库欣综合征
Cushing Syndrome — 各种原因导致皮质醇增多引起的临床综合征，又称皮质醇增多症
💡 核心概念
库欣综合征是由于各种原因导致皮质醇分泌过多而引起的临床综合征。最早由美国神经外科医生Harvey Cushing于1932年报道，故得名。
流行病学：多见于20-40岁女性，男女比例约为1:3-1:8。临床以向心性肥胖、高血压、紫纹为特征性表现。
🔬 病因分类（必考）
ACTH依赖性（80-85%）
皮质醇增多是由ACTH分泌过多导致，ACTH刺激双侧肾上腺皮质增生
- • 垂体ACTH腺瘤（最常见病因）
- • 占库欣综合征的70%
- • 双侧肾上腺皮质弥漫性增生
- • 可被大剂量地塞米松抑制
- • 小细胞肺癌（最常见，占50%）
- • 胸腺瘤、胰腺癌、支气管类癌
- • 甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤
- • 不被大剂量地塞米松抑制
ACTH非依赖性（15-20%）
肾上腺本身病变导致皮质醇自主分泌过多，血浆ACTH水平降低
- • 占10-15%
- • 单侧病变多见
- • 女性多见
- • 起病缓慢，症状相对较轻
- • 占<5%
- • 肿瘤体积大
- • 皮质醇分泌量大
- • 雄激素分泌增多明显
- • 罕见
- • 结节直径>1cm
- • 可为原发性或继发性
⚡ 记忆要点： 库欣综合征最常见病因是库欣病（垂体ACTH腺瘤），占70%；异位ACTH综合征最常见原因是小细胞肺癌。
🩺 临床表现（典型特征）
特征性表现 向心性肥胖
面部圆润、充血，似满月状
颈后部脂肪堆积隆起
腹部明显隆起，四肢相对细瘦
皮肤表现
腹部、大腿内侧、臀部紫红色条纹，宽度>1cm（区别于妊娠纹的白色细纹）
皮下胶原蛋白分解，皮肤变薄，轻微外伤即可出现淤斑
雄激素增多导致，面部、背部痤疮，体毛增多
ACTH依赖性患者明显，因ACTH含MSH（促黑素细胞激素）结构
代谢异常
糖耐量减低或糖尿病，皮质醇拮抗胰岛素作用
皮质醇具有盐皮质激素活性，尤其是异位ACTH综合征明显
其他系统表现
高血压（钠水潴留）、左心室肥厚
骨质疏松、病理性骨折、近端肌无力
失眠、情绪不稳、抑郁、躁狂
男性阳痿；女性月经紊乱、闭经、多毛
免疫力下降，易发生感染
儿童患者生长发育停滞
📊 诊断流程（三步法）
第一步：功能诊断（是否皮质醇增多）
筛查试验：确定是否存在皮质醇分泌过多
| 检查项目 | 阳性结果 | 特点 |
|---|---|---|
| 24h尿游离皮质醇（UFC） | ↑ 升高（>正常上限2倍） | 敏感性高，首选筛查 |
| 午夜唾液皮质醇 | ↑ 升高 | 无创，门诊可做 |
| 过夜地塞米松抑制试验 | 不被抑制（皮质醇>1.8μg/dl） | 最常用，简便可靠 |
| 小剂量地塞米松抑制试验 | 不被抑制 | 经典筛查方法 |
第二步：病因诊断（皮质醇增多来源）
关键鉴别：ACTH依赖性 vs 非依赖性
| 检查项目 | 库欣病 | 异位ACTH | 肾上腺肿瘤 |
|---|---|---|---|
| 血浆ACTH | ↑ 升高或正常高值 | ↑ 明显升高 | ↓ 降低 |
| 大剂量地塞米松抑制试验 | 能抑制（>50%） | 不能抑制 | 不能抑制 |
| CRH兴奋试验 | ACTH↑↑ | 无反应 | 无反应 |
第三步：定位诊断（病变位置）
检出库欣病垂体微腺瘤（<10mm），但约40%微腺瘤MRI不能显示
显示肾上腺腺瘤、癌或增生，腺瘤直径通常2-4cm
寻找异位ACTH肿瘤原发灶（肺癌、胸腺瘤等）
⚡ 金标准： 岩下窦采血（IPSS）测定ACTH水平，是鉴别库欣病与异位ACTH综合征的金标准。岩下窦ACTH/外周ACTH>2提示库欣病。
🔍 鉴别诊断
单纯性肥胖
可有类似库欣综合征表现，但可被小剂量地塞米松抑制，无皮质醇昼夜节律消失
假性库欣综合征
酗酒、抑郁症、应激状态可引起类似表现，去除病因后恢复正常
医源性库欣综合征
长期服用糖皮质激素所致，有明确用药史，血浆ACTH降低
多囊卵巢综合征
可有肥胖、多毛、月经紊乱，但无皮质醇增多证据，睾酮、LH/FSH比例异常
💊 治疗原则
库欣病（垂体ACTH腺瘤）
• 首选：经蝶窦垂体瘤切除术（微腺瘤治愈率80-90%）
• 术后复发或不适合手术：放疗（γ刀、常规放疗）
• 药物辅助治疗：酮康唑、米托坦、帕瑞肽等抑制皮质醇合成
• 双侧肾上腺切除术：难治性病例的最终选择（术后需终身糖皮质激素替代）
肾上腺皮质腺瘤
• 首选：腹腔镜肾上腺切除术（单侧）
• 术后可能出现暂时性肾上腺皮质功能减退，需糖皮质激素替代治疗
• 预后良好，术后多数患者症状完全缓解
肾上腺皮质癌
• 首选：根治性肾上腺切除术（包括周围组织清扫）
• 术后辅助化疗：米托坦（Mitotane）为首选药物
• 预后较差，5年生存率约30%
异位ACTH综合征
• 根本治疗：切除原发肿瘤（肺癌切除、胸腺瘤切除等）
• 术前控制皮质醇水平：酮康唑、米托坦、美替拉酮
• 不能手术者：药物控制皮质醇分泌，对症治疗