糖尿病
Diabetes Mellitus, DM — 以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起
💡 核心概念
糖尿病（DM）是一种以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起。长期代谢紊乱可导致眼、肾、神经、心血管等多系统损害。
流行病学特点：我国糖尿病患病率已达11.2%，其中2型糖尿病占90%以上。糖尿病已成为全球主要的公共卫生问题之一。
🔬 临床分型（必考）
1型糖尿病（T1DM）
- • 病因：胰岛β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏
- • 发病年龄：多在30岁以前，青少年多见
- • 临床表现："三多一少"明显（多饮、多尿、多食、体重下降），起病急
- • 体型：多消瘦
- • 并发症：易发生糖尿病酮症酸中毒（DKA）
- • 治疗：依赖胰岛素治疗
2型糖尿病（T2DM）
- • 病因：胰岛素抵抗+胰岛素相对分泌不足
- • 发病年龄：多在40岁以后，中老年多见
- • 临床表现：起病隐匿，症状不明显，多在体检发现
- • 体型：多肥胖（腹型肥胖）
- • 并发症：以大血管病变为主
- • 治疗：口服降糖药为主，必要时加用胰岛素
妊娠期糖尿病（GDM）
- • 定义：妊娠期间首次发现或发病的糖尿病
- • 筛查时间：妊娠24-28周行75g OGTT
- • 诊断标准：空腹≥5.1mmol/L，1h≥10.0mmol/L，2h≥8.5mmol/L（任一项达标即可）
- • 治疗：首选医学营养治疗+运动，必要时用胰岛素（口服降糖药禁用）
特殊类型糖尿病
- • 单基因糖尿病：MODY（青少年的成人起病型糖尿病）
- • 继发性糖尿病：胰腺疾病、药物（糖皮质激素）、内分泌疾病（肢端肥大症、库欣综合征）
⚡ 鉴别要点： 1型→年轻、消瘦、"三多一少"明显、易DKA、依赖胰岛素； 2型→中老年、肥胖、症状隐匿、大血管病变、口服药为主
🎯 诊断标准（必考，WHO 1999）
典型糖尿病症状 + 随机血糖
随机血糖 ≥ 11.1 mmol/L（典型症状：多饮、多尿、多食、体重下降）
空腹血糖（FPG）
空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L（空腹至少8小时无热量摄入）
OGTT 2h血糖
OGTT 2h血糖 ≥ 11.1 mmol/L（口服75g无水葡萄糖后2小时）
糖化血红蛋白（HbA1c，ADA标准）
HbA1c ≥ 6.5%（反映近2-3个月平均血糖水平，2010年ADA推荐作为诊断标准之一）
⚡ 诊断要点：上述标准中，任一项达标且在另一日复查确认即可诊断糖尿病。如无典型症状，需在另一日复查证实。
糖尿病前期（糖调节受损，IGR）
FPG 6.1-6.9 mmol/L 且 2hPG < 7.8 mmol/L
FPG < 7.0 mmol/L 且 2hPG 7.8-11.0 mmol/L
💊 治疗原则："五驾马车"
1 健康教育
- • 了解糖尿病性质及危害
- • 掌握自我监测技能
- • 学会应对低血糖
2 医学营养治疗（基础治疗）
- • 控制总热量，合理分配碳水化合物（50-60%）、脂肪（25-30%）、蛋白质（15-20%）
- • 少量多餐，定时定量
- • 限制饮酒，增加膳食纤维摄入
3 运动治疗
- • 规律有氧运动：每周至少150分钟中等强度运动
- • 餐后1-3小时运动最佳
- • 避免空腹运动，防低血糖
4 药物治疗（核心）
见下方"口服降糖药"和"胰岛素"详细内容
5 血糖监测
- • 自我血糖监测（SMBG）：空腹、餐后2h、睡前
- • 糖化血红蛋白（HbA1c）：每3-6个月检测一次
- • 控制目标：HbA1c < 7.0%（一般患者）
💉 口服降糖药分类（必考）
| 药物类别 | 代表药物 | 作用机制 | 特点/不良反应 |
|---|---|---|---|
| 二甲双胍（首选） | 二甲双胍 | 胰岛素增敏剂，增加外周组织对葡萄糖的利用，抑制肝糖原输出 | T2DM一线首选，不增加体重，甚至轻度减轻；胃肠道反应，乳酸酸中毒（罕见） |
| 磺脲类 | 格列本脲、格列美脲、格列齐特 | 刺激胰岛β细胞分泌胰岛素 | 易致低血糖，体重增加 |
| 格列奈类 | 瑞格列奈、那格列奈 | 餐时血糖调节剂，刺激胰岛素早时相分泌 | 起效快、半衰期短，低血糖风险较小 |
| α-糖苷酶抑制剂 | 阿卡波糖、伏格列波糖 | 延缓碳水化合物在肠道吸收 | 降低餐后血糖，胃肠道反应（腹胀、排气增多） |
| 噻唑烷二酮（TZD） | 吡格列酮、罗格列酮 | 胰岛素增敏剂，改善胰岛素抵抗 | 起效慢，体重增加，水肿，心衰禁忌 |
| SGLT2抑制剂 | 达格列净、恩格列净 | 抑制肾脏近曲小管重吸收葡萄糖，促进尿糖排泄 | 减轻体重、降低血压，泌尿生殖系感染 |
| DPP-4抑制剂 | 西格列汀、利格列汀 | 抑制DPP-4，升高内源性GLP-1水平 | 中性，不增加体重，低血糖风险小 |
⚡ 用药原则： 2型糖尿病首选二甲双胍（如无心肾功能不全）；如单一药物控制不佳，可联合不同机制的药物；避免同时使用磺脲类+格列奈类（作用机制相似）
🧬 GLP-1受体激动剂与胰岛素
GLP-1受体激动剂
- • 代表药物：利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽
- • 作用机制：葡萄糖依赖性促胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空，抑制食欲
- • 优势：显著减轻体重，心血管保护作用
- • 不良反应：恶心、呕吐（胃肠道反应），胰腺炎风险
胰岛素治疗
- • 适应证：1型糖尿病、2型糖尿病口服药失效、急性并发症、严重慢性并发症、围手术期、妊娠期
- • 制剂类型：速效、短效、中效、长效、预混
- • 不良反应：低血糖（最常见）、体重增加、过敏、脂肪萎缩/增生
🚨 急性并发症（致命性）
糖尿病酮症酸中毒（DKA）
- • 诱因：感染、胰岛素中断、应激（手术、创伤）
- • 临床表现：恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快（Kussmaul呼吸）、呼气有烂苹果味、意识障碍
- • 实验室检查：血糖>16.7mmol/L，尿酮体强阳性，血pH<7.35，HCO₃⁻降低，阴离子间隙增高
- • 治疗：补液（首选）、小剂量胰岛素静滴、补钾、纠正酸中毒
高血糖高渗状态（HHS）
- • 特点：严重高血糖（>33.3mmol/L）、高血浆渗透压、无明显酮症
- • 好发人群：老年2型糖尿病患者
- • 临床表现：严重脱水、意识障碍（更常见）、癫痫
- • 治疗：积极补液（关键）、小剂量胰岛素
⚡ 鉴别要点：DKA多见于1型，酮体阳性，呼吸深快有烂苹果味；HHS多见于老年2型，血糖更高，无酮症，以意识障碍为主
🏥 慢性并发症
大血管病变
- • 冠心病：无痛性心肌梗死多见
- • 脑血管病：脑梗死、脑出血
- • 下肢血管病变：间歇性跛行、坏疽
微血管病变（特征性）
- • 糖尿病肾病（DN）：微量白蛋白尿→大量蛋白尿→肾衰竭
- • 糖尿病视网膜病变（DR）：微血管瘤→出血→增殖性病变→失明
神经病变
- • 周围神经病变：最常见，对称性、手套袜套样感觉障碍
- • 自主神经病变：体位性低血压、胃轻瘫、尿潴留、阳痿
糖尿病足
- • 定义：糖尿病患者因神经病变、外周血管病变导致足部感染、溃疡、坏疽
- • 预防：每日检查足部、避免烫伤、穿合适的鞋袜