🏥 内科学知识卡片

骨髓瘤（Multiple Myeloma, MM）

浆细胞来源的恶性肿瘤

⚠️
免责声明： 本内容仅供医学学习参考，不作为临床诊断依据。 实际临床决策请结合患者具体情况和多学科意见。 所有品牌名称已被通用化处理。

🦀 CRAB征象 - 骨髓瘤核心表现

🦴
C
Calcemia
高钙血症
🫁
R
Renal
肾功能不全
🩸
A
Anemia
贫血
🦴
B
Bone
骨病

一、临床表现

❓ 骨髓瘤细胞浸润破坏有哪些表现？

（1）骨骼破坏

  • 好发部位：脊椎（尤其腰骶部）、胸骨、肋骨、颅骨等含造血骨髓的骨骼（扁骨构成腔）
  • 症状：腰痛、胸痛
  • 影像学检查：首选低剂量CT评估骨病
  • 典型表现：凿孔样溶骨损害、骨质疏松、病理骨折
  • 治疗：地舒单抗（肾功能不全者首选）、双膦酸盐（抑制破骨细胞）
❓ 为什么会出现贫血和全血细胞减少？

骨髓瘤细胞在骨髓内大量增殖，抑制正常造血功能，导致：

  • 贫血（最常见）
  • 白细胞减少
  • 血小板减少
❓ M蛋白可导致哪些临床表现？

（1）感染易感性增加

多克隆免疫球蛋白↓，正常免疫功能受损

（2）高黏滞综合征

  • 部分M蛋白为冷球蛋白，可致雷诺现象
  • 雷诺现象：寒冷引起小动脉阵发性痉挛
  • 表现：周期性苍白→发冷→青紫疼痛→潮红后复原
  • 治疗：应血浆置换

（3）出血倾向

多因素导致：血小板减少 + 血小板功能异常（被M蛋白包裹）+ 凝血异常 + 血管壁受损

（4）淀粉样变性

M蛋白沉积于组织器官，导致功能损害

（5）血液学异常

  • 缗钱状红细胞（Rouleaux formation）
  • 血沉（ESR）快
❓ 肾功能损害的表现和原因是什么？

表现：

  • 尿本周蛋白（Bence-Jones protein）
  • 溢出性蛋白尿，伴或不伴血尿

原因：

  • 本周蛋白/游离轻链蛋白直接毒性
  • 高尿酸
  • 高血钙
  • 淀粉样变性
  • 高黏滞综合征
  • 骨髓瘤细胞直接浸润
⚠️ 重要禁忌：禁止静脉肾盂造影（易致急性肾衰竭）
📊 典型临床征象（诊断提示）：
  • 中老年腰痛/胸痛
  • C（hyperCalcemia）高钙血症
  • R（Renal insufficiency）肾功能不全
  • A（Anemia）贫血
  • B（Bone disease）骨病
  • 本周蛋白尿（BJP）
  • 缗钱状红细胞
  • ESR快
  • 总蛋白（TP）高但白蛋白（ALB）不高

二、诊断标准

❓ 骨髓瘤的确诊依据有哪些？

① 骨髓穿刺

单克隆浆细胞 ≥10%

② 免疫电泳

单峰突起的单克隆M蛋白

💡 M蛋白类型记忆：
  • IgG最常见："MM爱G"
  • IgD肾功能损害最常见："D长得像肾"
📝 多选题注意：

一般全选以下表现，但注意干扰选项：

  • ❌ 重链（错误）
  • ❌ 低血钙（错误）
  • ❌ 静脉肾盂造影（禁忌）

三、分期

📖 D-S分期（Durie-Salmon分期）
A/B亚型如何划分？
  • A亚型：血肌酐＜177μmol/L 或 肌酐清除率＞40ml/min
  • B亚型：血肌酐≥177μmol/L 或 肌酐清除率≤40ml/min（肾功能损害R）
Ⅰ期和Ⅲ期的诊断标准？

Ⅰ期（满足所有条件）

  • Hb（A）＞100g/L
  • 血钙（C）≤2.65mmol/L
  • M蛋白量低：IgG＜50g/L、IgA＜30g/L、本周蛋白＜4g/24h
  • X线（B）：骨骼正常或骨型孤立性浆细胞瘤

Ⅲ期（满足任意一项）（853、265）

  • Hb（A）＜85g/L
  • 血钙（C）＞2.65mmol/L
  • M蛋白量高：IgG＞70g/L、IgA＞50g/L、本周蛋白＞12g/24h
  • X线（B）：溶骨病灶＞3个
💡 数值记忆口诀：
  • 低量：周四肯德基 V50、你A撒（IgA＜30）
  • 高量：一耳屎-涨价20（IgG 50→70、IgA 30→50、本周蛋白 4→12）
📖 ISS分期

ISS分期基于血β2微球蛋白和白蛋白水平（"血钾"记忆）

💡 重要提示：

β2微球蛋白↑、LDH↑反映肿瘤负荷

四、治疗

❓ 有症状骨髓瘤的诱导化疗方案？

① 移植候选者

  • VD方案：硼替佐米 + 地塞米松
  • RD方案：来那度胺 + 地塞米松

② 不适合移植者

  • 除以上方案外，还可选用MVP方案
  • MVP：美法仑（马法兰）+ 硼替佐米 + 泼尼松
  • 记忆："不适合美发"
💡 影响预后的因素：
  • 年龄
  • 细胞遗传学异常
  • ISS分期
  • 肾功能
  • 血LDH水平

五、真题解析

📝 2024N85-87 真题

病例：男性，60岁。乏力、腰痛1个月。既往体健。

血常规：Hb 80g/L，WBC 6.8×10⁹/L，Plt 176×10⁹/L

生化：血清总蛋白105g/L，白蛋白30g/L

血清蛋白电泳：可见M蛋白（单峰突起）

血Cr 134μmol/L

初步诊断：多发性骨髓瘤

85. 最可能的类型？

✅ A. IgG型（最常见，"MM爱G"）

86. D-S分期和亚型？

分析：

  • Hb 80g/L（＜85）→ 符合Ⅲ期
  • 血Cr 134μmol/L（＜177）→ A亚型

✅ C. Ⅲ期A亚型

87. 拟行自体造血干细胞移植，诱导治疗不宜选用的药物？

✅ B. 美法仑

解析：美法仑会损害造血干细胞，不适合移植候选者

📝 2015U3-129～131 执业医师真题

病例：男性，70岁。乏力、腰痛半个月

查体：轻度贫血貌，第2-4腰椎局部压痛

Hb 80g/L，血肌酐177μmol/L

骨髓：异常浆细胞占45%

腰椎X线：第2腰椎压缩性骨折

129. 下一步应做的检查？

✅ E. 血、尿免疫球蛋白鉴定

解析：明确M蛋白类型，为诊断和分型提供依据

130. D-S分期？

分析：

  • Hb 80g/L（＜85）→ Ⅲ期
  • 血肌酐177μmol/L（≥177）→ B亚型

✅ E. Ⅲ期B组

131. 最可能的类型？

✅ B. IgG型

解析：IgG型最常见（"MM爱G"）

🎯 核心要点总结

诊断线索
中老年 + CRAB + 本周蛋白尿 + 缗钱状红细胞 + ESR快 + TP高ALB不高
M蛋白类型
IgG最常见（"MM爱G"）
IgD肾功能损害最常见（"D像肾"）
禁忌检查
禁止静脉肾盂造影
（易致急性肾衰竭）
治疗原则
移植候选者：VD、RD
不适合移植：+MVP
（美法仑不适合移植者）