内科学 泌尿系统疾病

肾衰竭

急性肾损伤与慢性肾衰竭核心精讲

⏱️ 阅读时间：约20分钟 📚 难度：★★★★☆
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免责声明： 本内容仅供医学学习参考，不作为临床诊断依据。 实际临床决策请结合患者具体情况和多学科意见。 所有品牌名称已被通用化处理。

一 急性肾损伤（AKI）

📝 背景：60%的AKI与创伤、手术相关
1. 发病机制
① 肾前性（最常见）
  • • 大失血、液体丢失过多
  • • 肝硬化、心衰、机械通气
  • • → 有效循环血量↓ → 肾灌注不足 → 肾小球毛细血管血压↓
② 肾性（急性肾小管坏死ATN）
  • • 肾缺血
  • • 肾中毒：氨基糖苷类抗生素、鱼胆、蘑菇、血红蛋白、肌红蛋白、轻链蛋白
  • • 原尿外漏和肾小管阻塞
③ 肾后性
  • • 尿路结石、前列腺增生、盆腔肿瘤
  • • 神经源性膀胱（尿潴留）
  • • → 尿路梗阻 → 肾小囊囊内压↑

肾前性AKI vs ATN鉴别

指标 肾前性AKI ATN（肾性）
尿比重 ＞1.020（高比重） ＜1.015（低比重、固定）
尿渗透压 ＞500 ＜350
尿钠 ＜20 ＞40
FE-Na ＜1% ＞2%
尿/血肌酐比值 ＞40 ＜20
2. AKI分期
① 起始期

没有明显的肾实质损伤

② 少尿/进展/维持期
  • • 尿量＜400ml/d为少尿、＜100ml/d为无尿
  • • 非少尿型AKI：尿量≥400ml/d，病情较轻
  • 📍 水电解质紊乱和酸中毒
    三高：高钾、高镁、高磷
    三低：低钙、低钠、低氯
    两中毒：水中毒、代谢性酸中毒
    （贾玲美爱吃醋）
  • 主要死因：高钾血症、水中毒
  • • 纠酸时注意防止游离钙降低所致手足抽搐
③ 多尿/恢复期
  • • GFR可先恢复正常，其余各指标可后恢复正常
  • 主要死因：低钾血症、感染
💭 AKI诊断标准（记忆要点）
  • ① 48小时内血肌酐Scr升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L） （2×3、265大家很熟悉）
  • ② 7天内Scr较基础值升高≥50% （1+5）
  • ③ 尿量＜0.5ml/(kg·h)持续≥6小时 （5×6，平时背的尿量＜30是按60kg计算的）
💡 GFR计算方法：
  • • 菊粉清除率：最准确（可被肾小球滤过、不会被小管重吸收和分泌）
  • • 内生肌酐清除率：更常用
  • • 放射性核素肾显像/肾图：一定要加起来（可看分肾功能）
注意：若拟诊肾性AKI但不能明确病因需活检

二 慢性肾衰竭（CRF）

1. 尿毒症毒素分类
毒素类型 主要成分 危害
小分子毒素 K⁺、P、H⁺、尿素氮、胍类、胺类、酚类 糖耐量下降（胰岛素抵抗）
中分子毒素 甲状旁腺激素PTH 肾性骨营养不良、软组织钙化
大分子毒素（蛋白质） 核糖核酸酶、溶菌酶、β₂-微球蛋白、维生素A结合蛋白、氨甲酰化蛋白质 -
2. 临床表现
① 消化系统：最先出现
② 循环系统：主要死因 —— 心衰
  • • 水钠潴留、高血压（水钠潴留和RAAS等）
  • • 心肌病：水钠潴留（前负荷过重）、高血压（后负荷过重）、贫血、毒素、Ca²⁺超载
  • • 心包炎：心界向两侧扩大（不是心脏本身扩大）
③ 血液系统
  • • 多有轻中度贫血（EPO↓）、出血（血小板功能减低）
  • • 治疗肾性贫血：EPO、罗沙司他/模拟HIF、铁、叶酸
④ 神经系统

尿毒症脑病、癫痫发作，肢端袜套样分布的感觉丧失，不宁腿综合征

⑤ 肾性骨营养不良
  • 📍 高转化性骨病（最常见）
    肾衰 → 骨化三醇↓ → 低钙 → PTH过高 → 破骨细胞活动增强
    → 骨质疏松、易骨折、骨骼囊样缺损、纤维囊性骨炎
  • 低转化性骨病（软-不良）
    • • 骨再生不良：PTH相对偏低，成骨因子不足
    • • 骨软化症：骨化三醇不足、铝中毒 → 骨组织钙化障碍
  • • 混合性骨病
3. 鉴别慢性肾脏病与急性肾损伤
💡 B超、肾图等

若双肾明显缩小支持CKD

注意：多囊肾、双肾多发囊肿、糖尿病肾病、肾淀粉样变性常不缩小
（嬢嬢吃糖粉不会瘦）

慢性肾脏病（CKD）分期

分期 CKD1 CKD2（代偿期） CKD3（失代偿期） CKD4（肾衰期） CKD5（尿毒症期）
GFR ≥90 60-89 3a: 45-59
3b: 30-44 		15-29 ＜15或透析
血Cr ＜177 ＜442 ＜707 ≥707 -
4. 治疗原则
① 控制尿蛋白和高血压：ACEI/ARB
② 限制
  • • 限水、限钠：少尿期每日补液量 = 前一日尿量 + 500ml
  • • 多尿期每日补液量 = 每日排出水的1/3-1/2
  • • 限磷：用不含钙的磷结合剂 —— 司维拉姆、碳酸镧（母0兰花指）
  • • 限蛋白、限脂、限药（氨基糖苷类、一/二代头孢菌素、非甾体类解热镇痛药、含马兜铃酸的中药等）
  • • 保证热量，防止负氮平衡

三 透析专题

1. 透析指征
  • • K⁺ ＞ 6.5或严重心律失常
  • • pH ＜ 7.2
  • • Cr ＞ [具体数值]、BUN ＞ 21.4
  • • 严重尿毒症（心包炎、脑病、癫痫）
  • • 利尿无效的严重肺水肿（呼吸困难等）
2. 透析方法
  • • 间歇性血液透析
  • • 连续肾脏替代疗法（CRRT）：连续性静-静脉和动-静脉血液滤过
  • • 腹膜透析：严重AKI因效率低、且易并发腹膜炎而不宜使用
3. 透析相关并发症
  • • 高排量心衰：透析时使用动静脉内瘘（内瘘是指动静脉在皮下吻合建立的血管通路）
  • • 加重动脉粥样硬化：透析禁忌脂溶性中毒
  • • 骨再生不良
  • • 透析失衡综合征：多发生在初次透析者，颅内高压表现（恶心、呕吐、头痛）
  • • 透析相关性淀粉样变骨病

四 真题演练

📝 真题1：急性肾小管坏死维持期出现的实验室检查异常是
A. 血尿素氮与肌酐的比值减低 ✅
正确答案：肾小管坏死时尿素氮和肌酐均升高，但肌酐升高更明显，比值减低
B. 血红蛋白中度以上减低
❌ 贫血多轻度
C. 血钾浓度减低
❌ 应为高钾
D. 尿钠浓度减低
❌ ATN时尿钠应＞40
📝 真题2：尿毒症患者以NaHCO₃静脉滴入纠正代谢性酸中毒时，发生手足抽搐的机制是
A. 血钠增高继发脑水肿
B. 血钙总量降低
C. 血中游离钙降低 ✅
正确答案：纠酸时游离钙与蛋白结合增加，游离钙降低导致手足抽搐
D. 血中结合钙降低
📝 真题3：急性肾损伤患者，下列情况需要紧急透析治疗的有（多选）
A. 动脉血pH 7.25 ❌
未达到pH＜7.2的标准
B. 血钾7.0mmol/L ✅
正确：K⁺ ＞ 6.5需要紧急透析
C. 严重肾损伤性脑病 ✅
正确：严重尿毒症脑病是透析指征
D. 利尿治疗无效的严重肺水肿 ✅
正确：利尿无效的严重肺水肿需要紧急透析

五 核心记忆口诀

💭 AKI水电解质紊乱

三高三低两中毒

  • • 三高：高钾、高镁、高磷
  • • 三低：低钙、低钠、低氯
  • • 两中毒：水中毒、代谢性酸中毒

（记忆：贾玲美爱吃醋）

💭 AKI诊断标准记忆
  • • 2×3：48小时内Scr升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）
  • • 1+5：7天内Scr较基础值升高≥50%
  • • 5×6：尿量＜0.5ml/(kg·h)持续≥6小时
💭 肾性骨营养不良
  • • 高转化性骨病（最常见）：PTH过高 → 破骨细胞活动增强
  • • 低转化性骨病：PTH相对偏低，骨软化症、骨再生不良
  • • 混合性骨病

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