呼吸系统

COPD（慢性阻塞性肺疾病）

【定义】

COPD ：是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。

慢性支气管炎 ：是临床概念，指慢性咳嗽咳痰，每年3个月、连续2年，并除外引起慢性咳嗽咳痰的其它原因。且不一定伴有气流受限。

肺气肿 ：是病理解剖学概念，为终末细支气管远端的气腔持续扩张，伴有肺泡壁破坏而无明显的纤维化。慢性支气管炎和肺气肿如不发生气流受限则不能诊断为COPD。

【发病机制】

【病理生理】

1. 粘液过度分泌和纤毛功能障碍（首发）
2. 气流受限和过度充气
3. 气体交换障碍
4. 肺动脉高压
5. 系统性效应

【临床表现】

症状：

• 起病隐匿
• 长时间咳嗽咯痰史。吸烟者晨起咳嗽和咳粘液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓性
• 冬季症状加重
• 早期活动后气喘，以后稍有活动即有呼吸困难
• 全身症状：疲乏、纳差和体重减轻

体征：

• 早期无异常体症
• 如有严重的肺气肿：
  • 视诊 ：胸廓前后径增加，呈桶状
  • 叩诊 ：过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降
  • 听诊 ：呼吸音和语音均减低，呼气延长，有时双肺可闻及干湿啰音

【临床分型】

特点	支气管炎型（BB型）	肺气肿型（PP型）
病史	多年吸烟史，慢性咳嗽咳痰史	多见于老年人
病理	支气管病变较重，粘膜肿胀，粘液腺增生	支气管病变较轻，肺气肿病变较重
临床表现	肥胖，紫绀，颈静脉怒张，下肢浮肿	体格消瘦，呼吸困难明显，常无紫绀
胸像	肺充血，肺纹理增粗	肺气肿体征
肺功能	通气功能明显损害，弥散功能正常	通气功能损害不明显，残气量占肺总量比值增大

【诊断】

【COPD严重度的肺功能分级】

小提示：都有FEV1/FVC < 70%，划分：3，5，8

疾病严重度分期	特征
I：轻度COPD	FEV1/FVC < 70%、FEV1 ≥ 80%预计值
II：中度COPD	FEV1/FVC < 70%、50% ≤ FEV1 < 80%预计值
III：重度COPD	FEV1/FVC < 70%、30% ≤ FEV1 < 50%预计值
IV：非常严重COPD	FEV1/FVC < 70%、FEV1 < 30%预计值，或FEV1% < 50%预计值合并慢性呼吸衰竭

【治疗原则】

1. 支气管扩张剂 ：β受体激动剂（沙丁胺醇），抗胆碱能药物（异丙托溴铵），甲基黄嘌呤（茶碱）；首选吸入。轻度可使用短效，中重度使用长效支扩剂，急性发作考虑加用糖皮质激素
2. 长期氧疗 ：氧疗指征：PaO2 小于55mmHg，治疗目标：PaO2 大于60mmHg，SaO2 大于90%
3. 营养治疗 ：预防和治疗体重减轻，无脂体重（FFM）下降，减轻肌肉萎缩和能量消耗造成的负平衡

肺栓塞（Pulmonary Embolism）

【基本概念】

• 深静脉血栓形成（DVT） ：肺栓塞的血栓主要来源于下肢深静脉
• 肺血栓栓塞症（PTE） ：是最常见的肺栓塞类型

【Virchow's 三要素】

【PTE临床表现】

症状： 呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥

体征： 呼吸急促、紫绀、颈静脉充盈、P2亢进、下肢肿胀

【诊断策略】

【急性PTE临床分型】

分型	特点
高危（大面积）	以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压 < 90mmHg
中危（次大面积）	超声心动图有右心功能不全表现或BNP/NT-proBNP升高
低危（非大面积）	无右心功能不全和心肌损伤标志物升高

【治疗原则】

1. 一般处理 ：监测生命体征，吸氧
2. 溶栓治疗 ：适用于高危PTE，时间窗一般为14天内
3. 抗凝治疗 ：基础治疗，常用药物有肝素、华法林、新型口服抗凝药
4. 介入或手术治疗 ：经皮导管介入治疗、外科肺动脉血栓摘除术

肺结核（Tuberculosis）

【分类】

1. 原发型肺结核
2. 血行播散型肺结核
3. 继发型肺结核（最常见）
4. 结核性胸膜炎
5. 其他肺外结核

【诊断方法】

• 痰结核分枝杆菌检查（金标准）
• 胸部X线/CT
• 结核菌素试验（PPD）
• γ-干扰素释放试验（IGRA）

【菌阴肺结核的定义和诊断】

菌阴肺结核是指三次痰涂片及一次痰培养阴性的肺结核。诊断标准：

1. 典型肺结核临床症状和胸部X线表现
2. 抗结核治疗有效
3. 临床可排除其他非结核性肺部疾患
4. PPD强阳性或γ-干扰素释放试验阳性
5. 痰结核菌PCR+探针检测阳性

【PPD结果判读】

硬结直径	结果
< 5mm	阴性（-）
5-9mm	弱阳性（+）
10-19mm	阳性（++）
≥ 20mm 或局部有水疱、坏死	强阳性（+++）

【TB药物治疗要点和代表药】

药物	缩写	主要不良反应
异烟肼	H	周围神经炎、肝损害
利福平	R	肝损害、过敏反应
吡嗪酰胺	Z	高尿酸血症、肝损害
乙胺丁醇	E	视神经炎
链霉素	S	耳毒性、肾毒性

咯血

【咯血的程度】

• 小量：< 100ml/d
• 中量：100-500ml/d
• 大量：> 500ml/d 或一次> 100ml

【四大类病因】

1. 支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核
2. 肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿
3. 心血管疾病：二尖瓣狭窄、肺栓塞
4. 其他：血液病、急性传染病、子宫内膜异位症等

【大咯血的治疗】

1. 一般处理 ：绝对卧床，患侧卧位，镇静，吸氧
2. 止血药物 ：垂体后叶素（禁忌：高血压、冠心病、妊娠）
3. 支气管动脉栓塞术
4. 手术 ：内科治疗无效时考虑

呼吸衰竭（Respiratory Failure）

【定义和分类】

呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症。

分型	标准	机制
I型呼衰	PaO2 < 60mmHg，PaCO2正常或降低	换气功能障碍
II型呼衰	PaO2 < 60mmHg，PaCO2 > 50mmHg	通气功能障碍

【缺氧和CO2潴留对机体的影响】

系统	缺氧影响	CO2潴留影响
中枢神经系统	头痛、意识障碍、脑水肿	先兴奋后抑制（肺性脑病）
心血管系统	心率增快、血压升高	心率增快、血压下降
呼吸系统	呼吸加快	兴奋呼吸中枢
肾脏	肾血流量减少	酸中毒

【慢性呼吸衰竭的治疗原则】

1. 保持呼吸道通畅 ：清除分泌物，支气管扩张剂
2. 氧疗 ：II型呼衰采用低流量持续吸氧（1-2L/min）
3. 增加通气量 ：呼吸兴奋剂、机械通气
4. 控制感染
5. 纠正酸碱失衡和电解质紊乱

ARDS（急性呼吸窘迫综合征）

【定义】

ARDS是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性低氧性呼吸衰竭。

【病理】

肺微血管通透性增高 → 肺泡渗出 → 肺水肿 → 透明膜形成 → 肺不张

【ALI/ARDS诊断标准】

【治疗】

1. 原发病治疗
2. 机械通气 ：采用肺保护性通气策略
   • 小潮气量（6-8ml/kg理想体重）
   • 适当的PEEP
   • 限制吸气平台压（< 30cmH2O）
3. 液体管理 ：保持较低前负荷
4. 糖皮质激素 ：早期大剂量、短疗程

肺癌

【病理分类及特点】

类型	占比	特点
鳞癌	50%	老年男性多见，与吸烟相关，中央型，生长慢，转移晚
腺癌	25%	女性多见，周边型，血行转移早，易侵犯胸膜
小细胞癌	15%	恶性程度最高，转移早，对放化疗敏感，可有副瘤综合征
大细胞癌	较少	位置不定，转移比小细胞癌晚