一、血胸 (Hemothorax)
❓ 血胸的分度标准是什么？
根据积血量，血胸可分为三度：
- 少量血胸：≤ 0.5L
- 中量血胸：0.5 - 1L
- 大量血胸：＞ 1L
❓ 血胸的临床表现有哪些？
血胸具有两组典型表现：
1. 胸腔积液的表现
- 呼吸困难（最常见）
- 患侧胸廓饱满、肋间隙增宽
- 语音震颤减弱或消失
- 叩诊浊音或实音
- 呼吸音减弱或消失
- 纵隔向健侧移位
2. 血容量降低的表现
- 面色苍白
- 心悸
- 出汗
- 血压下降
📝 重点：进行性血胸的诊断标准
具备以下任一项即可诊断：
- 胸腔闭式引流量每小时超过 200ml，持续 3小时
- 持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量但血压仍不稳定
- 血红蛋白量、红细胞计数、血细胞比容进行性降低
- 引流胸腔积血的血红蛋白浓度和红细胞计数与周围血相近且迅速凝固
💡 开胸探查指征
进行性血胸需立即行开胸探查手术，止血并清除胸腔内积血。
二、胸腔积液 (Pleural Effusion)
(一) 渗出性胸水 VS 漏出性胸水
❓ 如何记忆渗出液与漏出液的机制？
口诀记忆：我的心肝肾快吃药
漏出性胸水机制：
- 我的心：心衰、缩窄性心包炎 → 静脉压↑ → 毛细血管静水压↑
- 肝肾：肝硬化、肾病综合征 → 血浆胶体渗透压↓
- 快：淋巴回流受阻（丝虫病等）
- 吃药：药物过敏
渗出性胸水机制：通透性↑
- 感染：胸膜炎（结核、细菌）、膈下炎症
- 肿瘤：间皮瘤、恶性肿瘤转移
- 风湿性疾病：类风湿关节炎、SLE
- 其他：肺梗死、气胸
| 检查项目 | 渗出性胸水 | 漏出性胸水 |
|---|---|---|
| 比重 | > 1.018 | < 1.018 |
| 外观 | 混浊，会凝固 | 清亮，不凝固 |
| 蛋白定量 | > 30g/L，李凡他试验(+) | < 30g/L，李凡他试验(-) |
| 葡萄糖 | < 3.3mmol/L | 与血糖相近 |
| 细胞计数 | > 500×10⁶/L | 多< 100×10⁶/L |
| 胸水/血清蛋白 | > 0.5 | < 0.5 |
| 胸水/血清LDH | > 0.6 | < 0.6 |
| 血清-胸水白蛋白梯度 | < 12g/L | > 12g/L |
(二) 胸腔积液的临床表现
❓ 胸腔积液的典型体征是什么？
1. 呼吸困难（最常见）
- 一般在积液量 > 500ml 时有明显症状
- 急性胸膜炎可出现抑制性呼吸
2. 患侧典型体征
- 视诊：胸廓饱满，肋间隙增宽
- 触诊：语音震颤减弱或消失
- 叩诊：浊音或实音，肺下界上移，肺下界移动度减小或消失
- 听诊：
- 胸膜摩擦音（积液量较少时易闻及）
- 呼吸音减弱或消失
- 积液上方可闻及异常支气管呼吸音
3. 健侧典型体征
- 纵隔（气管、心脏）向健侧移位
(三) 辅助检查
💡 检查小结
- 诊断胸腔积液：X线首选；B超对液体最敏感、定位准确；CT有病因提示作用
- 明确积液性质：
- 胸腔穿刺：金标准
- 胸腔镜：高度怀疑恶性胸水时金标准
(四) 胸腔穿刺抽液治疗
❓ 胸腔穿刺的注意事项是什么？
1. 抽液量控制
- 大量胸水者每周抽液2-3次
- 首次抽液 < 800ml
- 以后每次 < 1000ml
2. 复张后肺水肿（抽液过快、过多）
- 表现：剧烈咳嗽、咳大量泡沫痰、双肺满布湿啰音
- 处理：停止抽液，立即吸氧，控制液体入量
3. 胸膜反应（刺激迷走神经）
- 表现：血压↓、头晕、面色苍白、心悸、出汗
- 处理：停止抽液，平卧休息，监测血压，必要时给予肾上腺素
(五) 鉴别诊断
📝 重点：结核性胸水 VS 恶性胸水
| 项目 | 结核性胸水 | 恶性胸水 |
|---|---|---|
| 临床表现 | 起病较慢、多为低热 | 起病较慢、多不发热或低热，多见于中老年 |
| ADA | > 45U/L | < 45U/L |
| CEA | < 20μg/L | > 20μg/L（或胸水/血清CEA > 1） |
| LDH | > 200U/L | > 500U/L |
| pH | 可 < 7.3 | 常 < 7.3 |
| 细胞分类 | > 500×10⁶/L，淋巴细胞为主 | 可有血性胸水 |
| 治疗 |
1. 尽快抽净胸水 2. 抗结核治疗 3. 不向胸膜腔内注射抗结核药 4. 可注入链激酶 |
1. 尽快抽净胸水 2. 化学性胸膜固定术 （胸膜腔给抗肿瘤药、滑石粉） |
❓ 什么是脓胸？如何治疗？
脓胸最常继发于肺部感染
1. 急性脓胸
- 急性起病，寒战高热为主
- 纵隔可向健侧移位
- ADA > 45，中性粒细胞为主
- 胸水细胞可 > 10×10⁹/L，pH可 < 7，LDH > 500
治疗：控制感染 + 引流（最基本治疗）+ 用生理盐水或2% NaHCO₃冲洗 + 可注入链激酶
2. 慢性脓胸
- 多长期低热，急性发作时寒战高热
- 可有胸廓塌陷、纵隔向患侧移位
治疗：
- 病程短、纤维化不严重：胸膜纤维板剥脱术
- 病程长、纤维化严重、肺部并发症多：胸廓成形术
三、气胸 (Pneumothorax)
❓ 气胸的典型表现是什么？
可能可能最可能：运动或不运动后突发胸痛、继之呼吸困难
- 病史：COPD、肺结核、运动等
- 症状特点：强调顺序（胸痛继之呼吸困难）
⚠️ 鉴别诊断：气胸 VS 急性肺栓塞
- 共性：突发呼吸困难、胸痛、颈静脉怒张
- 气胸：COPD/肺结核/运动病史，胸痛→呼吸困难
- 肺栓塞：制动等深静脉血栓形成病史，不对称下肢肿痛，右心功能不全
(一) 气胸的体征
类似胸腔积液：
- 胸廓饱满、肋间隙增宽
- 呼吸音和语音震颤减弱或消失
- 肺下界移动度减小或消失
- 纵隔向健侧移位
- 多无啰音
- 心尖搏动减弱或消失（左侧大量）
- 振水音（液气胸）
特异性体征：
- 叩诊：鼓音
- Hamman征（左侧少量气胸或纵隔气肿）
(二) 气胸的分类（外科学）
| 类型 | 别称 | 破口 | 胸膜腔内压 | 特点 | 急救 |
|---|---|---|---|---|---|
| 闭合性 | 单纯性 | 已闭合 | < 大气压 | 纵隔可不移位 | 压缩量<20%观察 否则穿刺抽气 |
| 开放性 | 交通性、吸吮样 | 持续开放 | = 大气压 | 纵隔扑动 （吸气时移向健侧） |
呼气末堵破口 变开放为闭合 |
| 张力性 | 高压性 | 活瓣 | > 大气压 | 威胁最大 多有脉速、纵隔 及皮下气肿 |
立即穿刺抽气 |
🚨 危急重症提醒
张力性气胸威胁最大，需立即穿刺抽气减压！
四、胸腔闭式引流
❓ 胸腔闭式引流的操作要点是什么？
1. 位置选择
- 气胸：前胸壁锁骨中线第2肋间
- 胸水：腋中线与腋后线间第6-7肋间
2. 插管：深吸气后屏气
3. 拔管：深吸气后屏气
- 肺扩张好 + 无气液排出 → 拔管
- 肺不张或有气液排出 → 继续引流
- 肺扩张好 + 残留少量气液：引流管通畅 → 继续观察；引流管堵塞 → 处理堵塞
📝 真题考点：拔管指征
胸腔内气液无残留，肺扩张好，引流管通畅
📝 自测题
1. 下列哪种胸部损伤对生命威胁最大？
A. 血气胸
B. 闭合性气胸
C. 开放性气胸
D. 张力性气胸
解析：张力性气胸因活瓣作用，胸膜腔内压持续升高，严重压迫心肺，威胁最大。
2. 开放性气胸急救处理的首要措施是？
答案：呼气末封堵破口，变开放性气胸为闭合性气胸
解析：开放性气胸因胸膜腔与外界相通，吸气时纵隔向健侧移位（纵隔扑动），严重影响呼吸循环，应立即封堵伤口。
3. 结核性胸水与恶性胸水的鉴别要点？
| 项目 | 结核性 | 恶性 |
|---|---|---|
| ADA | > 45U/L | < 45U/L |
| CEA | < 20μg/L | > 20μg/L |
| LDH | > 200U/L | > 500U/L |