心功能分级
【NYHA心功能分级】
用于慢性心力衰竭患者心功能评估
| 分级 | 标准 |
|---|---|
| I级 | 体力活动不受限。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛 |
| II级 | 体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起上述症状 |
| III级 | 体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常活动即可引起上述症状 |
| IV级 | 不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重 |
【Killip心功能分级】
用于急性心肌梗死患者心功能评估
| 分级 | 标准 |
|---|---|
| I级 | 无心力衰竭征象，但PCWP（肺毛细血管楔压）可升高，病死率0-5% |
| II级 | 轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音、奔马律，病死率10-20% |
| III级 | 重度心力衰竭，肺啰音出现范围大于两肺的50%，可出现急性肺水肿，病死率35-40% |
| IV级 | 出现心源性休克，收缩压小于90mmHg，尿少于20ml/h，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于100bpm，病死率85-95% |
冠心病（Coronary Artery Disease）
【冠心病分类】
- 无症状性心肌缺血 ：患者无症状，但客观检查有心肌缺血证据
- 心绞痛 ：发作性胸痛，由一过性心肌供血不足引起
- 心肌梗死 ：冠状动脉闭塞导致心肌急性缺血性坏死
- 缺血性心肌病 ：长期心肌缺血导致心脏扩大、心力衰竭
- 猝死 ：突发心脏骤停死亡，多由严重心律失常引起
【急性心肌梗死心电图改变】
特征性改变：
- ST段抬高 ：呈弓背向上型（STEMI诊断依据）
- 病理性Q波 ：宽而深，提示心肌坏死
- T波倒置 ：缺血表现
动态演变：
- 超急性期（数小时内）：T波高尖
- 急性期（数小时-数天）：ST段抬高，病理性Q波形成
- 亚急性期（数天-数周）：ST段回落，T波倒置
- 陈旧期（数周-数月）：病理性Q波持续存在，ST-T恢复正常
【急性心肌梗死实验室指标】
| 指标 | 升高时间 | 峰值时间 | 持续时间 | 特点 |
|---|---|---|---|---|
| 肌红蛋白 | 1-2h | 4-8h | 24h | 最早升高，特异性差 |
| 肌钙蛋白I/T（cTnI/cTnT） | 3-4h | 10-24h | 7-10d | 最特异，诊断首选 |
| CK-MB | 4-6h | 16-24h | 3-4d | 判断再梗死 |
| AST | 6-12h | 24-48h | 3-6d | 特异性差，少用 |
| LDH | 8-10h | 24-72h | 7-14d | 特异性差，少用 |
【心绞痛的分类与特点】
| 类型 | 特点 |
|---|---|
| 稳定型心绞痛 | 劳力诱发，休息或含服硝酸甘油可缓解，发作频率、程度、诱因稳定 |
| 不稳定型心绞痛 | 静息发作，程度加重，频率增加，持续时间延长，含服硝酸甘油效果差 |
| 变异型心绞痛 | 冠脉痉挛所致，静息发作，ST段抬高，钙通道阻滞剂有效 |
【心绞痛的治疗】
治疗目标：
预防心肌梗死和猝死，改善预后；缓解症状，提高生活质量
发作期治疗：
- 休息
- 硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服，1-2分钟起效
缓解期治疗：
-
改善预后的药物
：
- 阿司匹林：抗血小板聚集
- 他汀类药物：调脂、稳定斑块
- ACEI/ARB：改善心室重构
- β受体阻滞剂：降低心肌耗氧
-
缓解症状的药物
：
- 硝酸酯类：扩张冠脉
- β受体阻滞剂：减慢心率、降低心肌耗氧
- 钙通道阻滞剂：扩张冠脉、降低心肌收缩力
- 血运重建 ：PCI或CABG
【急性心肌梗死的治疗】
再灌注治疗是关键！时间就是心肌，时间就是生命
- 一般治疗 ：绝对卧床、吸氧、心电监护、镇痛（吗啡）
-
再灌注治疗
（首选）：
- PCI（经皮冠状动脉介入治疗）：发病12小时内，首选
- 溶栓治疗：发病12小时内，无法行PCI时，时间窗内越早越好
- 抗血小板治疗 ：阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷/替格瑞洛）
- 抗凝治疗 ：肝素或低分子肝素
- β受体阻滞剂 ：降低心肌耗氧，缩小梗死面积
- ACEI/ARB ：改善心室重构
- 他汀类药物 ：强化降脂
心力衰竭（Heart Failure）
【心力衰竭的病因】
基本病因：
- 原发性心肌损害 ：冠心病、心肌病、心肌炎
-
心脏负荷过重
：
- 压力负荷（后负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压
- 容量负荷（前负荷）过重：瓣膜反流、分流性先心病、贫血、甲亢
诱因：
- 感染（最常见，尤其是呼吸道感染）
- 心律失常（房颤最常见）
- 血容量增加（输液过多、钠盐摄入过多）
- 过度体力劳累或情绪激动
- 治疗不当（停药、洋地黄中毒）
- 原有心脏病加重
【慢性心力衰竭的临床表现】
左心衰竭（肺循环淤血）：
- 呼吸困难：劳力性→夜间阵发性→端坐呼吸→急性肺水肿
- 咳嗽、咳痰、咯血
- 乏力、疲倦、头晕、心悸
- 少尿及肾功能损害
- 肺部湿啰音、舒张期奔马律
右心衰竭（体循环淤血）：
- 消化道症状：腹胀、纳差、恶心、呕吐
- 劳力性呼吸困难
- 水肿：下肢对称性凹陷性水肿
- 颈静脉征：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性
- 肝脏肿大、压痛
- 紫绀
【慢性心力衰竭的治疗】
金三角方案：ACEI/ARB/ARNI + β受体阻滞剂 + 醛固酮受体拮抗剂
- 一般治疗 ：去除诱因、限制钠盐摄入、控制液体入量、休息
-
利尿剂
：消除水钠潴留，改善症状
- 噻嗪类：氢氯噻嗪，轻度心衰
- 袢利尿剂：呋塞米，中重度心衰
- 保钾利尿剂：螺内酯
- ACEI/ARB ：抑制RAAS，改善心室重构，降低死亡率
- β受体阻滞剂 ：抑制交感神经过度激活，降低死亡率
- 醛固酮受体拮抗剂 ：螺内酯，降低死亡率
- 洋地黄类药物 ：地高辛，改善症状，不降低死亡率
- SGLT2抑制剂 ：达格列净，新型标准治疗
【急性左心衰竭的治疗】
抢救原则：坐位、吸氧、利尿、扩血管、强心
- 体位 ：坐位，双腿下垂，减少静脉回流
- 吸氧 ：高流量鼻导管吸氧，必要时无创通气
- 镇静 ：吗啡，减轻焦虑、扩张血管
- 利尿 ：呋塞米静注，快速利尿
- 血管扩张剂 ：硝酸甘油、硝普钠，降低心脏前后负荷
- 正性肌力药物 ：洋地黄、多巴酚丁胺、米力农
- 氨茶碱 ：解除支气管痉挛
高血压（Hypertension）
【高血压分级】
| 分类 | 收缩压（mmHg） | 舒张压（mmHg） |
|---|---|---|
| 正常血压 | < 120 | < 80 |
| 正常高值 | 120-139 | 80-89 |
| 1级高血压（轻度） | 140-159 | 90-99 |
| 2级高血压（中度） | 160-179 | 100-109 |
| 3级高血压（重度） | ≥ 180 | ≥ 110 |
| 单纯收缩期高血压 | ≥ 140 | < 90 |
【心血管风险分层】
| 危险因素和病史 | 血压水平 | ||
|---|---|---|---|
| 1级 | 2级 | 3级 | |
| 无其他危险因素 | 低危 | 中危 | 高危 |
| 1-2个危险因素 | 中危 | 中危 | 很高危 |
| ≥3个危险因素或靶器官损害 | 高危 | 高危 | 很高危 |
| 临床并发症或合并糖尿病 | 很高危 | 很高危 | 很高危 |
【高血压的治疗】
治疗目标：
一般患者 < 140/90mmHg；能耐受者 < 130/80mmHg
非药物治疗（生活方式干预）：
- 减少钠盐摄入，增加钾盐摄入
- 控制体重
- 戒烟限酒
- 适当运动
- 减轻精神压力
药物治疗：
| 药物类别 | 代表药物 | 适应证 | 禁忌证/慎用 |
|---|---|---|---|
| 利尿剂 | 氢氯噻嗪、吲达帕胺 | 老年高血压、单纯收缩期高血压、心力衰竭 | 痛风、低钾血症 |
| β受体阻滞剂 | 美托洛尔、比索洛尔 | 冠心病、心力衰竭、快速心律失常 | 哮喘、严重心动过缓、II度以上房室传导阻滞 |
| 钙通道阻滞剂（CCB） | 氨氯地平、硝苯地平 | 老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛 | 心力衰竭慎用 |
| ACEI | 贝那普利、培哚普利 | 心力衰竭、糖尿病肾病、蛋白尿 | 妊娠、双侧肾动脉狭窄、高钾血症 |
| ARB | 缬沙坦、氯沙坦 | 同ACEI，干咳副作用少 | 同ACEI |
【高血压急症的处理】
高血压急症：
血压突然显著升高（>180/120mmHg），伴靶器官损害，需静脉用药在数分钟至数小时内降压
| 药物 | 作用机制 | 适应证 |
|---|---|---|
| 硝普钠 | 直接扩张动静脉 | 各种高血压急症 |
| 硝酸甘油 | 扩张静脉为主 | 急性冠脉综合征、急性心力衰竭 |
| 尼卡地平 | 钙通道阻滞剂 | 高血压急症、脑血管病 |
| 拉贝洛尔 | α+β受体阻滞剂 | 妊娠高血压、嗜铬细胞瘤 |
心律失常（Arrhythmia）
【心律失常的分类】
按发生部位：
- 窦性心律失常：窦速、窦缓、窦不齐、窦停
- 房性心律失常：房早、房速、房扑、房颤
- 房室交界性心律失常：交界性早搏、交界性心动过速
- 室性心律失常：室早、室速、室颤
- 传导阻滞：窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞
按心率快慢：
- 快速性心律失常：窦速、房速、房扑、房颤、室速等
- 缓慢性心律失常：窦缓、房室传导阻滞
【常见心律失常的治疗】
1. 房颤（AF）
治疗原则：
控制心室率、转复窦律、预防血栓栓塞
- 控制心室率 ：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓、维拉帕米）、洋地黄
- 转复窦律 ：药物（胺碘酮、普罗帕酮）、电复律、导管消融
- 抗凝治疗 ：CHA2DS2-VASc评分≥2分（男）/≥3分（女）需抗凝，华法林或新型口服抗凝药
2. 室性心动过速（VT）
- 无脉性VT ：按心脏骤停处理，立即电除颤
- 稳定性VT ：药物治疗（胺碘酮、利多卡因）、电复律
- 多形性VT/尖端扭转型 ：补镁、纠正电解质紊乱、提高心率（异丙肾上腺素、起搏）
3. 房室传导阻滞（AVB）
| 分度 | 特点 | 治疗 |
|---|---|---|
| I度AVB | PR间期>0.20s，每个P波后均有QRS | 无需治疗 |
| II度I型AVB（文氏） | PR间期逐渐延长直至QRS脱落 | 观察，必要时起搏 |
| II度II型AVB（莫氏） | PR间期固定，QRS突然脱落 | 需安装起搏器 |
| III度AVB | 房室完全分离，P波与QRS无关 | 需安装起搏器 |
【起搏器适应症】
- 症状性心动过缓（病窦综合征、房室传导阻滞）
- 间歇性III度或II度II型AVB
- 双束支或三分支阻滞伴间歇性III度AVB
- 颈动脉窦过敏和血管迷走性晕厥
- 心力衰竭（CRT：心脏再同步化治疗）
- 预防心脏性猝死（ICD：植入式心脏复律除颤器）
心脏骤停与复苏
【心脏骤停的类型】
| 类型 | 心电图表现 | 常见原因 |
|---|---|---|
| 心室颤动（VF） | 不规则颤动波，无有效心搏 | 冠心病、心肌病、电解质紊乱 |
| 无脉性室速（pVT） | 快速宽大畸形QRS波 | 心肌梗死、心肌病 |
| 心脏停搏 | 无心电活动，呈直线 | 严重缺氧、高钾血症、迷走反射 |
| 无脉电活动（PEA） | 有心电活动但无脉搏 | 心包填塞、张力性气胸、大出血 |
【心肺复苏（CPR）】
生存链：
早期识别、早期CPR、早期除颤、早期高级生命支持、心脏骤停后综合治疗
基础生命支持（BLS）- CAB：
-
C（Circulation）- 胸外按压
：
- 部位：胸骨中下1/3交界处
- 深度：5-6cm
- 频率：100-120次/分
- 按压:通气 = 30:2
- 尽量减少中断
- A（Airway）- 开放气道 ：仰头抬颏法
- B（Breathing）- 人工呼吸 ：每次吹气1秒，见胸廓起伏
【高级生命支持（ACLS）】
- 气道管理 ：气管插管、喉罩
- 除颤 ：VF/pVT首选，单向波360J，双向波150-200J
-
药物治疗
：
- 肾上腺素：1mg静注，每3-5分钟重复
- 胺碘酮：VF/pVT首选抗心律失常药
- 利多卡因：胺碘酮不可用时
-
纠正可逆病因（5H5T）
：
- 5H：低氧、低血容量、酸中毒、高/低钾血症、低体温
- 5T：张力性气胸、心包填塞、中毒、肺栓塞、急性冠脉综合征