📋 考试说明
- 治疗细则不考，重要的治疗原则需要知道
- 这种字体 是老师上课明确说要掌握的部分，可以理解为重中之重
- 题型：选择、填空、简答
内分泌疾病分类
【按功能分类】
| 类型 | 定义 | 举例 |
|---|---|---|
| 功能亢进 | 激素分泌过多 | 甲亢、库欣综合征、原发性醛固酮增多症 |
| 功能减退 | 激素分泌不足 | 甲减、Addison病、糖尿病 |
| 激素抵抗 | 靶组织对激素敏感性降低 | 2型糖尿病（胰岛素抵抗） |
【按病变部位分类】
- 下丘脑-垂体疾病 ：肢端肥大症、尿崩症、垂体瘤
- 甲状腺疾病 ：甲亢、甲减、甲状腺炎、甲状腺结节
- 肾上腺疾病 ：库欣综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、Addison病
- 性腺疾病 ：多囊卵巢综合征、性早熟
- 代谢性疾病 ：糖尿病、低血糖症、肥胖症、骨质疏松
糖尿病（Diabetes Mellitus）
【定义与分型】
糖尿病 ：是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。
糖尿病分型（WHO 1999）：
- 1型糖尿病（T1DM） ：胰岛β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏
- 2型糖尿病（T2DM） ：胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗
- 其他特殊类型糖尿病 ：胰岛β细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌病等
- 妊娠糖尿病（GDM） ：妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病
【1型与2型糖尿病鉴别】
| 特点 | 1型糖尿病 | 2型糖尿病 |
|---|---|---|
| 发病年龄 | 多<30岁，青少年多见 | 多>40岁，中老年多见 |
| 起病方式 | 急骤 | 缓慢隐匿 |
| 体型 | 多消瘦 | 多肥胖 |
| 三多一少症状 | 典型明显 | 轻或无 |
| 酮症倾向 | 易发生酮症酸中毒 | 不易发生，应激时可出现 |
| 胰岛素水平 | 明显降低或缺乏 | 正常、轻度降低或增高 |
| 胰岛素治疗 | 必需 | 饮食运动+口服药，必要时胰岛素 |
| 自身免疫抗体 | ICA、GADA、IAA阳性 | 阴性 |
【临床表现】
典型症状——"三多一少"：
- 多尿 ：血糖升高→渗透性利尿
- 多饮 ：水分丢失→口渴中枢兴奋
- 多食 ：能量缺乏→摄食中枢兴奋
- 体重减轻 ：糖利用障碍→脂肪和蛋白质分解增加
其他表现：
- 皮肤瘙痒（尤其外阴瘙痒）
- 视力模糊（晶状体渗透压改变）
- 四肢酸痛、麻木、感觉异常
- 伤口愈合缓慢
- 反复感染（皮肤、泌尿道、呼吸道感染）
【诊断标准】
静脉血浆葡萄糖（mmol/L）：
| 诊断标准 | 空腹血糖 | OGTT 2h血糖 |
|---|---|---|
| 正常 | < 6.1 | < 7.8 |
| 空腹血糖受损（IFG） | 6.1～< 7.0 | < 7.8 |
| 糖耐量减低（IGT） | < 7.0 | 7.8～< 11.1 |
| 糖尿病 | ≥ 7.0 | ≥ 11.1 |
注：随机血糖≥11.1 mmol/L伴典型症状也可诊断；需重复确认
【五类治疗措施】
糖尿病综合管理——"五驾马车"：
- 糖尿病教育 ：自我监测、疾病认知、心理支持
-
医学营养治疗（MNT）
：控制总热量、合理配餐、定时定量
- 碳水化合物占50-60%，蛋白质占15-20%，脂肪占<30%
- 膳食纤维每日25-30g
- 运动治疗 ：有氧运动为主，每周至少150分钟中等强度运动
- 血糖监测 ：自我血糖监测（SMBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）
- 药物治疗 ：口服降糖药、胰岛素、GLP-1受体激动剂等
【口服降糖药分类及特点】
| 药物类别 | 代表药物 | 作用机制 | 主要不良反应 |
|---|---|---|---|
| 双胍类 | 二甲双胍 | 减少肝糖输出，改善外周胰岛素敏感性 | 胃肠道反应、乳酸酸中毒（罕见） |
| 磺脲类 | 格列本脲、格列美脲 | 刺激胰岛β细胞分泌胰岛素 | 低血糖、体重增加 |
| 格列奈类 | 瑞格列奈、那格列奈 | 快速刺激胰岛素分泌（餐时血糖调节剂） | 低血糖（较轻） |
| α-糖苷酶抑制剂 | 阿卡波糖、伏格列波糖 | 延缓碳水化合物吸收 | 腹胀、排气增多 |
| 噻唑烷二酮类（TZDs） | 罗格列酮、吡格列酮 | 增加胰岛素敏感性 | 水肿、体重增加、心衰风险 |
| DPP-4抑制剂 | 西格列汀、沙格列汀 | 抑制DPP-4，增加内源性GLP-1 | 胰腺炎风险（罕见） |
| SGLT-2抑制剂 | 达格列净、恩格列净 | 抑制肾小管葡萄糖重吸收，促进尿糖排泄 | 泌尿生殖道感染、血容量不足 |
【胰岛素治疗】
适应证：
- 1型糖尿病
- 糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖状态
- 严重慢性并发症
- 妊娠糖尿病
- 2型糖尿病口服药失效
- 围手术期、严重感染等应激状态
胰岛素分类（按作用时间）：
| 类型 | 起效时间 | 达峰时间 | 持续时间 | 代表药物 |
|---|---|---|---|---|
| 速效胰岛素 | 10-20min | 0.5-1h | 3-5h | 门冬胰岛素、赖脯胰岛素 |
| 短效胰岛素 | 0.5-1h | 2-4h | 5-8h | 普通胰岛素（RI） |
| 中效胰岛素 | 1-2h | 4-8h | 10-16h | 低精蛋白锌胰岛素（NPH） |
| 长效胰岛素 | 2-4h | 无明显峰值 | 20-24h | 甘精胰岛素、地特胰岛素 |
| 预混胰岛素 | 0.5h | 双峰 | 14-24h | 诺和灵30R、优泌林70/30 |
【主要并发症】
急性并发症：
-
糖尿病酮症酸中毒（DKA）
- 诱因：感染、胰岛素中断、应激
- 表现：多饮多尿加重、恶心呕吐、呼吸深快（Kussmaul呼吸）、呼气有烂苹果味
- 实验室：血糖16.7-33.3 mmol/L，尿酮体阳性，血pH<7.35，HCO3-<18 mmol/L
- 治疗：补液、小剂量胰岛素静脉滴注、纠正电解质紊乱、去除诱因
-
高渗高血糖状态（HHS）
- 特点：严重高血糖（>33.3 mmol/L）、高渗透压、无明显酮症
- 多见于老年2型糖尿病患者
- 死亡率高于DKA
- 低血糖症 ：血糖≤3.9 mmol/L，Whipple三联征
慢性并发症：
| 类型 | 病变 | 临床表现 |
|---|---|---|
| 微血管病变 | 糖尿病肾病 | 蛋白尿、水肿、高血压、肾功能减退 |
| 糖尿病视网膜病变 | 视力下降、失明（工作年龄人群首位致盲原因） | |
| 糖尿病心肌病 | 心力衰竭、心律失常 | |
| 大血管病变 | 动脉粥样硬化 | 冠心病、脑血管病、外周血管病 |
| 糖尿病患者心血管死亡风险增加2-4倍 | ||
| 神经病变 | 周围神经病变、自主神经病变 | 对称性感觉异常、麻木、疼痛；胃轻瘫、体位性低血压、阳痿 |
| 糖尿病足 | 神经病变+血管病变+感染 | 足部溃疡、感染、坏疽，严重者需截肢 |
【五项达标监测】
糖尿病控制目标：
| 指标 | 目标值 | 意义 |
|---|---|---|
| 血糖 |
空腹4.4-7.0 mmol/L
非空腹<10.0 mmol/L |
反映即时血糖控制 |
| 糖化血红蛋白（HbA1c） | < 7.0% | 反映近2-3个月平均血糖水平 |
| 血压 | < 130/80 mmHg | 降低心血管并发症风险 |
| 血脂 |
LDL-C < 2.6 mmol/L
（合并冠心病<1.8） |
降低动脉粥样硬化风险 |
| 体重 | BMI < 24 kg/m² | 改善胰岛素敏感性 |
甲亢/Graves病（Hyperthyroidism/Graves Disease）
【定义与病因】
甲状腺功能亢进症（甲亢） ：是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。
Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）：
- 最常见的甲亢病因，占80-85%
- 自身免疫性疾病
- 特征：TSH受体抗体（TRAb）阳性，刺激性抗体（TSAb）导致甲状腺激素过度合成
甲亢病因分类：
| 类型 | 病因 | 特点 |
|---|---|---|
| 甲状腺性甲亢 | Graves病、毒性结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤 | 最常见 |
| 垂体性甲亢 | TSH瘤 | TSH升高，T3、T4升高 |
| 卵巢甲状腺肿 | 卵巢畸胎瘤含甲状腺组织 | 罕见 |
| 医源性甲亢 | 甲状腺激素过量 | 有服药史 |
【Graves病三联征】
Graves病特征性三联征：
- 甲状腺毒症表现 ：高代谢综合征、神经精神症状
- 弥漫性甲状腺肿 ：甲状腺对称性肿大，质地软，可闻及血管杂音
- 眼征 ：Graves眼病（浸润性突眼）
【临床表现】
甲状腺毒症表现：
| 系统 | 表现 |
|---|---|
| 高代谢综合征 | 怕热多汗、皮肤潮湿、低热、体重下降、疲乏无力 |
| 神经系统 | 易激动、烦躁失眠、手颤、腱反射亢进 |
| 心血管系统 | 心悸、心动过速（静息心率>100次/分）、心律失常（房颤）、脉压增大 |
| 消化系统 | 食欲亢进、大便次数增多、肝大、肝功能异常 |
| 肌肉骨骼系统 | 肌无力（近端肌肉明显）、周期性瘫痪（亚洲男性多见）、骨质疏松 |
| 生殖系统 | 女性月经减少或闭经，男性阳痿 |
| 血液系统 | 白细胞总数降低、淋巴细胞比例增加、血小板减少 |
甲状腺肿大：
- 弥漫性、对称性肿大
- 质地不等，可软可韧
- 可触及震颤，闻及血管杂音
眼征：
| 类型 | 表现 | 特点 |
|---|---|---|
| 单纯性突眼 （良性） | 轻度突眼（<18mm）、瞬目减少（Stellwag征）、上睑挛缩、辐辏不良（Mobius征） | 与甲状腺毒症平行，治疗后恢复 |
| 浸润性突眼 （恶性） | 明显突眼（>18mm）、眼内异物感、畏光流泪、复视、视力下降 | 与甲亢程度不平行，需专门治疗 |
胫前粘液性水肿：
- 多见于胫骨前下1/3部位
- 皮损为对称性，早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色突起不平的斑块或结节
【实验室检查】
| 检查项目 | 甲亢表现 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 血清TSH | 降低 （<0.1 mU/L） | 最敏感指标，筛查首选 |
| 血清FT3、FT4 | 升高 | 诊断甲亢主要指标 |
| TT3、TT4 | 升高 | 受甲状腺结合球蛋白影响 |
| TRAb（TSH受体抗体） | 阳性 | Graves病诊断、判断预后 |
| TSAb（甲状腺刺激抗体） | 阳性 | 致病抗体，判断病情活动 |
| 131I摄取率 | 增高，高峰前移 | 鉴别甲亢类型 |
【治疗方法】
三种治疗方法比较：
| 治疗方法 | 抗甲状腺药物（ATD） | 放射性131I治疗 | 手术治疗 |
|---|---|---|---|
| 适应证 | 病情轻中度、甲状腺轻中度肿大；孕妇、儿童；术前准备 | 甲状腺肿大II度以上；ATD过敏或无效；不宜手术者 | 中重度甲亢、巨大甲状腺肿；胸骨后甲状腺肿；怀疑恶变 |
| 优点 | 非破坏性，可逆 | 简便、经济、治愈率高 | 治愈率高，复发率低 |
| 缺点 | 疗程长（1-2年），复发率高（50%） | 甲减发生率高（逐年增加） | 有创，并发症风险 |
| 主要并发症 | 粒细胞缺乏、肝损害、皮疹 | 甲减、放射性甲状腺炎 | 喉返神经损伤、甲旁减、甲减 |
抗甲状腺药物（ATD）：
-
硫脲类
：甲硫氧嘧啶（MTU）、丙硫氧嘧啶（PTU）
- PTU可抑制T4向T3转化，适用于甲状腺危象、妊娠早期
-
咪唑类
：甲巯咪唑（MMI，他巴唑）、卡比马唑
- MMI半衰期长，可每日一次给药
ATD不良反应监测：
-
粒细胞缺乏
：最严重不良反应，发生率0.1-0.5%
- 表现：发热、咽痛、感染征象
- 处理：立即停药，监测血常规，必要时用粒细胞集落刺激因子
- 肝损害 ：PTU可致暴发性肝坏死
- 皮疹 ：最常见，可换用另一种ATD
【甲状腺危象（Thyroid Storm）】
定义：
甲状腺危象是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，死亡率高（20-30%）。
诱因：
- 感染（最常见）
- 手术、创伤
- 精神刺激
- 放射性碘治疗早期
- 突然停用ATD
临床表现：
- 高热（>39℃）
- 心动过速（>140次/分），可伴房颤或心衰
- 烦躁、谵妄、昏迷
- 恶心、呕吐、腹泻
- 大汗淋漓、脱水
治疗原则：
- 抑制甲状腺激素合成 ：PTU首选（可抑制T4向T3转化）
- 抑制甲状腺激素释放 ：复方碘溶液（Lugol液），在ATD使用后1小时给予
- 抑制T4向T3转化 ：PTU、糖皮质激素、普萘洛尔
- 降低周围组织对甲状腺激素的反应 ：β受体阻滞剂（普萘洛尔）
- 对症支持 ：降温（避免用水杨酸类）、补液、纠正电解质紊乱、抗感染
- 去除诱因
库欣综合征（Cushing Syndrome）
【定义】
库欣综合征 ：是各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称。
库欣病（Cushing Disease） ：特指垂体ACTH分泌过多所致的库欣综合征，占库欣综合征的70%。
【病因分类】
| 类型 | 病因 | 占比 | 特点 |
|---|---|---|---|
| ACTH依赖性 | 70% | ACTH升高，双侧肾上腺增生 | |
| 库欣病 | 垂体ACTH腺瘤 | 60% | 最常见 |
| 异位ACTH综合征 | 非垂体肿瘤分泌ACTH（小细胞肺癌、支气管类癌等） | 10% | 进展快，色素沉着明显 |
| ACTH非依赖性 | 30% | ACTH降低或正常 | |
| 肾上腺腺瘤 | 肾上腺皮质腺瘤自主分泌皮质醇 | 15% | 起病慢，症状轻 |
| 肾上腺癌 | 肾上腺皮质癌 | 5% | 进展快，雄激素分泌增加 |
| 不依赖ACTH的双侧肾上腺增生 | 结节性增生 | 罕见 | 家族性，Carney综合征 |
【临床表现】
库欣综合征典型表现：
| 系统 | 表现 | 机制 |
|---|---|---|
| 外貌 | 向心性肥胖 、满月脸、水牛背、多血质面容 | 脂肪重新分布 |
| 皮肤 | 紫纹 （腹部、大腿）、皮肤变薄、瘀斑、痤疮、多毛 | 蛋白质分解增加，皮肤弹力纤维断裂 |
| 肌肉骨骼 | 肌无力 （近端明显）、 骨质疏松 、病理性骨折 | 蛋白质分解，钙磷代谢紊乱 |
| 心血管 | 高血压 、动脉硬化 | 水钠潴留，血管对儿茶酚胺敏感性增加 |
| 代谢 | 糖耐量减低/糖尿病 、低钾性碱中毒 | 糖异生增加，排钾增加 |
| 免疫 | 易感染、伤口愈合延迟 | 免疫功能抑制 |
| 生殖 | 月经紊乱、性欲减退、阳痿 | 性激素分泌受抑制 |
| 精神神经 | 情绪不稳、抑郁、躁狂、失眠 | 皮质醇对中枢影响 |
【诊断】
诊断步骤：
-
第一步：确定是否存在皮质醇增多症
- 24小时尿游离皮质醇（UFC）升高
- 午夜唾液皮质醇升高
- 小剂量地塞米松抑制试验（LDDST）：1mg地塞米松午夜口服，次日8am血皮质醇不被抑制（>50nmol/L或1.8μg/dL）
-
第二步：确定病因（ACTH依赖性 vs 非依赖性）
- 血ACTH测定：ACTH升高→ACTH依赖性；ACTH降低→ACTH非依赖性
-
第三步：ACTH依赖性病因鉴别
- 大剂量地塞米松抑制试验（HDDST）：库欣病可被抑制，异位ACTH综合征不被抑制
- 影像学：垂体MRI、肾上腺CT
地塞米松抑制试验：
| 试验 | 方法 | 结果判读 |
|---|---|---|
| 小剂量地塞米松抑制试验（LDDST） | 午夜口服地塞米松1mg，测次日8am血皮质醇 | 正常<50nmol/L（1.8μg/dL）；库欣综合征不被抑制 |
| 大剂量地塞米松抑制试验（HDDST） | 午夜口服地塞米松8mg，测次日8am血皮质醇 | 库欣病可被抑制（>50%）；异位ACTH不被抑制 |
【治疗】
- 库欣病 ：经蝶窦垂体瘤切除术（首选），术后复发可行垂体放疗或双侧肾上腺切除术
- 肾上腺腺瘤 ：腹腔镜肾上腺切除术
- 肾上腺癌 ：手术切除+化疗（米托坦）
- 异位ACTH综合征 ：治疗原发肿瘤
- 药物治疗 ：酮康唑、甲吡酮、米托坦等抑制皮质醇合成
原发性醛固酮增多症（Primary Aldosteronism）
【定义】
原发性醛固酮增多症（原醛症） ：是由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，导致潴钠排钾、体液容量扩增、肾素-血管紧张素系统受抑制，表现为高血压和低血钾的临床综合征。
【病因】
| 类型 | 占比 | 特点 |
|---|---|---|
| 醛固酮瘤（APA） | 60-70% | 多为单侧，直径多<2cm，血钾低明显 |
| 特发性醛固酮增多症（IHA） | 30-40% | 双侧肾上腺增生，血钾可正常 |
| 糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA） | 罕见 | 家族性，小剂量地塞米松治疗有效 |
| 肾上腺皮质癌 | 罕见 | 分泌多种激素 |
【临床表现】
三联征：
- 高血压 ：最早出现，多为良性经过，恶性高血压少见
- 低血钾 ：肌无力、周期性瘫痪、心律失常
- 肾小管功能损害 ：多尿、夜尿增多、低比重尿
其他表现：
- 碱中毒：手足搐搦、肌肉痉挛
- 心脏表现：左室肥厚、心律失常
- 肾脏表现：蛋白尿、肾功能损害
【实验室检查】
| 检查项目 | 表现 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 血钾 | 降低（<3.5 mmol/L） | 重要线索，但20-40%患者血钾正常 |
| 血钠 | 正常或轻度升高 | |
| 血醛固酮（PAC） | 升高 | 诊断依据 |
| 肾素活性（PRA） | 降低 | 诊断依据 |
| ARR（醛固酮/肾素比值） | 升高（>20-30 ng/dL per ng/mL/h） | 筛查首选指标 |
| 尿液 | pH中性或碱性，比重低 | 肾小管浓缩功能障碍 |
【诊断】
诊断步骤：
-
筛查
：ARR（醛固酮/肾素比值）
- ARR > 20-30 ng/dL per ng/mL/h，且血醛固酮>15 ng/dL，提示原醛症
- 需停用影响肾素-血管紧张素系统的药物2-4周
-
确诊试验
：
- 盐水输注试验
- 卡托普利试验
- 氟氢可的松抑制试验（金标准，但复杂）
-
分型诊断
：
- 肾上腺CT：定位病变
- 肾上腺静脉采血（AVS）：鉴别单侧vs双侧病变（金标准）
【治疗】
| 类型 | 治疗方案 |
|---|---|
| 醛固酮瘤（APA） | 腹腔镜单侧肾上腺切除术（首选），术后低血钾可纠正，血压可正常或改善 |
| 特发性醛固酮增多症（IHA） | 药物治疗：醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮）+ 钙通道阻滞剂 |
| GRA | 小剂量糖皮质激素（地塞米松0.5-1mg/d） |