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免责声明：
本内容仅供医学学习参考，不作为临床诊断依据。
实际临床决策请结合患者具体情况和多学科意见。
所有品牌名称已被通用化处理。
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内科学
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消化系统
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急性胰腺炎
急性胰腺炎
AP · 残害自己和祸害他人 · SIRS和MODS
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发病机制
① 胰蛋白酶激活的"扳机"作用
胰蛋白酶激活是发病的起点，导致胰腺坏死（凝固性坏死）
② 胰脂肪酶 → 脂肪坏死
- • 特殊液化性坏死
- • 脂肪酸与钙形成钙皂
- → 血钙降低
③ 磷脂酶A → 细胞坏死
- • 导致溶血
- • 细胞膜破坏
④ 弹性蛋白酶 → 血管坏死
- • 出血
- • 血栓形成
⑤ 激肽释放酶 → 缓激肽↑
- • 血管舒张
- • 通透性增加
- → 水肿、休克
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重症胰腺炎最常见并发症：休克（血管舒张、通透性增加、血浆外渗）
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病因
我国最常见的病因
① 胆石症和胆道感染（尤其微小胆石）
胆源性胰腺炎是我国最常见的病因
胆源性胰腺炎是我国最常见的病因
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重要提示：急性胰腺炎严重腹痛时禁用吗啡（会增加Oddi括约肌压力），可给哌替啶
② 酒精
- • 欧美国家最常见病因
- • 直接损伤胰腺
- • 导致胰液黏稠
③ 胰管阻塞
- • 胰管结石
- • 蛔虫
- • 肿瘤
④ 十二指肠疾病
- • 穿透性溃疡
- • 十二指肠液反流
- • 十二指肠憩室
- • 胃大部切除术后输入袢梗阻
⑤ ERCP后
- • 偏左上腹痛 → 急性胰腺炎
- • 偏右上腹痛+黄疸 → 急性胆管炎
其他病因
⑥ 腹部外伤（方向盘伤、车把伤）
⑦ 高脂血症（尤其TG≥11.3mmol/L）→ 与脂肪肝互为因果
⑧ 高钙血症（甲旁亢、维生素D过多）
⑨ 房颤（急腹症需考虑）
⑩ 药物（糖皮质激素、阿糖胞苷、对乙酰氨基酚、磺胺、四环素、利尿剂、雌激素、美沙拉嗪、硫唑嘌呤、巯嘌呤等）
⑦ 高脂血症（尤其TG≥11.3mmol/L）→ 与脂肪肝互为因果
⑧ 高钙血症（甲旁亢、维生素D过多）
⑨ 房颤（急腹症需考虑）
⑩ 药物（糖皮质激素、阿糖胞苷、对乙酰氨基酚、磺胺、四环素、利尿剂、雌激素、美沙拉嗪、硫唑嘌呤、巯嘌呤等）
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病理分型和临床病情程度
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病情程度分级依据：器官衰竭 + 胰腺坏死
| 分级 | 轻症 | 中重症 | 重症 | 危重 |
|---|---|---|---|---|
| 器官衰竭 | 无 | ≤48小时 | ＞48小时 | ＞48小时 |
| 胰腺坏死（CT） | 无 | 无菌性 | 感染性 | 感染性 |
水肿型/轻型（多见）
- • 没有胰腺坏死
- • 或仅有轻微局部坏死
- • 预后良好
出血坏死型/重型
- • 胰腺及其周围脂肪组织坏死
- • 出血严重
- • 灰白色钙皂
- • 并发症多见
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临床表现和并发症
典型诱因和症状
诱因：暴饮暴食（最常见）、大量饮酒后
腹痛特点：上、中腹偏左痛，剧烈、持续性，向左肩及腰背部放射（束带感）
腹痛特点：上、中腹偏左痛，剧烈、持续性，向左肩及腰背部放射（束带感）
腹痛特点
- • 上、中腹偏左痛
- • 剧烈、持续性
- • 向左肩及腰背放射
- • 伴恶心呕吐，呕吐后不缓解
- • 弯腰抱膝位可减轻
其他表现
- • 血钙降低 → 手足抽搐
- • 多无黄疸
- • 结石嵌顿或胰头肿大可出现黄疸
重症胰腺炎的特殊体征
Grey-Turner征：腰、季肋/侧、下腹部皮肤呈青/蓝紫色瘀斑
Cullen征：肚脐周围皮肤呈青/蓝紫色瘀斑（窟窿-肚脐）
Cullen征：肚脐周围皮肤呈青/蓝紫色瘀斑（窟窿-肚脐）
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可能可能最可能：胆石症/饮酒/暴饮暴食/ERCP等病史，突发上腹偏左痛、向左肩及腰背放射、呕吐不减轻、弯腰抱膝减轻。若休克、血性腹水、Cullen/G-T征等提示重症胰腺炎
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胰腺感染（重症胰腺炎重要并发症）
感染高危因素
胰腺坏死＞30%时，感染率明显增加
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感染源：多来自肠道，如大肠杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌（打啵啵绿）
感染发生时间：重症胰腺炎发作2周左右
① 体温＞38.5度
② 血白细胞＞16×10⁹/L
③ 腹膜刺激征范围超过腹部两个象限
④ 腰部明显压痛、丰满、发红、水肿（腹膜后间隙感染）
⑤ CT示ANC或WON内气泡征
⑥ 病程长者营养不良
② 血白细胞＞16×10⁹/L
③ 腹膜刺激征范围超过腹部两个象限
④ 腰部明显压痛、丰满、发红、水肿（腹膜后间隙感染）
⑤ CT示ANC或WON内气泡征
⑥ 病程长者营养不良
预防胰腺感染
- ① 硫酸钠或乳果糖导泻
- ② 口服左氧氟沙星+甲硝唑
- ③ 尽早恢复肠内营养
- ④ 坏死＞30%可预防性静注碳青霉烯类
并发胰腺感染时
- ① 抗生素降阶梯治疗
- 碳青霉烯类（培南）
- 三代头孢或喹诺酮类+甲硝唑
- • 疗程7-14天
- ② 坏死组织清除和外引流术
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其他重要并发症
腹腔间隔室综合征（ACS）
通过膀胱内测腹内压≥20mmHg可诊断ACS，若≥25mmHg为开腹手术的指征
ARDS、肾功能不全
重症胰腺炎常见器官衰竭表现
左侧门静脉高压
门静脉或脾静脉血栓形成
💡
血栓形成记忆：肺血栓栓塞症（下肢深静脉）、肝硬化或胰腺炎（门静脉和脾静脉）、肾病综合征如膜性肾病（肾静脉）、PNH（肝静脉）
🧪
淀粉酶和脂肪酶检查
| 指标 | 血淀粉酶/脂肪酶 | 腹水淀粉酶/脂肪酶 |
|---|---|---|
| 诊断价值 |
首选 诊断水肿型最佳 |
重症最佳 |
| 与诊断准确率 | 相关（＞3倍准确率高） | - |
| 与病情严重程度 |
无关 重症可升高、正常、下降 |
相关 |
| 是否必须升高 | 是 | 是 |
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《诊断学》时间特点：
• 血淀粉酶：起病后2-12小时开始升高，24小时达高峰，持续3-5天
• 血脂肪酶：起病后24-72小时开始升高，持续7-10天，特异性优于血淀粉酶
• 尿淀粉酶：起病后24小时开始升高，持续1-2周，受肾功能影响
• 血淀粉酶：起病后2-12小时开始升高，24小时达高峰，持续3-5天
• 血脂肪酶：起病后24-72小时开始升高，持续7-10天，特异性优于血淀粉酶
• 尿淀粉酶：起病后24小时开始升高，持续1-2周，受肾功能影响
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血淀粉酶升高还可见于：胰腺炎、胆石症、胆囊炎、消化性溃疡、消化道穿孔、肠梗阻、肠系膜缺血、腮腺炎、心肌梗死、巨淀粉酶血症
📷
影像学检查
① B超
- ✅ 首选影像学
- • 经济、无创
- • 发现胆结石
② CT（最佳）
- ✅ 最佳影像学
- • 明确坏死程度
- • 发现并发症
- • 决定手术方案
③ MRI/MRCP
- • 肾功能不全时替代增强CT
- • MRCP对胆管、胰管病因更有价值
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治疗（保守治疗为主）
最基本治疗：禁食补液、胃肠减压
即使重症胰腺炎应尽可能内科及微创治疗
控制炎症、抑制胰液
- • 禁食期行完全肠外营养
- • 肠功能恢复后尽早肠内营养
- • 谷氨酰胺保护肠粘膜
- • 生长抑素或奥曲肽
- • 奥美拉唑或西咪替丁
- • 加贝酯（抑制胰酶活性）
手术指征
- ① ACS≥25mmHg
- ② 胰腺和胰周坏死感染
- ③ 胆总管下端梗阻或胆道感染
- ④ 肠穿孔、大出血等内科无效
- ⑤ 部分假性囊肿
- ⑥ 不能排除其它急腹症
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胆总管梗阻处理：内镜下Oddi括约肌切开术（EST）+取石术+鼻胆管引流术（ENBD）
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慢性胰腺炎
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可能可能最可能：腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻
检查
- ① 胰功肽试验（胰腺外分泌功能）
- ② CT和MRCP：胰管呈串珠样扩张、胰腺钙化
治疗
- • 补充胰酶（得每通）
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学习自测
1. 我国急性胰腺炎最常见的病因是什么？
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✅ 答案：胆石症和胆道感染（胆源性胰腺炎）
解析：胆源性胰腺炎是我国最常见的病因，欧美国家则以酒精为主。
解析：胆源性胰腺炎是我国最常见的病因，欧美国家则以酒精为主。
2. 急性胰腺炎最典型的腹痛特点是什么？
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✅ 答案：上中腹偏左剧烈持续性疼痛，向左肩及腰背部放射
解析：腹痛向腰背部放射呈束带感，取弯腰抱膝位可减轻，呕吐后腹痛不缓解。
解析：腹痛向腰背部放射呈束带感，取弯腰抱膝位可减轻，呕吐后腹痛不缓解。
3. 诊断急性胰腺炎最有价值的实验室检查是什么？
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✅ 答案：血淀粉酶和脂肪酶（超过正常值3倍）
解析：血淀粉酶/脂肪酶升高超过正常值3倍有较高诊断价值，脂肪酶特异性更高。
解析：血淀粉酶/脂肪酶升高超过正常值3倍有较高诊断价值，脂肪酶特异性更高。
4. 急性胰腺炎患者为什么会出现血钙降低？
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✅ 答案：胰脂肪酶激活导致脂肪坏死，脂肪酸与钙形成钙皂
解析：这是急性胰腺炎的特征性表现，血钙常＜2mmol/L，严重者可出现手足抽搐。
解析：这是急性胰腺炎的特征性表现，血钙常＜2mmol/L，严重者可出现手足抽搐。
5. Grey-Turner征和Cullen征提示什么？
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✅ 答案：重症出血坏死型胰腺炎
解析：Grey-Turner征（腰腹部青紫瘀斑）和Cullen征（脐周青紫瘀斑）提示重症出血坏死型胰腺炎。
解析：Grey-Turner征（腰腹部青紫瘀斑）和Cullen征（脐周青紫瘀斑）提示重症出血坏死型胰腺炎。