练习2：COPD急性加重

肺性脑病 + II型呼吸衰竭 | 男性，68岁

主诉

咳嗽咳痰20余年，气短6年，加重4天

诊断

COPD急性加重 + 肺性脑病

关键词

神志恍惚、PCO2 86mmHg

难度

较难

📝考生版（模拟答题）

📋 给考生信息

男性，68岁。咳嗽、咳痰20余年，活动后气短6年，加重4天。20余年前开始反复受凉后出现咳嗽、咳白痰，冬季易发，每次持续3月余。6年前出现活动后气短，上三层楼即需休息。4天前受凉后咳嗽加重，咳黄痰，痰多不易咳出，行走数米即觉呼吸困难。今晨患者出现神智恍惚，喜睡。既往HP20年，吸烟40余年，每日1-2包。

❓ 问题1：请说出慢性咳嗽咳痰、活动后气短的可能原因（至少4种）？神志异常的最可能原因？

❓ 问题2：对该患者进行体格检查时，你需要特别关注的情况有哪些？

❓ 问题3：为明确诊断并评估病情，你计划安排的辅助检查有哪些？请阅读胸片并说出主要诊断

❓ 问题4：作为接诊医生，需立即进行哪些处理以及需要哪些密切监测？

❓ 问题5：需要气管插管机械通气的指证有哪些？

❓ 问题6：如果患者出现水肿、颈静脉充盈、肝颈回流征阳性，行心电图检查可能出现的异常有哪些？（至少4种）

👨‍⚕️考官版（参考答案）

问题1：可能原因（13分）

慢性咳嗽咳痰、气短原因（8分）：

✅ 支气管扩张症
✅ 肺结核
✅ 支气管哮喘
✅ 慢性阻塞性肺疾病
✅ 间质性肺疾病
✅ 慢性心力衰竭

神志异常原因（5分）：

肺性脑病或呼吸性酸中毒

问题2：体格检查关注（20分）

• 生命征：T、P、R、BP（4分）
• 神志：嗜睡，呼之有应答（2分）
• 皮肤黏膜：紫绀、双下肢水肿（2分）
• 颈静脉：充盈（1分）
• 肺部：桶状胸、叩诊过清音、哮鸣音、湿啰音（3分）
• 心脏：心界、心率、心律、A2=P2（5分）
• 腹部：腹软、肝脾（3分）

问题3：辅助检查（16分）

• 血常规（1分）：WBC 11.02×10⁹/L
• PCT（1分）
• 生化：BUN 13.2mmol/L，Cr 124μmol/L，K 3.31mmol/L，Na 130.3mmol/L（4分）
• 动脉血气分析（3分）：pH 7.32，PCO2 86mmHg，PO2 54mmHg（II型呼衰）
• 胸片（4分）：双肺透亮度增高，肋间隙增宽，膈面低平，诊断：肺气肿

问题4：立即处理（8分）

• 保持呼吸道通畅：清除分泌物（1分）
• 无创机械通气（1分）
• 控制感染（1分）
• 抗炎、扩张支气管、平喘（1分）
• 维持水电解质平衡（1分）
• 营养支持（1分）
• 密切监测：意识及血气，必要时气管插管（2分）

问题5：气管插管指证（6分）

• 不能耐受无创通气或无创通气失败（2分）
• 意识丧失、心脏骤停（2分）
• 无自主呼吸或大量痰液咳痰能力明显下降（2分）

问题6：心电图异常（4分）

• 电轴右偏
• 重度顺钟向转位
• V1 R/S≥1
• RV1+SV5>1.05mV
• 肺型P波

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