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奔马律和额外心音

Gallop Rhythms & Extra Heart Sounds

奔马律是在正常心音之外出现的额外心音，形成类似马奔跑的三音律。常见于心力衰竭，是心脏功能受损的重要体征。主要包括第三心音奔马律和第四心音奔马律。

1 第三心音（S3）- 室性奔马律

🔊 听诊特点

  • • 出现在S2之后，舒张早期
  • • 音调低，持续时间短
  • • 在心尖部最易听到
  • • 形成"lūb-dup-ě"（咚-哒-嗯）的三音律

💡 产生机制

舒张早期快速充盈期，血流冲击松弛且顺应性降低的心室壁，引起心室壁振动产生。需要心室快速充盈和心室壁有一定张力。

📋 临床意义

生理性S3（罕见）

可见于健康儿童和青少年，此时心室顺应性好，快速充盈产生振动。

病理性S3（室性奔马律）
  • • 心力衰竭（最常见原因）
  • • 扩张型心肌病
  • • 二尖瓣关闭不全（大量反流）
  • • 高动力循环状态（贫血、甲亢）

⚠️ 临床意义

40岁以上成人出现S3，几乎都是病理性的，提示心室功能受损，是心力衰竭的重要体征。

2 第四心音（S4）- 房性奔马律

🔊 听诊特点

  • • 出现在S1之前，舒张晚期
  • • 音调低，较S3更弱
  • • 在心尖部最易听到
  • • 形成"ě-lūb-dup"（嗯-咚-哒）的三音律

💡 产生机制

心房收缩时，血液冲击僵硬、顺应性降低的心室壁，引起心室壁振动产生。前提是心房收缩有力（无房颤）且心室顺应性降低。

📋 临床意义

S4几乎都是病理性的，提示心室顺应性降低。常见于：

  • • 高血压性心脏病（左室肥厚）
  • • 肥厚型心肌病
  • • 主动脉瓣狭窄
  • • 冠心病（心肌缺血、纤维化）
  • • 糖尿病心肌病

⚠️ 注意

房颤患者不会出现S4，因为房颤时心房丧失有效收缩。

📊 S3 与 S4 对比

特征 S3（室性奔马律） S4（房性奔马律）
出现时间 S2之后（舒张早期） S1之前（舒张晚期）
三音律 lūb-dup-ě ě-lūb-dup
产生机制 快速充盈期心室壁振动 心房收缩冲击僵硬室壁
主要病理 心室扩大、心功能减退 心室肥厚、顺应性降低
常见疾病 心力衰竭、扩张型心肌病 高血压、肥厚型心肌病
房颤时 仍可存在 消失

3 重叠性奔马律（Summation Gallop）

💡 定义

当心率增快时，S3和S4融合在一起，形成一个响亮的舒张中期额外心音，称为重叠性奔马律。

📋 临床意义

提示心功能严重受损，见于严重心力衰竭。

4 其他额外心音

🔔 开瓣音（Opening Snap）

  • • 出现于舒张早期，S2之后
  • • 见于二尖瓣狭窄
  • • 提示瓣膜尚有弹性，是二尖瓣球囊扩张术的适应证之一
  • • 音调高，呈拍击样，在心尖内侧最响

🔔 收缩期喀喇音（Systolic Click）

  • • 出现于收缩中晚期
  • • 见于二尖瓣脱垂
  • • 常伴收缩晚期杂音
  • • 与体位变化有关（站立时提前，蹲下时延后）

🔔 心包叩击音（Pericardial Knock）

  • • 出现于舒张早期
  • • 见于缩窄性心包炎
  • • 发生时间较S3略早
  • • 音调较高，呈拍击样

🔑 记忆要点

S3：S2后、室性奔马律、心衰、心室扩大

S4：S1前、房性奔马律、高血压、心室肥厚

开瓣音：二尖瓣狭窄、瓣膜有弹性

喀喇音：二尖瓣脱垂、收缩中晚期

重要原则：成人S3/S4几乎都是病理性的

🎯 自测题

1 第三心音（S3）的出现提示什么？ 必考
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💡
答案：S3的出现提示心室功能受损，常见于心力衰竭、扩张型心肌病等。40岁以上成人出现S3几乎都是病理性的，是心力衰竭的重要体征。
2 S3与S4的主要区别是什么？ 高频考点
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💡
答案：主要区别：出现时间和病理机制。
• S3出现在S2之后（舒张早期），提示心室扩大、心功能减退
• S4出现在S1之前（舒张晚期），提示心室肥厚、顺应性降低
3 第四心音为什么不会在房颤患者中出现？
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💡
答案：因为S4的产生需要心房有效收缩。房颤时心房失去有效的收缩功能，无法在舒张晚期有力地将血液推入心室，因此不会产生S4。
4 开瓣音的临床意义是什么？ 易混淆
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💡
答案：开瓣音见于二尖瓣狭窄，提示瓣膜尚有弹性和活动度。这是选择二尖瓣球囊扩张术（而非瓣膜置换）的重要指征之一。如瓣膜严重钙化、僵硬，开瓣音消失。
5 收缩期喀喇音见于什么疾病？有什么特点？
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💡
答案：收缩期喀喇音见于二尖瓣脱垂。特点是：
• 出现在收缩中晚期
• 常伴收缩晚期杂音
• 与体位有关：站立时喀喇音提前，蹲下时延后
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