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急性肾损伤与慢性肾衰竭
Acute Kidney Injury & Chronic Kidney Disease
🎯 核心概念速记
AKI vs CKD
- • AKI：数小时~数天内GFR下降
- • CKD：≥3个月的肾损伤或GFR<60
- • AKI可逆转，CKD不可逆但可延缓
考试重点
- • AKI KDIGO分期标准
- • CKD分期与治疗目标
- • 肾性贫血与骨矿物质代谢
AKI 急性肾损伤（AKI）
一、诊断标准（KDIGO标准）
满足以下任一条件即可诊断：
- ① 48小时内Scr升高≥26.5μmol/L（0.3mg/dL）
- ② 7天内Scr升高≥基础值的1.5倍
- ③ 尿量<0.5ml/(kg·h)持续≥6小时
二、AKI分期（必考）
| 分期 | Scr变化 | 尿量变化 |
|---|---|---|
| 1期 | ↑≥26.5μmol/L 或 ↑1.0-1.5倍 | <0.5ml/kg/h × 6-12h |
| 2期 | ↑2.0-2.9倍 | <0.5ml/kg/h × ≥12h |
| 3期 | ↑≥3.0倍 或 ≥353.6μmol/L 或开始RRT |
<0.3ml/kg/h × ≥24h 或无尿≥12h |
三、病因分类
肾前性（最常见）
- • 有效循环血量不足
- • 心排量降低（心衰）
- • 肾血管收缩（NSAIDs）
- • 尿钠<20mmol/L，FENa<1%
肾性
- • ATN（急性肾小管坏死）最常见
- • 肾小球/肾小管间质疾病
- • 肾血管疾病
- • 尿钠>40mmol/L，FENa>1%
肾后性
- • 尿路梗阻（结石、肿瘤）
- • 前列腺增生
- • 膀胱功能障碍
- • 双侧梗阻才会导致AKI
四、治疗原则
- ① 停用肾毒性药物：NSAIDs、氨基糖苷类、造影剂
- ② 纠正可逆因素：补液、抗感染、解除梗阻
- ③ 营养支持：热量30-35kcal/(kg·d)，限制蛋白质
- ④ 透析指征：严重高钾、酸中毒、肺水肿、尿毒症症状
CKD 慢性肾脏病（CKD）
一、诊断标准
满足以下任一条件，持续≥3个月：
- ① 肾脏结构或功能异常（伴或不伴GFR下降）
- ② GFR<60ml/(min·1.73m²)（伴或不伴肾损伤）
二、CKD分期（GFR分期，必考）
| 分期 | GFR ml/(min·1.73m²) | 描述 | 处理 |
|---|---|---|---|
| G1 | ≥90 | 正常或增高 | 诊断和治疗 |
| G2 | 60-89 | 轻度下降 | 评估进展 |
| G3a | 45-59 | 轻-中度下降 | 延缓进展，评估并发症 |
| G3b | 30-44 | 中-重度下降 | |
| G4 | 15-29 | 重度下降 | 准备肾脏替代治疗 |
| G5 | <15 | 肾衰竭 | 肾脏替代治疗 |
三、主要并发症
🩸 肾性贫血
- • EPO缺乏是主因
- • Hb目标：100-120g/L
- • 治疗首选rHuEPO
- • 补充铁剂、叶酸、B12
🦴 钙磷代谢紊乱
- • 低钙高磷 → 继发性甲旁亢
- • iPTH目标：正常值2-9倍
- • 限磷饮食 + 磷结合剂
- • 活性VitD（骨化三醇）
💧 水电解质紊乱
- • 高钾血症：最危险并发症
- • 代谢性酸中毒
- • 水钠潴留 → 高血压、心衰
❤️ 心血管并发症
- • 首位死因
- • 左心室肥厚最常见
- • 冠心病、心衰、心律失常
- • 血压目标：<130/80mmHg
四、治疗原则
非透析治疗（G1-G4）
- • 延缓进展：ACEI/ARB首选
- • 降压：<130/80mmHg
- • 降蛋白尿：目标<0.5g/d
- • 低盐低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg/d）
- • 控制血糖、血脂
肾脏替代治疗（G5）
- • 血液透析：最常用
- • 腹膜透析：残余肾功能较好
- • 肾移植：最佳治疗
- • 透析指征：GFR<15 + 症状
鉴别 AKI与CKD鉴别要点
| 鉴别点 | AKI（急性） | CKD（慢性） |
|---|---|---|
| 病程 | 数小时~数天 | ≥3个月 |
| 肾脏大小 | 正常或增大 | 缩小 |
| 贫血 | 轻度或无 | 明显（肾性贫血） |
| 低钙高磷 | 轻度或不明显 | 明显 |
| iPTH | 正常或轻度↑ | 明显升高 |
| 骨营养不良 | 无 | 有（肾性骨病） |
| 夜尿增多 | 无 | 有 |
💡 记忆要点：CKD的典型表现可记忆为"一小二高三低"：
• 肾脏缩小、夜尿多
• PTH高、磷高
• GFR低、钙低、Hb低
📝 记忆口诀
AKI分期
"1期1.5倍，2期2倍，3期3倍或透析"
CKD分期
"G1正常90上，G2轻度60-89，G3中度30-59，G4重度15-29，G5衰竭15下"
透析指征（AEIOU）
A-酸中毒、E-电解质（高钾）、I-中毒、O-容量负荷（肺水肿）、U-尿毒症症状
🎯 自测题
1
AKI的诊断标准不包括？
💡
答案：48小时内Scr升高≥50%
AKI诊断标准（KDIGO）包括：
① 48小时内Scr升高≥26.5μmol/L（0.3mg/dL）
② 7天内Scr升高≥基础值的1.5倍
③ 尿量<0.5ml/(kg·h)持续≥6小时
AKI诊断标准（KDIGO）包括：
① 48小时内Scr升高≥26.5μmol/L（0.3mg/dL）
② 7天内Scr升高≥基础值的1.5倍
③ 尿量<0.5ml/(kg·h)持续≥6小时
2
患者Scr从70μmol/L升高到210μmol/L，属于AKI几期？
高频考点
💡
答案：AKI 2期
计算：210/70 = 3倍？
❌ 错误理解！应该是看升高了多少倍。
正确计算：Scr升高了(210-70)/70 = 2倍，即升高到了基础值的3倍，属于AKI 3期。
分期标准：
• 2期：Scr升高到基础值的2.0-2.9倍
• 3期：Scr升高到基础值的≥3.0倍
计算：210/70 = 3倍？
❌ 错误理解！应该是看升高了多少倍。
正确计算：Scr升高了(210-70)/70 = 2倍，即升高到了基础值的3倍，属于AKI 3期。
分期标准：
• 2期：Scr升高到基础值的2.0-2.9倍
• 3期：Scr升高到基础值的≥3.0倍
3
CKD患者肾性贫血最主要的原因是？
💡
答案：EPO（促红细胞生成素）缺乏
肾性贫血原因：
• 主要：EPO缺乏（EPO由肾脏产生）
• 次要：铁缺乏、失血、红细胞寿命缩短
治疗首选：rHuEPO（重组人促红细胞生成素）
肾性贫血原因：
• 主要：EPO缺乏（EPO由肾脏产生）
• 次要：铁缺乏、失血、红细胞寿命缩短
治疗首选：rHuEPO（重组人促红细胞生成素）
4
CKD G4期的GFR范围是？需要准备什么治疗？
数值题
💡
答案：GFR 15-29ml/(min·1.73m²)，需准备肾脏替代治疗
CKD分期记忆：
• G1：≥90（正常）
• G2：60-89（轻度）
• G3：30-59（中度，分3a/3b）
• G4：15-29（重度，准备透析）
• G5：<15（肾衰竭，开始透析）
CKD分期记忆：
• G1：≥90（正常）
• G2：60-89（轻度）
• G3：30-59（中度，分3a/3b）
• G4：15-29（重度，准备透析）
• G5：<15（肾衰竭，开始透析）
5
鉴别AKI和CKD最有价值的检查是？
💡
答案：肾脏超声（看肾脏大小）
鉴别要点：
• AKI：肾脏大小正常或增大
• CKD：肾脏缩小、皮质变薄
其他有助于鉴别的指标：
• 贫血程度（CKD更明显）
• 低钙高磷、iPTH升高（CKD更明显）
• 肾性骨病（仅CKD有）
鉴别要点：
• AKI：肾脏大小正常或增大
• CKD：肾脏缩小、皮质变薄
其他有助于鉴别的指标：
• 贫血程度（CKD更明显）
• 低钙高磷、iPTH升高（CKD更明显）
• 肾性骨病（仅CKD有）