机制：胰岛β细胞破坏 → 胰岛素绝对缺乏
1A型（免疫介导性）
主要类型，自身免疫损伤
1B型（特发性）
与自身免疫无关
⚠️
免责声明：
本内容仅供医学学习参考，不作为临床诊断依据。
实际临床决策请结合患者具体情况和多学科意见。
一、糖尿病的分型
❓ 糖尿病如何分型？
1型糖尿病（T1DM）
2型糖尿病（T2DM）
- 以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足
- 以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗
特殊类型糖尿病：单基因缺陷
MODY（青年人中的成年发病型糖尿病）
💭 记忆口诀
young：模特之家、一家三口、非常显眼、年轻美瞳、无疑很黄
- 易误诊为1型或2型糖尿病，需进行基因检查
- 发病<25岁、常染色体显性遗传、三代或以上家族史
- 高度异质性
- 自身抗体多(-)、无酮症倾向
- 至少5年内不需用胰岛素治疗，部分可用磺脲类
线粒体基因突变糖尿病
- 母系遗传
- 发病早
- 常伴神经性耳聋
二、发病机制
❓ T1DM和T2DM的发病机制？
1型糖尿病（T1DM）
某些外界因素（如柯萨奇病毒）作用于有遗传易感性的个体：
- 病毒直接损伤β细胞
- 自身免疫损伤（主要）：
- T细胞介导的细胞免疫
- 体液免疫：检测血清抗β细胞抗体（ICA、IAA、GAD）
2型糖尿病（T2DM）
- 胰岛素抵抗：始发因素
- β细胞功能缺陷：关键因素
- 胰高血糖素异常等
三、临床表现
❓ 糖尿病的典型表现？
- 三多一少：多尿（渗透性利尿）、多饮、多食、体重减轻
- 视物模糊：血糖升高使房水、晶状体渗透压改变 → 屈光度改变
❓ T1DM 1A型 vs T2DM如何鉴别？
| 项目 | T1DM 1A型 | T2DM（多见） |
|---|---|---|
| 发病机制 | 胰岛素绝对缺乏 | 胰岛素抵抗（特征、始发因素）+ β细胞功能缺陷（关键因素） |
| 胰岛β细胞 | 自身免疫损伤，数量严重不足 | 多无自身免疫损伤，早期尚可、后期明显减少 |
| 遗传易感性 | 有 | 更强 |
| 起病情况 | <40岁瘦瘦多见；青少年起病急、症状明显；成年人起病慢（LADA） | >40岁胖胖多见；起病慢 |
| 急性并发症 | 有自发发生酮症酸中毒倾向 | >50岁更易发生高渗高血糖综合征 |
| 主要死因 | 肾病（医生） | 心脑血管疾病 |
| 起病初期 | 多数需胰岛素，可经历蜜月期（LADA多数不需） | 多数不需胰岛素（但新诊断HbA1c≥9%或FPG≥11.1要短期胰岛素强化，911） |
| 血浆C肽/胰岛素 | ↓ | 较高、正常、较低 |
| C肽/胰岛素释放曲线 | 低平 | 高峰延迟 |
四、糖尿病的并发症
❓ 糖尿病有哪些并发症？
- 急性并发症：酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征（HHS）
- 感染：有些DKA患者发生感染时体温可以正常或降低 → 提示预后不良
- 慢性并发症：
- 微血管病变：糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病心肌病（特异，病史＞10年）
- 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）
- 神经系统并发症：糖尿病神经病变（最常见）
- 糖尿病足：涉及微血管病变、ASCVD、神经系统并发症、感染等
❓ 糖尿病酮症酸中毒（DKA）的临床表现和治疗？
生化机制（《生物化学》）：
酮体包括乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮，在肝线粒体生成
糖尿病患者：葡萄糖代谢障碍 → 草酰乙酸↓ → TCA障碍 → 脂肪动员↑ → 脂肪酸β氧化↑ → 乙酰CoA↑ → 酮体↑
临床表现：
- T1DM多见，感染是DKA最常见诱因
- 血压低而尿量多
- 血糖多在 11.1-33.3 mmol/L，尿糖和尿酮强阳性
- 呼出气烂苹果味（丙酮大部分被肺呼出）
- 代酸表现：Kussmaul深快呼吸、pH↓、HCO₃⁻↓、CO₂CP↓、BE负值↑（<-2.3）、AG↑
- 血浆渗透压正常或轻度↑，血钠不定
治疗：
（1）关键是补液
生理盐水（NS），1-2小时内补0.9% NaCl 1000-2000 ml（先快后慢、先盐后糖）
（2）胰岛素
- 小剂量胰岛素：0.1 U/kg·h
- 静注短效/普通胰岛素/RI
- 先用生理盐水+胰岛素，当血糖降至13.9改用5%葡萄糖生理盐水或5%葡萄糖+胰岛素（医生救我139）
（3）补钾
- 血K < 3.5：立即补钾
- 血K正常 + 尿量 > 40 ml/h：立即补钾
- 血K正常 + 尿量 < 30 ml/h：暂缓补钾，待尿量增加后补钾（见尿补钾）
- 血K > 5.5：暂缓补钾
（4）补碱
- pH < 7或HCO₃⁻ < 10为严重酸中毒，仅pH≤6.9才补1.25-1.4%等渗NaHCO₃
- 应在补碱前纠正低钾血症
- 不恰当补碱导致：
- 氧解离曲线左移：Hb和氧亲合力变高，不利于供氧 → 组织缺氧加重
- 低钾血症（K向细胞内转移、K从尿中排泄增多）
- 碱中毒
- 反常性脑脊液酸中毒
- 脑水肿
❓ 高渗高血糖综合征（HHS）的临床表现和治疗？
临床表现：
- >50岁T2DM多见，但超过2/3患者既往无糖尿病病史
- 血压低而尿量多
- 血糖多在 33.3-66.8 mmol/L，尿糖强阳性，尿酮阴性或弱阳性
- 血浆渗透压多320-430，血钠正常或↑（>150）
鉴别诊断：
- 电解质对DKA和HHS的鉴别价值较小（受脱水程度影响）
- HHS最重要的检查是血浆渗透压 = 2×(Na+K) + 血糖
- DKA需查血糖、酮体、血气分析
治疗：同DKA，但有以下区别：
- 24小时补液量可达6000-10000 ml，休克患者应另予血浆或全血
- 在输入生理盐水后，若无休克、血浆渗透压>350、血钠>155才可输入低渗液
- 先用NS+小剂量RI（0.05-0.1 U/kg·h），当血糖降至16.7改用5%葡萄糖+胰岛素
- 多不补NaHCO₃
- 连续性肾脏替代治疗（CRRT）有利于减少严重HHS患者发生多器官功能障碍综合征的风险
❓ 糖尿病肾病如何分期和治疗？
病理特点：
- 弥漫性肾小球硬化最常见、对肾功能影响最大
- 结节性肾小球硬化（K-W结节）最有特征（gentleman）
分期（9版教材）：
| 分期 | GFR | UAER | 尿蛋白 |
|---|---|---|---|
| Ⅰ期（初期） | ↑↑ | 正常 | - |
| Ⅱ期（临床前期） | ↑ | 间歇性↑ | 运动后可+ |
| Ⅲ期（早期肾病期） | 正常或↑ | 持续20-200 μg/min | 微量白蛋白尿（30-300 mg/d，重要） |
| Ⅳ期（临床肾病期） | ↓ | >200 | >500，可伴高血压、肾病综合征 |
| Ⅴ期（尿毒症期） | ↓↓ | ↓ | 尿毒症 |
治疗：
- 用胰岛素控制血糖
- 首选ACEI/ARB降血压 <130/80 mmHg（小三八）
- 不用糖皮质激素（升血糖）
❓ 糖尿病视网膜病变如何分期和治疗？
💭 记忆口诀
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| 类型 | Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | Ⅳ | Ⅴ | Ⅵ |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 非增生型NPDR | 轻度：微血管瘤（毛细血管瘤样膨出） | 中度：视网膜出血、硬性渗出或棉绒斑 | 重度：每一象限视网膜≥20个出血点；至少2个象限静脉串珠样；至少1个象限视网膜内微血管异常。当同时具备重度非增生期的2条及以上特征时为极重度 | - | - | - |
| 增生型PDR | - | - | - | 增生早期：新生血管 | 纤维增生期：纤维血管膜，可伴视网膜前出血或玻璃体积血 | 增生晚期：牵拉性视网膜脱离 |
治疗：
- 重度NPDR：全视网膜激光光凝治疗
- PDR存在威胁视力情况时：玻璃体切割术
- 糖尿病黄斑水肿推荐微脉冲激光联合抗VEGF药物
五、糖尿病的检查
❓ 糖尿病的诊断标准？
确诊标准（典型三多一少症状 + 任意一项达标）：
- 空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L（隔夜禁食8小时后第二天早晨测得）
- OGTT 2小时血糖≥11.1 mmol/L
- 随机血糖≥11.1 mmol/L
- HbA1c≥6.5%
糖代谢状态分类：
| 分类 | FPG | 2hPG |
|---|---|---|
| 正常血糖 | <6.1 | <7.8 |
| 空腹血糖受损 | 6.1-<7.0 | <7.8 |
| 糖耐量减低 | <7.0 | 7.8-<11.1 |
❓ HbA1c的临床意义？
- 反映：近2-3个月内平均血糖水平（评价长期血糖控制情况）
- 对比：糖化白蛋白/果糖胺反映近2-3周内平均血糖水平（评价短期血糖控制情况）
- 局限：不能反映瞬时血糖水平、不能反映血糖波动情况、不能确定是否发生过低血糖
- 控制目标：<7%
❓ 胰岛β细胞功能检查？
C肽/胰岛素释放试验：鉴别T1DM和T2DM
- T1DM：血浆C肽/胰岛素↓，C肽/胰岛素释放曲线低平
- T2DM：血浆C肽/胰岛素较高、正常、较低，C肽/胰岛素释放曲线高峰延迟
注意：均不能诊断糖尿病
六、治疗
❓ 糖尿病综合管理的"五架马车"？
- 糖尿病教育
- 医学营养治疗
- 运动治疗
- 病情监测
- 药物治疗
❓ 胰岛素的适应症和制剂？
适应症：
- T1DM：一经诊断就应开始胰岛素治疗，并终身替代治疗（但LADA起病初期多数不需胰岛素）
- 某些特殊类型糖尿病
- 新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦者
- 各种严重的糖尿病并发症
- 手术、妊娠、分娩等应激状态
- T2DM出现以下情况：
- β细胞功能明显减退
- 口服降糖药治疗反应差伴体重减轻或持续高血糖
- 多种方式治疗后HbA1c≥7%
- 病程中无明显诱因体重显著下降
- 新诊断基线HbA1c≥9%或FPG≥11.1（911）
制剂介绍：
| 类型 | 代表药物 | 用途 |
|---|---|---|
| 短效胰岛素 | 普通（RI） | 静脉注射抢救DKA、HHS；餐前皮下注射控制一餐饭后高血糖 |
| 速效胰岛素类似物 | 门冬、赖脯、谷赖 | 餐前皮下注射控制一餐饭后高血糖 |
| 中效胰岛素 | 中性精蛋白 | 餐前皮下注射控制两餐饭后高血糖；睡前皮下注射提供基础胰岛素 |
| 长效胰岛素 | 精蛋白锌 | 睡前皮下注射提供基础胰岛素 |
| 长效胰岛素类似物 | 甘精、地特、德谷 | 睡前皮下注射提供基础胰岛素 |
临床常用方案：三餐饭前给短效胰岛素或速效胰岛素类似物、睡前给长效胰岛素（3短1长）
❓ 清晨空腹血糖高的原因？
- 整个夜间高血糖：夜间胰岛素应用不足 → 增加夜间胰岛素
- 夜间血糖3.9-6：黎明现象 → 约4-8点给胰岛素
- 夜间血糖<3.9：Somogyi效应 → 减少夜间胰岛素（g笔画先往下再往上）
❓ 口服降糖药分类及特点？
双胍类（二甲双胍）
- 机制：激活AMPK → 肝葡萄糖输出↓、肠摄取葡萄糖↓、乳酸循环↓、葡萄糖摄取和无氧氧化↑、靶组织对胰岛素敏感性↑、GLP-1↑
- 地位：T2DM的一线用药和联合用药中的基础用药
- 适用：很适合胖胖、胰岛素抵抗明显者
- 不良反应：最主要的是胃肠道反应，最严重的是乳酸酸中毒
- 禁忌：GFR<30禁用（吃三角瓜伤肾）
α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇）
- 机制：延缓糖在小肠吸收
- 适用：很适合T2DM胖胖降餐后高血糖，在进食第一口食物后立即服用（阿卡波糖拌饭）
- 不良反应：最主要的是胃肠道反应
磺酰脲类（格列苯脲、格列齐特、格列喹酮）
- 机制：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，该作用不依赖血糖浓度
- 适用：只能用于T2DM瘦瘦
- 注意：格列喹酮在中度肾功能不全也能用（治肾亏不含糖）
- 禁忌：没有>30%有功能的胰岛β细胞禁用
格列奈类（瑞格列奈、那格列奈）
- 适用：很适合T2DM瘦瘦降餐后高血糖
噻唑烷二酮类（罗格列酮、吡咯列酮）
- 机制：激活PPARγ → 增加靶组织对胰岛素敏感性
- 适用：很适合T2DM胖胖、胰岛素抵抗明显者
- 禁忌：心衰禁用（心塞）
SGLT-2抑制剂（达格列净、恩格列净）
- 机制：抑制近端小管SGLT-2 → 葡萄糖重吸收↓
- 作用：护肾护心，能降低血糖、肾糖阈、血压、尿蛋白排泄、血脂、体重、尿酸、心血管死亡率
- 适用：适合T2DM
DPP-4抑制剂（沙格列汀、西格列汀）
- 机制：抑制DPP-4 → 提高GLP-1
- 适用：适合T2DM