甲状腺功能减退症
Hypothyroidism — 由于甲状腺激素合成/分泌不足导致的全身性低代谢综合征
💡 核心概念
甲状腺功能减退症（甲减）是由于甲状腺激素合成、分泌不足或生物学效应不足，导致的全身性低代谢综合征。
流行病学特点：原发性甲减占90%以上，女性多见（男:女 ≈ 1:5），随年龄增长发病率增加。
🔬 病因分类（必考）
最常见 原发性甲减（甲状腺性）
- • 自身免疫性甲状腺炎：桥本甲状腺炎（最常见原因）
- • 甲亢治疗后遗症：131I治疗后、甲状腺次全切除术后
- • 碘异常：碘缺乏（地方性）、碘过量（长期服用胺碘酮）
- • 药物：锂盐、抗甲状腺药物过量
继发性甲减（垂体性）
- • 垂体肿瘤：压迫垂体前叶
- • 产后大出血（Sheehan综合征）
- • 垂体手术/放疗
三发性甲减（下丘脑性）
- • 下丘脑肿瘤/炎症
- • TRH分泌不足
⚡ 记忆要点：原发性甲减TSH升高（负反馈减弱）；继发性甲减TSH降低（垂体病变）
🩸 临床表现
特征性 低代谢症候群
怕冷、少汗、体温偏低、反应迟钝
乏力、嗜睡、记忆力减退、表情淡漠
食欲减退、便秘、腹胀
体重增加（非肥胖性浮肿）
必考点 黏液性水肿（特征性体征）
特点：非凹陷性水肿（区别于心源性/肾性水肿的凹陷性水肿）
机制：黏多糖沉积于组织间隙
好发部位：眼睑、面部、手足
皮肤黏膜表现
干燥粗糙、脱屑、苍白
稀疏、干燥、眉毛外1/3脱落（特征性）
眼睑浮肿、鼻唇增厚、舌体肥大
声音嘶哑、言语缓慢
心血管系统表现
• 心动过缓（心率常<60次/分）
• 心音低钝、心界扩大
• 心包积液（常见，多为少量）
• 血脂异常：TC、LDL-C升高
血液系统
贫血：正细胞性贫血（常见），也可呈小细胞性或大细胞性
📊 实验室检查（诊断关键）
| 检查项目 | 原发性甲减 | 继发性甲减 | 正常值参考 |
|---|---|---|---|
| TSH | ↑↑ 升高（最敏感指标） | ↓ 降低或正常 | 0.3-5.0 mIU/L |
| FT4 | ↓ 降低 | ↓ 降低 | 12-22 pmol/L |
| FT3 | 早期正常，晚期↓ | ↓ 降低 | 3.1-6.8 pmol/L |
| TPOAb/TgAb | 桥本甲状腺炎阳性 | — | 阴性 |
| 血脂 | TC、LDL-C↑ | — | — |
⚡ 诊断要点： TSH↑ + FT4↓是原发性甲减的诊断金标准； TSH是最敏感的筛查指标（FT4正常时TSH即可升高）
🎯 诊断标准
临床症状：有低代谢症候群、黏液性水肿等典型表现
实验室检查：TSH↑ + FT4↓（原发性）
病因诊断：TPOAb、TgAb阳性提示桥本甲状腺炎
分型：根据TSH水平区分原发性（TSH↑）和继发性（TSH↓）
💊 治疗原则
1. 甲状腺激素替代治疗（核心）
首选药物：左甲状腺素（L-T4）
- • 起始剂量：年轻患者50-100μg/天，老年/心脏病患者25-50μg/天
- • 服药方法：晨起空腹服用，与早餐间隔30-60分钟
- • 剂量调整：每4-6周监测TSH，调整剂量
- • 治疗目标：TSH恢复正常（0.3-5.0 mIU/L）
⚡ 终身替代：永久性甲减（甲状腺切除、131I治疗后、桥本晚期）需终身服药
2. 特殊人群治疗
妊娠期甲减
TSH <2.5 mIU/L（孕早期），L-T4剂量需增加30-50%
老年/冠心病患者
小剂量起始（12.5-25μg/天），缓慢递增，避免诱发心绞痛
急症 黏液性水肿昏迷（Myxedema Coma）
诱因：寒冷、感染、创伤、手术、镇静药
表现：低体温（<35℃）、意识障碍、呼吸抑制、低血糖、休克
治疗（争分夺秒）：
- • 静脉注射甲状腺激素：L-T4 200-400μg静注，或T3 25-50μg静注
- • 氢化可的松：200-300mg/天静滴（防止肾上腺皮质功能不全）
- • 保温：缓慢复温（避免外周血管扩张加重休克）
- • 支持治疗：抗感染、纠正水电解质紊乱、机械通气
🔍 鉴别诊断
| 疾病 | TSH | FT4 | 鉴别要点 |
|---|---|---|---|
| 原发性甲减 | ↑ 升高 | ↓ 降低 | TPOAb常阳性 |
| 继发性甲减 | ↓ 降低/正常 | ↓ 降低 | 有垂体疾病史 |
| 亚临床甲减 | ↑ 升高 | 正常 | 无症状，仅需监测 |
| 低T3综合征 | 正常 | 正常 | FT3↓，严重全身性疾病 |