型阴茎型 （1）尿道外⼝位于阴茎腹⾯阴茎阴囊型 （1）位于阴茎与阴囊交界处会阴型 （1）⽣殖器酷似⼥性*画图理解：

⾸次修复的年龄建议6-18个⽉，担⼼⼼理疾病胞。

（1）隐睾：睾丸下降不全停留在腹膜后、腹股沟管或阴囊⼊⼝处，未进⼊阴囊（2）异位睾丸：睾丸已出腹股沟外环，但未进⼊阴囊，⽽位于腹壁或会阴部临床情况 具体⽅法（2）1岁以后仍未下降 （2）先使⽤促性腺激素释放激素（LHRH）*影 降 像学若未发现隐睾者，需⾏⼿术探查，常⽤腹腔镜*经活检证实，原位癌，睾丸萎缩，成⼈单侧隐睾，⽽对侧正常，可⾏⼿术切除。

泌尿系统先天畸形的单词肾盂旁囊肿parapelviccyst分类 具体类型临床表现 具体特点块和⽪下瘀斑并发症 原因适应证 具体⽅法（3）肾粉碎伤 对于有⽣命⼒的肾组织应尽量保留，可⾏部分或全身切除术管狭窄。

注：后三者均属于医源性损伤瘘没有任何阳性发现病理类型 具体特征（2）膀胱切割伤 虽不引起破裂，但可引起⼤出⾎（肿瘤电切、激光等）分类 具体特征临床表现 特征辅助检查 具体特征（1）导尿试验* （1）可基本判断有⽆膀胱破裂，抽吸可多可少，多的情况⻅于吸出了腹腔液体；少的情况⻅于尿液漏⼊腹腔导尿试验（名词解释）：怀疑膀胱破裂时，⾸先试插导尿管，如果引流尿液＞300ml，基本可排除破裂。如果引流量很少，经尿管向膀胱内注⼊200-300ml⽣理盐⽔，之后再吸出，如果液体进出量差异较⼤，考虑膀胱破裂。

原则治疗：

留置2周尿管即可。

输尿管损伤 膀胱损伤 尿道损伤外伤性损伤 开放性损伤 开放性损伤⼿术损伤 闭合性损伤 闭合性损伤腔内器械损伤 医源性损伤 医源性损伤放射性损伤 ⾃发性破裂（4）最常⻅：骑跨伤造成的尿道球部损伤；⻣盆⻣折造成膜部撕裂。

损伤部位 外渗范围尿道球部 （2）阴茎：沿会阴浅筋膜蔓延，使会阴、阴茎肿胀尿道阴茎部 （1）阴茎深筋膜完整：局限于阴茎深筋膜内，阴茎肿胀后尿道 （1）耻⻣后间隙和膀胱周围（和膀胱破裂的范围相同）临床表现 特征检查名称 具体操作（2）导尿管插⼊膀胱后，如果能导出300ml以上清亮的尿液，基本导尿试验上可排除膀胱破裂⼤（4）此时可经导尿管注⼊200-300ml⽣理盐⽔，若液体进出量差异较（1⼤），检则查提尿示道膀的胱完破整裂性和连续性诊断性导尿 （2）若⼀次试插成功，提示尿道损伤不严重，可保留导尿管损伤类型 处理原尿道挫伤 （1）⽌⾎、⽌痛、抗⽣素预防感则染尿道破裂（部 （1）如导尿管能插⼊，则引流2周分断裂） （2）如失败，则⾏⼿术治疗，缝合尿道裂⼝，留置导尿管2-3周尿道断裂 （1）及时⼿术治疗，⾏尿道端端吻合*前尿道损伤：宗旨是尽量尽快恢复连续性，因为在前尿道所以⼿术⽅便些。

*⼝诀记忆：留置尿管123（挫裂/部分断裂/断裂留置尿管时间123周）（2）后尿道断裂：直肠前⽅有压痛的⾎块，前列腺向上移位，有漂浮感尿道与膜部尿道交界处撕裂。

治疗⽅法 具体措施紧急处理 （2）合并伤：危及⽣命的合并伤迅速处置⼀般治疗 （1）试插导尿管：如成功则留置2周，如有狭窄⼆期处理尿道会师复位术 （2）复位成功后留置导尿管3-4周分期处理 （2）狭窄或闭锁段较短者可经尿道镜⾏内切开术*合并症处理：后尿道合并直肠，早期⽴即修补，并做暂时性⼄状结肠造⼝；并发尿道直肠瘘，应于3-6个⽉后再⾏修补术，让瘢痕稳定*⼝诀记忆：后尿道损伤2.3.4本章单词（7）⼀般认为尿内细菌浓度超过10^5CFU/ml，即为感染感染（Inferior）⼤肠杆菌的粘附⼒：KO抗原⽐较强（2）⾎⾏感染：最常⻅为肾⽪质感染（因为⽪质的⾎运丰富），致病菌多为⾦⻩⾊葡萄球菌*抗⽣素使⽤前的中段尿液培养是诊断尿路感染的最可靠的指标提示了，也不算。

原则 具体⽅法⼀般治疗 多饮⽔，每⽇保持尿量在2000ml以上去除诱因 去除诱发感染的结⽯、梗阻等诱因控制感染 根据细菌培养和药敏试验使⽤敏感性抗⽣素缓解症状 缓解患者的尿路刺激症状*泌尿系感染的处理：就这四项：⼀般治疗，诱因，感染（病因），症状*肾盂肾炎是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症（1）单纯性急性肾盂肾炎：发⽣于泌尿系统解剖结构正常，⽽且⽆糖尿病或免疫功能低下等合并症患者的急性肾盂肾炎（2）复杂性急性肾盂肾炎：患者伴有增加获得感染或治疗失败⻛险的疾病，如解剖异常或糖尿病等如亚胺培南或喹诺酮类如可乐必妥，待药敏结果出来后，改⽤敏感药物，逐渐降阶梯。

成⼀个集聚脓液的囊腔，多因结⽯、畸形引起的梗阻及肾积⽔继发感染所致*治疗：抗感染+肾造瘘括少⻅的⻩⾊⾁芽肿性肾盂肾炎。

*膀胱炎常⻅终末⾎尿，黏膜病理与⼝腔黏膜溃疡很像上尿路感染和下尿路感染的区别和肛周脓肿的区别联系起来：

（1）上尿路感染的全身症状（发热、寒战）严重，⽽局部症状相对不突出（2）下尿路感染的全身症状较轻，局部症状（下尿路症状尿频、尿急、尿痛）突出治疗⽅法 具体⽅法*M受体阻滞剂：盐酸托特罗定α受体阻滞剂：哈乐（ha⾥⾯有个a）：坦索罗⾟⼥性单纯性膀胱炎⾸选SMZ、头孢菌素、喹诺酮类，⾸选3⽇疗法；对于症状持续⼀周或者更⻓时间者、可能存在复杂因素的选⽤7⽇疗法淋菌性尿道炎 ⾮淋菌性尿道炎致病菌 （2）⾰兰⽒阴性双球菌 （2）其余：单纯疱疹病毒、滴⾍炎临床表现 （3）膀胱刺激症状 （3）继发前列腺炎、附睾炎诊断 （2）典型临床表现 （2）典型临床表现（3）涂⽚⽩细胞内找到⾰兰⽒ （3）分泌物中找到⽀原体或⾐原阴性双球菌 体包涵体治疗 （1）⾸选：头孢曲松/⼤观霉素 （1）⾸选：阿奇霉素、多⻄环素名称 病因Ⅰ 型 急性细菌性前列腺炎ABP （1）多在劳累、饮酒、性⽣活过于频繁后发⽣Ⅱ 型 慢性细菌性前列腺炎CBP （（ 21））格⻓兰期⽒反阴复性下肠尿道路菌感染所致炎症性慢性前列腺炎/慢Ⅲ型 性⻣盆疼痛综合征CPPS （1）机制不明⾮炎症性慢性前列腺炎慢性⻣盆疼痛综合征Ⅳ型 C⽆P症PS状性前列腺炎AIP （1）机制不明*除了Ⅲb以外，EPS中WBC⽩细胞均＞10个/HPF，所以Ⅲb不⽤抗⽣素类型 检查特点（1）急性细菌性前列腺炎 （3）直肠指诊：前列腺肿⼤、压痛、局部温度增⾼炎 （2）⽩细胞计数正常（1）Ⅰ 型：疗程⾄少持续2周，疗程不能满⾜于体温正常，体征消失（3）Ⅲb型：不建议使⽤抗⽣素，可⽤哈乐等α受体阻滞剂缓解症状。

*2周、6周数字，在单纯性肾盂肾炎的治疗中，当⼝服抗⽣素2周后尿菌仍阳性时，继续⼝服抗⽣素⾄6周。泌尿系中慢性感染的疗程均为6周。

*机理：①当症状、体征消失时，尿液中的细菌仍是存在的，所以需要继续使⽤药物。

繁殖⼒迅速，尤其是在具有诱因⽐如结⽯患者的情况下。

*复⽅磺胺甲噁唑、喹诺酮类药物对腺泡有较强穿透⼒，故为⾸选（⻩喹）。

（2）顺序：先侵犯附睾尾部，逐渐向头部发展，早期蜂窝织炎，晚期可形成脓肿鉴别疾病 鉴别依据（2）附睾睾丸肿 （2）可触及阴囊内实性质韧肿物，⽆明显压痛瘤 （3）肿瘤标记物可有异常本章单词*Ⅱ 型肺结核（粟粒性肺结核）中，约⼀半双肾有多重结核病灶*⽣殖系统结核主要继发于泌尿系结核，感染途径以⾎⾏感染为主（⽽不是直接蔓延）*早恋全是⻳（3）H.R.S能⾃由进⼊结核空洞（异烟肼、利福平、链霉素）治疗原则⼿术治疗⽅式分为两⼤类：

肿，患者⽆任何临床表现，称为病理型肾结核任何临床表现菌可经肾⼩球滤过后到达髓袢，或经⾎运到达髓质，此时病⼈开始出现临床症状，称为临床型肾结核核少⻅（1）纤维化：会造成肾动脉狭窄，肾盂输尿管连接处瘢痕狭窄（⾎管&集合管）炎将逐渐好转，但肾脏因为坏死物质积聚⽽逐渐破坏，功能逐渐全部丧失，称为⾃⾏肾切除，或称肾⾃截*输尿管结核是结核病肾脏失去功能的主要原因功能；管⼝位置的则形成输尿管⼝狭窄或关闭不全；晚期结核形成窦道，还可发展为膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘。

减⼩，称为膀胱挛缩。

并存临床表现 特征*泌尿系结核时，全身症状很少⻅，⻅到全身症状时，⾸先需排除肺结核。

通细菌培养结果⼀般为阴性，称为⽆菌性脓尿（1）有结核病接触史，或肺结核、⽣殖系统结核（尤其是附睾）的证据实验室检查------影像学检查--------膀胱镜检查（1）涂⽚找抗酸核菌（每天收集24h尿，⾄少连做3次，需排除其他抗酸菌，如包⽪垢杆菌）（2）尿结核分枝杆菌培养：是⽬前的“⾦标准”（时间⻓达4-6周，3次以上）⽔和钙化的共同表现）胱镜下可⻅输尿管⼝扩⼤、内陷，由正常裂隙状变成洞⽳状，是膀胱和输尿管下段结核的特征性病理改变。

注：若以上符合三条，则可确诊或⾼度怀疑泌尿系结核（1）输尿管的多发性狭窄是泌尿系结核最有意义的特征性表现，占60%以上（4）膀胱镜活检：结核性膀胱⾼度敏感，存在穿孔和出⾎的⻛险，仅在不明确时进⾏；急性炎症期、膀胱挛缩、尿路狭窄为禁忌。

注：前三种都是杀菌药，只有⼄胺丁醇是抑菌药（E）接触时间很有限不佳，及重度膀胱结核。

菌持续阳性，随访1年即可。

*术后不放置引流，以减少窦道形成的机会*前两者为钙化所致，后两者为纤维化后压迫⾎管和集尿系统所致⼿术指征⼿术⽅式：肾造⼝术、输尿管⽪肤造⼝术、回肠膀胱术（1）泌尿系结核50-75%合并男性⽣殖系统结核，附睾、前列腺、精囊结核常同时存在。附睾结核是最常⻅的⽣殖系统结核化、钙化）化疗药物治疗后，病理及症状可逐渐恢复好转。

本章单词肾⼩球停⽌滤过，肾乳头周围产⽣裂隙，肾盂内尿液通过⼩静脉和淋巴回流，肾盂内压⼒下降，肾⼩球恢复滤过功能。

*安全阀回流的同时，也可带⼊毒素、病原微⽣物等从⽽引发尿源性脓毒症过停⽌。

肾盂、肾盏扩张，肾⽪质萎缩，肾功能减退注：间质（平滑肌和纤维组织）增⽣（⽽不是腺体）是前列腺增⽣的主要病理改变，正常时，间质占45%，增⽣时可⾄60%（2）动⼒性梗阻（α受体搞的⻤：膀胱颈附近α-肾上腺能受体含量丰富）症状 具体表现关注最近⼀个⽉的上述症状，每项0-5分（⼏次就是⼏分，满分就是⼏乎每次，3分就是近⼀半是）注：除了IPSS，还需要关注的另⼀个评分是⽣活质量评分（0-6分），只有⼀个问央沟变浅或消失。

前列腺外科被膜：BPH时，增⽣的腺体将外周的腺体挤压萎缩形成前列腺外科包膜，与增⽣的腺体具有明显的界限，⼿术中易于分离检查⽅法 临床意义直肠指诊 估计前列腺的体积、质地，是否有结节，中央沟的存在；DRE 判断括约肌的状况，评估是否存在NGB（神经源性膀胱功能障碍）前列腺特异性抗原 除外前列腺癌PSA前列腺超声检查 （2）前列腺突⼊膀胱的程度尿流率检查 （2）最⼤尿流率＜10ml/s说明梗阻严重尿动⼒学检查 （2）明确有⽆神经源性膀胱功能障碍膀胱镜检查 （2）除外膀胱肿瘤前列腺增⽣的分度：I度20-25g，II度25-50g，III度50-75g，IV度＞75g最⼤尿流率：Qmax是指使⽤尿流率计连续描记排尿过程中即刻尿流率的最⼤峰值，Qmax<10ml/s提示梗阻严重鉴别疾病 鉴别依据功能障碍 （2）肛⻔指诊括约肌可松弛*膀胱颈硬化症：（膀胱颈就是膀胱出⼝处靠近尿道内括约肌的位置）膀胱颈部因各种原因反复发⽣炎症反应，局部纤维化增厚，膀胱镜下可⻅膀胱出⼝处的黏膜褶皱增厚，往往⾮⼿术治疗⽆效，原则上需⼿术治疗。

*神经源性膀胱，由于中枢或周围神经系统损害,引起膀胱的贮尿和排尿功能障碍、膀胱逼尿肌功能障碍或尿道括约肌功能障碍。主要表现为尿意丧失及膀胱胀满的感觉减退和丧失。具体症状有尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴留、遗尿和尿失禁。

原则分，短期⽬标：缓解下尿路症状；⻓期⽬标：延缓疾病发展，预防肾功能不全；总体⽬标：控制药物副作⽤，保持较⾼⽣活质量。

治疗⽅式：等待观察；药物治疗；⼿术治疗；其他治疗药物 特α受体阻滞剂（哈乐） （1）松弛平滑肌，缓解动⼒征性梗阻雄胺） （3）3-6个⽉后开始起效M受体阻滞剂（托特罗 （1）可明显缓解储尿期症状定）植物制剂 （1）很多植物类药物被认为有效，如普适泰*药物的副作⽤：

α受体阻滞剂：直⽴性低⾎压；⾮那雄胺：勃起障碍，性欲低下；M受体阻滞剂，⻘光眼等禁⽤；*有较⾼发⽣癌症⻛险的：+⾮那雄胺；储尿期和排尿期症状均较重的：+托特罗定绝对适应证:

相对适应证：

本章单词⽯、输尿管结⽯、膀胱结⽯和尿道结⽯*含钙类是不透X线的，男、⼥、少（尿酸、磷酸镁铵、胱氨酸）都是半透的。

（1）成，即为“形成”：①第⼀驱动⼒是过饱和，即结⽯形成的四⼤步骤。②尿饱和度与结⽯抑制因⼦之间的平衡（2）因，即为“病因”：包括内在因素（代谢障碍、局部因素），外在因素（药物因素、⽓候饮⻝等）。（记忆：⾼钙尿+结⽯了，你还吃药）（1）晶核形成（异质性成核，如上⽪细胞、管形、红细胞、基质）*通过直接抑制和间接抑制（络合因⼦的作⽤）两种⽅式来发挥作⽤*含钙结⽯，除了尿液过饱和以外，还取决于尿饱和度与结晶抑制因⼦之间的平衡。

结⽯ 结⽯成因四⼤原因：

草酸钙结⽯ （1）⾼钙尿 （2）⾼草酸尿 （3）⾼尿酸尿 （4）低枸橼酸尿*⾼尿酸尿，与草酸钙结⽯的晶核是⼀致的磷酸钙结⽯ （1）成因在于肾酸化能⼒减弱，致使尿中pH升⾼磷酸镁铵结⽯ （2）变形杆菌：最常⻅的病原菌尿酸结⽯ （1）⾸要因素：尿pH持续较低，具有明显的pH值依赖性胱氨酸结⽯ （2）肾⼩管对胱氨酸的转运发⽣障碍，重吸收减少*含“磷酸”的结⽯（磷酸钙、磷酸镁铵）易在碱性环境中形成，⽽含“酸”的结⽯*酸性尿液中容易形成的结⽯：尿酸结⽯、胱氨酸结⽯*碱性尿液中容易形成的结⽯：磷酸镁铵结⽯、磷酸钙结⽯*感染性结⽯：磷酸镁铵结⽯、碳酸磷灰⽯、尿酸铵结⽯*透X线的结⽯：尿酸、胱氨酸*酸化尿液的药物：氯化铵*碱化尿液的药物：碳酸氢钠、枸橼酸氢钾（2）机制：⼀⽅⾯，解脲酶分解尿素为铵根离⼦和碳酸氢根，使尿液呈碱性，且分别构成了各类感染结⽯。另⼀⽅⾯，变形杆菌破坏黏膜上⽪，创造有利于结⽯锚定的机会，便于黏附。

感染性结⽯的成因：能够产解脲酶的细菌（变形杆菌多⻅）感染泌尿道以后，产⽣的解脲酶能分解尿素为NH3和CO2，其中NH3和H2O结合，尿液pH升⾼，当pH达到+CO2=碳酸磷灰⽯。

能够产⽣解脲酶的4种细菌：变形杆菌、铜绿假单胞杆菌、克雷伯杆菌、葡萄球菌*考试相关提问：感染性结⽯和结⽯引发感染有什么区别？（病原菌、机制、治疗顺序均需考虑）（2）维⽣素：维⽣素C多时，尿中草酸含量增⾼；维⽣素D或⻥肝油增多时，钙吸收增加，引起⾼钙尿（2）疗法：①饮⻝疗法（⽔化、⻝物）②药物疗法（溶⽯、防⽯、排⽯）③外科疗法*溶⽯中：90%的尿酸结⽯可以考虑溶⽯，其余的结⽯疗效⽋佳。

*传统结⽯的外科指征：痛、梗阻、感染、代谢活跃性结⽯（简称：痛更带感，痛梗代感）；随着体外碎⽯和体内碎⽯技术的发展，指征拓宽，只要结⽯⾃排困难，伴有症状的，结合患者⾃身情况，均可考虑⼿术治疗。

临床情况 处理原则理的⼀侧，全身情况许可时可双侧同时处理；如果双侧都处理不了，尽量先⾏输尿管插管或肾造瘘。

合并对侧肾结⽯*结⽯这⼉明⽩⼀个道理：代谢评估之所以成为三⼤突破之⼀，是发现了结⽯背后的原因，结⽯只是代谢病因的⼀个表现，且是肾脏局部的表现，病因可为甲状旁腺？

代谢性⻣病等？结⽯只是全身疾病的⼀个暗示。

（1）肾结⽯：5mm结⽯为50%，6mm结⽯为20%，≥10mm者难以排出结⽯疗法 具体⽅法溶⽯疗法 （2）90%的尿酸结⽯可以被彻底溶解排⽯疗法 （1）代表药物α 1受体阻滞剂（坦索罗⾟），仅⽤于输尿管下段结⽯⽌痛疗法 （2）第⼆选择：麻醉类镇痛剂±阿托品（1）⽇尿量2000ml以上（因此饮⽔量2500-4000ml）饮⻝疗法 （2）低钙饮⻝是错误的理念诊断 （3）并发症的诊断称⿅⻆形结⽯临床表现 临床特征解释类型 影像学特点草酸钙结⽯ （1）含钙的⾼密度影磷酸钙结⽯磷酸镁铵结⽯ （1）X线半透光的⿅⻆形结⽯胱氨酸结⽯ （1）X线半透光结⽯，呈均匀磨砂玻璃状（磨玻璃是因为含硫原⼦）尿酸结⽯ （1）光阴声阳：在KUB上不显影，但是超声可检出*超声与KUB连⽤作为常规，准确率相当于IVU*诊断⽅⾯CT不作为⾸选*简化式代谢评估：尿检+⾎检+结⽯分析全⾯性代谢评估：在简化式代谢评估的基础上+24⼩时尿定量分析外科治疗 适应证 禁忌症或操作⽅法相对禁忌症：

体外冲击波碎⽯主要治疗复杂性肾结⽯：（2多胱⿅）经⽪肾镜碎 （2）多发性肾结⽯⽯ （3）⿅⻆形肾结⽯开放式⼿术 （3）肾部分切除术⽯输尿管镜碎 1）中下段输尿管结⽯的⼀线选择⽯URL 2）ESWL失败的输尿管上段结⽯碎⽯⽅法的常⻅并发症碎⽯⽅法 常⻅并发症PCNL 1）肾周围组织⾎肿URL 1）输尿管撕裂或者断裂ESWL 1）肾周围组织损伤脓毒症注：实际上结⽯最易停留或嵌顿的部位是上段输尿管的第三腰椎⽔平及其附近但是五年制第九版教材仍然认为结⽯最容易停留的位置是三个狭窄输尿管远端肌⾁与膀胱三⻆区肌⾁相连所致。

治疗选择 适应证体外超声波碎⽯ （1）⾸选的治疗⽅法输尿管镜取⽯术 （1）中段下段输尿管结⽯的第⼀线选择输尿管切开取⽯术 （1）SWL和输尿管镜取⽯失败者治疗选择 适应证*记忆：硬4禁忌（硬是禁忌）尿道结⽯的处理⽅法：

⽯蜡——推挤、钩取（2）后尿路结⽯：探⼦推⼊膀胱，按照膀胱结⽯处理（2-3cm膀胱镜碎⽯、≥4cm耻⻣上切开取⽯）本章单词（1）恶性肿瘤占绝⼤多数，但泌尿系最常⻅的恶性肿瘤是膀胱癌。

（2）良性肿瘤：肾⾎管平滑肌脂肪瘤（angiomyelipoma,AML）（3）恶性肿瘤：肾细胞癌、尿路上⽪癌（包括肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌等）、肾⺟细胞瘤、肾转移瘤（4）成⼈肾肿瘤最常⻅的是肾细胞癌，⼩⼉最常⻅的肾肿瘤是肾⺟细胞瘤检查⽅法 影像学特征B超 （1）边界清楚的⾼回声肿物（80%脂质）CT （1）是最有效和可靠的诊断⽅法MRI （1）脂肪成分在T 1加权表现为强信号*肾癌CT增强后虽然没有肾实质明显，但也是正值*结节性硬化：是常染⾊体显性遗传的神经⽪肤综合征，表现为⽪肤病变、癫痫、智⼒下降以及肾错构瘤。

临床情况 治疗⽅法（1）⽆症状且⼩于4cm （1）每半年复查影像学，动态观察瘤体⼤⼩*特殊情况包括如下：

（2）是婴幼⼉最常⻅的泌尿系统肿瘤，占⼉童泌尿⽣殖肿瘤的80%（5）最常⻅的症状：腹部肿块（表⾯光滑、有⼀定活动度、中等硬度、⽆压痛）*⽣⻓迅速，剖⾯呈⻥⾁样膨出，灰⽩⾊常有出⾎坏死，其间有囊腔形成基因突变引起的肿瘤⼩结：

 肾⺟细胞瘤：WT1基因突变，WTX基因缺失 胃肠道间质瘤GIST：c-kit基因突变（CD117,CD34,DOG-1） 家族性腺瘤性息⾁病：APC基因突变 HNPCC（林奇综合征）：MMR错配修复基因突变 MEN-1多发性内分泌肿瘤：MEN-1基因突变 MEX-2：RET基因突变 VHL综合征（林岛综合征）：VHL基因突变 Ewing⾁瘤：t(11,22)(q24,12)形成致癌融合基因EWSR1-ETS*个⼈记忆：尤⽂⾁瘤的治疗⽅法与之类似，其⼝诀为三⽂⻥（代表⼿术、放疗、化疗都⽤上）。

*肾癌常为单个，肾⼩管上⽪细胞，外有假包膜。最先转移淋巴结：肾蒂淋巴结*三者症状都出现者仅有10%，肾癌多数为⽆症状肾癌。

肾外表现 出原因*⾼⾎压和红细胞增多是由于内分泌所致影像学检查 特征B超 （2）准确鉴别肾肿块是囊性还是实性CT （2）肾实质内不均质肿块MRI （1）T 1加权相上呈低信号，T 2加权相上呈⾼信号注：肾癌的影像学诊断准确性⽐较⾼，因此常规不⾏活检，仅诊断不明确时采⽤Ⅰ 期 肾癌癌细胞位于肾包膜内。

Ⅱ 期 肾癌癌细胞侵⼊肾周围脂肪，在仍然局限于肾周围筋膜内。

Ⅲ期 肾癌癌细胞侵犯肾静脉或局部淋巴结，有或⽆下腔静脉、肾周围脂肪受累Ⅲa期：肾癌癌细胞侵犯肾静脉或下腔静脉。

Ⅲb期：区域性淋巴结受累。

Ⅲc期：同时累及肾静脉、下腔静脉、淋巴结(同侧肾上腺)。

Ⅳ期 肾癌癌细胞远处转移或侵犯邻近器官。

Ⅳa期：肾癌癌细胞侵犯除肾上腺外的邻近器官。

Ⅳb期：肾癌癌细胞远处转移。

T局限于肾脏，最⼤径≤7cmT局限于肾脏，最⼤径＞7cmT 3 侵及⼤静脉或肾周组织，但未到达同侧肾上腺或超出肾筋膜T 4 超出肾筋膜肾癌的组织学分级Fuhrman分级，分为四级：

I级 ⾼分化II级 ⾼分化III级 中分化IV级 低分化分级的等级越⾼，分化越差，细胞核的异型性越明显，复发的⻛险越⾼治疗⽅法 具体操作（1）根治性肾切除 （2）切除范围：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上术 腺、肾⻔淋巴结、髂⾎管分叉以上输尿管术 （2）且肿物位于肾上、下极或周边，单发，直径⼩于7cm（4）靶向治疗 （1）对于晚期肾癌（透明细胞癌）有⼀定的效果*肾细胞癌对于放化疗均不敏感，因此肾癌不常规使⽤放化疗*预后：RobsonⅠ 期60-90%存活率；Ⅱ 期：40-80%；Ⅳ期2-20%转移性肾癌的治疗原则：

（2）分⼦靶向治疗联合免疫治疗，是转移性肾癌的⼀线治疗，常⽤的药物包括阿⻄替尼+帕博利珠单抗（4）放疗：对于⻣转移可以减少⻣痛，脑转移可控制神经症状，但是总体的效果较差诊断⽅法 临床意义（4）尿细胞学检 （1）⼤多数可发现癌细胞，但⽆名定位肿瘤细胞来源查查 （3）可直接取活检⾏病理检查治疗⽅法 具体操作（1）半系切除 （2）切除范围：肾、全⻓输尿管切除，输尿管开⼝部位膀胱壁袖套状切除似T a）（4）全身放/化疗 T 2-3术后淋巴结转移，T 4术后，以及⽆法切除的（2）肾盂上⽪肿瘤仅占尿路上⽪肿瘤的5%，⽽输尿管仅占1%左右（3）吸烟是尿路上⽪肿瘤⾮常重要的致病因素（其余+感染/结⽯）（4）随访内容：查体、尿常规、膀胱镜检查，如果有症状可⾏胸部CT或⻣扫描肾癌和肾盂癌的鉴别诊断肾癌 肾盂癌来源 肾实质和肾髓质，来源于肾 肾盂、输尿管的移⾏上⽪细胞来⼩管上⽪细胞 源临 床 1）⾎尿+腰痛+腹部肿块三联 ⽆痛性间歇性全程⾁眼⾎尿，肿表现 征 物或者⾎块引起梗阻可引起腰痛CT检 外⽣性⽣⻓的圆形或者类圆 1）肿物多位于肾盂内，表现为肾查 形、具有假包膜，内部密度 盏、肾盂内某⼀部位充盈缺不均，可⻅明显不均匀强 损、增厚或梗阻化，快进快出的典型表现 2）后期可侵犯肾实质其 他 1）膀胱镜⻅输尿管⼝喷⾎检查 2）尿脱落细胞学检查盈缺损肿瘤分期 浸润深度 ⽐例%T a ⾮浸润性乳头状癌T is ⾮浸润性扁平状癌（原位癌） 75-85T 1 浸润黏膜或黏膜下层T 2 浸润肌层 T2a：肿瘤侵⼊浅肌层（内1/2）T 2b：肿瘤侵⼊深肌层（外1/2）T 3 浸润膀胱周围组织 T 3a：显微镜下⻅浸润T 3b：⾁眼下⻅浸润T 4 浸润邻近器官：前列腺、精囊、⼦宫、阴道、盆腔壁或腹膜*⾮肌层浸润性膀胱癌NMIBC：Tis，Ta，T1*肌层浸润性膀胱癌MIBC：T2，T3，T4*注：其中在⾮肌层浸润性膀胱癌中，70%为Ta期，20%为T1期，10%为Tis，总体中Tis只是占很⼩的⽐例临床表现 特征（1）⾎尿 最常⻅：⽆痛性间歇性全程⾁眼⾎尿（类似破溃症状）状（3）排尿困难 肿瘤堵塞膀胱出⼝所致（梗阻症状）检查⽅法 临床意义尿常规 明确有⽆⾎尿超声 发现膀胱内占位，显示肿瘤浸润深度，协助临床分期CT 明确膀胱外浸润及淋巴结转移有帮助MRI 明确膀胱壁浸润深度较CT准确膀胱镜检查 最为重要的检查膀胱肿瘤对于某些光敏物质具有特异性粘附作⽤，后者在⼀定波光动⼒学诊断 ⻓激发下可发出特异性荧光，可帮助判断病变位置*近年来的⽅法：尿脱落细胞，FCM（流式细胞计数法），FISH（荧光原位杂交计数）。肿瘤标记物：BTA（膀胱肿瘤抗原），NMP22（核基质蛋⽩22）鉴别疾病 鉴别依据（1）其他尿路上⽪肿瘤 （2）B超、CT、MRI等可⻅上尿路肿瘤（2）其他引起⾎尿的疾 （1）泌尿系感染、肾结核、前列腺增⽣、肾结⽯等病 （2）根据上述疾病的特点可进⾏准确的鉴别治疗⽅法 具体操作即刻膀胱灌注，单次即可；②中危和⾼危，术后即刻膀胱灌注+诱导及维持灌注素C⽤更⼤⼀些，仅⽤于⾼危或CIS患者CIS符合：多发、复发和直径＞3cm的T a低级别G 1-2肿瘤G 3肿瘤经TURBT及膀胱灌注治疗⽆效*部分膀胱切除术后极易复发，仅患者强烈要求保留膀胱时候考虑，适应证需谨慎考虑。

治疗⽅法 具体操作腺和精囊，必要时全尿道；⼥性还包括尿道，卵巢、⼦宫，阴道前穹隆胱术、输尿管⽪肤造⼝术合术（3）经尿道膀胱肿瘤电切 （1）极少数分化良好、局限的T 2a期肿瘤*膀胱癌的分期和分级是最重要的预后因素。

的⽣⻓形式⽽定，按照细胞的分化程度由⾼到低分为1-5级，把所占区域最⼤的级别定为最常⻅⽣⻓型，其次为次常⻅⽣⻓型，这两种常⻅的⽣⻓形式影响肿瘤的预后。

分级数，两者之和即为评分，范围为2-10分五年制第九版指出：Gleason评分以7分为中危，≤6分低危，≥8分为⾼危（越南的G7咖啡）T分期 具体描述T偶发肿瘤体积＜所切除组织体积的5%T偶发肿瘤体积＞所切除组织体积的5%T单纯PSA升⾼，穿刺活检诊断前列腺癌T肿瘤局限于腺体内，并⼩于单叶的1/2T肿瘤局限于腺体内，并⼤于单叶的1/2T 2c 肿瘤局限于腺体内，已侵犯两叶T 3a 肿瘤突破前列腺被膜T 3b 肿瘤侵犯精囊T 4 肿瘤固定，侵犯了除精囊以外的其他组织器官注：T 1期肿瘤是不能扪及且不能为影像学检查发现的临床隐匿肿瘤检查项⽬ 临床特点前列腺穿刺活检的指征：

（2）B超发现前列腺低回声结节，或MRI发现异常信号，任何PSA值（3）PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA（游离PSA占总PSA⽐值）和PSA密度（PSAD）（4）PSA4-10ng/ml，f/tPSA＜0.16或者PSA密度＞0.12ng/gPSA如何区分前列腺癌和BPH——PSA的四个特殊计算：

（1）游离PSA/总PSA⽐值：＜0.16癌可能性⼤，＞0.25可能性⼩（4）PSA年龄特异值：PSA和前列腺的体积⼤⼩正相关，前列腺⼤⼩和年龄相关治疗⽅法 适应证活检术≤3即部分T1c患者），分化良好，预期寿命＞10年⼿术相关：

性⼿术治疗相关：

续下降⾄极低⽔平，从⽽抑制前列腺癌的发展，包括⼿术双侧睾丸切除）或药物去势促⻩体激素释放激素类似物，如醋酸⼽舍瑞林）⽐卡鲁胺（存疑，应采纳五年制教材观点）的⽅式，对于多数病⼈可获得5年以上的⽣存期，这种⽅法被称为最⼤限度雄激素抵抗。

内分泌治疗失败的患者、及去势抵抗性前列腺癌。

关于前列腺癌的内分泌治疗，五年制第九版教材指出：（1）雄激素去除治疗ADT=⼿术去势+药物趋势（醋酸⼽舍瑞林）+阻断受体结合，ADT通过去除体内雄激素对前列腺的营养作⽤，抑制前列腺癌的发展。抗雄激素治疗可以阻断性雄激素和受体的结合，也是ADT的⽅法之⼀（查阅药理学资料，⽐卡鲁胺作为内分泌治疗常⽤药物，其作⽤机制为阻断雄激素受体，因此在最⼤雄激素阻断治疗中，此处倾向于认为⼋年制教材所述不准确，⼋年制教材指出的抑制肾上腺⽪质分泌雄激素主要应⽤于CRPC的治疗——⼆次激素治疗）最⼤雄激素阻断MAB=去势治疗+雄激素受体阻断治疗去势抵抗性前列腺癌（CRPC）前列腺癌在ADT治疗初期⼤多效果理想，但是最终仍然会出现病情的进⼀步发展，此时前列腺癌进⼊“去势抵抗”的阶段，称为CRPC查阅教材和指南，CRPC旧称激素⾮依赖性前列腺癌，是指前列腺癌在内分泌治疗过程中，前列腺癌细胞对激素的依赖性发⽣变化，逐渐转变为激素⾮依赖性癌。

诊断标准：

CRPC的治疗主要分为2类（1）⼆次激素治疗：基于更⼤程度降低体内睾酮的分泌，抑制肾上腺雄激素的分泌**前列腺癌的复发包括（）（）和远处转移（2021年填空）（5）转移：很少浸润⾄尿道海绵体和尿道，但淋巴结转移（腹股沟淋巴结）极常⻅（1）部位：阴茎头和包⽪内板是最常⻅的部位（即包⽪垢接触的部位）（3）前哨淋巴结：⼤隐静脉进⼊股静脉上内侧的淋巴结（常为最早转移，表现为坚硬、固定、⽆压痛）治疗⽅法 临床特点深部浸润）清扫，⼀期或⼆期（术后2-6周）均可（2）放射治疗 （2）特别适合年轻⼈，可保持性功能，单纯放疗即可！

*类似⽪肤肿瘤的如⿊⾊素瘤、鳞癌、阴茎鳞癌这种，⼆期⼿术（清淋巴结等），均约在术后4周左右。

（4）⽣殖细胞肿瘤：根据分化程度分类，分精原细胞瘤、畸胎瘤、卵⻩囊瘤、胚胎癌、绒⽑膜癌五种，其中后四者称为⾮精原细胞瘤（6）淋巴转移：最先转移到邻近肾蒂的腹主动脉及下腔静脉旁淋巴结，因为⽣殖动静脉回流⾄此。

检查⽅法 特点物 （3）LDH（肿瘤坏死产物）治疗选择 临床特征清扫（2）放疗 （2）精原细胞癌的治疗：根治性睾丸切除术+术后放射治疗清扫+化疗⽅案（顺铂为主）（3）化疗 （1）⾮精原细胞癌发现时⼀般⽐较晚期，多需同时⾏化疗本章单词epitheliumn.上⽪epithelialadj.上⽪的肾下垂对侧腹部，此类肾下垂⼜称游⾛肾，是肾下垂的⼀种*所有此类原因都是：先天：本来就瘦、窝浅、周围结缔组织松弛，还受（后天）外伤，⽐如分娩、泌尿系损伤等。

现为恶⼼、呕吐、⼼动过速、蛋⽩尿、⼀过性⾎尿等表现分度 具体描述Ⅰ 度 （1）肾盂降⾄第3腰椎⽔平Ⅱ 度 （2）肾盂降⾄第4腰椎⽔平Ⅲ度 （3）肾盂降⾄第5腰椎⽔平Ⅳ度 （4）肾盂降⾄第5腰椎⽔平以下*记忆：IVU看肾盂，肾盂降⾄3.4.5（2）IVU：静脉尿路造影是诊断肾下垂最直接的⽅法，表现为肾盂站⽴位较平卧位下降超过⼀个椎体（3）超声：可发现肾脏站⽴位时下降，还可⻅到站⽴位时肾脏⾎流减少有效率80%。也可⽤肾托固定。

⼿术⽅式：

*近端钳夹现象：“胡桃夹”效应；远端钳夹现象：左侧髂总和⼄状结肠分级 症状Ⅰ 级 （试验）Valsalva试验时可出现，但触诊不明显Ⅱ 级 （触诊）在扪诊时极易触及到扩张的静脉，但不能看⻅Ⅲ级 （看⻅）病⼈站⽴时能看到迂曲的静脉*Valsalva动作：站⽴憋⽓、增加腹压，使⾎液回流。

精索静脉曲张的⼿术指征*以腹腔镜精索静脉⾼位结扎术为主*现在也有介⼊⼿术治疗精索静脉曲张，效果与外科⼿术⼀样分类 鞘状突情况*记忆：类似于将⼀张纸翻转、折叠的⾼⾎压性病变，约占恶性⾼⾎压的20%。

*⾎流量的减少，引发近球细胞和致密斑分泌肾素。

肾⾎管性⾼⾎压本质上肾⾎管狭窄→肾素分泌增加→RASS系统亢进→⾎管紧张素II+醛固酮分泌增加，⾎管紧张素II引起外周⾎管收缩，醛固酮⽣理作⽤保钠排钾+继发性保⽔，引起低⾎钾和⾼⾎容量，⾎容量⾼负荷加重⾼⾎压。

为什么肾⾎管性⾼⾎压患者ACEI治疗后肾功能会恶化？

ACEI阻断ACE（⾎管紧张素转化酶），从⽽阻断⾎管紧张素II的合成，ACEI和ARB使⽤后，扩⾎管作⽤：出球⼩动脉＞⼊球⼩动脉，导致GFR下降，肾功能下降，因此对于肾缺⾎（包括肾动脉、肾动脉开⼝以上的主动脉狭窄）的患者，使⽤ACEI降压会加重肾功能缺⾎性损害，因此严禁使⽤ACEI。

另外ACEI禁⽌⽤于⾼钾⾎症，因为ACEI导致尿量减少，钾离⼦排除减少，同时ACEI抑制RASS系统，醛固酮分泌减少，钾离⼦的排泄同样减少。

再将动脉接⾄髂外动脉）⼥性压⼒性尿失禁及其治疗（五年制第九版P582-583）（1）是指打喷嚏、咳嗽等腹压增加时出现不⾃主的尿液从尿道⼝排出⼿术治疗⽅式obturator）本章单词质激素、雄激素；髓质占10%，分泌⼉茶酚胺起以⾼⾎压、低⾎钾、碱中毒和低⾎浆肾素活性为主要表现的临床综合征病理类型 特点特发性醛固酮增多症 （1）最常⻅的类型，占60%IHA （2）双侧肾上腺球状带增⽣单侧肾上腺增⽣ （1）具有典型的原醛的表现肾上腺⽪质腺瘤 （1）第2常⻅的病理类型肾上腺⽪质腺癌 （1）除分泌⼤量醛固酮，还分泌糖⽪质激素和性激素家族性醛固酮增多症 （1）较为罕⻅异位分泌醛固酮的肿瘤 （1）极为罕⻅，仅⻅于少数卵巢癌和肾癌的报道*⽪质腺癌⽆论是什么来源，特点均为：分泌多种激素、肿瘤较⼤、发展快、转移早五年制第九版教材和⼋年制教材在原醛的病理类型上的表述不同，五年制指出：

诊断⽅式 诊断⽅法 临床特点定性诊断 ARR 2）⾼⾎压中筛查原醛最可靠的⽅法（2）⾎浆醛固酮浓度 （1）若＞554pmol/L（20ng/dl），结合肾素⾎浆⽐值可基本诊断原醛（3）⾼盐试验、NaCl 均是未验证负反馈是否存在，阳性者醛固酮滴注、体位试验等居⾼不下，前后⽆明显变化。

定位诊断 （2）选择性肾上腺静 （1）是分侧定位原醛的标准脉 （2）仅适⽤于⽆法确定病变侧时的选择*体位试验：正 取 常 ⾎ ⼈ A 站 V ⽴ S 4h后，醛固酮可增加2-4倍；IHA则⽐站⽴前增加⾄少33%；⽽腺瘤型⽆明显增加。

他药物如螺内酯（醛固酮拮抗剂）、阿⽶洛利等切除术、双侧肾上腺切除术、肿瘤根治性切除术。

症状及体征，即⽪质醇增多症所引发的症状。

ACTH依赖性⽪质醇症（1）Cushing病 （1）最常⻅的类型，约占⽪质醇症的70%（2）异位ACTH综合 （1）最常⻅的是⼩细胞肺癌，占50%征 （2）其他依次为：胸腺瘤、胰岛细胞瘤、⽀⽓管类癌ACTH⾮依赖性⽪质醇症激素。

诊断⽅法 临床特征项）验 因，Cushing病可以被抑制，⽽异（2）⾎浆ACTH测定 位 明确 AC 是 T 否 H 是 肿瘤AC不T能H够 依 被 赖 抑 性 制定位的基础时期 ⽤量及⽅法术前 （1）术前⼀天2mg地塞⽶松肌注术中 （3）术中滴注氢化可的松100-200mg术后 （4）术后24⼩时再滴注100-200mg维持减药 （7）以后每4周减2.5mg，*围术期激素使⽤的⽬的是为了防⽌出现急性肾上腺危象（Nelson危象）*记忆：很有规律，地塞⽶松、氢化可的松、泼尼松每个出现了两次，即为：地塞⽶松2mg*2，氢化可的松200mg*2，泼尼松25mg/d-10mg/d，出院-2.5mg/4w.

⼿术⽅法 临床特征（1）垂体肿瘤和异位 （1）Cushing病：⾸选经⿐经蝶窦垂体瘤切除术ACTH （2）异位ACTH综合征：原发肿瘤切除肿瘤的切除 （1）⽆法⾏⼿术⼿术或⼿术失败者，是最后⼿段（2）ACTH靶腺切除 （2）国内多采⽤⼀侧全切，另⼀侧⼤部切除注：Nelson综合征：为治疗⽪质醇症⾏双侧肾上腺全切术后出现的进⾏性⽪肤⿊⾊素沉着及垂体瘤，是肾上腺⽪质激素不⾜的表现。

病因 治疗⽅法疗效果泌过多⼉茶酚胺所致，其共同特点是肿瘤或肾上腺髓质的嗜铬细胞分泌过多的⼉茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺），引起⾼⾎压、⾼代谢、⾼⾎糖等表现的临床综合征（1）虽然仅有10%是恶性，但组织学检查不能作为其确诊依据，出现转移时才是真正的恶变（2）与MENII有较密切的联系（甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤和原发性甲旁亢）*MENII：甲髓嗜甲旁诊断类型 诊断⽅法 临床特征定（⾼危筛查） （2）甲氧基肾上腺素类似物（MNs）最常⽤定性诊断（2）24⼩时尿测定 （2）相⽐于前⾯，24⼩时尿中产物的测定敏（1）影像学定位 （1）CT、MRI等，敏感性和特异性均较⾼定位诊断围⼿术期 临床特点及管理（1）扩张周围⾎管：最常⽤α-受体阻滞剂，⾄少2周（2-6周）效果不佳时可加⽤CCB，⼼率较快时加⽤β-受体阻滞剂术前 （2）扩充⾎容量：如输⾎、补液等术中 （1）警惕⾼⾎压危象或顽固性低⾎压的发⽣术后 （1）密切关注⾎压的变化本章单词PHAACTH⾮依赖性CScorticotropin-independentCushing’ssyndrome（4）特发性男性不育（40-50%，包括⽆精、少精、弱精、畸形精⼦症等）本章单词测量部位 测量⽅法上肢⻓度 （1）肩峰-桡⻣茎突上臂⻓度 （1）肩峰-肱⻣外上髁前臂⻓度 （2）尺⻣鹰嘴-尺⻣茎突下肢⻓度 （2）直接⻓度测量：⼤转⼦-外踝下缘⼤腿⻓度 （1）⼤转⼦-膝关节外侧间隙⼩腿⻓度 （2）膝关节内侧间隙-内踝下缘测量部位 测量⽅法上肢周径 双侧肩峰下相同距离测量，通常10-15cm处⼤腿周径 双侧髌⻣上相同距离测量，通常10-15cm处⼩腿周径 双侧胫⻣结节下相同距离测量，通常10-15cm处Ⅰ级：肌⾁有轻微收缩，但不能够移动关节Ⅱ级：肌⾁收缩可带动关节⽔平⽅向运动，但不能够对抗地⼼引⼒Ⅲ级：能够对抗地⼼引⼒移动关节，但不能够对抗阻⼒Ⅳ级：能对抗地⼼引⼒运动肢体且对抗⼀定强度的阻⼒Ⅴ 级：能抵抗强⼤的阻⼒运动肢体（正常）*记忆：Ⅱ 级中，相当于⽔平运动画个“⼆”字，不能对抗重⼒垂直运动折⼑样 上肢的屈肌和下肢的伸肌肌张⼒增⾼明显，开始做被动运动时阻⼒较⼤，然后突然减⼩，称为折⼑样肌张⼒增⾼，常⻅于锥体束及上单位如脑瘫病变铅管样 伸肌和屈肌的肌张⼒均增⾼，不伴有震颤，做被动运动时向各个⽅向的阻⼒是均匀⼀致的，多⻅于锥体外系病变⻮轮样 伸肌和屈肌的肌张⼒均增⾼，同时伴有肌震颤，在做被动运动时会出现规律⽽断续的停顿，称为⻮轮样肌张⼒增⾼，⻅于帕⾦森疾病。

*铅管包着⼤⼑，所以铅管在外⾯，锥体外系。折⼑样在⾥⾯，锥体系。

反射性质 所属神经浅反射 1）腹壁反射（7-12,分上中下）深反射 2)桡反射：C5-C6病理反射 （2）巴彬斯基征**浅反射是刺激⽪肤、粘膜引起的反射，中枢对浅反射具有易化作⽤。深反射=腱反射，是快速叩击肌腱时引起肌⾁的突然收缩，中枢对深反射具有抑制作⽤*腹壁反射T7-T12；提睾反射L1-2；肛⻔反射S4-5；球海绵体反射S4-5（1）⽅肩：肩的正常外形为圆弧形，三⻆肌萎缩或肩关节脱位后弧度变平为⽅肩（2）翼状肩胛：当前锯肌瘫痪，向前平举上肢时肩胛⻣与胸壁分离，称翼状肩胛（4）肩三⻆：喙突尖、肩峰和肱⻣⼤结节形成等边三⻆形，⻣折、脱位时此三⻆有改变特殊检查 检查过程 临床意义（1）杜加征 （1）伤侧的⼿搭在对侧肩上时， （1）提示肩关节前脱位肘部不能碰贴近胸壁搭到对侧肩上（2）疼痛弧 （1）在肩外展60-120°范围内肩 （1）冈上肌腱损伤时，关节有疼痛，此范围外⽆疼痛 在外展此范围内肌腱与肩峰下⾯摩擦、撞击击原因：肩峰增⽣OR冈上肌腱（3）Jobe试验 （1）肩关节外展90度，前屈30 （1）提示肩袖病变或冈上度，拇指向下抵抗，看是否⼀侧⼒量减弱（4）Hawkins征 （1）肩关节前屈90度，屈肘90 （1）提示肱⻣⼤结节和冈度，前臂保持⽔平（2）肩关节内 上肌腱向前内撞击喙肩韧带形成的喙肩⼸旋时出现疼痛（5）Neer征（肩 （1）⼀⼿固定肩胛⻣，另⼀⼿保 （1）机制为⼈为的使肱⻣⼤结节与肩峰前下缘发⽣峰撞击诱发试验） 持肩关节内旋位（拇指向下）撞击疼痛即为阳性（6）Apley摸背试 （1）⽤⼿从肩上⽅摸同侧和对 （1）判断肩关节的内外旋验侧肩上⽅，可以摸到肩胛上缘 功能胛下缘（7）外旋应⼒试 （1）肩中⽴位，屈肘90度，肩外 （1）提示冈下肌或⼩圆肌验旋45度（2）检查者在⼿背侧施 炎性改变或撕裂加抵抗⼒，是否有⼒量减弱或疼痛（8）抬离试验 （1）将⼿置于下背部，⼿⼼向后 （1）提示肩胛下肌损伤拉，嘱病⼈抗阻⼒做压腹动作性试验 2cm为阳性）（2）恐惧试验（外展90°，外旋肩关节，⼜称apprehensiontest）叶加森 1）屈肘90°，检查者⼀⼿扶肘 1）前者为肱⼆头肌⻓头腱（Yergason）试验 部，⼀⼿腕部嘱患者⽤⼒屈肘、 滑脱后者为肱⼆头肌⻓头试验） 如出现肱⼆头肌腱滑出或结节间沟产⽣疼痛为阳性验 ⼩结节与喙突接触，疼痛即阳性°，检者在前臂施加阻⼒，阻挡前 唇撕裂SLAP损伤屈上抬，肩前⽅疼痛收过中线，检者阻⽌前屈上抬，肩前⽅疼痛。

*肩袖组成：冈上肌、冈下肌、⼩圆肌、肩胛下肌（记忆：冈上、下应该都会，防⽌混淆，记忆：下⼩圆即可）*肩袖中，冈上肌的作⽤是外展；冈下肌、⼩圆肌的作⽤是外旋；肩胛下肌的作⽤是内旋。

*肩袖肌⾁的作⽤和肌⾁的起⽌点密切相关，肩胛下肌起点是肩胛⻣前⽅的肩胛下窝，⽌点在⼩结节（位于肱⻣的前⽅），因此肩胛下肌的主要作⽤是内旋肱⻣，让患者抗阻⼒内旋，可检查肩胛下肌——Napoleon试验+抬离试验冈上肌起点在冈上窝，⽌点在⼤结节，准确的说是⼤结节的正上⽅，冈上肌收缩使肩关节外展，肩关节的外展是⼀个复合的过程，0-30度“启动”必须由冈上肌完成，然后三⻆肌的中间束“接⼒”继续外展到120°，120°时⼤结节撞击肩峰，并和肩峰构成“锁定”装置，120°以上的外展过程中肱⻣和肩胛⻣作为⼀个整体运动，肩锁关节、胸锁关节参与完成，⽽不是依靠盂肱关节完成；超过180°的运动本质上是脊柱的运动，同样不是盂肱关节的运动。

图1.肩关节前⾯观如图所示，肩峰、喙肩韧带、喙突共同构成喙肩⼸，类似于“吊桥结构”（肩关节悬吊复合体），冈上肌从吊桥结构下⾛⾏，在肩关节外展过程中，冈上肌随着⼤结节的顺时针转动，发⽣内移，与此同时肩峰下和⼤结节之间的间隙不断减⼩，正常情况下，外展120°时冈上肌腱顺利退⼊肩峰内侧，⽽不会被锁定的⼤结节、肩峰卡压，但是当冈上肌腱炎症、⽔肿，冈上肌腱在内移（即肩关节外展）过程中被⼤结节、肩峰卡压，出现肩峰撞击征（＜120°交锁），表现为肩关节外展60-120°之间出现疼痛（疼痛弧）。肩峰撞击征描述的只是在＜120°即发⽣⼤结节、肩峰的撞击，因此⼤结节⻣质增⽣、肩峰⻣质增⽣都可称为其病因，疼痛弧有助于鉴别。

图2.肩关节上⾯观注意冈上肌、冈下肌在⼤结节⽌点的分布规律；冈上肌腱的⼒线纵轴和冠状⾯构成⼤约30°肘关节完全屈曲时，此三者构成⼀等腰三⻆形，肘关节脱位时，三点关系发⽣改变，肱⻣髁上⻣折时，此三者关系不变该⻆度⼩于0°时称为肘内翻，该⻆度增⼤时称为肘外翻肱⻣外上髁处疼痛，常⻅于肱⻣外上髁炎起，中央为掌⻓肌腱，桡侧为桡侧腕屈肌腱，尺侧为尺侧腕屈肌腱（2）底部：⾈⻣、⼤多⻆⻣、桡⻣茎突、桡侧腕⻓伸肌、桡侧腕短伸肌*结合解剖书看桡⻣茎突周围的结构，⿐烟窝的桡侧界为拇⻓展肌腱+拇短伸肌腱，尺侧界是拇⻓伸肌腱*桡⻣茎突狭窄性腱鞘炎影响的腱鞘是——拇⻓展肌和拇短伸肌。

*⿐烟窝snuffbox是因为⽼欧洲⼈的⿐烟snuff（Snuffisasmokelesstobaccomadefromgroundorpulverisedtobaccoleaves来⾃维基百科）放置在这个位置⻣茎突处出现疼痛为阳性，是桡⻣茎突狭窄性腱鞘炎的典型体征Finkelsein往年名词解释出现过2次，注意拇指要握于掌⼼⼿的体位 具体描述休息位 （3）其余四指掌指关节、指间关节呈半屈曲位，从示指到⼩指屈曲⻆度逐渐增⼤，各指尖指向腕⾈状⻣结节功能位 （3）其他⼿指略微分开，掌指关节和近侧指尖关节半屈曲，远端指间关节微屈曲，各指的屈曲位置较⼀致（5）该体位使⼿能根据不同需要迅速做出不同的动作，发挥其功能*外科学教材出现的⻣科特殊⻆度和⻓度（1）⼿的休息位腕关节背伸10-15度，功能位背伸20-25度（五年制第九版P644）（2）腕关节掌倾⻆10-15度，尺偏⻆20-25度，桡⻣茎突⾼于尺⻣茎突1-1.5cm（五年制第九版数据P641）（3）股⻣颈前倾⻆12-15度，颈⼲⻆110-140度，平均127度（五年制第九版数据P657）（5）肱⻣⼲和肱⻣髁之间的前倾⻆30-50度（五年制第九版P635）（6）肱⻣头和肱⻣⼲之间成⻆130-135度（⼋年制第三版P861）,肱⻣头后倾⻆30°（7）下肢的机械轴和垂线存在3度夹⻆，下肢的解剖轴和垂线存在9度的夹⻆（⼋年制第三版P889）（8）股⻣颈⻣折下肢外旋畸形45-60度（五年制第九版P659）（9）Q⻆≤14度，是股四头肌和髌韧带轴线的成⻆（⼋年制第三版P891）（10）外踝远端⽐内踝远端低1-1.5cm，偏后1cm（五年制第九版P679）（11）跟⻣结节关节⻆Bohler⻆25-40度（五年制第九版P679）（12）颈椎管⽮状径正常值≥13mm（⼋年制第三版P966）Pavlov⽐值=椎管⽮状径/椎体⽮状径=1，＜0.75诊断颈椎管狭窄（13）颈椎过伸过屈＞3mm提示颈椎失稳（⼋年制第三版P966）弹响指需要和弹响髋区分，弹响髋是指臀肌挛缩时，屈髋关节发⽣弹响*神经纤维瘤病出现在胰腺肿瘤（⼋年制第三版），分为NF-1、NF-2两种类型：

（1）NF-1，神经纤维瘤I型：⽜奶咖啡斑、雀斑、明显的⻣损害察病⼈在弯腰过程中背部是否对称，有⽆隆起以及棘突是否居中，出现异常者为阳性，提示胸腰椎畸形特殊检查 操作 临床意（1）EatonTest （1）检查者⼀⼿将病⼈头部推 （1）⻅于颈义椎病向健侧，另⼀⼿握住病⼈腕部向外下牵引阳性（2）SpurlingTest （1）端坐，头后仰并偏向患侧 （1）提示神经根型颈椎病射为阳性（3）拾物试验 （1）在地上放⼀物品，嘱患⼉ （1）多⻅于下胸椎及腰椎病变，如结核等去拾关节⽽不能弯腰则为阳性（4）直腿抬⾼试验 （1）仰卧，保持膝关节伸直 （1）腰椎间盘突出症的主范围内出现坐⻣神经的放射痛，则提示阳性Lasègue⾼度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再次出现疼痛则为加强试验阳性Bragard*记忆：有时Eaton和Spurling容易混淆，Spurling有⼀个压的动作，压患侧的神经根管，记忆为，Spa就是需要按摩的，需要按压的，所以Spa-Spurling。

特殊检查 操作 临床意义骶髂关节扭转试验 （1）患者仰卧，屈健侧髋膝，让 提示腰骶关节有病变⼀⼿压患侧膝（3）出现骶髂关节疼痛为阳性髋关节过伸试验 俯卧，检者⼀⼿压⻣盆，⼀⼿提 患侧髋关节、骶髂关节病腰骶关节过伸试验 （1）病⼈俯卧，检查者的前臂插 提示骶髂关节有病变（Naoholos’Sign） 在患者两⼤腿的前侧，另⼀⼿压住腰部（2）将患者⼤腿向上抬骶髂关节斜扳试验 （1）患者仰卧，充分屈曲患侧髋 提示骶髂关节有病变膝关节（2）检查者⼀⼿按住患侧肩部，⼀⼿按住患侧膝部的外侧，向健侧推去（3）若骶髂关节疼痛则为阳性节囊内）。

⽅法名称 标记点 具体⽅法（1）Shoemaker 髂前上棘⼤ （1）正常时，⼤转⼦尖与髂前上棘的连线延线 转⼦尖 伸，在脐上与腹正中线相交（2）⼤转⼦移位后，此延⻓线与腹正中线相，较于脐下交点称为Kplan点（2）Nelaton线髂 髂前上棘坐 （1）患者侧卧并半屈髋，在髂前上棘和坐⻣结坐线 ⻣结节 节之间画线（2）正常时此线通过⼤转⼦尖，如⼤转⼦尖上移超过此线则为异常（3）Bryant三⻆ 髂前上棘⼤ （1）从髂前上棘垂直向下和向⼤转⼦尖各画⼀转⼦尖 线（2）在从⼤转⼦尖向近端画⼀条⽔平线*Shenton⽒线：正常闭孔内缘和股⻣颈内缘呈平滑相连接的抛物线，当髋关节脱位或股⻣颈⻣折时，该线中断。

为弹响髋（与弹响指不⼀样）特殊检查 操作步骤 临床意义（1）滚动试验 （1）检查者将⼀⼿掌放在⼤腿 （1）提示急性关节炎上轻轻使其反复滚动（2）阳性：出现疼痛或滚动受限（Patrick）试验 曲，⼤腿外展、外旋，将⼩腿置 （2）髋关节病变于健侧⼤腿上（2）⼀⼿固定⻣ （3）内收肌有痉挛盆，⼀⼿下压患肢，出现疼痛为阳性（3）托⻢斯征 （1）病⼈仰卧，充分屈曲健侧 （1）髋关节屈曲畸形（2）髋膝，并使腰部紧贴于床⾯ 屈髋肌挛缩或痉挛出现代偿性腰椎前凸（4）Yourt征 托⻢斯征中，当患肢⾃动抬⾼ （1）患肢的⾃动抬⾼是由时，外展该侧髋关节，如果外 于髂胫束痉挛引起。

展⾄⼀定⻆度时，可以伸直，则为阳性。

（5）⻣盆挤压分离 （1）患者仰卧（2）从双侧髂前 （1）⻅于⻣盆⻣折试验 上棘对向挤压或向后外分离⻣盆时引起疼痛（6）Trendelenburg （1）健肢屈髋、屈膝上提，⽤ 髋关节脱位陈旧性股⻣颈⻣（患侧单⾜站⽴试 患肢站⽴（2）如健侧⻣盆和臀 折臀中、⼩肌麻痹验） 褶下降阳性（7）Allis征 （1）仰卧位，双侧屈髋屈膝， （1）髋关节脱位（2）股⻣双⾜平放于床⾯，⾜跟对⻬， 和胫⻣短缩⽐较两侧膝的⾼度为阳性（8）推拉试验 （1）患者仰卧，下肢伸直 （1）先天性髋关节脱位腿沿，身体纵轴上下推拉，另⼀⼿触摸同侧⼤转⼦*单⾜站⽴试验中，臀中、⼩肌收缩不良是因为起⽌点距离缩短（⼒臂缩短），如髋关节脱位、陈旧性股⻣颈⻣折致股⻣颈短缩。

两个相对的概念（1）膝内翻(genuvarum)：⽴正站⽴时，双膝、双踝应能同时并拢接触，若两踝能并拢⽽两膝不能接触称为膝内翻（2）膝外翻(genuvalgum)：⽴正站⽴时，双膝、双踝应能同时并拢接触，若两膝能并拢⽽两踝不能接触称为膝外翻*屈戌（xū）关节：仅能沿⽔平冠状轴做屈、伸运动，⼿的指间关节、膝关节均属于此类，其两侧的副韧带及周围稳定结构结实。

关于内翻、外翻的单词髋内翻coxavarus髋外翻coxavalgus膝内翻genuvarum肘内翻cubitalvarus囊性肿物压痛点特殊检查 检查步骤 临床意义（1）抽屉实验 （1）病⼈仰卧，屈膝90°（2）助⼿ 前交叉韧带断裂时，可向固定⻣盆，检查者轻轻坐在患侧⾜ 前拉0.5cm以上，后交叉背上（3）双⼿握住⼩腿上段，向后韧带断裂时，可向后推推，再向前拉 0.5cm以上（2）Lachman试验 （1）病⼈屈膝10°-15°（2）检查者 （1）是检查前交叉韧带⼀⼿握住股⻣下端，另⼀⼿握住胫 损伤较为敏感的⽅法，⽐⻣上段（3）对胫⻣近端施加向前的抽屉试验阳性率更⾼应⼒，感知胫⻣的前向运动，并评估终点的软硬度（4）两侧对⽐，⽐对侧前移增加，或终点较软，不明确则为阳性（3）侧⽅应⼒试验 完全伸直位⼀⼿握住股⻣下段，⼀ 内翻⻆度增⼤提示外侧副Bohler’ssign ⼿置于胫⻣上段，⾏膝关节内外 韧带损伤；外翻⻆度增⼤翻。两侧对⽐内外翻⻆度，内、外 提示内侧副韧带损伤。

翻⻆度增⼤即为阳性（3）McMurray征 （1）检查者⼀⼿握住患膝，⼀⼿握（1）半⽉板损伤住踝部，将膝关节弯曲屈曲（2）然后将⼩腿极度外展外旋，或内收内旋，在保持这种应⼒的情况下缓慢伸直膝关节（3）在伸直过程中若能听到弹性，或感到弾拨感，并出现疼痛髌上囊的液体挤向关节腔为浮髌试验阳性轴移试验PivotShiftTest：⽤于检查前交叉韧带损伤所造成的膝关节不稳定，⼀⼿抬起患肢，保持伸膝状态，内旋⼩腿，另⼀⼿施加外翻应⼒，屈曲膝关节，在30°时突然出现错动感为阳性。

上肢神经 临床特点腋神经 （2）常⻅于：肩关节脱位、外科颈⻣折、使⽤腋杖不当桡神经 （3）肘关节上损伤：垂腕畸形、掌指关节不能伸直、不能旋后、“⻁⼝”区麻⽊（4运动）（4）肘关节下损伤：不出现垂腕畸形（桡侧腕⻓伸肌功能存在，在上臂桡神经发出肌⽀⽀配）桡神经在肘关节以上损伤具有典型的“三垂”=垂腕、垂指、垂拇（1）前臂分⽀：⽀配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半（其余为正中⽀配）尺神经 （2）⼿部分⽀：⽀配⼩⻥际、拇收肌、⻣间肌和第3、4蚓状肌（3）Froment征：尺神经损伤引起拇收肌瘫痪，做OK姿势时，⻝指和拇指不能形成圆形。（臂丛神经下⼲受损同样FromentC8损伤）（4）“⽖形⼿”：陈旧尺神经损伤时，⼩⻥际肌和⻣间肌萎缩，⼩指和⽆名指指间关节屈曲，掌指关节过伸（5）⼩指外展不能；或将⼀张纸置于⽆名指和⼩指之间，不能夹住*夹纸试验：提示尺神经损伤（1）“猿⼿”：陈旧正中神经损伤时，⼤⻥际肌萎缩，拇指伸直和其正中神经 他⼿指在同⼀⽔平⾯上，且不能对掌，称为猿⼿（2）在前臂⽀配指浅屈肌、掌⻓肌、桡侧腕屈肌、旋前⽅肌、旋前圆肌、第1/2蚓状肌、桡侧半指深屈肌、拇⻓屈肌、拇短屈肌、拇收肌*⻣间肌：指的内收与外展；其中尺神经损伤时，第⼀⻣间肌背侧肌萎缩最早、最明显*⽖形⼿有两种：⼀种是陈旧性尺神经损伤；另⼀种是缺⾎性肌挛缩（Volkmann挛缩）后遗症。

**理解臂丛神经⽀配的区域存在“梯度”变化：从肢体的近端→远端，神经根⽀配从C5逐渐变化为T1，因此肩部的运动和感觉主要为C5，上臂C5-6（肱⼆头肌），C6-7（肱三头肌），前臂为C6-7（桡神经）或者C7-C8（正中神经的部分神经），⼿的内在肌为C8-T1。尺神经从下⼲发出，含有的纤维主要为C8-T1，也可以根据这个规律逆推——尺神经⽀配的区域主要是前臂（尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半）、⼿的内在肌（⼩⻥际肌、拇收肌、拇短屈肌深头、⻣间肌、第3-4蚓状肌）为了更好的理解上肢神经损伤后的“⼿型”，⻅下图：

图3.桡神经（三垂）、尺神经(clawhand)、正中神经腕关节及远端损伤、正中神经前臂近端损伤的表现**桡神经损伤表现关键在于损伤平⾯的判断，因为桡神经在肘关节⽔平⾸先发出分⽀⽀配肱桡肌、桡侧腕屈肌，之后分为深⽀+浅⽀，深⽀在旋后肌两头之间穿⾏，然后⽀配前臂的伸肌，浅⽀⽀配感觉，其感觉绝对⽀配区域位于⻁⼝区。（1）损伤位于肘关节⽔平以上，前臂的全部伸肌瘫痪，出现典型的三垂，其中垂拇是因为拇⻓伸肌、拇短伸肌瘫痪。（2）位于肘关节⽔平以下，桡侧腕屈肌功能良好，⽆垂腕，但是垂指+垂拇**尺神经损伤：尺神经在前臂⽀配尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半，前者功能为屈腕，后者的功能是收缩时候屈曲远端第4，5指的远端指间关节DIP（distalinterphalangealjoint），必须注意，近端指间关节PIP的屈曲是由指浅屈肌的功能，因此单纯尺神经损伤，第4-5指的PIP仍然可以屈曲。

尺神经在⼿部的⽀配为⼩⻥际肌、第3-4蚓状肌、全部的⻣间肌、拇收肌、拇短屈肌的深头。⻣间肌事实上分为掌侧⻣间肌、背侧⻣间肌，掌侧⻣间肌的功能是内收各指（以中指为中线，向内靠拢，记忆为三国时期的“张合”=“掌合”）以及屈曲掌指关节；背侧⻣间肌的功能是外展各指。蚓状肌的主要作⽤是屈曲掌指关节和伸PIP，此外尺神经还⽀配拇收肌，其主要作⽤为内收拇指。

当尺神经损伤，由于⻣间肌损伤，全部掌指关节不能屈曲，保持过伸，第4-5掌指关节PIP可屈曲，但是DIP保持伸直，第1-3指的DIP和PIP可活动，正是由于掌指关节过伸，嘱患者活动时，第1-5指的PIP可屈曲，第1-3指的DIP可屈曲，4-5指的DIP过伸，看起来很像⽖⼦，因此命名为⽖形⼿clawhands（是不是挺像⼩时候假扮僵⼫的时候的⼿？hahaha）**正中神经的损伤：正中神经在前臂⽀配旋前圆肌（在旋前圆肌两头之间穿过）、旋前⽅肌和除开尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半之外的全部屈肌，然后⾛⾏在腕管最靠近掌⾯的位置，穿越腕管，进⼊⼿掌，在⼿部⽀配拇对掌肌、拇展肌、拇短屈肌浅头，第1-2蚓状肌。

正中神经损伤，同样需要注意损伤⽔平：

（1）前臂近端损伤，前臂的屈肌除开尺神经⽀配的肌⾁，屈肌全部瘫痪，导致第1-5指的PIP不能屈曲，第1-3DIP不能屈曲，保持过伸，⼀般来说由于⻣间肌的存在，掌指关节屈曲功能正常，但是由于远端各指总的屈曲⼒量减弱，放松时掌指关节较正常位置过伸；拇指对掌障碍，外展障碍，导致拇指和其余四指位于同⼀⽔平，呈猿猴等灵⻓类动物的⼿部表现，故称为apehand。事实上，⼈类和其他灵⻓类动物在肢体进化上⼀个重要突破便是拇指从其余四指分化，成为相对独⽴的功能单位，能够和其余四指完成⾮常重要的对掌功能，从此，⼈类的⼿可以完成稳定的抓握动作，⽽不仅仅是悬吊动作，拇指在整个⼿的功能中独占40%，示指、中指为20%，环指、⼩指各10%，可⻅拇指的重要性。

（2）如果损伤位于腕关节⽔平及远端，其表现主要为拇指对掌、外展功能障碍。

反射 临床操作（1）腹壁反射 ⽤钝针在上、中、下腹⽪肤上轻划，可⻅到同侧腹肌收缩（2）提睾反射 ⽤钝针划⼤腿内侧上1/3⽪肤，正常时同侧睾丸上提（3）肛⻔反射 针刺肛⻔周围⽪肤，⽪肤出现褶皱或肛诊时肛⻔括约肌收缩（4）球海绵体反 ⽤拇指、示指挤压⻳头或阴蒂，可出现球海绵体和肛⻔外括约射 肌收缩**浅反射是刺激⽪肤、粘膜引起的反射，中枢对浅反射具有易化作⽤。深反射=腱反射，是快速叩击肌腱时引起肌⾁的突然收缩，中枢对深反射具有抑制作⽤*腹壁反射T7-T12；提睾反射L1-2；肛⻔反射S4-5；球海绵体反射S4-5失，合称为脊髓损伤四征，如伤后24⼩时内上述四征恢复，表示脊髓休克期已过，仅为脊髓局部损伤或局部震荡，恢复功能的希望较⼤，四征保留越多，预后越好**为什么屈肘位瘫痪提示C7颈髓损伤？教材只讲结论不讲原因，臂丛神经C5-T1，C1-4为上颈髓，损伤以后上肢全部完全瘫痪（硬瘫），C7损伤，C5-6保存，肱⼆头肌功能完整，前臂处于屈肘位，⽽前臂仍旧硬瘫（C7-T1），全部的下肢为硬瘫规培教材《⻣科学》知识点补充（P7）Jackson试验：患者坐位、头向后仰，检查者双⼿交叉放于患者头顶上，向下⽅挤压，如果引起颈部疼痛，并且向患侧上肢放射，阳性，提示颈椎病。

经椎间孔分离试验：检查⼀⼿拖住颏下，⼀⼿拖住枕部，向上牵引患者头部，患者感到颈部和上肢的疼痛减轻为阳性，提示神经根型颈椎病椎动脉扭曲试验：检查椎动脉型颈椎病，患者坐位放松，检查者位于患者身后，双⼿托住患者头枕两侧，将患者头向后仰的同时转向⼀⼀侧，如果引起眩晕为阳性。

屈颈试验（规培教材P8，和⼋年制教材LDH章节的Linder屈颈试验不同）：检查脊髓型颈椎病，患者卧位，双⼿放于两侧，下肢伸直，屈颈，出现下肢放射性麻⽊为阳性。

**LDH屈颈试验患者为坐位，但其他操作⽅法相同，意义其实也很相似）Babbinski征的三个等位征——oppenheim征、Chaddock征、Gordon征⻣盆回旋试验：病⼈极度屈双髋双膝，使臀部离床，下腰部软组织损伤时引起疼痛为阳性，椎间盘突出症为阴性肌紧张：指缓慢持续牵拉肌⾁时发⽣的牵张反射，其表现为受牵拉的肌⾁发⽣紧张性收缩⻣关节查体部分的单词：

髋/膝/⾜/踇 coxa/genu/talips/halluxvarus/valgus炎、⻣肿瘤、严重⻣质疏松症发⽣的⻣折⻣折的完整性或连续性仅有部分破坏或中断**⻣折的专有体征是：局部畸形、反常活动、⻣擦⾳⻣擦感，如果局部⽆⻣折的专有体征是否可以排除⻣折？并不是所有的⻣折都有⻣折的专有体征，⽐如裂纹⻣折、⻘枝⻣折（1）AO/ASIF：分别是“国际内固定协会”的德⽂及英⽂名称的缩写（2）五元数字字⺟编码：前两位以数字代表⻣节段，其后⼀位以字⺟代表⻣折类型，后两位以数字代表⻣折的形态学特征（3）⻣节段：1肱⻣，2尺桡、⼿，3股⻣，4胫腓，5脊柱，6⻣盆，7跗⻣，8趾⻣，标准类型 特征局部标准 （1）局部⽆反常活动影像学标准 X线平⽚显示⻣折线模糊，有连续性⻣痂通过⻣折线*临床愈合定义：⻣折端能抵抗肌⾁收缩⼒、剪切⼒及旋转⼒时⽣命体功能与结构统⼀的原则。

分期 具体过程（1）⾎肿炎症机化 （2）断端间的⾎肿变为⾁芽组织，再转为为纤维结缔组织期 （3）所以⻣折复位后2周再复查确认，如果发现对线、对位不良还可再次调整。

软⻣，进⽽形成环状⻣痂、髓腔内⻣痂桥梁⻣痂，是原始⻣痂形成的标志肌⾁收缩⼒、剪切⼒和旋转⼒时，称为临床愈合⻣折复位固定中需要保护⻣外膜的原因。

⻣折患者4周后可以部分负重痂变为板层⻣；应⼒轴线外的⻣痂逐步被清除愈合形式 临床特征Ⅰ 期愈合⼊另⼀⻣折端，新⻣沿哈弗⽒系统在⻓轴⽅向逐渐沉积⽽进⾏修复⻣合） （3）特征：在X线上看不到⻣痂Ⅱ 期愈合 （1）定义：凡通过内外⻣痂的形成及改造使⻣折愈合者称为Ⅱ 期愈合） （2）特征：强度上Ⅱ 期愈合更为优越，因为应⼒促使⻣痂愈合⾎液供应情况 临床举例两⻣折端⾎液供应均良好 （1）桡⻣远端⻣折、股⻣髁⻣折⼀侧⻣折段⾎液供应减弱 （2）胫⻣中下1/3⻣折两侧⻣折段⾎液供应均减弱 （3）胫⻣上中1/3和中下1/3均⻣折⻣折断端完全丧失⾎液供应 （4）游离⻣折块（2）局部因素：⻣折类型/⾎供/软组织损伤/软组织嵌⼊/感染（3）治疗⽅法不当：反复多次⼿法复位，过度牵引；不适当切开复位，清创不当，固定不确实，不适当功能锻炼。

*⻣折这⼀块，评估病情⽅⾯，重点就是⻣折类型、软组织损伤（包括⾎供、神经等）、感染；治疗⽅⾯：复位（⼿法、切开）、固定（内、外）、功能锻炼（主动、被动）复位⽅法 定义解剖复位 （1）⻣折端通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位对线均良好功能复位 （2）未能达到解剖复位，但⻣折愈合后对肢体功能⽆明显影响者移位类型 复位（3）缩短移位 （1）成⼈：下肢缩短不超过1cm，上肢缩短不超过2cm（4）成⻆移位 （1）具有⽣理弧度的⻣⼲，可允许与其弧度⼀致的10°内成⻆*解剖复位的复位标准：两⻣折端对位、对线均良好*前三者是创伤急诊经常遇到的情况类型 伤⼝⼤⼩ 污染情况 软组织损伤 ⻣损伤I型 ＜1cm 清洁伤⼝ 轻微的软组织损伤 简单⻣折II型 ＞1cm 中度污染 中度软组织损伤，部分 中度粉碎⻣折肌⾁损伤IIIa型 ＞10cm 严重污染 软组织严重损伤，但仍 ⻣折中、重度可覆盖⻣折端 粉碎IIIb型 ＞10cm 严重污染 软组织严重缺损，伴⻣ ⻣折中、重度组织外露 粉碎IIIc型 ＞10cm 严重污染 严重软组织缺损，伴需 ⻣折中、重度要修复的神经⾎管损伤 粉碎*记忆：2中中中（2型⾥中度污染、中度软组织损伤、中度粉碎⻣折）分度 描述I度 ⽪肤被⾃内向外的⻣折端刺破，软组织损伤较轻II度 ⽪肤被割裂或挫裂，⽪下组织与肌⾁组织有中等度损伤III度 ⼴泛的⽪肤、⽪下组织、肌⾁严重损伤，常合并神经⾎管损伤期闭合伤⼝进⾏清创缺⾎、厌氧菌容易繁殖分度 描述Ⅰ 度 锐器刺破关节囊，创⼝较⼩，关节软⻣和⻣骼⽆损伤Ⅱ 度 软组织⼴泛损伤，关节软⻣和⻣骼部分破坏，创⼝内有异物Ⅲ度 软组织毁损，关节软⻣和⻣骼严重损伤，创⼝内有异物，可伴关节脱位及神经⾎管损伤*记忆：Ⅰ 度只描述关节软⻣和⻣折⽆损伤，Ⅱ 度就有2个描述：部分破坏、创⼝内有异物；Ⅲ度就有3个描述：+伴关节脱位和神经⾎管损伤通过⾎液循环进⼊各组织器官，引起栓塞产⽣相应的症状，最常⻅的是肺脂肪栓塞和脑脂肪栓塞进⽽引起⽑细⾎管的阻塞壁临床表现（肺、脑、⾎）（1）呼吸系统改变：急性呼吸窘迫综合征表现；肺部 X 线平⽚：典型者呈“暴⻛雪”样改变治疗：激素+⾼压氧关于脂肪栓塞综合征的诊断标准脂肪栓塞综合征的主要诊断标准（⽪下出⾎点）（呼吸系统症状）（⾮颅脑损伤的脑部症状）和次要诊断标准分别是（⾎氧分压下降）（⾎红蛋⽩下降）Gurd和Wilson（1974）主要标准①⽪下出⾎点，常⻅于头、颈及上胸部等⽪肤和黏膜部位；②呼吸系统症状，表现为呼吸急促（>35次min），胸部X线有双肺暴⻛雪状阴影；③⾮颅脑损伤所致的脑部症状。次要标准①⾎氧分压下降(8-0kPa);②⾎红蛋⽩下降(100g/L)。

参考标准①脉搏增快(120次min);②尿中有脂肪滴;③发热(>38°C);④⾎沉(>70mm/h)在以上标准中，主要标准有2项或主要标准1项，次要或参考标准4项以上者可确定临床诊断。⽆主要标准，只有次要标准1项及参考标准4项者为隐性FES。

药物治疗以激素疗法、⾼渗葡萄糖、⽩蛋⽩等为主。肺⽔肿时可⽤利尿剂。

并发症 临床特征（4）重要⾎管损伤 伸直型肱⻣髁上⻣折、股⻣髁上⻣折、胫⻣上段征（7）⻣筋膜室综合 好发于⼩腿及前臂掌侧征致关节附近的痛性⻣质疏松，因⻣折后反射性神经⾎管营养不良引起，常发⽣于⼿、⾜部位，临床表现为疼痛、肿胀、关节活动受限压D感硬）+创伤性关节炎、⻣化性肌炎、急性⻣萎缩、缺⾎性⻣坏死、缺⾎性肌痉挛。

并发症 临床特征（9）缺⾎性肌挛缩 重要动脉循环障碍、外固定过紧导致肌⾁坏死（10）缺⾎性⻣坏死 最常⻅于：股⻣颈、距⻣、胫⻣下1/3、⼿⾈⻣等*坠压D障硬，是所有⻓期卧床会发⽣的并发症类型 定义 时间 X线表现⻣折经过治疗，超过通常 ⼀般为 （1）⻣折线明显延迟愈合 愈合所需时间，⻣折断端 4-8个⽉ （2）⻣痂少，多为云雾状排列仍未出现⻣性连接 的刺激性⻣痂⻣折经过治疗，超过通常 ⼀般为 （1）⻣折线明显愈合所需时间，再度延⻓ ⻣折8个 （2）两断端萎缩光滑、硬化，不愈合 治疗时间，仍达不到⻣性 ⽉后 有间隙增宽。

愈合 （3）髓腔封闭⻣痂（萎缩性）畸形愈合 ⻣折愈合后未达到功能复位的要求，存在成⻆、短缩、旋转等畸形*美国FDA⻣折不愈合的标准：⻣折后3个⽉未愈合，且连续观察3个⽉仍⽆进⼀步愈合的倾向（总共6个⽉）*只要描述⻣折愈合，⼀些词汇就可以⽤上：⻣折线；⻣痂；⻣硬化*延迟愈合delayunion*⻣折不愈合nonunion类型 原因 处理延迟愈合 （2）固定不牢固，⻣折端存在异常活 （2）增加⻣折端稳定性动（1）⻣折断端间嵌⼊软组织 （1）⻣移植⻣折不愈合 （2）⻣折块丢失造成软组织缺损 （2）诱导成⻣定义：由⻣、⻣间膜、肌间隔和深筋膜形成的⻣筋膜室内的神经和肌⾁因急性缺⾎⽽产⽣的⼀些列早期症状和体征，最常发⽣于⼩腿和前臂掌侧。

原因：①内容物体积增⼤：如炎症反应、肌⾁缺⾎等；②容积下降：如过紧的包扎、压迫等；*举例：挤压综合征：两种原因都有，肌⾁缺⾎坏死引发炎症反应的恶性循环，肌⾁⻓期受压：局部组织坏死+全身肌红蛋⽩、毒素等释放引起肾衰*挤压伤的四个典型表现；休克、肌红蛋⽩尿、⾼钾⾎症、酸中毒三阶段 临床特征缩 （3）此期即是⻣筋膜室综合征（2）缺⾎性肌挛缩 （2）部分肌⾁坏死，但有纤维组织修复，形成瘢痕挛缩临床表现 临床状态，肌⼒减弱 （2）被动牵拉痛阳性严重压痛（4）远侧脉搏搏动正常 ⾁供给⾎运的⼩动脉关闭，导致肌⾁坏死盈时间正常内组织压⼒达到前臂65mmHg，⼩腿55mmHg，肌⾁供给的⾎管即关闭，但是远端动脉的搏动依然存在。

*治疗：

（1）早中晚期的原则：早期进⾏筋膜切开减压是最有效的治疗⽅式；中期加强功能锻炼，减轻肌⾁挛缩形成的畸形；晚期⾏肌腱转位术。

⻣折概述的英⽂单词angulation/lateral/shortened/segregated/rotationdisplacmentclosed/open/incomplete/complete/stable/unstable苍⽩、运动⽆⼒及麻⽊感，⼀般认为该症状与缺⾎的时间有关，与⽌⾎带的机械作⽤⽆关，此综合征⼀般在⼿术1周⾃⾏消失

*类似于⻓时间被⼥朋友当枕头睡的⼿....

⻣科基本操作技术单词分类 具体情况I型 ⻣折位于喙锁韧带和肩锁韧带之间，移位多不明显II型 喙锁韧带损伤，⻣折近端因胸锁乳突肌牵拉⽽向上移位III型 喙锁韧带完整，锁⻣远端粉碎性⻣折，可合并肩锁关节脱位[五]Allman分型Ⅰ 中Ⅱ 外Ⅲ内*记忆：个⼈⽅法：将所有的⻣折⼿术适应证进⾏分类：⼀共分为三类：

*原则：不需要⼋股⽂⼀样答得⼀字不落、⼀条不差，有道理就⾏！

（2）解剖颈：在⼤、⼩结节和肱⻣头之间，有⼀相对狭窄的斜⾏部分为解剖颈（3）外科颈：在解剖颈下⽅2-3cm处，是松质⻣和⽪质⻣交界处，是肱⻣近端⻣折的好发位置，⼀般发⽣为嵌插⻣折（4）⾎供：来⾃腋动脉的旋肱前动脉和旋肱后动脉（旋肱前为主-肩关节前脱位）*旋肱前动脉易受肩胛下肌的影响（1）⽆移位⻣折（2）外展型⻣折（3）内收型⻣折（4）粉碎性⻣折*分类机制：根据受伤时候肢体远端的位置判断（2）移位标准：移位＞1cm，或成⻆移位＞45°（tan45°=1）分型 临床特征⼀部分⻣折 （2）说明⻣折块间有⼀定的软组织附着连接，有⼀定的稳定性两部分⻣折 （2）四种形式:⼤结节⻣折、⼩结节⻣折、解剖颈⻣折、外科颈⻣折三部分⻣折 （2）两种形式：⼤结节+外科颈⻣折，⼩结节+外科颈⻣折四部分⻣折 （2）极易发⽣肱⻣头缺⾎性坏死⻣折分型 治疗原则部分4部分⻣折 （1）对于⽼年⼈特别复杂的四部分⻣折，存在较⼤的肱⻣头缺⾎性坏死可能，可⾏⼈⼯肱⻣头置换（1）肱⻣⼲中下1/3⻣折常使营养动脉损伤，易引起延迟愈合或不愈合（2）肱⻣⼲中下1/3后外侧有桡神经沟，该部位⻣折易引起桡神经损伤（1）肱⻣⼲和肱⻣髁轴线之间有30°-50°的前倾⻆（肱⻣近端的颈⼲⻆为130-135°），为⽪质⻣和松质⻣的交界（2）肱⻣髁部在神经⾎管束的浅⾯有坚韧的肱⼆头肌腱膜，后⽅有肱⻣（3）好发于10岁以下⼉童，若影响骺板，则可能产⽣肘内翻、肘外翻畸形（1）伸直型肱⻣髁上⻣折：常伴有神经⾎管束损伤，严密监测以防⻣筋膜室综合征的出现。

经功能障碍，考虑什么⻣折合并什么神经损伤。

*在⼩腿，⻣间膜⽅向⼝诀，“上胫腓”，胫⻣上⽅向腓⻣下⽅⻣折类型 ⻣折描述孟⽒⻣折 尺⻣⼲上1/3⻣折合并桡⻣头脱位盖⽒⻣折 桡⻣⼲下1/3⻣折合并尺⻣⼩头脱位⻣折情况 复位原则稳定⻣折+不稳定⻣折 （1）先复位稳定的⻣折两个均为不稳定的⻣折 （1）上、中1/3⻣折：先复位尺⻣*因为尺⻣表浅，肌⾁附着少，移位不严重，⼿法较容易复位X线上示斜⾏⻣折的斜⾯背向靠拢 （1）应认为远折端有旋转⽽且受⼒较⼤，所以⾼位桡⻣先发⽣⻣折，然后沿着⻣间膜传到低位的尺⻣）较少，所以扭转时候缺乏保护，⾸先⻣折）（2）三个重要的解剖数据：掌倾⻆（10-15°）、尺偏⻆（20-25°）、桡⻣⾼度（10-15mm），特别是桡⻣⾼度对于腕关节功能的恢复⾄关重要⻣折类型 损伤机制 特殊畸形 X线特征（1）Colles⻣折 （1）腕关节背伸 侧位：“银叉样” ⻣折远端向背侧、桡侧（2）Smith⻣折 （1）腕关节屈曲 ⻣折远端向掌侧、桡侧(反Colles) （2）⼿背着地 移位⼿掌着地（3）Barton⻣折 同Colles⻣折 同Colles⻣折 （1）桡⻣远端关节⾯背侧缘关节⾯⻣折⼀起向背侧、近侧移位（4）反Barton⻣折 同Smith⻣折 （1）桡⻣远端关节⾯掌侧缘关节⾯⻣折⼀起向掌侧、近侧移位上肢⻣折单词 四肢外伤中，⼿外伤发⽣率最⾼ 屈、伸肌腱⽆论在何区域断裂均应进⾏“⼀期缝合” 伸肌腱⽆腱鞘，具有腱周组织，位于⼿背疏松⽪下，术后粘连轻 “⽆⼈区”：掌侧⼿的分区的第⼆区，中节指⻣的中点到掌指关节处，肌腱有腱鞘包裹，现在的观点：如果该区内单纯的指浅肌腱断裂，可不予以缝合 固定伤指的中节，若不能主动屈曲远端指间关节，则为指深屈肌损伤 固定其他临近的⼿指，若不能主动屈曲近端指间关节，则为指浅屈肌损伤 伸肌腱损伤，可分为近端指间关节（PIP）和远端指间关节（DIP） 蚓状肌和⻣间肌具有屈掌指关节的作⽤，屈肌腱断裂不影响掌指关节活动 肌腱断裂表现为⼿的休息位发⽣改变。

术后处理（处于功能位）---尽早锻炼过伸，拇指掌指关节过伸，指间关节屈曲，是尺神经损伤引起拇收肌功能障碍所致。

尺神经和臂丛神经下⼲损伤的典型表现是Froment征侧移位。（机制：内收位受纵轴的暴⼒，远端移位是受拇⻓展肌的牵引）⼿外伤的英⽂单词概念 定义（1）颈⼲⻆ （1）股⻣头、颈⻓轴与股⻣⼲⻓轴形成的夹⻆，⼤⼩为130°±7°（2）前倾⻆ （1）股⻣头、颈相对于股⻣⼲前倾，其⻓轴与身体冠状⾯形成的夹⻆称为前倾⻆，⼤⼩为10°±7°（3）股⻣距 由于⼩转⼦后内侧突出造成的应⼒传导缺陷，形成了完整的管状calcar ⻣负重结构，其上极与股⻣颈的后外侧⽪质延续，下极与⼩转⼦下⽅股⻣⼲后外侧⽪质连接*颈⼲⻆各版本不⼀样，以教材为主吧，毕竟应试。

（1）股⻣头圆韧带动脉：起源于闭孔动脉，⽼年⼈此动脉多以闭塞（3）⽀持带动脉：来⾃旋股内、外侧动脉，其中旋股内侧动脉后⽀供应⼤部分⾎供分类依据 分类类型按⻣折线部位 （1）头下型⻣折（2）头颈型⻣折（3）基底型⻣折按 ⻣ 折 线 ⽅ 向 Pauwels⻆：⻣折线与⽔平⾯的夹⻆（Pauwels⻆） Ⅰ 型：（外展⻣折）Pauwels⻆＜30°Ⅱ 型：Pauwels⻆在30°-50°之间Ⅲ型：（内收⻣折）Pauwels⻆＞50°按 照 移 位 程 度 Ⅰ 型：不完全⻣折或嵌插⻣折Garden分型 Ⅱ 型：完全⻣折，但⽆移位Ⅲ型：完全⻣折，部位移位，⻣折断端间仍有接触，股⻣头常后倾Ⅳ型：完全⻣折，完全移位，股⻣头与髋⾅相对关系正常*其中判断GardenⅢ型还是Ⅳ型⻣折的⽅法：看髋⾅的⻣⼩梁与股⻣头的⻣⼩梁⽅向是否⼀致，Ⅲ型⻣折因为部分移位，股⻣头仍受⻣膜牵拉，所以⽅向不⼀致；Ⅳ型完全移位，股⻣头位置不受影响，仍在原位，所以⽅向是⼀致的。

体征 临床测量股⻣近端⻣折短缩畸特形征的⼏种⽅法（2）外展外旋畸形 （2）由于关节囊的限制，外旋畸形⼀般⼩于60度，若接近90°，想考虑粗隆间⻣折可能，后者的远折端不受关节囊限制、不受髂股韧带束缚，所以外旋⻆度更⼤下⽅压痛*很少⽤，因为⻓期卧床带来的并发症常是致死的原因，且不能保证⻣折端不移位⻣折类型 条件 治疗选择Garden 有绝对⼿术禁忌症 保守治疗Ⅰ 、Ⅱ 型 ⽆绝对⼿术禁忌症 内固定术：空⼼钉、DHS均可年龄＜65岁 内固定术：DHS可能优于空⼼螺钉Garden 年龄≥65岁 ⼈⼯全髋置换术Ⅲ、Ⅳ型 年龄≥75岁 ⼈⼯股⻣头置换术（半髋）复位⽅法 临床特征分型 临床特征Ⅰ 型 （2）分为⽆移位的Ⅰ a型和有移位的Ⅰ b型Ⅱ 型 （2）累及⼤转⼦的三部分⻣折Ⅱ a型相⽐⽽⾔，⼩转⼦对于后内侧结构⾮常重要，相⽐⼤转⼦不稳定性增加Ⅲ型 （1）同时类型⼤⼩转⼦的四部分⻣折IV型 反转⼦间⻣折⻣折线从⼤转⼦下⽅斜向上⾛⾏⾄⼩转⼦注：Evans分型（1949年），Evans-Jensen分型（1975年）治疗⽅法 临床特征（4）适应证：简单的、稳定的⻣折更加合适，如Evans分型的I型，AO分型的31-A1⻣折定 （2）⼒学特征：中⼼型固定，⼒臂短（3）关节置 （1）因不会影响股⻣头⾎运，因此很少需要关节置换换 （2）仅偶尔适⽤于⻣折不愈合或畸形内固定失败的患者*同股⻣颈⻣折⼀样，只要没有绝对⼿术适应证，就需要⾏⼿术治疗*反转⼦间⻣折的治疗：DCS（动⼒髁螺钉）、髓内固定轴线 位置解剖轴 转⼦间中点⾄膝关节中点的连线，与垂直轴⻆度9°机械轴 股⻣头中⼼⾄两髁间中点的连线，与垂直轴⻆度3°注：三条线之间的三个⻆度为：3°、6°、9°治疗选择 临床特征保守治疗 （2）3-12岁：Russel⽀架，4-6周科⽐威少⼩刺客 （3）＞12岁：Thomas⽀架，6-8周⼿术治疗 需要⼿术治疗*记住：⾦标准就是髓内固定，髓外固定的微创叫做MIPO定，常合并软组织的损伤。

（2）B型：部分关节内⻣折（单髁⻣折）其中B1：外髁⽮状⻣折B2：內髁⽮状⻣折B3：冠状⾯⻣折（Hoffa⻣折属于B3⻣折）了则提示髌⻣脱位或半脱位。

治疗⽅法 适应证 具体⽅法（1）⽆移位或轻度移位 （1）10°屈膝位⻓腿前后⽯膏托固定保守治疗 的⻣折 （2）固定6周，如能忍受疼痛，可下地活动⼿术治疗 （2）关节⾯台阶＞3mm （2）张⼒带（4）保守治疗：不同于其他三条韧带的腱性结构，在损伤后内侧副韧带是唯⼀能⾃主愈合的，这是不同于其他三者的解剖特点层次 稳定结构浅层 （1）髂胫束中层 1）外侧副韧带深层 （3）⼸状韧带*股⼆头肌肌腱、外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带四者组成后外侧复合体（PLC）*外侧副韧带远端呈腱性结构，与股⼆头肌腱组成联合腱，⽌于腓⻣头，与外侧半⽉板不相连，中间有滑囊相隔开。

分度 具体特征 治疗Ⅰ 度 （1）少量韧带纤维断裂 （1）对症治疗Ⅱ 度 （1）较多韧带纤维断裂 （1）限制性⽀具Ⅲ度 （1）韧带完全断裂 （1）除单纯内侧韧带损伤外内旋，则会引起内侧副韧带、内侧半⽉板及前交叉韧带的损伤，三者损伤合称为三联征特殊体征 临床操作度时稳定性就是较差的（3）Lachman试验 （1）最敏感：前交叉韧带损伤最为敏感的试验（2）屈膝⻆度：10-15°（⼋年制）或20-30°（五年制）（pivotshift （2）⼀⼿抬起患肢，保持伸膝状态，内旋⼩腿，另⼀⼿施加test） 外翻应⼒，屈曲膝关节，在30°时突然出现错动感为阳性*Lachman试验名词：是10-15度的抽屉实验，是检查前交叉韧带最敏感的试验，屈膝10-15度，检查⼀⼿持患者股⻣下端，⼀⼿持胫⻣上端，向前牵拉胫⻣上端，和健侧对⽐胫⻣前移的距离和终点的软硬度，如前移超过健侧或者终点较软，提示前交叉韧带损伤。

（1）前向半脱位：由于前交叉韧带损伤，在伸膝位出现胫⻣前向半脱位（2）交锁：此时施加的外翻应⼒会使外侧平台后缘与股⻣外髁发⽣撞击，且产⽣交锁，限制了胫⻣的进⼀步前移（3）髂胫束：在屈膝 30-40°时，髂胫束由伸膝装置变为屈膝装置，使前向半脱位的胫⻣发⽣复位，从⽽产⽣错动感（2）（坎⻉尔）铰链式⽀具：限制内外翻，限制 10-20°屈曲（完全伸直位时内外侧副韧带是处于紧张状态的，不利于内侧副韧带的修复）的间隙内。在出⽣时，内外侧半⽉板的中⼼部分已吸收，成为O型或C型，如果中央部分没有被吸收⽽发⽣椭圆形盘状畸形，称为盘状半⽉板可移动的内侧撕裂瓣⽚，如果内侧撕裂瓣⽚移位进⼊髁间窝，则称为“桶柄状撕裂”位置 解剖特点内侧半⽉板 （1）呈C型外侧半⽉板 （1）呈O型症状 临床特征体征 临床特征痛验 （3）四种⽅式：内翻内旋、内翻外旋、外翻外旋、外翻内旋研磨试验 （2）助⼿将⼤腿固定，检查者双⼿握患⾜沿⼩腿纵轴向下加压并旋转⼩腿，使股⻣和胫⻣关节⾯之间发⽣摩擦（4）Appley试验 1）体位⼀样，牵拉⽅向与研磨相反，向上提拉即可牵拉试验 2）疼痛提示侧副韧带损伤分型 具体特征Ⅰ 型 外侧平台劈裂⻣折，⽆关节⾯塌陷Ⅱ 型 外侧平台劈裂⻣折，关节⾯压缩⻣折（劈裂且压缩）Ⅲ 型 外侧平台单纯压缩⻣折Ⅳ型 胫⻣内侧平台⻣折Ⅴ 型 累及双侧平台⻣折Ⅵ型 双侧平台⻣折加⼲骺端分离*记忆：外且压，内双骺（1）最常⻅：是全身⻓⻣⻣折中最多⻅的⻣折类型，以双⻣折、粉碎性⻣折及开放性⻣折居多。

（4）中下1/3交界处，三⻆形移⾏为四边形，且该处位置髓腔狭窄。

⻣筋膜室 ⾛⾏肌⾁ 神经⾎管前侧⻣筋膜室 （2）𧿹⻓伸肌 2)腓深神经外侧⻣筋膜室 （1）腓⻣⻓肌 （1）腓浅神经后浅⻣筋膜室 （1）腓肠肌 （1）腓肠神经后深⻣筋膜室 （2）趾⻓屈肌 （2）胫神经*前侧间室和后深间室内容相对应⻣折。

A1：⼲骺端简单⻣折A2：⼲骺端楔形⻣折A3：⼲骺端粉碎⻣折B1：单纯劈裂⻣折B2：劈裂塌陷⻣折B3：关节⾯压缩⻣折C1：简单⼲骺端+简单关节⾯C2：复杂⼲骺端+简单关节⾯C3：复杂⼲骺端+复杂关节⾯注：属于Pilon⻣折的有B3和C，其中最为常⻅的类型是C3型Thompson试验阳性，是跟腱断裂的典型体征踝关节韧带 具体构成合 （4）⻣间韧带：最牢固，向上延伸为⻣间膜注：踝关节的屈伸运动与跗⻣间关节及⾜的运动联合分型 分度旋后外旋型 2度：腓⻣远端⻣折（⻣折线⾃前下到后上）旋后内收型 1度：外踝⻣折（撕脱）旋前外旋型 2度：下胫腓前韧带断裂旋前外展型 2度：下胫腓前、后韧带或其附着的胫⻣前结节或后踝⻣折⻣折类型 具体描述A型⻣折 外踝⻣折线低于胫距关节⽔平（旋后内收）B型⻣折 外踝⻣折线位于胫距关节⽔平（旋后外旋、旋前外展）C型⻣折 外踝⻣折线⾼于胫距关节⽔平（旋前外旋）*9th五年制书中，将两种分型融合在了⼀起，并加⼊了Pilon⻣折单独分为IV型。

⻣折部位 ⼿术操作腓⻣纵轴有10-15°的⻆（2）内踝⻣折 （2）⼿术时应同时探查三⻆韧带损伤，有损伤时⼀并修复（3）后踝⻣折 （1）指征：⽮状位上⻣折块⼤于关节⾯的1/4时需⼿术处理宽，则⾏⾏下胫腓联合固定合 （3）下胫腓关节上缘2cm处平⾏关节⾯打⼊⼀枚3.5mm全螺纹⽪质⻣螺钉，从后外侧到前内侧，与冠状⾯呈30°，三⽪质固定注：最关键的还是第⼀条，因为是关节内⻣折，解剖复位⾄关重要分类 具体特征Ⅰ 型 ⽆移位的距⻣颈⻣折Ⅱ 型 距⻣颈⻣折合并距下关节后脱位（合并⼀个）Ⅲ型 合并胫距关节脱位、距下关节脱位（共两个）Ⅳ型 合并距⾈关节不完全或完全脱位、+其他两个（共三个）位程度影响。

依据 根据CT半冠状位上跟⻣后关节⾯的⻣折情况进⾏分类分型 临床特征Ⅰ 型 ⽆论有⼏条⻣折线，只要没有移位Ⅱ 型 后关节⾯损伤成2部分Ⅲ型 后关节⾯损伤成3部分Ⅳ型 后关节⾯损伤成4部分及以上未累及，Ⅱ 型累及（⾆型或者关节⾯塌陷型）的夹⻆，⼜称跟⻣结节关节⻆，正常为25-40°下肢⻣折和关节损伤的英⽂之⼀，为暴⼒造成⽪肤与深筋膜分离，⾎肿形成，好发于⼤粗隆和骶尾部影像学检查 临床特征⻣盆正位 观察结构：耻⻣联合、耻⻣⽀、坐⻣⽀、骶髂关节、骶前孔⻣盆出⼝位 （2）有助于显示⻣盆的上下移位⻣盆⼊⼝位 （2）有助于显示⻣盆的前后移位以及半⻣盆的内外旋转⻣盆CT （2）对于判断后环损伤尤其有意义分型 临床特征Ⅰ 型 ⻣折线位于骶⻣翼，骶⻣孔外侧Ⅱ 型 ⻣折线经过骶⻣孔Ⅲ型 ⻣折线波及骶⻣孔内侧，达骶⻣中央及骶管分型 稳定型 亚分型A 1：髋⻣撕脱⻣折A型 稳定型 A 2：髋⻣直接⻣折A 3：骶⻣S 2以下横断⻣折B 1：开书型损伤，单侧外旋不稳定APCB型 旋转不稳定 B 2：侧⽅挤压型，单侧内旋不稳定LCB 3：双侧B型损伤C 1：单侧垂直不稳定C型 旋转和垂直均不稳定 C 2：⼀侧垂直不稳定，⼀侧旋转不稳定C 3：双侧垂直不稳定*前两者为早期，第三个为晚期管损伤。

*Tilt是指：⻣折后的断端旋转并压迫泌尿道*后环其实类似于关节（骶髂关节）：由骶⻣和髂⻣组成的关节，之间有骶髂前、后韧带，骶棘韧带、骶结节韧带加强。

并发症 临床特征（1）腹膜后⾎肿 （1）90%以上静脉出⾎，处理的措施是恢复⻣盆环的稳（2）盆腔内脏器损伤 定（1性），常缩引⼩起⻣后盆尿环道容、积膀胱及直肠的损伤（4）脂肪栓塞、静脉栓塞 （1）⻣盆⻣折时脂肪栓塞的发⽣率⾮常⾼*晚期并发症：慢性感染及⻣髓炎；慢性疼痛（4）⼿术：使⽤上述稳定⻣盆环后，且快速输⾎800ml⽣命体征仍不稳定者，应⽴即⾏填塞⽌⾎或⾎管造影栓塞⽌⾎（仅对动脉出⾎有效）（3）意义：髋⾅附属在两柱的⻣块上，当髋⾅⻣折时只有内固定两柱的⻣块，才能恢复和保持髋⾅的形态（1）髋⾅由耻⻣、坐⻣和髂⻣三块⻣组成，在14岁之间三块⻣头由Y形软⻣相连（2）髋⾅⻣折的三张X⽚：⻣盆前后位、髂⻣斜位、闭孔斜位（和冠状位呈45°）分类依据 具体⻣折类型单⼀⻣折 （3）后柱⻣折复合⻣折 （3）前⽅伴后⽅半横⾏⻣折*复合⻣折中记忆：前后横后横（前后横：前⽅伴后⽅半横⾏；后柱；横断）⼤类 具体⼿术（1）髋关节不稳定 （1）髋脱位伴有移位指的证后柱或后壁⻣折*中⼼脱位多发⽣在髋⾅双柱⻣折、T型⻣折及横断⻣折中分类 并发症⻣盆⻣折的英⽂单词三柱 Denis理论1983 Ferguson改良1984颈椎⻣折分类 （1）屈曲型损伤：压缩⻣折、⻣折-脱位胸腰椎⻣折分类 （⼀）根据稳定性中、后三柱的⻣折-脱位根据损伤机制 1.压缩⻣折根据⻣折的稳定性 1.稳定性⻣折根据⻣折的形态 1.压缩⻣折⻣折）⻣折类型 具体描述是脊柱压缩⻣折的⼀种特殊类型，X线平⽚侧位示椎体前后（1）爆裂⻣折 径增加，椎体⾼度减少，CT示椎体粉碎⻣折，⻣块突⼊椎管内即安全带⻣折，在损伤机制中属于颈椎屈曲-分离性⻣折，在严重的屈曲暴⼒下可产⽣通过整个椎体的⽔平⻣折，使脊柱三柱均发⽣损伤，张⼒作⽤下可伴椎间盘、韧带等损伤。

（3）Jefferson⻣折 即寰椎前后⼸⻣折，由于头部受垂直暴⼒致使枕⻣髁部撞击寰椎，导致寰椎侧块与前后⼸交界处发⽣⻣折，⻣折块向四周分散，并不压迫椎管内容物。

（4）Hangman⻣折 即枢椎椎⼸⻣折，⼜称绞刑者⻣折，由于枢椎受强⼤的剪切⼒造成的，⻣折后椎⼸向后移位，⽽椎体向前移位，因此⼜称为枢椎创伤性滑脱压缩程度以椎体前缘⾼度占后缘⾼度的⽐值计算⻣折形态 后⽅韧带复合体完整性 神经功能状态压缩⻣折 1分 完整 0分 ⽆损伤 0分爆裂⻣折 2分 可疑损伤 2分 神经根损伤 2分平移/旋转⻣折 3分 损伤 3分 脊柱/圆锥完全损伤 2分牵张⻣折 4分 ⻢尾损伤 3分脊柱/圆锥不完全损伤 3分*总得分≤3分，建议保守治疗；总得分4分，⼿术或保守治疗；总分≥5分，建议⼿术治疗*神经功能状态记忆⼝诀：02233，根完⻢不完分度 描述 治疗Ⅰ 度 ⻮突尖部⻣折 罕⻅，颈围固定6-8周Ⅱ 度 ⻮突基底部与枢椎体交界处 基底部⾎运差，不愈合率达60%，⻣折 螺钉固定或Halo架12周Ⅲ度 ⻮突⻣折延伸及枢椎体部 Halo架12周滞状态，脊髓实质⽆损伤，临床表现为损伤平⾯以下感觉、运动及反射消失，⼀般经过数⼩时⾄2-3周恢复，不遗留任何神经系统后遗症处于⽆反应状态，称为脊髓休克。表现为损伤平⾯以下脊髓所⽀配的感觉丧失和⻣骼肌张⼒和运动消失，外周⾎管扩张，⾎压下降，括约肌功能障碍，及发汗反射消失，内脏反射减退或消失。

*最早恢复的是球海绵体反射和肛⻔反射（即最低端的反射，骶段S4-5）体反射，称为不完全性脊髓损伤，分为四种。

损伤类型 损伤特点（1）前脊髓综合征 （1）脊髓前2/3损伤造成⽪质脊髓束、脊髓丘脑束损伤觉存在于下肢功能丧失，⼿的功能丧失重于上臂，肛⻔周围⽪肤感觉存在发⽣于颈椎病或椎管狭窄患者Sequared （2）对侧的痛温觉丧失（损伤平⾯下1-2个节段）综合征*脊髓丘脑束（痛温觉，外侧索前半部）、⽪质脊髓束（运动，外侧索后半部）、薄束和楔束（本体觉，后束）；记忆：“脊髓”这两个字在前⾯就是前半部，在后⾯就是后半部；⽪质是管运动的，丘脑（下丘脑）是管感觉的类型 临床表现（1）圆锥与腰骶神经 （1）L 1神经节段以下的运动、感觉完全丧失，即包括下根在同平⾯损伤 背部和腹股沟平⾯注：圆锥指的是S3-5，平⾯之下的神经仅⽀配⻢鞍区的感觉和会阴区括约功能，⽽双下肢的感觉、运动是不受影响的，这也是单独将圆锥从脊髓损伤中分出来的原因所在五年制第九版教材脊髓圆锥损伤单指S3-5损伤不伴腰骶神经损伤损伤类型 临床特征注:五年制教材仅分为前三种，后三种没有罗列出来（2）全身：（交感神经障碍）⼼率慢、⾎压低，外周⾎管扩张，括约肌功能障碍鉴别要点 脊髓休克 脊髓震荡（3）神经功能改变 感觉、运动、反射均消失 感觉、运动、反射三者可消失，但有所保留缩（8）恢复时间 较⻓，数天（1-6周） 较短，⼀般不超过48h射最早出现不完全性损伤可恢复到 恢复⾄正常⽔平不完全瘫，完全性损伤仍为完全性瘫*记忆：类截SMR全肛肛球，恢复时间标志结局。

*SMR是指：sensation,motor,reaction（即神经功能的改变）鉴别要点 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪*这个记忆点在本科的时候即为重点知识：记忆⼀个即可，其他为相反的，例如：较⼴泛、但不全、肌萎缩不明显，增⾼亢进有病理反射。（记忆：瘫瘫肌肌反射反射=弹弹jj反射）和弹弹jj反射⼀样还有⼀些⽐较**的记忆：对化疗⾼度敏感的肿瘤：⼩精绒，⼤急B；鉴别要点 不完全性损伤 完全性损伤级别 功能A 运动、感觉完全丧失B 感觉不完全丧失，⽆运动功能C 感觉不完全丧失，有⾮功能性运动D 感觉不完全丧失，有功能性运动E 感觉、运动功能正常注：仅关注感觉和运动功能，没有关注反射、括约肌功能等，且分类模糊，⽬前已很少使⽤*记忆：区分Frankel和ASIA很简单：Frankel⾥只需要写完全不完全就⾏了，ASIA⾥写的要具体描述，如：存在感觉功能（包括骶段），存在运动功能（＞3级？）级别 功能A 在骶段（S4-5）⽆任何感觉和运动功能B 在损伤平⾯下，包括骶段存在感觉功能，但⽆运动功能（包括括约肌）C 在损伤平⾯下，存在运动功能，⼤部分关键肌的肌⼒⼩于3级D 在损伤平⾯下，存在运动功能，⼤部分关键肌的肌⼒≥3级E 感觉和运动功能正常注：Frankel分级和ASIA分级是基本类似的，主要是把骶段的运动（括约肌）考虑了进去，同时把肢体的运动通过肌⼒分级进⾏了细化*两者都不能引出为完全瘫痪⾼压氧治疗。

分度 临床特征Ⅰ 度 ⽪肤发红，周围⽔肿Ⅱ 度 颜⾊紫⿊，有浅层坏死Ⅲ度 ⽪肤全层坏死，出现溃疡Ⅳ度 坏死范围深达韧带和⻣骼*其中II度和III度临床上还是常⻅的。

脊柱脊髓损伤的单词关于脊柱⼿术的进展是近些年的考察重点之⼀，这⼀部分将被放在《颈腰椎的退变》⼀章中同⼀关节2次以上的脱位为复发。

分级 临床特征Ⅰ 型 （1）肩锁韧带扭伤Ⅱ 型 （1）肩锁韧带完全断裂Ⅲ型 （1）喙锁韧带、肩锁韧带完全断裂Ⅳ型 （1）喙锁韧带、肩锁韧带完全断裂Ⅴ 型 （1）喙锁韧带、肩锁韧带完全断裂，即更为严重的III型Ⅵ型 （1）喙锁韧带、肩锁韧带完全断裂注：从Ⅲ型开始，喙锁韧带和肩锁韧带都是完全断裂的，只不过脱位⽅向不⼀样（1）肩锁韧带：肩锁关节囊的增厚部分，控制肩锁关节⽔平⽅向运动（3）肌⾁：三⻆肌、斜⽅肌对于肩锁关节的稳定性也起着较为重要的作⽤（4）“阶梯状”畸形：锁⻣肩峰端移位，⾼出肩峰，出现阶梯状畸形⼿术⽅式 临床特征（1）切开复位内固定 （1）除Ⅰ /Ⅱ 型外，剩下的类型都是推荐⾏⼿术治疗的术 （1）陈旧肩锁关节脱位出现肩峰锁⻣撞击（提示⻣质增术 （2）陈旧肩锁关节脱位出现关节炎表现（3）肱⼆头肌腱转位 （2）喙突截断，连同附着的喙肱肌、肱⼆头肌短头上移术 到锁⻣损伤类型 定义Bankart损伤 肩关节前脱位导致关节盂前缘软⻣撕脱，约85%Hill-Sachs损伤 肩关节前脱位导致肱⻣头后上部软⻣塌陷⻣折，约83%*肩关节脱位最为常⻅：①运动范围最⼤。②周围软组织薄弱。③盂关节⾯仅覆盖1/3-1/4的股⻣头；（其实所有的⼀切都是为了早期汉⼦们更好的狩猎）特异特征 临床特征导致疼痛（2）⽅肩畸形 （（ 21）） D 患 u 肩 ga 失 s征去阳正性常饱满圆钝的外形*脱位的特异体征，同样是三个：畸形、弹性固定，关节盂空虚⽅法 具体操作（2）Stimson法 （2）悬吊5-10磅重物10-15分钟*复位后的固定时间：⼀般为4周，年轻⼈可延⻓1-2周，预防复发；⽼年⼈应相应缩短，避免关节僵硬。

并发症 临床特征位头⻣折和冠状突⻣折，因其较差的临床预后⽽成为肘关节“恐怖三联征”*因为暴⼒机制为由外向内前臂旋前时突然受到牵拉所致，环状韧带脱出嵌⼊到肱桡关节间隙内，⼀般屈肘和前臂旋后容易复位，复位后固定⼀周。

脱位luxation半脱位subluxation（2）神经损伤：后脱位常伴发坐⻣神经损伤，必须要对其进⾏评估（3）因为髋关节为负重关节，所以恰恰与肩关节相反，需要极强的稳定性：杵⾅关节覆盖近1/2关节⾯，周围肌⾁和软组织坚韧，所以复位难度较⼤，常常复位完后⼿抖、肩酸，⼀般建议在麻醉下复位，⽅便你我。

分型 临床特征Ⅰ型 （1）⽆⻣折Ⅱ型 （1）⽆⻣折Ⅲ型 （1）合并关节⾯、软⻣或⻣碎⽚⻣折Ⅳ型 （1）合并髋⾅⻣折Ⅴ 型 （1）合并股⻣头或股⻣颈⻣折*记忆：可不可复，⻣碎⽚、髋⾅、股⻣头颈。

髋关节脱位的Epstein分型（五年制第九版P655）I型 髋关节脱位+髋⾅后壁⼩⻣折⽚II型 +后壁⼤⻣折⽚III型 +后壁粉碎性⻣折IV型 +后壁和顶部⻣折V型 合并股⻣头⻣折个⽉完全负重。

关节脱位单词现为轴索及髓鞘的破碎、分解，之后被巨噬细胞吞噬。

两断端连接，但如果神经两断端不能连接，近端再⽣的神经纤维组织迂曲呈球形膨⼤，称为假性神经瘤。

分类法 临床特征神经震荡 （1）⽆明显结构改变，不发⽣Wallerian变性轴索中断 （1）多为钝性损伤牵拉造成神经断裂 （1）多为锐性损伤分类法 临床特征神经震荡 （1）⽆明显结构改变，不发⽣Wallerian变性Ⅰ 度 （2）暂时失去传导功能，以运动麻痹为主轴索中断 Ⅱ 度：轴突断裂，神经内膜管完整Ⅲ度：神经纤维断裂，神经束膜完整连续Ⅳ度：神经束断裂，神经外膜完整连续神经断裂 （1）多为锐性损伤Ⅴ 度 （2）必须将两断端进⾏吻合才能恢复其功能的⽣⻓情况，沿修复的神经⼲，到达神经轴突再⽣的前端为⽌，叩击时出现疼痛、放电的感觉，称为Tinel征阳性。

*原因是轴突再⽣尚未形成髓鞘之前，外界叩击引起疼痛、放射痛、过电感的过敏现象。

端移位到重要的、需要恢复肌⾁功能的损伤神经远端上，使失神经⽀配的肌⾁恢复功能点严重毁损，但神经近端完好。此时将运动神经的近端分成若⼲束植⼊失神经⽀配的肌⾁中形成新的运动终板，将感觉神经的近端分成分成若⼲束植⼊真⽪下，形成新的感受器，称为神经植⼊术神经修复技术 临床特征（1）神经松解术 （1）解除压迫，改善神经的⾎液循环；可分为外松解和内松（1解）神经外膜缝合：适⽤于混合神经的缝合（臂丛）（2）神经缝合术 （2）神经束膜缝合：适⽤于周围神经远端缝合（正中、尺N）（3）神经移植术 （（31））神神经经束缺膜损外较膜多缝时，合＞：2适-4⽤cm于或周超围过神直经径远的端4倍缝以合上。

*记忆：移植术=移位+植⼊（移植两个字拆分为两个词的第⼀个字，且恰好顺序为近端受损、远端受损。）*缝合要点（⼋年制外科学P938-939）：（1）正中神经、尺神经在前臂下1/3平⾯及远端损伤适合神经束膜缝合，⽽该⽔平以上适合神经外膜缝合术（2）桡神经在上臂下外膜缝合术。

/C,中⼲（C，下⼲（C/T受损神经 临床表现C 5 三⻆肌萎缩，肩外展障碍C 6 肱⼆头肌萎缩，屈肘障碍C 7 （相对不重要）拇指、示指指腹麻⽊，肱三头肌肌⼒减弱C 8 屈指肌萎缩与功能障碍T 1 ⼿内在肌萎缩与功能障碍-C 7，⼜称为Erb损伤-T 1，⼜称为Klumpke损伤⽅⾯ 临床特征上臂⽀配 （2）桡侧腕⻓伸肌（分为深、浅⽀之前）前臂⽀配 （1）深⽀⽀配除桡侧腕⻓伸肌外的前臂所有伸肌（1）上臂中下1/3，此处在桡神经沟内，穿过外侧肌间隔，但由易受损部位 于⽀配肱三头肌的肌⽀已发出，所以⼤部分肱⻣⼲⻣折造成的桡神经损伤不伴有伸肘障碍典型表现 （2）运动：垂腕、垂指畸形，前臂旋前畸形，拇指外展不能。

深⽀损伤 （2）⽆垂腕畸形：桡侧腕⻓伸肌已发出⽅⾯ 临床特征前臂分⽀ （2）不⽀配：肱桡肌（桡神经，在上臂就已发出分⽀）⼿掌部分⽀ 浅⾯，位于桡侧腕屈肌和掌⻓肌之间，通过腕横韧带深⾯进⼊⼿掌前臂上部受伤 1）除旋前圆肌外的所有运动感觉均丧失，“猿⼿”畸形腕部受伤 （2）只有拇指外展、对掌功能障碍⽅⾯ 临床特征前臂分⽀ （1）第⼀分⽀：尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半（4/（5）⼿掌部分⽀ （3）拇短屈肌的深头受损表现 （2）拇指不能内收（拇收肌），其余四指不能外展及内收（⻣间预后特点 肌（1））在三条神经中预后较差（⾼位损伤更差）*尺神经的神经细，分⽀少，所以难恢复；桡神经最为粗⼤。

神经名称 临床特征股神经能并不受明显影响⽀是隐神经，负责⼩腿前内侧和⾜内侧的⽪肤坐⻣神经 （2）⽀配⼤腿屈肌，⼩腿和⾜的全部肌⾁垂及内翻畸形，⼩腿前外侧、⾜背部及第⼀趾蹼的感觉丧失闭合性损伤：

开放性损伤：（根据时间、损伤程度、污染考虑）神经损伤的单词概念 主要⾎管 ⻣折 软组织及⽪肤⾎管断裂，远端⽆ 断⾯有⻣ 断⾯相连的软组织少于断不完全性离断 ⾎液供应或严重缺 折或脱位 ⾯总量的 1/4，残留⽪肤⾎ 不超过周径1/8开放性⻣折 ⾎管相连，⾎液循 ⻣折环良好肢体⾎管损伤 主要⾎管已断裂， ⻣骼完整 相连软组织总量⼤于远端⽆⾎液供应 性良好 1/4，⽪肤周径⼤于1/8*肢体离断后受影响最早、最⼤的是肌⾁组织*只有开放性⻣折⾎运是良好的。

不⾏，精神异常）区分⾎管痉挛or栓塞：静脉注射罂粟碱注射液（微循环扩张）断肢再植的单词损伤类型 临床特征肌腱鞘炎（4）Finkelstein 试验：即握拳尺偏试验，当握拳尺偏腕关节时，桡⻣茎突处出现疼痛，是桡⻣茎突狭窄性腱鞘炎的典型炎体征可发⽣腱鞘炎）指时出现弹响狭窄或肌腱变性增粗时，肌腱滑动通过越来越困难，在屈指时产⽣扳机样动作，故称为扳机指内滑液增多或结缔组织粘液退⾏性改变⽽造成的⼀种囊性疝侧腕屈肌腱（3）Mills征：是肱⻣外上髁炎的典型体征，伸肘、握拳、屈炎腕，然后前臂旋前，肱⻣外上髁处可产⽣疼痛损伤类型 临床特征（1）髌⻣软⻣软化症 落，与之相对的股⻣髁软⻣也发⽣相同病理改变，⽽形成的⼀种髌股关节的⻣关节病（2）胫⻣结节⻣软⻣ （1）定义：由于髌韧带的强⼒牵拉使得尚未⻣化的胫病Osgood-Schlatter ⻣结节⻣骺产⽣不同程度的撕裂，好发于男性⻘少年（3）股⻣头⻣软⻣病 1) ⼜称Legg-Calve-Perthes病、扁平髋常⻅原因（4）椎体⻣软⻣病 （1）原发⻣骺⻣软⻣病，⼜称Calve病，扁平椎，胸椎中段，被压成铜钱样，具有⾃限性，可⾃愈，⾼度可恢复（2）次发性⻣骺⻣软⻣病，休⽒（Scheuermann）病，连续3个以上的椎体后凸＞5°，需治疗。

*⻣软⻣病：⻣骺的缺⾎性坏死肝功能不⾏受压⽽引起的综合征。

压迫其他组织引发症状。

注：颈肋综合征和前斜⻆肌综合征是最常⻅的疼痛加重并向远侧放射。

⼿放下时，患⼿明显充⾎深吸⽓后屏⽓，如桡动脉搏动减弱或消失为阳性注意区分前斜⻆肌紧张试验、Eaton试验：（1）前斜⻆肌紧张试验头转向健侧，患侧⼿臂向下牵拉（2）Eaton试验则是患者端坐，平视前⽅，检查者⼀只⼿推患者头部向健侧，另⼀只⼿在握住患侧的⼿腕向下外牵拉。

鉴别疾病 鉴别依Guyon管 （3）压迫尺侧腕管引起⼿背部尺侧半疼痛加重（5）雷诺综合征 （2）受冷或情绪激动时⼿部⽪肤出现规律性变化Guyon管由头状⻣、钩⻣构成，尺神经在穿越Guyon管之后分为深浅⽀，前⽀⽀配⼿掌的尺侧+尺侧⼀个半⼿指的感觉，深⽀⽀配⼩⻥际肌、全部的⻣间肌、第3-4蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌的浅头的肌⾁或⻣性改变的压迫⽽产⽣的症状群⻣纤维鞘管征，也是最常⻅的⼀种周围神经卡压。

（2）内容物：正中神经，拇⻓屈肌腱、第2-5指的指浅屈肌和指深屈肌（共10个结构），其中正中神经最表浅（3）滑囊：拇⻓屈肌腱被桡侧滑囊包裹，其他屈肌腱被尺侧滑囊包裹发出神经刺激症状，是腕管综合征的典型表现桡侧腕伸肌以外的）功能障碍为主要表现的综合征*桡神经深⽀⼜叫做前臂背侧⻣间神经。

本章单词桡⻣茎突radialstyloidprocess⼿指屈肌肌腱fingerflexortendon栓塞，同时所释放的空⽓可产⽣严重的空⽓栓塞物线状，脱位时该线中断，是判断股⻣头脱位的重要依据*引起⼤腿内收肌痉挛最常⻅的2种疾病：①DDH②股⻣头坏死*股⻣头坏死在X线上表现⾄少需要2个⽉，急性化脓性⻣髓炎X线表现⾄少需要2周分期 影像学特征期 （3）新⽉征：股⻣头负重区软⻣下出现1-2cm宽的弧形透明带期 （3）股⻣头负重区软⻣下⻣质密度增⾼，周围可⻅密度减低区及囊性改变期 （3）髋关节间隙基本正常期 （4）股⻣头向外上移位*其他重要分期包括：Ficat分期，基于MRI的ARCO分期。

*拿该分期举例：记忆为：2密3塌4窄股⻣头坏死的Ficat分期（规培教材《⻣科学》P344）——1肿2硬3塌4窄股⻣头坏死的ARCO分期标准（规培教材《⻣科学》P345）I期 X线和CT⽆阳性发现，MRI和组织学活检为阳性，且根据受累程度分为ABC：

IaMRI提示股⻣头坏死范围＜15%IbMRI提示股⻣头坏死范围15-30%IcMRI提示股⻣头坏死范围＞30%II期 X线和CT为阳性，但是股⻣头⽆塌陷（⽆新⽉征）受累程度依然分为ABCIII期 X线和CT可⻅股⻣头圆顶变扁和塌陷，新⽉征，但关节间隙正常，受累程度分为ABC，并进⼀步根据塌陷的深度mm表征IIIa股⻣头坏死范围＜15%，塌陷深度＜2mmIIIb股⻣头坏死范围15-30%，塌陷深度为2-4mmIIIc股股⻣头坏死范围＞30%，塌陷深度＞4mmIV期 X线和CT可⻅关节间隙狭窄、⻣关节炎等表现治疗⽅法 临床特征 备注（7）关节置换 （1）随着⼿术疗效的极⼤改善，成为主流⽅法 换头治疗*保守治疗中，需严格避免负重，需6-24个⽉，完全愈合才⾏本章单词疾病 定义是因颈椎间盘退⾏性改变，伴有劳损或外伤，导致颈部软组织和椎体动、静⼒平衡失调，产⽣椎间盘突出、⻣质增⽣、韧带钙化，从⽽刺激或压迫神经根、脊髓、⾎管⽽出现的⼀些列症状和体征（2）颈椎间盘突出 是在颈椎间盘退变的基础上，因轻微外⼒或⽆明显诱因导症 致椎间盘突出⽽压迫脊髓和（或）神经根产⽣相应症状系颈椎后纵韧带异常增殖并⻣化所致椎管容积减⼩，是导症节颈神经根 症状和体征C 5 2)感觉：三⻆肌处麻⽊感C侧⻣间肌处麻⽊C 7 （2）感觉：沿上臂和前臂背侧中央向远端放射⾄中指C*颈项疼痛是因为窦椎神经末梢受刺激（3）感觉：0-6分，完全丧失/轻度丧失/正常，上肢、下肢、躯体分别评分分型 临床特征肌最明显（⼿部⼩肌⾁容易萎缩且难以恢复）（1）神经根型 （4）颈项痛：神经根被膜的窦椎神经受刺激所致（5）最常⻅类型：C5-C6，导致C6神经根压迫，出现肩部疼痛，上臂和前侧外侧向远端放射⾄拇指和示指，肱⼆头肌肌⼒减弱，反射减退，Eaton征和Spurling征（＋）弱，病理征阳性弱，病理征阳性*部分书内提及，还有⼀种为混合型，常为神经根型+脊髓型*椎动脉型和交感型分得更细致，考试很少涉及侧向参数 临床意义（1）颈椎失稳 （1）过伸、过屈位⽚椎体移位⼤于3mm即为颈椎不稳（2）颈椎管⽮状径 （1）颈椎椎体后缘中央⾄相对椎板连线之最短距离（3）Pavlov值 （2）判断：正常值为1，当⽐值⼩于0.82时提示颈椎管狭窄，当⽐值⼩于0.75时则为颈椎管狭窄鉴别疾病 鉴别依据异常痛，神经受累范围更⼤Eaton征及Spurling征阴性般⽆神经根受压表现受压的症状类似Spurling征阴性能减退觉、运动障碍（3）屈腕试验阳性，正中神经Tinel征阳性，Eaton征及Spurling征阴性查两者存在明显不同及主被动活动受限（4）粘连性肩关节囊炎 （2）上肢没有感觉减退，前臂肌⼒⽆减退鉴别疾病 鉴别依据病情进展迅速化症 和颈部肌⾁的萎缩碍，感觉正常） （4）肌电图检查示胸锁乳突肌和⾆肌出现⾃发电位年（2）脊髓空洞症 （2）分离性感觉障碍：双侧痛温觉消失，深感觉存在，严重时出现Charcot关节⽆（1脊）髓临受床压表的现表和现脊髓型颈椎病⾮常相似，典型表现是⾏⾛*记忆：其实很简单：保守⽆效；疼痛剧烈（感觉）；肌⽆⼒（运动）；脊髓型（为绝对⼿术适应证，提到保守如牵引等治疗就是错误）注意和腰椎间盘突出的⼿术适应症相互联系治疗⽅法 临床特征⼿术⽅式 临床特征除，减压彻底固定分类 临床表现病理征阳性注：临床上⻅到的颈椎间盘突出症的病例以脊髓型更多⻅，这与退变增⽣为主的颈椎病的神经根型的占多数有所不同⽅⾯ 颈椎间盘突出症 颈椎病（3）脊柱退变 表现为椎间盘突出 突出外还有⻣赘、⻣化以及椎管狭窄等*记忆：记⼀个就⾏：年轻⼈受外伤，椎间盘突出，脊髓型椎板成形术⼊路 优点 缺点窄 前凸以使脊髓向后漂浮⼿术⽅式 适应症 ⼿术⽅式颈后路⼿术 （1）颈椎前⼸曲线基本正常 （1）椎板切除术*存在明显脊柱后凸不适合采 （3）椎板成形术取该⽅法 *椎板成形、椎板切除加后路融合术⽬前应⽤较多颈前路⼿术 局灶性或者段连续性 （1）具有可切除⻣化物、减压直*注意⻣化灶超过3个节段， 接、疗效确切的有点厚度＞5mm不适合采⽤ （2）⼀般对于3个节段以上、厚度＞5mm，⼿术切除的⻛险明显增加前后路联合 （1）混合型OPLL伴有巨⼤ （1）先⾏后路⼴泛减压，扩⼤椎管椎间盘突出 的有效⽮状径减压时的⼿术⻛险*后路⼿术要求前⼸曲线正常是因为术后需保持前凸以使脊髓向后漂浮病理类型 病理特征盘受累神经 关键感觉区 关键运动肌 反射L 4 内踝 股四头肌（伸膝） 膝反射L 5 第3跖趾关节背侧 前侧间室、外侧间室肌⾁（伸𧿹）S 1 ⾜跟外侧 ⼩腿三头肌（⾜跖屈） 跟腱反射注：五年制教材中L 3的关键运动肌是股四头肌，L 4的关键运动肌是胫⻣前肌，同时认为膝反射是L 3的反射，⽽不是L 4的反射L3-4椎间盘 L4-5椎间盘 L5-S1椎间盘（2）疼痛部位 骶髂部、髋部、⼤腿 骶髂部、髋部、⼤ 骶髂部、髋部、⼩腿前内侧、⼩腿前内侧 腿后侧、⼩腿前外侧、⾜ 后外侧、⾜跟、⾜底和⾜外背 侧（3）麻⽊部位 ⼩腿前内侧 ⼩腿前外侧、⾜背、 ⼩腿后外侧、⾜外踇趾 侧、外侧三个⾜趾症状 临床特征（4）肌⾁瘫痪 （1）不同的神经根受压会出现相应的关键肌肌⼒减弱窄）特殊体征 临床特征直腿抬⾼试验 是诊断椎间盘突出症的重要体征Lasegue直腿抬⾼加强试验 是诊断椎间盘突出症的重要体征Bragard健肢抬⾼试验 当突出的椎间盘位于在神经根的腋部时呈阳性（即将神经根向⼀Fajersztajn 侧牵拉）股神经牵拉试验 俯卧，使⼤腿过伸，⼤腿前⽅疼痛，L3/L4神经根仰卧挺腹试验 仰卧，挺腹，使腰部离开床⾯，出现下肢疼痛屈颈试验 坐位，双下肢伸直，向前屈颈引起引起下肢疼痛Lindner颈静脉压迫试验 坐位，压迫双侧颈静脉1-3分钟，出现腰痛或放射痛，脑脊液回Naffziger 流减少，压⼒增加鉴别疾病 鉴别依据性 三⼤腰椎（（31））M主R要I表检现查为可下⻅腰明部显疼椎痛间狭窄 疾病（5）纤维组织炎 （1）（中年⼈）常⻅附着在髂嵴或髂后上嵴 肿瘤的肌群，如骶棘肌、臀肌，局部和下肢牵涉痛，不按神经节段分布。

疾病常明显压痛，直腿抬⾼试验阳性限于关节周围，⽆放射性神经根性疼痛 下肢关节炎阴性 病变塞 （3）节段性动脉测压示ABI减⼩，CTA示下肢动脉弥漫性狭窄闭塞*记忆：除了三⼤腰椎疾病、炎症肿瘤外，建议记忆顺序按照痛点位置记忆，有些书内还鉴别诊断第三腰椎横突综合征、腰椎关节突关节综合征等，均按痛点位置由上到下记忆即可。

关注点 临床（1）治疗意义 使椎间盘突出的部分和受刺激特牵征拉的神经根的炎性⽔肿得以消具体治疗⽅法如下：

（2）牵引 可使椎间隙增⼤及后纵韧带紧张，有利于髓核部分还纳*记忆：保守⽆效、保守有效、中年⼈、疼痛重、合并椎管狭窄、⻢尾综合征。

*记忆：未保守、未明确、合并其他内科炎症⼿术名称 特征经典后路⼿术 （1）历史上使⽤时间最⻓的⼿术 经核切除术、半椎板切除术、全椎板切除术 ⼿显微镜椎间盘切除术 经典后路⼿术的修改，术中⽤显微镜放⼤⼿术视野 微窥镜椎间盘切除术 技术本质上和经典后路⼿术相同，只是将直视⼿术 创变为窥镜下⼿术 ⼿经椎间孔镜椎间盘切 （1）椎管外⼿术，避免对椎管内结构的⼲扰 术除术 （2）损伤最⼩、效果最好的椎间盘微创⼿术介⼊⼿术 （1）髓核化学溶解术 介椎间盘置换术 保留腰椎的节段功能（3）⼿术原因：⼿术破坏了腰椎的稳定性，如腰椎间盘全部切除者*记忆：所有融合都是为了重建稳定性，合并狭窄、滑脱及⾼位、巨⼤的腰椎间盘突出，治疗上均需要切除⼤量腰椎间盘组织及重建稳定性，所以需要融合。

将知识点攒成⼀句话：⾼位、巨⼤的腰椎间盘合并狭窄、滑脱，⼿术破坏稳定性，术后腰椎失稳、原节段复发。

的椎管、神经根管和椎间孔的任何形式的狭窄，并引起⻢尾神经或神经根受压的综合征分类 临床特征（1）中央型腰椎管狭 （1）当⽮状径＜10mm为绝对狭窄，10-13mm为相对狭窄 窄（三叶草） （3）参数：前后径正常在5mm以上，前后径在3mm以下为狭窄根症状。

临床表现 特征*症状重、体征轻的⼏个疾病：腰椎管狭窄症、胆管蛔⾍征、肠系膜⾎栓栓塞、肠扭转早期。

鉴别疾病 鉴别依据突出症 （3）两者体征差别较⼤，椎间盘突出症直腿抬⾼试验阳性，椎管狭窄阳性体征较少窄征象突关节综合征损 （3）影像学检查⽆异常搏动差歇性跛⾏ （4）下肢节段性动脉测压可⻅ABI＜0.6-0.8歇性跛⾏ （3）查体下肢腱反射亢进，病理征阳性*腰椎间盘突出征和腰椎管狭窄：其实症状与体征上没有明显的分界，椎间盘突出也会有间歇性破⾏，狭窄也会有直腿抬⾼试验阳性，明确区分⼆者的是影像学。

延⻓，从⽽产⽣⼀系列以腰痛为主的症状和体征（3）垂直线如位于第1等分内为I度，位于第2等分内为II度，以此类推，共有四度颈腰椎退⾏性变的单词椎体炎spondylitis椎体病spondylosis椎体滑脱spondylolisthesis脊髓型颈椎病 cervicalspondylitismyelopathy椎动脉型颈椎病 vertebralarterycervicalspondylosis交感型颈椎病 sympatheticcervicalspondylosis病理改变 特征（死⻣） （3）死⻣被⾁芽组织及纤维组织包绕，⻓期存在于体内检查项⽬ 临床特征（1）化验 （1）三⾼：⽩细胞、⾎沉、CRP，特异性相对较差（4）X线检查 （2）死⻣：呈⼩⽚状或条状⾼密度影（⻣吸收停⽌）壳 像**股⻣头坏死⼀般在2⽉后X线才有发现，急性化脓性⻣髓炎⼀般在2周后X线发现鉴别疾病 鉴别依据性蜂窝织炎很少发⽣于此处化脓性⻣髓炎早期主要表现为深部⻣压痛治疗⽅法 临床特征疗 （2）可少量输⾎或蛋⽩提⾼抵抗⼒（2）抗⽣素治疗 （2）停药指标：体温正常，局部红肿热痛消失，实验室检查恢复正常或明显下降（4）局部制动 （1）⽯膏托或⽀具固定，减轻疼痛，同时防⽌病理性⻣折和关节挛缩。

**⻣与关节感染特殊处理——局部制动病理特征 临床特征*宿主的因素是主要的发病基础：糖尿病、动脉硬化、AIDS、肿瘤、化疗等根据受累范围 根据宿主免疫状态Ⅰ 型：⻣髓型⻣髓炎 A:宿主免疫正常Ⅱ 型：表浅型⻣髓炎 B:宿主免疫缺陷Ⅲ 型：局限性⻣髓炎 C:宿主⾼度免疫抑制Ⅳ 型：弥漫性⻣髓炎注：所以慢性⻣髓炎共有12种组合状况，根据不同的情况进⾏不同的治疗慢性⻣髓炎的分型：⻣髓型、表浅型、局限型、弥漫性⿊⾊素瘤的分型：表浅扩散型、结节型、雀斑型、肢体雀斑型临床⽅⾯ 原则⼿术⽅法 临床特征（1）碟形⼿术（orr） 凿去死腔潜⾏边缘，成为⼝⼤底⼩的碟形，软组织⻓⼊*此链外，腓⻣、肋⻣、髂⻣病变，可直接切除相应⻣段；跟⻣，次全切除；继发⽪肤鳞癌，截肢。

强，感染被包围在⻣质内，呈⻓期局限性⻣内脓肿，好发于⼉童、⻘少年，多⻅于股⻣、胫⻣⼲骺端。

以⻣质硬化为主要特征的慢性⻣髓炎，好发于⼉童、成⼈，股⻣、胫⻣⻣⼲，症状轻微。

（2）浆液纤维素性渗出期*关节软⻣开始出现降解，即便治愈，也会丧失功能）⼏个具有明显分期的疾病⼩结：

Legg-Calve-Perthes病分期 脱位期治疗⽅法 临床特征（4）局部制动 （（ 41））关⽯节膏切托开或：⽀适具⽤固于定浆，液减纤轻维疼素痛性，同渗时出防期⽌或病脓理性性渗⻣出折期注：除了⼿术⽅法不同外，跟急性⾎源性⻣髓炎的治疗是⼀样的关节软⻣⾯受到不同程度的损害，称为全关节结核治疗⽅法 临床特征适应证：

⻣折）区域性⻣质疏松伴周围少量钙化的破坏性病灶。

选择病灶清除术。

疗。

膜间隙向下流动，在远离病灶的部位出现脓肿分类 临床特征体征 临床特征（2）拾物试验阳性 需挺腰屈髋屈膝下蹲才能取物，尽量减⼩前屈时的疼痛纤维组织增⽣、增厚的内膜对脊髓形成环形压迫，或由后凸畸形、椎体病理性脱位造成压迫。

张）⻣与关节感染性疾病单词部位 病理改变（2）软⻣下⻣ （2）在⾮负重区软⻣下⻣萎缩，⻣质疏松和囊性变*记忆：窄硬赘主要特征是关节软⻣变性和⻣质增⽣，常⻅于⻣性关节炎患者鉴别疾病 鉴别依据动受限男 （3）实验室检查HLA-B27多为阳性⼥ （2）多数患者存在关节外表现，如类⻛湿结节⽼ （3）实验室检查示尿酸明显升⾼少 （3）实验室检查示⽩细胞、ESR、CRP明显升⾼*所有炎性改变分为感染性（特异、⾮特异）、⾮感染性（男⼥⽼少都有各⾃疾病）⼿术⽅式 临床特征（3）关节融合术 （1）能够较好的恢复关节承重功能，仅适⽤于关节置换禁忌且对关节功能要求低者。

渐沿脊柱向上延伸，直⾄全脊柱融合强直，呈⾃下向上式的发展顺序，病变可停⽌在任何阶段或部位，属于⾃限性疾病。

累及神经根⽽发⽣上肢瘫痪，呼吸困难，预后较差。

（2）原发病变：肌腱和关节囊的⻣附着处，呈慢性⾎管翳性破坏，⻣化属于继发性修复过程（3）体态：最终强直于驼背及髋关节屈曲位，有时累及下颌关节使张⼝困难（5）X线特征：骶髂关节模糊，关节间隙狭窄，直⾄完全融合；脊柱可⻅多个椎间隙边缘处的⻣桥样韧带钙化，典型⽵节样，T 10 -L 2；（⻥尾椎）（3）开始为滑膜，然后累及肌腱、韧带等结缔组织，最后破坏关节软⻣和⻣组织致关节强直。（⼀步⼀步爬过去）（7）⼿术治疗可选择：（早期）关节镜下滑膜切除术；（晚期）关节成形术、⼈⼯关节置换术（1）定义：是⼀种以软⻣坏死为主要改变的有明显地⽅性分布的疾病，伴有明显的侏儒体型和摇摆状步态分期 X线特征第三期 （1）骺板完全消失⽽融合，⻣的⻓轴发育停⽌，⻣端增粗（1）病理：⾎尿酸增⾼，导致细胞外液中尿酸盐结晶处于过饱和状态，使之在组织中沉积，引发免疫反应和滑膜炎症（2）最好发：是40岁以上男性中最常⻅的关节炎，发病⾼峰是50岁分期 临床特征（1）⽆症状期 （1）仅仅有⾎尿酸升⾼，尚未引起明显的临床症状炎症表现应）（4）慢性期 （2）导致关节进⾏性僵硬、强直和畸形，最终功能完全丧失（2）关节腔穿刺：可⻅⼤量针状尿酸盐结晶体，是诊断本病的标准*记忆：促排的（舒）；抑制尿酸的（别）关节内出⾎是最常⻅表现，反复出⾎、炎症反应致关节退⾏性变，好发膝关节。（软⻣受损，X线表现类似于⻣关节炎表现）关节外科规培教材知识点总结膝关节OA临床表现和放射学诊断标准满⾜1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者，可诊断膝关节⻣关节炎。

髋关节OA诊断标准满⾜诊断标准1+2+3条或1+3+4条，可诊断髋关节OA类⻛湿关节炎×线表现及分期（1疏2窄3⾍4直）I期，正常或⻣质疏松。

II期，⻣质疏松，有轻度关节⾯下⻣质侵袭或破坏，关节间隙轻度狭窄。

III期，关节⾯下明显的⻣质侵袭和破坏，关节间隙明显狭窄，关节半脱位畸形。

IV期，上述改变合并有关节纤维性或⻣性强直。胸部X线⽚可⻅肺间质病变、胸腔积液等。

类⻛湿关节炎功能分级标淮I级 能完成⽇常⽣活（能⾃由活动）。

I级 能从事正常活动，但有1个或多个关节活动受限或不适（中度受限)。

III级 只能胜任⼀般职业性任务或⾃理⽣活中的⼀部分(显著受限）。

IV级 ⼤部分或完全丧失⾃理能⼒，需要⻓期卧床或依赖轮椅，很少或不能⽣活⾃理骶髂关节炎的影像学表现和影像学5级诊断标准（1炎2硬3窄4直）I级 可疑骶髂关节炎。

II级 骶髂关节边缘模糊，略有硬化和微⼩侵袭病变，关节间隙⽆改变。

III级 中度或进展性骶髂关节炎，伴有⼀项(或以上)变化：近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、⻣质破坏或部分强直。

IV级 关节完全融合或强直伴或不伴硬化。

变。

骶髂关节炎的诊断标准⽬前常⽤的AS临床诊断标淮为1965年提出的纽约诊断标准：

根据上述临床标准及骶髂关节炎X线改变分级。

临床标准第2项、第3项者。

（2）可疑AS为：双侧骶骶髂关节炎III级或IV级，但不具备任何⼀项临床标准者。

强直性脊柱炎的⼿术指征当放宽全髋关节置换术的年龄限制。

髋关节脱位的Crowe分期I期 指股⻣头向上移位少于⻣盆⾼度的10%，或者低于股⻣头⾼度的50%。

II期 指向上移位距离达⻣盆⾼度的10%-15%，或者是股⻣头⾼度的50%-75%。

III期 指向上移位距离达⻣盆⾼度的15%-20%，或者是股⻣头⾼度的75%-100%。

IV期 指向上移位距离达⻣盆⾼度的20%，或者是超过股⻣头⾼度的100%。

股⻣头坏死Ficat分期法（1肿2硬3塌4窄）I期 有症状和体征，但X线及⻣扫描正常，MRI可⻅信号强度改变，⻣髓⽔肿。

II期 X线⽚已有⻣密度降低、囊性变、⻣硬化等表现，但股⻣头形态正常。

III期 X线⽚可⻅股⻣头塌陷变平，但关节间隙仍保持正常。

IV期 X线⽚可⻅关节间隙狭窄，髋⾅有异常改变。

股⻣头坏死的ARCO分期I期：X线和CT为阴性，仅MRI和组织活检为阳性，且受累程度分别为ABC：

Ia：MRI股⻣头坏死＜15%Ib：MRI股⻣头坏死15-30%Ic：MRI股⻣头坏死＞30%II期 ：CT可有阳性发现但是股⻣头⽆塌陷，⽆新⽉征，受累程度分别表示为ABCIIa：MRI股⻣头坏死＜15%IIb：MRI股⻣头坏死15-30%IIc：MRI股⻣头坏死＞30%III期：新⽉征IIIa新⽉征＜15%，或者CT提示股⻣头塌陷＜2mmIIIb新⽉征15-30%，或者CT提示股⻣头塌陷2-4mmIIIc新⽉征＞30%，或者CT提示股⻣头塌陷＞4mmIV期：X线或者CT提示股⻣头变扁，关节间隙变窄，髋⾅出现硬化、囊性变和⻣赘形成肱⻣头坏死Cruess分期I期 平⽚正常，需要MRI和⻣扫描显示肱⻣头的病变。

II期 X线⽚显示⻣质疏松或⻣硬化，但是⽆软⻣下⻣⻣折。

III期 出现软⻣下⻣⻣折和半⽉征，但肱⻣头的外形及轮廓仍能维持。

IV期 包括软⻣下⻣塌陷，可能出现⻣软⻣瓣的分离。

V期 出现肱⻣头及关节盂病变。

原发性股⻣髁及胫⻣平台⻣坏死临床分期分期 临床表现I期（早期） 剧烈的疼痛，X线正常或只有局部⻣质疏松；⻣扫描可阳性；MRI阳性（⻣髓⽔肿）II期（坏死期） 疼痛；X线股⻣内侧髁椭圆形阴影区，股⻣内侧髁关节⾯可稍扁平III期（塌陷期） 疼痛；X线表现为软⻣下⻣板塌陷，同时⻣板钙化，坏死区周围清晰可⻅硬化带IV期（退变期） 明显疼痛，伴有或不伴有膝关节畸形；X线表现为关节⾯浅的凹陷，继发⻣关节炎，关节间隙狭窄，外翻畸形继发性股⻣髁及胫⻣平台⻣坏死临床分期分期 临床表现I期 X线正常;MRI检查阳性II期 X线硬化或囊性变，或两者均出现III期 X线软⻣下⻣塌陷（新⽉征）IV期 X线对侧关节⾯出现退⾏性变表现，关节间隙狭窄补充规培教知识点——假体周围⻣折的分型和治疗原则（规培教材P164-177）假体周围⻣折以全髋关节、全膝关节置换术后最常⻅股⻣假体周围⻣折⽬前以Vancouver分型最为常⽤，综合考虑⻣折部位、假体稳定性和⻣溶解程度三个因素。

髋关节假体周围⻣折的Vancouver分型A型：⻣折位于假体近端AG型：⼤转⼦⻣折（greatertrochanter）AL型：⼩转⼦⻣折（lessertrochanter）B型：⻣折发⽣在假体柄周围或者刚好在其下端B1：假体牢固，⽆明显⻣量丢失B2：假体松动，但⽆明显⻣量丢失B3：假体松动，伴严重的⻣量丢失C型：⻣折发⽣在距离假体尖端较远的部位髋关节假体周围⻣折的治疗⽅案⻣折分型 治疗⽅案A型 （1）⼤转⼦⻣折：⽆移位——保守治疗，移位——切开复位内固定B型 （1）B1——单纯切开复位内固定C型 切开复位内固定即可膝关节股⻣假体周围⻣折的Lewis-Rorabeck分型I型：⽆移位的⻣折，假体位置良好II型：移位的⻣折，假体位置良好III型：⽆论移位与否，假体已经松动不稳定，或者衬垫磨损膝关节股⻣假体周围⻣折的治疗I型：⽀具⽯膏固定保守治疗，严密随访II型：⼿术治疗（髓外钢板、髓内钉、外架固定，有时候需要结合植⻣和⻣⽔泥增强）III型：（1）如果⻣折能够稳定固定并愈合，⼆期处理假体松动（2）如果因为假体松动⽆法获得稳定固定，则同时进⾏膝关节翻修⼿术（⻓柄股⻣假体+结合钢板）膝关节发⽣于胫⻣的假体周围⻣折Mayo医学中⼼分型⻣折的亚型是依据⻣折的时间和假体是否稳定。

（1）术后发⽣：亚型A、B：亚型A为假体稳定，亚型B为假体松动膝关节发⽣于胫⻣的假体周围⻣折的治疗定，也可以⽤半腱肌肌腱移植来加强⾮感染性关节炎的单词⼿术畸形 临床特征形 （2）通常⻅于拇指桡侧和⼩指尺侧，前者占90%（2）并指畸形 （1）分类：⽪肤性并指，指⻣⻣融合并指，掌⻣⻣融合并指（3）巨指畸形 （2）为避免功能和形态的继续损害，宜尽早⾏⼿术治疗（4）短指畸形 （1）由于⼿及⼿指的低度发育造成掌⻣和指⻣短⼩所致，改善抓握和对指功能。

治疗⽬的：⾸先改善功能，其次改善外观治疗时机选择原则：①畸形对发育的影响 ②⼿术对发育的影响 ③患⼉主动配合分类 临床特征（1）⻣性斜颈 （1）定义：颈椎发育过程中由于椎体发育异常引起的斜颈（2）肌性斜颈 （1）定义：由于⼀侧胸锁乳突肌纤维化、挛缩引起的斜颈性斜颈。

治疗⽅式 临床特征疗 （2）⽬的：促进肿块消退，防⽌纤维条索形成病因及分类 临床特征典型的DDH均继发于以下两个因素：

病因 （1）原发性髋⾅发育不良分类 关节脱位三种极度外旋；先天性挛缩，可合并其他畸形体征 临床特征（1）外展试验 （1）是最早出现的体征，在尚未脱位期就可表现为阳性（2）Barlow试验 （2）屈髋屈膝90°，拇指放在⼤腿内侧⼩转⼦处弹出试验 （3）向外上⽅推压股⻣头，感觉股⻣头从髋⾅内滑出弹⼊试验 （3）这与脱位后的股⻣头复位有关（5）Trendelenburg （1）患⼉单腿站⽴，健侧屈髋屈膝使之离地试验 （2）正常时对侧⻣盆上升以保持身体平衡对侧⻣盆下降*记忆：外展试验+BOAT（外展船）参数 测量⽅法 临床意义头⻣骺处于内下，半脱位时外下，脱位时外上象限侧髋⾅中⼼连线的夹⻆（2）髋⾅指数 （2）出⽣时：20-25°，12岁之后：基本在⽽使上述⻆度明显增⼤，甚⾄30°以上（5）Shenton线 （2）正常情况下为平滑的抛物线，脱位者此线中断*画图理解：（⾄少将Perkin象限、髋⾅指数、CE⻆放在同⼀个象限图⾥）年龄 治疗⽅法（1）0-6个⽉ （1）⽬的：稳定髋关节，待韧带、关节囊紧张后可痊愈（3）⼈字位固定：屈髋95°，外展45°，可⼤⼤降低股⻣头缺⾎坏死的⻛险（3）3岁以上⼉ （2）⽬的：通过⻣盆截⻣尽量恢复股⻣头和髋⾅的同⼼圆关系童 （3）⽅法：⼿术切开复位+⻣盆截⻣术（Salter、Chiari）（4）成年⼈ （1）关节融合术：关节置换术之前唯⼀能明显缓解疼痛的⽅法*记忆：0-半岁蛙式位，1-3岁⼈字位，3岁以上+成⼈：截⻣、融合、置换*踝关节的内翻、跖屈、跗⻣关节内收三个是⼀起的，+胫⻣内旋即可正位⽚：距⻣头---⾜⾈⻣---楔⻣---第⼀跖⻣跟⻣----骰⻣---第四跖⻣以上两条直线，夹⻆约30-35°侧位⽚：跟⻣和距⻣轴线⻆度约30°⻢蹄⾜内翻分别为：10-15°；10°年龄 治疗⽅法良、间充质细胞；神经纤维瘤、其他等柱冠状⾯上形成的脊柱畸形Ⅰ 型：形成障碍（楔形椎）Ⅱ 型：分节不良（⻣桥，阻滞椎）Ⅲ型：混合型背部突出，严重时称为“剃⼑背”测量⽅法 具体测量⽅法Cobb法 （1）头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘的垂线的交⻆为Cobb⻆Ferguson法 （1）上、下端椎的中⼼与顶椎中⼼连线的交⻆,此⽅法少⽤，可⽤于轻度侧凸的测量的位置分度 影像学特征O度 椎⼸根对称Ⅰ 度 凸侧椎⼸根移向中线，但未超过第1格，凹侧椎⼸根变⼩Ⅱ 度 凸侧椎⼸根已移⾄第2格，凹侧椎⼸跟消失Ⅲ度 凸侧椎⼸根移⾄中线，凹侧椎⼸根消失Ⅳ度 凸侧椎⼸根越过中线，靠近凹侧*Ⅰ 度-Ⅳ度的记忆：中2中中关注⽅⾯ 临床特征（1）第⼆性 （1）男童声⾳改变，⼥童⽉经初潮、乳房发育情况征 （1）20岁以下可摄⼿腕部判断⻣龄（2）Risser征：将髂嵴⻣骺分为四等分，⻣化从髂前上棘向髂后上棘移动。

Ⅱ 度：⻣骺移动为25-50%Ⅲ度：⻣骺移动为50-75%Ⅳ度：⻣骺移动到髂后上棘Ⅴ 度：髂嵴⻣骺与髂⻣融合（3）椎体骺环 （1）侧位X线⽚上⻣骺环与椎体融合，是⻣骺成熟的表现，脊柱停⽌⽣⻓（4）髋⾅Y型软 （1）如果髋⾅Y形软⻣闭合说明脊柱⽣⻓接近停⽌⻣治疗⽅法 适应证察 1） Cobb⻆＜25°，但每年进展＞5°疗 1） Cobb⻆＞40°，且患者未发育成熟疗 3） Cobb⻆＞50°*⼿术⽅法：原位融合；脊柱矫形融合；凸侧⻣骺阻滞下关节轻度半脱位、跟腱挛缩等畸形拇外翻：是第⼀跖⻣内收（＞10°），𧿹趾过度斜向外侧（＞15°）的⼀种前⾜畸形，常伴有进⾏性第⼀跖趾关节半脱位临床症状 临床特征（1）𧿹指外翻、 第⼀趾⻣头的内侧突出部分⻓期受压和摩擦引起急性𧿹囊炎⻣赘，𧿹囊炎（3）胼胝形成 第2、3趾⻣头趾⾯⽪肤因横⼸塌陷⽽不正常负重形成胼胝⻆度 测量⽅法及临床意义（2）第1、2趾⻣间⻆ （1）第1、2跖⻣轴线的夹⻆，反映第1跖⻣内收的程度*⼿术⽅法：Mayo、McBride、Keller、跖⻣截⻣术病症，继发引起髋关节外展、外旋，严重者引起出现髋关节屈曲障碍分度 临床表现Ⅰ 度 （2）⽆法做出“⼆郎腿”动作Ⅱ 度 （2）⾏⾛时不出现“⼋字步”，但上下楼或跑步时出现Ⅲ度 （2）⾛路时有明显的“⼋字步”*查体：屈髋试验、并膝下蹲试验、⼆郎腿试验、Ober征节屈曲90°，之后使髋关节屈曲-外展-伸直，此时放开患肢，使患肢⾃由下落，正常⼈应落在患肢健侧肢体后⽅，如果不能下落（或落在健侧肢体前⽅），则为阳性侧肩胛⻣较⼩，向上、前侧凸出，⼿术最佳2-4岁。

运动系统畸形的单词并指畸形 syndactyly巨指畸形 macrodactyly短指畸形 bradactyly功能损害的多种综合征分类 临床特征（2）⼿⾜徐动型 （3）出现“龇⽛咧嘴”“挤眉弄眼”等（⻤脸）为⻆⼸反张。

（1）平衡肌⼒：肌腱肌⾁⼿术、选择性脊神经后根切断术（5-7岁再治疗，因为肌腱移位⼿术，需要主动训练配合，所以需要孩⼦有认知功能）（2）⻣关节⼿术（⻣骼12岁以后成熟，所以应12岁以后⼿术）因姿势、负重等不平衡出现的各种畸形及功能障碍分期 临床特征感染症状再侵犯前⻆细胞出现肌⽆⼒）（3）后遗症期 （2）因姿势、负重等不平衡出现各种畸形及功能障碍伸肌和臀肌（1）运动性畸形：进展较快，⽤矫形器保守治疗很难控制，如⻢蹄内翻⾜，⼿术应早期进⾏分类 临床特征（1）矫正畸形 （2）矫正顺序：上肢从远端到近端（灵活性为主），下肢从近端到远端（恢复负重为主）（4）均衡肢体⻓ （1）⻣延⻓术、⻣骺延⻓术、⻣缩短术、⻣骺⽣⻓阻滞术度 （2）⻣缩短术不宜超过5cm，否则影响股四头肌*记忆：记忆⼿术⽅式即可，⽆⾮就是⻣、关节、肌⾁这三个⽅⾯的术式（特点：临床上⻅过⼀例便难忘；考试内容不多，Enneking分期算难的了，注意各个疾病的特殊性即可）（1）⻣⾁瘤：两个发病⾼峰，第⼀个在10-20岁之间，第⼆个在60岁左右，但绝⼤多数都是在第⼀个⾼峰，好发于⻓⻣⼲骺端（2）Ewing⾁瘤年龄分布与⻣⾁瘤相似（两个⾼峰），但好发于⻣⼲影响因素 临床特征组织学分级 （1）反应肿瘤⽣物学⾏为和侵袭性程度（2）分为：G0（良性）,G1（低度恶性），G2（⾼度恶性）病灶解剖学范围 （1）是指肿瘤是否局限在⼀个解剖间室，主要的神经⾎管位于间室外空隙内是否存在转移 （1）肺脏是最主要的转移部位囊及筋膜间隔，所有的⾎管神经均位于间室外间隙内。

良性 2期：活动性（⻣⽪质膨胀变薄）Ⅰ 期： 低度恶性，⽆转移 A:间室内B：间室外恶性 Ⅱ 期：⾼度恶性，⽆转移 A:间室内B：间室外Ⅲ 期：有转移，低度或⾼度恶性 A:间室内B：间室外⼿术种类 切除范围 组织学所⻅*四种⼿术种类⼜可分为保留肢体切除和截肢两种，所以共有8种⼿术⽅式*根据肿瘤的GTM选择相应术式，记忆⼀个即可：G 1 T 1-2 M 0采⽤⼴泛性切除，⽐这个轻的采取囊内或边缘，重的采取根治切除。

肿瘤名称 临床特征（2）⻣样⻣瘤 （2）第三：仅次于⻣软⻣瘤和⻣化性纤维瘤的良性⻣肿瘤（4）疼痛：是最明显的症状，特别是夜间痛，NSAIDs或⽔杨酸制剂有效（3）内⽣软⻣ （2）恶变率：单发的恶变率＜1%，但多发的恶变率＞50%瘤 （3）X线：边界清楚的溶⻣性改变，有或没有钙（4）软⻣帽：是判断恶变的标志，⼉童软⻣帽超过3cm时才考虑恶性变可能，成年⼈超过1cm则有恶变的可能发性⻣软⻣瘤 （3）⼀般⻣骺闭合后停⽌⽣⻓，否则要考虑恶变的可能⽪肤的⽪样囊肿，结肠息⾁常恶变为腺癌，所以需及早治疗。

发性、不对称性分布，多在身体的⼀侧发病，且⽆遗传倾向，易恶变为软⻣⾁瘤。

除了具有Ollier⽒病的临床体征外，还具有软组织多发⾎管瘤，肢体的短缩、畸形是最易⻅到的体征，为先天⾮遗传性中胚层发育不良，易恶变为软⻣⾁瘤。

*⼀般我记忆这类名称的综合征，就想象⼈名是我的同学，例如叫做Ollier、Maffucci，是兄弟俩，然后得了这病。

（2）位置：多侵犯⻓⻣末端，股⻣下端、胫⻣近端、桡⻣远端和肱⻣近端最常⻅（3）多中⼼⻣巨细胞瘤：在⻣骼两处或两处以上部位出现病理证实的⻣巨细胞瘤胞和多核巨细胞⽐例：

可）分型 影像学特征Ⅰ 型 （1）静息性病灶Ⅱ 型 （2）活动性病灶Ⅲ 型 （1）侵袭性病灶*⻣肿瘤影像学描述⼏个⽅⾯即可：⼀般内容（溶⻣？密度？边缘？）⻣⽪质？硬化⻣？软组织肿块？

（3）RANKL特异性拮抗剂（Deno单抗）对外科难治性⻣巨细胞瘤有⼀定效果（1）定义：是由增殖肿瘤细胞直接产⽣⻣或⻣样组织为特点的恶性肿瘤，也叫作成⻣⾁瘤。

（2）分类：⾮常复杂，但最常⻅的是传统⻣⾁瘤，占将近90%的病例（3）继发性⻣⾁瘤：⽼年⼈多⻅，常继发于Paget病（⻄⽅多⻅）（4）位置：好发⻓⻣⼲骺端（91%），少⻅⻣⼲（9%），⼀般起源于髓质，股⻣远端、胫⻣近段和肱⻣近端是好发的位置（5）两⼤临床表现：疼痛和肿块（红肿热痛、局部炎症表现和静脉曲张）⻣外膜顶起，后者受刺激后所产⽣的反应⻣称为Codman三⻆（3）“⽇光放射线”状：肿瘤会产⽣不定型的⾮应⼒定向的瘤性⻣，新⽣瘤⻣与⻓⻣纵轴呈直⻆时，形成⽇光放射线状。

注：但相同的地⽅在于都产⽣编织⻣，这是与软⻣⾁瘤、纤维组织⾁瘤的区别提问：传统⻣⾁瘤分为（）（）（）三种类型（2）好发部位：⻣盆最常⻅（特别是髂⻣），其次是股⻣近端、肱⻣近端（3）年龄分布：年龄越⼤发病率越⾼，因此是成年⼈和⽼年⼈好发的肿瘤（5）治疗：不同于⻣⾁瘤，软⻣⾁瘤对于化疗⾮常不敏感，因此多是直接⾏⼿术分类 临床特征（2）外周型 （1）多继发于⻣软⻣瘤，特别是遗传性多发⻣软⻣瘤（Ewing⾁瘤是缺乏该特点的）胞质中有PAS染⾊阳性的糖原，⽽淋巴瘤中没有。

融合基因EWSR1-ETS各个器官⻣、锁⻣和肩胛⻣钙⾎症等⽩升⾼提示预后不良（淋巴瘤的tumormarker）阴性疾病 临床特征（1）⻣淋巴瘤 3) 不成⽐例：局部疼痛⾮明显VS全身情况良好是最佳的治疗⽅案（2）⻣转移瘤 （1）⻣转移瘤的发病率显著⾼于⻣原发恶性肿瘤的（3）⾊素沉着绒 （1）为源于关节和腱鞘内衬的⼀组良性肿瘤，发⽣于后者的⽑结节性滑膜炎 称为腱鞘巨细胞瘤PVS （2）前者分型：绒⽑型、结节型两种（4）滑膜⻣软⻣ （1）发⽣在具有滑膜组织的关节囊，滑囊内、关节腔内⼤量瘤病 钙化游离体（5）⻣囊肿（单 （1）可分为①活动型：10岁以下，囊肿与骺板接近，＜5mm，纯性⻣囊肿） 易复发，建议保守治疗。②10岁以上，＞5mm，刮除即可。⾸选⼿术。

样。

（6）动脉瘤样⻣ （1）显微镜下典型的海绵状组织，内充满⾎液囊肿（7）⻣嗜酸性⾁ （1）⼜称为局限性组织细胞增⽣症，镜下由嗜酸性粒细胞和芽肿 朗格汉斯细胞组成。

（8）⻣纤维异样 （1）⻣间充质的发育畸形，⻣的发育停⽌在未成熟的编织⻣增殖症 阶段，⽽不能形成正常⻣⼩梁，分为单发型、多发型和Albright综合征；临床上可⻅有股⻣的“牧⽺拐”畸形（2）Albright综合征：多发型+内分泌障碍+⽪肤⾊素沉着斑，及⻣骼⽣⻓停滞albright综合征是1937年美国医⽣mccune和al-bright分别报告了⼀种具有多发性⻣纤维发育不良、⾮隆起性⽪肤褐⾊⾊素沉着斑和性早熟三⼤特点的疾病，后来被命名为Mccune-AlbrightSyndrome，为⼀种罕⻅的临床疾病。Mccune-AlbrightSyndrome（MAS）⼜称为多发性⻣纤维发育不良伴性早熟综合征，以⽪肤咖啡斑、性早熟、多发性⻣纤维发育不良为特点。临床上较为少⻅，该病呈散发性，⼥性发病率是男性的两倍。

本章单词内⽣软⻣瘤enchondroma假体周围⻣折 periprostheticfracture假体植⼊ prosthesisimplantation假体松动 prosthesisloosening写在最后：

以前常说嗜铬细胞瘤是10%肿瘤，最10%双侧、肾上腺外、恶性、家族遗传等，本书看完后，你会发现，有助于记忆的⽅法很多，有更多的“10%”“20%”“2.5”这类数字等着你去发现。

附录：

⼋年制和五年制单词汇总者或⼈群)。②⼲预措施(intervention，如诊断治疗⽅法)。③其他备选措施(comparison，即⽐较因素)。④结果(outcome，即⼲预措施的诊疗效果)。

质分泌过多⼉茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺），机体出现⾎压升⾼，⼼率加快，脸⾯潮红等。

直肠上中段切除，下段黏膜切除，将回肠以W、J、H、S贮袋形式与肛管吻合。

腔静脉/主肝静脉损伤。

塞狭窄，含有结核杆菌的尿液不能流⼊膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐减弱甚⾄消失，称肾⾃截。（2018年）（2011年）（2003年）⼒尿失禁上段，对胫⻣近段施加向前的应⼒，感知胫⻣的前向运动，并评估终点软硬度，是较抽屉试验检查前交叉韧带损伤更敏感的⽅法。（2019年）折的全身代谢性疾病。分为原发性和继发性，前者包括特发性⻣质疏松症、⽼年性⻣质疏松症、绝经后⻣质疏松症；后者包括由内分泌疾病、结缔组织病及⼝服激素等药物引起的⻣质疏松症。

动呼吸机送⽓使⽓道压⼒达到预设的压⼒值，当流速降低到⼀定量时即切换成呼⽓相。

时存在⻛险。

变，慢性炎症边界不清，可⻅⽪肤黏连和乳头凹陷，需与乳腺癌相鉴别。

癌变倾向明显，需早期确诊并切除病变肠段。

现为⾼⾎压、⾼⾎钠、低⾎钾、低肾素活性、碱中毒和肌⽆⼒。（2015年）⼀样包绕肩关节，称肩袖。

经证实有效的措施减少⼿术应激及并发症，加速病⼈康复。

于破伤⻛感染后，毒素抑制神经递质释放，进⽽运动神经元兴奋导致肌紧张引起。

⾎液循环，进⽽引起⼀系列病理⽣理改变，导致多器官功能障碍或衰竭的综合征。

构成的肌环，是括约肛管的重要结构，⼿术时若损伤可导致⼤便失禁。（2003年）称膀胱过度活动综合征。⻅于各种原因引起的膀胱出⼝梗阻、神经源性排尿障碍、泌尿⽣殖系统感染等。（2012年）（2005年）因⻣折后反射性神经⾎管营养不良引起，常发⽣于⼿、⾜等部位，临床表现为疼痛、肿胀及关节活动受限。

HCO3-减少为特征的酸中毒称代谢性酸中毒，是最常⻅的酸碱平衡失调。

经抗凝、过滤后再回输给病⼈称回收式⾃体输⾎。

道多发息⾁，可累计全部消化道，以⼩肠多⻅，可发⽣癌变，同时伴⼝唇、⼝腔黏膜及⼿掌部位的⾊素沉着。（2004年）乳头和乳晕⽪肤粗糙、糜烂如湿疹，进⽽形成溃疡。（2004年）能）、喹诺酮类，待细菌培养结果和药敏试验结果逐步降阶梯⼀般不超过30分钟（不同于器官移植的热缺⾎时间）Mills阳性，⻅于肱⻣外上髁炎织中。

常⻅的输⾎反应，多⻅于输⾎后15-20分钟内，常发⽣于多次输⾎或多次妊娠者。

清液体，疼痛剧烈。若⽆感染可在1-2周愈合，短期内有⾊素沉着，不留瘢痕。

发⾎栓形成⽽导致动脉狭窄甚⾄闭塞的⼀组慢性缺⾎性疾病。

造成度后的时间，如⼤环内酯内，万古霉素，β内酰胺类。

要致病菌是⾦⻩⾊葡萄球菌。

尽可能贴近床⾯，若患肢⾃动抬⾼或迫使患肢与床⾯接触时腰椎代偿性前凸为Thomas征阳性，⻅于髋关节屈曲畸形。

迫神经根、脊髓等⽽引起颈椎病。（2007年）防性切除⽽后少量⾁芽组织⻓⼊或⽆⾁芽组织，典型的如外科切⼝的愈合⼜称胰源性霍乱⽽进⼊另⼀部位称为疝。

⼤于2.0时为严重休克。

可⽤空针抽吸，敷料压迫，⽽腹股沟区域的⾎清肿有损伤⾎管和感染⻛险，待其⾃⾏吸收。

满整个结直肠，⻘春期时即可发病，若不及时治疗，终将发⽣癌变。

腺癌患者。⼏乎都是在良性前列腺增⽣⼿术后，意外发现了前列腺癌。

⼦后内侧突出造成的应⼒缺陷。

的反射丧失，处于⽆反应状态，称脊髓休克。由于脊髓失去了⾼级中枢的易化作⽤造成，表现为脊髓损伤平⾯以下反射丧失，运动和感觉消失，括约肌功能障碍等。特点是感觉和随意运动永久丧失，⽽反射暂时丧失，经过⼀段时间后可恢复，简单反射先恢复，复杂反射后恢复。

酸尤其是丙氨酸和苯丙氨酸增加，尿中尿素氮排出量明显增加，出现负氮平衡，此时给予充⾜的外源性营养仍不能完全阻⽌机体组织的分解，这种不能被外源性营养所纠正的分解代谢现象称为⾃身相⻝。

也可发⽣于⼩叶实质，病理形态复杂，临床表现为⽉经来潮前乳房疼痛，来潮后减轻或消失的典型周期性疼痛。

裂；若⽆尿或⾎尿，则膀胱破裂可能性⼤；经尿管注⼊200-300ml⽣理盐⽔，⽚刻后引出，若出⼊量⼤，提示膀胱破裂。

塞狭窄，含有结核杆菌的尿液不能流⼊膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐减弱甚⾄消失，称肾⾃截。

著减少（不⾜50ml），称为挛缩膀胱，多⻅于膀胱结核⼴泛溃疡形成愈合后其余四指放在⼩腿后⽅，双⼿前后推拉胫⻣，两侧肢体⽐较。若向前拉0.5cm以上，为前交叉韧带断裂；若向后拉0.5cm以上，为后交叉韧带断裂。

示指远端指间关节过伸⽽近端指间关节屈曲，拇指指间关节屈曲⽽掌指关节过伸。

控制全身炎症反应在恰当范围，不⾄于产⽣破坏性，当SIRS＞CARS时，容易发⽣MODS者多发⽣在进⻝后30min，由于进⻝⼤量⾼渗⻝物且进⼊肠道过快，刺激肠道内分泌细胞分泌⼤量5羟⾊胺、缓激肽和⾎管活性肠肽等，使⼤量细胞外液进⼊肠腔，导致⾎容量不⾜的⽽出现⼀系列临床表现的综合征；后者多发⽣于约进餐后2⼩时，胃⼤部切除术后，由于进⻝⼤量含糖量⾼的⻝物，导致胰岛素⼤量释放，继⽽⾎糖快速下降，但胰岛素含量仍⾼，导致出现低⾎糖症状，也称低⾎糖综合征。

⼝以上的下腔静脉狭窄或梗阻所致⽽出现⼀些列临床表现的综合征。

道瘘导致尿液持续地昼夜从尿道或泌尿道瘘中流出，⼏乎没有正常排尿，膀胱呈空虚状态；出困难，可⻅于男性BBP或⼥性膀胱颈梗阻等。

围以内出现坐⻣神经放射性疼痛为阳性，多⻅于腰椎间盘突出症、梨状肌综合征。

整个结直肠，⻘春期时即可发病，若不及时治疗，终将发⽣癌变。

尿流率峰值称最⼤尿流率，⼀般男性≥15ml/s，⼥性≥20ml/s。当最⼤尿流率≤10ml/s时提示下尿路梗阻或膀胱逼尿肌收缩⼒减弱。

困难，残余尿流增多和肾积⽔等。

现颈部疼痛并向患肢放射为阳性，多⻅于神经根型颈椎病。

若CVP正常⽽⾎压升⾼，说明⾎容量不⾜；若CVP升⾼⽽⾎压仍低，说明⼼脏功能不全。

由于受体本身存在抗供体抗原的抗体迅速与移植物内⽪细胞结合，激活补体⽽直接破坏靶细胞。

性结构，因囊壁缺乏上⽪细胞覆盖，故称假性囊肿，⼀般在疾病发⽣后2周形成。（2005）⼤量含糖量⾼的⻝物，导致胰岛素⼤量释放，继⽽⾎糖快速下降，但胰岛素含量仍⾼，导致出现低⾎糖症状，称低⾎糖综合征。

尿失禁。主要是由于体腔内解剖结构的改变，导致膀胱和尿道在腹内压突然增⾼时受压不均，膀胱压⼒过⼤，⽽没有相应的尿道压⼒抵抗，导致尿液流出。（2004年）压、⾼⾎钠、低⾎钾、低肾素活性、碱中毒和肌⽆⼒。

胫后动脉和⾜背动脉不能扪及搏动，患者⽪肤发亮、⻘紫，伴有⽔泡和⾎泡，并引起休克表现，是下肢深静脉⾎栓中最严重的情况。

带钙化等，刺激或压迫神经根，脊髓，⾎管或者交感神经⽽出现的⼀系列症状和体征的综合征。

动呼吸机送⽓使⽓道压⼒达到预设的压⼒值，当流速降低到⼀定量时即切换成呼⽓相。

囊管的结⽯压迫邻近的肝总管，导致反复发作的胆囊炎、胆管炎和梗阻性⻩疸等症状称Mirrizi综合征。

代偿，从未完全排空，当膀胱过度充盈时，尿液会不断溢出液检查可⻅精⼦和果糖。

压迫神经根、脊髓等⽽引起颈椎病。

⾎沉增快等。发热可能是因肿瘤坏死、出⾎肿瘤物质吸收引起；⾼⾎压可能是因动-静脉瘘或肿瘤压迫动脉所致。其他还有⾼⾎钙、⾼⾎糖、红细胞增多症、肝功异常、贫⾎等性缺⾎⽽产⽣的⼀系列症状体征和病理变化，常由于⻣筋膜室内容物体积增加或⻣筋膜室容积减⼩，导致⻣筋膜室内肌⾁和神经发⽣缺⾎-⽔肿-缺⾎加重的恶性循环，典型病程分为濒临缺⾎挛缩期、缺⾎挛缩期、坏疽期。

发⽣于术后5-15天，但⽬前由于临床各种强效免疫抑制剂的使⽤，⽬前已⽆明确时间概念。

典型表现为移植部位胀痛、发热及移植器官功能减退。（2003年）胆管狭窄或闭塞的疾病，疾病进⾏性发展，最终导致胆汁性肝硬化、⻔静脉⾼压和肝功能衰竭。

达的⽣物特性。

性结构，因囊壁缺乏上⽪细胞覆盖，故称假性囊肿，⼀般在疾病发⽣后2周形成。

胱过度活动综合征。⻅于各种原因引起的膀胱出⼝梗阻、神经源性排尿障碍、泌尿⽣殖系统感染等。

韧带和内侧半⽉板损伤，称膝关节损伤三联征。

膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，好发于腕、⾜、⼿等⼩关节，尤其掌指关节、近端指间关节，滑膜炎是最早、最重要的病变。

乳头和乳晕⽪肤粗糙、糜烂如湿疹，进⽽形成溃疡。

可累计全部消化道，以⼩肠多⻅，可发⽣癌变，同时伴⼝唇、⼝腔黏膜及⼿掌部位的⾊素沉着。

有术后疼痛轻、恢复快和复发率低等优点位多能⼲细胞未能从卵⻩囊内胚层迁移⾄泌尿⽣殖⽽引起的疾病。

尿失禁。主要是由于体腔内解剖结构的改变，导致膀胱和尿道在腹内压突然增⾼时受压不均，膀胱压⼒过⼤，⽽没有相应的尿道压⼒抵抗，导致尿液流出。

因急性缺⾎⽽产⽣的⼀系列早期症状和体征，最常⻅于前臂和⼩腿，多发⽣于创伤⻣折后⾎肿和组织⽔肿压迫导致⻣筋膜室内压⼒增⾼所致。

发⽣于术后5-15天，但⽬前由于临床各种强效免疫抑制剂的使⽤，⽬前已⽆明确时间概念。

典型表现为移植部位胀痛、发热及移植器官功能减退。

过⼩，⼗⼆指肠上动脉压迫⼗⼆指肠⽔平部引起梗阻，导致⼗⼆指肠近端瘀滞、扩张，临床上出现上腹部胀痛、恶⼼、呕吐等⼀系列临床表现。

构成的肌环，是括约肛管的重要结构，⼿术时若损伤可导致⼤便失禁。

流出受阻，胰酶在胰腺内激活⽽诱发的胰腺炎称胆源性胰腺炎。

⽩、发绀和潮红。

塞狭窄，含有结核杆菌的尿液不能流⼊膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐减弱甚⾄消失，称肾⾃截。

两个钩椎关节、椎间盘、韧带及关节囊所组成。

B卷B卷B卷B卷B卷残胃癌机制和定义免疫制剂按照作⽤机制分为5类：

（2） 神经损伤：颈丛神经、喉上神经、喉返神经、迷⾛神经、臂丛神经损伤损伤前列腺癌去势治疗+抗雄激素治疗称为最⼤雄激素阻断：

（1） 去势治疗：⼿术去势（切除睾丸）+药物去势（促⻩体⽣成素类似物如⼽舍瑞林阻断下丘脑-垂体-性腺轴）胸腺瘤 畸胎瘤好发部位 前上纵膈，胸⻣后 前纵膈症状 1.多有⾃身免疫表现，如 1.多⽆明显症状，于影像学检查偶游⾛性红斑、坏死性脓⽪ 然发现，肿瘤较⼤可表现有压迫症病、虹膜炎等 状，压迫候返神经出现声⾳嘶哑，现，表现为眼肌⽆⼒，全 合征。

身四肢肌⽆⼒等 2.部分肿瘤穿破肺⽀⽓管，可出现咳嗽的内容物带⽪脂样、⽑发等。

影像学表 CT平扫内部密度多均匀， CT平扫内部密度不均，可⻅肿瘤内现 增强常均匀强化 点状⾼密度影，囊壁钙化，增强扫描常不均匀强化镁离⼦正常浓度0.7-1.1mmol/L（五年制第九版为0.75-1.25mmol/L）当⾎中Mg++⼩于负荷试验可进⼀步诊断，静脉输⼊硫酸镁或氯化镁0.25mmol/kg，正常⼈90%的会从尿中排出，⽽镁缺乏患者会吸收40-80%。

病因：（1）镁摄⼊不⾜：如⻓期禁⻝、全肠外营养患者未补充镁（2）镁丢失过多：

如严重腹泻、⻓期胃肠减压、急性肾衰多尿期⼤量的镁从尿液中流失（3）其他：⾼钙⾎症导致肾⼩管对镁、磷酸盐重吸收减少；DKA、甲亢、甲旁功能减退导致肾⼩管对镁重吸收减少。

只要满⾜⼀下任何⼀个条件应当⾏甲状腺全切或者次全切：

（2） 经过积极的补液、输⾎等治疗，患者的⾎压、⼼率等⽆明显改善甚⾄恶化补充：股⻣头坏死的ARCO分型（规培教材《⻣科学》P345）IaMRI提示股⻣头坏死范围＜15%IbMRI提示股⻣头坏死范围15-30%IcMRI提示股⻣头坏死范围＞30%IIaMRI提示股⻣头坏死范围＜15%IIbMRI提示股⻣头坏死范围15-30%IIcMRI提示股⻣头坏死范围＞30%进⼀步表征IIIa新⽉征＜15%，或CT提示股⻣头塌陷＜2mmIIIb新⽉征15-30%，或CT提示股⻣头塌陷＜2-4mmIIIc新⽉征＞30%，或CT提示股⻣头塌陷＞4mm以三分法为例：

（1） 前纵膈（胸⻣后-⼼包⽓管前⽅）：畸胎瘤、胸⻣内甲状腺肿、胸腺瘤（2） 中纵膈（前后纵膈之间，⼼包⻝管）：⼼包囊肿、⻝管囊肿、⽓管囊肿、淋巴瘤（不确定这个题的题⽬是不是这么问的，我个⼈认为回答五年制第九版SOFA的内容⽐较合适）脓毒症是指机体对感染的反应失调⽽产⽣危及⽣命的器官功能障碍。脓毒症、脓毒症休克的评价可以通过SOFA（序贯器官衰竭评分）和qSOFA（快速SOFA）判断：

对于临床怀疑脓毒症的患者，⾸先评价qSOFA初筛，qSOFA分为三项：

每项分值为1分，对于≥2分患者，评价SOFA，SOFA包括多项临床指标，主要有6项，每⼀项有1-4分：

SOFA较基线值增加2分，可诊断脓毒⾎症。如果经过充分的液体复苏仍然需要⾎管活性药才能维持平均动脉压MAP≥65mmHg，且⾎乳酸≥2mmol/L可诊断为脓毒症休克。

遥远股⻣头向上移位 ⻣盆⾼度 股⻣头⾼度距离I ＜10% ＜50%II 10-15% 50-75%III 15-20% 75-100%IV 达到20% 超过100%⼩⼼。

BPH⼿术的绝对适应症：

BPH⼿术的相对适应症经保守和药物治疗后⽆法缓解的下尿路症状和残余尿量增加转移途径转移性肝癌的治疗策略：

（1）肝转移灶切除：适合于①原发肿瘤已经或能够根治性切除②全身情况允许③根据肝脏解剖学、病灶范围，转移灶可R0切除④切除后可保留⾜够肝功，肝脏剩余体积≥416g/m2（五年制规培教材数据）（2）综合治疗：对于不满⾜上述适应症的转移性肝癌，以综合治疗为主，包括全身化疗、靶向治疗、免疫治疗，转移灶的局部治疗如射频消融、⽆⽔酒精注⼊、放射治疗等**⼋年制教材观点尿⽯病是⼀种终身性疾病，复发率极⾼，调整饮⻝结构是预防性治疗代谢性结⽯的重要措施。

（1）⽔化疗法：⼤量饮⽔有助于预防结⽯复发，每⽇饮⽔≥2000ml前摄⼊钙相对不⾜，导致胃肠道摄⼊草酸相对增加，应当适当增加钙在饮⻝的含量，限制蛋⽩的摄⼊，＜1g/d，限制Na的摄⼊NaCI5g/d**五年制教材观点P561（2）调节饮⻝：①⾼钙尿患者减少钙的摄⼊②草酸盐结⽯的患者减少菠菜、花⽣等摄⼊③⾼尿酸患者减少动物内脏等⾼嘌呤⻝物的摄⼊④经常查尿pH，预防尿酸和胱氨酸保持pH＞6.5（3）特殊性预防：①草酸盐结⽯⼝服维⽣素B6，减少尿酸盐的排出，⼝服MgO（氧化镁），增加尿液中草酸的溶解度②尿酸结⽯患者⼝服别嘌呤醇、碳酸氢钠③有尿路感染、尿路梗阻、尿路感染、⻓期卧床等，应当及时去除这些诱因⼼包填塞最常⻅的病因是⼼脏破裂或者⼼包内⼤⾎管损伤⼤出⾎，由于⼼包的容积有限且伸缩性相对较⼩，当⼼包内液体量短时间增加可极⼤限制⼼脏的搏动，表现为Beck三联征：①静脉压升⾼，颈静脉怒张②动脉压降低，脉压减⼩③⼼⾳遥远。

治疗原则是迅速解除⼼脏压塞，急诊⾏⼼包穿刺，在积极补液、输⾎纠正休克的同时准备急诊⼿术，术中打开⼼包，控制⼼脏出⾎，修补破损的⼼脏或⾎管，清除⼼包腔内积⾎。

**⼋年制教材的观点将脊髓圆锥损伤分为同椎体⽔平L1⽔平的腰骶神经+圆锥损伤，以及单纯圆锥损伤。五年制教材的观点是脊髓圆锥是单纯圆锥损伤。

如仅为脊髓圆锥损伤，双下肢的感觉、运动和反射均正常，⽽鞍区感觉障碍，肛⻔括约肌、尿道括约肌、膀胱逼尿肌功能障碍，表现为⼤⼩便失禁。肛⻔反射、球海绵体反射消失。

如果脊髓圆锥和同平⾯的腰骶神经根同时受损，L1平⾯以下的运动、感觉完全丧失。

（1）临床局部标准：局部亢压痛、⽆纵向叩击痛，局部⽆反常活动（2）影像学标准：X线间⻣折线模糊，有跨越⻣折线的连续⻣痂形成（2）分⼦靶向治疗联合免疫治疗是转移性肾癌的⼀线治疗，常⽤的有阿帕替尼+帕博利珠单抗（4）放疗：出现⻣转移可减少⻣痛，脑转移可控制脑部症状，但是总体效果较差⼿术路径：

根据临床表现、⾎流动⼒学改变及乳酸⽔平来诊断休克:

注的指标，出现兴奋、少尿、⽪肤苍⽩等症状提示休克（1）⼀般监测：①精神状况②⽪肤温度、⾊泽③尿量④脉搏⑤⾎压（2）特殊监测：①中⼼静脉压②肺⽑细⾎管楔压③⼼排出量及⼼脏指数④氧输送及氧消耗⑤⾎⽓分析⑥乳酸⽔平⑦DIC检测⑧胃肠粘膜内PH值**以下根据五年制第九版P100-102的观点作答：

肠内营养的可⾏性，取决于患者的胃肠道是否具有吸收营养素的能⼒，以及胃肠道是否能耐受肠内营养制剂，能够满⾜上述两个条件，患者如果：

均可采取肠内营养。

的患者化，适合胃肠道消化、吸收功能部分受损的患者内营养的补充和强化，适合患者的特殊需要，包括蛋⽩质组件、脂肪组件等。

剂肠结核的⼿术适应症（出⾎、穿孔、梗阻）肠结核的⼿术⽅式根据并发症⽽定（五年制第九版P356）（1）急性肠穿孔：病变肠段切除术，因为修补是在有急性炎症、活动性结合病灶上进⾏，失败率很⾼。

（2）瘢痕狭窄致肠梗阻：肠段切除吻合，多发病变可以做分段切除吻合，应当避免做⼴泛切除。

（3）回盲部增⽣性病变：回盲部或者右半结肠切除术，如果病变是浸润固定⽽不能⼀期切除，可以在病变的近侧切断回肠，缝闭后⾏短路⼿术或者造⼝，等病变控制后再⼆期⼿术切除病变的肠段。

⼼肌桥在五年制和⼋年制外科学教材上均未出现，印象中这是⼋年制⼼内科章节的⼀个⼩知识点，关键词是“挤⽜奶现象”（以下内容是我记忆的不⼀定准确，⼿边⽆内科学教材）。

⼼肌桥是指冠脉⾎管的部分埋⼊⼼肌肌纤维中，该部分⼼肌肌纤维称为⼼肌桥，由于⼼肌有规律性的收缩，因此处于⼼肌桥中的冠脉⾎管受到规律性的挤压，表现为冠脉间断性狭窄、对⼼肌供⾎相对不⾜，称为“挤⽜奶现象”，患者临床表现与变异性⼼绞痛相似，阵发性⼼前区疼痛。

神经根型颈椎病的鉴别：

（1）胸廓出⼝综合征：（⽀持点）压迫臂丛神经时出现相应神经受压表现，（不⽀持点）但是上肢⼀般不表现为单⼀神经根受压的放射性疼痛，范围⼀般⽐较宽泛；Spurling征通常（-），前斜⻆肌紧张试验、Adson试验（+）（鉴别⽅法）颈椎MRI可鉴别（2）肩周炎：中⽼年多⻅，肩关节各⽅向活动均⾸先，但⽆神经根放射痛表现，⽆上肢感觉减退，Eaton征/Spurling征（-），颈椎MRI⽆神经根受压（3）肘管综合征：主要为尺神经受压表现，尺神经⽀配区域感觉减退，运动功能障碍，⽆肩部和上臂感觉障碍、运动障碍，屈肘试验（+），尺神经Tile征阳性，Eaton和Spurling征（-），颈椎MRI⽆颈神经根受压。

（4）腕管综合征：主要为正中神经受压的表现，桡侧三个半⼿指的掌⾯感觉障碍，拇指外展障碍、对掌功能障碍，但是症状和体征都局限在腕关节以远，⽆前臂和上臂的感觉减退、运动障碍，Spurling和Eaton试验（-），Phalen试验（+），颈椎MRI⽆颈神经根受压表现。

脊髓型颈椎病的鉴别：

（1）后纵韧带⻣化症：临床表现有时和脊髓型颈椎病相似，典型表现为间歇性跛⾏，查颈椎的CT可⻅椎体后⽅⾼密度影可资鉴别（2）脊髓侧索硬化症：属于运动神经元病，上肢运动改变为主要症状，肌萎缩以⼿内在肌最明显，从远端向近端发展，出现肩部和颈部肌⾁的萎缩，但⽆感觉障碍、⽆括约肌功能障碍，颈椎MRI可⻅⽆脊髓受压的表现（3）脊髓空洞症：有典型的感觉分离表现，双侧痛温觉减退或消失，但是深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）存在，严重者出现Chacot关节，颈椎MRI⽆脊髓受压（4）椎管内肿瘤：和脊髓型颈椎病相似的脊髓受压表现，颈椎MRI可⻅脊髓内肿物。

（1）物理预防：多饮⽔，术后早期下地活动，卧床时⾜趾、下肢肌⾁等也可以按照术前、术中、术后进⾏回答（1）术前：对于⾼危患者嘱多饮⽔，术前药物抗凝（常⽤低分⼦肝素）（3）术后：嘱患者多饮⽔，床上多活动⾜趾和下肢肌⾁，术后早期下地活动（1）物理预防：多饮⽔，术后早期下地活动，卧床时⾜趾、下肢肌⾁等原发性肝癌 继发性肝癌病史 常合并HBC、HCV、HDV感 通常⽆肝病背景，但是有胃肠道染 及其他部位的肿瘤病史合并表现 合并肝硬化表现多⻅ 多合并其他部位肿瘤的表现，如胃肠道肿瘤、肺癌、乳腺癌等表现化验 AFP升⾼，CEA多正常 AFP多正常，来源于消化道肿瘤者CEA多升⾼影像学表 多为单个、边界不清 多发、孤⽴、边界清晰的病灶、现 超声显示“⽜眼征”⾎管造影 ⾎供丰富 ⾎供较少根据⼋年制的观点，肾损伤分为：

肾粉碎伤根据五年制教材观点：

以下类型需要⼿术治疗对于肾挫伤、肾包膜下⾎肿、浅层肾实质损伤，进⾏保守治疗：

（5） 定期查腹部体征，包括腹部压痛、反跳痛和腹部包块的性质变化Beck三联征：

LDH需要和以下鉴别：

（1） 腰椎管狭窄：也可表现为腰部或下肢疼痛，但是更为突出的表现是间歇性跛⾏，直腿抬⾼试验及加强试验（-），CT或者MRI可⻅椎管狭窄，⽆腰椎间盘突出表现（2） 腰肌劳损：可表现为腰痛，有时可伴有下肢酸痛，查体直腿抬⾼加强试验（-），平卧位腰部疼痛可减轻，查CT或者MRI⽆腰椎间盘突出表现（3） 腰椎滑脱：可有腰部疼痛，但直腿抬⾼试验（-），查脊柱侧位X⽚可明确（5） 椎管内肿瘤：呈进⾏性发展，有逐渐加重的脊髓受压症状，MRI可鉴别（6） 纤维组织炎：（中年⼈）常⻅附着在髂嵴或髂后上嵴的肌群，如骶棘肌、臀肌，局部和下肢牵涉痛，不按神经节段分布。

（7） ASO下肢动脉硬化性闭塞症：可表现为下肢疼痛，但是通常⽆腰部症状，直腿抬⾼试验（-），查DSA可鉴别（8） 梨状肌综合征：在活动时下肢出现放射痛以及⽆⼒，可有臀肌萎缩的表现，休息时减轻，直腿抬⾼试验阴性，⽆症状胆囊结⽯的⼿术指征：

**根据⼋年制教材的观点预防性使⽤抗⽣素的指征如下：

使⽤的⽅法：术前30min（⼋年制）给药，⼿术时间＞3⼩时或者术中失⾎＞1500ml追加⼀次，⼀般使⽤不超过24⼩时，特殊情况可以延⻓到48⼩时。

（2）局部因素：⻣折类型、局部⾎供、软组织损伤、软组织嵌⼊、局部感染等（3）医源性因素：反复不当的⼿法复位、过⼤⼒量的⻣牵引、不适当的切开复位内固定尿道损伤的机制：

治疗原则：

尿道损伤⾸先是针对⼤量失⾎、休克的紧急处理，补液、输⾎抗休克，其次是针对尿道损伤的治疗。

如果失败，⾏尿道修补术后放置导尿管2-3周③尿道断裂，⾏尿道端端吻合术，术后放置尿管2-3周（1-2-3的规律）（2）后尿道损伤：①⾸先试插导尿管，如果成功，放置导尿管2-3周②试插导尿管失败，如全身情况不允许，如合并⼤量失⾎、休克等，先⾏耻⻣上膀胱造瘘，待3⽉以后⾏尿道造影查明情况，有尿道狭窄者⾏冷⼑切开，或者开放⼿术切除瘢痕，⾏尿道端端吻合术。如果全身情况允许，可⼀期⾏尿道会师复位术，术后放置尿管3-4周。

（1）临床局部标准：⽆局部压痛、⽆纵向叩击痛，局部⽆畸形和反常活动（2）影像学标准：X线提示有连续性⻣痂通过⻣折断端，⻣折线模糊或者消失⼿术的绝对适应症：

相对⼿术适应症：

经内科或者保守治疗⽆效的严重的下尿路症状进⻝哽咽感、异物感、摩擦感、胸⻣后疼痛、烧灼感等分化型甲状腺癌⽬前主张以⼿术治疗为主的综合治疗（真是万能句式）：

分为甲状腺全切或次全切、甲状腺腺叶+峡部切除，并⾏区域淋巴结清扫。⼿术各⾃的适应症分别是：

针对淋巴结清扫，最⼩为VI区淋巴结清扫，改良颈淋巴结清扫（保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经）的指征是：

放射性核素使⽤I131进⾏内放射治疗，可⽤于甲状腺癌根治术后治疗，主要适应症是清甲和清灶：

推荐分化型甲状腺癌的患者术后服⽤甲状腺素⽚以预防甲状腺功能减退和抑制TSH，需要对患者肿瘤复发⻛险和患者服药的耐受性⻛险同时评估，调整⽤药的剂量和疗程，即双⻛险评估，⾼危患者TSH控制＜0.1，中危患者控制在0.1-0.5，低危患者控制在0.5-2之间。中⾼危患者终身服⽤，低危患者服⽤5-10年**还有⼀个外放射治疗适合于未分化型甲状腺癌（1）体液的缓冲系统，其中以H2CO3/HCO3-最为重要，只要两者⽐值保持在20:1，⽆论两者绝对值有⾼低，⾎浆PH值仍然可以保持在正常范围（3）肾在酸碱失衡的调节：通过钠-氢交换排除氢离⼦；分泌NH3与氢离⼦结合成NH4+⽽排氢；通过尿的酸化⽽排氢；通过碳酸氢根的重吸收增加碱的储备。

（1）体液缓冲系统，其中以H2CO3和HCO3-最为重要，只要两者⽐值保持在20:1，⽆论两者绝对者有⾼低，⾎浆pH仍然可以保持在正常范围（3）肾在酸碱失衡的调节：通过钠-氢交换最为重要；分泌NH3与氢离⼦结合成NH4+⽽排出氢；通过尿的酸化⽽排氢；通过碳酸氢根的重吸收增加碱的储备。

BPH⼿术的绝对适应症：

BPH⼿术的相对适应症：

保守或者内科治疗⽆效的严重下尿路症状吞咽后梗噎感、异物感，胸⻣后烧灼样、针刺样疼痛（2）功能复位：⽆法达到解剖复位，但是⻣折愈合后对肢体功能⽆明显影响⽬前主要有两种术式，甲状腺全切或次全切除、甲状腺腺叶切除+峡部切除：

满⾜以下所有条件者，可以施⾏甲状腺腺叶切除+峡部切除术：

满⾜以下任⼀条件者，可以⾏甲状腺全切和次全切除术：

（1）症状：BPH多有下尿路症状，⽽前列腺癌早期⼀般⽆明显症状（2）指诊：BPH触诊腺体增⼤，中央沟变浅或消失，质地较韧，表⾯光滑；前列腺癌多可触及硬性结节（3）PSA：两者都可升⾼，但是可以根据PSA的四个特殊计算来鉴别（4）B超：BPH可⻅前列腺明显增⼤，膀胱残余尿量增加：前列腺癌可⻅前列腺外周带有低回声区胸部多根多处肋⻣⻣折导致局部胸壁失去肋⻣的⽀撑作⽤⽽软化，表现为吸⽓时软化区凹陷，呼⽓时软化区外突，严重影响呼吸和循环功能。

使⽤⽅法是术前30min给药，⼿术超过3⼩时或者术中失⾎超过1500ml可追加⼀次，半衰期时间较⻓的药物如甲硝唑不需要追加⽤量，使⽤时时间＜24⼩时，个别情况可延⻓⾄48⼩时。

按照⼋年制第三版的观点，LDH分为以下类型：

（3）突出：内层纤维环断裂，外层纤维环⼤部分断裂，此时切开外层纤维环，髓核即⾃⾏脱出肠内营养分为四类制剂：

（1）要素型：是由氨基酸、葡萄糖等营养素组成，既能为患者提供必要的能量和营养素，⼜⽆需消化或接近直接吸收（2）⾮要素型：是以整蛋⽩作为氮源，其⼝感较好，渗透压接近等渗，适⽤于胃肠道功能较好的患者（3）组件型：是以某⼀种或者某类营养元素为主的肠内营养制剂，可对完全制剂进⾏强化和补充，以适应患者所需常⻅的并发症包括：

典型的症状为转移性右下腹痛，体征表现为右下腹固定性压痛，如合并腹膜炎可有腹肌紧张，右下腹⻨⽒点压痛、反跳痛。

下腹痛，提示阑尾炎盲肠后位阑尾重为阳性，提示阑尾为盆位（因为闭孔内肌的作⽤是外旋髋关节，被动内旋可紧张闭孔肌）（1）临床愈合标准：局部⽆畸形，⽆反常活动，局部⽆压痛，⽆纵向叩击痛（2）影像学标准：X线提示⻣折线模糊，有跨越⻣折线的连续⻣痂（1）切除胃窦部的G细胞，消除由G细胞分泌的胃泌素引起的胃酸分泌（2）功能复位：复位虽然没有达到解剖复位的标准，但是⻣折愈合后不影响肢体的功能，具体的标准有：①成⼈上肢短缩≤1cm，下肢≤2cm，⼉童上肢下肢短缩≤2cm允许和⻣的弧度⽅向⼀致的＜10度的成⻆④分离移位必须纠正。

分）和治疗原则（2分）发⾳升⾼，扩⼤切除范围，⾼压氧仓治疗积聚术充分引流脓液（1）给予积极补液、输⾎等治疗后⾎压、⼼率⽆法维持稳定，休克症状加重（2）给予输⾎等治疗后，化验提示患者⾎红蛋⽩、Hct进⾏性下降（1）⽆胆道梗阻并以胆管炎症为主要表现者，以保守抗炎治疗为主，待急性炎症消退以后，再处理胆道病变（2）胆道有梗阻并且以胆道炎症为主者：⾸先解除胆道梗阻，通常引流胆汁，如PTCD，或急诊胆总管切开探查、T管引流、腹腔引流；或者在内镜下⾏oddi括约肌切开术EST、取⽯或者ENBD引流（3）胆道有梗阻并且以胰腺炎为主要表现者，往往属于急性重症胰腺炎，需要⼿术治疗，以清除坏死组织和引流为主，在处理胰腺病变之后，再探查胆总管，做胆管引流。

根据⼋年制教材的观点作答：腰椎间盘突出分为以下类型（3）突出型：内层纤维环断裂，外层纤维环⼤部分断裂，只有少部分外层纤维环组织完整，切开外层纤维环，髓核⽴即脱出（1）术前病史、临床表现或者影像学提示胆总管有梗阻，包括梗阻性⻩疸、胆总管结⽯，反复发作胆管炎、胆绞痛、胰腺炎（2）术中证实胆总管有病变，如术中造影证实、或者扪及胆总管内有结⽯、蛔⾍、肿块（3）胆总管扩张＞1cm，胆囊壁明显增厚，发现胰腺炎或者胰腺肿物，胆管穿刺抽出脓性、⾎性胆汁或者泥沙样胆⾊素颗粒分为术前并发症和术后并发症：

术前并发症3种：

术后并发症：

（4）阑尾残株炎：阑尾残株＞1cm时容易发⽣，钡剂灌肠可协助诊断分为近期并发症和远期并发症两类：

近期并发症包括：

远期并发症主要包括:

⼿术的绝对适应症：

⼿术的相对适应症：经过保守或者内科治疗后⽆法改善的严重下尿路症状残胃癌机制和定义残胃癌是指因为良性病变⾏胃⼤部切除术后5年以后发⽣于残胃的癌机制主要包括：①胆汁反流②术后低胃酸③肠道细菌侵⼊胃⼀、名词解释腹痛、右下腹包块⼀、普外科胃癌⼿术，病例：梗阻性⻩疸⼆、⻣科⻮突⻣折，病例：后纵韧带⻣化某某通路，病例：没看昏迷评分，病例：硬膜外⾎肿⼀、名词解释腹部闭合损伤，肝脾破裂⼀、普外科：

肛提肌为界，肛周肿分类；病例：胃癌远端⼤部切除术后发⽣梗阻或⼆、⻣科：

类⻛关节炎病例：前臂双⻣折伴⼀⼤堆⾎管神经损伤TOF，病例：肺癌⼀、名词解释⾎运肠梗阻⼀、普外⼆、泌尿外科于何种⽔盐紊乱种类？答案：⽔中毒沟炎引起⽪肤肿胀，但汗腺所在部位不肿胀，因此出现凹陷（Pit），答案并不是选淋巴⽔肿腺⾁瘤上⻣折毒等选项后神经的刺激18.打死也想不起来了转移性右下腹痛2天，发热，恶⼼呕吐，排两次稀便，右下腹腹膜刺激征阳性，肠鸣⾳活跃，⽆⻩疸，⽴位腹平⽚右下腹少量液平，⽩细胞17×10^9，中性粒91%癌⼀、填空⼆、名解野外被狗咬伤没处理伤⼝，发作破伤⻛选做⼀、普外：简答远端胃癌D2⼿术范围，病例肠系膜⾎管缺⾎性肠病⼆、⻣科：简答脊柱三柱理论，病例股⻣颈⻣折⼆、填空⼀、选择⼆、填空⼥性，30岁，腹痛10⼩时，发热4⼩时。现病史：患者10⼩时前⽆明显诱因出现上腹部不适，体温38℃，⽆寒战。既往史：胆囊结⽯病史5年，⼄型肝炎病史10年。个⼈史：末次⽉经7天前。查体：全身⽪肤及巩膜⽆⻩染，腹平软，右侧腹压痛，以脐⽔平为著，轻度肌紧张，⽆反跳痛。Mruphy’s征（±）。移动性浊⾳（-）。肠鸣⾳2次/分。直肠指诊（-）。辅助检查：

⾎常规检查示⽩细胞计数明显升⾼，中性粒细胞百分⽐83%，Hb正常。⽣化检查示ALT⼀、⻣科（20分）Denis三柱理论病例分析：股⻣粗隆间⻣折IIb型。有X线⽚。

⼆、普外简答：直肠前突及分度。

简答：医源性输尿管损伤的原因。

⼀、填空（8）为（）⼆、名解（8*2）A卷Grave’s病诊断及诊断依据；鉴别诊断；完善检查；术前准备；⼿术⽅式。

B卷：急性阑尾炎急性阑尾炎（诊断、治疗原则）⼀、普外：

肛周脓肿的常⻅类型及临床表现；（6）结肠癌病历分析（9）普外B卷四期结肠癌诊断及治疗原则⼆、胸外：

早期及中晚期⻝管癌的鉴别诊断肺癌的病历分析上下运动神经元损伤的鉴别桡⻣头半脱位病历分析泌尿系结核的诊断睾丸癌的病历分析明确是容量不⾜还是⼼功能不全________T2N1M0___发⽣在（）部。

转移性右下腹痛。查体：⻨⽒点压痛、肝区叩痛、化验：总胆红素30。

⼀、初步诊断：

⼆、下⼀步检查⼀、泌外成⼈多囊肾的特点_____常染⾊体显性遗传病（⼩⼉，常染⾊体隐性）__________睾丸扭转诊断、鉴别诊断及治疗⽅案。

患者低钾⾎症（2.8）、⾼⾎压、⾼钠⾎症，CT发现左侧肾上腺⼀占位，增强扫描增强明显。

⼆、选答部分（普外科）胃癌Borrmann分型___进展期胃癌：_结节性，溃疡限局型，溃疡浸润型，弥漫型___慢性胆囊炎造成的内瘘多为____胆囊-⼗⼆指肠内瘘_______病例：肝癌的TNM分期乳腺癌保乳⼿术指证及⼿术原则。

⼀位低位直肠癌并发肺转移的患者。

问：下⼀步检查及治疗原则。

急性阑尾炎（三）病例分析 膝关节OA OA的Ｘ线表现 ⼿术⽅式 该病⼈的选择⼆、胸外科选答张⼒性⽓胸及闭合性⽓胸的治疗⽅式 后纵膈的常⻅肿瘤 ⻝管癌常⻅病例类型⼋年制和五年制单词汇总 按照以往考试的经验，医学英语只需要记忆教材出现的单词即可。注意掌握常⻅的前缀和后缀减轻记忆负担。

 2021英语考试对考试形式进⾏改⾰，中译英的公共部分（内外科相同的⼀段科普材料）还是纸质作答，其余部分均改为机考。单词⽅⾯仍旧以教材后单词表⾥⾯的单词为主。

英译中部分是⼀段⼀段出现，通读⼀遍以后直接翻译即可，难度不⼤。

微创外科技术(五年制)transcatheterarterialchemoembolizationorembolization TACE/TAE乳房肿瘤切除术和腋窝淋巴结清扫endobronchialultrasound-guidedtransbronchialneedleaspiration⾎管外科persistent/overflow/urge/stressurinaryincontinence尿痛/排尿困难dysuria脓尿pyuria乳糜尿chyluria夜尿nocturia⾎尿hematuria肾的renalnephric尿道的urethral输尿管的ureteral膀胱的vesical输尿管ureter尿道urethra肾镜nephroscope输尿管镜ureteroscope膀胱镜cystoscope尿道镜urethroscope肾盂旁囊肿parapelviccystepitheliumn.上⽪epithelialadj.上⽪的ACTH⾮依赖性CScorticotropin-independentCushing’ssyndrome髋/膝/⾜/踇 coxa/genu/talips/halluxvarus/valgusangulation/lateral/shortened/segregated/rotationdisplacmentclosed/open/incomplete/complete/stable/unstable桡⻣茎突radialstyloidprocess⼿指屈肌肌腱fingerflexortendon椎体炎spondylitis椎体病spondylosis椎体滑脱spondylolisthesis脊髓型颈椎病 cervicalspondylitismyelopathy椎动脉型颈椎病 vertebralarterycervicalspondylosis交感型颈椎病 sympatheticcervicalspondylosis截⻣术 osteotomy关节融合术 arthrodesis脊柱侧凸 scoliosis脊柱前凸 lordosis并指畸形 syndactyly巨指畸形 macrodactyly短指畸形 bradactyly内⽣软⻣瘤enchondroma假体周围⻣折 periprostheticfracture假体植⼊ prosthesisimplantation假体松动 prosthesisloosening思维考试相关资料 思维考试分为4个板块（1）普外科（2）⼼胸外科（3）泌尿外科（4）⻣科 着重在每种疾病的诊断要点、治疗原则 2021考试形式：11点半在逸夫楼414教室集合，抽选分组，⼀共分成4轮，每轮有A-F5个组，中签第⼀轮的12点半即出教室，进⼊准备室，准备室位于414旁边，按照座位号落座之后，监考员将4份材料（胸⼼、泌外、普外、⻣科）⼀起下发，准备时间⼀共40分⽅的PPT屏幕上也有因此不⽤担⼼看不清楚。

计15min，⾸先向考官回答（1）诊断和依据（2）鉴别诊断和依据（3）进⼀步检查（4）治疗原则。考官中途可能会打断考⽣，补充⼀些信息（看到考官补充信息的时候⼼⾥⾯官会针对你回答中的疏漏进⼀步提问。

活调整时间，⽐如2017年志军师兄普外考察⼩肠结肠瘘，他调整了30min到普外。如果候语速⼀定要慢，语速过快最后剩余的时间太多，会给考官更多时间提问，并且会尴尬。

⼀、思维考试回答的基本原则临床思维考核内容- 给出初步诊断和诊断依据- 简述鉴别诊断和要点- 下⼀步需要进⾏的检验检查- 给出治疗⽅案- 考官提问诊断- 格式要准确，⽐如 急腹症：腹痛待查，xx可能 肿瘤性病变：XX占位，癌可能 ⻩疸病变：⻩疸待查，梗阻性可能，XX病可能 肠梗阻：急性-单纯性/绞窄性-肠梗阻- 从重到轻，⽐如：

 休克（感染中毒性/失⾎性） 急性弥漫性腹膜炎 （可能的病因）上消化道穿孔、结直肠穿孔、绞窄性肠梗阻、急性重症胰腺炎、腹部闭合性损伤等、其他贫⾎等等）诊断依据（三段论）- 第⼀段：主诉：阳性和阴性症状- 第⼆段：体检，阳性和阴性的体征- 第三段：辅助检查结果- 每⼀个诊断都需要说出依据，合并症的依据是病史提供鉴别诊断以酌情给分- 鉴别诊断的要点（回答范例）：⽀持点+不⽀持点+做什么检查可以鉴别，⽐如慢性胆囊炎的鉴别诊断：

 消化道溃疡：上腹痛（⽀持点）+但是以空腹痛为主（不同点）+胃镜或者消化道造影可以确诊（检查⼿段）检验检查- 急诊 常规化验：⾎尿常规、⽣化、淀粉酶/脂肪酶、感筛、凝⾎、⾎⽓、⾎型、肿标等 影像学检查：腹部超声（必要时床旁），腹部X线（必要时床旁）、有条件腹部CT、胆道有条件做MRCP、腹⽔时候进⾏腹穿 术前准备：胸⽚（必要时床旁）、⼼电图- 平诊 常规化验：⾎尿常规、⽣化、淀粉酶/脂肪酶、感筛、凝⾎、⾎⽓、⾎型、肿标等 影像学检查：腹部超声、腹部增强CT、超声内镜、内镜+病理，梗阻⻩疸患者MRCP、消化道造影（⼀般只在胃癌中应⽤，评估肿瘤远端的距离） 术前准备：胸⽚（或胸部CT），ECG、UCG、肺功能- 肿瘤的分期诊断 体检：左锁⻣上淋巴结、胃癌的直肠指诊（病例中没有的时候要补充） 影像学检查：腹部CT、胸部CT、PET-CT 其他：涉及肝脏的肝脏增强MR（可发现CT不能发现的病变）涉及直肠的进⾏盆腹腔的增强MR（为直肠癌进⾏准确的T分期决定是否需要新辅助化疗）治疗⽅法- 急诊：⾸先是急腹症的⼀般处理 评估⽣命体征：必要时进抢救室，⼼电⾎氧监护 常规⼀般处理：禁⻝⽔、开放静脉补液、纠正休克，完善各种检查、密切观察患者的体征变化等 合并症的处理：根据检查结果（⽔电酸碱失衡、酮症） 各种疾病的处理- 平诊：

 合并症的处理：⾼⾎压、糖尿病、营养不良和贫⾎ 消化道梗阻的处理：

 幽⻔梗阻——禁⻝⽔、⾼渗盐⽔洗胃（⽔肿性和痉挛性） 结肠不全梗阻——⽆渣饮⻝、通便药、必要时候⽀架 梗⻩的处理：保肝、补充VitK1、慎重回答减⻩（因为减⻩是有指征的） 抗凝药的处理 减⻩的指征：T-Bil＞200umol/L，切除≥60% 各种疾病的处理 ⼿术：XX癌根治术+⼿术⽅式（升结肠癌根治，右半结肠切除术；降结肠癌根治，左半结肠切除术；⼄状结肠癌根治术，左半结肠切除术；直肠根治术，Hartmann⼿术、Miles⼿术、Dixon⼿术；远端胃癌D2根治术；甲状腺癌根治术，单侧腺叶+峡部切除等等） 术后根据病理进⾏辅助治疗：化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗 术后并发症的处理其他- 直肠癌的术前新辅助放化疗，⽬的和⽅案名称？

- 结直肠癌肝转移的新辅助化疗⽅案，⽅案名称？

- 结直肠癌肝转移灶的⼿术指征、射频消融、ALPPS- 治疗的选择：

 胆管炎：ERCP＞PTCD＞⼿术 肠梗阻：结直肠癌：⽀架减压后⼿术可以⼀期吻合，梗阻严重的在肠管减压以后⼿术⻩疸：梗阻性⻩疸- 鉴别诊断：肝炎、溶⾎结⽯ 肿瘤 炎症肝⻔胆管结⽯/双侧弥漫性肝 胆管慢性炎症，IgG4肝⻔胆管 肝⻔胆管癌/腺癌内胆管结⽯ 相关胆管炎中段胆管癌、腺瘤、 胆管慢性炎症，IgG4中段胆管 胆总管结⽯，Mirrizi综合征胆囊癌侵犯胆管 相关胆管炎胆管慢性炎症，IgG4远端胆管 胆总管结⽯ 远端胆管癌/腺瘤相关胆管炎壶腹癌/⼗⼆指肠癌/壶腹区 缩窄性乳头炎腺瘤⾃身免疫性胰腺炎\胰头 胰头部胰管结⽯ 胰头癌/良性肿瘤慢性胰腺炎- 检查 常规检查：⾎尿常规、⽣化、淀粉酶/脂肪酶、感筛、凝⾎、⾎⽓、⾎型、肿标等 影像学：腹部超声、腹部增强CT、MRCP、胆道增强MRI、超声内镜 术前准备：胸⽚（或胸部CT）、ECG、超声⼼动、肺功能- 治疗 ⼀般治疗：保肝、维⽣素K1 病因治疗 胆管炎：ERCP＞PTCD＞⼿术 肿瘤：根治术、姑息⼿术 姑息治疗：胆肠吻合、内镜或经肝穿刺放置⽀架举例⼦：

肝⻔胆管癌的处理（Bithmuth分型）胆总管切除需要上下两端达到⽆法切除并且术中冰冻确定R0急腹症：肠梗阻- 初步诊断：

—部位和病因 如果有明确的影像学结果：可以得到明确诊断 机械性/动⼒性——肠鸣⾳可鉴别 绞窄性/单纯性——感染中毒的症状、腹膜炎体征、肠鸣⾳鉴别 病因：病史中寻找线索：⼿术史——粘连性；⾎栓疾病——肠系膜⾎管疾病；⽼年——肿瘤、粪块；家族史——林奇综合征、FAP等 外部原因：内疝、扭转、粘连、套叠、腹股沟崁顿疝 内部原因：肿瘤、结核、克罗恩病 管腔原因：肠⽯、粪块 ⾎管原因：肠系膜⾎栓性疾病- 诊断：超声、⽴位卧位服部平⽚、腹部增强CT，慎重回答肠镜和造影- 治疗：

 术前⼀般治疗，禁⻝⽔、胃肠减压、补液、抗炎、抑酸，慎重回答解痉 ⼿术治疗：⼿术⽅式，如开腹探查，⼩肠切除吻合等急腹症：腹部外伤- 诊断：熟悉各个脏器损伤的表现- 鉴别：受伤部位的脏器均可鉴别- 检查：多发伤应当重症患者对待，检查应当迅速并减少搬动患者- 治疗急腹症：急性弥漫性腹膜炎- 要仔细思考可能的病因，不能因为病史有“痛吐胀闭”“平⽚可⻅⽓液平⾯”“超声可⻅肠管扩张”等轻易得出机械性肠梗阻的诊断，否则可能治疗跑偏，因为有可能是弥漫性腹腔感染肠麻痹的表现。

- 容易造成此类表现的疾病有：绞窄性肠梗阻、消化道穿孔（上消、⼩肠、阑尾、结直肠）、急性重症性胰腺炎。要在病史中寻找线索，尤其注意肠鸣⾳的描述。

拓展：并发症- 胃⼤部切除术后- 胰瘘- 胆瘘- 肠瘘- 吻合⼝瘘临床沟通部分- 交流注意事项：仪表整洁、⽬光平视、语速适中开始：主动开⼝打招呼，做⾃我介绍- 交代本次谈话⽬的，询与患者关系，是否需要其他家属参与- 任务完成：确定者知晓所有情况（交待病情后有确认和核实）- 交流技巧：提供⽅案时，不强求家属⽴即接受，允许家属发表意⻅，但要持⾃⼰的意⻅或有明确的倾向- 应表达对者（家属）的同情- 注意积极⿎励：虽然是恶性瘤，但是可以有⼿术、放化疗等⼿段不得使⽤过多复杂的专业术语：没有不符合实际的承诺普通外科病例－梗阻性⻩疸、胆管炎病例摘要男性，47岁主诉：腹痛、⾼热、恶⼼呕吐1天，加重伴谵妄1⼩时。

现病史：患者1天来⽆明显诱因突发上腹疼痛、恶⼼呕吐，既⽽出现寒战⾼热。

⾃服“胃药”后未⻅缓解，上腹疼痛逐渐加重伴尿⾊深⻩。1⼩时前突发谵妄，遂来我院急诊。发病前1天排便1次性状⽆异常。患者⾃发病以来，饮⻝、睡眠及精神差，⼤⼩便如上所述。

体格检查：T39.1℃、P118次／分、R16次／分、BP90／60mmHg平⻋⼊院，发育正常，营养中等，急性病容，被动体位，谵妄，查体尚合作。

全身⽪肤巩膜轻度⻩染，左侧锁⻣未触及肿⼤淋巴结。⼼（-），肺（-）。右上腹压痛明显，⽆反跳痛，右上腹肌紧张可疑。肝肋下2横指，压痛（+），脾未及。肝区叩痛（+），移动性浊⾳阴性，肠鸣⾳正常4次／分，未闻及⾎管杂⾳。直肠指诊辅助检查：（⼊院当⽇检查）⾎常规WBC22.1×109/L，NE91%，Hb134g/L，Plt150×109/L，可⻅中毒颗粒；⽣化 ALT111IU/L，AST132IU/L，ALP747IU/L，GGT473IU/L，TBIL参考答案：

临床印象：梗阻性⻩疸、急性胆管炎；感染中毒性休克早期参考答案：

参考答案：B超，肿瘤标记物，⽴位腹平⽚，MRCP，内镜超声等可以提供的追加信息：

（1）B超：示腹腔胀⽓明显，肝外胆管直径2.5cm。胆囊略增⼤，胆囊内多发结⽯，胰头显示不清，左肾囊肿。

（2）肿瘤标记物：CEA：76ng/ml（正常值<5ng/ml），CA19-9：35U/ml（正常值<37U/ml）,CA242：0.01U/ml（正常值<20U/ml）。

参考答案：主要为胆管梗阻良恶性的鉴别。

参考答案：

（1）⾮⼿术治疗：既是治疗⼿段，⼜可作为术前准备。包括：联合⾜量有效的⼴谱抗⽣素；纠正⽔、电解质紊乱；恢复⾎容量，纠正休克；对症处理。

可以提供的追加信息：

（1） 如果⼿术操作困难是否可以考虑⾏胆囊造⼝术？（胆囊造⼝术常难以达到有效的胆道引流，⼀般不建议采⽤）（2） 若⼿术中探查发现胆总管下端占位，应怎样处理？（因为患者⼀般情况不稳定，所以只作胆管探查。可根据情况术后⾏CT或ERCP检查确定肿瘤情况，再⾏⼆次⼿术处理）B超。此检查可在床旁进⾏。能及时了解胆道梗阻的部位、肝内外胆管扩张的情况及病变性质维持有效的输液通道，尽快恢复⾎容量；联合⾜量应⽤抗⽣素；纠正⽔、电解质紊乱和酸碱失衡；对症处理等带有细菌的胆汁通过⽑细胆管-肝窦瘘进⼊肝静脉，或胆源性肝脓肿穿破到⾎管，经胆⼩管黏膜炎症溃烂⾄相邻的⻔静脉分⽀等途径直接反流进⼊⾎液称为“胆⾎反流”胆总管切开减压、T管引流；ENBD；PTCD⾸先向考⽣讲解清除，要求模拟临床环境，请考⽣以主管医⽣的身份向病⼈家属交待患者的诊断、治疗⽅案或疾病预后情况（三者任选⼀，告知考⽣），主考⽼附加分，表现优良者评8～10分、表现⼀般者评5～7分、表现较差者评4分及4分以下。

⻣科病例病例摘要男性，21岁，被汽⻋撞倒后，右侧⼩腿肿痛畸形，活动障碍3⼩时来院就诊。查体：⽣命体征平稳，右⼩腿明显肿胀，向后⽅成⻆畸形，压痛明显，胫前外侧⽪肤挫伤严重，⾜背动脉搏动弱，⾜趾末梢⾎供尚好。⼩腿正侧位X⽚显示胫⻣中下段粉碎性⻣折，向后成⻆，腓⻣下段⻣折。

诊断为右侧胫腓⻣中下段粉碎性⻣折。急诊应予以⽯膏或夹板制动，并注意观察患者远端的感觉运动和⾎运，警惕⻣筋膜室综合征。可予以脱⽔消肿药物。

治疗原则：①尽早⼿术固定，②由于局部软组织受损，尽量采⽤闭合复位⽅法，髓内钉、外固定架、经⽪接⻣板内固定⻣折不愈合、延迟愈合、感染，松开外固定物或包扎的敷料绷带，密切观察，必要时切开减压切开，清除死⻣和断端硬化⻣，打通髓腔，坚强固定（钢板或髓内钉），⼤量植⻣腓⻣下段⻣折，距离踝关节１０ｃｍ以内需要复位和固定，否则影响踝关节的稳定性。

泌尿外科病例病例摘要男性，70岁，主诉“间歇⽆痛⾁眼⾎尿1年，急性尿潴留2周”⼊院。

痛，⽆发热。半年来反复出现⽆痛性全程⾁眼⾎尿，1～2次/⽉，数天后⾃⾏消失。

每次发作给予输液抗炎治疗，⾎尿逐渐消失。为进⼀步诊治收⼊院。患者⾃发病以来,精神饮⻝睡眠可，⼤便正常，体重⽆明显减轻。既往⽆⾼⾎压、糖尿病、冠⼼病、肾脏病史；否认肝炎、结核及其它传染病史或接触史，否认外伤史.⽆药物⻝物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸：18次/分，⾎压：105/65mmHg。

双肾区⽆叩痛，双肾下极未触及。双侧输尿管⾛⾏区⽆压痛；膀胱区叩诊⿎⾳，未及包块；肛⻔括约肌不松弛，前列腺Ｉ°，质韧，表⾯光滑，未触及明显结节。

辅助检查：B超提示：于膀胱右后侧壁探及不规则混合性光团，3×2×2cm。

信息提示：膀胱镜检与膀胱右侧壁可⻅⼀个“菜花样”新事物，⼤⼩约为3×2×1cm3，有蒂，根基直径约为1cm，表⾯呈“乳头样”，冲⽔时肿物可浮动。

简述膀胱肿瘤的不同分期与治疗选择的关系。（2分）如患者不同意⼿术治疗，考⽣作为主管医⽣怎么劝说患者接受⼿术治疗（5分）考核考⽣的临床实际交流能⼒，根据交互问答过程中考⽣的表现给予附加分，表现优良者评4～5分、表现⼀般者评2～3分、表现较差者评1分。

胸⼼外科病例－⻝管下段癌合并胃癌病例摘要⼥性，50岁主诉：上腹部不适1年，加重1个⽉。

现病史：患者1年前⽆明显诱因出现上腹部不适，⼝服抗酸药物，症状稍缓解，未⾏进⼀步检查，近1个⽉来上述症状加重，偶伴吞咽不适，于当地医院就诊，⾏上体格检查：⼀般状况可，⼼（－），肺（－），双侧锁⻣上淋巴结未触及明显肿⼤，剑突下轻压痛，全腹未及明显包块，移动性浊⾳（－），肠鸣⾳4～6次/分，直肠指诊（－）。

初步临床诊断：⻝管下段癌；胃底肿物性质待查，胃癌？[2分]依据：上消化道造影提示⻝管下段粘膜紊乱、破坏，充盈缺损。[1分]腹部CT提示胃底部胃腔内直径6cm软组织影。[1分]纤维胃镜检查，胃及⻝管病变组织活检，病理检查。[2分]若未发现远处转移，患者⽆明显⼿术禁忌，应⾏开胸探查⼿术切除。[2分]经左胸开胸探查，⻝管部分切除，近端胃切除，⻝管胃吻合，淋巴结清扫。[2分]普通外科病例－胃癌病例摘要男性，57岁主诉：上腹不适，加重伴⿊便2个⽉。

现病史：患者既往有溃疡病史30余年，20年前经“内科治疗”症状缓解。于半年前⽆明显诱因再次出现间断性上腹不适，伴上腹钝痛，餐后多⻅。近2⽉以来上腹不适渐加重，进⻝后⽆缓解。不伴恶⼼、呕吐、反酸、腹胀；不伴⼤便习惯改变。偶有⿊便。饮⻝可，体重⽆明显变化。

体格检查：T36.4℃ P76次／分 R16次／分 BP135／95mmHg发育正常，营养差，表情⾃如，⾃主体位，神志清楚，查体合作。全身⽪肤⽆⻩染，浅表淋巴结未触及肿⼤。腹平坦，⽆腹壁静脉曲张，⽆胃肠型及蠕动波，腹部未及包块。⽆明显压痛，反跳痛。肌紧张（-）。移动性浊⾳（-）。肠鸣⾳较弱，直肠指检（-）。

辅助检查：

WBC3.7×109/L，RBC2.67×109/L，HGB88g/L，PLT121.0×109/L；便常规：化学法及免疫法隐⾎试验（+）。

参考答案：

临床印象：胃癌、溃疡病不除外。

下列情况提示恶性可能：中年男性，上腹不适不典型，近来持续存在。

参考答案：

参考答案：肿瘤标记物检查、钡餐、胃镜加活检等检查⽅法可以提供的追加信息：

（1）肿瘤标记物：CEA：30ng/ml（正常值<5ng/ml），CA19-9：17U/ml（正常值<37U/ml）,AFP：5ng/ml（正常值<30ng/ml）。

（2）胃镜：胃⻆⼩弯处可⻅0.8cmX1.5cm的表浅溃疡，边缘稍隆起，周围粘膜蠕动差。

参考答案：（1）消化性溃疡 （2）其他消化道恶性肿瘤参考答案：

根治性⼿术治疗，术后根据病理分期决定是否进⾏化疗可以提供的追加信息：

治疗经过：⾏根治性胃⼤部切除术（D2），BillrothI式吻合。

术后病理：胃⻆⼩弯直径1.5cm表浅稍凹陷肿物，中分化腺癌，局限于粘膜层，多组淋巴结（-）。

胃窦癌胃癌第⼀站：第3、4、5、6组淋巴结；第⼆站：1、7、8、9组淋巴结。

I型隆起型；II型浅表型（IIa浅表隆起型、IIb浅表平坦型、IIc浅表凹陷型）；III型凹陷型。

A级：D>N、切缘1cm内⽆癌细胞浸润；B级：D=N、或切缘1cm内有癌细胞浸润；C级：尚有肿瘤残余，为⾮根治性⼿术。

（4）⽬前，胃癌全身化疗⽅案中的FAM⽅案包含哪些基本药物？

ADM阿霉素；MMC丝裂霉素。

（5）如胃镜下检查发现粘膜下肿块，内镜B超提示粘膜下及肌层可⻅局部浸润，需要考虑何种疾病？判断其良恶性的重要指标是什么？⽬前的治疗药物是什么？

胃的胃肠道间质瘤（GIST）。免疫组化标记CD117（+）、CD34（+）。肿瘤⻓径>5cm和细胞核分裂数>5个/50⾼倍视野是判断其良恶性的重要指标。⽬前药物治疗主要是酪氨酸激酶受体抑制剂如：伊⻢替尼-格列卫。

⾸先向考⽣讲解清除，要求模拟临床环境，请考⽣以主管医⽣的身份向病⼈家属交待患者的诊断、治疗⽅案或疾病预后情况（三者任选⼀，告知考⽣），主考⽼附加分，表现优良者评8～10分、表现⼀般者评5～7分、表现较差者评4分及4分以下。

⻣科病例病例摘要男性，58岁，家中不慎摔倒，右髋部疼痛，活动受限，不能⾏⾛，未就诊，在家卧床10余天，仍有疼痛，来院就诊，查体右下肢轻度短缩外旋畸形，右髋活动受限，右下肢轻度肿胀，轴向叩击痛（＋）。X⽚显示右侧股⻣颈头下⻣折线，有部分移位。D-dimer 6354u/L其余化验检查及⼼电图⽆异常既往患者有糖尿病史⼗余年，治疗不规律。

股⻣颈⻣折，按部位分头下、经颈、基底；Garden分型：１型不完全⻣折或嵌插，２型完全⻣折完全移位，３型完全⻣折部分移位，４型完全⻣折完全移位。此⻣折为头下型，Garden 3型下肢静脉超声检查明确是否有ＤＶＴ，因为患者有⻓期糖尿病病史，查体右下肢有肿胀，化验凝⾎功能，Ｄ⼆聚体明显增⾼。

踝关节屈伸运动，低分⼦肝素⽪下注射，下肢静脉循环泵，弹⼒袜，ＣＰＭ泌尿外科病例病例摘要男性，45岁，退休⼲部。主因‘间断⾁眼⾎尿伴腰痛⼀⽉余’⼊院。

患者⼀⽉前⽆明显诱因出现全程⾁眼⾎尿，深红⾊，⽆凝⾎块，⽆尿频尿急及尿痛。次⽇，⾁眼⾎尿再次出现，颜⾊较前⽇淡，含多个⽶粒⼤⼩⾎块。其后，⾎尿反复出现，⽆⾎块，出现持续右腰隐痛，⽆放射，且与⾎尿⽆关。⾃发病以来，⻝欲可，⼤便正常，体重⽆明显变化。既往有⾼⾎压病史1年，否认肾病、糖尿病病史。

体格检查：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，⾎压140/90mmHg。双侧肾区⽆膨隆、左肾区叩痛可疑，双肾下极未触及；双侧输尿管⾛⾏区⽆压痛，膀胱区⽆膨隆，左阴囊内蚯蚓样团块，平卧后肿块⽆减⼩。前列腺指检示：肛⻔括约肌不松弛，前列腺⽆增⼤，质韧，表⾯光滑，未触及结节，⽆触痛，中央沟变浅。

辅助检查：⾎、便常规⽆异常。ESR61mm/1hr。ALT85U/L，AST60U/L，BUN6.4mmol/L，Cr82umol/L。腹部CT示左肾下极占位，⼤⼩约5×4×4cm，有明显稍不均匀强化，延迟时相密度稍减低。腹腔内未⻅肿⼤淋巴结。

诊断依据：（1）反复出现全程⽆痛性⾁眼⾎尿(3)肾脏同位素动态扫描(3)⾎管平滑肌脂肪瘤(4)⻩⾊⾁芽肿性肾盂肾炎(5)炎性假瘤等术后⼲扰素，⽩介素治疗简述肾癌的免疫治疗和新药物的治疗（2分）者不同意⼿术治疗，考⽣作为主管医⽣怎么劝说患者接受⼿术治疗（5分）表现优良者评4～5分、表现⼀般者评2～3分、表现较差者评1分。

胸⼼外科病例－肺癌病例摘要男性，35岁主诉：间断咳嗽伴痰中带⾎8个⽉余，加重5个⽉。

现病史：患者8个⽉前⽆明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰中带⾎丝，不伴发热、胸闷、胸痛。乏⼒、盗汗等不适，在当地医院⾏抗炎治疗后好转。5个⽉前，患者咳嗽、痰中带⾎症状加重，偶有咳⾎块，就诊于当地医院⾏CT显示右肺占位，纵膈淋巴⽆明显肿⼤。故来我院，住院治疗。发病以来，体重下降10余⽄。

既往史：吸烟10余年，1～2包/周，不嗜酒体格检查：⼀般状况可，⽪肤巩膜⽆⻩染，浅表淋巴结未及肿⼤。⼼（－），肺（－）。腹平软，⽆压痛。全腹未及包快辅助检查：⾎常规、⽣化等正常。胸部CT提示右肺上叶占位。

肺癌：中年男性，有吸烟历史，表现为痰中带⾎或咳⾎块，不伴有发热，CT提示右上叶肿物，体重下降10余⽄纤维⽀⽓管镜可以提供的追加信息：

纤维⽀⽓管镜结果：右肺上叶⼝处新⽣物，余⽓管通畅，未⻅肿物⽓管镜病理：怀疑为鳞状细胞癌分）分期：T3N0-1M0（IIB或IIIA期）需要做的检查：⻣扫描、B超、脑MRI可以提供的追加信息：

全身⻣扫描：全身⻣显像未⻅异常颈部B超：未⻅肿⼤淋巴结；腹部B超：腹腔脏器未⻅转移征象脑MRI：未⻅脑转移征象根治性⼿术+纵膈淋巴清扫，术后根据病理决定是否放化疗可以提供的追加信息：

治疗经过：右全肺切除+纵膈淋巴清扫术术后病理：右全肺切除标本，低分化鳞癌，⼤⼩8×7×6cm，侵犯脏层胸膜，上纵膈淋巴结1/13，隆突下淋巴0/6,肺⻔淋巴0/3可⻅转移[1]按发病部位肺癌分⼏型及各⾃特点中⼼型肺癌：指发⽣于段⽀⽓管开⼝以上的⼤⽓道内肺癌，鳞癌和⼩细胞癌常⻅。

出现症状早，痰找细胞学阳性率⾼周围型肺癌：指发⽣于段⽀⽓管开⼝以下的⼩⽓道内肺癌，腺癌常⻅。出现症状晚，痰找细胞学阳性率低，易侵犯胸膜[2]这名患者可采⽤的⼿术⽅式有⼏种？优缺点是什么？

右全肺切除术，优点：局部复发率较低；缺点：术后死亡率和并发症率较⾼右肺上叶袖状切除术，优点：保留肺功能，避免全肺切除，缺点:局部复发率较全肺切除⾼[3]对于肺癌，第I组，第III组，第IV组，第VII组淋巴结的名称？

[4]常⽤的化疗⽅案及主要药物？

健择+顺铂（GP⽅案）；健择+诺维本（GN⽅案）；顺铂+泰索帝（DP⽅案）；顺铂+诺维本（MVP⽅案）等普通外科病例－乳腺癌病例摘要⼥性，47岁主诉：发现右乳肿物1年余。

现病史：患者1年余前⽆意中发现右乳单发、⽆痛肿物，未特殊诊治，近1⽉来逐渐增⼤，为进⼀步诊治⼊院。患者⾃发病以来⽆乳头溢液。精神及⻝欲可，⼤⼩便正常，体重⽆明显变化。既往⽉经规律，初潮17岁，41岁绝经。已婚，育有1⼦，⺟乳喂养1年余，体健。⽆避孕药物服⽤史。

体格检查：T36.6℃、P72次／分、R14次／分、BP140／90mmHg⼀般状况尚可。⼼、肺、腹⽆特殊。双乳对称。右乳头内陷。双侧乳头⽆溢液。

右乳外上象限可触及⼀质硬肿物，约2.0×1.0cm，边界不清，分叶，活动度差，⽆压痛，桔⽪征（－），酒窝征（+），表⾯⽪肤⽆红肿、破溃。右侧腋窝顶部可及⼀光滑、质韧、活动的肿⼤淋巴结。左腋窝未触及肿⼤淋巴结。左乳未⻅异常。双侧锁⻣上淋巴结未触及肿⼤。

参考答案：

临床印象：右乳癌参考答案：

参考答案：钼靶，细针穿刺活检，腹部B超，胸⽚，⻣扫描等可以提供的追加信息：

细针穿刺活检：可⻅乳腺细胞重度异型性。

B超：腹部检查未⻅异常，肝脏未⻅转移灶胸⽚、⻣扫描：未⻅异常参考答案：乳腺纤维腺瘤；乳腺囊性增⽣病；浆细胞性乳腺炎；乳腺结核等。

参考答案：

（1）⼿术治疗：根治术，扩⼤根治术，改良根治术，保乳切除术。此病⼈应先⾏乳腺肿物切除（⽽⾮切取）活检，并⾏术中冰冻活检，明确诊断后再⾏处理。

可以提供的追加信息：

术中冰冻活检结果:浸润性导管癌。

分为⼩叶原位癌和导管原位癌。前者由乳腺⼩叶上⽪发⽣，常累及双侧乳房，发⽣于绝经前。后者为⼩叶外的导管上⽪发⽣，常为单侧，绝经后发⽣。

⾮浸润性癌；早期浸润性癌；浸润性特殊癌；浸润性⾮特殊癌；其他罕⻅癌。

乳腺癌累及Cooper韧带，使其缩短⽽形成的肿瘤表⾯⽪肤凹陷。

适⽤于早期乳癌，腋窝淋巴结⽆转移。⼿术切缘距肿瘤2cm，同时另作切⼝清扫淋巴结，术后加放疗。

能抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳⾹化环节，从⽽降低雌⼆醇，达到乳腺癌的内分泌治疗。常⻅的药物为来曲唑等，其药效优于三苯氧胺。

⾸先向考⽣讲解清除，要求模拟临床环境，请考⽣以主管医⽣的身份向病⼈家属交待患者的诊断、治疗⽅案或疾病预后情况（三者任选⼀，告知考⽣），主考⽼附加分，表现优良者评8～10分、表现⼀般者评5～7分、表现较差者评4分及4分以下。

⻣科病例病例摘要⼥性，33岁，⼩学教师。腰痛伴左下肢痛2年，加重2⽉，平诊⼊院。

部位相同。伴麻⽊，咳嗽时加重。排尿费⼒。

体格检查：腰椎屈伸旋转明显受限，间歇性跛⾏步态，左SLR30º（＋），左⼩腿三头肌肌⼒Ⅳ级，左⾜拇背伸肌⼒Ⅲ级，左侧跟腱反射消失，左⼩腿后外侧及左⾜背⽪肤针刺觉减退。

病例特点：中年⼥性，腰痛伴左下肢痛2年，加重2⽉，下肢体格检查提示神经源性损害，左下肢运动和感觉神经功能障碍，运动神经损伤为下运动神经元损伤。

定位在L5和S1神经根，由于有排尿功能障碍，故⻢尾神经受累。病史较⻓。

腰椎正侧位伸屈位平⽚，腰椎MRI，腰椎CT。

腰椎间盘突出症（3）腰椎管狭窄症：典型症状为间歇性跛⾏，影像学可以确定中央管或神经根管狭窄。

治疗：⼿术治疗。指征为：较⻓病史，神经损害明显，肌⼒减退明显，⻢尾神经损害。

泌尿外科病例病例摘要男性，80岁，⼲部，主因“尿频，尿急，夜尿增多4年，加重1个⽉”⼊院。

患者4年前⽆明显诱因出现尿频，尿急，伴排尿不尽感,尿线变细、并出现夜尿增多4-5次，⽆⾁眼⾎尿，⼀直规律服⽤⾼特灵和保列治治疗，症状缓解，⼀个⽉前不能排尿于当地医院留置尿管，3天前拔除尿管，现可⾃⾏排尿，为⾏进⼀步诊治收住⼊院。⾃发病以来，精神可,睡眠可,⼤便正常。体重⽆明显减轻。既往⽆糖尿病史，否认外伤⼿术史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，⾎压135/75mmHg，⼀般状况可，⼼肺检查⽆异常。专科情况：双侧肾区⽆膨隆，⽆叩痛，双肾下极未触及；双侧输尿管⾛⾏区⽆压痛；膀胱区叩诊⿎⾳；外⽣殖器⽆畸形，阴囊⽪肤⽆⾎管曲张；双侧睾丸正常，肛查：肛⻔括约肌不松，前列腺Ⅱ °，质地韧，表⾯未及结节，⽆压痛，中央沟消失。

诊断依据：（1）⽼年男性(3)BOO(4)ARU(5)直肠指诊指证：服药不能控制，发⽣尿潴留请举例简述良性前列腺增⽣症的药物治疗（2分）者不同意⼿术治疗，考⽣作为主管医⽣怎么劝说患者接受⼿术治疗（5分）表现优良者评4～5分、表现⼀般者评2～3分、表现较差者评1分。

胸⼼外科病例－⾃发性⾎⽓胸，失⾎性休克病例摘要男性，43岁主诉：胸痛憋⽓2天，晕厥伴⽪肤湿冷1⼩时现病史：患者2天前突发胸痛，并逐渐出现呼吸不畅⾄呼吸困难，未予诊治。1⼩时前出现头晕、乏⼒伴四肢厥冷，来急诊就诊。既往有反复发作胸痛史。

体格检查：平卧位，意识尚清晰，⾯⾊苍⽩，四肢湿冷。左肺呼吸⾳清，右肺呼吸⾳明显减低，右背部叩浊。腹部未⻅明显异常。⾎压80/50mmHg，⼼率120次/分。

初步临床诊断：⾃发性⾎⽓胸，失⾎性休克。[2分]依据：胸⽚示右侧胸腔⼴泛均匀透明度减低，靠中带隐约可⻅肺组织边缘。[1分]⾯⾊苍⽩，四肢湿冷。左肺呼吸⾳清，右肺呼吸⾳明显减低，右背部叩浊。⾎压急诊胸腔穿刺术。

全麻电视胸腔镜下有胸探查术。

普通外科病例－肠系膜⾎管缺⾎、⾎运性肠梗阻病例摘要男性，58岁主诉：腹痛、腹泻1天，便⾎、呕⾎2⼩时。

现病史：患者1天前饱餐后突发腹痛，随后腹泻，⼤便不成形，⻩⾊。便后腹痛⽆缓解，1天来共间断腹泻5次/天。于当地医院就诊，⾏相关检查未⻅明显异常，予以利复星、灭滴灵抗炎治疗，效果不佳。2⼩时前突发鲜⾎便，腹痛加重随之呕⾎。

来我院外科急诊，为进⼀步诊治收⼊院。患者否认胃肠道疾病史，3年前因“前壁⼼梗”于我院放置冠脉⽀架，后⼝服抗凝药物。否认腹部外伤及⼿术史。

体格检查：T37.5℃ P128次／分 R24次／分 BP90／60mmHg发育正常，营养中等，急病容，平卧位，神志清楚，查体合作。贫⾎貌。全身⽪肤⽆⻩染，浅表淋巴结未触及肿⼤。腹平，⽆腹壁静脉曲张，⽆胃肠型及蠕动波，腹部未及包块。全腹明显压痛，反跳痛。肌紧张（+）。移动性浊⾳（+）。肠鸣⾳未闻及。

辅助检查：

⾎常规：WBC25.3×109/L,RBC2.37×109/L,HGB76g/L,PLT13.0×109/L；便常规：化学法及免疫法隐⾎试验（+）。

腹部X线⽚：全⼩肠肠管扩张，可⻅⽓液平⾯。

腹腔穿刺：⼤量⾎性腹⽔，已送腹⽔镜检及淀粉酶检查。

参考答案：

临床印象：肠系膜⾎管缺⾎参考答案：

参考答案：腹腔穿刺；B超；腹部CT；⾎管造影等可以提供的追加信息：

（2）腹部CT：肠管⼴泛扩张，⼤量腹⽔，肠系膜下静脉⾎栓形成。

参考答案：上消化道出⾎性疾病、⾮肠系膜⾎管阻塞性缺⾎、⾎管痉挛等参考答案：

肠系膜上静脉⾎栓形成⼿术切除范围应包括全部有静脉⾎栓形成的肠系膜，及坏死的肠袢，否则术后静脉⾎栓有继续发展的可能。

⾮肠系膜⾎管阻塞性缺⾎是指肠系膜动脉、静脉⽆阻塞，⽽由于充⾎性⼼⼒衰竭、急性⼼肌梗死等原因导致的肠管缺⾎性疾病，尤易发⽣于已有肠系膜上动脉硬化性狭窄的患者。

短肠综合征残留⼩肠代偿改变有肠黏膜⾼度增⽣、容貌变⻓肥⼤、肠腺陷凹加深、肠管增粗延⻓。

⼩肠移植；⼩肠倒置术；结肠间置术等。

⾸先向考⽣讲解清除，要求模拟临床环境，请考⽣以主管医⽣的身份向病⼈家属交待患者的诊断、治疗⽅案或疾病预后情况（三者任选⼀，告知考⽣），主考⽼附加分，表现优良者评8～10分、表现⼀般者评5～7分、表现较差者评4分及4分以下。

⻣科病例病例摘要男性，32岁，⻋祸伤致颈项部剧烈疼痛，四肢不能活动，尿闭，⼤便失禁4⼩时，体检：双上肢屈时位畸形，肱三头肌以下肌⼒0级，前臂以下四肢及躯⼲深浅感觉消失，肱⼆头肌腱反射存在，肱三头肌腱以下深浅反射消失，病理征引不出。颈椎正侧位平⽚⻅C5前脱位。

CT和MRI：CT扫可以准确了解颈椎⻣结构损伤的范围和严重程度，判断颈椎的稳定性，以决定⼿术与否或⼿术⽅式的选择。MRI可以了解脊髓损伤程度，范围及是否仍存在压迫等情况。

不能判断脊髓损伤的程度：因为伤后时间短，可能⽆法区分脊髓休克和完全性脊髓损伤。需要根据肛⻔反射和球海绵体反射判断脊髓休克期是否已过。⼀般脊髓休克期是2周左右。如果已出现肛⻔反射和球海绵体反射，说明脊髓休克期已过，此时若神经功能仍⽆变化，说明脊髓完全损伤。

颈椎制动、神经保护（包括脱⽔疗法和甲基强的松⻰冲击疗法）、预防并发症。

选择时机尽早⼿术（⽬的为：减压、稳定、融合）。

多数患者预后不良，如为完全性脊髓损伤，神经损伤不可逆。损伤程度越轻，恢复的机会越⼤。早期救治对后期结果⾮常重要。在⼿术治疗的基础上，系统康复治疗能最⼤限度恢复神经功能。近远期并发症包括：肺部感染和呼吸衰竭、泌尿系感染、褥疮、低钠⾎症。

泌尿外科病例病例摘要⼥性，30岁，主因：反复发作右下腹绞痛半年⼊院。

现病史：患者半年前⽆明显诱因出现右下腹绞痛，伴有恶⼼，腹胀，⽆呕吐。

当时⾏腹部B超检查未发现异常，当时给予解痉，⽌痛及抗⽣素治疗，症状缓解。

此后在半年⾥反复出现5次右下腹绞痛，症状同前。1周前再次B超检查发现右肾结⽯直径约1cm，结⽯，右输尿管中段结⽯直径约1.2cm⼤⼩，伴右肾中度积⽔。为进⼀步诊治收⼊院。患者⾃发病来精神睡眠可，饮⻝正常，⼆便正常。

体格检查：体温，36.6℃，脉搏，78次/分，呼吸18次/分，⾎压130/80mmHg，⼀般情况良好，⼼肺检查⽆异常。专科情况：双肾区叩痛（－），双侧输尿管⾛形区域⽆压痛，膀胱区叩诊⿎⾳，外阴⽣殖器未查。

诊断依据：（1）年轻患者（4）B超发现右肾结⽯直径约1cm，结⽯，右输尿管中段结⽯直径约1.2cm⼤⼩，伴右肾中度积⽔。

(2)⽣化及代谢⽅⾯的检查如肾功能，尿酸，钙，磷等(3)KUB，IVP，RGP(4) (2)甲状旁腺功能测定，，再处理右肾结⽯，⾏ESWL。

者不同意⼿术治疗，考⽣作为主管医⽣怎么劝说患者接受⼿术治疗（5分）表现优良者评4～5分、表现⼀般者评2～3分、表现较差者评1分。

胸⼼外科病例－胸腺瘤伴重症肌⽆⼒病例摘要⼥性，57岁主诉：乏⼒半年余，发现前纵隔肿物1⽉余。

现病史：患者6个⽉前⽆明显诱因出现右眼睑上抬⽆⼒，后出现咀嚼乏⼒，在当地就诊考虑脑梗塞，给予对症治疗，效果不佳。在我院就诊⾏CT发现胸⻣后升主动脉前直径2cm类圆形软组织团块，边缘清晰。为进⼀步治疗⼊院。患者发病以来，体重⽆明显变化。

体格检查：⼀般状况可，⽪肤巩膜⽆⻩染，浅表淋巴结未及肿⼤。⼼（－），肺（－）。腹平软，⽆压痛。全腹未及包快。肢体运动及感觉未⻅异常。病理征未引出。

辅助检查：⾎常规、⽣化等正常。胸部CT：胸⻣后升主动脉前可⻅直径2cm类圆形软组织团块。

胸腺瘤伴重症肌⽆⼒：CT发现前纵隔肿物，患者有右眼睑上抬⽆⼒及咀嚼乏⼒⼄酰胆碱受体抗体，⼄酰胆碱酯酶抗体，抗连接素抗体；肌电图检查；腾喜⻰试验可以提供的追加信息：

频刺激可⻅明显递减现象，注射新斯的明30分钟后有递减现象有改善<0.352）;抗连接素抗体:0.487【参考<0.487(↑)】；胸腺扩⼤切除术可以提供的追加信息：

术后病理：胸腺瘤，B1型，周围组织内可⻅正常胸腺组织残留。

[1]临床上最纵膈常⽤的分区⽅法最常⽤的是三分区法:

前纵隔:胸⻣后、⼼包和⼤⾎管前间隙中纵隔：⼜称内脏纵膈，是前纵隔与脊柱前纵韧带间的间隙后纵隔:脊柱两旁[2]胸腺扩⼤切除⼿术切除范围前⽅：胸⻣；后⽅：⼼包两侧：双侧膈神经内侧上缘：甲状腺下缘；下缘：膈肌[3]胸腺瘤Masaoka分期（2分）I：⾁眼下包膜完整，镜下⽆包膜侵犯II：⾁眼下侵犯到周围脂肪组织或纵隔胸膜III：⾁眼下侵犯临近器官，如⼼包、⼤⾎管或肺IVa：胸膜或⼼包扩散IVb：淋巴或⾎型转移[4]重症肌⽆⼒出现危象的种类肌⽆⼒危象；胆碱能危象；反拗性危象