- 多见于慢性肾小球肾炎（水钠潴留、RAAS激活）
- 肾穿刺活检是确定肾小球疾病病理类型的必需手段
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免责声明：
本内容仅供医学学习参考，不作为临床诊断依据。
实际临床决策请结合患者具体情况和多学科意见。
一、高血压性心脏病的临床表现
❓ 高心病"可能可能最可能"的表现是什么？
病史特点：高血压病史，特别是从未诊治（患者不遵医嘱治疗）
体征表现：
- 左室肥厚
- A₂亢进
- S₂逆分裂或反常分裂
- S₄奔马律
- 心尖抬举样搏动
- 心界多向左下扩大
- 心尖部收缩期杂音
二、检查与诊断
❓ 24小时动态血压监测的正常值是多少？
📊 诊断标准
- 全天平均值：<130/80 mmHg
- 白天（清醒）：<135/85 mmHg
- 夜间（睡眠）：<120/70 mmHg
临床应用：发现隐蔽性高血压、诊断白大衣高血压、评估难治性高血压、判断血压升高程度、短时变异、昼夜节律、治疗效果
❓ 电子血压计测量的注意事项？
- 禁烟半小时
- 安静休息，坐位测量（若仰卧位则上肢平放于腋中线水平）
- 非同日测量3次
- 测量上臂肱动脉：首次诊断时测双侧血压，以后测血压较高侧
❓ 高血压如何分级？
| 分类 | 收缩压（mmHg） | 舒张压（mmHg） |
|---|---|---|
| 正常血压 | <120 | 和 <80 |
| 正常高值 | 120-139 | 和/或 80-89 |
| 高血压1级 | 140-159 | 和/或 90-99 |
| 高血压2级 | 160-179 | 和/或 100-109 |
| 高血压3级 | ≥180 | 和/或 ≥110 |
| 单纯收缩期高血压 | ≥140 | 和 <90 |
| 单纯舒张期高血压 | <140 | 和 ≥90 |
注意：若收缩压和舒张压不在一个等级，按较高分级
❓ 高血压眼底如何分级？（记忆口诀：细仔出众）
💭 记忆口诀
细仔出众 → 细针反光、仔窄压迫、出众渗出水肿
- Ⅰ级：视网膜动脉变细、反光增强（细针反光）
- Ⅱ级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫
- Ⅲ级：上述病变 + 眼底出血、棉絮状渗出
- Ⅳ级：上述病变 + 视盘水肿
❓ 心血管危险分层如何划分？（记忆：1234、2234、3444）
| 血压分级/其他危险因素 | 无其他危险因素 | 1-2个其他危险因素 | ≥3个危险因素/靶器官损害/CKD3期/无并发症糖尿病 | 临床合并症/CKD≥4期/有并发症糖尿病 |
|---|---|---|---|---|
| 正常高值(130-139/85-89) | 低 | 中/高 | 高/很高 | - |
| 高血压1级 | 低 | 中 | 高 | 很高 |
| 高血压2级 | 中 | 中/高 | 高 | 很高 |
| 高血压3级 | 高 | 很高 | 很高 | 很高 |
三、高血压危象
❓ 什么是高血压急症和亚急症？
触发条件：血压突然升高，收缩压＞180 mmHg 和/或舒张压＞120 mmHg
高血压急症
伴有靶器官损害（心、脑、肾）
血压高低与急性靶器官损害程度并非成正比
高血压亚急症
不伴有靶器官损害
口服快速起效降压药如CCB，24-48小时内降压
❓ 高血压急症如何处理？
降压目标：
- 1小时内血压降幅 ≤25%
- 2-6小时内血压降至 160/100 mmHg
- 24-48小时内逐步降至正常
首选药物：静脉给硝普钠
注意：初期不用呋塞米（除非有心衰或明显体液容量负荷过重）
其他药物选择：
- 伴急性冠脉综合征：硝酸酯类
- 伴急性脑血管病：尼卡地平
- 伴妊娠或肾功能不全：拉贝洛尔
药物作用机制对比：
- 硝普钠：扩小动脉和小静脉，主要扩小动脉（降后负荷）
- 硝酸酯类：扩小动脉和小静脉，主要扩小静脉（降前负荷），还可选择性扩冠脉
- 肼屈嗪：只能扩小动脉
❓ 什么是高血压脑病和恶性/急进型高血压？
高血压脑病：脑损害突出，表现为脑水肿
恶性/急进型高血压：舒张压≥130 mmHg + 肾损害突出（蛋白尿/血尿）
四、治疗
❓ 不同人群的降压目标是什么？
💭 记忆口诀
糖肾心心小三八：合并糖尿病、肾病、心衰、冠心病 → <130/80 mmHg
- 一般人群：<140/90 mmHg
- 合并糖尿病、肾病、心衰、冠心病：<130/80 mmHg（糖肾心心小三八）
- 慢性肾衰竭：<130/80 mmHg（若尿白蛋白/肌酐<30或透析<140/90）
- 慢性肾小球肾炎：收缩压<120 mmHg，尿蛋白<1 g/d
- 老年人单纯收缩期高血压：
- 无合并症时<150/90 mmHg（特别＞80岁）
- 若可耐受<140/90 mmHg
- 高血压急症：2-6小时内血压降至 160/100 mmHg
❓ 高血压的一般治疗措施？
- 限钠：<6 g/d。不同地区血压水平与钠摄入量呈正相关，摄入过多导致血压升高见于盐敏感人群
- 补钾：补充钾离子
- 补叶酸：降低同型半胱氨酸
❓ 降压药的用药原则？
- 个体化用药
- 小剂量开始
- 优先选择长效制剂
- 联合用药（若三种降压药联合必须包含利尿剂）
- 降压时应尽早达标，但并非越快越好
- 不能随意停药或频繁改变治疗方案
❓ 降压药的优化联合治疗方案？
ABCD四大类降压药：
- A：ACEI/ARB（血管紧张素系统抑制剂）
- B：β受体阻断剂（洛尔类）
- C：CCB（钙通道阻滞剂）
- D：利尿剂
优化联合方案：
- A + C（ACEI/ARB + CCB）
- A + D（ACEI/ARB + 利尿剂）
- C + D（CCB + 利尿剂）
❓ 如何选择降压药？（注意禁忌症）
| 临床情况 | 推荐药物 | 避免使用 |
|---|---|---|
| 无合并症的老年（盐敏感） | 利尿剂、CCB | - |
| 蛋白尿、糖尿病 | ACEI/ARB | - |
| 痛风 | ARB、CCB | 氢氯噻嗪 |
| 冠心病 | β-R阻断剂、ACEI/ARB、维拉帕米 | - |
| 心率慢 | 氨氯地平 | - |
| 支气管哮喘、变异型心绞痛、雷诺病 | CCB | β-R阻断剂 |
| 前列腺肥大 | α受体阻断剂（XX唑嗪，不单用） | CCB |
五、继发性高血压举例
❓ 常见的继发性高血压有哪些？
1. 肾实质性高血压（最常见的继发性高血压）
2. 肾血管性高血压（较常见）
- 机制：肾动脉狭窄 → 肾缺血 → 激活RAAS
- 体征：上腹或背部肋脊角闻及血管杂音
- 确诊：肾动脉造影
- 禁忌：双侧肾动脉狭窄或肾功能已受损禁用ACEI/ARB
3. 主动脉缩窄
- 上肢血压增高、下肢血压不高或降低（上肢血压明显高于下肢）
- 可有肩胛间区等动脉搏动和杂音（侧支循环）
- 确诊：主动脉增强CT或造影
4. 高血压 + 低血钾的鉴别诊断
| 疾病 | 部位/特点 | 首选药物 |
|---|---|---|
| 原醛症 | 肾上腺皮质，高血钠、高尿钾 | 螺内酯 |
| 库欣综合征 | 肾上腺皮质，向心性肥胖 | - |
| 嗜铬细胞瘤 | 肾上腺髓质，阵发性高血压 | α-R拮抗剂（酚苄明、XX唑嗪） |
| 甲亢 | 甲状腺 | - |
| Liddle综合征 | 肾脏，ENaC过度激活 | 阿米洛利或氨苯蝶啶 |
📝 真题解析
2013N139-140 B型题
A. 血管紧张素转换酶抑制剂 B. 钙通道阻滞剂 C. β受体阻滞剂 D. 噻嗪类利尿剂
高血压病并发2型糖尿病患者首选的药物是
答案：A（ACEI/ARB）
变异型心绞痛并发高血压患者禁用的药物是
答案：C（β受体阻滞剂）
2016N61 A型题
以下关于高血压急症治疗原则的说法中，错误的是
A. 使用静脉制剂快速降压
B. 60分钟内降压幅度不超过25%
C. 2-6小时内将血压降至正常水平
D. 无临床症状及靶器官损害证据者，可采取口服降压药治疗
答案：C（错误，应为160/100 mmHg）
2018N48 A型题
女性，48岁，高血压8年，长期口服吲哒帕胺。1周前患急性胃肠炎后感发作性心悸、胸闷、乏力，心电图示频发室性期前收缩。最可能的原因是
答案：B（并发低钾血症）- 利尿剂可导致低钾血症，诱发心律失常
2024N155 X型题
鉴别高血压急症与亚急症的标准有
A. 血压是否大于180/120 mmHg（否，这是诊断标准）
B. 是否伴有急性心力衰竭
C. 是否伴有高血压脑病
D. 是否伴有明显发病诱因（否）
答案：B、C（关键在于是否伴有急性靶器官损害）