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泌尿系统

Urinary System

肾小球疾病、肾病综合征、急慢性肾衰竭、尿路感染等核心考点

📋 考试说明

  1. 治疗细则不考，重要的治疗原则需要知道
  2. 这种字体 是老师上课明确说要掌握的部分，可以理解为重中之重
  3. 题型：选择、填空、简答

肾小球疾病概述

【肾小球疾病的定义】

肾小球疾病是指一组有相似的临床表现（如血尿、蛋白尿、高血压等），但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。

【原发性肾小球疾病的临床分型】

  1. 急性肾小球肾炎 （Acute Glomerulonephritis）
  2. 急进性肾小球肾炎 （Rapidly Progressive Glomerulonephritis, RPGN）
  3. 慢性肾小球肾炎 （Chronic Glomerulonephritis）
  4. 隐匿性肾小球肾炎 （无症状性血尿和/或蛋白尿）
  5. 肾病综合征 （Nephrotic Syndrome）

【肾小球疾病的病理分型（WHO）】

病理类型 特点
微小病变型肾病 儿童肾病综合征最常见类型，光镜下肾小球正常，电镜下足突融合
局灶节段性肾小球硬化（FSGS） 局灶性、节段性硬化，预后较差
膜性肾病 成人肾病综合征最常见类型，基底膜增厚，钉突形成
系膜增生性肾小球肾炎 系膜细胞和基质增生，IgA肾病最常见
毛细血管内增生性肾小球肾炎 急性链球菌感染后肾炎典型病理
新月体性肾小球肾炎 肾小囊壁层上皮细胞增生形成新月体，见于RPGN

【肾小球疾病的发病机制】

免疫介导的炎症反应是肾小球疾病的主要发病机制：
  1. 体液免疫 ：循环免疫复合物沉积或原位免疫复合物形成
  2. 细胞免疫 ：T淋巴细胞介导的免疫损伤
  3. 炎症介质 ：补体、细胞因子、血管活性肽等参与

肾病综合征（Nephrotic Syndrome）

【诊断标准】

四大诊断标准（必备前三项）：
  1. 大量蛋白尿 ：尿蛋白 > 3.5g/24h
  2. 低白蛋白血症 ：血浆白蛋白 < 30g/L
  3. 水肿
  4. 高脂血症 （非必需）

【常见病理类型及特点】

病理类型 好发人群 临床表现 治疗反应
微小病变型 儿童（80%） 突发大量蛋白尿，血尿少见 激素敏感（90%）
膜性肾病 中老年男性 血栓栓塞并发症多见 部分激素敏感
系膜增生性 青少年 血尿常见 轻症激素有效
FSGS 青少年 常伴血尿、高血压 激素抵抗多见
膜增生性 青壮年 常伴补体下降 治疗反应差

【并发症】

  1. 感染 ：最常见并发症，与低蛋白血症、免疫抑制治疗有关
  2. 血栓栓塞 ：肾静脉血栓最常见（膜性肾病高发）
  3. 急性肾损伤 ：有效血容量不足所致
  4. 蛋白质及脂肪代谢紊乱

【治疗原则】

  1. 一般治疗 ：优质低蛋白饮食，限盐，利尿消肿
  2. 糖皮质激素 ：首选药物，起始足量、缓慢减药、长期维持
  3. 免疫抑制剂 ：激素抵抗或复发病例（环磷酰胺、环孢素等）
  4. 对症治疗 ：抗凝、降脂、控制血压

急性肾小球肾炎（Acute GN）

【定义】

急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。

【病因】

β-溶血性链球菌 "致肾炎菌株"感染所致，常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（多为脓疱疮）后。

【临床表现】

  1. 前驱感染 ：潜伏期1-3周（平均10天）
  2. 血尿 ：几乎100%患者有血尿，30%为肉眼血尿
  3. 蛋白尿 ：轻至中度（< 3.5g/d）
  4. 水肿 ：80%以上患者出现，晨起眼睑水肿
  5. 高血压 ：约80%患者出现，与水钠潴留有关
  6. 肾功能异常 ：一过性氮质血症

【实验室检查】

  • 尿常规：血尿、蛋白尿、管型尿
  • 血清C3下降，8周内恢复正常（ 重要特征 ）
  • ASO升高
  • 血肌酐可轻度升高

【诊断要点】

  1. 链球菌感染后1-3周出现急性肾炎综合征
  2. 血清C3下降，8周内恢复正常
  3. 病理：毛细血管内增生性肾小球肾炎

【治疗原则】

  1. 休息 ：急性期卧床休息
  2. 对症治疗 ：利尿消肿、控制血压
  3. 控制感染灶 ：青霉素类抗生素
  4. 透析治疗 ：严重少尿、急性肾衰竭时

急进性肾小球肾炎（RPGN）

【定义】

急进性肾小球肾炎是临床以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、早期出现少尿性急性肾衰竭为特征，病理呈新月体性肾小球肾炎表现的一组疾病。

【分型及特点】

分型 免疫病理 发病机制 常见疾病 治疗
I型 抗GBM抗体阳性
（线性沉积） 		抗GBM抗体介导 Goodpasture综合征 血浆置换+激素+CTX
II型 免疫复合物阳性
（颗粒状沉积） 		免疫复合物介导 狼疮肾炎、IgA肾病、感染后肾炎 激素+CTX
III型 少或无免疫沉积 ANCA相关小血管炎 显微镜下多血管炎、Wegener肉芽肿 激素+CTX

【诊断要点】

  1. 急性肾炎综合征表现
  2. 肾功能急剧恶化（数周至数月内）
  3. 病理：肾小囊壁层上皮细胞增生形成 新月体 （>50%肾小球有新月体形成）
  4. 免疫病理分型

【治疗】

  1. 强化血浆置换 ：主要用于I型、Goodpasture综合征
  2. 甲泼尼龙冲击 ：0.5-1g/d静脉滴注，3天为一疗程
  3. 环磷酰胺 ：口服或静脉
  4. 透析治疗 ：达到透析指征时

慢性肾小球肾炎（Chronic GN）

【定义】

慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。

【临床表现】

  1. 起病缓慢、隐匿
  2. 蛋白尿（1-3g/d）、血尿
  3. 水肿时有时无
  4. 高血压常见
  5. 肾功能逐渐减退

【治疗原则】

主要目的：防止或延缓肾功能进行性恶化
  1. 控制血压 ：目标 < 130/80mmHg，首选ACEI/ARB
  2. 限制蛋白饮食 ：优质低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg/d）
  3. 减少蛋白尿 ：ACEI/ARB可降低肾小球内压
  4. 避免加重肾损害因素 ：感染、肾毒性药物、脱水等

急性肾衰竭（Acute Renal Failure）

【定义】

急性肾衰竭（现多称急性肾损伤，AKI）是指由各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几天）急剧下降而出现的临床综合征。表现为氮质废物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱。

【分类】

类型 病因 常见疾病
肾前性 肾血流量减少 休克、脱水、心衰、肝硬化
肾性 肾实质损伤 ATN（最常见）、急性肾小球肾炎、AIN
肾后性 尿路梗阻 结石、肿瘤、前列腺增生

【急性肾小管坏死（ATN）】

ATN是急性肾衰竭最常见的类型，主要病因：

  • 缺血性 ：严重创伤、大手术、大出血、休克
  • 肾毒性 ：氨基糖苷类抗生素、造影剂、重金属、有机溶剂

【临床表现】

  1. 起始期 ：原发病表现，尚未出现明显肾损害
  2. 维持期（少尿期） ：7-14天
    • 少尿（< 400ml/d）或无尿（< 100ml/d）
    • 氮质血症
    • 水、电解质紊乱（高钾、代酸、低钠）
    • 心血管、消化、神经、血液系统症状
  3. 恢复期（多尿期） ：尿量逐渐增加至正常

【高钾血症的处理】

血钾 > 6.5mmol/L 需紧急处理：
  1. 钙剂 ：10%葡萄糖酸钙10-20ml静注（对抗心肌毒性）
  2. 碱化血液 ：5%碳酸氢钠100-200ml静滴（促进钾向细胞内转移）
  3. 葡萄糖+胰岛素 ：50%葡萄糖50ml+胰岛素10U静注
  4. 透析 ：最有效的方法

【透析指征】

透析指征（助记：AEIOU）：
  • A cidosis：严重代谢性酸中毒（pH < 7.2）
  • E lectrolytes：严重电解质紊乱（高钾血症）
  • I ntoxication：药物中毒
  • O verload：容量负荷过重（肺水肿）
  • U remia：尿毒症症状（心包炎、脑病、出血倾向）

慢性肾衰竭（Chronic Renal Failure）

【定义】

慢性肾衰竭（现多称慢性肾脏病，CKD）是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持其基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征。

【分期（CKD-EPI分期）】

分期 GFR (ml/min/1.73m²) 描述
1期 ≥ 90 肾损伤，GFR正常
2期 60-89 肾损伤，GFR轻度下降
3a期 45-59 GFR轻中度下降
3b期 30-44 GFR中重度下降
4期 15-29 GFR重度下降
5期 < 15 肾衰竭（尿毒症期）

【常见病因】

  1. 原发性肾小球疾病 ：慢性肾炎、肾病综合征
  2. 糖尿病肾病 ：发达国家最常见病因
  3. 高血压肾损害
  4. 多囊肾
  5. 慢性间质性肾炎
  6. 梗阻性肾病

【临床表现】

系统 表现
消化系统 最早出现，食欲减退、恶心、呕吐、口中有尿味
心血管系统 最常见死因，高血压、心衰、心包炎、动脉粥样硬化
血液系统 肾性贫血（EPO减少）、出血倾向
神经肌肉 周围神经病变、肌无力、尿毒症脑病
骨骼系统 肾性骨病（纤维性骨炎、骨软化、骨质疏松）
皮肤 瘙痒、色素沉着、尿素霜
内分泌 1,25-(OH)₂D₃减少、继发性甲旁亢

【肾性贫血】

主要原因： 促红细胞生成素（EPO）产生减少

治疗： 重组人促红细胞生成素（rHuEPO），目标Hb 110-120g/L

【肾性骨病】

发病机制：

  1. 高磷血症 → 血钙降低 → 甲状旁腺增生 → 继发性甲旁亢 → 纤维性骨炎
  2. 1,25-(OH)₂D₃减少 → 肠钙吸收减少 → 骨软化
  3. 铝沉积 → 骨软化

【治疗原则】

  1. 治疗基础疾病 ：延缓肾功能恶化
  2. 饮食治疗 ：优质低蛋白饮食+必需氨基酸
  3. 控制血压 ：目标 < 130/80mmHg，首选ACEI/ARB
  4. 纠正水、电解质紊乱
  5. 纠正贫血 ：rHuEPO+铁剂
  6. 肾性骨病治疗 ：限磷、补钙、活性维生素D
  7. 肾脏替代治疗 ：血液透析、腹膜透析、肾移植

尿路感染（Urinary Tract Infection）

【定义与分类】

尿路感染是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病。

分类 定义
上尿路感染 肾盂肾炎、输尿管炎
下尿路感染 膀胱炎、尿道炎
复杂性尿感 伴有尿路梗阻、结石、畸形、糖尿病等
非复杂性尿感 无上述因素的单纯性尿感

【致病菌】

最常见致病菌：大肠埃希菌（80%-90%）

其他：变形杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌、葡萄球菌等

【感染途径】

  1. 上行感染 ：最常见，病原菌经尿道→膀胱→输尿管→肾盂
  2. 血行感染 ：少见，金黄色葡萄球菌多见
  3. 淋巴道感染
  4. 直接感染

【易感因素】

  • 女性（尿道短、宽、直）
  • 尿路梗阻（结石、前列腺增生）
  • 膀胱输尿管反流
  • 免疫力低下（糖尿病、长期使用免疫抑制剂）
  • 医源性因素（导尿、膀胱镜检查）
  • 妊娠

【膀胱炎 vs 肾盂肾炎】

特点 膀胱炎 急性肾盂肾炎
全身症状 无或轻 明显（寒战、高热）
腰痛 无 明显（肋脊角压痛）
膀胱刺激征 明显（尿频、尿急、尿痛） 可有
白细胞管型 无 有（提示上尿路感染）
治疗 3天短程疗法 14天疗程

【实验室检查】

  1. 尿常规 ：白细胞尿（> 5个/HP）、白细胞管型（上尿路感染）、血尿
  2. 尿细菌学检查 ：
    • 清洁中段尿培养：菌落计数 ≥ 10⁵/ml为有意义
    • 球菌计数 ≥ 10³/ml即有诊断意义
  3. 亚硝酸盐试验 ：阳性提示大肠埃希菌等革兰阴性杆菌感染

【治疗原则】

  1. 急性膀胱炎 ：3天短程疗法，首选喹诺酮类或磺胺类
  2. 急性肾盂肾炎 ：14天疗程，严重者静脉给药
  3. 再发性尿感 ：6周长程疗法
  4. 复杂性尿感 ：去除易感因素，疗程4-6周

肾性高血压 vs 高血压肾损害鉴别

【肾性高血压】

由肾脏疾病引起的高血压，是继发性高血压的最常见原因。

  • 肾实质性高血压 ：急慢性肾小球肾炎、多囊肾、糖尿病肾病等
  • 肾血管性高血压 ：肾动脉狭窄

【高血压肾损害】

长期高血压导致的肾损害，属于良性小动脉性肾硬化症。

【鉴别要点】

特点 肾性高血压 高血压肾损害
病史 肾脏病在先 高血压在先（5-10年）
年龄 较年轻 中老年
高血压程度 中重度，难控制 轻中度
尿检 明显异常（蛋白尿、血尿、管型） 轻度蛋白尿（< 1.5g/d）
肾功能 早期即可受损 晚期才受损
眼底 多正常或轻改变 高血压视网膜病变明显
其他靶器官损害 不明显 心、脑血管病变明显
肾脏B超 双肾可不对称 双肾对称缩小

SAAG（血清-腹水蛋白梯度）

【定义】

SAAG（Serum-Ascites Albumin Gradient，血清-腹水白蛋白梯度）是指血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度的差值。

计算公式： SAAG = 血清白蛋白 - 腹水白蛋白

正常值： ≥ 11g/L（或1.1g/dL）提示门脉高压

【临床意义】

SAAG 机制 常见病因
≥ 11g/L
（高梯度） 		门脉高压相关 肝硬化、酒精性肝炎、心源性腹水、 Budd-Chiari综合征、门静脉血栓
< 11g/L
（低梯度） 		非门脉高压相关 腹膜癌转移、结核性腹膜炎、胰源性腹水、肾病综合征、结缔组织病

【优点】

  1. 不受利尿剂、腹水感染、治疗等因素影响
  2. 准确率高（> 95%）
  3. 只需单次穿刺即可判断
记忆要点：
  • SAAG ≥ 11 → 门脉高压 → 肝硬化、心源性
  • SAAG < 11 → 非门脉高压 → 肿瘤、结核、肾病
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