传染病系统

传染病总论

【定义】

传染病 ：是由病原微生物（如病毒、细菌、真菌、立克次体、螺旋体、朊粒等）和寄生虫（如原虫、蠕虫、医学昆虫）感染人体后产生的有传染性的疾病。

【传染病的基本特征】

【流行过程的三环节】

环节	定义	影响因素
传染源	体内有病原体生长、繁殖并能排出病原体的人和动物	患者、隐性感染者、病原携带者、受感染动物
传播途径	病原体离开传染源到达另一个易感者的途径	呼吸道、消化道、接触、虫媒、血液体液、母婴垂直传播
易感人群	对某种传染病缺乏特异性免疫力的人	人群免疫水平、年龄、职业、生活习惯

【感染过程的表现形式】

表现形式	特点	举例
清除病原体	病原体被非特异性免疫和特异性免疫清除	大多数病原体入侵后被清除
隐性感染	最常见，仅引起特异性免疫应答，无或轻微临床表现	脊髓灰质炎、乙脑、甲肝
显性感染	引起机体免疫应答和病理改变，出现临床表现	麻疹、水痘
病原携带状态	无明显临床症状而携带病原体	乙肝携带者、伤寒玛丽
潜伏性感染	病原体长期潜伏，不排出病原体，免疫功能下降时激活	单纯疱疹、结核、疟疾

【感染后转归】

病毒性肝炎（Viral Hepatitis）

【病原学分类】

类型	病毒	传播途径	慢性化	疫苗
甲型肝炎	HAV（RNA病毒）	粪-口传播	无	有
乙型肝炎	HBV（DNA病毒）	血液、母婴、性传播	有（5-10%）	有
丙型肝炎	HCV（RNA病毒）	血液传播为主	高（75-85%）	无
丁型肝炎	HDV（缺陷RNA病毒）	与HBV同时或重叠感染	有	无（预防HBV即可）
戊型肝炎	HEV（RNA病毒）	粪-口传播	无（孕妇死亡率高）	无

【乙肝血清学标志物及其意义】

标志物	名称	阳性意义
HBsAg	乙肝表面抗原	HBV感染的标志，是乙肝筛查的主要指标
抗-HBs	乙肝表面抗体	保护性抗体，表示对HBV有免疫力（疫苗接种成功或感染后康复）
HBeAg	e抗原	病毒复制活跃、传染性强的标志
抗-HBe	e抗体	病毒复制减弱，传染性降低（但不代表病毒清除）
抗-HBc	核心抗体	HBV感染的标志，包括IgM（急性期）和IgG（既往感染）

【常见乙肝血清学模式解读】

模式	HBsAg	抗-HBs	HBeAg	抗-HBe	抗-HBc	临床意义
大三阳	+	-	+	-	+	病毒复制活跃，传染性强
小三阳	+	-	-	+	+	病毒复制减弱，但仍具传染性
疫苗接种后	-	+	-	-	-	获得免疫力
既往感染	-	+	-	+/-	+	感染后康复，有免疫力
窗口期	-	-	-	-	+	急性感染恢复期

【HBV DNA定量检测】

【乙肝抗病毒治疗适应证】

【常用抗病毒药物】

类别	代表药物	特点
干扰素类	普通干扰素α、聚乙二醇干扰素α	有限疗程，有免疫调节作用，副作用较大（流感样症状、骨髓抑制、抑郁等）
核苷（酸）类似物	拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦	口服方便，需长期服用，耐药性问题（恩替卡韦、替诺福韦耐药率低）

流行性脑脊髓膜炎（Epidemic Cerebrospinal Meningitis）

【概述】

流行性脑脊髓膜炎 （简称流脑）是由脑膜炎奈瑟菌（脑膜炎双球菌）引起的急性化脓性脑膜炎。主要经呼吸道传播，冬春季高发，多见于儿童和青少年。

【病原学】

• 病原体： 脑膜炎奈瑟菌 （Neisseria meningitidis）
• 革兰阴性双球菌，呈肾形或豆形，凹面相对
• 根据荚膜多糖抗原分为13个血清群，我国以 A群 为主，近年来 C群、B群、W135群 有增多趋势
• 专性需氧，营养要求高，体外易自溶，对寒冷、干燥、热及一般消毒剂敏感

【临床分期】

分期	时间	主要表现
上呼吸道感染期	1-2天	低热、咽痛、咳嗽、鼻炎等上感症状，多数患者止于此期
败血症期	1-2天	高热、寒战、头痛、呕吐、全身中毒症状；特征性 皮肤黏膜瘀点瘀斑 （70-90%患者）
脑膜炎期	2-5天	高热持续，剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直、克氏征和布氏征阳性等脑膜刺激征
恢复期	1-3周	体温逐渐正常，症状消失，瘀点瘀斑吸收；少数有口唇疱疹

【临床分型】

类型	特点
普通型	最常见（占90%），典型经过四期，病情较轻，预后良好
暴发型	起病急骤，病情凶险，死亡率高 休克型：以感染性休克为主 脑膜脑炎型：以颅内高压、脑疝为主 混合型：兼有上述两型表现
轻型	症状轻微，仅有低热、轻微头痛和咽痛，皮肤可有少量瘀点
慢性败血症型	少见，病程迁延数周至数月，反复发热、皮疹、关节痛

【诊断要点】

【治疗原则】

1. 病原治疗 ：尽早足量应用敏感抗生素
   • 首选 青霉素G （大剂量静脉滴注）
   • 备选：头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素
2. 对症治疗 ：降温、降颅压、抗休克
3. 暴发型抢救 ：抗休克、纠正DIC、防治脑疝

肾综合征出血热（Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome, HFRS）

【概述】

肾综合征出血热 （又称流行性出血热）是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病，以发热、出血、低血压休克和肾脏损害为主要临床表现。鼠类为主要传染源。

【病原学】

• 病原体： 汉坦病毒 （Hantavirus），RNA病毒
• 主要宿主和传染源： 黑线姬鼠 （野鼠型）、 褐家鼠 （家鼠型）
• 传播途径：呼吸道（气溶胶）、消化道、接触传播、垂直传播、虫媒传播

【临床表现与五期经过】

分期	时间	主要表现	实验室特点
发热期	3-7天	三痛 ：头痛、腰痛、眼眶痛 三红 ：颜面、颈部、上胸部潮红（酒醉貌） 发热（稽留热或弛张热） 皮肤黏膜出血（腋下出血点呈搔抓样或条索状） 球结膜水肿、充血	白细胞升高，血小板减少，尿蛋白阳性
低血压休克期	病程4-6天，持续1-3天	血压下降、脉搏增快、四肢厥冷、尿量减少，可出现DIC	血红蛋白升高（血液浓缩）
少尿期	病程5-8天，持续2-5天	少尿（<400ml/d）或无尿（<50ml/d），尿毒症表现，高血容量综合征（头痛、呕吐、血压升高、脉压增大），出血加重，电解质紊乱（高钾、低钠）	尿素氮、肌酐显著升高，高钾血症，代谢性酸中毒
多尿期	病程9-14天，持续1-2周或更长	尿量增多（>2000ml/d），可出现脱水、低钾、继发感染	尿素氮逐渐下降
恢复期	病程3-4周开始	尿量恢复正常，症状消失，肾功能逐渐恢复	各项指标恢复正常

【诊断要点】

【治疗原则】

1. 发热期 ：抗病毒（利巴韦林）、液体疗法、对症支持
2. 低血压休克期 ：积极补液、纠正酸中毒、血管活性药物
3. 少尿期 ：严格控制入量、利尿、导泻、透析（必要时）
4. 多尿期 ：维持水电解质平衡，防治继发感染
5. 恢复期 ：加强营养，逐步恢复活动

艾滋病（AIDS）

【概述】

获得性免疫缺陷综合征 （Acquired Immunodeficiency Syndrome, AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的慢性传染病。HIV主要侵犯CD4+T淋巴细胞，导致机体免疫功能缺陷，继发各种机会性感染和肿瘤。

【病原学】

• 病原体： 人类免疫缺陷病毒 （HIV），RNA病毒，反转录病毒科
• 两型：HIV-1（全球主要流行株）、HIV-2（主要在西非）
• 主要靶细胞： CD4+T淋巴细胞
• 传播途径：性接触传播（主要）、血液传播、母婴垂直传播

【HIV感染的确诊】

【临床分期】

分期	CD4+T细胞计数	临床表现
急性期	正常或轻度下降	感染后2-4周出现流感样症状，发热、咽痛、淋巴结肿大、皮疹等，持续1-3周
无症状期	逐渐下降	可持续6-8年或更长，无明显症状，但病毒持续复制
艾滋病期	<200个/μl	出现各种机会性感染、肿瘤和消耗综合征

【艾滋病期诊断标准】

【常见机会性感染】

CD4水平	常见机会性感染
<200个/μl	肺孢子菌肺炎（PCP）、结核、念珠菌感染
<100个/μl	隐球菌脑膜炎、弓形虫脑病、播散性MAC感染
<50个/μl	CMV视网膜炎、播散性组织胞浆菌病、侵袭性曲霉病

【抗病毒治疗（ART）】

抗病毒药物分类：

类别	缩写	代表药物
核苷类反转录酶抑制剂	NRTIs	齐多夫定（AZT）、拉米夫定（3TC）、替诺福韦（TDF）、恩曲他滨（FTC）
非核苷类反转录酶抑制剂	NNRTIs	依非韦伦（EFV）、奈韦拉平（NVP）、利匹韦林
蛋白酶抑制剂	PIs	洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）、达芦那韦
整合酶抑制剂	INSTIs	拉替拉韦（RAL）、多替拉韦（DTG）、比克替拉韦
融合抑制剂	FIs	恩夫韦肽

标准方案： 2种NRTIs + 1种NNRTI/PI/INSTI（如TDF+3TC+EFV或TDF+3TC+DTG）

伤寒（Typhoid Fever）

【概述】

伤寒 是由伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病。主要经粪-口途径传播，临床特征为持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、消化道症状、肝脾肿大、玫瑰疹和白细胞减少。

【病原学】

• 病原体： 伤寒沙门菌 （Salmonella typhi），革兰阴性杆菌
• 有鞭毛，能运动，有Vi抗原（与毒力有关）
• 在含胆汁的培养基中生长良好
• 在自然环境中抵抗力较强，但对热和消毒剂敏感

【临床表现】

分期	时间	主要表现
初期（侵袭期）	病程第1周	起病缓慢，发热（阶梯状上升），全身不适、乏力、食欲减退
极期	病程第2-3周	持续高热（稽留热，39-40℃） 相对缓脉 （体温高而脉搏相对缓慢） 神经系统中毒症状 ：表情淡漠、反应迟钝、嗜睡、谵妄（伤寒面容） 消化道症状 ：腹胀、便秘或腹泻、右下腹压痛 肝脾肿大 （脾大更明显） 玫瑰疹 ：病程7-14天出现，胸腹部淡红色小斑丘疹，数个至十余个，分批出现
缓解期	病程第3-4周	体温逐渐下降，症状减轻，但仍可出现肠出血、肠穿孔等并发症
恢复期	病程第5周	体温正常，症状消失，约1个月左右完全恢复

【并发症】

【诊断】

【肥达试验结果判读】

抗体类型	意义	说明
O抗体（菌体抗体）	IgM，出现早，持续约半年	阳性提示伤寒或副伤寒感染
H抗体（鞭毛抗体）	IgG，出现晚，持续数年	阳性可能为既往感染或疫苗接种

结果判读：

• O和H均升高：现症感染可能性大
• O高H不高：感染早期或交叉反应
• O不高H高：既往感染或疫苗接种

【治疗】

1. 病原治疗 ：
   • 首选： 氟喹诺酮类 （左氧氟沙星、环丙沙星）
   • 备选：第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）、阿奇霉素
   • 耐药菌株：碳青霉烯类、替加环素
2. 对症治疗 ：降温、补液、营养支持
3. 并发症治疗 ：肠出血（禁食、止血、输血）、肠穿孔（手术）
4. 禁忌 ：禁用泻药、禁用新斯的明等促进肠蠕动药物

细菌性痢疾（Bacillary Dysentery）

【概述】

细菌性痢疾 （简称菌痢）是由志贺菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病。主要经粪-口途径传播，以直肠、乙状结肠的炎症和溃疡为主要病理变化，临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便。

【病原学】

• 病原体： 志贺菌属 （Shigella），革兰阴性杆菌
• 分为4群：痢疾志贺菌（A群）、福氏志贺菌（B群，我国最常见）、鲍氏志贺菌（C群）、宋内志贺菌（D群）
• 内毒素是主要致病物质，痢疾志贺菌还可产生外毒素（志贺毒素）

【临床表现】

类型	特点
急性普通型	最常见，起病急，发热、腹痛、腹泻、里急后重，黏液脓血便，每日10-20次或更多
急性轻型	症状轻，低热或无热，腹泻每日数次，稀便有黏液但无脓血
急性中毒型	2-7岁儿童多见，起病急骤，高热、惊厥、昏迷，迅速出现循环或呼吸衰竭，肠道症状可不明显
慢性迁延型	病程超过2个月，反复腹痛、腹泻，或便秘与腹泻交替

【细菌性痢疾与阿米巴痢疾的鉴别】

鉴别点	细菌性痢疾	阿米巴痢疾
病原体	志贺菌	溶组织内阿米巴
流行病学	夏秋季流行，可暴发	散发，与卫生条件差有关
潜伏期	1-2天	数周至数月
起病	急	缓
发热	多有发热，可高热	低热或无热
腹痛	左下腹明显	右下腹明显
里急后重	明显	较轻
腹泻次数	每日10-20次或更多	每日数次
粪便性状	黏液脓血便，量少，呈果酱样少见	暗红色果酱样，腥臭，量多
压痛部位	左下腹	右下腹
肠穿孔	少见	可见
肠狭窄	少见	可见
粪便镜检	大量白细胞、脓细胞、红细胞，巨噬细胞	白细胞少，红细胞多，有夏科-雷登结晶，可找到溶组织内阿米巴滋养体
粪便培养	志贺菌阳性	无致病菌生长
乙状结肠镜	弥漫性充血、水肿、浅表溃疡	散在溃疡，边缘隆起，周围有红晕

【治疗】

1. 病原治疗 ：
   • 首选： 氟喹诺酮类 （环丙沙星、左氧氟沙星）
   • 儿童、孕妇：第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）、阿奇霉素
   • 疗程：3-5天
2. 对症治疗 ：补液、纠正电解质紊乱、退热
3. 中毒型菌痢 ：抗休克、防治脑水肿和呼吸衰竭、抗菌治疗

抗生素分类——四代头孢菌素对比

【头孢菌素分类总览】

代数	代表药物	抗菌谱特点	对β-内酰胺酶稳定性	肾毒性
第一代	头孢唑林、头孢拉定、头孢氨苄	主要对G+菌（除肠球菌、MRSA外），对G-菌作用弱	不稳定	有一定肾毒性
第二代	头孢呋辛、头孢克洛、头孢丙烯	G+菌作用略弱于第一代，G-菌作用增强，对厌氧菌有一定作用	较稳定	肾毒性较低
第三代	头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮	G-菌作用强，G+菌作用弱于第一、二代，头孢他啶对铜绿假单胞菌有效	高度稳定	基本无肾毒性
第四代	头孢吡肟、头孢匹罗	G+菌和G-菌作用均强，对铜绿假单胞菌有效，对厌氧菌有一定作用	高度稳定	无肾毒性
第五代	头孢洛林、头孢吡普	对MRSA有效，G-菌作用与第四代相似	高度稳定	无肾毒性

【各代头孢菌素详细比较】

第一代头孢菌素

第二代头孢菌素

第三代头孢菌素

第四代头孢菌素

【头孢菌素使用注意事项】

四种中枢神经系统感染比较

【流脑、结脑、病脑、隐脑比较表】

鉴别点	流行性脑脊髓膜炎	结核性脑膜炎	病毒性脑膜炎	隐球菌性脑膜炎
病原体	脑膜炎奈瑟菌	结核分枝杆菌	肠道病毒、腮腺炎病毒等	新型隐球菌
起病	急骤	亚急性或慢性	急性	亚急性或慢性
前驱症状	上呼吸道感染症状	结核中毒症状（低热、盗汗、消瘦）	呼吸道或消化道症状	头痛、低热
发热	高热（39-40℃）	低至中度发热	低至中度发热	低至中度发热
头痛	剧烈	持续性，进行性加重	轻至中度	剧烈，持续性
脑膜刺激征	明显	明显	较轻	明显
皮肤表现	瘀点瘀斑（特征性）	无	无	无
颅内高压	明显（暴发型）	明显，可有颅神经损害	较轻	明显，视乳头水肿
脑脊液压力	升高	升高	正常或轻度升高	显著升高
脑脊液外观	混浊或脓性	清亮或毛玻璃样	清亮	清亮或微混
脑脊液细胞数	显著升高（>1000×10^6/L）	中度升高（50-500×10^6/L）	轻度升高（<500×10^6/L）	轻至中度升高（10-500×10^6/L）
脑脊液细胞分类	中性粒细胞为主	淋巴细胞为主	淋巴细胞为主	淋巴细胞为主
脑脊液蛋白	明显升高	明显升高	正常或轻度升高	明显升高
脑脊液糖	明显降低	明显降低	正常	明显降低
脑脊液氯化物	正常	明显降低（特征性）	正常	可降低
确诊依据	涂片/培养找到革兰阴性双球菌	涂片/培养找到结核菌，或PCR阳性	病毒分离或PCR阳性	墨汁染色或培养找到隐球菌
治疗	青霉素、头孢曲松	抗结核治疗（HRZE方案）	对症支持，抗病毒（阿昔洛韦等）	两性霉素B+氟胞嘧啶，后氟康唑维持

【脑脊液鉴别要点总结】

脓毒症（Sepsis）

【定义演变】

【相关概念】

概念	定义
菌血症（Bacteremia）	血液中存在活菌
脓毒症（Sepsis）	感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍
严重脓毒症（Severe Sepsis）	Sepsis-3已弃用此概念
脓毒性休克（Septic Shock）	脓毒症伴持续性低血压，需血管活性药物维持MAP≥65mmHg，且血乳酸>2mmol/L

【脓毒症诊断标准（Sepsis-3）】

【SOFA评分（序贯器官衰竭评估）】

系统	评分指标	0分	1分	2分	3分	4分
呼吸系统	PaO2/FiO2	≥400	<400	<300	<200	<100
凝血系统	血小板（×10^9/L）	≥150	<150	<100	<50	<20
肝脏	胆红素（μmol/L）	<20	20-32	33-101	102-204	>204
心血管系统	低血压	MAP≥70	MAP<70	多巴胺≤5或多巴酚丁胺	多巴胺5-15或肾上腺素≤0.1或去甲肾上腺素≤0.1	多巴胺>15或肾上腺素>0.1或去甲肾上腺素>0.1
神经系统	GCS评分	15	13-14	10-12	6-9	<6
肾脏	肌酐（μmol/L）或尿量	<110	110-170	171-299	300-440或<500ml/d	>440或<200ml/d

【脓毒性休克诊断标准】

【脓毒症处理原则（Bundle）】

【脓毒症治疗要点】

1. 抗感染治疗

• 早期 ：识别后1小时内给予广谱抗生素
• 经验性用药 ：覆盖可能的病原体（G+菌、G-菌、厌氧菌）
• 降阶梯 ：获得病原学结果后调整为针对性治疗
• 疗程 ：一般7-10天，根据临床反应调整

2. 液体复苏

• 初始复苏 ：30ml/kg晶体液（生理盐水或平衡盐溶液）
• 后续复苏 ：根据动态指标（脉压变异、每搏量变异）指导
• 目标 ：MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，乳酸下降

3. 血管活性药物

• 首选 ： 去甲肾上腺素
• 可加用血管加压素或肾上腺素
• 心功能不全者可加用多巴酚丁胺

4. 其他治疗

• 糖皮质激素 ：液体复苏和血管活性药物后仍休克，可给予氢化可的松
• 血糖控制 ：目标8-10mmol/L
• 预防应激性溃疡 ：质子泵抑制剂
• 预防深静脉血栓 ：低分子肝素
• 营养支持 ：早期肠内营养

【脓毒症预后】