内科学
神经系统
第21章
必考
脑血管疾病
Cerebrovascular Disease — 脑梗死与脑出血的鉴别诊断是考试重点
💡 核心概念
脑血管疾病是指各种脑血管病变引起的脑部病变，包括缺血性卒中（脑梗死）和出血性卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）。其中脑梗死约占70-80%，脑出血约占20-30%。
危险因素：高血压、糖尿病、高血脂、心脏病（房颤）、吸烟、酗酒、肥胖、年龄等。
🔥 脑梗死 vs 脑出血 鉴别（必考重点）
| 鉴别要点 | 脑梗死（缺血性） | 脑出血（出血性） |
|---|---|---|
| 发病年龄 | 多>60岁（动脉硬化） | 多50-60岁（高血压） |
| 起病状态 | 多在安静/睡眠中 | 多在活动/情绪激动时 |
| 起病速度 | 较慢（小时~天） | 急骤（分钟~小时） |
| 头痛呕吐 | 少（大面积梗死除外） | 多见（颅内压高） |
| 意识障碍 | 较轻或无 | 多见且重 |
| 血压 | 正常或轻度升高 | 明显升高 |
| 脑膜刺激征 | 无 | 可有（血液刺激） |
| 头颅CT | 低密度灶（24h后显影） | 高密度灶（即刻显影） |
| 脑脊液 | 正常 | 血性、压力高 |
⚡ 记忆口诀：脑梗死"安安静静来"，脑出血"激动时炸开"；CT梗死低、出血高！
🧠 脑梗死（缺血性卒中）
病因与发病机制
- ① 动脉粥样硬化：最常见病因（大动脉）
- ② 心源性栓塞：房颤最常见（心房内血栓脱落）
- ③ 小动脉闭塞：腔隙性脑梗死（高血压所致）
- ④ 其他：动脉炎、血液病、血管畸形等
临床表现（按血管分布）
【颈内动脉系统】
- • 对侧偏瘫、偏身感觉障碍
- • 优势半球：失语（Broca/Wernicke）
- • 单眼一过性黑蒙（眼动脉受累）
【椎基底动脉系统】
- • 眩晕、复视、共济失调
- • 交叉性瘫痪（同侧脑神经+对侧肢体）
- • Wallenberg综合征（延髓背外侧）
治疗原则（时间就是大脑！）
溶栓
rt-PA静脉溶栓：发病4.5小时内，首选治疗！
取栓
机械取栓：大血管闭塞，发病6-24小时内（需影像筛选）
抗血小板
阿司匹林：不能溶栓者，发病24-48h内开始（150-300mg/d）
降压
血压管理：溶栓前<185/110mmHg，溶栓后<180/105mmHg
🩸 脑出血（出血性卒中）
病因
- ① 高血压：最常见病因（微动脉瘤破裂）
- ② 脑血管畸形：动静脉畸形、动脉瘤
- ③ 血液病：白血病、血小板减少、血友病
- ④ 抗凝/溶栓治疗并发症
出血部位与表现（按发生率排序）
| 部位 | 比例 | 典型表现 |
|---|---|---|
| 基底节区 | 70%（最常见） | 三偏征（对侧偏瘫+偏盲+偏身感觉障碍） |
| 脑叶 | 10% | 额叶（偏瘫）、颞叶（失语）、顶叶（感觉障碍） |
| 脑干 | 10% | 交叉性瘫痪、瞳孔改变、意识障碍 |
| 小脑 | 10% | 眩晕、呕吐、共济失调、眼震 |
| 脑室 | 3-5% | 脑膜刺激征、意识障碍重 |
治疗原则
【一般治疗】
- • 绝对卧床2-4周
- • 头部抬高15-30°
- • 保持呼吸道通畅
- • 控制血压、血糖
【降颅压】（关键！）
- • 甘露醇：20% 125-250ml q6-8h
- • 甘油果糖：脱水作用温和
- • 呋塞米：与甘露醇交替使用
手术指征：基底节出血>30ml、小脑出血>10ml、脑疝倾向、脑室出血铸型
⚡ 蛛网膜下腔出血（SAH）
临床特点
- • 病因：颅内动脉瘤（最常见，占50-80%）
- • 典型表现：突发剧烈头痛（"一生中最剧烈的头痛"）+ 脑膜刺激征（颈强直、Kernig征+）
- • CT检查：首选，脑池、脑沟高密度影（发病24h内敏感性高）
- • 腰穿：CT阴性但高度怀疑时，脑脊液呈均匀一致血性
⚠️ 再出血（最危险并发症）
- • 高峰时间：发病后24小时内和7-14天
- • 预防：绝对卧床、控制血压、止血药（抗纤溶）、早期夹闭/栓塞动脉瘤
- • 脑血管痉挛：发病3-5天开始，高峰5-14天 → 尼莫地平预防
📝 诊断公式
脑梗死 = 老年人 + 安静状态下起病 + 数小时达高峰 + 肢体无力/言语不清 + CT低密度灶（24h后）
脑出血 = 中老年 + 活动中/激动时起病 + 急骤 + 头痛呕吐/意识障碍 + 高血压史 + CT高密度灶（即刻）
SAH = 任何年龄 + 突发剧烈头痛 + 脑膜刺激征(+) + CT脑池高密度 / CSF血性
🎯 自测题
1
脑梗死与脑出血最重要的鉴别方法是？
必考
💡
答案：头颅CT。脑出血CT表现为高密度灶（即刻显影），脑梗死CT表现为低密度灶（24小时后显影）。发病早期CT即可区分两者，是首选检查。
2
蛛网膜下腔出血最常见病因是？
💡
答案：颅内动脉瘤破裂（占50-80%）。其次是脑血管畸形（AVM）。
3
脑出血最常见的部位是？
高频考点
💡
答案：基底节区（占70%），其中以壳核出血最常见。典型表现为"三偏征"：对侧偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍。
4
SAH患者出现脑血管痉挛的高峰时间是？
💡
答案：发病后5-14天。脑血管痉挛是SAH后迟发性脑梗死的主要原因，可用尼莫地平预防。
5
脑出血降颅压首选药物是？
💡
答案：20%甘露醇 125-250ml 快速静脉滴注，q6-8h。也可与呋塞米交替使用，注意监测电解质和肾功能。