糖尿病急性并发症
Diabetic Acute Complications — 糖尿病两种危及生命的急性代谢并发症
💡 核心概念
糖尿病急性并发症是糖尿病患者危及生命的紧急情况，主要包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗高血糖综合征（HHS）。
两者均以高血糖、脱水为特征，但DKA以酮症酸中毒为主，HHS以严重高渗、高血糖为特征，无明显酮症。
🚨 一、糖尿病酮症酸中毒（DKA）
病理生理
胰岛素缺乏 + 升糖激素升高（胰高血糖素、皮质醇、儿茶酚胺、生长激素）→ 脂肪分解↑ → 游离脂肪酸↑ → 肝脏酮体产生过多（β-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮）→ 酮症酸中毒
常见诱因
感染（最常见）：呼吸道、泌尿道、皮肤感染
胰岛素治疗中断或剂量不足
应激状态：手术、创伤、妊娠、分娩
饮食不当：暴饮暴食、高糖饮食
临床表现
原发病症状加重："三多一少"（多饮、多尿、多食、体重减轻）明显加重
消化道症状：恶心、呕吐、腹痛（可呈假性急腹症）
呼吸改变：呼吸深快（Kussmaul呼吸），呼气有烂苹果味（丙酮味）
意识障碍：烦躁→嗜睡→昏迷（脱水、酸中毒、电解质紊乱所致）
脱水征：皮肤干燥、弹性差、眼窝凹陷、尿量减少
实验室检查
| 检查项目 | DKA典型改变 | 正常值参考 |
|---|---|---|
| 血糖 | 16.7-33.3mmol/L | 3.9-6.1mmol/L |
| 尿酮体 | 强阳性（++++） | 阴性 |
| 血酮体 | >3mmol/L | <0.6mmol/L |
| 动脉血气 pH | <7.35 | 7.35-7.45 |
| HCO₃⁻ | ↓ 降低 | 22-27mmol/L |
| 血钾 | 初期正常/偏高，治疗后↓ | 3.5-5.5mmol/L |
| 阴离子间隙 | ↑ 增大（>12） | 8-12mmol/L |
诊断
诊断依据：高血糖 + 酮症 + 酸中毒
• 血糖 > 11.1mmol/L
• 血酮体 > 3mmol/L 或尿酮体强阳性
• 动脉血气 pH < 7.35 或 HCO₃⁻ < 15mmol/L
治疗
1. 补液（最关键措施）
- • 原则：先快后慢，先盐后糖
- • 首选：生理盐水，前2小时补1000-2000ml
- • 总量：第1个24小时约4000-6000ml
- • 血糖降至13.9mmol/L时，改用5%葡萄糖+胰岛素
2. 胰岛素治疗（核心）
- • 小剂量胰岛素：0.1U/kg/h 持续静脉滴注
- • 目标：血糖每小时下降3.9-6.1mmol/L
- • 血糖降至13.9mmol/L时，改为皮下注射
3. 补钾（重要）
- • 原则：见尿补钾
- • 血钾 < 3.3mmol/L：先补钾，暂缓胰岛素
- • 血钾 3.3-5.2mmol/L：胰岛素+补钾同时进行
- • 血钾 > 5.5mmol/L：暂不补钾，监测
- • 补钾持续5-7天
4. 纠正酸中毒
- • 指征：pH < 7.1 或 HCO₃⁻ < 5mmol/L
- • 轻度酸中毒经补液、胰岛素治疗后可纠正
- • 给予5%碳酸氢钠溶液
5. 消除诱因+防治并发症
- • 抗感染（感染是最常见诱因）
- • 防治脑水肿、肾衰竭、心力衰竭
⚠️ 二、高渗高血糖综合征（HHS）
病理生理
严重脱水 + 高血糖（通常 >33.3mmol/L）→ 血浆渗透压显著升高（>320mOsm/L）→ 无明显酮症（体内仍有少量胰岛素，足以抑制脂肪分解但不足以降低血糖）
常见诱因
感染：肺炎、泌尿道感染
应激状态：手术、创伤、卒中
高糖饮料摄入过多
药物：糖皮质激素、利尿剂
临床表现
严重脱水：脱水程度比DKA更严重，皮肤干燥、弹性极差、眼窝深陷
神经系统症状：嗜睡、定向障碍、偏瘫、昏迷（比DKA更常见）
循环系统：血压下降、休克
实验室检查
| 检查项目 | HHS典型改变 | 正常值参考 |
|---|---|---|
| 血糖 | >33.3mmol/L | 3.9-6.1mmol/L |
| 血浆渗透压 | >320mOsm/L | 275-295mOsm/L |
| 尿酮体 | 阴性或弱阳性 | 阴性 |
| 动脉血气 pH | 正常或轻度降低 | 7.35-7.45 |
诊断
诊断依据：高血糖 + 高渗透压 + 严重脱水 + 意识障碍
• 血糖 > 33.3mmol/L
• 血浆有效渗透压 > 320mOsm/L
• 尿酮体阴性或弱阳性
• 无明显酸中毒
治疗
1. 补液（更积极）
- • 原则：补液更为积极，因脱水更严重
- • 首选：生理盐水或低渗盐水
- • 血浆渗透压降至330mOsm/L以下时，改用等渗液
2. 胰岛素治疗
- • 小剂量胰岛素（同DKA）
- • 因患者对胰岛素更敏感，剂量可稍减
3. 补钾
- • 原则同DKA：见尿补钾
- • 持续监测血钾
📊 DKA vs HHS 鉴别要点（必考）
| 鉴别项目 | DKA（酮症酸中毒） | HHS（高渗高血糖） |
|---|---|---|
| 血糖水平 | 16.7-33.3mmol/L | >33.3mmol/L（更高） |
| 酮体（尿/血） | 强阳性 | 阴性或弱阳性 |
| 动脉血pH | <7.35（明显降低） | 正常或轻度降低 |
| HCO₃⁻ | 显著降低 | 正常或轻度降低 |
| 血浆渗透压 | 轻度升高或正常 | >320mOsm/L（显著升高） |
| 脱水程度 | 中重度脱水 | 严重脱水（更重） |
| 意识障碍 | 烦躁、嗜睡（较轻） | 昏迷更常见、更重 |
| 呼吸特点 | Kussmaul呼吸，烂苹果味 | 呼吸无明显异常 |
| 常见人群 | 1型糖尿病多见 | 2型糖尿病老年多见 |
| 治疗关键 | 补液+小剂量胰岛素+补钾 | 更积极补液+小剂量胰岛素 |
⚡ 记忆要点：DKA有酸中毒、酮体阳性、烂苹果味；HHS有更高血糖、高渗透压、严重脱水、昏迷。两者均可危及生命，需紧急处理！